Лечение неопиоидными анальгетиками: Как уже было отмечено выше, при хронической боли онкологического

Обезболивающие и обезболивание при онкологии: правила, способы, препараты, схемы

Лечение неопиоидными анальгетиками: Как уже было отмечено выше, при хронической боли онкологического

Боль — один из ключевых симптомов онкологических заболеваний. Ее появление свидетельствует о наличии рака, его прогрессировании, вторичных опухолевых поражениях. Обезболивание при онкологии — важнейший компонент комплексного лечения злокачественной опухоли, который призван не только избавить пациента от мучений, но и максимально долго сохранить его жизненную активность.

Каждый год в мире от онкопатологии умирает до 7 миллионов человек, при этой болевой синдром беспокоит около трети пациентов на первых стадиях заболевания и практически каждого — в запущенных случаях. Бороться с такой болью крайне сложно по ряду причин, однако даже те больные, дни которых сочтены, а прогноз крайне неутешителен, нуждаются в адекватном и правильном обезболивании.

Болевые ощущения приносят не только физические страдания, но и нарушают психоэмоциональную сферу. У больных раком на фоне болевого синдрома развивается депрессия, появляются суицидальные мысли и даже попытки уйти из жизни.

На современном этапе развития медицины такое явление недопустимо, ведь в арсенале специалистов-онкологов масса средств, правильное и своевременное назначение которых в адекватных дозах может устранить боль и значительно повысить качество жизни, приблизив его к таковому у других людей.

Трудности обезболивания при онкологии связаны с рядом причин:

  • Боль сложно правильно оценить, а часть больных и сами не могут ее локализовать или правильно описать;
  • Боль — понятие субъективное, поэтому сила ее не всегда соответствует тому, что описывает больной — кто-то ее преуменьшает, другие — преувеличивают;
  • Отказ пациентов от обезболивания;
  • Наркотические анальгетики могут быть недоступны в нужном количестве;
  • Отсутствие специальных знаний и четкой схемы назначения анальгетиков со стороны врачей онкоклиник, а также пренебрежение назначенной схемой пациента.

Больные онкологическими процессами — особая категория людей, к которым и подход должен быть индивидуальным. Врачу важно выяснить, откуда именно исходит боль и степень ее интенсивности, но в силу разного болевого порога и субъективного восприятия негативной симптоматики пациенты одну и ту же по силе боль могут расценивать по-разному.

По современным данным, 9 из 10 больных могут полностью избавиться от боли либо существенно ее уменьшить при хорошо подобранной анальгетической схеме, но для этого врач должен правильно определить ее источник и силу. На практике же дело нередко происходит иначе: назначаются заведомо более сильные препараты, чем необходимо на данной стадии патологии, пациенты не соблюдают почасовой режим их приема и дозировку.

Причины и механизм боли при онкологических заболеваниях

Всем известно, что главный фактор при появлении боли — сама растущая опухоль, однако существуют и другие причины, ее провоцирующие и усиливающие. Знание механизмов болевого синдрома важно для врача в процессе выбора конкретной терапевтической схемы.

Боль у онкологического больного может быть связана с:

  1. Собственно раковой опухолью, разрушающей ткани и органы;
  2. Сопутствующим воспалением, провоцирующим спазм мускулатуры;
  3. Проведенной операцией (в зоне удаленного образования);
  4. Сопутствующей патологией (артрит, неврит, невралгия).

По степени выраженности различают слабые, умеренные, интенсивные боли, которые пациент может описывать как колющие, жгучие, пульсирующие. Кроме того, боль может носить как периодический характер, так и постоянный. В последнем случае наиболее высок риск депрессивных расстройств и желаний пациента расстаться с жизнью, в то время как ему очень нужны силы для борьбы с болезнью.

Важно отметить, что боль при онкологии может иметь различное происхождение:

  • Висцеральная — беспокоит длительно, локализована в брюшной полости, но при этом сам больной затрудняется сказать, что именно болит (давление в животе, распирание в спине);
  • Соматическая — в структурах опорно-двигательного аппарата (кости, связки, сухожилия), не имеет четкой локализации, непрерывно нарастает и, как правило, характеризует прогрессию заболевания в виде метастазирования в костную ткань и паренхиматозные органы;
  • Невропатическая — связана с действием опухолевого узла на нервные волокна, может возникнуть после лучевого или хирургического лечения как следствие повреждения нервов;
  • Психогенная — наиболее «сложная» боль, которая связана с эмоциональными переживаниями, страхами, преувеличением тяжести состояния со стороны пациента, она не купируется анальгетиками и обычно свойственна людям, склонным к самовнушению и эмоциональной неустойчивости.

