ЛЕКЦИЯ №12. ТЕМА: ГИПОКСИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА И АСФИКСИЯ

12 Гипоксия внутриутробного плода и асфиксия новорожденных

ЛЕКЦИЯ №12. ТЕМА: ГИПОКСИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА И АСФИКСИЯ

ЛЕКЦИЯ №12.

ТЕМА: гипоксия внутриутробного плода и асфиксия новорожденных.

Гипоксия внутриутробного плода – патологическое состояние, связанное с кислородной недостаточностью во время беременности и в родах. Эта патология относится к числу наиболее распространенных среди перинатальной патологии и является одной из самых частых причин перинатальной заболеваемости (21-45% в структуре всей перинатальной патологии).

 Термин перинатальный обозначает период внутрутробного развития с 28 недель, период родов и 7 дней после рождения ребенка (период новорожденности).

 Причины гипоксии плода и асфиксии новорожденного общие и разделены на 4 группы:

 первые три являются общими для гипоксии внутриутробного плода и асфиксии новорожденных, 4 группы присуща только для асфиксии новорожденных.

  Этапы на которых может страдать перенос кислорода.

·      Состояние матери.

·      Маточно-плацентарное кровообращение.

·      Состояние плода.

1 ГРУППА – ЗАБОЛЕВАНИЯ МАТЕРИ.

1.    Кровопотеря – акушерские кровотечения – при отслойке плаценты, при предлежании плаценты, разрыве матки; заболевания крови (анемия, лейкоз и т.п.).

2.    шоковые состояния любого происхождения.

3.    Врожденые и приобретеные пороки сердца с нарушением гемодинамики.

4.    Заболевания бронхо-легочной системы с нарушением газообмена.

5.

    Интоксикации любого вида – бытовые, промышленые, вредные привычки.

ВТОРАЯ ГРУППА – ПАТОЛОГИЯ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО И ПУПОВИННОГО КРОВОТОКА.

1.    Патология пуповины (коллизии):

·       узлы пуповины

·      обвитие пуповины вокруг конечностей

·      выпадение пуповины

·      прижатие пуповины в процессе родов при тазовом предлежании (поэтому роды при тазовом предлежании являются пограничной патологией так как в одних случаях роды могут пройти без осложнений, а в других при небольшой задержке продвижения плода головка , выходя последней пережимает пуповину надолго.

2.    Кровотечения:

·      при отслойке плаценты

·      при предлежании плаценты. При этом кровообращение замедляется или прекращается.

3.    Разрыв сосудов при оболочечном прикреплении пуповины ( см. Аномалии развития плодного яйца) – патология прикрепления пуповины ( к оболочкам , краю плаценты). Рост сосудов может привести к разрыву, вероятнее всего это происходит при амниотомии.

4.    Нарушение плацентарного кровообращения в связи с дистрофическими изменения сосудов:

·      при гестозе

·      при переношенной беременности. Возникают процессы старения плаценты – трофические нарушения.

·      Аномалии родовой деятельности – очень затяжные или быстрые роды, дискоординация родовой деятельности.

3 ГРУППА – ПРИЧИНЫ , СВЯЗАННЫЕ С ПЛОДОМ.

·      Генетические болезни новорожденных.

·      Гемолитическая болезнь новорожденного связана с иммуннологическим конфликтом между матерью и ребенком, начинается внутриутробно.

·      Пороки сердца.

·      Другие аномалии развития.

·      Внутриутробная инфекция.

·      Внутричерепная травма плода.

4 ГРУППА – единственная причина, характерна только для асфиксии новорожденных – частичная или поная закупорка дыхательных путей.

ПАТОГЕНЕЗ ГИПОКСИИ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА. Состоит в многообразии патофизиологических и биохимических процессов.

 В плоде в ответ на гипоксическое состояние , усиливается выброс кортикостероидов, увеличивается число циркулирующих эритроцитов, ОЦК. На этом этапе: тахикардия, усиление двигательной активности плода, увеличение дыхательных движений плода, закрытие ой щели. Дыхание внутриутробное – это просто экскурсии грудной клетки – как бы тренировочные дыхательныельные движения.

 При нарастающей острой или продолжающейся хронической гипоксии мы видим процессы активации анаэробного гликолиза. Централизация кровообращения приводит к ухудшению периферического кровообращения. То есть плод стремится обеспечить кровью жизненноважные органы (сердце, головной мозг), при этом наступает гипоксия кишечника, почек, ног следовательно выделение мекония.

 Затем происходит срыв адаптации – истощается кора надпочечников, клинически это выражается брадикардией, аритмией, приглушенностью сердечных тонов. Движения плода замедляются и в конечном итоге затихают.

 Далее снижается МОК, возникает коллапс, гиповолемия с образованием тромбов, возникают многочисленные кровоизлияния, то есть ДВС синдром.

 Поэтому причиной геморрагий всегда является гипоксический фон ( и при наложении щипцов, или длительном стоянии головки в одной плоскости).

