Лечение опиоидными анальгетиками: При хронической боли, не купирующейся неопиоидными анальгетиками,

Анальгетики (фармакология)

Лечение опиоидными анальгетиками: При хронической боли, не купирующейся неопиоидными анальгетиками,

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..

Анальгетики (фармакология)

Анальгетиками (от греч. – an – отрицание, algesis – ощущение боли) называют лекарственные вещества, которые при резорбтивном действии избирательно подавляют чувство боли. Боль является симптомом многих заболеваний и различных повреждений.

Болевые ощущения воспринимаются специальными рецепторами, которые получили название ноцицепторы (от лат. nocеo – повреждаю). Раздражителями могут быть механические и химические воздействия.

Такие эндогенные вещества, как гистамин, серотонин, брадикинин и др., способны вызывать болевые ощущения, воздействуя на ноцицепторы.

В настоящее время известно несколько  типов  и  подтипов  этих  рецепторов.

В организме  существуют также антиноцицептивная (противоболевая) система. Основными её элементами являются опиоидные пептиды (энкефалины, эндорфины).

Они взаимодействуют со специфическими опиоидными (опиатными) рецепторами, принимающими участие в проведении и восприятии боли. Опиоидные пептиды, высвобождающиеся как в головном, так и в спинном мозге вызывают  анальгезию (обезболивание).

Усиленный выброс эндогенных противоболевых пептидов отмечается при возникновении  сильных  болевых  ощущений.

Анальгетики, в отличие от средств для наркоза, избирательно подавляют только болевую чувствительность и  не  нарушают  сознания.

Анальгетики
ОпиоидныеМорфина гидрохлоридМорфилонгОмнопонТримеперидинФентанилБупренорфинПентазоцинТрамадолБуторфанолНеопиоидныеСалицилатыКислота ацетилсалициловаяПроизводные пиразолонаМетамизол-натрий(анальгин)Производные анилинаАцетаминофен(парацетамол, тайленол, калпол, солпадеин)

Наркотические (опиоидные  анальгетики)

В эту группу входят вещества центрального действия, способные избирательно подавлять чувство  боли  за  счет  влияния  на  ЦНС. Другие  виды  чувствительности  страдают  мало.

Главным в механизме анальгетического действия  этих ЛС является  их взаимодействие с опиатными рецепторами ЦНС, а также периферических тканей, что приводит к активизации эндогенной антиноцицептивной  системы и нарушению межнейронной передачи болевых импульсов на разных уровнях ЦНС. Опиоидные (наркотические) анальгетики воспроизводят эффект эндогенных опиоидных пептидов, активируя  опиоидные  рецепторы. При этом устраняют боль любого происхождения  и изменяют  эмоциональную окраску боли, подавляют чувство страха и ожидание боли.

Их действие сопровождается развитием эйфории (от греч. eu – хорошо, phero – переношу), седативного и снотворного эффекта, угнетением дыхательного центра. К опиоидным  анальгетикам  развивается психическая и физическая лекарственная  зависимость, резкая  отмена  их  вызывает  абстинентный  синдром.

Показаниями   к  применению  опиоидных  анальгетиков  являются:

– тяжелые  травмы  и  ожоги;

– послеоперационные  боли;

– инфаркт  миокарда;

– приступы  почечной и  печеночной  колики, острый  панкреатит;

– злокачественные неоперабельные  опухоли;

– острый  отек  легких.

По характеру действия на опиатные рецепторы все опиоидергические средства делятся на следующие  группы:

а) агонисты, активирующие все типы опиоидных рецепторов (морфин, омнопон, промедол, фентанил, трамадол);

б) агонисты-антагонисты, активирующие  одни  типы опиатных рецепторов и блокирующие  другие (пентазоцин, буторфанол, бупренорфин);

в) антагонисты, блокирующие  все  типы  опиоидных  рецепторов (налоксон, налтрексон).

Растительные наркотические анальгетики

Наибольшее распространение в медицинской практике получил алкалоид

морфин. Его выделяют из опия (высушенного млечного сока мака снотворного). Выпускается  в  виде  солей  гидрохлорида  и  сульфата.

Морфин  оказывает  множество центральных эффектов. Основным  для морфина  является его болеутоляющий  эффект. Он проявляет успокаивающее и снотворное действие, в терапевтических дозах вызывает сонливость. При  введении морфина наблюдается  сужение  зрачков (миоз), что связано  с  возбуждением  центров  глазодвигательного  нерва.

Морфин сильно угнетает кашлевой центр и обладает выраженной противокашлевой активностью. При  введении  морфина  всегда имеет место угнетение  дыхания  в той или  иной степени. Оно проявляется  в  уменьшении частоты и  глубины  дыхания. Нередко (при передозировке) отмечается  неправильный  дыхательный  ритм.

Морфин угнетает рвотный центр, однако в ряде случаев вызывает тошноту и рвоту, стимулируя  триггерную  хеморецепторную  зону.

Морфин  возбуждает  центр  блуждающих  нервов, возникает  брадикардия.

Морфин оказывает также выраженное влияние на многие гладкомышечные органы, содержащие опиоидные рецепторы, повышая их тонус. Поэтому возможны  запоры, спазм желчных протоков, затруднение  мочеиспускания, бронхоспазм. Поэтому  при  использовании морфина  для купирования болей  его  следует комбинировать  с  миотропными  спазмолитиками  или  М-холиноблокаторами (атропин и др.)