Учитывая такую разносторонность болевого синдрома, несложно объяснить отсутствие универсального обезболивающего средства. Врач при назначении терапии должен учесть все возможные патогенетические механизмы расстройства, а лечебная схема может сочетать не только медикаментозную поддержку, но и помощь психотерапевта или психолога.

Схема противоболевой терапии в онкологии

На сегодняшний день наиболее эффективной и целесообразной признана трехступенчатая схема лечения боли, при которой переход к следующей группе лекарств возможен только при неэффективности предыдущей в максимальных дозировках.

Такая схема предложена Всемирной организацией здравоохранения в 1988 году, применяется повсеместно и одинаково эффективна при раке легких, желудка, молочной железы, саркомах мягких тканей или костей и многих других злокачественных новообразованиях.

Лечение прогрессирубщей боли начинают с ненаркотических анальгетических средств, постепенно увеличивая их дозу, затем переходят к слабым и сильнодействующим опиатам по схеме:

  1. Ненаркотический анальгетик (нестероидный противовоспалительный препарат — НПВС) с адъювантной терапией (слабая и умеренная боль).
  2. Ненаркотический анальгетик, слабый опиат + адъювантная терапия (умеренная и сильная боль).
  3. Ненаркотические анальгетики, сильный опиоид, адъювантная терапия (при постоянном и выраженном болевом синдроме при раке 3-4 стадии).

При соблюдении описанной последовательности обезболивания эффект может быть достигнут у 90% онкобольных, при этом слабая и умеренная боль исчезает полностью без назначения наркотических средств, а сильная боль устраняется посредством наркотических препаратов опиоидного ряда.

Адъювантная терапия — это применение препаратов с собственными полезными свойствами — антидепрессанты (имипрамин), кортикостероидные гормоны, средства от тошноты и другие симптоматические средства.

Их назначают по показаниям отдельным группам больных: антидепрессанты и противосудорожные при депрессии, нейропатическом механизме боли, а при внутричерепной гипертензии, костной боли, сдавлении нервов и спинномозговых корешков неопластическим процессом — дексаметазон, преднизолон.

Глюкокортикостероиды обладают сильным противовоспалительным эффектом. Кроме этого, они повышают аппетит и улучшают эмоциональный фон и активность, что чрезвычайно важно для раковых больных, и могут назначаться параллельно с анальгетиками. Применение антидепрессантов, противосудорожных средств, гормонов позволяет во многих случаях уменьшить дозу анальгетиков.

Назначая лечение, врач должен строго соблюдать основные его принципы:

  • Дозировка обезболивающих препаратов при онкологии подбирается индивидуально исходя из выраженности боли, нужно добиться ее исчезновения или допустимого уровня при запущенном раке при минимально возможном количестве принимаемого лекарства;
  • Прием препаратов осуществляется строго по времени, а не по мере развития боли, то есть следующая доза вводится до того, как перестанет действовать предыдущая;
  • Доза препаратов повышается постепенно, только при неэффективности максимального количества более слабого препарата назначается минимальная дозировка более сильного;
  • Предпочтение следует отдавать лекарственным формам, принимаемым внутрь, используемым в виде пластырей, свечей, растворов, при неэффективности возможен переход к инъекционному пути введения анальгетиков.

Пациент оповещается о том, что назначенное лечение следует принимать по часам и в соответствии с кратностью и дозой, указанными онкологом.

Если лекарство перестает действовать, то его сначала меняют на аналог из той же группы, а при неэффективности переходят к более сильным анальгетикам.

Этот подход позволяет избежать необоснованно быстрого перехода к сильным препаратам, после начала терапии которыми уже нельзя будет вернуться к более слабым.

Самыми частыми ошибками, которые приводят к неэффективности признанной схемы лечения, считаются неоправданно быстрый переход к более сильным препаратам, когда еще не исчерпаны возможности предыдущей группы, назначение слишком высоких доз, отчего вероятность побочных эффектов резко возрастает, в то время как боль не купируется, а также несоблюдение режима лечения с пропуском доз или увеличением промежутков между приемами препаратов.

