Контролируемая овариальная стимуляция у доноров ооцитов и пациенток с

Сравнение различных режимов контролируемой овариальной стимуляции в программах витрификации ооцитов доноров

Контролируемая овариальная стимуляция у доноров ооцитов и пациенток с

Стремительное развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) на сегодняшний день позволяет использовать ооциты донора в различных программах ЭКО/ИКСИ для лечения пациенток с недостаточностью функции яичников и даже отсутствием яичников. Первая беременность с использованием ооцитов донора у женщин без яичников была получена в 1984 г. P.

Lujiet и соавт. [21]. В России этот метод лечения бесплодия начали применять с 90-х годов XX века. Согласно приказу № 107 Министерства здравоохранения РФ от 30.08.12, донорами ооцитов имеют право быть женщины в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование.

В России разрешено как анонимное, так и не анонимное донорство. Потребность в проведении программы донорства ооцитов (ДО) составляет 20—25% среди всех пациенток, обращающихся по поводу лечения бесплодия, что обусловлено наличием среди них значительной доли женщин старшего репродуктивного возраста [21].

Показаниями для использования ооцитов донора в программах ВРТ являются: а) отсутствие ооцитов, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, синдромом резистентных яичников, состоянием после овариэктомии, радио- или химиотерапии, генетическими заболеваниями; б) неудачные повторные попытки (3 и более) проведения программы ЭКО/ИКСИ при недостаточном ответе яичников на контролируемую овариальную стимуляцию (КОС), неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности, снижение овариального резерва. Следует отметить, что наличие большого разнообразия лекарственных препаратов с различным составом гормонов: рекомбинантного (р) ФСГ, ЛГ, ЧМГ (человеческий менопаузальный гормон), содержащего как ФСГ, так и ЛГ [6, 20] обусловило необходимость дифференцированного подбора протоколов КОС в программе Д.О. Для обеспечения безопасности проводимых программ при выборе протокола КОС следует учитывать состояние репродуктивной системы донора ооцитов для получения оптимальных результатов лечения и предотвращения осложнений [8, 17, 18, 20]. Согласно отчету Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ), частота наступления беременности в программе ДО составила в расчете на перенос эмбриона 44,3% в 2010 г. (в 2009 г. — 45,8%). Причиной более высокой эффективности программ донорства ооцитов является то, что ооциты донора получают от молодых женщин с отсутствием какой-либо патологии, способной оказывать негативное влияние на качество гамет. Данный факт доказывает, что для успеха ЭКО/ИКСИ имеет значение именно качество используемых ооцитов, а не соматический и гинекологический статус пациенток. Не следует забывать и об осложнениях программ КОС-ДО. M. Sauer [12] в 2010 г. в своей научной работе — обзор осложнений у доноров ооцитов отмечает в серии из 1000 пункций ооцитов у 7 (0,7%) доноров были осложнения, потребовавшие госпитализации. В их число вошли 3 донора с тяжелым синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ), 2 — с побочными реакциями на анестезию, 1 — с внутрибрюшным кровотечением после аспирации и 1 пациентка с атонией мочевого пузыря и гематурией после аспирации. Совершенствование технологий криоконсервации — применение метода витрификации способствует увеличению использования программ Д.О. Выживаемость ооцитов после витрификации и их способность к оплодотворению после размораживания составляет в последние годы 90—95% [4]. Таким образом, учитывая актуальность программы ДО, задача выбора наиболее рационального протокола КОС, который обеспечивает максимальную эффективность и имеет, возможно, минимальный риск развития осложнений, занимает существенное место в общей стратегии программ ВРТ.

Цель исследования — сравнить три протокола КОС, использованные у доноров ооцитов: длинный протокол с а-ГнРГ, протокол с ант-ГнРГ, модифицированный протокол с использованием антиэстрогена — Клостилбегит + рФСГ, а также провести оценку выживаемости ооцитов после витрификации в зависимости от применяемого протокола КОС.

В настоящем исследовании проанализировано 270 протоколов контролируемой овариальной стимуляции у 121 донора ооцитов. Исследование проводили на базе Российско-Финской клиники «АВА-ПЕТЕР» в период с 2009 по 2013 г.

 Доноры ооцитов разделены на три группы, в зависимости от применяемого протокола КОС.

Перед каждым протоколом КОС донорам ооцитов проводили оценку овариального резерва (подсчет числа антральных фолликулов с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) малого таза, оценку антимюллерова гормона — уровня АМГ).

В 1-ю группу включено 70 протоколов КОС-ДО с использованием длинного протокола с а-ГнРГ. Доноры ооцитов данной группы проходили этап десенситизации гипоталамо-гипофизарной системы препаратами а-ГнРГ с 21-го дня предыдущего менструального цикла. При достижении десенситизации аденогипофиза (2—3-й день менструального цикла) начинали стимуляцию препаратами гонадотропинов с помощью рФСГ.

Во 2-ю группу включен 151 протокол с применением протокола с ант-ГнРГ. КОС начинали со 2—3-го дня менструального цикла гонадотропинами — рФСГ. При достижении лидирующим фолликулом диаметра около 14 мм назначали ежедневное введение ант-ГнРГ.

В 3-ю группу включено 49 протоколов КОС-ДО с применением модифицированного протокола КОС с клостилбегитом («Egis Pharmaceuticals, Plc», Венгрия) и рФСГ.

С 1—3-го дня менструального цикла донорам вводили рФСГ, с 6-го дня менструального цикла при достижении фолликулами диаметра около 12—13 мм назначали Клостилбегит.

