ЛЕКЦИЯ №20. ТЕМА: ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Содержание
  1. 20 Перитонит и сепсис после кесарева сечения
  2. Перитонит после кесарева: в чем причины развития, может ли быть следствием ошибки, как лечить после операции кесарева сечения
  3. Что означает диагноз перитонит после кесарева
  4. Патогенез
  5. Причины
  6. Может ли быть следствием халатности врачей?
  7. Опасен ли после операции
  8. Классификация перитонита после кесарева сечения
  9. Симптомы перитонита после операции кесарево сечения
  10. Реактивная стадия
  11. Интоксикация
  12. Терминальный период
  13. Как протекает скрытый перитонит
  14. Диагностика состояния женщины
  15. Лечение акушерского перитонита
  16. Консервативная терапия
  17. Операция
  18. Прогноз для больной
  19. Меры профилактики при родах и после
  20. Перитонит акушерский после кесарева сечения
  21. Рымашевский Александр Николаевич
  22. По данным В. И. Кулакова и соавт. (1978), при перитони­те стафилококки были высеяны
  23. Перитонит акушерский после кесарева сечения. Клиническое течение и особенности патогенеза перитонита после кесарева сечения во многом обусловлены способом инфи­цирования брюшины
  24. Перитонит акушерский после кесарева сечения. В зависимости от пути инфицирования можно выделить три варианта или три клинические формы перитонита после кеса­рева сечения
  25. Нарастающая интоксикация при перитоните может завер­шиться картиной гиповолемического шока, который правильнее называть септическим или бактериальным
  26. Активация выра­ботки некоторых катехоламинов, в частности свободного нор­адреналина, адреналина, дофамина происходит после операции кесарева сечения без признаков инфекции
  27. Литература – Акушерство (перитонит и сепсис после кесарева сечения)

20 Перитонит и сепсис после кесарева сечения

ЛЕКЦИЯ №20. ТЕМА: ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

ЛЕКЦИЯ №20.

ТЕМА: перитонит и сепсис после кесарева сечения.

 Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 – 7% случаев. Летальность от перитонита  и сепсиса  после кесарева сечения составляет 26 – 45%.

Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости ( от осложнений кесарева сечения – хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках,  инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем  – при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).

 Факторы риска развития сепсиса и перитонита – близки по клинике и тактике ведения:

·      острые инфекционные заболевания при беременности

·      хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.

·      Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.

·      Возраст: моложе  16 и старше 35 лет.

·      Длительный безводный период ( более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.

·      Частые влагалищные исследования ( более 4).

·      Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.

 КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.

 По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.

По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.

 По стадиям: реактивный (образование экссудата ), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).

 По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:

1.    инфцирование брюшины происходит во время операции (хорионмнионит, длительный безводный промежуток,  обсеминация околоплодными водами).

2.    Парез кишечника ( через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов : если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.

3.    В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины – различные возбудители – часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.

ПАТОГЕНЕЗ.

В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов что приводит к ацидозу ,  к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину. Транссудация преобладает над всасывание. Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаеются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, что ведет к парезу кишечника. Развивается паралитческая непроходимость кишечника.

 Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортико-стероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии и некрозу тканей.

 Важен интоксикационный синдром, нарушение моторики. Клинические формы:

1.    ранний перитонит – инфекция проникает через рану из матки ( наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние.

Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выраженые).

Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.

2.    Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день.

Ведущий симптом – парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д.

женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастае обая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется сойка паралитческая непроходимость. Плюс  симптомы перитонита.

3.    Поздний перитонит. На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке.

До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.

 Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.

5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик – уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин у которых был хорионамнионит или эндометрит.

Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

 Методы диагностики (кроме клинических симптомов).

1.    УЗИ ( проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва. Можно найти лохиометра, гематометра).

2.    Динамическое наблюдение за больной ( почасовое наблюдение).

3.    ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия)

4.    развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель,  высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ ( 55-70 мм/ч).

5.    Моча – почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функци почек – снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты – 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом то надо сопоставлять  умело интерпретировать результаты.

6.    Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.

ПРОГРАММА ТЕРАПИИ.

 Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения ( с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.

ЛЕЧЕНИЕ.

1.    Хирургическое вмешательство. Чем раньше  начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным.

Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки , чаще производится чем ампутация. Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.

2.    Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы – гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда – метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.

3.    Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы.

Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови – плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров.

  Терапия проводится под контролем диуреза.

4.    Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками  улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.

5.    Противоанемическая терапия – дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.

6.    Стимуляция иммунитета – применение иммуномодуляторов – тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.

7.    Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание – высококалорийное, витаминизированное – курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается  в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.

СЕПСИС ПОСЛЕ РОДОВ И ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

 Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).

 Септицемия: фибрильный процесс с ознобами, чередующийся с общей слабостью, проливными потам, тахикардией, повышением температуры, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Положительны симптомы со стороны кишечника.

Появляются боли в суставах, мышцах. Источником сепсиса является матка. Может быть септический шок – общий (генерализованный вазоспазм), нарушение перфузии в органах мишенях (легкие, почки, сердце, и др.).

до 90% больных погибает.

 Септикопиемия : сепсис протекающий с метастазами инфекции. Это как бы вторая фза процесса. Таким образом септикопиемии не может быть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогенным путей. Формируются очаги в мягких тканях , почках (карбункул, абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиника общеорганных нарушений.

Источник: https://studizba.com/lectures/77-medicina/1084-akusherstvo/20009-20-peritonit-i-sepsis-posle-kesareva-secheniya.html

Перитонит после кесарева: в чем причины развития, может ли быть следствием ошибки, как лечить после операции кесарева сечения

ЛЕКЦИЯ №20. ТЕМА: ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Перитонит (воспаление брюшины) после кесарева сечения вызывают чаще всего кишечная палочка, стафилококк и протей.

Они могут попасть в брюшную полость как в процессе операции, так и после – из-за остановки кишечника или расхождения шва на матке.

Основные симптомы: сильная боль по всему животу, напряжение брюшной стенки (твердый живот), вздутие, задержка опорожнения кишечника, лихорадка, резкая слабость, тошнота.

Для уточнения диагноза проводится осмотр роженицы, УЗИ, рентгенография, срочные анализы крови.

Только при ограниченном воспалении в первые сутки после операции можно начать лечение медикаментами (сильные антибиотики, капельницы).

Большинству женщин проводится удаление матки с трубами, а потом интенсивная антибактериальная терапия. Без своевременного выявления и операции каждая 3-4 роженица погибает.

Что означает диагноз перитонит после кесарева

Перитонит после кесарева – это активное воспаление внутренней оболочки брюшной полости (брюшины). Он появляется в 0,5-2% случаях оперативных родов и считается крайне опасным, так как при позднем выявлении становится причиной смерти матери в 37% случаев.

Это осложнение отличается по происхождению, основным признакам и лечению в зависимости от клинической формы (см. таблицу).

Инфекция в операционном полеИнфекция в малом тазуРазлитая (обширная) инфекция
Где есть воспалениеПолость матки (эндометрит), послеоперационная ранаМатка, придатки, клетчатка, брюшина малого тазаБрюшина на всем протяжении
Когда происходит инфицированиеВ ходе операцииСразу после операцииВ раннем послеоперационном периоде
Первые признаки после кесарева в днях1-23-44-10
причинаВоспаление плодных оболочекОстановка работы кишечника (парез)Расхождение шва на матке
Напряжение брюшной стенкиНетНетЕсть
Остановка кишечникаЕстьНепроходимостьНарастает
Интоксикация (температура, частый пульс)ЕстьЕстьСначала нет, потом нарастает
Необходимость операцииЕсли через сутки не удалось снять острое воспалениеНемедленное удаление матки, потом медикаменты

Патогенез

Микробы, проникающие в брюшную полость, вызывают воспаление, а также выделяют бактериальные токсины, переходящие в кровь. Начинается интоксикация и в результате ряда биохимических реакций (с участием гистамина, серотонина):

  • повышается проницаемость сосудистых стенок, нарушается кровоток и микроциркуляция;
  • большие количества крови накапливаются в брюшной полости;
  • стенка кишечника отекает, останавливаются ее сокращения, не выделяется газ, жидкость, продукты обмена;
  • в организме нарастает интоксикация (микробная и кишечная), обезвоживание тканей, сгущение крови;
  • нарушается работа почек и сердца, легких;
  • меняется состав крови (возрастает кислотность, уровень калия).