При появлении боли сначала назначаются ненаркотические анальгетики — нестероидные противовоспалительные, жаропонижающие:

  1. Парацетамол;
  2. Аспирин;
  3. Ибупрофен, напроксен;
  4. Индометацин, диклофенак;
  5. Пироксикам, мовалис.

Эти средства блокируют продукцию простагландинов, провоцирующих боль.

Особенностью их действия считают прекращение эффекта по достижении максимально допустимой дозы, назначаются они самостоятельно при слабой боли, а при умеренном и сильном болевом синдроме — в сочетании с наркотическими средствами. Особенно эффективны противовоспалительные препараты при метастазировании опухоли в костную ткань.

НПВС можно принимать как в виде таблеток, порошков, суспензии, так и инъекционно в виде обезболивающих уколов. Путь введения определяет лечащий врач. Учитывая негативное влияние НПВС на слизистую пищеварительного тракта при энтеральном употреблении, пациентам с гастритом, язвенной болезнью, людям старше 65 лет целесообразно их применять под прикрытием мизопростола или омепразола.

Описанные препараты продаются в аптеке без рецепта, однако не стоит назначать и принимать их самостоятельно, без рекомендаций врача ввиду возможных побочных эффектов. Кроме того, при самолечении меняется строгая схема анальгезии, прием лекарств может стать бесконтрольным, а в будущем это приведет к существенному снижению эффективности терапии в целом.

В качестве монотерапии лечение боли можно начать с приема анальгина, парацетамола, аспирина, пироксикама, мелоксикама и др. Возможны сочетания — ибупрофен+напроксен+кеторолак или диклофенак+этодолак. Учитывая вероятные побочные реакции, лучше употреблять их после еды, запивая молоком.

Иъекционное лечение тоже возможно, особенно, при наличии противопоказаний к пероральному приему или снижении эффективности таблеток. Так, обезболивающие уколы могут содержать смесь анальгина с димедролом при слабой боли, при недостаточном эффекте добавляется спазмолитик папаверин, который у курильщиков заменяется кетановом.

Усиление эффекта может дать также дополнение анальгина и димедрола кеторолом. Костные боли лучше ликвидировать такими НПВС как мелоксикам, пироксикам, ксефокам. В качестве адъювантного лечения на 1 этапе лечения могут применяться седуксен, транквилизаторы, мотилиум, церукал.

II ступень лечения

Когда эффект обезболивания не достигается максимальными дозами описанных выше средств, онколог принимает решение о переходе ко второй ступени лечения. На этом этапе прогрессирующую боль купируют слабыми опиоидными анальгетиками — трамадол, кодеин, промедол.

Наиболее популярным препаратом признан трамадол из-за простоты применения, ведь он выпускается в таблетках, капсулах, свечах, растворе для приема внутрь. Ему свойственна хорошая переносимость и относительная безопасность даже при длительном употреблении.

Возможно назначение комбинированных средств, в состав которых входят ненаркотические обезболивающие (аспирин) и наркотические (кодеин, оксикодон), но они имеют конечную эффективную дозу, при достижении которой дальнейший прием нецелесообразен. Трамадол, как и кодеин, может быть дополнен противовоспалительными (парацетамол, индометацин) средствами.

Обезболивающее при раке на второй ступени лечения принимается каждые 4-6 часов, в зависимости от интенсивности болевого синдрома и времени, которое действует препарат у конкретного пациента. Изменять кратность приема лекарств и их дозировку недопустимо.

Обезболивабщие уколы на второй ступени могут содержать трамадол и димедрол (одновременно), трамадол и седуксен (в разных шприцах) под строгим контролем артериального давления.

III ступень

Сильное обезболивающее при онкологии показано в запущенных случаях заболевания (4 стадия рака) и при неэффективности первых двух ступеней анальгетической схемы. Третья ступень включает применение наркотических опиоидных препаратов — морфин, фентанил, бупренорфин, омнопон. Это средства центрального действия, подавляющие передачу болевых сигналов из головного мозга.

Наркотические анальгетики обладают побочными действиями, наиболее значимым из которых считается привыкание и постепенное ослабление эффекта, требующее увеличения дозы, поэтому необходимость перехода к третьей ступени решается консилиумом специалистов. Только тогда, когда станет точно известно, что трамадол и иные более слабые опиаты уже не действуют, оправдано назначение морфина.

Предпочтительные пути введения — внутрь, подкожно, в вену, в виде пластыря. В мышцу их применять крайне нежелательно, так как при этом больной испытает сильную боль от самого укола, а действующее вещество будет всасываться неравномерно.