Далее, при достижении фолликулами диаметра 18 мм, по данным УЗИ, во всех трех группах донорам вводили триггер овуляции рчХГ или а-ГнРГ. Через 36 ч производили пункцию фолликулов под контролем ультразвукового мониторинга.

Оценку полученных ооцитов проводили через 2 ч после пункции фолликулов. Для этого ооцит-кумулюсные комплексы методом пипетирования в растворе  гиалуронидазы  (80 МЕ) в течение 30 с очищали от кумулюса, промывали  в культуральной среде и оценивали с помощью инвертированного микроскопа (рис. 1), а также на аппарате Oocyte (рис. 2).

Зрелые ооциты, находящиеся на МII деления, — клетки, в которых завершилось первое деление мейоза (в результате — отделение первого полярного тельца), диаметр их составляет 110—120 мкм, они окружены равномерной блестящей оболочкой (zona pellucida), цитоплазма  без вакуолей и дополнительных включений  (некротические или вакуоли).

Рис. 1. Зрелый ооцит, метафаза II деления (MII); незрелый ооцит, метафаза I (MI). Ооцит на стадии GV; атретический ооцит (ATR).

Рис. 2. Изображение ооцита до и после витрификации, эмбрион на 3-й день развития и бластоциста (АА), оценка качества с помощью аппарата Oocyte.

Яйцеклетки, находящиеся на стадии МII деления (см. рис. 1), подвергали витрификации, данный метод криоконсервации привлекает все большее внимание исследователей разных стран [5, 7, 10, 12, 15, 16].

Большинство полученных данных свидетельствует о преимуществах витрификации [3, 8, 14]. Витрификацию осуществляли с использованием набора для витрификации Kitazato Cryotop Kit Vitrification VT401.

В дальнейшем, по необходимости применения ооцитов в программе ДО, их размораживали. Оплодотворение выживших ооцитов производили в 100% случаев с помощью ИКСИ. Для оценки эмбрионов использовали шкалу Гарднера.

Перенос эмбрионов реципиенту производили на 3-й или 5-й день развития. Факт наступления беременности определяли с помощью биохимического теста (уровень β-чХГ) и по данным УЗИ при наличии в полости матки плодного яйца.

При включении в программу донор получал полную информацию об использовании ооцитов и возможных осложнениях. Обязательным являлось добровольное согласие всех участвующих в программе субъектов и оформление соответствующих нормативных документов.

Полученные в процессе исследования клинические результаты анализировали c использованием системы Statistica for Windows (версия 5.5 Лиц. №AXXR402C29502 3FA).

Сопоставление частотных характеристик качественных показателей (препараты, характеристики бесплодия, исходы) проводилось с помощью непараметрических методов χ2, χ2 с поправкой Йетса (для малых групп), χ2 Пирсона, одно- и двустороннего критерия Фишера.

Сравнение количественных параметров (возраст доноров и реципиентов, длительность витрификации, характеристики видов ооцитов и т. п.) в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна—Уитни, медианного χ2 и модуля ANOVA [22, 23]. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р0,05).

При оценке у доноров ооцитов овариального резерва, которую проводили перед каждым протоколом контролируемой овариальной стимуляции (табл. 2), статистически значимых различий по анализируемым параметрам в трех исследуемых группах выявлено не было (p>0,05). Несмотря на то что существенных различий в овариальном резерве у доноров ооцитов выявлено не было, средняя суммарная дозировка рФСГ на один протокол КОС достоверно (p

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/problemy-reproduktsii/2015/1/301025-72172015017

Дифференцированный подход к выбору протокола контролируемой овариальной стимуляции у доноров ооцитов и пациенток с онкологическими заболеваниями Габараева Виктория Владиславовна

Контролируемая овариальная стимуляция у доноров ооцитов и пациенток с

к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1 Современные возможности использования криоконсервированных ооцитов в программах ВРТ, методы криоконсервации ооцитов 9

1.2 Показания и возможности применения метода криоконсервации ооцитов в программах ВРТ

1.3 Основные факторы, влияющие на эффективность программ донорства ооцитов

1.4 Осложнения при проведении программ ВРТ .32

1.5 Особенности проведения КОС в программах сохранения фертильности у пациенток с онкологическими заболеваниями репродуктивного возраста 36

1.6 Эмбриологический этап – оценка качества ооцитов в программах ВРТ .38

1.7 Подготовительная гормональная терапия реципиентов 43

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1 Формирование исследуемых групп и дизайн исследования .46

2.2 Клинико-анамнестический метод 51

2.3 Клиническая характеристика доноров ооцитов и реципиентов .52

2.4 Клиническая характеристика пациенток с онкологическими заболеваниями

2.5 Контролируемая овариальная стимуляция у доноров ооцитов и пациенток с онкологическими заболеваниями 61

2.6 Качественная оценка полученных ооцитов 69

2.7 Процесс витрификации ооцитов 69

2.8 Оценка оплодотворения донорских ооцитов 70

2.9 Статистические методы анализа результатов исследования 72

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований

3.1 Сравнение различных режимов контролируемой овариальной стимуляции в программах витрификации ооцитов доноров .74

3.2 Сравнение нативных и витрифицированных донорских ооцитов при различных протоколах контролируемой овариальной стимуляции .83

3.3 Возможности использования селективного переноса одного эмбриона в программах донорства ооцитов .86

3.4 Результаты использования корифоллитропин-альфа в программе донорства ооцитов 92

3.5 Результаты исследования по сохранению фертильности у пациенток с онкологическими заболеваниями 96

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов .105

Выводы .115

Практические рекомендации .116

Список сокращений .119

Список литературы .