Патогенез перитонита

В конечной стадии перитонита происходит заражение крови (сепсис с шоковым состоянием), прогрессирует недостаточность всех внутренних органов, растет риск летального исхода.

Причины

Непосредственной причиной перитонита бывают бактерии, чаще всего:

  • грамотрицательные – кишечная, синегнойная палочка, протей;
  • грамположительные – энтерококки, стафилококки;
  • анаэробы (растут без воздуха) – клостридии, пептококки;
  • несколько одновременно в разных сочетаниях.

Причины перитонита

Не у всех рожениц проникновение микробов в брюшную полость приводит к тяжелому состоянию, при хорошей иммунной системе процесс имеет ограниченный характер и хорошо поддается терапии.

К факторам риска серьезного осложнения относят:

  • анемию (из-за кровопотери или нехватки железа в период вынашивания ребенка);
  • токсикоз второй половины беременности;
  • необходимость применения гормонов и антибиотиков до операции;
  • травмирование в ходе кесарева сечения (крупный плод, плацента в зоне разреза матки, экстренная или длительная операция);
  • очаги хронического воспаления в организме женщины, носительство стафилококка;
  • ожирение;
  • инфицирование плодных оболочек (внутриутробная инфекция);
  • вялотекущие воспалительные процессы в шейке или внутренней оболочке матки, придатках;
  • иммунодефицит;
  • нарушение работы кишечника.

Рекомендуем прочитать о том, как проходит кесарево сечение при гестационном сахарном диабете. Из статьи вы узнаете, как делают КС при гестационном СД, особенностях восстановления после операции.

А здесь подробнее о причинах повышения температуры после кесарева.

Может ли быть следствием халатности врачей?

Перитонит редко становится следствием врачебных ошибок, так как операция кесарева сечения выполняется в родильных домах, прошедших специальную аттестацию. Все случаи гнойно-воспалительных осложнений фиксируются и влияют на категорию больницы. Поэтому в подавляющем большинстве воспаление брюшины бывает из-за сниженной иммунной реакции роженицы.

Само кесарево сечение является главным провоцирующим фактором, так как среди всех случаев послеродового (акушерского перитонита) 98% бывает при оперативном родоразрешении. Ситуация усугубляется:

  • обильной потерей крови;
  • контактом брюшины с околоплодными водами;
  • отсутствием естественной биологической реакции организма на роды.

Опасен ли после операции

Акушерский перитонит после кесарева считается опасным состоянием, угрожающим не только здоровью, но и жизни. Если его не обнаружить вовремя или при неправильном лечении возникают критические осложнения:

  • заражение крови – сепсис и септический шок;
  • абсцессы (гнойники) в брюшной полости;
  • полная непроходимость кишечника;
  • закупорка тромбами воротной вены, впадающей в печень (острый портальный тромбоз);
  • обширная пневмония;
  • тяжелое воспаление почек;
  • кровотечение;
  • внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром);
  • недостаточность работы сердца, легких, печени, почек;
  • коматозное состояние, переходящее в смерть.

Даже при благоприятном исходе есть риск отдаленных последствий:

  • снижение сократительной способности кишечника, запора, а иногда и частичная кишечная непроходимость;
  • спайки (сращения) с хронической болью, бесплодием;
  • послеоперационные грыжи.

Классификация перитонита после кесарева сечения

Выделено несколько видов перитонита после операции кесарева сечения:

  • первичный – инфекция внутри матки или попадает в брюшную полость из кишечника;
  • вторичный – развивается на фоне несостоятельности швов и послеоперационного эндометрита;
  • местный: ограниченный (гнойник) и неограниченный (пельвиоперитонит);
  • распространенный (выходит за пределы малого таза);
  • разлитой (обширное поражение брюшины, но есть незатронутый участок);
  • общий (воспалена вся брюшная полость).

Классификация перитонита

В зависимости от характера экссудата (выпота) воспаление в брюшной полости может быть гнойным, серозным (жидкое, прозрачное отделяемое) или фибринозным (вязкий, густой налет на брюшине).