 Накопление углекислоты вызывает раздражение дыхательного центра. Плод начинает дышать через открытую ую щель, то есть аспирирует все что попадется на пути: околоплодные воды, слиз, кровь, и новорожденные рождается с готовыми ателектазами. Первый вдох такого ребенка может привести к спонтанному пневмотораксу даже без всяких внешних воздействий.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПО КЛИНИЧЕСКИМ ПРОВЛЕНИЯМ.

 Гипоксия внутриутробного плода в зависимости от степени выраженности: острая и хроническая. В зависимости от того если ли клинические признаки ГВП, или нет ГВП классифицируют на:

·      угрожающая ГВП

·      начавшаяся ГВП

 Угрожающая ГВП – это состояние когда нет еще клинических проявлений, но есть то состояние матери или плода которое может привести к ГВП (переношенная беременность, аномалии родовой деятельности и т.п.).

 начавшаяся гипоксия – это состояние с клиническими проявлениями ГВП.

КЛИНИКА.

1.    При гипоксии возникает тахикардия, брадикардия (при более глубокой ГВП), аритмия, приглушенность тонов. В норме сердцебиение 120-160 ударов в минуту.

2.    Появление мекония в околоплодных водах.

3.    В начале ГВП – учащение и усиление движений. При развитой ГВП – замедление и урежение движений.

 Угрожающиая ГВП требует профилактики, начавшаяся – лечения.

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА.

1.    Различные пробы (биохимические, функциональные, аппаратные.

2.    Клинические данные – особенно сердцебиение.

 Функциональные пробы:

·      проба с физической нагрузкой заключается  в изменении газового состава крови и воздухе.

·      Тепловые пробы: горячий компресс или холод к животу.

·      Введение атропина или окситоцина.

 Эти пробы позволяют выявить компенсаторные возможности плода, пока не развилась гипоксия.

·      Бесстрессовый тест – реакция сердцебиения плода на собственные шевеления. В норме плод должен учащать сердцебиение на 10-12 ударов в минуту. Если плод реакции не дает следовательно это гипоксия.

Сердцебиение также должно реагировать на схватку, что можно исследовнть с помощью кардиотокографа: используется ультразвуковой эффект (записывает сердцебиения, и схватки), суммирует сердцебиение и выдает ленту. Также записывается сократительная активность матки (токограмма). Децелерация – замедление сердцебиения во время схватки.

Брадикардия раняя совпадает со временем схватки, как правило появляется во втором периоде родов , когда головка проходит узкую часть. Поздняя децелерация  – брадикардция после схватки – признак поздней гипоксии.

·      Электрокардио и фонография сердцебиеия плода: очень сложная расшифровка, то есть нужен компьтер для обработки.

В первом периоде родов сердцебиение увеличивается в ответ на схватку, во втором периоде возможно кратковременное урежение сердцебиения, связанное с прижатием головки. При головном предлежании до 80 ударов в минут, при тазовом предлежании за норму можно считать даже тахикардию до 180 ударов в минут, что связано с особенностями расположения головки в области дна.

·      Двигательная активность. 5 движений за 30 минут – норма, во 1 периоде – 1-3 шевеления, во втором периоде плод в норме не шевелится.

·      Исследование околоплодных вод на предмет мекония – амниоскопия ( можно сказать есь или нет мекония) или оценить подтекающие воды (если нет плодного пузыря).

·      Амниоцентез как правило используется по показаниям со стороны матери или плода: генетическая патология, гемолитическая болезнь новорожденного. Делается прокол пузыря.

Наиболее часто проводится трансабдоминальный амниоцентез с введением иглы в амниотическую полость. Для амниоцентеза должно быть исключено расположение плаценты по передней стенке.

Трансвагинальный, надлобковый амниоцентез используется в основном в ранних сроках.

·      Определение кислотно-щелочного равновесия. Можно сделать при исследовании околоплодных вод, либо исследовать кровь из предлежащей части плода (поэтому делается только в родах, когда нет пузыря).

ИССЛЕДОВАНИЕ МАТОЧНО-ПЛАЦЕНТАРНОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ.

1.    Определение уровня плацентарных гормонов в моче: можно судить о состоянии матчоно-плацентарного кровообращения и косвенно о состоянии плода. Определяют эстриол, прегнандиол (метаболит прогестерона), термостабильную щелочную фосфатазу в крови матери.

2.    Изотопные методы ( более научный метод).

3.    УЗИ: определяют размеры, структуру плаценты, гипотрофию при хронической гипоксии.

Профилактика и лечение проводятся одними и теми же методами.

ЛЕЧЕНИЕ.  Лечение должно состоять в ликвидации причины гипоксии, а также лечения непосредственно гипоксии (медикаментозная патогенетическая терапия и скорейшее родоразрешение).

ПАТОГЕНЕТИЧЕСКАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ:

1 гр.

1.    Кислородотерапия проводится с помощью чистого кислорода, кислородно-воздушной смеси (кислород составляет 60%), ингаляции в течение 10-15 минут.

2.    Гипербарическая оксигенация. Можно даже вести роды в камере ГБО.

2 гр. Препараты направленные на улучшение плацентарного кровообращения.

1.    Сосудорасширяющие средства: эуфиллин, трентал, курантил (последние 2 улучшают реологические свойтсва крови являясь деагрегантами), также можно назначить реополиглюкин.