Показания и возможности применения метода криоконсервации ооцитов в программах ВРТ

Замораживание и хранение ооцитов человека является важной составляющей частью программ по лечению бесплодия.

Как указывает литература, благодаря протоколам медленного замораживания с использованием криопротектора ДМСО, в середине 80-х годов прошлого века были получены первые беременности после оплодотворения in vitro размороженных ооцитов человека [69,70], тогда же были осуществлены и первые попытки их витрификации.

В 1986 году Trounson впервые использовал метод витрификации для криоконсервации ооцитов человека. Выживаемость и частота оплодотворения составили 62% и 40% соответственно [234].

Тем не менее, значительные усилия, предпринимаемые исследователями в этой области, долгое время не сопровождались клинически значимыми результатами – не более 1-2% размороженных ооцитов были в состоянии реализовать развитие эмбриона. Выживаемость и жизнеспособность зрелых ооцитов после размораживания составляла не более 60-75% [108,172].

Такая низкая выживаемость ооцитов обусловлена их некоторыми особенностями, а именно, – размерами, чувствительностью и нестабильностью мембран, а также цитоплазматических структур.

Кроме того, долгое время необходимость использования высоких концентраций криопротекторов, которые оказывали токсическое воздействие на ооцит и могли вызвать осмотическое повреждение яйцеклетки, ограничивали возможности использования технологии витрификации ооцитов [108,172,36]. Одним из самых важных аспектов криоконсервации ооцитов и эмбрионов является минимизация повреждений, вызываемых формированием кристаллов льда, что достигается дегидратацией клетки до и в течение всего процесса замораживания. В связи с этим поиск новых подходов к адекватной дегидратации клетки явился первостепенной задачей в области криоконсервации яйцеклеток [16,17].

Настоящим прорывом в области криоконсервации ооцитов явились работы Kuwayama, который является основоположником современной технологии витрификации биологического материала и ооцитов, в частности.

По данным этой группы ученых, выживаемость ооцитов может достигать 100% [151,152,153]. Это стало возможным благодаря внедрению новейших технологий витрификации (Cryotop, Cryotip и т.

д), которые позволили не только снизить концентрацию криопротекторов, но и уменьшить объем, что в значительной степени увеличило эффективность технологии витрификации.

Следует отметить, что метод витрификации является одним из сложных способов криоконсервации биологического материала.

В основе метода витрификации лежит ультрабыстрая технология охлаждения, в результате которой удается избежать образования кристаллов льда, повреждающих клетку.

В ходе процедуры биологический материал подвергается воздействию более высоких, по сравнению с методом медленного замораживания, концентраций криопротекторов, а затем погружается в жидкий азот.

Как указано в литературных источниках, выживаемость, например, витрифицированных эмбрионов на стадии 2 пронуклеусов колеблется в пределах 81-93% (Park et al, 2000) [8,133,192]. Технология криоконсервации эмбрионов методом витрификации уже стала рутинной, в отличие от криоконсервации ооцитов, которая долгие годы, представляла большие трудности.

Процесс витрификации ооцитов имеет определенные особенности, которые связаны с рядом цитологических и молекулярно-биохимических особенностей ооцита.

Яйцеклетка – одна из крупнейших клеток человеческого организма, содержит большое количество воды и состоит из: зоны пеллюцида, гликопротеиновой оболочки, ооплазмы и ядра, органелл (митохондрии, эндоплазматический ретикулум и аппарат Гольджи), имеет диаметр 120-150 мкм. Следует отметить, что не все яйцеклетки подвергают витрификации.

Для криоконсервации пригодны только ооциты, находящиеся на стадии метафазы II деления, которая характеризуется наличием активного аппарата веретена деления [91,92,93,163,194]. Веретено деления ооцита крайне чувствительно к воздействию низких температур.

При снижении температуры происходит стремительная деполимеризация микротрубочек, что может привести к неправильной сборке веретена после размораживания и, как следствие, к нарушению расхождения хромосом при делении яйцеклетки после размораживания [44,91,93,166,167,168].

Указанные проблемы в той или иной степени были успешно разрешены в результате применения для криоконсервации ооцитов метода витрификации, который практически полностью исключает формирование кристаллов льда, так как происходит быстрый переход вещества в аморфное состояние и сводит к минимуму механическое повреждение клеток [70,135,235].

Следует отметить, что первоначально разработанные протоколы витрификации ооцитов, как отмечено в литературных источниках, были с высокой концентрацией криопротекторов и длительный период обладали выраженной цитотоксичностью, вызывая значимый осмотический стресс клетки [238]. Однако новым этапом в усовершенствовании метода витрификации стало увеличение числа криопротекторов в составе сред витрификации. Примером наиболее успешного использования трехкомпонентного состава витрификационных сред (этиленгликоль, ДМСО, сахароза) стал Cryotop метод [152].

Клинико-анамнестический метод

Каждый потенциальный донор при включении в данную программу проходил тщательное обследование: сбор семейного анамнеза, исследование на наличие соматических и генетических заболеваний, которые являются противопоказанием для включения в программу ДО, клинико-лабораторное и ультразвуковое исследование, гормональное исследование и оценка функциональной активности яичников и овариального резерва.

Для определения функциональной активности яичников и оценки овариального резерва у доноров ооцитов применяли следующие методики: 1. Исследование концентрации антимюллерова гормон (АМГ); 2. Ультразвуковое исследование, число антральных ооцитов (ЧАФ); 3. Ультразвуковое исследование, определение количества преовуляторных фолликулов.