Наркотические обезболивающие могут нарушить работу легких, сердца, привести к гипотонии, поэтому при их постоянном приеме целесообразно держать в домашней аптечке антидот — налоксон, который при развитии побочных реакций быстро поможет больному вернуться в нормальное состояние.

Одним из наиболее назначаемых препаратов уже давно остается морфин, длительность анальгезирующего эффекта которого достигает 12 часов. Начальную дозу в 30 мг при нарастании боли и снижении эффективности увеличивают до 60, вводя препарат дважды в сутки. Если пациент получал обезболивающие уколы и переходит на пероральное лечение, то количество лекарства увеличивается.

Бупренорфин — другой наркотический анальгетик, который имеет менее выраженные побочные реакции, нежели морфин. При применении под язык эффект начинается спустя четверть часа и становится максимальным через 35 минут.

Действие бупренорфина длится до 8 часов, но принимать его нужно каждые 4-6 часов. При начале терапии препаратом онколог порекомендует соблюдать постельный режим на протяжении первого часа после приема однократной дозы лекарства.

При приеме сверх максимальной суточной дозы в 3 мг эффект бупренорфина не увеличивается, о чем всегда предупреждает лечащий врач.

При постоянных болях высокой интенсивности пациент принимает анальгетики по прописанной схеме, самостоятельно не меняя дозировку и мне пропуская очередной прием лекарства. Однако случается, что на фоне проводимого лечения боль внезапно усиливается, и тогда показаны быстро действующие средства — фентанил.

Фентанил обладает рядом преимуществ:

  • Быстрота действия;
  • Сильный анальгезирующий эффект;
  • Повышение дозы повышает и эффективность, нет «потолка» действия.

Фентанил может вводиться инъекционно либо применяться в составе пластырей. Обезболивающий пластырь действует на протяжении 3 суток, когда происходит медленное высвобождение фентанила и поступление в кровоток.

Действие препарата начинается спустя 12 часов, но если пластыря оказывается недостаточно, то возможно дополнительное внутривенное введение до достижения эффекта пластыря.

Дозировка фентанила в пластыре подбирается индивидуально исходя из уже назначенного лечения, но пожилым онкобольным его требуется меньше, нежели молодым пациентам.

Применение пластыря обычно показано на третьей ступени анальгетической схемы, а особенно — при нарушении глотания или проблемах с венами. Часть больных предпочитают пластырь как более удобный способ приема лекарства. Фентанил обладает побочными эффектами, в числе которых — запор, тошнота, рвота, однако при употреблении морфина они более выражены.

В процессе борьбы с болью специалисты могут использовать самые разные пути введения лекарств, помимо привычных внутривенного и перорального — блокады нервов анестетиками, проводниковая анестезия зоны роста неоплазии (на конечностях, структурах таза, позвоночника), эпидуральное обезболивание с установкой постоянного катетера, введение лекарств в миофасциальные промежутки, нейрохирургические операции.

Обезболивание в домашних условиях подчиняется тем же требованиям, что и в клинике, но при этом важно обеспечить постоянный контроль лечения и коррекцию доз и наименований лекарств. Иными словами, дома нельзя заниматься самолечением, а следует строго соблюдать назначения онколога и следить, чтобы лекарство было принято в установленное время.

Народные средства, хоть и пользуются большой популярностью, все же не способны купировать сильнейшую боль, сопутствующую опухолям, хотя в интернете много рецептов лечения кислотой, голоданием и даже ядовитыми травами, что недопустимо при раке. Пациентам лучше довериться лечащему врачу и признать необходимость медикаментозного лечения, не тратя время и ресурсы на заведомо неэффективную борьбу с болью.

: репортаж об обороте обезболивающих препаратов в РФ

врач-онколог, гистолог Гольденшлюгер Н.И. (OICR, Toronto, Canada)

Обсуждение и вопросы автору:

Автор выборочно отвечает на адекватные вопросы читателей в рамках своей компетенции и только в пределах ресурса ОнкоЛиб.ру. Очные консультации и помощь в организации лечения в данный момент не оказываются.

Источник: https://onkolib.ru/lechenie-raka/obezbolivayushhie-pri-onkologii/

12. Лечение болевого синдрома у онкологических больных

Лечение неопиоидными анальгетиками: Как уже было отмечено выше, при хронической боли онкологического

Лечение хронической боли онкологическогогенеза

Боль – эволюционно выработанныйтиповой процесс, возникающий в результатедействия на организм ноцицептивных(повреждающих) факторов ослабленияантиноцицептивной системы.