Стимулирует высвобождение гистамина из тучных клеток, что приводит к расширению сосудов, снижению давления в малом круге кровообращения, поэтому применяется при отеке легких.

Из  желудочно-кишечного тракта  морфин  всасывается недостаточно хорошо, значительная его часть инактивируется в печени. Длительность анальгезирующего действия морфина 4-6 часов. Вводят  его  парентерально (подкожно).

Омнопон  содержит  смесь алкалоидов  опия, из  них 48-50 % морфина, а  также  алкалоиды  с миотропным спазмолитическим действием (папаверин и др.). Фармакодинамика омнопона аналогична  таковой  морфина, но  он  несколько  слабее  спазмирует  гладкомышечные  органы.

Морфилонг представляет собой 0,5% раствор морфина гидрохлорида в 30% растворе поливинилпирролидона, обладает  пролонгированным  действием. Болеутоляющий  эффект  длится 22-24 часа. Вводят  его 1 раз в сутки  внутримышечно.

Синтетические наркотические анальгетики

Помимо морфина и его производных, в медицинской практике широко применяются и полусинтетические  ЛС.

Тримеперидин (промедол) – один из распространенных ЛС, является производным пиперидина. По обезболивающему действию уступает морфину в 2-4 раза. Длительность анальгетического эффекта  3-4 часа.

Несколько  меньше  угнетает  дыхательный  центр, оказывает слабое спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру внутренних органов, расслабляет  шейку  матки, но  повышает  тонус  и  усиливает  сократительную  активность  миометрия.

Фентанил  по химическому  строению  сходен  с промедолом. Обладает  очень сильным (в 100-400 раз активнее морфина), но кратковременным (20-30 мин.) болеутоляющим эффектом.

Применяют главным  образом  для  нейролептоанальгезии  в сочетании с дроперидолом (комбинированное ЛС – Таламонал). Нейролептоанальгезия – общее обезболивание  без выключения сознания.

Используется  для купирования  острых  болей  при инфаркте  миокарда  и  легких, почечных  и  печеночных  коликах.

Бупренорфин (бупренокс, нопан) по  анальгетической  активности  превосходит  морфин  в 20-30 раз  и  действует  более  продолжительно – 6-8 часов. Не  угнетает  дыхание  и не  вызывает  зависимости.

Трамадол (трамал, синтрадон) является синтетическим анальгетиком  смешанного типа действия (опиоидного + неопиоидного), неселективным  агонистом  опиатных рецепторов.

Применяется при болевом синдроме сильной и средней интенсивности различной этиологии. Длительность болеутоляющего  действия 3-5 часов. В терапевтических дозах  практически не угнетает дыхание и не вызывает лекарственной зависимости.

Назначают больным старше 14 лет внутрь, ректально, парентерально.

Пентазоцин (фортрал, фортвин) – агонист-антагонист опиоидных рецепторов. Является слабым наркотическим анальгетиком, по анальгетической активности уступает морфину, в то же время в значительно меньшей  степени угнетает дыхательный центр, вызывает запоры, менее опасен в отношении  зависимости. Длительность действия – 3-4 часа.

Буторфанол (морадол, стадол) по фармакологическим свойствам сходен с пентазоцином. Активнее  морфина  в  3-5 раз.

Налоксон – специфический антагонист опиоидных рецепторов, блокирует все типы этих рецепторов. Он устраняет не только угнетение дыхания, но и большинство других эффектов наркотических анальгетиков. Длительность действия – 2-4 часа. Применяется при отравлениях наркотическими   анальгетиками.

Налтрексон в 2 раза активнее налоксона, действует более продолжительно – 24-48 часов. Используется  в  лечении  опиоидных  наркоманий.

Противопоказаны опиоидные анальгетики при угнетении дыхания, острых заболеваний брюшной полости, черепно-мозговых травмах, детям до 2 лет, при повышенной чувствительности к лекарственным средствам.

Острое отравление опиоидными анальгетиками

Основными признаками интоксикации являются: спутанное сознание, поверхностное неправильное дыхание (по типу Чейн – Стокса), резко суженные зрачки, синюшность слизистых оболочек, гипотензия, потеря сознания. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра.

Помощь заключается в повторных промываниях желудка 0,02% раствором калия перманганата, согревании тела пострадавшего, использовании адсорбирующих средств и солевых слабительных. В качестве антагониста используют налоксон, который устраняет все возникающие симптомы.

Вводят  аналептики, проводят  искусственное  дыхание.

Хроническое отравление опиоидными анальгетиками (наркомания) развивается в связи с лекарственной  зависимостью, которая  возникает в связи со способностью наркотических анальгетиков вызывать эйфорию.

При длительном применении этих ЛС развивается привыкание, поэтому наркоманам для достижения эйфории необходимы более высокие дозы этих веществ.

Резкое прекращение введения ЛС, вызывает лекарственную зависимость, приводит  к  явлению  абстиненции (лишения).

Лечение  наркомании проводится  в  условиях  стационара  по  специальным  методикам.

Ненаркотические (неопиоидные)  анальгетики

К ненаркотическим  анальгетикам  относятся   ЛС различного химического строения, которые в отличие от  опиоидных не вызывают эйфории, привыкания и лекарственной зависимости.

