Лекция №18Плеврит: Плеврит (Pleuritis) – воспаление плевральных листков (инфекционное

ПЛЕВРИТ

Лекция №18Плеврит: Плеврит (Pleuritis) – воспаление плевральных листков (инфекционное

ПЛЕВРИТ — воспаление листков плевры с образованием на их поверхности фибрина или скоплением в плевральной полости экссудата.

  • Экссудат — жидкость воспалительного характера в серозной полости
  • Транссудат — жидкость невоспалительного характера в серозной полости (ультрафильтрат сыворотки)
  • Гидротораксскопление жидкости в плевральной полости (гемоторакс, хилоторакс и т.д.)

Причины накопления экссудата в плевральной полости

ИНФЕКЦИИ

  • Бактериальные инфекции (в т.ч. туберкулез)
      • Легочные инфекции (пара- и метапневмонический плеврит)
      • Диссеминация инфекций другой локализации
  • Вирусные инфекции и рикетсиозы

  • Микоплазменные инфекции

  • Грибковые инфекции

  • Протозойные инфекции

Паразитарные инфекции

ОПУХОЛИ

  • Первичные опухоли плевры (мезотелиома)
  • Метастазы злокачественных опухолей
  • Лимфогранулематоз, лимфосаркома и другие лимфомы
  • Синдром Мейгса (плеврит и асцит при опухолях яичников)

ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ

ТРАВМЫ

РЕВМАТИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

  • Системная красная волчанка (чаще двусторонний выпот, в основном болеют женщины)
  • Ревматоидный артрит (чаще односторонний сухой плеврит с незначительным фибринозным выпотом)
  • Другие системные заболевания (узелковый полиартериит, дерматомиозит, системная склеродермия)

Основные причины накопления транссудата в плевральной полости

  • Застойная сердечная недостаточность
  • Нефротический синдром
  • Цирроз печени с асцитом
  • Ателектазы в легком
  • Тяжелый гипотиреоз

Классификация плевритов по характеру экссудата

  • Серозный
  • Серозно-фибринозный
  • Гнойный (эмпиема плевры)
  • Гнилостный
  • Геморрагический
  • Эозинофильный
  • Хилезный
  • Холестериновый

Классификация плевритов по распространенности

  • Односторонний
  • Двусторонний
  • Распространенный (тотальный) —

экссудат свободно распространяется в плевральной полости

Ограниченный (осумкованный) — экссудат органичен спайками

Основные причины двустороннего выпота

  • Застойная сердечная недостаточность
  • Системная красная волчанка
  • Синдром Дресслера
  • Диффузная мезотелиома плевры

Механизм образования плеврального выпота

Инфекционное или иммунное воспаление,Повышение проницаемости микроциркуляторных сосудов плевры,Увеличение поступления жидкостиУменьшение абсорбции жидкостиНарушение лимфодренажа

Патогенез инфекционного плеврита

  • Пневмогенное инфицирование плевры из субплевральных очагов (пневмония, абсцесс, нагноившаяся киста, туберкулез)
  • Лимфогенное инфицирование — ретроградный ток тканевой жидкости
  • Гематогенное распространение микроорганизмов
  • Экзогенное инфицирование плевры из внешней среды (травмы, оперативные вмешательства)

1 этап диагностического поиска (жалобы)

Жалобы со стороны органов дыхания

  • Боли в грудной клетке при дыхании и кашле (чаще при сухом плеврите)
  • Ощущение тяжести в грудной клетке (чаще при выпотном плеврите)
  • Одышка
  • Сухой кашель

Неспецифические жалобы

  • Лихорадка, слабость, потливость, снижение аппетита, снижение массы тела

Жалобы, характерные для других заболеваний

2 этап диагностического поиска

Сухой плеврит

Экссудативный плеврит

  • Притупление перкуторного звука, ослабление ого дрожания, бронхофонии и дыхательных шумов
  • Смещение органов средостения в здоровую сторону
  • Исчезновение пространства Траубе (при левостороннем выпоте)

1. Линия Демуазо

2. Треугольник Гарленда

3. Треугольник Раухфуса—Грокко

Инструментальные методы исследования

ОСНОВНЫЕ

  • Обзорная рентгенография в двух проекциях
  • Полипозиционная рентгеноскопия
  • Компьютерная томография
  • Плевральная пункция

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ

  • Ультразвуковое исследование грудной клетки для выявления осумкованных плевритов
  • Торакоскопия по строгим

Биопсия плевры показаниям

Рентгенологические признаки плеврального выпота

При небольшом выпоте

  • Сглаженность реберно-диафрагмального угла
  • Затеменение с характерной верхней границей (по линии Демуазо)

Заболевания и синдромы, с которыми нужно дифференцировать плевральный выпот

  • Пневмония
  • Плевральные спайки
  • Фиброторакс
  • Опухоли легких, цирроз легкого
  • Высокое стояние диафрагмы
  • Диафрагмальная грыжа
  • Эхинококкоз легких

Плевральная пункция

  • Диагностическая — помогает поставить диагноз в 75% случаев
  • Лечебная — при большом объеме выпота и одышке в покое
      • За один раз можно эвакуировать

не более 1500 мл жидкости

Безопасность плевральной пункции

  • Убедиться в наличии жидкости и ее свободном расположении — выполнить рентгеноскопию в положении на боку — слой жидкости должен быть > 1 см
  • Пункцию желательно проводить под УЗ- или рентгенологическим (КТ) контролем
  • Чем больше опыт врача, тем меньше вероятность осложнений
  • Наиболее частое осложнение плевральной пункции — пневмоторакс (11%), который проявляется кашлем, болями в грудной клетке и одышкой

Относительные противопоказания к проведению плевральной пункции

  • Малый объем жидкости (уровень виден только на КТ)
  • Геморрагические диатезы, терапия антикоагулянтами
  • Искусственная вентиляция легких
  • Нежелание больного

Осложнения плевральной пункции

Тяжелые осложнения

  • Пневмоторакс 11%
  • Гемоторакс

Источник: https://studfile.net/preview/1661717/

Глава 18. ПЛЕВРИТ: Плеврит — это воспаление листков плевры с образованием фибринозного

Лекция №18Плеврит: Плеврит (Pleuritis) – воспаление плевральных листков (инфекционное

Плеврит — это воспаление листков плевры с образованием фибринозного налета на ее поверхности или скоплением выпота в плевральной полости.