2.    Эстрогены – усиливают маточно-плацентарное кровообращение: естественные эстрогены – фолликулин, искуственные – синестрол. Сигетин – препарат эстрогеноподобного действия.

3.    Токолитики – бета-адреномиметики: партусистен, бриканил, сальбутамол, ритодрин, алупент.

3 гр. Средства, повышающие устойчивость плода к кислородной недостаточности. – антигипоксанты – седуксен, этимизол, оксибутират натрия, буфенин, пирацетам, дроперидол.

4 гр. Препараты, направленные на усиление обменных процессов у плода: глюкоза, витамин С, группы В, глюконат кальция, кальция хлорид, унитиол, кокарбоксилаза, цитохром С и т.п.

5 гр. Средства для борьбы с метабоилческим ацидозом. Гидрокарбонат натрия по контролем кислотно-щелочного равновесия так как он может легко привести к дисбалансу. Существуют женщины малой, средней, большой массы тела. В зависимости от этого вводят различное количество соды: 100-150-200 мл внутривенно капельно и после этого внутривенно 40 мл 40% глюкозы.

 Скорейшее родоразрешение. Методы зависят от состояния организма матери.

 Во время беременности и в пермо триместре родов используют кесарево сечение, во втором периоде – акушерские щипцы при головном предлежании, при тазовом предлежании – экстракция плода за тазовый конец.

АСФИКСИЯ НОВОРОЖДЕННОГО – синдром, характеризующийся отсутствием дыхания или отделными нерегулярными, неэффективными при наличии сердечной деятельности.

 Асфиксия – термин не очень уместный так как в переводе с латинского это “без пульса”. Поэтому современное название асфиксии новорожденных – депрессия новорожденного (термин ВОЗ).

 Этиология и патогенез такие же как при ГВП  так как асфиксия начинается с ГВП ( в 70-80% случаев).

ДИАГНОСТИКА.

1.    Оценка состояния новорожденного по ряду параметров: шкала Апгар ( 1910, Вирджиния Апгар). Признаки по 0-1-2 бальной системе: состояние сердцебиения, дыхания, кожных покровов , мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости. Идеальная оценка 10, норма 8-10. Различают среднюю (6-5 баллов) и тяжелую ( 4-1 бала) степени асфиксии. 0 – баллов – это мертворождение.

2.    Можно охарктеризовать асфиксию новорожденного визуально: синяя асфиксия (6-5 балл баллов), белая асфиксия (1-4 бала).

ЛЕЧЕНИЕ.

Реанимационные мероприятия.

Принципы:

·      восстановление самостоятельного адекватного дыхания и устранение гипоксии

·      ликвидация нарушений центральной и периферической гемодинамики

·      коррекция метаболический нарушений

·      коррекция энергетического баланса

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АСФИКСИИ СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ:

Дыхательная реанимация:

·      освобождение дыхательных путей (отсос грушей, электроотсосом). В норме в бронхах эмбриональная жидкость которая в родах выталкивается

·      дыхательная реанимация в специальном помещении – одновременно делается: согревание ребенка, ИВЛ (масочный кислород) так как дыахние при этой степени тяжести поверхностное, но есть. 30-40 дыханий в минуту.

·      В сосуды пуповины вводится реанимационные растворы: глюкоза 10% 5 мл на 1 кг веса, кокарбоксилаза 8 мг/кг; витамин С 5% 1-2 мл в зависимости от массы; глюконат кальция 1 мл/кг; гидрокарбонат натрия под контролем КЩР 2-4 мл/кг, этимизол 1.5% 0.3 мл. Если мероприятия неэффективны мы их расширяем до объема лечения тяжелой асфиксии новорожденных.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ РЕАНИМАЦИОННЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АСФИКСИИ НОВОРОЖДЕННЫХ ТЯЖЕЛОЙ СТЕПЕНИ.

1.    Восстановить проходимость верхних дыхательных путей.

2.    Согревание ребенка.

3.    Интубация так как дыхание очень поверхностное или его нет вообще. ИВЛ с помощью дыхательных аппаратов – ВИТА, ВЛАДА, Johnson and Johnson.

4.    Внутривенно препараты см. Выше , добавить к этому гидрокортизон 5 мг на кг веса, либо преднизолон 1 мг на кг.

5.

    Если мерприятия неэффективны и при наличиии брадикардии, аритмии, остановки сердца нужно провести наружный массаж сердца: ритмичные надавления указательным и средним пальцами правой руки на грудину в средней трети (на уровне сосков) с частотой 100-140 раз в минуту, на глубину 1-2 см. Если это неэффективно – введение адреналина гидрохлорида внутривенно 0.1 мл на кг веса. Если нет эффекта – адренилан внутрисердечно.

 РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННОГО ПРЕКРАЩАЕТСЯ:

1.    если сердечная деятельность не восстанавливается в течение 8-10 минут.

2.    Сердцебиение эффективно, но дыхание не восстанавливается через 15-20 минут на ИВЛ (так как если дыхание не восстанавливается значит имеется тяжелое поражение головного мозга).