Они оказывают болеутоляющее, противовоспалительное и жаропонижающее действие.

Эти ЛС эффективны главным образом при болях воспалительного характера: головной, зубной, суставной, мышечной, невралгической, ревматической, но  неактивны  при  травматических  и  других  сильных  болях.

Основные эффекты неопиоидных анальгетиков связаны с их способностью тормозить синтез простагландинов – веществ, обладающих высокой биологической активностью. Простагландины образуются из арахидоновой кислоты под влиянием фермента циклооксигеназы (ЦОГ). (Рис. 16). Известны два типа этого  фермента: ЦОГ-1 и ЦОГ-2.

ЦОГ-1 обеспечивает синтез простагландинов, которые выполняют  регуляторную  функцию во многих тканях организма (участвуют в регуляции кровообращения, функций  желудочно-кишечного тракта, почек, матки и других  органов).

Под влиянием ЦОГ-2 при повреждении и воспалении образуются простагландины, которые стимулируют воспалительный процесс, повышают проницаемость  сосудов, усиливают  чувствительность  болевых  рецепторов. (Рис. 17).

Рис. 16    Схема образования простагландинов

Неопиоидные анальгетики неизбирательно ингибируют ЦОГ-1 и ЦОГ-2. Обезболивающий, противовоспалительный и жаропонижающий эффекты этих ЛС связаны с угнетением ЦОГ-2, тогда как многочисленные нежелательные эффекты проявляются в связи с ингибированием  ЦОГ-1 (гастротоксичность и  др.).

   Гастропро-                     Повышение                 Снижение                Воспаление   Боль    Лихорадка

  протекторное                   агрегации                    агрегации

     действие                       тромбоцитов                тромбоцитов

Рис. 17   Классификация  циклооксигеназы

Неопиоидные  анальгетики  в основном подавляют слабую и умеренную боль, в происхождении которой  главную роль играют  простагландины.

ЛС, угнетающие синтез простагландинов, ослабляют воспалительную реакцию, следствием этого является их обезболивающее действие.

Кроме того, они устраняют повышенную чувствительность болевых рецепторов, а  в  ЦНС – тормозят  влияние  простагландинов  на  проведение  болевых  импульсов.

Жаропонижающий эффект неопиоидных анальгетиков проявляется  в снижении  повышенной  температуры  тела  за  счет усиления  теплоотдачи (расширяются сосуды кожи, возрастает потоотделение).

При  лихорадке повышается уровень простагландинов в головном мозге, которые влияют на центр терморегуляции. Неопиоидные анальгетики подавляют синтез и снижают уровень простагландинов в ЦНС.

Они  эффективны только при  повышенной  температуре (свыше 38,50С)  и  не  влияют на нормальную температуру  тела.

Производные салициловой кислоты

Кислота ацетилсалициловая (аспирин) – синтетическое ЛС, оказывающее  болеутоляющее, противовоспалительное, жаропонижающее действие, а в малых дозах (75–325 мг в сутки) тормозящее  агрегацию тромбоцитов  и применяемое для профилактики тромбообразований  при  сердечно-сосудистых  заболеваниях.  Является  селективным  ингибитором  ЦОГ-1. Аспирин  хорошо всасывается  при приеме внутрь. Назначается самостоятельно или в сочетании  с другими  лекарственными  средствами в виде  комбинированных  ЛС: «Цитрамон», «Кофицил», «Аскофен», «Томапирин», «Цитрапар», «Аскафф» и др., а также в виде растворимых таблеток, содержащих аскорбиновую кислоту – «Аспирин УПСА», «Аспирин-С», «Форталгин-С» и др. Выпускается инъекционная форма аспирина – Аспизол. Из салицилатов используются  также  Натрия  салицилат  и  Салициламид.

Нежелательные  побочные эффекты проявляются  диспептическими расстройствами, шумом в ушах, ослаблением слуха, аллергическими реакциями, кровотечениями, бронхоспазмом («аспириновая» астма»).

Вследствие нарушения синтеза простагландинов в слизистой оболочке желудка  и  раздражающего действия  салицилаты вызывают  ее повреждение: изъязвления, геморрагии.

У детей при  вирусных  инфекциях возможно  развитие  сндрома  Рэйе с  поражением головного  мозга, печени. В  этом  случае  их  не  рекомендуется  назначать  детям  до  12  лет.

Таблетки  ацетилсалициловой кислоты  рекомендуется принимать после еды, размельчать перед  употреблением  и  запивать  большим  количеством  воды.

Производные пиразолона

Метамизол–натрий (анальгин) обладает противовоспалительным, жаропонижающим действием, но в большей степени проявляется болеутоляющий эффект.

Хорошо растворяется в воде, поэтому часто используется и для парентерального введения.

Входит в состав комбинированных ЛС «Темпалгин», «Пенталгин», «Бенальгин», а также в сочетании со спазмолитиками  в  состав ЛС «Баралгин», «Спазган», «Максиган», эффективных  при  спазматических  болях.

Нежелательные побочные эффекты: угнетение кроветворения (агранулоцитоз), аллергические реакции, гастротоксичность. В  процессе  лечения  необходим   контроль  анализа  крови.