Как правило, плеврит не является само­стоятельным заболеванием; он представляет собой патологичес­кое состояние, осложняющее течение различных процессов как в легких, так и в прилежащих к плевре образованиях (средосте­нии, диафрагме, грудной стенке, поддиафрагмальном простран­стве).

Помимо этого плеврит может быть сопутствующим пато­логическим состоянием, когда поражение плевры является од­ним из проявлений заболевания (ревматизма, красной волчанки и других диффузных заболеваний соединительной ткани).

Этиология и патогенез. По этиологии все плевриты можно раз­делить на две группы. Первая группа — плевриты инфекционной природы. Могут вызываться возбудителями неспецифических (пнев­мококки, стрептококки, стафилококки, вирусы, грибы и др.

) и специфических (микобактерии, туберкулез и др.) инфекций, про­никающих в плевру контактным путем, лимфогенно и гематоген- но. Плевриты этой группы возникают, как правило, у больных острой пневмонией, туберкулезом и пр.

Они могут развиваться и как результат оперативных вмешательств, травм, тромбоэмболии легочной артерии и т. п.

Вторая группа — плевриты неинфекционной природы. Основная причина их развития — опухоли (первичные опухоли плевры, а также метастазы в плевру злокачественных опухолей иной лока­лизации, в том числе лимфомы, лимфогрануломатоз).

Развитию плеврита могут способствовать снижение сопротив­ляемости организма после тяжелых заболеваний, недостаточное питание, значительное переутомление, охлаждение.

Клиническая картина. Течение болезни определяется локали­зацией, распространенностью, характером воспаления плевры, изменением функции соседних органов. Основные виды плеври­тов: сухие, или фибринозные, и выпотные, или экссудативные.

Экс­судативные плевриты в свою очередь по характеру выпота делятся на серозные, гнойные, геморрагические, смешанные. Причина­ми возникновения сухого и серозного (серозно-фибринозного) плевритов чаще всего становятся туберкулез легких, пневмонии, ревматизм и другие диффузные заболевания соединительной тка­ни.

По локализации выпота различают парокостальные, диафраг­мальные, парамедиастинальные и междолевые плевриты.

Сухой, или фибринозный, плеврит. Как самостоятельное забо­левание значения не имеет. Чаще всего представляет собой прояв­ление скрыто протекающей туберкулезной инфекции.

Для сухого плеврита наиболее характерным симптомом явля­ется боль в боку, усиливающаяся при вдохе или кашле. Болевые ощущения уменьшаются в положении лежа на пораженном боку. Заметно ограничение дыхательной подвижности соответствующей половины грудной клетки; в легких выслушиваются ослабленное дыхание вследствие щажения больным пораженной стороны, шум трения плевры.

Температура тела чаще субфебрильная; могут быть ознобы, ночной пот, слабость.

Для диафрагмальных сухих плевритов характерны боль в груд­ной клетке, подреберье, в области нижних ребер; порой отмеча­ются икота, боли в животе, метеоризм, напряжение брюшных мышц, боли при глотании.

Тип дыхания — грудной, с участием лишь верхней части грудной клетки. В нижней ее части отмечается усиление болей при глубоком вдохе.

Этот вид плеврита распозна­ется путем рентгенологического исследования; при этом выявля­ются высокое стояние диафрагмы, ограничение ее подвижности на больной стороне.

Течение сухих плевритов благоприятное; продолжительность болезни — 10—14 дней, однако возможны рецидивы.

Выпотной, или экссудативный, плеврит. В начале плевральной эк- ссудатации отмечаются боль в боку, ограничение дыхательной под­вижности на пораженной стороне грудной клетки, шум трения плев­ры. Процесс сопровождается сухим кашлем, порой мучительным.

По мере накопления выпота боль в боку исчезает. Появляются ощущение тяжести, нарастающая одышка, умеренный цианоз. Отмечается некоторое выбухание пораженной стороны; при этом межреберные промежутки сглаживаются.

Перкуторно над экссу­датом выявляется тупой звук; при аускультации в области тупого звука определяется резко ослабленное дыхание.

Выше границы экссудата дыхание бронхиальное, что обусловлено сжатием лег­кого и вытеснением из него воздуха.

Большой выпот вызывает сме­щение сердца в здоровую сторо­ну (рис. 19) и значительные на­рушения функции внешнего ды­хания за счет нарушения его ме­ханизма: уменьшается глубина дыхания, оно учащается. Метода­ми функциональной диагностики выявляется снижение показателей внешнего дыхания (жизненной емкости легких, резервов венти­ляции и др.).

Возникают также нарушения в деятельности сердеч­но-сосудистой системы: уменьша­ются ударный и минутный объем сердца вследствие уменьшения присасывания крови в центральные вены из-за вентиляционных нарушений; наблюдаются смещения сердца и крупных сосудов при больших плевральных выпотах; развивается компенсаторная та­хикардия, АД имеет тенденцию к снижению.

Течение экссудативных плевритов, особенно инфекционной природы, характеризуется фебрильной температурой тела (до 38 — 39°), с выраженной интоксикацией и повышением СОЭ.

При гнойном плеврите наблюдается ремиттирующая темпера­тура — резкое повышение по вечерам и снижение к утру. Если столь значительные колебания температуры тела появляются при серозно-фибринозном плеврите, это означает, что процесс при­обретает гнойный характер. У больных постепенно нарастает одыш­ка (до 30 — 40 дыханий в 1 мин), возникает тяжесть в боку.

Степень одышки зависит от величины выпота и быстроты на­копления жидкости: чем больше количество выпота, тем значи­тельнее одышка — вплоть до того, что больной вынужден прини­мать сидячее положение.

Общее состояние больных, как правило, тяжелое (особенно при гнойном плеврите); помимо одышки, отмечаются слабость, потливость. При осмотре видно, что пораженная половина груд­ной клетки отстает в акте дыхания.

Обычно экссудативный плеврит длится 3 — 6 нед. В случае при­соединения туберкулезного процесса с поражением плевральных листков течение болезни более затяжное, иногда до нескольких месяцев.