 Вопрос решается юридически. Все реанимационные мероприятия не гарантируют от развития постгипоксических состояний: умственная, физическая отсталость, инвалидизация детства.

Источник: https://studizba.com/lectures/77-medicina/1084-akusherstvo/20000-12-gipoksiya-vnutriutrobnogo-ploda-i-asfiksiya-novorozhdennyh.html

Тема №12: Гипоксия плода, асфиксия новорожденного. Современные методы оценки состояния плода (КТГ, допплерометрия)

ЛЕКЦИЯ №12. ТЕМА: ГИПОКСИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА И АСФИКСИЯ

Задача №1.

Первобеременная 30 лет, в анамнезе первичное бесплодие в течение 7 лет. Беременность сроком 42 недели. По данным мониторного наблюдения за плодом выявлены признаки хронической гипоксии.

1. Диагноз

2. Каков план родоразрешения?

3. Классификация гипоксии по течению?

4. Тип КТГ при тяжелой гипоксии плода?

5. Профилактика гипоксии плода?

Эталон ответа:

1. Беременность 42 недели. Хроническая гипоксия плода. Возрастная первородящая. Отягощенный анамнез бесплодием.

2. Учитывая диагноз, показано родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке в интересах плода.

3. Хроническая, острая, компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная

4. Синусоидальный тип КТГ

5. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения (куранитл, актовегин)

Задача №2.

У 26-летней роженицы 1 период родов в тазовом предлежании осложнился слабостью родовой деятельности. Сердечные тоны плода монотонны, реакции на схватки нет.

1. Диагноз?

2. Как дальше вести роды?

3. причины хронической гипоксии плода?

4. признак КТГ, указывающий на функционально-адаптационные возможности плода?

5. профилактика гипоксии плода?

Эталон ответа:

1. Срочные роды, 1 период родов, тазовое предлежание плода, первичная слабость родовой деятельности. Гипоксия плода.

2. Учитывая диагноз, показано родоразрешение операцией кесарева сечения.

3. Заболевания матери, осложнения беременности, заболевания плода

4. Поздние децелерации

5. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения (куранитл, актовегин)

Задача №3.

Беременная при доношенной беременности отмечает ослабление шевелений плода за последнюю неделю.

1. Диагноз?

2. Методы исследования?

3. Тактика?

4. Причины острой гипоксии плода?

5. Профилактика гипоксии плода?

Эталон ответа:

1. Беременность 39-40 нед. Хроническая гипоксии плода?

2. Акушерское наружное и вагинальное исследование, УЗИ, КТГ, амниоскопия.

3. При установлении диагноза гипоксии плода показано родоразрешение операцией кесарева сечения в плановом порядке. Если диагноз гипоксии плода при обследовании не будет подтвержден, учитывая доношенную беременность, роды следует запрограммировать.

4. ПОНРП, пережатии пуповины. Истощение компенсаторно-приспособительных реакций плода

5. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения (куранитл, актовегин)

Задача №4.

У повторно беременной 28 лет доношенная беременность осложнилась гестозом легкой степени. При оценке состояния плода на КТГ регистрируется синусоидальный ритм с частотой сердечных сокращений 140-156 уд/мин.

1. Диагноз?

2. Как вести роды?

3. Определение асфиксия новорожденного?

4. Функциональные пробы для выявления гипоксии плода?

5. Профилактика гипоксии новорожденного?

Эталон ответа:

1. Беременность 39-40 нед. Гестоз легкой степени. Хроническая ФПН. Хроническая гипоксия плода.

2. Учитывая повторные предстоящие роды, легкую степень гестоза и субкомпенсированную гипоксии плода, роды завпрограммировать и предоставить их естественному течению под контролем за их динамикой, цифрами А/Д и состоянием плода.

В родах использовать обезболивающие средства, спазмолитики, проводить терапию гипоксии, по показаниям применять гипотензивные препараты. В случае прогрессирования признаков гипоксии – роды закончить операцией кесарева сечения.

3. Патологическое состояние плода, обусловленное нарушением газообмена – накопления СО2 и недостаток О2

4. Степ-тест, стрессовый (окситоциновый) тест, звуковой тест.

5. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения (куранитл, актовегин)

Задача №5.

Роды срочные. III период родов. Новорожденный не дышит, рефлексов нет, кожные покровы бледные. Сердечные тоны глухие, 100 уд/мин.

1. Диагноз?

2. Объем и последовательность реанимационных мероприятий?

3. Определение асфиксия новорожденного?

4. По каким критериям оценивают новорожденного?

5. Какая оценка по шкале Апгар у данного новорожденного?

Эталоны ответов:

1. срочные роды. III период родов. Асфиксия новорожденного

2. Объем и последовательность реанимационных мероприятий должен быть следующим: санация верхних дыхательных путей и трахеи, вентиляция маской и одновременное раздражение рефлексогенных зон, при отутствии эффекта – интубация и перевод на ИВЛ, коррекция метаболических нарушений и гемодинамики.

3. Патологическое состояние плода, обусловленное нарушением газообмена – накопления СО2 и недостаток О2

4. ЧСС, дыхание, мышечный тонус, цвет кожи, рефлексы

5. 1-2 балла – тяжелая степень асфиксии

Задача №6.