Реципиентам, включенным в данное исследование, также, проводили полное клинико-лабораторное, инструментальное, ультразвуковое и гормональное обследование.

Обследование доноров и реципиентов состояло из сбора анамнеза по схеме, рекомендуемой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) и в соответствии с приказами №107 Министерства здравоохранения РФ «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий. Противопоказания и ограничения к применению» от 30 августа 2012 г.

Менструальный цикл у доноров и реципиентов был оценен в соответствии с возрастом наступления менархе, продолжительностью и регулярностью цикла. Кроме того, особое внимание уделяли перенесенным соматическим и гинекологическим заболеваниям.

Также был углубленно изучен репродуктивный анамнез пациенток, число, предыдущих беременностей, способы их достижения и исходы беременностей. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза выполняли на аппаратах фирмы B-K Medical Flex Focus (Дания) с использованием трансвагинального датчика 8,5 МГц.

С помощью УЗИ у доноров ооцитов производили подсчет антральных фолликулов на 2-3 день менструального цикла с целью оценки овариального резерва перед назначением КОС. Кроме того, проводили оценку размеров яичников, наличия патологических образований в структуре яичников, патологии маточных труб.

С целью оценки гормонального статуса, а также овариального резерва у всех пациенток и доноров ооцитов определяли базальные концентрации фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), антимюллерова гормона (AMГ) – при чем, его уровень измеряли в любой день цикла.

Обследование партнеров включало двукратный (с интервалом в две недели) анализ спермы для оценки фертильности.

Беременность у реципиентов диагностировали, определяя концентрацию -субъединицы ХГЧ на 14 день после переноса эмбрионов в полость матки и по УЗИ. УЗИ органов малого таза выполняли у реципиентов на 21 день после переноса эмбрионов в полость матки для диагностики развивающейся беременности в полости матки.

Возраст доноров ооцитов в период проведения данного научного исследования составил от 20 до 33 лет.

Возраст ДО в группах исследования соответствовал: I группа – 26±2, 5 лет, II группа – 27, 6±3, III группа – 28, 6±2, 7, IVгруппа – 27±3 лет.

Индекс массы тела колебался в пределах от 22 до 24 (таблица 5). Как указано в таблице 5, ИМТ у всех доноров ооцитов соответствовал нормативным показателям.

Кроме антропометрических данных, у доноров ооцитов оценивали менструальную функцию (возраст менархе, длительность менструального цикла), статистически значимых различий в исследуемых группах по данным параметрам выявлено не было (p 0,05). Нормальный менструальный цикл отмечен у 100% доноров.

Таблица 6, в свою очередь, отображает распределение в группах исследования реципиентов по возрасту и индексу массы тела. Реципиенты были сопоставимы по указанным параметрам. У большинства пациенток в исследуемых группах индекс массы тела не превышал показателя 24,9, то есть находился в пределах нормальных значений.

Среди патологии шейки матки доминировали острые и хронические цервициты (20%), дисплазии легкой степени (10%). Перенесенные ИППП включали хламидиоз (23,4%), микоплазмоз (18,9%), уреаплазмоз (23,6%), трихомониаз (7%).

Все инфекционные, воспалительные заболевания органов малого таза, гиперпластические процессы эндометрия, диспластические процессы эпителия шейки матки, препятствующие переносу оплодотворенной донорской яйцеклетки, были пролечены до вступления реципиентом в программу ВРТ.

Идиопатическое бесплодие наиболее часто встречалось в группе II с применением нативных ооцитов – 15,5%.

Как видно из таблицы 7, старший репродуктивный возраст встречается практически во всех группах наблюдения: 22,2%, 23,3% 41,5% 34,4% 12,5% 62% 33,3%.

А также следует отметить, что во всех группах, вторичное бесплодие встречается чаще 61%,73%, 56,1%,62%,16%, 75%, 42,2% соответственно. Длительность бесплодия у пациенток-реципиентов составляла от 3 до 12 лет.

Контролируемая овариальная стимуляция у доноров ооцитов и пациенток с онкологическими заболеваниями

Как указано в таблице 5 и 18, доноры ооцитов достоверно не различались по возрасту, индексу массы тела и длительности, проводимой контролируемой овариальной стимуляции (p 0,05).

Однако, несмотря на то, что существенных различий по указанным параметрам у доноров ооцитов выявлено не было, средняя суммарная доза р-ФСГ на один протокол КОС достоверно (p 0,05) больше в группе, с использованием протокола с а-ГнРГ, по сравнению с другими исследуемыми группами.

При оценке овариального резерва у доноров ооцитов: определение уровня антимюллерова гормона, подсчет числа антральных фолликулов, а также оценка числа преовуляторных фолликулов по УЗИ, как указано в таблице 16, статистически значимых различий по анализируемым параметрам в исследуемых группах выявлено не было (p 0,05).

Следующим этапом исследования явился анализ произведенных протоколов овариальной стимуляции в трех группах. Анализируя таблицу 19, мы можем говорить о том, что в среднем, за один протокол КОС ДО наибольшее количество ооцитов получено в II группе, но при этом количество ооцитов, находящихся на МII деления, которые были витрифицированы – получено достоверно больше в III группе (p 0,05).

В последующем, на одну программу ЭКО/ИКСИ размораживали в среднем в I группе 10,5±0,5, во II группе-11,2±0,3, в III группе -12,9±0,6 ооцитов. Количество выживших ооцитов, после размораживания, как отображено в таблице 19 и на рисунке 4, достоверно отличалось и было выше в III группе с применением модифицированного протокола (антиэстроген+р-ФСГ), по сравнению с I и II группами (р 0,05).