Симптомы перитонита после операции кесарево сечения

Так как перитонит после операции кесарева сечения имеет несколько причин развития и клинических форм, то его симптомы у разных женщин неодинаковы. Выделяют стертое (примерно у 40% рожениц), классическое (50%) и затяжное волнообразное (10%) течение.

В первом случае признаки нечеткие, осложнение обнаруживают при осмотре и обследовании. При затяжном варианте симптомы периодически исчезают и появляются снова, нет классического разделения на стадии: реактивная, интоксикации, терминальная.

Реактивная стадия

Заподозрить начало перитонита можно по таким признакам:

  • отсутствует стул, не отходят газы, вздутие кишечника;
  • болезненность начинается снизу и распространяется по всей поверхности живота;
  • передняя брюшная стенка напряжена;
  • выделения из влагалища приобретают желтоватый оттенок из-за примеси гноя и неприятный запах;
  • сильная слабость;
  • лихорадка и озноб.

Первая стадия перитонита обычно длится 24-48 часов.

Интоксикация

Отравление организма токсинами бактерий и не выведенными продуктами обмена (из-за остановки кишечника) сопровождается:

  • нарастанием слабости,
  • заторможенностью,
  • головной болью,
  • головокружением,
  • температурой от 38-39 градусов,
  • частым пульсом и дыханием,
  • сухостью во рту,
  • тошнотой,
  • отсутствием аппетита,
  • рвотой застойными массами.

Вздутие живота нарастает, так как кишечник не работает. Снижается объем выделяемой мочи. При этом боль и напряженность живота несколько ослабевают. Стадия продолжается от 2 до 3 суток.

Терминальный период

Переход перитонита в конечную, смертельно опасную стадию характеризует падение давления и температуры, затуманенное сознание. Эта фаза длится около 7 часов и при отсутствии операции со вскрытием брюшной полости, откачкой гноя и удалением матки приводит к летальному исходу.

Как протекает скрытый перитонит

Симптоматика скрытого воспаления брюшины включает:

  • учащение частоты пульса;
  • вздутие живота, которое нередко уменьшается после введения Прозерина, но потом вновь нарастает;
  • сильную боль в зоне послеоперационного шва;
  • воспалительные изменения в крови;
  • гноевидные выделения из влагалища.

Очень часто таким больным ставят диагноз эндометрита и назначают антибиотики, которые еще больше маскируют перитонит. Температура у роженицы может нормализоваться, но нарушения работы кишечника стойкие. По этому признаку можно заподозрить инфицирование брюшины.

Смотрите в этом видео о том, что собой представляет перитонит, стадиях развития патологии, осложнениях и лечении:

Диагностика состояния женщины

Для выявления перитонита после оперативных родов применяют:

  • прощупывание живота (проводится ежедневно после кесарева), помогает обнаружить болезненность, вздутие, усиление боли при резком прекращении надавливания (симптом Щеткина-Блюмберга);
  • простукивание низа и боковых отделов живота (перкуссия) – при накоплении жидкости звук притупленный;
  • прослушивание работы кишечника не позволяет обнаружить типичные шумы;
  • контроль артериального давления, пульса и температуры для оценки выраженности интоксикации и ее влияния на сердце, при необходимости назначают ЭКГ;
  • посев отделяемого из матки, чтобы найти возбудитель инфекции (при тяжелом течении он высевается и из крови), определить нужный антибиотик;
  • анализ крови показывает активность воспаления (повышены лейкоциты и СОЭ, сдвиг формулы влево);
  • биохимия крови определяет сдвиг реакции в кислую сторону (ацидоз), изменения обмена белков, жиров, нарушение функции почек (накопление азотистых шлаков);
  • коагулограмма изменяется при внутрисосудистом свертывании – повышается кровоточивость;
  • анализ мочи – появляются лейкоциты, цилиндры и белок;
  • рентгенография брюшной полости – вздутие кишечника и петли, заполненные жидкостью (симптом чаши);
  • УЗИ – находят жидкость в кишечнике, истончение стенок, шов на матке неоднородный.

Перитонит после кесарева сечения

При сложности постановки диагноза проводят компьютерную томографию. Информативным методом является диагностическая лапароскопия. Для нее через небольшие разрезы в стенке живота заводят инструментарий, помогающий провести визуальный осмотр матки и брюшины.