Через 30 минут после начала второго периода родов у повторнородящей появились кровянистые выделения из половых путей. АД 120/65 мм рт ст.

https://www.youtube.com/watch?v=zYnbmHuU6Ps

Схватки через 2-3 минуты по 50-55 с. Матка плохо расслабляется вне схватки, болезненна при пальпации в нижнем сегменте, размеры большого таза 25-28-31-20-11 см. Сердцебиение плода глухое, 150-160 уд/мин. Попытка произвести катетеризацию мочевого пузыря женщины не удалась из-за механического препятствия.

При влагалищном исследовании: открытие маточного зева полное; головка плода прижата ко входу в малый таз, на головке большая родовая опухоль. Сагиттальный шов отклонен кпереди; достигаются большой и малый роднички, расположенные на одном уровне.

1. Диагноз?

2. Обоснование диагноза?

3. тактика ведения?

4. лечение внутриутробной гипоксии плода?

5. Ошибка врача?

Эталон ответа:

1. Срочные роды в 39-40 нед, II период,. Головное предлежание. 2 период родов. КУТ. Начавшийся разрыв матки. Острая в/утробная гипоксия плода.

2. Глухое сердцебиение, асинклитическое вставление головки, невозможность катетеризации мочевого пузыря.

3. Экстренная операция – кесарево сеение, экстирпация матки без придатков.

4. В предоперационную подготовку включить токолитическую терапию (портусестен 0,05 + 500 мл 5% глюкозы), лечение в/утробной гипоксии плода (триада Николаева глюкоза 40%-20,0 + аскорбинка 5%-5,0 + кордиамин 1 мл).

5. Поздняя диагностика клинически узкого таза.

Задача №7.

В родильном блоке находится роженица 27 лет. Роды начались 10 часов назад. Схватки через 3—4 мин. по 35—40 сек., переходят в потуги. Роды первые, срочные. Беременность осложнилась угрозой прерывания в 10 недель.

Объективно: рост 158 см, вес 73 кг. А/Д 110/70, 120/70 мм рт. ст. Размеры таза: 24—27—29—18 см. Индекс Соловьева 15 см. ВДМ 34 см, окружность живота 100 см. Положение плода про­дольное, предлежит тазовый конец. Сердцебиение ритмичное, 156— 160 в мин. Воды отошли 6 часов назад.

Влагалищное исследование: открытие зева полное, плодного пузыря нет. Ягодицы в полости малого таза. Межвертельная линия в левом косом размере таза. Выделяется густой меконий. Че­рез 30 мин. потуги стали слабее и реже: через 4 мин. по 35 сек. Сердцебиение плода 170 в мин., глухое. Ягодицы в прямом размере выхода таза.

1. диагноз

2. акушерская тактика

3. оценка таза

4. ошибка врача женской консультации

5. пособия, оказываемые при тазовом предлежании?

Эталон ответа:

1. беременность 40 недель, II период срочных родов в тазовом предлежании. ОАА. ОРСТ I. Вторичная слабость родовой деятельности. Острая гипоксия плода.

2. ингаляции увлажненного кислорода, энергетический фон рибоксин 2% – 5 мл на 5 мл 40% глюкозы. Под внутривенным наркозом экстракция плода за тазовый конец, при необходимости – эпизиотомия. Реанимация новорожденного.

3. общеравномерно суженный таз I ст

4. на произведена дородовая госпитализация в 38 нед

5. по Цовьянову 1, 2, классическое ручное пособие, прием Морисо-Лавре-Ляшапель

Задача №8.

В родильное отделение по экстренным показаниям доставле­на беременная 23 лет с обильным маточным кровотечением. Беременность третья, в анамнезе 2 мед аборта. Срок беременности 3 недели. Кровотечение началось 1,5 часа назад, ночью. Вначале оно было незначительным, затем усилилось.

Объективно: кожа бледная. Пульс 106 уд. в мин. А/Д 90/50, 80/50 мм. рт. ст. Матка в обычном тонусе, соответствует сроку 33 недели. Положение плода продольное, предлежит головка, высоко над входом в таз. Сердцебиение плода приглушено, 130 уд. в мин. Воды не отходили.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сформирована, отклонена кзади, зев закрыт. Через своды определяется тестоватое образование, предлежащая часть не определяется. Мыс не достигается. Во влагалище сгустки крови. После вла­галищного исследования кровотечение усилилось.

1. диагноз

2. Акушерская тактика

3.противошоковая терапия

4. причина кровотечения?

5. состояние плода?

Эталон ответа:

1. Поставьте диагноз: беременность 33 недели, ОАА. Полное предлежание плаценты, кровотечение. Геморрагический шок II степени (ШИ=1,2). Внутриутробная гипоксия плода.

2. амниотомия

3. Акушерская тактика: госпитализация, экстренная противошоковая терапия (переливание свежезамороженной плазмы, Р-массы, растворов Рингера-Локка). Для ускорения созревания легких ребенка – преднизолн 60 мг. При стабилизации АД корпоральное кесарево сечение, ребенка помещают в кювез.