А выживаемость ооцитов в исследуемых группах, в свою очередь составляла 87± 15%, 84± 17%, 88± 15%, соответственно (рисунок 3).

Мы также обратили внимание на количество незрелых ооцитов, полученных в каждом протоколе КОС-ДО, в I группе получено достоверно меньшее количество GV ооцитов (р 0,05). Количество полученных атретичных ооцитов достоверно отличалось при сравнении I группы с III, т.е.

в III группе получено достоверно большее количество атретичных ооцитов (р 0,05).

Внешняя оболочка- zona pellucida без ооцита получена при использовании разных протоколов КОС ДО, количественно данный показатель достоверно отличался при сравнении первой группы с показателями, полученными во второй и третьей группах (р 0,05): 0,3± 0,6; 0,9± 1,4; 0,9± 1,1 соответственно. Наибольшее количество незрелых ооцитов получено достоверно больше в III группе исследования (таблица 19).

Как указано в таблице 20, в качестве триггера овуляции а-ГнРГ применяли со следующей частотой в I-й группе – 0%, II группе – 35%, III группе – 84%, а р-ХГЧ использовали: в I группе – 100%, II группе -64%, III группе -16%, соответственно.

Примечание.

– р 0,05 достоверных различий выявлено не было В последующем, ооциты донора размораживали, производили ИКСИ, перенос эмбрионов осуществляли на 5-й день развития реципиентам.

Реципиенты в исследуемых группах статистически значимо не различались (p 0,05) по возрасту 40,6±0,5 лет, индексу массы тела, длительности и причине бесплодия. В структуре гинекологической заболеваемости у реципиентов не было выявлено статистически значимой разницы между группами.

Следует указать, что в 3 группах исследования витрифицировано всего 220 эмбрионов хорошего качества.

При этом в I группе витрифицировано всего 58 эмбрионов хорошего качества, во II группе -115, а в III группе – 47 эмбрионов (рисунок 5). 50 40 -У 30 1 J I группа 26,3% (58) группа 52,2% (115) группа 21,3% (47) 20 / 10 1 0 —s Рисунок 5 – Витрифицированные эмбрионы хорошего качества (%) Примечание.

– р 0,05 достоверных различий выявлено не было Таблица 21 отображает среднее количество витрифицированных эмбрионов в каждой группе исследования, – данный показатель достоверно не различался.

Таблица 21- Количество витрифицированных эмбрионов хорошего качества в зависимости от протокола КОС ДО Группа наблюдения I«длинный» с а-ГнРГn-205 II ант-ГнРГ+р-ФСГn-78 IIIантиэстроген +р-ФСГn-54 количествовитрифицированныхэмбрионов M ± m 1,3± 1,6 2± 1,3 2,6± 3,8 Min-max 0±7 0±7 0±22 Примечание.

– р 0,05 достоверных различий выявлено не было Частота наступления беременности, как изображено на рисунке 6, в трех исследуемых группах составляла: 55,2%; 44,1%; 55,8% соответственно, достоверных различий по данному показателю выявлено не было (р 0,05).

Осложнения программ ВРТ, в виде синдрома гиперстимуляции яичников наблюдались только при использовании в качестве триггера овуляции-ХГЧ, во II группе – 2 случая СГЯ 2 степени и один случай СГЯ 3 степени, в III группе – один случай СГЯ 2 степени.

Количество нативных ооцитов в зависимости от применяемого протокола КОС достоверно не отличалось (p 0,05) и составляло: в I группе – 15±5, II группе – 16±6, III группе 16±8 ооцитов. В свою очередь, количество витрифицированных ооцитов достоверно больше в группе III (р 0,01) при сравнении с I и II группами.

В последующем, при использовании витрифицированных ооцитов донора на один протокол ЭКО/ИКСИ размораживали, в среднем, 10±3; 11±3; 12±3 – ооцитов соответственно. Выживаемость ооцитов, после размораживания, достоверно не различалась в исследуемых группах и составляла: 87± 15%, 84± 17%, 88± 15% (р 0,05) рисунок 7.

Примечание.

– р 0,05 достоверных различий выявлено не было Рисунок 7 – Выживаемость ооцитов после витрификации (%) Следует обратить внимание и на то, что при проведении протоколов стимуляции получено различное количество незрелых ооцитов: достоверно больше незрелых яйцеклеток в группе III с применением протокола антиэстроген+р-ФСГ (p 0,01) при сопоставлении с группой I ВТР ооциты и II ВТР ооциты: 3,5±2,4; 1,5±1,8; 2,7±3, в свою очередь, в группе III с использованием нативных ооцитов, получено достоверно больше незрелых ооцитов по сравнению с группами II, III с использованием нативных ооцитов: 4± 2,7; 1± 2; 2,7± 3 (p 0,05) соответственно, из чего следует вывод, что при проведении модифицированного протокола КОС (антиэстроген+р-ФСГ), мы получили достоверно наибольшее количество незрелых ооцитов. Следующим этапом программы ДО – явился процесс оплодотворения полученных ооцитов, при этом в 1 день наблюдения, отмечали процесс образования 2 пронуклеусов – 2PN, рисунок 8. Как отображено на рисунке 8, в I и III группе с использованием витрифицированных ооцитов, получено достоверно большее количество 2PN, по сравнению, с группой II с использованием витрифицированных ооцитов, но при этом в III группе с применением нативных ооцитов получено достоверно больше 2PN по сравнению с I, II группами с применением нативных ооцитов, соответственно (p 0,05).