Лечение акушерского перитонита

Для лечения могут быть назначены антибиотики или операция с последующим введением медикаментов.

Консервативная терапия

Применяется только в реактивной стадии или при стертом течении. Препараты назначают не более чем на сутки, если не удается достичь явной положительной динамики, то делают операцию. В схему медикаментозной терапии входят:

  • антибиотики с широким спектром действия (Цефтриаксон, Клиндамицин, Амикацин, Тиенам, Меронем);
  • антибактериальные препараты (Метронидазол внутривенно);
  • растворы для восполнения дефицита жидкости – Реополиглюкин, Волювен;
  • средства, снимающие интоксикацию – Гемодез-Н, 5% глюкоза;
  • белковые препараты – Инфезол, Альбумин, свежезамороженная плазма;
  • эритроцитарная масса.

Операция

Необоснованная выжидательная тактика и отсрочка операции повышают риск смерти роженицы. Поэтому решение о необходимости ее проведения может быть принято врачом сразу после обнаружения перитонита. Она всегда необходима при остановке кишечника или расхождении маточного шва.

Этапы подготовки и выполнения:

  1. В желудок ставят зонд для выведения газов.
  2. Подключают капельницу с растворами и антибиотиком.
  3. Вводят наркоз.
  4. Выполняется разрез живота в продольном направлении (срединная лапаротомия).
  5. Удаляется матка с трубами, возможно и с яичниками при их нагноении.
  6. Промывается брюшная полость.
  7. Ставят дренажи для выведения содержимого (кожные и влагалищный), ректальную газоотводную трубку или зонд.

Дренирование брюшной полости при распространенном перитоните

После лапаротомии назначают антибиотики, инфузии (вливания растворов), переливают кровь или ее компоненты. В лечении используют и антиаллергические средства, гормоны, препараты для улучшения микроциркуляции. При тяжелом восстановлении показаны аппаратные методы очищения крови – гемосорбция, плазмаферез, лазерное облучение.

При необходимости используют препараты для нормализации работы сердца, легких, почек и печени. Через 7 дней антибактериальной терапии обязательно проводится профилактика грибковой инфекции Флуконазолом. Затем начинают восстановление кишечной микрофлоры при помощи Энтерола, Линекса. Если кишечник слабо работает, то применяется Прозерин, а затем Мотилиум или Церукал.

Прогноз для больной

Прогноз для жизни благоприятный при раннем выявлении и интенсивной терапии, своевременно проведенной операции по удалению матки.

Для того чтобы добиться полного выздоровления, назначают после выписки из стационара физиотерапевтическое и санаторно-курортное лечение. Если заболевание выявлено на терминальной стадии, то прогноз неблагоприятный.

При распространенной форме перитонита смертность приближается к 37%.

Смотрите в этом видео о диагностике и лечении акушерского перитонита:

Меры профилактики при родах и после

Для профилактики перитонита при оперативных родах перед кесаревым сечением вводят антибиотики. Они нужны при хронических воспалительных процессах, низком иммунитете и других факторах риска, экстренной операции. В ходе кесарева необходима осторожность при доступе к матке и тщательное ушивание разреза.

После операции важно проводить:

  • ежедневный контроль температуры, пульса, давления, пальпацию живота;
  • раннее вставание и движения по палате;
  • устранение кровопотери;
  • введение сокращающих матку средств и стимуляторов работы кишечника.

На 3-4 сутки всем роженицам показано УЗИ и анализы крови, помогающие выявить самые первые признаки осложнений.

Рекомендуем прочитать о причинах возникновения эндометрита после кесарева. Из статьи вы узнаете о норме эндометрия после родов, признаках и симптомах эндометрита после КС, диагностике и лечении патологии.

А здесь подробнее о причинах и методах устранения газообразования в кишечнике после кесарева.

Перитонит после кесарева может вызвать инфекция в матке, остановка кишечника и расхождение маточного шва. Это осложнение опасно для жизни, если вовремя не проведено удаление матки, иногда удается ограничиться антибиотиками.