4. предлежание плаценты

5. острая гипоксия плода

Задача№ 9.

В родильный дом по экстренной помощи доставлена беременная 19 лет. Беременность первая, с 28 недель осложнилась поздним гестозом. Лечилась в дневном стационаре, от госпитализации отказывалась: Последний месяц женскую консультацию не посещала. Заболела остро 2 часа назад. Появились сильные боли в животе, слабость. Позднее из влагалища начались кровянистые выделения в умеренном количестве.

Объективно: состояние средней тяжести. В сознании. Кожа бледная, отеки ног. А/Д 100/50, 100/60 мм рт. ст. Пульс 104 уд. в мин. Матка соответствует, сроку 34—35 нед., напряжена, не расслабляется. Части плода определяются с трудом. Над входом в таз пальпируется головка. Сердцебиение справа ниже пупка, глухое, 115 уд. в мин.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей, шейка сформирована, зев закрыт. Предлежит головка, над входом в таз. Выделения кровянистые, умеренные.

1. диагноз

2.акушерская тактика

3. рассчитать шоковый индекс

4. причина данного состояния плода?

5. ошибка врача женской консультации?

Эталон ответа:

1. Поставьте диагноз: беременность 34-35 недель. ПОНРП, геморрагический шок I-II степени Острая гипоксия плода.

2. Акушерская тактика: срочное кесарево сечение на фоне противошоковой терапии (свежезамороженная плазма), при матке Кювелера – экстирпация матки без придатков.

3. ШИ=1,0

4. ПОНРП из-за гестоза

5. врач не настоял на лечении гестоза в стационаре, женщина не наблюдалась после амбулаторного лечения

Задача №10.

В родильном зале находится роженица 23 лет. Роды первые, срочные. Беременность осложнилась угрозой прерывания, дважды лечилась в стационаре. Схватки начались 18 часов назад, темп развития родовой деятельности медленный.

Через 14 часов от начала родов роженице был дан медикаментозный сон. После пробуждения введен энергетический фон. Состояние плода в первом периоде родов оценивалось кардиомониторным исследованием; базальная частота сердечных сокращений 160 ударов в мин.

, вариабельность низкая. Тест на схватку гипореактивный. После введения фона схватки через 5-6 мин. по 25-30 сек., слабые. С целью родостимуляции начато капельное введение 5 ЕД окситоцина на 400 мл 5% глюкозы.

Через 1 час 30 мин от начала родостимуляции начались потуги через 2-3 мин. по 45 сек. Сердцебиение плода глухое, 110 уд. в мин.

Влагалищное исследование: открытие шейки полное, предлежит головка, в полости малого таза. Стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди. Плодного пузыря нет.

1. диагноз

2. акушерская тактика

3. описать биомеханизм родов

4. классификация гипоксии плода?

5. определении асфиксии новорожденного?

Эталон ответа:

1. Срочные роды. II период родов. ОАА. Первичная слабость родовой деятельности, родостимуляция окситоцином. Острая гипоксия плода.

2. Акушерская тактика: ингаляции увлажненного кислорода, внутривенно рибоксин 2% – 5 мл на 5 мл 40% глюкозы. Внутривенный наркоз, операция наложения полостных (атипичных) акушерских щипцов.

3. 1-вставление головки во вход в малый таз, 2- сгибание головки, 3- крестцовая ротация, 4- внутренний поворот головки, 5- разгибание головки, 6- внутренний поворот туловища и наружный поворот головки

4. Хроническая, острая, компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная

5. Патологическое состояние плода, обусловленное нарушением газообмена – накопления СО2 и недостаток О2



Источник: https://infopedia.su/12x412.html

Лекция Гипоксия плода n Гипоксия плода

ЛЕКЦИЯ №12. ТЕМА: ГИПОКСИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА И АСФИКСИЯ

Лекция: Гипоксия плода.

n Гипоксия плода – комплекс изменений при недостаточном снабжении кислородом тканей и органов плода или неадекватная утилизация кислорода. n Асфиксия плода – характеризует состояние новорожденных, родившихся с явлениями кислородной недостаточности.

Гипоксия плода и асфиксия новорожденного – важнейшая социальная проблема. n Кислородное голодание – основная причина терминальных состояний. n Мертворождаемость и смертность новорожденных обусловлена: – 63% случаев – патологией, возникающей в антенатальном периоде. – 21% случаев – патологией, возникающей во время родов. – 5, 7% случаев – патологией, возникающей в периоде новорожденности.

Классификация гипоксии плода (по длительности течения). Гипоксия плода Хроническая Подострая Острая

Классификация гипоксии. По механизму развития: n Артериально-гипоксемическая n Гемическая (гипоксическая, трансплацентарная). (анемическая, снижение сродства фетального гемоглобина к кислороду). n Ишемическая (низкий сердечный выброс из-за аномалии сердца, повышение сосудистого сопротивления). n Смешанная.

Классификация гипоксии. По интенсивности: n Функциональная гипоксия – легкая форма n Метаболическая гипоксия – более сильная n Деструктивная гипоксия – тяжелая кислородной недостаточности (изменения гемодинамики: тахикардия, повышение АД и тд. ). кислородная недостаточность, обратимые нарушения метаболизма. кислородная недостаточность, необратимые изменения в клетках.