Сравнение нативных и витрифицированных донорских ооцитов при различных протоколах контролируемой овариальной стимуляции

Так как в программе ДО широко используют как нативные ооциты, так и витрифицированные, – вопрос о применении «свежих» или криоконсервированных ооцитов остается открытым. Ученые разных стран, указывают, что результаты применения метода витрификации значительно улучшились за последнее десятилетие [74,90,163,178,219,220].

Так, в научной работе Javier I. Garca и соавт. [113], которые проводили сравнение применения витрифицированных и нативных ооцитов донора, достоверных различий в показателях ЧНБ беременности выявлено не было – 76,1% и 87,5% соответственно (p 0,05).

Указанные параметры выше полученных в проведенном нами исследовании, но также достоверно не различимы.

Исследования, посвященные применению витрифицированных и нативных донорских ооцитов, достаточно многообразны, так в литературе указано, что, по данным Potdar N., Gelbaya T.A., Nardo L.G.

, [197] при сопоставлении нативных и витрифицированных ооцитов достоверных различий не выявлено по частоте оплодотворения, а ЧНБ была ниже в группе с витрифицированными донорскими ооцитами, результаты данного исследования отличаются от показателей, полученных в нашей работе.

Селективный перенос одного эмбриона является эффективным методом, позволяющим снизить частоту наступления многоплодной беременности. В таких странах, как Швеция, Финляндия, Бельгия, доля селективного переноса одного эмбриона в программах ВРТ превышает 50%.

По результатам нашего исследования, при использовании нативных ДО СПОЭ ЧНБ составляет 52,1%, а при использовании ооцитов после витрификации и селективном переносе одного эмбриона частота наступления беременности достигала 54,5%, при ПДЭ в аналогичных группах показатель ЧНБ составил 56,6%, 50% соответственно.

Анализы исходов программ ВРТ при селективном переносе одного эмбриона, который получен при использовании донорских ооцитов, в литературе немногочисленны.

Ученые Maria Luisa Lpez 109 Regalado, Ana Clavero, при проведении рандомизированного исследования, в котором сравнивали исходы при СПОЭ и ПДЭ получили следующие показатели: достоверных различий по частоте имплантации в исследуемых группах выявлено не было, эти показатели составили 29,8% и 29,7%, частота наступления беременности была 49,1 и 46,9 % соответственно, частота многоплодной беременности в группе СПОЭ 0%, при ПДЭ-26,4% [162], в исследовании проведенном нами – ЧНБ при СПОЭ в программах ДО была незначительно выше при сравнении с идентичными показателями данного рандомизированного исследования. Sderstrm-Anttila V., Vilska S. провели анализ 142 программ донорства ооцитов, при селективном переносе одного эмбриона частота имплантации составила 54,7%, ЧНБ-43,2%; многоплодная беременность при СПОЭ-0% [227]. Следует отметить, что показатели, полученные в нашей научной работе, практически не различаются с результатами данного исследования. Elisabet Clua, Rosa Tur и соавт. провели исследование, целью которого явилось сравнение ЧНБ, частоты родов в программе донорства ооцитов при СПОЭ и переносе двух эмбрионов у 1139 реципиентов (1073 –ПДЭ и 66 СПОЭ). ЧНБ при СПОЭ- 45,5%, а при ПДЭ ЧНБ -57,1%, многоплодная беременность наблюдалась при СПОЭ- 0% и ДПЭ – 39,5% соответственно [105]. Частота родов составила 76,4 и 63,7% соответственно. В связи с тем, что достоверных различий по анализируемым параметрам получено не было, по мнению ученых, чтобы исключить многоплодную беременность и связанные с ней возможные осложнения для матери и плода, рекомендован селективный перенос одного эмбриона в программе донорства ооцитов [105,216,217]. Данные литературы, посвященные сравнению результатов селективного переноса одного эмбриона и двух эмбрионов, несколько противоречивы. Le Lannou D. et al., Gelbaya T.A. et al., а также рядом других авторов было установлено, что селективный перенос одного эмбриона приводит к снижению частоты наступления беременности по сравнению с результатами переноса двух эмбрионов [30,114]. Таким образом, учитывая полученные статистические данные, – СПОЭ не снижает показатели частоты имплантации, частоты наступления беременности и не влияет отрицательно на исходы программ ЭКО/ИКСИ ДО. Применение витрифицированных и нативных ооцитов донора позволяет получить идентичные показатели частоты дробления, имплантации и частоты наступления беременности при СПОЭ и ПДЭ в программе донорства ооцитов. Главным в стратегии селективного переноса одного эмбриона является снижение количества многоплодных беременностей, с целью исключения возможных рисков и осложнений для матери и плода, и вследствие, повысить успешность программ ЭКО/ИКСИ ДО.

Источник: http://www.dslib.net/ginekologia/differencirovannyj-podhod-k-vyboru-protokola-kontroliruemoj-ovarialnoj.html

Сравнение различных режимов контролируемой овариальной стимуляции в программах витрификации ооцитов доноров – PDF Free Download

Контролируемая овариальная стимуляция у доноров ооцитов и пациенток с

1 анонимное донорство. Потребность в проведении программы донорства (ДО) составляет 20 25% среди всех пациенток, обращающихся по поводу лечения бесплодия, что обусловлено наличием среди них значительной доли женщин старшего репродуктивного возраста [21].