Источник: https://kesarevo.online/peritonit-posle-kesareva/

Перитонит акушерский после кесарева сечения

ЛЕКЦИЯ №20. ТЕМА: ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

проф. Круглов Сергей Владимирович (слева), Крючкова Оксана Александровна (справа)

Автор проекта: Круглов Сергей Владимирович, профессор, заслуженный врач России, доктор медицинских наук, врач высшей квалификационной категории

Подробнее

Редактор страницы: Крючкова Оксана Александровна – врач-травматолог-ортопед

Подробнее

Сидоренко Юрий Сергеевич

Сидоренко Юрий Сергеевич, Академик РАМН, Профессор, Доктор медицинских наук, Директор РНИОИ, Заведующий гинекологическим отделением РНИОИ, Заслуженный деятель науки РФ, Заслуженный изобретатель России, Лауреат Государственной премии РФ

Подробнее

Рымашевский Александр Николаевич

Рымашевский Александр Николаевич

Профессор, Доктор медицинских наук, Заведующий кафедрой акушерства и гинекологии№1 РостГМУ

Подробнее

Спицкий Александр Юрьевич

Спицкий Александр Юрьевич Кандидат медицинских наук, гинеколог-онколог Врач высшей категории

Подробнее

Коган Ольга Михайловна

Коган Ольга Михайловна Заведующая отделением гинекологии, кандидат медицинских наук, врач-гинеколог высшей квалификационной категории

Подробнее

ОГЛАВЛЕНИЕ КНИГИ

Перитонит акушерский после кесарева сечения имеет не­сколько клинических форм в зависимости от патогенеза.

Он возникает вследствие неполноценности швов на матке, инфи­цирования брюшной полости во время кесарева сечения, при хориоамнионите у роженицы или на фоне длительно не разре­шающегося пареза кишечника.

Значительно реже перитонит может развиться при ранении кишечника во время кесарева сечения или при разрыве гнойных образований придатков мат­ки. Так, из 98 больных перитонитом последний возник при ранении кишечника у 2 женщин и вследствие разрыва тубо- овариального образования —у одной.

Мы остановимся на особенностях классификации, этиоло­гии, патогенеза, клиники и лечения перитонита после кесаре­ва сечения.

Клиническое течение перитонита после кесарева сечения зависит от многих факторов, среди которых нужно обратить внимание на следующие. Этиология перитонита бактериальная. Чаще всего ведущая роль принадлежит кишечной палочке, сме­шанной грамнегативной флоре, реже — стафилококку.

При аку­шерском перитоните в зависимости от стадии может наблюдать­ся серозный, фибринозный или гнойный экссудат. Перитонит после кесарева сечения чаще является диффузным, реже — тотальным. Особенностью данной формы перитонита является его возникновение после операции.

Все перечисленные факторы имеют определенное значение для клиники и прогноза заболе­вания.

По данным В. И. Кулакова и соавт. (1978), при перитони­те стафилококки были высеяны

в 19,6% случаев, кишечная палочка — в 20,3%, прочие микроорганизмы — в 4,7%, роста флоры не было в 39,2% случаев.

Согласно нашим данным, из 76 больных, у которых определены аэробные возбудители ин­фекции, грамотрицательная флора выявлена у 48, золотистый стафилококк — у 18; у остальных больных роста микрофлоры не обнаружено. Таким образом, у большинства больных отме­чается смешанный характер инфекции.

В то же время нельзя не отметить и значительную группу женщин с перитонитом, у которых характер возбудителя установить не удается, что ско­рей всего связано не с его отсутствием, а с несовершенством методов обнаружения флоры.

Характер экссудата при перитоните после кесарева сечения может быть различным (табл. 26).

Таблица 26 Характер экссудата при перитоните в зависимости от длительности заболевания

Перитонит акушерский после кесарева сечения

Как видно из табл. 26, имеется прямая зависимость между характером экссудата и длительностью перитонита. Наличие гнойного экссудата в брюшной полости всегда совпадает с кли­ническими признаками расхождения послеоперационного шва на матке.

Перитонит после кесарева сечения не имеет тенден­ции к отграничению и протекает преимущественно в виде диффузного воспаления. По нашим данным, ограниченный перитонит отмечен лишь у 1 % больных, диффузный — у 95 %, тотальный — у 4% больных.

Перитонит после кесарева сечения имеет все признаки по­слеоперационного воспаления брюшины—• наличие клиниче­ских проявлений, отсутствие синдрома «мышечной защиты», боли на начальных этапах заболевания, быстроразвивающаяся интоксикация.