Это -физиологический феномен, необходимыйдля нормальной жизнедеятельности иинформирующий нас о вредных воздействиях,представляющих потенциальную опасностьдля организма.

В настоящее время наиболеераспространено определение боли,предложенное Международной ассоциациейпо изучению боли (IASP, 1994): «Боль – этонеприятное ощущение и эмоциональноепереживание, связанное с реальным илипотенциальным повреждением тканей илиописываемое терминами такого повреждения».

Боль всегда субъективна, ее конечнаяоценка определяется локализацией ихарактером повреждения, природойповреждающего фактора, психологическимсостоянием человека и его индивидуальнымжизненным опытом. В связи с этимклассификация боли достаточно условнаи включает несколько признаков:

1) предполагаемые патофизиологическиемеханизмы: ноцицептивные илиненоцицептивные;

2) факторы времени: острая илихроническая боль;

3) локализация: зона болезненности;

4) этиология: например, онкологическоезаболевание.

Ноцицептивная боль возникает врезультате повреждения структур,чувствительных к боли, и в зависимостиот того, где активируются ноцицепторы,подразделяется насоматическую ивисцеральную.

Неноцицептивная больпредставленанейропатической ипсихогенной болью,при этом нейропатическая больподразделяется на периферическую ицентральную в зависимости от того, какиеотделы нервной системы ответственныза поддержание боли.

Для практики даннаяклассификация весьма условна из-затесного сочетания патогенетическихмеханизмов при хронической болионкологического генеза (например,опухолевая инфильтрация тканей икомпрессия нервов).

Кроме того, почти у25 % онкологических пациентов выявляются2 источника боли или более, имеющихразные патогенетические механизмы. Вто же время данная классификация помогаетсоставить

адекватный план фармакологическоголечения болевого синдрома, так какпринципы лечения ноцицептивной иненоцицептивной боли существенноразличаются.

Под хронической болью (ХБ)понимают боль, сохраняющуюся более 3мес. Нередко ХБ становится самостоятельнойболезнью и может оставаться даже послеустранения первоначально вызвавшейболь причины. Распространенность ХБ уонкологических пациентов крайне велика- более 70 % больных в конечном периодежизни считают боль основным симптомомзаболевания.

Боль онкологического генеза можноразделить на острую, вызваннуюнепосредственно опухолью илипротивоопухолевым лечением, и хроническую,обусловленную прогрессированиемонкологического заболевания илипротивоопухолевым лечением.

Важную роль в правильном выборе тактикилечения ХБ онкологического генезаиграют диагностика причин, патогенетическоготипа и интенсивности боли, а такжеконтроль эффективности проводимыхлечебных мероприятий на этапах курациипациента.

Диагностику следует проводитьпростыми неинвазивными методами,оценивая интенсивность боли, показателикачества жизни пациента и переносимостьприменяемых лекарственных средств.

Присборе жалоб, анамнеза и проведениифизикального исследования определяютследующие характеристики боли:

•  первичные факторы:

– количество и локализация очаговболи;

– тяжесть и интенсивность болевыхощущений;

– характер болевых ощущений;

– иррадиация;

– временная модальность различныхочагов боли.

•  вторичные факторы:

– причины усиления и ослабления боли;

– обстоятельства возникновения боли;

– уточнение этиологии боли(прогрессирование опухолевого процесса,метастазирование, последствия лечения,обострение сопутствующих заболеваний);

– методы и эффективность лечения болив анамнезе;

– наличие признаков тревоги и (или)депрессии.

Оценить интенсивность боли наиболееудобно для исследователя и пациентапри применении шкалы вербальных(словесных) оценок: 0 – боли нет; 1 – слабая;2 – умеренная; 3 – сильная; 4 – самая

сильная боль. Нередко применяютвизуальную-аналоговую шкалу, на которойпациент отмечает выраженность своихболевых ощущений – от 0 до 100 %. Эти шкалыпозволяют количественно оценить динамикуболевого синдрома в процессе лечения.

Основой лечения ХБ онкологическогогенеза у пациентов всех возрастныхгрупп является системная фармакотерапия,которая оказывается эффективной болеечем в 80 % случаев. Лекарственные препараты,используемые для этих целей, делятсяна 3 категории: неопиоидные анальгетики,опиоидные анальгетики и адъювантныепрепараты.