После рассасывания экссудата возможно появление плевраль­ных спаек или сращений между листками плевры, которые могут привести к ограничению подвижности легких и диафрагмы, де­формации грудной клетки и некоторому смещению органов груд­ной полости. На этом фоне могут развиться дыхательная, а порой и сердечно-сосудистая недостаточность.

Лечение. Комплексное; прежде всего необходимы активное воз­действие на основное заболевание и раннее активное лечение плев­рита (при экссудативном плеврите проводится в стационаре).

Ме­тодика лечения складывается из следующих компонентов: 1) анти- биотикотерапии при инфекционно-аллергических плевритах и це­ленаправленной химиотерапии при плевритах другой этиоло­гии; 2) санации плевральной полости путем эвакуации экссудата; при необходимостипромывания полости антисептическими растворами.

https://www.youtube.com/watch?v=Oych9FxErXY

Предупреждение образования спаек достигается с помощью специальных физических упражнений в сочетании с дыхательны­ми; этому способствует также массаж межреберных промежутков и грудной клетки. С целью мобилизации защитно-иммунобиоло­гических реакций организма используют рациональный режим, витаминизированную диету с достаточным количеством белка, ограничением потребления жидкости и соли.

Существенное место занимает симптоматическая терапия: со­гревающие компрессы, горчичники; иммобилизация пораженной половины грудной клетки тугим бинтованием (при боли); препа­раты, успокаивающие кашель; при необходимости — сердечно­сосудистые медикаментозные средства.

Профилактика. Профилактические мероприятия состоят в пред­упреждении и лечении тех болезней, которые способствуют воз­никновению плевритов — туберкулеза легких и неспецифических легочных заболеваний. С целью повышения защитных сил орга­низма рекомендуются закаливание, физические упражнения и т. п.

Источник: https://medinfo.social/sudebnaya-meditsina_933_935/plevrit-66737.html

Плеврит воспаление плевральных листков с выпадением на

Лекция №18Плеврит: Плеврит (Pleuritis) – воспаление плевральных листков (инфекционное

ПЛЕВРИТ — ВОСПАЛЕНИЕ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ЛИСТКОВ, С ВЫПАДЕНИЕМ НА ИХ ПОВЕРХНОСТЬ ФИБРИНА (СУХОЙ ПЛЕВРИТ) ИЛИ СКОПЛЕНИЕ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ЭКССУДАТА РАЗЛИЧНОГО ХАРАКТЕРА (ЭКССУДАТИВНЫЙ ПЛЕВРИТ).

ПЛЕВРИТ НЕ ЯВЛЯЕТСЯ САМОСТОЯТЕЛЬНЫМ ЗАБОЛЕВА НИЕМ, А ПРЕДСТАВЛЯЕТ СОБОЙ ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ, ОСЛОЖНЯ ЮЩЕЕ ТЕЧЕНИЕ ТЕХ ИЛИ ИНЫХ ПРОЦЕССОВ В ЛЕГКИХ Все плевриты можно разделить на 2 большие группы: а) ин фекционные, . е.

связанные с инвазией т плевры инфекционными возбудителями(пневмококк, стафилококк, грамотрицательныепалочки) неинфекционные, или асептические, при ко торых воспалительный процесс в плевре возникает без прямого участия патогенных микроорганизмов.

(травмы, опухоли, кровоизлия ния, инфаркт легкого, ревматизм)

ВЫДЕЛЯЮТ: Сухой плеврит(фибринозный) Экссудативный (выпотной) плеврит Гидроторакс(скопление транссудата)

У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА ЕЖЕДНЕВНО ОБРАЗУЕТСЯ И РЕЗОРБИРУЕТСЯ 10 — 15 Л ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЖИДКОСТИ, А В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ЕЕ В КАЧЕСТВЕ СМАЗОЧНОГО ВЕЩЕСТВА ОСТАЕТСЯ ВСЕГО 3— 5 МЛ.

Из системных сосудов париетальной плевры в плевральную полость поступает плевральная жидкость(за счет того что в сосудах более высокое гидростатическое давление 30 см вд.

ст) В плевре жидкость реабсорбируется расположенными в висцеральной плевре сосудами малого круга кровообращения, в которых гидростатическое давление ниже (11 см вод. ст. ).

НАРУШЕНИЕ ЭТОГО РАВНОВЕСИЯ ВЕДЕТ К СКОПЛЕНИЮ В ПЛЕВРАЛЬНОЙ ПОЛОСТИ ЖИДКОСТИ.

Если плевральный выпот возникает в результате изменения капиллярного гидростатического или коллоидно осмотического давления — это транссудат (застойной сердечной недостаточности, цирроз печени) Если он накапливается в результате увеличения проницаемости капилляров или обструкции лимфатических сосудов — это экссудат. (инфекции, опухоли) Причины сухого плеврита : бронхоэктазы, инфаркт легкого

МЕХАНИЗМ РАЗВИТИЯ При воспалительном процессе в плевре: расширяются лимфатические капилляры повышается их проницаемость, развиваются отек ткани и инфильтрация подплеврального слоя.

Затем наступает тромбоз капилляров и уменьшение их проницаемости, отмечаются наложения фибрина в виде островков.

Фибрин превращается в плотную соединительную ткань и блокирует резорбцию Накопление в плевральной полости жидкости

Жидкость вначале собирается над диафрагмой, приподнимая кверху основание легкого.

По мере ее накопления пространство между основанием легкого и куполом диафрагмы становится тесным, выпот, не вмещаясь в нем, заполняет синусы и переходит в паракостальное пространство, образуя типичную рентгенологическую картину косой линии Эллиса— Дамуазо.

В ряде случаев сочетание экссудативных и продуктивно регенераторных процессов (фибринозное склеивание, а затем сращение на границе инфицированного жидкого экссудата) приводит к развитию осумкованного плеврита.

Скопившая жидкость , сдавливает легкое Происходит смещение органов средостенья Проявляется дыхательной недостаточностью(одышка, цианоз) При выздоровлении жидкая часть экссудата рассасывается, а фиброзные наложения подвергаются организации с образованием плевральных шварт и сращений. Гнойный экссудат самостоятельно резорбироваться не может. В этом случае развивает Эмпиема плевры (характеризуется лихорадкой гектического характера, выраженной интоксикацией. )

КЛИНИКА ФИБРИНОЗНОГО ПЛЕВРИТА Больной предъявляет жалобы на боли при дыхании, кашле, при наклоне в противоположную сторону. Длительное время сохраняется субфебрильная лихорадка преимущественно в вечернее время; потливость.