Компенсаторноприспособительные механизмы плода. Снабжение плода кислородом (50 -60%) ниже по сравнению с взрослым организмом (95 -97%). При физиологической беременности плод не страдает от гипоксии благодаря компенсаторным механизмам.

Компенсаторноприспособительные механизмы плода. n n n n Большой минутный объем сердца. Повышение скорости кровотока. Значительная кислородная емкость плода. Наличие фетального гемоглобина. Особенности строения сердечно-сосудистой системы. Анаэробный гликолиз. Особенности пуповинно-плацентарного кровотока.

Факторы риска кислородной недостаточности.

n I группа – материнские (осложнения n II группа – нарушение плодово- n III группа – заболевания плода беременности и родов, экстрагенитальные заболевания приводящие к кислородной недостаточности –анемия, гипертензия и тд. ).

плацентарного кровообращения во время беременности и родов (прижатие пуповины, гестоз, гипертонус матки и тд. ). (изосерологическая несовместимость крови матери и плода, внутриутробная инфекция, родовая травма ЦНС).

Патогенез гипоксии плода. n n n Кислородное голодание. Активация анаэробного гликолиза. Накопление недоокисленных продуктов. Гиперкалиемия. Патологический ацидоз (p. H

Основные этапы патогенеза гипоксии плода. I n Повышение проницаемости сосудистой стенки. n Экстраваскулярный отек. n Сгущение крови. n Диапидезное кровотечение.

Основные этапы патогенеза гипоксии плода. II n Повышение агрегации крови. n Сладж-симптом, уменьшение транспорта кислорода.

Основные этапы патогенеза гипоксии плода. III n Изменение микроциркуляции. n Нарушение функции жизненно важных органов (мозг – отек, кровоизлияния; угнетение дыхательного и сердечнососудистого центров).

Клинические признаки гипоксии плода. Нарушение сердечной деятельности. n Изменения двигательной активности. n Изменение характера околоплодных вод. n Нарушение функции плаценты. n

Диагностика гипоксии плода во время беременности. n n n Исследование сердечной деятельности. Исследование двигательной активности. Исследование характера околоплодных вод. Определение состояния фетоплацентарного комплекса. Определение в крови матери альфа-фетопротеина.

Диагностика гипоксии плода в родах. 1. Исследование сердечной деятельности. 2. Оценка метаболизма плода-определение КОС. Плод p. H BΣm экв/л P CO 2 мм рт. ст. Здоровый 7, 2 – 7, 3 6 – 12 33 Легкая гипоксия 7, 01 – 7, 19 13 – 18 33 Тяжелая гипоксия 6, 95 – 7, 0 18 – 22 40 – 45

Профилактика и лечение гипоксии плода. Гипоксия плода Нормализация Газообмена ЦНС КОС Электролитов Микро и макроциркуляции

Лечение гипоксии плода. n Лечение гипоксии плода должно быть комплексным и проводиться в стационарных условиях.

Лечение гипоксии плода. n n n n Покой, постельный режим. Улучшение снабжения кислородом. Улучшение маточно-плацентарного кровотока. Сосудорасширяющие средства. Средства улучшающие тканевое дыхание. Средства улучшающие энергетический обмен. Лечение плацентарной недостаточности. – Антиоксиданты. – Антигипоксанты. – Триада Николаева.

Шкала Апгар. Симптомы 0 баллов 1 балл 2 балла Сердцебиение в минуту Отсутствует

Шкала Апгар. n Тяжелая асфиксия 1 минута: до 3 баллов или 1 минута: 4 балла. 5 минута: < 7 баллов. n Умеренная асфиксия 1 минута: 4 - 6 баллов. 5 минута: 8 - 10 баллов.

Клинические проявления асфиксии. Средней тяжести (4 – 5 баллов). n Сердцебиение замедленное, тоны глухие, но ритмичные (1 – 2 балла). n Дыхание отсутствует (0 баллов). n Тонус снижен (1 балл). n Рефлексы снижены (1 балл). n Окраска кожи – резкий цианоз (0 – 1 баллов).

Клинические проявления асфиксии. Тяжелая форма (1 – 3 балла). n Сердцебиение аритмичное, медленное (1 балл). n Дыхание отсутствует (0 баллов). n Тонус резко снижен (1 балл) или отсутствует (0 баллов). n Рефлексы снижены (0 – 1 балл). n Окраска кожи – резкая бледность (0 баллов).

При рождении с оценкой 0 – 4 баллов по шкале Апгар – необходимы срочные реанимационные мероприятия.

Лечение асфиксии новорожденных. n n n I этап – быстрое восстановление вентиляции легких, ликвидация гипоксии, гипокапнии. II этап – ликвидация последствий аспирационного синдрома, поддержание адекватной вентиляции. III этап – переход на самостоятельное дыхание, профилактика вторичной асфиксии, стабилизация функции легких и других жизненно важных органов.

Спасибо за внимание.