Согласно «анальгетической лестнице»ВОЗ, при слабой боли применяют неопиоидныеанальгетики. При усилении боли до уровняумеренной дополнительно назначаютопиоиды слабой потенции. Для лечениясильной боли применяют сильнодействующиеопиоиды.

На всех ступенях обезболивания анальгетикимогут сочетаться с адъювантнымисредствами: противосудорожными,кортикостероидами, трициклическимиантидепрессантами, транквилизаторамии др.

Для получения положительногорезультата с первых дней фармакотерапиинеобходимо строго соблюдать следующиепринципы: дозу анальгетика подбираютиндивидуально в зависимости отинтенсивности и характера боли, добиваясьустранения или значительного облегченияболи; назначают анальгетики строго «почасам», вводя очередную дозу препаратадо прекращения действия предыдущей;анальгетики применяют «по восходящей»,т.е. от максимальной дозы слабодействующегопрепарата к минимальной дозесильнодействующего; приоритет отдаватьследует неинвазивным формам лекарственныхсредств. Одним из важнейших условийуспешного лечения является индивидуальныйподбор способа введения, дозы и схемыприема анальгетика.

По современным представлениям притерапии интенсивной ХБ онкологическогогенеза оптимальным следует считатьназначение продленных лекарственныхформ опиоидов сильной потенции – морфина,бупренорфина и фентанила, отвечающихсовременным принципам противоболевойфармакотерапии. В Российской Федерациизарегистрированы и разрешены к применениюморфина сульфат (MST-continus) в таблетках итрансдермальные терапевтические системыфентанила (дюрогезик) и бупренорфина(транстек), наклеиваемые на кожу пациентав виде пластыря.

Для профилактики запора одновременнос назначением опиоидов следует проводитьадекватную гидратацию и назначатьслабительные средства. Для профилактикитошноты и рвоты у чувствительных лиц

в первые дни целесообразно применятьантагонисты допамина или малые дозыгалоперидола. Седация, наблюдающаясяу определенной части пациентов,представляет собой побочный эффект, ане следствие передозировки. Для ееустранения необходимо отменить вседругие препараты с седативным эффектомили сменить опиоид.

Нейропатическая боль, наблюдающаяся в15-40 % случаев, обычно плохо поддаетсятерапии анальгетиками. Для ее контроляприменяют антидепрессанты (преимущественнотрициклические), антиконвульсанты(карбамазепин, габапентин), антагонистыNMDA-рецепторов (ламотриджин, флупиртин),ГАМКергические препараты (баклофен).Существенную роль играют нефармакологическиеметоды лечения.

Боль при онкологической патологии

У онкологических больных боль не являетсявременным ощущением, биологическойзащитной роли не играет и сопровождаетсярядом сопутствующих нарушений ворганизме.

Клиническая картина зависитот поражённого органа, конституциибольного, его психики и индивидуальногопорога болевой чувствительности.

Патогенез таких состояний достаточносложен, поэтому в онкологии принятоговорить о хроническом болевом синдроме.

Паллиативная реабилитация направленана создание комфортных условийсуществования неизлечимого больногогенерализованной злокачественнойопухолью.

Лечение физических и психическихстраданий требует участия команды узкихспециалистов — радиологов, хирургов,химиотерапевтов, невропатологов,фармакологов, анестезиологов, психологови др.

Врач общей практики может достаточноэффективно уменьшить боли у онкологическогобольного в среднем в 65% случаев,специализированная бригада — до 90%.

В мире ежегодно выявляют 7 млн онкологическихбольных, 5 млн умирают от прогрессированияопухоли. В России ежегодно регистрируютболее 450 тыс. больных злокачественныминовообразованиями.

Более 70% больных втерминальном периоде считают больосновным симптомом опухолиC.

Средняяпродолжительность жизни онкологическихбольных с хроническим болевым синдромом,вызванным генерализацией опухоли,обычно не превышает 12 мес.

Причины боли при онкологическихзаболеваниях

Прямое действие растущей опухоли иметастазов на соседние структуры,нарушение крово и лимфообращения,сопутствующие локальные воспалительныепроцессы, обструкция протоков и полыхорганов, паранеопластические болевыесиндромы, анатомические изменения,связанные с операцией; острые лучевыереакции (эзофагит, пневмонит, проктит);постлучевой фиброз, психогенные реакции.