Объективные данные следующие: поверхностное, учащенное дыхание, положение больного вынужденное (больной лежит на больном боку, чтобы уменьшить боль).

При физикальном осмотре наряду с симптомами основного заболевания будет выслушиваться локализованный или обширный шум трения плевры.

КЛИНИКА ПРИ ЭКССУДАТИВНОМ ПЛЕВРИТЕ болевые ощущения , чувство тяжести в той или иной половине грудной клетки, одышка, сухой или со скудной мокротой кашель (рефлекторный характер). Больной как правило принимает вынужденное положение. При общем осмотре выявляется цианоз, акроцианоз, набухшие вены шеи. При осмотре грудной клетки: выбухание межреберий, пораженная половина отстает при дыхании.

При пальпации обнаруживается ограничение экскурсии грудной клетки, ое дрожание не проводится. При перкуссии обнаруживается бедренная тупость перкуторного звука. При аскультации дыхание не проводится (если количество жидкости небольшое, то дыхание может проводиться, при наличии гноя дыхание может стать жестким или бронхиальным. При горизонтальном положении будет ослабление везикулярного дыхания).

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ, ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ДЛЯ ВСЕХ БОЛЬНЫХ С ПЛЕВРИТАМИ: Общий анализ крови Общий анализ мочи. Биохимический анализ крови на содержание общего белка, белковых фракций, С реактивного белка Исследование экссудата. Биохимическое Исследование мокроты на ВК (бациллы Коха). Туберкулиновые пробы при подозрении на туберкулез Плевральная пункция Рентгенологическое исследование легких

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Для плеврита инфекционной природы характерны выраженные симптомы интоксикации, нейтрофильный лейкоцитоз, моноцитоз, эозинопения, повышение СОЭ.

При опухолевых плевритах наблюдаются повышение СОЭ в соответствии со степенью злокачественности, анемия (гипохромная), умеренный лейкоцитоз.

У абсолютного большинства больных с туберкулезным плевритом имеются положительные туберкулиновые пробы.

Сравнительные характеристики экссудата и транссудата Характеристика Транссудат Экссудат Причина образования Повышенное гидростатическое давление, пониженное коллоидно осмотическое давление Воспаление Удельный вес менее 1015[2] более 1015[2] Белок менее 30 г/л[2] более 30 г/л[2] Соотношение: белок выпота/белок сыворотки менее 0, 5[2] более 0, 5[2] Соотношение: ЛДГ выпота/ЛДГ сыворотки менее 0, 6[2] более 0, 6[2] Проба Ривальта Отрицательная[2] Положительная[2] Лейкоциты в 1 мкл менее 1000[2] более 1000[2]

На рентгенограммах легких определяется затемнение от небольшого до тотального в зависимости от величины выпота. Плевральная жидкость в количестве менее 250 мл скапливается между легкими и диафрагмой, иногда создавая ложное представление о высоком стоянии ее купола.

При более значительных количествах плеврального выпота наиболее характерными признаками являются полное сглаживание (облитерация) острого угла между диафрагмой и грудной клеткой с выгнутой косой верхней границей уровня жидкости (линия Эллиса— Дамуазо). Это обусловлено тем, что по мере своего накопления жидкость занимает синусы и паракостальное пространство.

Компьютерная томография позволяет выявить утолщение париетальной и висцеральной плевры, бугристость контуров, отдельные узлы.

ОСНОВНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ Клинико рентгенологические признаки нарушения конгруентности плевральных листков и образования в них спаечного процесса, Типичные плевральные боли в грудной клетке, связанные с актом дыхания, Наличие шума трения плевры, Рентгенологическое исследование: диафрагмальные сращения, затемнение синусов, затемнение полей верхушек легких, плоскостные затемнения, втяжение (особенно средостения), обызвествление. Симптомы, связанные с давлением жидкости на легкое и органы средостения (одышка, тахикардия, дисфагия и др. , исчезающие или уменьшающиеся в положении на больном боку). Выраженное притупление перкуторного звука с дугообразным повышением сбоку (линия Эллиса—Дамуазо), резкое ослабление или отсутствие перкуторного звука, отсутствие дыхательных шумов. Рентгенологическое исследование интенсивное однородное затемнение, которое прилежит к наружному краю грудной клетки и диафрагме и имеет четкую верхнюю границу, соответствующую линии Эллиса— Дамуазо; при очень больших выпотах затенено все легочное поле и тень средостения смещена в противоположную сторону, Извлечение из плевральной полости жидкости, имеющей клинико лабораторные характеристики экссудата.

ТЕРАПИЯ ФИБРИНОЗНОГО (СУХОГО) ПЛЕВРИТА состоит прежде все го воздействии на в патологический процесс, являющийся его причиной (пневмония, туберкулез) показано соблюдение постельного или полупостельного режима В остром периоде туберкулезного плеврита показано лечение противотуберкулезными препаратами: изониазидом — 10 мг/кг, стрептомицином — 1 г, этамбутолом — 25 мг/ кг, рифампицином — 0, 45— 0, 6 г/ сут. Этиотропное лечение туберкулезного плеврита длится 10— 12 мес.

ТЕРАПИЯ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА, В зави симости от общего состояния больных предписывается постель ный или полупостельный режим, а также диета, достаточно бо гатая витаминами и белками с ограничением жидкости, солей и углеводов. Из медикаментозных средств используются димедрол, сали циловокислый натрий, аспирин, кальция хлорид в сочетании со стероидными гормонами (преднизолон, дексаметазон, триамсинолон).

Эвакуация экссудата с помощью пункции может преследо вать 2 цели: предупреждение развития эмпиемы и устранение функциональных расстройств, свя занных со сдавленней жизненно важных органов. При массивном плевральном выпоте, ведущем к расстройствам дыхания и кровообращения, возникают срочные показания к разгрузочной пункции.

При этом рекомендуется не эвакуиро вать одномоментно более 1 1, 5 л жидкости в целях предупреж дения возможного коллапса.