Производные анилина

Ацетаминофен (парацетамол, панадол)  обладает болеутоляющим  и жаропонижающим эффектом и почти не оказывает противовоспалительного действия. Применяют его в основном при головной боли, невралгии, травмах, лихорадке.

Широко используется в педиатрии в виде сиропов и шипучих таблеток – Эффералган, Тайленол, Калпол, Солпадеин, Парацет и др. ЛС практически не вызывают раздражения  слизистой  оболочки  желудка. Возможно  нарушение  функции  печени, почек.

Антагонистом парацетамола является ацетилцистеин.

Ненаркотические анальгетики противопоказаны при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нарушении функции печени и почек, бронхоспазмах, нарушении кроветворения, беременности,  лактации.

Название ЛС, синонимы, условия храненияФормы выпускаСпособы применения
Morphini hуdrochloridum(А)Табл.(капс.) 0,01;0,03; 0,06; 0,1.Амп. 1% р-р – 1 млПо 1 табл. (капс.)2–3 раза в суткиПод кожу по 1 мл
Morphilongum (А)Амп. 0,5% р-р – 2 млВ мышцу по 1 мл
Omnoponum (А)Амп. 1% и 2% р-р – 1 млПод кожу по 1 мл
Trimeperidinum(Promedolum) (A)Табл. 0,025Амп. 1% и 2% р-р –1 млПо 1–2 табл. при боляхПод кожу (в вену)по 1–2 мл
Phentanylum (A)Амп. 0,005% р-р – 2,5мл и 10 млВ мышцу (в вену) по 1-2 мл
Tramadolum(Tramalum)(А)Капс. (табл.) 0,05Свечи 0,1Амп. 5% р-р – 1мл,2 млПо 1 капс. при болях 3-4 раза в суткиПо одной свече впрямую кишку 1- 4 раза в суткиВ мышцу (в вену) по 1-2 мл  2–3  раза в сутки
Naloxonum (A)Амп. 0,04% р-р – 1 млПод кожу, в мышцу, ввену по 1-2 мл
Acidum acetylcalicylicum(Aspirinum)Табл. 0,25;  0,3; 0,325; 0,5По 1–3 табл. 3-4 раза всутки после еды,тщательно измельчивЗапить большимколичеством  воды
Aspisolum (Б)Флак. 0,5 и 1,0В мышцу (в вену) по 5мл (предварительно р-рить в 5 мл воды дляинъекций)
Metamizolum – natrium(Analginum) (Б)Табл. 0,25; 0,5Амп. 25% и 50% р-р –1мл; 2 мл; 5 млПо 1/2 табл. 2-3 раза всутки после едыВ мышцу (в вену) по 1-2 мл 2-3 раза в сутки
«Baralginum» (Б)Офиц. табл.Амп. 2 мл и 5 млПо 1 табл. 2-4 раза всуткиВ мышцу (в вену) по 2-5 мл  2-3 раза в сутки
«Rheopyrinum»(Pyrabutolum) (Б)Офиц. дражеАмп. 5 млПо 1-2 драже 3-4 раза всутки после едыПо 3-5 мл в мышцу(глубоко) 2- 4 раза всутки
Acetaminophenum(Paracetamolum) (Б)Табл. (капс.) 0,2; 0,25; 0,5Свечи 0,125; 0,25; 0,3; 0,5Суспензия 70, 100 и250 млПо 1-2  табл. (капс.) 2-4раза в сутки после едыПо 1 свече в прямуюкишку до 4 раз в суткиВнутрь в зависимости от возраста до 4 раз в сутки

Контрольные вопросы

1. Объясните  фармакодинамику  наркотических  анальгетиков.

2. Объясните  действие  морфина  на  ЦНС, дыхание, ЖКТ. 

3. Дать  сравнительную  характеристику  ЛС  опиоидных  анальгетиков, особенности  их  действия.

4. Показания  к  применению  анальгетиков,  нежелательные  эффекты.

5. Назовите  меры  помощи  при  отравлении  опиоидными  анальгетиками.

6. В  чем  особенность  действия  трамадола?

7. Какие  лекарственные  средства  используются  в  лечении  наркомании?

Тесты  для  закрепления

1. Указать  характерные  черты  наркотических  анальгетиков.

а) Устраняют  боли, обусловленные  воспалительным  процессом

 б) Устраняют  боли  любого  происхождения  в) Способны  вызывать  эйфорию г) Увеличивают  объем  легочной вентиляции д) Оказывают  противовоспалительное  действие  е) Вызывают  лекарственную  зависимость

2. Какова  средняя  продолжительность  анальгетического  действия  морфина?

а) 20-30 мин.  б) 4-5 час.  в) 8-10 час.

3. Какие  признаки  характерны  для  острого  отравления  морфином?

а) Коматозное  состояние  б) Угнетение  дыхания  в) Сужение  зрачков

г) Потоотделение

4. Отметить  основные  показания  к  применению  наркотических  анальгетиков.

а) Травматические  боли  б) Головная  боль  в) Боль  при  инфаркте миокарда  г) Мышечные  и  суставные  боли  д) Послеоперационные  боли

5. Болеутоляющее  действие  опиоидных  анальгетиков  обусловлено:

а) Возбуждением  опиоидных  рецепторов  б) Угнетением опиоидных  рецепторов 

Правильные  ответы:

1 – б,в,е;

2 – б;

3 – а,б,в;

4 – а,б,д;

5 – а.