Профилактика боли при онкологическихзаболеваниях

Источник: https://studfile.net/preview/5694935/page:15/

Боль и применение опиоидных анальгетиков у пациентов с онкологическими заболеваниями: преимущества, риски и возможные альтернативы

Лечение неопиоидными анальгетиками: Как уже было отмечено выше, при хронической боли онкологического

Новости онкологии

07.05.2018

Статья подготовлена по материалам доклада Mike Bennett, Judith A. Paice и Mark Wallace на конгрессе ASCO 2017.

Узнать больше можно на конференции RUSSCO
«Поддерживающая терапия в онкологии»

(18-19 мая 2018, Санкт-Петербург)

К сожалению, боль по-прежнему остается очень частым следствием онкологического заболевания и его лечения. В крупном исследовании, в котором участвовало более 5000 взрослых пациентов с диагнозом рака, 56% страдали от боли средней и высокой интенсивности как минимум раз в месяц [1].

Большой системный анализ 52 исследований подтвердил такую высокую распространенность болевого синдрома, выявив, что 53% пациентов на всех стадиях онкологических заболеваний испытывают боль [2].

Несмотря на то, что по последним данным лечение болевого синдрома улучшилось, проблема недостаточного лечения сохраняется, а новые трудности грозят нарушить тот нестойкий прогресс, которого удалось достичь некоторое время назад [3].

Имеющиеся трудности довольно многочисленны, среди них такие, как недостаточное образование, ограниченность времени и ограниченный доступ ко всем существующим видам лечения [4].

Комплексное лечение болевого синдрома при онкологических заболеваниях включает тщательное обследование, а также фармакологические и нефармакологические методы лечения, применение интегративного подхода и инвазивных методов [5]. При этом оплата или возмещение по страховке многих перечисленных выше методов терапии весьма ограничено, в частности, это касается таких видов лечения, как психологическое консультирование, физио- или реабилитационная терапия, массаж, методы интегративной медицины. В результате из всех имеющихся методов лечения болевого синдрома при онкологических заболеваниях доступной остается лишь фармакотерапия.

Опиоидные анальгетики оказываются в данном случае основным видом фармакологического лечения и являются крайне важным средством для пациентов с болевым синдромом на поздней стадии онкологических заболеваний.

Наряду с этим растет наше понимание рисков отдаленных побочных эффектов, в том числе возможное злоупотребление и зависимость, что вызывает обеспокоенность при длительном применении опиоидных анальгетиков у пациентов, перенесших рак [6].

Эти проблемы, касающиеся использования опиоидных анальгетиков, а также необходимость альтернативных анальгетиков, которые были бы безопасными и эффективными, объясняют растущий интерес к потенциальной пользе каннабиса для лечения болевого синдрома при онкологических заболеваниях.

Опиоидные анальгетики на поздних стадиях онкологических заболеваний:
доступность, эффективность, результаты

Доступность

Местно-прогрессирующий рак или рак с метастазами часто сопровождается болевым синдромом.

Проведенный van den Beuken-van Everdingen системный анализ показал, что частота возникновения болевого синдрома растет по мере прогрессирования заболевания, и на поздних стадиях от боли страдают около 64% пациентов [2].

Около 45% пациентов на поздней стадии онкологических заболеваний испытывают боль средней или высокой интенсивности (минимум 5 баллов по десятибалльной шкале оценки боли) [1,2].

Морфин и другие сильнодействующие опиоидные анальгетики являются ключевыми препаратами для купирования болевого синдрома у пациентов на поздних стадиях онкологических заболеваний. С 1986 г.

сильнодействующие опиоидные анальгетики являются основным классом препаратов при лечении болевого синдрома у онкологических пациентов согласно «Схеме ступенчатого обезболивания» Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [7]. Каждый год во всем мире 8,2 млн. пациентов умирает на поздней стадии рака, и по оценке ВОЗ 6 млн.

из них не получают адекватного лечения или вовсе не имеют возможности получать обезболивающую терапию сильнодействующими опиоидными анальгетиками, главным образом потому, что за последние десятилетия доступность опиоидных анальгетиков в беднейших странах, которые при этом являются самыми населенными, не увеличилась [8,9].

В основном это происходит по причине жесткого ограничения обеспечения и доступа к данным препаратам законодательствами государств [10]. Даже в развитых странах, где пациенты имеют доступ к опиоидным анальгетикам, по крайней мере 32% онкологических пациентов получают недостаточное лечение болевого синдрома [3].