При последующем накоплении экс судата разгрузочные пункции следует осуществлять возможно реже, сочетая их с мерами, направленными на ограничение экс судации (ограничение питья, мочегонные средства, стероидные гормоны), поскольку каждая пункция связана с большой поте рей белка.

Парентерально вводятся антимикробные средства, подобранные соответствен но чувствительности микрофлоры, высеянной из гноя, а также средства, повышающие специфическую и неспецифическую ре зистентность (полиглобулин, гипернммунная плазма и т. д. ).

Нарушения белкового и водно солевого обмена, а также анемия требуют настойчивой коррекции путем внутривенных инфузий белковых препаратов, растворов электролитов, глюкозы, крови.

В настоящее время используются 3 основных метода санации плевральной полости при эмпиемах: а) метод герметических пункций, б) закрытое дренирование, с постоянной активной аспирацией, в) постоянный или фракционный лаваж (промыва ние) плевральной полости.

ПУНКЦИОННЫЙ МЕТОД состоит в ежеднев ной полной аспирации гноя и тщательном многократном промывании полости через толстую пу пкционную иглу антисеп тическими растворами с добавлением про*теолитических фермен тов (0, 02 % фурацилин, 0, 1 % фурагин, 1 % йодипол с добавле нием трипсина, химотрипепна и т. д. ). Пункция заканчивается максимальным отсасыванием промывной жидкости и введением раствора антибиотика, подобранного в соответствии с чувстви; телыюстью микрофлоры.

ПРОГНОЗ Сухие (фибринозные) и экссудативные (негпойные) плеври ты при правильной лечебной тактике практически никогда не определяют прогноз основного заболевания, осложнением или проявлением которого они являются.

Гнойные плевриты резко отягчают состояние больных и име ют самостоятельное прогностическое значение, хотя роль в не благоприятном исходе собственно плеврального нагноения и па тологического процесса, который явился его причиной, не всег да легко определить.

В целом прогноз при эмпиеме плевры сле дует всегда считать серьезным, поскольку летальность, даже в специализированных отделениях, достигает 5 22 %.

Источник: https://present5.com/plevrit-vospalenie-plevralnyx-listkov-s-vypadeniem-na/

Виналайт – нанотехнологии, созидающие любовь

Лекция №18Плеврит: Плеврит (Pleuritis) – воспаление плевральных листков (инфекционное

Плеврит (pleuritis; греч. pleura ребро + -itis) – воспаление плевры. В подавляющем большинстве случаев развивается вторично при разнообразных инфекционных и неинфекционных патологических процессах в лёгких или (редко) в других органах. В определённый период симптомы плеврита преобладают в клинической картине, маскируя основное заболевание.

Различают инфекционный и неинфекционный плевриты.

Инфекционный плеврит может быть осложнением пневмонии (особенно вирусной, стафилококковой, реже грибковой и протозойной), туберкулёзного процесса. Возбудители инфекции проникают в плевру контактным, лимфогенным или гематогенным путями.

Причиной развития неинфекционного (асептического) плеврита могут быть диффузные болезни соединительной ткани, мезотелиома плевры, эмболия лёгочной артерии, асбестоз, саркоидоз, уремия, доброкачественные и злокачественные опухоли яичников, фибромиома матки. Кроме того, неинфекционный плеврит может развиваться в результате лучевой терапии, электроожогов, побочного действия некоторых лекарственных препаратов.

В зависимости от характера воспалительного процесса и особенностей клинического течения различают сухой (фибринозный) плеврит, проявляющийся образованием фибринозного налета на поверхности плевры, и выпотной (экссудативный) плеврит, характеризующийся скоплением в плевральной полости экссудата. Выпотной плеврит может быть негнойным и гнойным (эмпиема плевры, пиоторакс) – скопление гноя в плевральной полости.

Плеврит у детей в большинстве случаев является осложнением воспалительного процесса в лёгком; наиболее часто встречается гнойный плеврит, возникающий при деструктивных пневмониях преимущественно стафилококковой этиологии.

Сухой плеврит чаще возникает при остром бронхите, бронхоэктазах, пневмонии, инфаркте лёгкого, плевродинии. Проявляется сильными болями в боку, усиливающимися при вдохе, рефлекторным кашлем, обусловленным раздражением рецепторов париетальной плевры.

Температура тела обычно субфебрильная, возможны ознобы, ночной пот. Аускультативно на стороне поражения определяются ослабленное дыхание, шум трения плевры – грубый скрежещущий звук в конце вдоха и в самом начале выдоха.

Этот аускультативный феномен возникает в результате соприкосновения шероховатой поверхности листков плевры во время дыхания и прекращается при его задержке.

Лечение. Показания к госпитализации определяются основным заболеванием. Наряду с лечением основного заболевания проводят симптоматическую терапию – назначают аналгезирующие и противокашлевые средства. Течение благоприятное, продолжительность болезни обычно не более 10-14 дней. Возможны рецидивы на протяжении нескольких недель с последующим выздоровлением или переходом в выпотной плеврит.

Профилактика включает предупреждение, своевременное и рациональное лечение патологических процессов, приводящих к развитию сухого плеврита.

Выпотной негнойный плеврит часто наблюдается при пневмониях (особенно вирусных), туберкулёзе лёгких. На фоне основного заболевания возникают боль в соответствующей половине грудной клетки, сухой (непродуктивный) кашель.

Боль чаще острая, реже тупая, ноющая, обычно четко локализована на участке грудной клетки, совпадающем с местом поражения плевры, нередко иррадиирует в область живота. По мере накопления выпота в плевральной полости боль исчезает, появляется ощущение тяжести на стороне поражения, нарастает одышка, возникает умеренный цианоз.

Клинические симптомы появляются лишь при скоплении в плевральной полости более 500 мл жидкости. Обширный выпот, смещая средостение в здоровую сторону, значительно нарушает не только функцию внешнего дыхания, но и деятельность сердечно-сосудистой системы, что проявляется тахикардией, снижением АД. Температура тела обычно высокая, выражены симптомы интоксикации.

При осмотре выявляют относительное увеличение объёма одной половины грудной клетки (на стороне выпота), сглаживание или выпячивание межрёберных промежутков над областью поражения. У ряда больных с плевральным выпотом объём грудной клетки и очертания межреберных промежутков могут не изменяться.