содержание   ..  10  11  12  13  14  15  16  17  18  19  20  ..

Источник: https://sinref.ru/000_uchebniki/04600_raznie_3/990_farmokologia_2009/018.htm

Опиоидные анальгетики

Лечение опиоидными анальгетиками: При хронической боли, не купирующейся неопиоидными анальгетиками,

Опиаты – вещества (натуральные), извлекаемые из мака: морфин, кодеин, тебаин, орипавин и др. (опиум, опий – от лат. opium – сильнодействующий наркотик, получаемый из высушенного на солнце млечного сока, добываемого из недозрелых коробочек опийного мака – лат. Papaver somniferum).

Два важных эффекта, производимых опиатами (через специфические опиоидные рецепторы) – это удовольствие (вознаграждение) и облегчение боли.

Опиоиды – группа веществ (препаратов), оказывающих на организм человека эффект, похожий на действие опиатов, т.е.

опиоиды – это все синтетические и все натуральные вещества, которые напрямую воздействуют на опиоидные рецепторы, независимо от типа или происхождения такого воздействия (таким образом, все опиаты – опиоиды, но не все опиоиды – опиаты).

Опиоиды могут полностью (морфин, фентанил) или частично (бупренорфин) стимулировать опиоидные рецепторы, могут одновременно стимулировать и блокировать опиоидные рецепторы (например, пентазоцин), а также только блокировать эти рецепторы (налтрексон).

Почему опиоиды являются «анальгетикиами»? Опиоиды являются «анальгетиками» по причине их сходства [в отношении влияния на антиноцицептивную систему] с эндогенными лигандами опиоu001eидных (μ, δ, κ) рецепторов (энкефалинами, b-эндорфинами, динорфинами).

Если Вы хотите узнать что представляет из себя ноцицептивная (болевая) система и у Вас имеется желание проследить путь «боли» от болевого рецептора до коры головного мозга, можете удовлетворить его, прочитав статью «Вслед за болью по ее тропе».

Опиоиды связываются со специфическими рецепторами, являющимися G-протеинами на поверхности клеточных мембран, с которыми опиоиды взаимодействуют как лиганды. Анальгетическая функция опиоидов осуществляется в основном на уровне коры и стволовых структур головного мозга, хотя опиоидные рецепторы можно найти фактически во всех тканях организма.

Самая большая концентрация этих рецепторов обнаруживается в ростральной части передней сингулярной (поясной) извилины и в средней части передней инсулы (островка). Вторая область наибольшей концентрации опиоидных рецепторов – это кишечник.

Структурно рецепторы соматостатина и опиоидные рецепторы совпадают на 40%, поэтому опиоиды воздействуют на рост тканей, включая злокачественные.

На данный момент найдено множество типов и категорий опиоидных рецепторов, но безоговорочно доказано существование только рецепторов, перечисленных в таблице:
Названия рецепторов происходят от тех субстанций, которые первоначально были открыты как вещества, взаимодействующие с этим рецептором.

Так, «мю-рецептор» происходит от первой буквы морфина, «каппа-рецептор» от кетоциклазосина, «дельта-рецептор» был назван в честь «vas defference» (семявыносящего протока) мышей, где этот рецептор был первоначально обнаружен.

Ранее предполагалось, что сигма-(σ-)рецепторы тоже относятся к опиоидным рецепторам в связи с их противокашлевым действием, но позже выяснилось, что эндогенные опиоиды на них не действуют и по своему строению они значительно отличаются от опиоидных рецепторов. На данный момент сигма-рецепторы выведены из класса опиоидных рецепторов. Вместо этого рассматривается введение в классификацию дзета (ζ-) рецептора, который также называется рецептором опиоидного фактора роста. Еще один – эпсилон (ε-) рецептор – уже более 30 лет находится на стадии изучения и, возможно, представляет собой подтип одного из уже известных рецепторов.

Упрощенную схему механизма активации опиоидных рецепторов (на поверхностях нейронального синапса) рассмотрим на примере активации мю-опиоидных рецепторов:

взаимодействие опиоидного (экзогенного) лиганда (например, морфина) и мю-рецептора запускает синтез вторичного посредника фермента циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), как следствие это ведет:


1 → к закрытию вольтаж-зависимых кальциевых (Са2+) каналов на пресинаптической мембране нейрона, затем к снижению выброса возбуждающих нейромедиаторов (глутамата), вызывая ослабление болевой импульсации;
2 → к открытию калиевых (К+) каналов на поверхности постсинаптической мембраны, к стимуляции выброса калия в межсинаптическую щель, что ведет к гиперполяризации постсинаптической мембраны и уменьшает чувствительность нейрона к возбуждающему действию нейромедиаторов;

3 → в результате резко уменьшается нейронная возбудимость, происходят торможение передачи нервных импульсов и ингибиция выброса нейротрансмиттеров и, как следствие, поток болевых импульсов ослабевает или прерывается.

Конечно, это лишь упрощенная схема.