Существуют обоснованные опасения, что рецептурные опиоидные анальгетики, помимо использования для лечения симптомов поздней стадии рака, могут употребляться не по назначению. В связи с этим в частности в Соединенных Штатах ужесточаются правила рецептурного назначения опиоидных анальгетиков [11].

Недопустимо, чтобы такое ужесточение требований к назначению опиоидных анальгетиков приводило к ухудшению имеющейся ситуации недостаточного лечения болевого синдрома у пациентов на поздних стадиях онкологических заболеваний [12].

Ретроспективный когортный анализ показал, что только 43-48% онкологических пациентов Великобритании получали сильнодействующие опиоидные анальгетики перед смертью [13,14], в Норвегии доля таких пациентов составила 60% [15]. Ziegler с соавт.

в своем исследовании [14] показали, что для 6080 пациентов медиана между началом лечения сильнодействующими опиоидными анальгетиками и смертью составила 9 недель, при этом чем больше был возраст пациента, тем, как правило, значительно позже начиналось лечение, что согласуется с данными других исследований [13,15]. Пациентам, которые скончались в больнице, реже выписывали опиоидные анальгетики в то время, пока они находились дома, и они с большей вероятностью поздно начинали принимать сильнодействующие опиоидные анальгетики по сравнению с пациентами, которые умирали в хосписе. Эти различия не зависели от вида рака, длительности заболевания или от тяжести социально-экономических условий. Это заставляет думать, что неадекватное лечение болевого синдрома в домашних условиях приводит к госпитализации и к последующей смерти в больнице. В связи с этим ранняя диагностика болевого синдрома может помочь улучшить доступ к опиоидным анальгетикам и улучшить результат лечения пациентов.

Даже в развитых странах онкологические пациенты, по-видимому, получают доступ к лечению сильнодействующими опиоидами на довольно позднем этапе заболевания. Одной из методологических проблем этих эпидемиологических данных является невозможность сопоставления с индивидуальными данными болевого синдрома конкретного пациента.

Это значит, что по-прежнему непонятно, начинают ли назначать опиоидные анальгетики тогда же, когда пациент начинает страдать от боли перед наступлением смерти, или же речь идет о недостаточном лечении болевого синдрома.

Второй вариант кажется более вероятным, если принять в расчет данные эпидемиологических исследований на больших когортах о продолжительности болевого синдрома у онкологических пациентов [1].

Эффективность

Насколько эффективны сильнодействующие опиоидные анальгетики при лечении болевого синдрома у онкологических пациентов? Первые обсервационные исследования, которые изучали эффективность ступенчатой схемы ВОЗ, позволяют предположить, что данный подход помогает купировать болевой синдром примерно у 73% онкологических пациентов [16,17]. В абсолютных величинах результаты одного рандомизированного исследования, которое сравнивало применение морфина и оксикодона у онкологических пациентов с болевым синдромом, показали, что оба сильнодействующих опиоидных анальгетика обеспечивали эффективное купирование болевого синдрома у 75% пациентов [18]. Оба сильнодействующих опиоидных анальгетика в каждой из групп в среднем уменьшали выраженность боли на 3 балла по 10-балльной шкале оценки боли, однако эти результаты не сравнивались с плацебо. Разницы в выявленных нежелательных явлениях также не наблюдалось.

Более детальные и сопоставимые данные были получены посредством мета-анализа клинических исследований сильнодействующих опиоидных анальгетиков.

Национальный институт охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи (National Institute for Health and Clinical Excellence – NICE) Великобритании опубликовал подробный мета-анализ, подтверждающий отсутствие значимых отличий в эффективности морфина, оксикодона, трансдермального фентанила и трансдермального бупренорфина [19].

В частности, не было обнаружено разницы в проявлении нежелательных явлений при применении морфина и оксикодона, которые, вероятно, являются наиболее часто назначаемыми сильнодействующими опиоидными анальгетиками при болевом синдроме у онкологических пациентов по всему миру [20].

В целом не было обнаружено различий в частоте нежелательных явлений между всеми исследуемыми сильнодействующими опиоидными анальгетиками, однако вероятность запора при применении трансдермальных опиоидных анальгетиков оказалась намного ниже (соотношение рисков 0,43; p

Источник: https://rosoncoweb.ru/news/oncology/2018/05/07/

Medic-studio
Добавить комментарий