При пальпации грудной клетки в местах, где плевральная жидкость отделяет лёгкое от грудной стенки, определяется ослабленное ое дрожание или отсутствие его, поскольку жидкость поглощает вибрацию лёгкого. Исследование ого дрожания является более надёжным способом выбора места плевральной пункции, чем перкуссия. Перкуторный звук над областью плеврального выпота обычно приглушён или тупой.

При аускультации отмечается снижение или полное отсутствие дыхательных шумов над областью плеврального выпота, у верхней границы выпота дыхательные шумы могут быть усилены за счёт улучшения их проводимости в частично сдавленном жидкостью лёгком. В начале развития болезни и при уменьшении объёма плеврального выпота аускультативно может быть выявлен шум трения плевры.

Больного необходимо госпитализировать. Лечение направлено на основное заболевание. Применяют антибиотики, десенсибилизирующие и противовоспалительные средства (натрия салицилат и другие препараты салициловой кислоты, бутадион, амидопирин, хлорид кальция).

При кашле назначают кодеин, при недостаточности кровообращения – сердечные средства и средства, возбуждающие сосудодвигательный центр.

В случае клинически выявляемого экссудата, особенно при симптомах смещения сердца и крупных сосудов с нарушением их функции, коллапсе лёгкого, проявляющемся тяжёлой одышкой, частым малым пульсом, падением АД, показана срочная аспирация выпота с помощью плевральной пункции. Одномоментно рекомендуется аспирировать не более 1000- 1500 мл плевральной жидкости.

При инфекционных плевритах экссудат может рассосаться в течение 2-4 недель, возможны развитие спаечного процесса и ограничение подвижности лёгкого без ощутимого нарушения функции дыхания.

Инфицирование плеврального экссудата проявляется гектической лихорадкой, нарастанием признаков интоксикации, развитием эмпиемы плевры. Больные, перенесшие выпотной негнойный плеврит, подлежат диспансерному наблюдению в течение 1 1/2-2 лет.

Рекомендуется исключить контакт с профессиональными вредностями.

Профилактика заключается в своевременном и адекватном лечении пневмоний, раннем выявлении и лечении туберкулёза лёгких и опухолевых процессов.

Гнойный плеврит. Наиболее частыми возбудителями являются стафилококки, пневмококки, факультативные и облигатные анаэробы.

Прямым путём возбудители инфекции проникают в плевральную полость при травме лёгкого, ранении грудной стенки, разрыве пищевода (посттравматическая эмпиема), пневмонии, туберкулёзе, абсцессе или гангрене лёгкого, бронхоэктазах.

Проникновение возбудителей в плевральную полость возможно также после резекции лёгких или при пневмотораксе. Наиболее часто инфицирование плевры происходит при пневмонии – в процессе её развития (парапневмонический плеврит) или в период реконвалесценции (метапневмонический плеврит).

Непрямым (лимфогенным, гематогенным) путём гнойный плеврит возникает при поддиафрагмальном абсцессе, панкреатите, медиастините, абсцессе печени, воспалительном процессе в тканях грудной стенки.

Развиваются гиперемия и лейкоцитарная инфильтрация плевральных листков, происходит отложение фибрина. Характерно появление шума трения плевры и болей в грудной клетке, исчезающих при продолжающемся скоплении выпота. Постепенно плевральные листки утолщаются, возникают шварты, способствующие формированию полости эмпиемы.

Гнойный плеврит может быть одно- или двусторонним, ограниченным (чаще гной скапливается у основания лёгкого, реже в области, прилегающей к средостению) или тотальным (занимающим всю плевральную полость).

При небольшом количестве экссудат может равномерно тонким слоем окутывать лёгкое (плащевидный пиоторакс); у детей до 1 года чаще встречается тотальный и плащевидный пиоторакс, в более старшем возрасте наблюдается тенденция к отграничению воспалительного процесса.

Метапневмонический плеврит, возникающий после светлого промежутка, распознается легче, чем парапневмонический, затушеванный текущей пневмонией.

Общее состояние больного при развитии гнойного плеврита прогрессивно ухудшается в результате возникающей гнойно-резорбтивной лихорадки (отмечают слабость, потерю аппетита, быстрое похудание, гектическую лихорадку, частый пульс, высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы белой крови влево, гипопротеинемию и диспротеинемию) и нарастающих расстройств дыхания и кровообращения. Над областью поражения определяют укорочение перкуторного звука, исчезновение дыхательных шумов, усиленное ое дрожание. Возможны осложнения: прорыв в бронхи с образованием бронхоплеврального свища и пиопневмоторакса (скопления гноя и воздуха в плевральной полости), реже гной через межреберные промежутки проникает в мягкие ткани грудной стенки (параплеврит) и прорывается через кожу наружу; иногда развивается септикопиемия. Особенно опасна эмпиема плевры у новорождённых и грудных детей, пожилых людей и лиц, ослабленных затянувшейся пневмонией.

При подозрении на эмпиему плевры необходима срочная госпитализация в хирургическое отделение или специализированный пульмонологический стационар.

В стационаре производят диагностическую плевральную пункцию и рентгенологическое исследование органов грудной клетки в двух проекциях (в вертикальном положении больного), которое позволяет выявить затенение легочного поля с горизонтальным уровнем при анаэробной инфекции и пиопневмотораксе.

Если при диагностической пункции получена мутная жидкость, содержащая большое количество лейкоцитов (св.

15 ООО в 1 мкл) или гной, то применяют дренаж по Бюлау: по ходу пункционной иглы с помощью троакара вводят дренажную трубку, снабженную воздушным клапаном для предотвращения попадания воздуха в плевральную полость и соединенную с герметичной ёмкостью, наполненной раствором антисептика.

Через дренажную трубку полость эмпиемы промывают растворами антисептиков с последующим введением суточной дозы антибиотика, подобранного в соответствии с чувствительностью микрофлоры плеврального содержимого. При затянувшемся течении болезни и отсутствии эффекта от лечения дренированием удаляют измененные листки плевры (плеврэктомия) и рубцовые напластования на лёгком (декортикация лёгкого) с целью создания условий для расправления коллабированного лёгкого. Рекомендуется диспансерное наблюдение переболевших в течение 1 1/2 – 2 лет.