Источник: https://present5.com/lekciya-gipoksiya-ploda-n-gipoksiya-ploda/

Гипоксия плода. Асфиксия новорожденных. Синдромная патология, лекция

ЛЕКЦИЯ №12. ТЕМА: ГИПОКСИЯ ВНУТРИУТРОБНОГО ПЛОДА И АСФИКСИЯ
Гипоксия плода — это недостаточное поступление к нему кислорода через плаценту (кислородная недостаточность) и накопление в его организме недоокисленных продуктов обмена.

Различают хроническую и острую гипоксию плода.

Хроническая чаще всего обусловлена изменениями в плаценте при таких патологических сбоях матери как поздний токсикоз, экстрагенитальные заболевания (пороки сердца, гипертоническая болезнь и др.)

Острая гипоксия в отличие от хронической редко возникает во время беременности и довольно часто в процессе родов.

Причиной ее могут быть аномалии родовой деятельности, преждевременная отслойка плаценты, разрыв матки и др.

Острая гипоксия плода во втором периоде родов может развиться в следствие возникновения — причин, затрудняющих циркуляцию крови в пупочных сосудах: прижатие пуповины или обвитие ее вокруг шеи и других частей плода, образование истинного узла пуповины. Заболевания самого плода могут явиться причиной его гипоксии. Продолжительная гипоксия плода вызывает у него расстройства кровообращения, множественные кровоизлияния в различные органы, в т.ч. внутричерепные. Если явления гипоксии нарастает и поступление кислорода от матери к плоду редко уменьшается, и плод может погибнуть внутриутробно. В диагностике гипоксии плода учитываются следующие клинические показатели: 1. Изменение скорости сердцебиения плода, увеличение до 160 уд. в мин. и более, а затем стойкое замедление до 110-100 уд. в мин и менее. Определенное значение для диагностики имеет изменение ритма и звучности сердечных тонов. 2. Обнаружение в околоплодных водах мекония (первородный кал). 3. Изменение двигательной активности плода. Для регистрации существующей деятельности плода используют: УЗИ Фоно-графия Электро- мониторное наблюдение

Лечение гипоксии плода:

1. Прерывистое вдыхание роженицей (или беременной) увеличенного кислорода по 10 мин повторно с интервалом до 2-3 2. В\в 40-50 мг 40% глюкозы 3. в\м 1мг 4. Сигетин — в\в 2-4 мг 1% раствора он расширяет сосуды матки, улучшает маточно-плацентарное кровообращение и снабжение плода кислородом. 5. Препараты улучшающую функцию плаценты: (эуфиллин, пентоксифиллин, курантил, реополюглюкин). 6. Тяжелые формы гипоксии приводящие к нарушению метаболических процессов в организме плода и развитию ацидоза с целью устранению ацидоза беременной или роженицы вводят 150-200 мл 5% раствора гидрокорбаната Na. 7. Если меры борьбы с гипоксией плода оказываются не эффективными, то необходимо быстрое родоразрешение т.к. гипоксия может привести к гибили плода часто для родоразрешения используют абдоминальный метод (кесарево сечение). Асфиксия новорожденных — состояние, когда после рождения дыхание у ребенка отсутствует или имеет нерегулярный характер при наличии сердечной деятельности. У новорожденного, наблюдается угнетение всех жизненно важных функций организма. Кроме внутриутробной гипоксии к асфиксии новорожденного могут привести врожденные пороки, развития ЦНС, сердца, легких и других. Для определения состояния новорожденных используется шкала Апгар, в основе которой лежит 10 бальная оценка 5 клинических признаков: сердцебиение, дыхание, мышечного тонуса, рефлекторной возбудимости и окраски кожных покровов. Максимальная оценка по каждому из признаков равна 2 баллам. Если ребенок при оценке получает 5-6 баллов, то следует считать, что он находится в состоянии легкой асфиксии. Дети получившие по шкале Апгар 1-4 балла считаются как родившиеся с тяжелой асфиксией. При клинической смерти оценка по шкале Апгар составляет 0 баллов. При низких оценках необходимо через 5-10 мин повторную оценку. Лечение асфиксии новорождённых: 1. Является экстренным(оживления, реанимация). 2. Сразу после рождения дыхательные пути от слизи, крови, околоплодных вод при помощи резинового катетера, соединяющийся с вакуум-аппаратом или резиновым баллоном. 3. Если новорожденный не дышит, его необходимо отделить от матери, перенести на пелинальный столик с подогревом 37 С и немедлено приступать к искусственному дыханию. 4. В пупочную вену вводят 20% р-р глюкозы кокарбоксилазу, аскорбиновую кислоту, преднизолон, 5% р-р гидрокорбоната Na. 5. При остановке сердца наружный массаж. 6. При отсутствии эффекта от наружного массажа внутрисердечно вводят адреналин.

Если реанимационные мероприятия проводимые в течении 15-20 мин не восстанавливают у новорожденного самостоятельного дыхания, то от попытки оживить ребенка следует отказаться, т.к. при более позднем оживлении у ребенка наблюдаются тяжелые неврологические нарушения

13 февраля 2011, 15:11

Источник: http://kbmk.info/blog/college/38.html

Medic-studio
Добавить комментарий