На одну из особенностей перитонита после кеса­рева сечения следует обратить особое внимание, в связи с тем что он не обусловлен деструктивным процессом кишечника. Нарушение функции кишечника обусловлено нарастающими явлениями интоксикации, особенно нарушением водно-солевого .

баланса, гиповолемией и нарушением микроциркуляции в со­судах желудка и кишечника.

Перитонит акушерский после кесарева сечения. Клиническое течение и особенности патогенеза перитонита после кесарева сечения во многом обусловлены способом инфи­цирования брюшины

В эксперименте и клиническими исследованиями показано, что однократное попадание возбудителя в брюшную полость далеко не всегда вызывает перитонит [Симонян К. С., 1971]. Только снижение устойчивости организма родильницы в соче­тании с инфекцией создает предпосылки к его возникновению.

G другой стороны, каждую родильницу после кесарева сечения можно рассматривать как иммунологически ослабленную в свя­зи с операционным стрессом, повышенной кровопотерей, про­цессами нарушения микроциркуляции, частичным депонирова­нием крови и другими неблагоприятными факторами.

С этих позиций становится понятной особая роль инфицирования брюшной полости, которое может иметь место при следующих обстоятельствах: а) в процессе операции кесарева сечения у рожениц с хориоамнионитом; б) при расхождении послеопера­ционного шва на матке; в) вследствие нарушения барьерной функции кишечника при стойком парезе кишечника, наруше­нии микроциркуляции в сосудах желудка и кишечника.

Два первых варианта инфицирования брюшины хорошо известны и принимаются во внимание при трактовке патогенеза перито­нита после кесарева сечения. Последний вариант учитывается реже, хотя, по нашему опыту имеет у части больных решаю­щее значение.

Профилактика пареза кишечника, лечение ди­намической кишечной непроходимости при эндометрите после кесарева сечения являются важнейшими этапами лечения, по­зволяющими у части больных предупредить инфицирование брюшины и послеоперационного шва на матке.

Тем самым уменьшается интоксикация и улучшается прогноз.

Перитонит акушерский после кесарева сечения. В зависимости от пути инфицирования можно выделить три варианта или три клинические формы перитонита после кеса­рева сечения

Первой формой является ранний перитонит, воз­никающий вследствие инфицирования брюшины во время опе­рации кесарева сечения, чаще всего произведенной на фоне хориоамнионита.

Вторая клиническая форма — перитонит вследствие длительного пареза кишечника у больной с эндо­метритом после кесарева сечения. К третьей клинической фор­ме относится перитонит, развивающийся в результате после­операционного расхождения шва на матке.

Общая реакция на попадание инфекции во многом зависит от состояния иммунной и эндокринной систем организма. Большая роль в общей реак­ции зависит от показателей общей и органной гемодинамики, состояния системы микроциркуляции.

Согласно современным представлениям, массивная инвазия бактерий и особенно дли­тельно действующие источники инфекции вследствие высво­бождения эндотоксинов при гибели микробных клеток приво­дят к интоксикации.

Наступает мобилизация сосудисто-актив­ных субстанций, таких, как катехоламины, глюкокортикоиды, гистамины, кинины. Вследствие выработки вазоактивных ве­ществ возникает расширение капилляров, повышение прони­цаемости их стенок.

Нарушаются процессы микроциркуляции, депонируется часть крови на периферии, нарастает гиповолемия. Картина усугубляется нарушением водно-электролитного баланса вследствие потери больших количеств жидкости и электролитов при атонии кишечника, парезе, динамической (паралитической) непроходимости.

Нарушения обратного всасы­вания воды и экссудация в кишечник значительно усугубляют гиповолемию.

Нарастающая интоксикация при перитоните может завер­шиться картиной гиповолемического шока, который правильнее называть септическим или бактериальным

Выраженное нарушение макро- и микроциркуляции у ряда больных с перитони­том может стать ведущим звеном в развитии клинической кар­тины и основной причиной неблагоприятного исхода.

Это заставляет обращать особое внимание на коррекцию водно-электролитного баланса, состояние общей гемодинамики и ми­кроциркуляции.

Если удается провести коррекцию гемодина­мики, инфекционный процесс протекает значительно легче.