Профилактика заключается главным образом в раннем распознавании и эвакуации из плевральной полости крови, воздуха и негнойного выпота, рациональной терапии пневмонии.

Медицинские разделы: заболевания дыхательной системы

Лекарственные растения: алтей лекарственный, виноград виноносный, горчица сарептская

Выздоравливайте!

Источник: http://www.winalite.cc/plevrit.html

Плеврит

Лекция №18Плеврит: Плеврит (Pleuritis) – воспаление плевральных листков (инфекционное

Плеврит – различные в этиологическом отношении воспалительные поражения серозной оболочки, окружающей легкие. Плеврит сопровождается болями в грудной клетке, одышкой, кашлем, слабостью, повышением температуры, аускультативными феноменами (шумом трения плевры, ослаблением дыхания).

Диагностика плеврита осуществляется с помощью рентгенографии (-скопии) грудной клетки, УЗИ плевральной полости, плевральной пункции, диагностической торакоскопии.

Лечение может включать консервативную терапию (антибиотики, НПВС, ЛФК, физиотерапию), проведение серии лечебных пункций или дренирования плевральной полости, хирургическую тактику (плевродез, плеврэктомию).

Плеврит – воспаление висцерального (легочного) и париетального (пристеночного) листков плевры.

Плеврит может сопровождаться накоплением выпота в плевральной полости (экссудативный плеврит) или же протекать с образованием на поверхности воспаленных плевральных листков фибринозных наложений (фибринозный или сухой плеврит).

Диагноз «плеврит» ставится 5-10% всех больных, находящихся на лечении в терапевтических стационарах. Плевриты могут отягощать течение различных заболеваний в пульмонологии, фтизиатрии, кардиологии, онкологии. Статистически чаще плеврит диагностируется у мужчин среднего и пожилого возраста.

Плеврит

Зачастую плеврит не является самостоятельной патологией, а сопровождает ряд заболеваний легких и других органов. По причинам возникновения плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

Причинами плевритов инфекционной этиологии служат:

  • бактериальные инфекции (стафилококк, пневмококк, грамотрицательная флора и др.);
  • грибковые инфекции (кандидоз, бластомикоз, кокцидиоидоз);
  • вирусные, паразитарные (амебиаз, эхинококкоз), микоплазменные инфекции;
  • туберкулезная инфекция (выявляется у 20% пациентов с плевритом);
  • сифилис, сыпной и брюшной тифы, бруцеллез, туляремия;
  • хирургические вмешательства и травмы грудной клетки;

Плевриты неинфекционной этиологии вызывают:

  • злокачественные опухоли плевры (мезотелиома плевры), метастазы в плевру при раке легкого, раке молочной железы, лимфомы, опухоли яичников и др. (у 25% пациентов с плевритом);
  • диффузные поражения соединительной ткани (системная красная волчанка, ревматоидный артрит, склеродермия, ревматизм, системный васкулит и др.);
  • ТЭЛА, инфаркт легкого, инфаркт миокарда;
  • прочие причины (геморрагические диатезы, лейкозы, панкреатит и т. д.).

Механизм развития плевритов различной этиологии имеет свою специфику. Возбудители инфекционных плевритов непосредственно воздействуют на плевральную полость, проникая в нее различными путями.

Контактный, лимфогенный или гематогенный пути проникновения возможны из субплеврально расположенных источников инфекции (при абсцессе, пневмонии, бронхоэктатической болезни, нагноившейся кисте, туберкулезе).

Прямое попадание микроорганизмов в плевральную полость происходит при нарушении целостности грудной клетки (при ранениях, травмах, оперативных вмешательствах).

Плевриты могут развиваться в результате повышения проницаемости лимфатических и кровеносных сосудов при системных васкулитах, опухолевых процессах, остром панкреатите; нарушения оттока лимфы; снижения общей и местной реактивности организма.

Незначительное количество экссудата может обратно всасываться плеврой, оставляя на ее поверхности фибриновый слой. Так происходит формирование сухого (фибринозного) плеврита. Если образование и накопление выпота в плевральной полости превышает скорость и возможность его оттока, то развивается экссудативный плеврит.

Острая фаза плевритов характеризуется воспалительным отеком и клеточной инфильтрацией листков плевры, скоплением экссудата в плевральной полости. При рассасывании жидкой части экссудата на поверхности плевры могут образовываться шварты – фибринозные плевральные наложения, ведущие к частичному или полному плевросклерозу (облитерации плевральной полости).

Наиболее часто в клинической практике используется классификация плевритов, предложенная в 1984 г. профессором СПбГМУ Н.В. Путовым.

По этиологии:

  • инфекционные (по инфекционному возбудителю – пневмококковый, стафилококковый, туберкулезный и др. плевриты)
  • неинфекционные (с обозначением заболевания, приводящего к развитию плеврита – рак легкого, ревматизм и т. д.)
  • идиопатические (неясной этиологии)

По наличию и характеру экссудата:

  • экссудативные (плевриты с серозным, серозно-фибринозным, гнойным, гнилостным, геморрагическим, холестериновым, эозинофильным, хилезным, смешанным выпотом)
  • фибринозные (сухие)

По течению воспаления:

  • острые
  • подострые
  • хронические

По локализации выпота:

  • диффузные
  • осумкованные или ограниченные (пристеночный, верхушечный, диафрагмальный, костодиафрагмальный, междолевой, парамедиастинальный).

Как правило, являясь вторичным процессом, осложнением или синдромом других заболеваний, симптомы плеврита могу превалировать, маскируя основную патологию. Клиника сухого плеврита характеризуется колющими болями в грудной клетке, усиливающимися при кашле, дыхании и движении. Пациент вынужден принимать положение, лежа на больном боку, для ограничения подвижности грудной клетки.

Дыхание поверхностное, щадящее, пораженная половина грудной клетки заметно отстает при дыхательных движениях. Характерным симптомом сухого плеврита является выслушиваемый при аускультации шум трения плевры, ослабленное дыхание в зоне фибринозных плевральных наложений.

Температура тела иногда повышается до субфебрильных значений, течение плеврита может сопровождаться ознобами, ночным потом, слабостью.