В настоящее время процесс возбуждения и торможения ноцицептивных рецепторов изучен достаточно подробно, в нем участвуют более 35 различных субстанций, включая ионы калия, водорода, молекулы оксида азота, тканевые и плазменные алгогены, а также нейропептиды (субстанция Р, нейроки- нин А, кальцитонин-ген-родственный пептид и др.). Но это не является предметом данной публикации. Кроме функции контроля проведения болевых импульсов, опиоидные рецепторы участвуют во множестве других физиологических и патофизиологических процессов: мембранный ионный гомеостаз, рост и деление клеток, эмоциональная составляющая, судороги, аппетит, ожирение, кардиоваскулярный и дыхательный контроль. Это неполный список влияния опиоидной системы на организм человека. Опиоидные рецепторы вовлечены в гибернацию животных и, как было выявлено в течение последних лет, имеют мощную нейро- и кардиозащитную функцию. Стимуляция дельта-рецепторов усиливает нейрональную устойчивость к гипоксии и ишемии, увеличивая нейронное выживание и антиоксидантную активность. Все это объясняет эффективность лечения опиоидами при таких смертельно опасных состояниях, как инсульт и инфаркт миокарда.

Опиоиды можно условно разделить на три группы:

➡ слабые (например, трамадол);

➡ средней мощности (например, налбуфин, пентазоцин, тримеперидин, кодеин);
➡ сильные (см. ниже). Деление это субъективное, и полного консенсуса по поводу того, к какой группе относится тот или иной опиоид, в настоящее время нет. Золотым стандартом эффективности опиоидов является обезболивающее действие 10 мг морфина. Этот препарат наиболее изучен и давно применяется. Соответственно, его анальгетический эффект принят за единицу, как в системе СИ единицами являются 1 метр или 1 грамм. Соответственно, препарат с показателем «1,5 : 1» в полтора раза сильнее морфина; «5 : 1» – в пять раз сильнее, а «1 : 5» – в пять раз слабее, и т.д. Из наиболее часто применяемых в клинической практике препаратов самыми «сильными» являются фентанил (100 : 1) и бупренорфин (30 : 1). Кроме того, существует и применяется в клинической практике группа сверхсильных опиоидных анальгетиков (производные 4-анили-допиперидина), эффективность которых превышает таковую морфина в сотни и тысячи раз. К ним относятся карфентанил (8000 : 1), суфентанил (1000:1), а также алфентанил, ремифентанил, брифентанил (А-3331), Р51703 (препарат, который пока на рынок не выпущен и коммерческого названия не имеет) и др.

В лабораторных условиях были выполнены работы по сопоставлению эффективности опиоидных анальгетиков и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Их результаты спорны и неоднозначны.

Пока их невозможно экстраполировать напрямую в клиническую практику, однако они подтверждают тот факт, что при соматической боли НПВП имеют эффективность, сопоставимую с эффектом слабых опиоидов или даже превышающую его: мелоксикам 1 : 1,5; диклофенак и кетопрофен 1 : 5; целекоксиб 1 : 10; ибупрофен 1 : 40; напроксен 1 : 40; ацетаминофен и аспирин 1 : 110.

Среди опиоидных анальгетиков большая часть относится к разряду наркотических средств, на которые распространяются специальные правила учета, назначения, выписывания, отпуска, отчетности. Некоторые опиоиды не причислены к наркотическим средствам (в т.ч. трамадол) ввиду их низкого наркогенного потенциала, т.е.

способности вызывать пристрастие (психическую зависимость) и относятся к числу «сильнодействующих», система работы с которыми более проста. Эти особенности важны для правильного назначения, выписывания и медицинского использования анальгетических препаратов.

В каких случаях показано назначение опиоидного анальгетика для обезболивания и как правильно выбрать нужный опиоид? Для этого прежде всего необходимо руководствоваться определенными общими правилами:

1.

Показания к назначению опиоида возникают тогда, когда лечение неопиоидными анальгетиками (например, НПВП) не приводит к устранению боли, т. е. боль превышает степень слабой.

При лечении хронического болевого синдрома у онкологических больных следует отдавать предпочтение опиоидным агонистам.

2. При определении интенсивности боли следует руководствоваться простой шкалой вербальных оценок боли (ШВО): 0 – боли нет, 1 балл – слабая, 2 балла – умеренная, 3 балла – сильная, 4 балла – самая сильная боль.

Для лечения боли умеренной и высокой интенсивности в России указаниями Минздрава РФ рекомендованы: трамадол, просидол для умеренной боли, бупренорфин для сильной боли и морфин или фентанил (в том числе в трансдермальной форме) для самой сильной боли …

… подробнее в методических указаниях «Порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков» [читать], в клинических рекомендациях «Принципы применения анальгетических средств при острой и хронической боли» [читать], в методических рекомендациях «Правила назначения и использования наркотических и психотропных лекарственных препаратов в медицинских организациях» [читать].

Решение врача о переходе на терапию опиоидами основывается на соотношении пользы и вреда, который может быть нанесен больному назначением этих препаратов. Руководством при выборе терапии могут быть следующие правила (R.K. Portenoy, 1994; G.K. Gourlay, 1999):

1. Необходимо ясное представление о том, что в начале лечения опиоиды могут использоваться только ограниченный период времени. Обычно опиоиды назначают в случае неудачных попыток лечения другими анальгетиками.

2. Важно учитывать все относительные противопоказания: лекарственная зависимость в прошлом, выраженный характер патологии, отсутствие домашнего ухода и наблюдения и т.д.