Показаниями для использования донора в программах ВРТ являются: а) отсутствие, обусловленное естественной менопаузой, синдромом преждевременного истощения яичников, синдромом резистентных яичников, состоянием после овариэктомии, радио- или химиотерапии, генетическими заболеваниями; б) неудачdoi: /repro Сравнение различных режимов контролируемой овариальной стимуляции в программах витрификации доноров Асп. В.В. ГАБАРАЕВА 1, д.м.н., доц., зам. гл. врача А.С. КАЛУГИНА 1,2, к.м.н., зав. отд. С.А. ШЛЫКОВА 2, врач-репродуктолог Н.В. КОРНИЛОВ 2 1 Кафедра репродуктивного здоровья женщин ГОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова; 2 ООО Клиника «АВА-ПЕТЕР», Санкт-Петербург Цель исследования сравнить три протокола контролируемой овариальной стимуляции, использованные у доноров (КОС-ДО). Материал и методы. Проанализировано 270 протоколов контролируемой овариальной стимуляции у 121 донора : 70 протоколов КОС-ДО с использованием длинного протокола с а-гнрг, 151 протокол с применением протокола с ант-гнрг и 49 протоколов КОС-ДО с применением модифицированного протокола КОС Клостилбегит. Результаты. Установлено, что оптимальным для донорства является модифицированный протокол. Выводы. Подбор протокола следует проводить в зависимости от показателей овариального резерва. При использовании модифицированного протокола в программах донорства получено достоверно наибольшее количество зрелых яйцеклеток. Замена триггера овуляции на а-гнрг в протоколах стимуляции позволяет получить достаточное количество зрелых. Важной частью современной программы донорства должен стать метод витрификации, который показал достаточно высокие результаты выживаемости. Ключевые слова: донорство, витрификация, контролируемая овариальная стимуляция. The comparison of different protocols of controlled ovarian stimulation with oocyte vitrification in donors cycles V.V. GABARAEVA 1, A.S. KALUGINA 1,2, S.A. SHLYKOVA 2, N.V. KORNILOV 2 1 Northwestern State Medical University named after I.I. Mechnikov; 2 AVA-PETER clinic, St.-Petersburg Objective. To compare three protocols of controlled ovarian stimulation used in oocyte donors. Material and Methods. 270 protocols of controlled ovarian stimulation in 121 oocyte donor were analyzed: group 1 long protocol with agnrh (n=70), group 2 protocols with antgnrh (n=151), and group 3 modified protocol with CC and rfsh (n=49). Results. The results of this study showed that the most efficient protocol in oocyte donation cycles is a modified protocol. Conclusions. The protocol selection in ART programs should be made according to the ovarian reserve. The use of modified protocol in oocyte donation cycles resulted in receiving of the highest number of mature ooctes. The use of agnrh as a trigger provided good number of mature oocytes. Vitrification is an important part of modern oocyte donation program that provides high survival rate of oocytes. Key words: oocyte donation, vitrification, controlled ovarian stimulation. Стремительное развитие вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) на сегодняшний день позволяет использовать ооциты донора в различных программах ЭКО/ИКСИ для лечения пациенток с недостаточностью функции яичников и даже отсутствием яичников. Первая беременность с использованием донора у женщин без яичников была получена в 1984 г. P. Lujiet и соавт. [21]. В России этот метод лечения бесплодия начали применять с 90-х годов XX века. Согласно приказу 107 Министерства здравоохранения РФ от , донорами имеют право быть женщины в возрасте от 18 до 35 лет, физически и психически здоровые, прошедшие медико-генетическое обследование. В России разрешено как анонимное, так и не

2 Сравнение режимов стимуляции в программах витрификации доноров ные повторные попытки (3 и более) проведения программы ЭКО/ИКСИ при недостаточном ответе яичников на контролируемую овариальную стимуляцию (КОС), неоднократном получении эмбрионов низкого качества, перенос которых не приводит к наступлению беременности, снижение овариального резерва.

Следует отметить, что наличие большого разнообразия лекарственных препаратов с различным составом гормонов: рекомбинантного (р) ФСГ, ЛГ, ЧМГ (человеческий менопаузальный гормон), содержащего как ФСГ, так и ЛГ [6, 20] обусловило необходимость дифференцированного подбора протоколов КОС в программе ДО.

Для обеспечения безопасности проводимых программ при выборе протокола КОС следует учитывать состояние репродуктивной системы донора для получения оптимальных результатов лечения и предотвращения осложнений [8, 17, 18, 20].

Согласно отчету Российской Ассоциации Репродукции Человека (РАРЧ), частота наступления беременности в программе ДО составила в расчете на перенос эмбриона 44,3% в 2010 г. (в 2009 г. 45,8%).

Причиной более высокой эффективности программ донорства является то, что ооциты донора получают от молодых женщин с отсутствием какой-либо патологии, способной оказывать негативное влияние на качество гамет. Данный факт доказывает, что для успеха ЭКО/ИКСИ имеет значение именно качество используемых, а не соматический и гинекологический статус пациенток.

Не следует забывать и об осложнениях программ КОС-ДО. M. Sauer [12] в 2010 г. в своей научной работе обзор осложнений у доноров отмечает в серии из 1000 пункций у 7 (0,7%) доноров были осложнения, потребовавшие госпитализации.

В их число вошли 3 донора с тяжелым синдромом гиперстимуляции яичников (СГЯ), 2 с побочными реакциями на анестезию, 1 с внутрибрюшным кровотечением после аспирации и 1 пациентка с атонией мочевого пузыря и гематурией после аспирации. Совершенствование технологий криоконсервации применение метода витрификации способствует увеличению использования программ ДО.

Выживаемость после витрификации и их способность к оплодотворению после размораживания составляет в последние годы 90 95% [4].