Диафрагмальные сухие плевриты имеют специфическую клинику: боли в подреберье, грудной клетке и брюшной полости, метеоризм, икота, напряжение мышц брюшного пресса.

Развитие фибринозного плеврита зависит от основного заболевания. У ряда пациентов проявления сухого плеврита проходят спустя 2-3 недели, однако, возможны рецидивы. При туберкулезе течение плеврита длительное, нередко сопровождающееся выпотеванием экссудата в плевральную полость.

Экссудативный плеврит

Начало плевральной экссудации сопровождает тупая боль в пораженном боку, рефлекторно возникающий мучительный сухой кашель, отставание соответствующей половины грудной клетки в дыхании, шум трения плевры.

По мере скапливания экссудата боль сменяется ощущением тяжести в боку, нарастающей одышкой, умеренным цианозом, сглаживанием межреберных промежутков. Для экссудативного плеврита характерна общая симптоматика: слабость, фебрильная температура тела (при эмпиеме плевры – с ознобами), потеря аппетита, потливость.

При осумкованном парамедиастинальном плеврите наблюдается дисфагия, осиплость голоса, отеки лица и шеи. При серозном плеврите, вызванном бронхогенной формой рака, нередко наблюдается кровохарканье. Плевриты, вызванные системной красной волчанкой, часто сочетаются с перикардитами, поражениями почек и суставов.

Метастатические плевриты характеризуются медленным накоплением экссудата и протекают малосимптомно.

Большое количество экссудата ведет к смещению средостения в противоположную сторону, нарушениям со стороны внешнего дыхания и сердечно-сосудистой системы (значительному уменьшению глубины дыхания, его учащению, развитию компенсаторной тахикардии, снижению АД).

Исход плеврита во многом зависит от его этиологии. В случаях упорного течения плеврита в дальнейшем не исключено развитие спаечного процесса в полости плевры, заращение междолевых щелей и плевральных полостей, образование массивных шварт, утолщение плевральных листков, развитие плевросклероза и дыхательной недостаточности, ограничение подвижности купола диафрагмы.

https://www.youtube.com/watch?v=GgR44IINHv0

Наряду с клиническими проявлениями экссудативного плеврита при осмотре пациента выявляется асимметрия грудной клетки, выбухание межреберных промежутков на соответствующей половине грудной клетки, отставание пораженной стороны при дыхании. Перкуторный звук над экссудатом притуплен, бронхофония и ое дрожание ослаблены, дыхание слабое или не выслушивается. Верхняя граница выпота определяется перкуторно, при рентгенографии легких или при помощи УЗИ плевральной полости.

КТ органов грудной клетки. Правосторонний экссудативный плеврит

При проведении плевральной пункции получают жидкость, характер и объем которой зависит от причины плеврита. Цитологическое и бактериологическое исследование плеврального экссудата позволяет выяснить этиологию плеврита. Плевральный выпот характеризуется относительной плотностью выше 1018-1020, многообразием клеточных элементов, положительной реакцией Ривольта.

В крови определяются повышение СОЭ, нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение значений серомукоидов, сиаловых кислот, фибрина. Для уточнения причины плеврита проводится торакоскопия с биопсией плевры.

Лечебные мероприятия при плеврите направлены на устранение этиологического фактора и облегчение симптоматики. При плевритах, вызванных пневмонией, назначается антибиотикотерапия.

Ревматические плевриты лечатся нестероидными противовоспалительными препаратами, глюкокортикостероидами.

При туберкулезных плевритах лечение проводится фтизиатром и заключается в специфической терапии рифампицином, изониазидом и стрептомицином на протяжении нескольких месяцев.

С симптоматической целью показано назначение анальгетиков, мочегонных, сердечно-сосудистых средств, после рассасывания выпота – физиотерапии и лечебной физкультуры.

При экссудативном плеврите с большим количеством выпота прибегают к его эвакуации путем проведения плевральной пункции (торакоцентеза) или дренирования.

Одномоментно рекомендуется эвакуировать не более 1-1,5 л экссудата во избежание сердечно-сосудистых осложнений (вследствие резкого расправления легкого и обратного смещения средостения).

При гнойных плевритах проводится промывание плевральной полости антисептическими растворами. По показаниям внутриплеврально вводятся антибиотики, ферменты, гидрокортизон и т. д.

В лечении сухого плеврита помимо этиологического лечения пациентам показан покой. Для облегчения болевого синдрома назначаются горчичники, банки, согревающие компрессы и тугое бинтование грудной клетки.

С целью подавления кашля назначают прием кодеина, этилморфина гидрохлорида. В лечении сухого плеврита эффективны противовоспалительные средства: ацетилсалициловая кислота, ибупрофен и др.

После нормализации самочувствия и показателей крови пациенту с сухим плевритом назначают дыхательную гимнастику для профилактики сращений в полости плевры.

С целью лечения рецидивирующих экссудативных плевритов проводят плевродез (введение в плевральную полость талька или химиопрепаратов для склеивания листков плевры).

Для лечения хронического гнойного плеврита прибегают к хирургическому вмешательству – плеврэктомии с декорткацией легкого.

При развитии плеврита в результате неоперабельного поражения плевры или легкого злокачественной опухолью по показаниям проводят паллиативную плеврэктомию.

Малое количество экссудата может рассасываться самостоятельно. Прекращение экссудации после устранения основного заболевания происходит в течение 2-4 недель. После эвакуации жидкости (в случае инфекционных плевритов, в т. ч.

туберкулезной этиологии) возможно упорное течение с повторным скоплением выпота в полости плевры. Плевриты, вызванные онкологическими причинами, имеют прогрессирующее течение и неблагоприятный исход.

Неблагоприятным течением отличается гнойный плеврит.

Пациенты, перенесшие плеврит, находятся на диспансерном наблюдении на протяжении 2-3 лет. Рекомендуется исключение профессиональных вредностей, витаминизированное и высококалорийное питание, исключение простудного фактора и переохлаждений.

В профилактике плевритов ведущая роль принадлежит предупреждению и лечению основных заболеваний, приводящих к их развитию: острой пневмонии, туберкулеза, ревматизма, а также повышению сопротивляемости организма по отношению к различным инфекциям.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/pleurisy

Medic-studio
Добавить комментарий