3. Только один врач может нести ответственность за назначение и выписывание опиоидных средств.

4. Назначение опиоидов должно быть четко обосновано и требует от врача определенных гарантий перед пациентом. В некоторых случаях необходимо заключение специального письменного соглашения (информированное согласие), либо оно должно входить составной частью в договор (контракт) с пациентом.

Пациент должен быть проинформирован перед началом терапии о риске развития привыкания, особенно при сочетании назначенных препаратов с седативными средствами и гипнотиками, о возможности возникновения физической зависимости (синдрома абстиненции) при резкой отмене препарата, о вероятном возникновении физической зависимости у детей в случае приема опиоидов беременными.

5. Нельзя разрешать внеочередное введение опиоидов, хотя следует предусмотреть некоторую форму «рисковой анальгезии» при неожиданных кратковременных усилениях боли»

6. После выбора препарата установленная доза должна назначаться регулярно и круглосуточно. Подбор дозы происходит в течение первых нескольких недель, и хотя улучшение функций должно быть очевидным, стойким и продолжительным, необходимо согласиться, что даже частичная анальгезия представляет собой цель проводимой терапии.

7. Неудача в достижении хотя бы частичной анальгезии относительно небольшими дозами препарата у нетолерантных пациентов подвергает сомнению целесообразность использования опиоидов у данного больного.

8. Любое продление терапии сверх первоначально обозначенного периода времени возможно только при убедительном клиническом обосновании и согласовании с пациентом.

9. Необходимо совмещать результаты полученной анальгезии с восстановлением у пациента социальных и физических функций; опиоидная терапия должна обязательно сочетаться с другими обезболивающими и реабилитационными методами лечения.

Дополнительная информация:

[читать] статья «Место опиоидов в лечении боли» У.А. Фесенко, д.м.н., профессор кафедры анестезиологии, травматологии и экстремальной медицинской помощи Харьковского национального медицинского университета; www.health-ua.com (15.03.2013).

laesus_de_liro

.

Большинство врачей в больницах и поликлиниках считает, что туберкулез – это дело фтизиатров. Однако основная масса больных с туберкулезом костей в первую очередь обращается к специалистам общей лечебной сети (в т.ч. и к неврологам), а не в противотуберкулезный диспансер. Поэтому именно врачи общего профиля должны владеть диагностическим минимумом, заподозрить туберкулез опорно-двигательного аппарата и направить пациента к соответствующему специалисту.Туберкулез костей и суставов характеризуется образованием специфической гранулемы и прогрессирующим разрушением кости и, как следствие, выраженными органическими и функциональными нарушениями пораженного отдела скелета (туберкулезная гранулема имеет следующее строение: в центре нее расположен очаг некроза, по периферии – вал из эпителиоидных клеток и лимфоцитов с примесью макрофагов и плазматических клеток, между эпителиоидными клетками и лимфоцитами располагаются гигантские клетки Лангханса, которые весьма типичны для туберкулезной гранулемы, при окраске по Цилю-Нельсену в гигантских клетках выявляют микобактерии туберкулеза). Для каждого органа при туберкулезе внелегочных форм локализаций строго определено место расположения первоначальных туберкулёзных очаговых поражений. Туберкулез костей, как правило, начинается с поражения красного костного мозга; некроз, разрушение и рассасывание трабекулярной системы костной ткани происходит вторично. Поэтому первичный остит обычно локализуется в костях скелета, состоящих из губчатой костной ткани – в телах позвонков (эпиметафизарных отделах длинных трубчатых костей). Причем наблюдается определенная пропорциональность в соотношениях губчатой ткани, приходящейся на отдельные части скелета и частоты поражения их туберкулезом. Поэтому туберкулез костей позвоночника (спондилит) является самой частой формой костно-суставного туберкулеза. Преимущественность локализаций первичных поражений в губчатом веществе тел позвонков объясняется повышенной чувствительностью ретикуло-эндотелиальных элементов красного костного мозга и обилием его кровоснабжения (как известно, очаговые поражения при туберкулезе возникают лишь при определенных условиях микроциркуляции, при этом одним из условий является обширность микроциркуляторного бассейна с замедленный кровотоком и интимным контактом русла с тканями). При туберкулезе позвоночника по локализации поражения на 1-м месте стоит грудной отдел (60%), на 2-м – поясничный (30%). Частота поражения шейного и крестцового отделов – 5%. Двойные и тройные локализации поражения ранее встречались редко, сейчас же частота их составляет у взрослых около 10%. Количество пораженных позвонков колеблется в значительных пределах. У впервые выявленных больных чаще всего (65%) обнаруживается поражение 2 – 3 позвонков, деструкция тела одного позвонка встречается в 1 – 3% случаев. Обширные разрушения наиболее характерны для грудного и грудо-поясничного отделов позвоночника. Особенности клинического течения туберкулеза позвоночника во многом зависят от состояния иммунной системы организма. Степень выраженности нарушений иммунного статуса пациентов коррелирует со степенью тяжести клинического течения заболевания. Его симптоматика разнообразна – от неопределенных общих симптомов воспаления до развития тяжелых неврологических нарушений. Тяжесть неврологических осложнений эволютивного туберкулезного спондилита зависит от уровня поражения позвоночника и спинного мозга, размера позвоночного канала, коэффициента компрессии дуралыюго мешка и спинного мозга, степени стеноза позвоночного канала и наличия в нем резервного пространства.В клинической картине туберкулезного спондилита имеют место следующие симптомы: деформация позвоночника, чаще одноплоскостная (кифоз), от пуговчатого до остроугольного; болевой синдром; утомляемость, изменение общего самочувствия; температурная реакция – субфебрильная или фебрильная; неврологические нарушения, чаще – при поражениях грудных и шейных позвонков; выявление абсцессов в зонах, удаленных от уровня поражения позвоночника, в т.ч. в подвздошных областях, на бедре и т.д. В современных эпидемических условиях туберкулез позвоночника характеризуется острым и подострым началом заболевания, формированием кифозов первой степени у каждого второго, со спинномозговыми осложнениями у каждого третьего. В образовании спинномозговых осложнений ведущая роль отводится паравертебральным абсцессам. Клинические проявления туберкулезного спондилита, когда он сопровождается неврологическими осложнениями, сводятся, согласно классическим представлениям, в основном к триаде: горб, паравертебральный абсцесс (устаревшие названия – натечник, натечные абсцессы), парез или паралич мышц ног. Проблема диагностики и лечения пациентов с воспалительными процессами позвоночника сложна в связи с многообразием форм и проявлений неврологических и ортопедических синдромов, сопровождающих течение болезни (туберкулезного спондилита), а также в связи с увеличением доли нетипичных форм туберкулеза костей (благодаря патоморфозу туберкулеза). Каждый метод диагностики имеет свои преимущества и ограничения, но в комплексе они дополняют друг друга и используются для диагностики (в т.ч. дифференциальной), решения вопроса о характере и объеме хирургического вмешательства, комплексного изучения динамики туберкулезного процесса, а также эффективности противотуберкулезной терапии и хирургического лечения.Всем пациентам с подозрением на туберкулезный спондилит рекомендуется выполнять МРТ для первичной и ранней диагностики. Однако рентгенодиагностика при туберкулезе позвоночника наиболее часто применяемый метод диагностики (после клинического) при этом диагностика спондилита, как правило, происходит на стадии контактной деструкции позвонков. Рентгенограммы пораженного отдела снимают в двух взаимно перпендикулярных проекциях: прямой и боковой. В позвоночнике трудно выявить небольшую степень остеопороза вследствие его непарности; кроме того, он прикрыт рядом органов различного кровенаполнения и различной воздухоносности, поэтому самым ранним признаком туберкулезного спондилита становится сужение межпозвонковой щели, свидетельствующее о нарушении целости межпозвонкового хряща и поражении тела позвонка. Сужение межпозвонковой щели на прямой рентгенограмме может оказаться ложным; истинное сужение видно как на прямом, так и на боковом снимке.