Таким образом, учитывая актуальность программы ДО, задача выбора наиболее рационального протокола КОС, который обеспечивает максимальную эффективность и имеет, возможно, минимальный риск развития осложнений, занимает существенное место в общей стратегии программ ВРТ.

Цель исследования сравнить три протокола КОС, использованные у доноров : длинный протокол с а-гнрг, протокол с ант-гнрг, модифицированный протокол с использованием антиэстрогена Клостилбегит + рфсг, а также провести оценку выживаемости после витрификации в зависимости от применяемого протокола КОС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ В настоящем исследовании проанализировано 270 протоколов контролируемой овариальной стимуляции у 121 донора. Исследование проводили на базе Российско-Финской клиники «АВА-ПЕ- ТЕР» в период с 2009 по 2013 г. Доноры разделены на три группы, в зависимости от применяемого протокола КОС.

Перед каждым протоколом КОС донорам проводили оценку овариального резерва (подсчет числа антральных фолликулов с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) малого таза, оценку антимюллерова гормона уровня АМГ). В 1-ю группу включено 70 протоколов КОС-ДО с использованием длинного протокола с а-гнрг.

Доноры данной группы проходили этап десенситизации гипоталамо-гипофизарной системы препаратами а-гнрг с 21-го дня предыдущего менструального цикла. При достижении десенситизации аденогипофиза (2 3-й день менструального цикла) начинали стимуляцию препаратами гонадотропинов с помощью рфсг. Во 2-ю группу включен 151 протокол с применением протокола с ант-гнрг.

КОС начинали со 2 3-го дня менструального цикла гонадотропинами рфсг. При достижении лидирующим фолликулом диаметра около 14 мм назначали ежедневное введение ант-гнрг. В 3-ю группу включено 49 протоколов КОС-ДО с применением модифицированного протокола КОС с клостилбегитом («Egis Pharmaceuticals, Plc», Венгрия) и рфсг. С 1 3-го дня менструального цикла донорам вводили рфсг, с 6-го дня менструального цикла при достижении фолликулами диаметра около мм назначали Клостилбегит. Далее, при достижении фолликулами диаметра 18 мм, по данным УЗИ, во всех трех группах донорам вводили триггер овуляции рчхг или а-гнрг. Через 36 ч производили пункцию фолликулов под контролем ультразвукового мониторинга. Оценку полученных проводили через 2 ч после пункции фолликулов. Для этого ооцит-кумулюсные комплексы методом пипетирования в растворе гиалуронидазы (80 МЕ) в течение 30 с очищали от кумулюса, промывали в культуральной среде и оценивали с помощью инвертированного микроскопа (рис. 1), а также на аппарате Oocyte (рис. 2). Зрелые ооциты, находящиеся на МII деления, клетки, в которых завершилось первое деление мейоза (в результате отделение первого полярного тельца), диаметр их составляет мкм, они окружены равномерной блестящей оболочкой (zona pellucida), цитоплазма без вакуолей и дополнительных включений (некротические или вакуоли). 42

3 Рис. 1. Зрелый ооцит, метафаза II деления (MII); незрелый ооцит, метафаза I (MI). Ооцит на стадии GV; атретический ооцит (ATR). Яйцеклетки, находящиеся на стадии МII деления (см. рис. 1), подвергали витрификации, данный метод криоконсервации привлекает все большее внимание исследователей разных стран [5, 7, 10, 12, 15, 16].

Большинство полученных данных свидетельствует о преимуществах витрификации [3, 8, 14]. Витрификацию осуществляли с использованием набора для витрификации Kitazato Cryotop Kit Vitrification VT401. В дальнейшем, по необходимости применения в программе ДО, их размораживали. Оплодотворение выживших производили в 100% случаев с помощью ИКСИ. Для оценки эмбрионов использовали шкалу Гарднера.

Перенос эмбрионов реципиенту производили на 3-й или 5-й день развития. Факт наступления беременности определяли с помощью биохимического теста (уровень β-чхг) и по данным УЗИ при наличии в полости матки плодного яйца. При включении в программу донор получал полную информацию об использовании и возможных осложнениях.

Обязательным являлось добровольное согласие всех участвующих в программе субъектов и оформление соответствующих нормативных документов. Полученные в процессе исследования клинические результаты анализировали c использованием системы Statistica for Windows (версия 5.5 Лиц. AXXR402C FA).

Сопоставление частотных характеристик качественных показателей (препараты, характеристики бесплодия, исходы) проводилось с помощью непараметрических методов χ 2, χ 2 с поправкой Йетса (для малых групп), χ 2 Пирсона, одно- и двустороннего критерия Фишера. Сравнение количественных параметров (возраст доноров и реципиентов, длительность витрификации, характеристики видов и т.п.

) в исследуемых группах осуществлялось с использованием критериев Манна Уитни, медианного χ 2 и модуля ANOVA [22, 23]. Критерием статистической достоверности получаемых выводов мы считали общепринятую в медицине величину р0,05). При оценке у доноров овариального резерва, которую проводили перед каждым протоколом контролируемой овариальной стимуляции (табл.

2), статистически значимых различий по анализируемым параметрам в трех исследуемых группах выявлено не было (p>0,05). Несмотря на то что существенных различий в овариальном резерве у доноров выявлено не было, средняя суммарная дозировка рфсг на один протокол КОС достоверно (p

Источник: https://docplayer.ru/30060696-Sravnenie-razlichnyh-rezhimov-kontroliruemoy-ovarialnoy-stimulyacii-v-programmah-vitrifikacii-oocitov-donorov.html

Medic-studio
Добавить комментарий