Использование КТ (компьютерной томографии) позволяет уточнить степень и характер поражения костной ткани, в том числе дуг и отростков позвонков, что невозможно при традиционной рентгенографии, а также выявит костную деструкцию с секвестрами на ранних стадиях. Таким образом, использование КТ при туберкулезном спондилите показано: в случаях, когда на обычных рентгенограммах и томограммах деструкция не выявляется, а на МРТ имеется патологическое изменение сигнала от позвонков; для выявления или уточнения деструкции костных элементов задней позвоночной колонны (дуг, отростков, дугоотростчатых суставов); для уточнения характера разрушений в сложных для рентгенологического исследования областях – субокципитальной, шсйно-грудной, пояснично-крестцовой; при недостаточности рентгенологической информации о соотношении деструктивных костных полостей с просветом позвоночного канала, паравертебральными тканями и соседними органами; в послеоперационном периоде для оценки сращения трансплантатов с костным ложем, радикальности выполненного оперативного вмешательства и выявления рецидивов паравертебральных абсцессов.
При наличии спинно-мозговых расстройств при всех формах туберкулезного спондилита в диагностический комплекс раньше часто включали контрастную миелографию. Однако, с появлением МРТ сегодня, миелография является методом выбора в диагностике причин спинномозговых расстройств: наличие компрометирующего фактора, его размеры, структурный характер, состояние ликворных путей, оболочек спинного мозга и его самого.МРТ (магнитно-резонансная томография) обладает большим преимуществом при выявлении туберкулезного остита, позволяет прижизненно изучить динамику туберкулезного процесса, отражает протяженность паравертебральных абсцессов, дает возможность оценить состояние межпозвонкового диска, позвоночного канала, спинного мозга, его оболочек, компримирующего субстрата. Таким образом, показаниями к использованию МРТ являются: все случаи спинномозговых расстройств; необходимость уточнения протяженности компримированного участка спинного мозга; отсутствие изменений на рентгенограммах при наличии жалоб и клиники спинального дефицита; спондилит субокципитальной и шейно-грудной локализации; выявление абсцессов, их протяженности, связи с позвоночником и другими органами, в том числе при атипичном течении туберкулезного спондилита; сохраняющиеся неврологические нарушения после декомпрессивной операции. Использование МРТ не показано при наличии металлических конструкций в позвоночнике, искусственного водителя ритма сердца, металлических клемм на сосудах и др.

Источник: https://laesus-de-liro.livejournal.com/223230.html

Medic-studio
Добавить комментарий