Исследование состояния некоторых нейроэндокринных си­стем и особенностей обмена гистамина у больных перитонитом после кесарева сечения, проведенные в нашей клинике (М. 3. Асимова), позволили вскрыть ряд закономерностей пато­генеза данного заболевания.

Установлено, что изменения в си­стеме АКТГ — глюкокортикоиды максимально выражены вско­ре после кесарева сечения. Секреция АКТГ повышается в 2!/г раза, суммарное содержание 11-ОКС в крови возрастает за счет резкого увеличения (в 8—9 раз) уровня свободных 11-ОКС.

К 10-м суткам после операции полной нормализации в системе АКТГ — глюкокортикоиды не происходит (табл. 27).. У больных перитонитом в острый период заболевания функцио­нальное состояние системы АКТГ—глюкокортикоиды несколь­ко снижено.

Таким образом, на фоне операционного стресса происходит активация, а на фоне перитонита — ослабление системы гипофиз—кора надпочечников.

Что касается изменений в симпатико-адреналовой системе, то они имеют ту же закономерность, что и изменения гипо­физарно-надпочечникового звена (табл. 28).

Активация выра­ботки некоторых катехоламинов, в частности свободного нор­адреналина, адреналина, дофамина происходит после операции кесарева сечения без признаков инфекции

При перитоните существенных изменений в обмене катехоламинов не выявля­ется. Противоположная точка зрения высказывается В. И. Ку­лаковым. и соавт. (1978), считающими, что в остром периоде перитонита и сепсиса выработка глюкокортикоидов и катехол­аминов активируется.

Однако данные, полученные в нашей клинике с участием гормональной лаборатории I ММИ им. И. М. Сеченова, сви­детельствуют о том, что в острый период заболевания имеет

Таблица 28

Перитонит акушерский после кесарева сечения

место снижение экскреции свободных, связанных и суммарных форм катехоламинов. Уровень свободного адреналина и норад­реналина значительно снижен (р

Источник: https://vrach-profi.ru/o-nas/peritonit-akusherskij-posle-kesareva-secheniya/

Литература – Акушерство (перитонит и сепсис после кесарева сечения)

ЛЕКЦИЯ №20. ТЕМА: ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

ЛЕКЦИЯ №20.

ТЕМА: ПЕРИТОНИТ И СЕПСИС ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

Перитонит после кесарева сечения встречается в 4.6 – 7% случаев. Летальность от перитонита и сепсиса после кесарева сечения составляет 26 – 45%.

Развитие перитонита обуславливает инфицирование брюшной полости ( от осложнений кесарева сечения – хорионамнионит, эндометрит, нагноение шва, острые воспалительные процессы в придатках, инфекции проникшие гематогенным или лимфогенным путем – при паратонзиллярном абсцессе, при абсцессе мягких таней, пиелонефрите).

Факторы риска развития сепсиса и перитонита – близки по клинике и тактике ведения:

· острые инфекционные заболевания при беременности

· хронические инфекционные заболевания и существующие очаги хронической инфекции.

· Все вагинозы (неспецифические) и специфические кольпиты.

· Возраст: моложе 16 и старше 35 лет.

· Длительный безводный период ( более 12 часов), то есть несвоевременное кесарево сечение.

· Частые влагалищные исследования ( более 4).

· Перитонит после хорионамнионита или эндометрита в родах.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПЕРИТОНИТА.

По характеру экссудата: фибринозный, гнойный, серозный.

По распространенности: местный ограниченные и диффузный (тотальный) перитонит.

По стадиям: реактивный (образование экссудата ), токсический (подавление всех защитных свойств организма, нарушение гемодинамики), терминальный (полиорганная недостаточность).

По Серову выделяют три варианта течения перитонита после кесарева сечения:

1. инфцирование брюшины происходит во время операции (хорионмнионит, длительный безводный промежуток, обсеминация околоплодными водами).

2. Парез кишечника ( через его стенку идет массивное проникновение микроорганизмов в брюшную полость и ее инфицирование). Серов : если парез нарастает, то кишечная палочка легко проходит барьеры.

3. В 90% случаев перитонит развивается из-за несостоятельности швов на матке. Причины – различные возбудители – часто ассоциации гноеродной флоры с бактероидами и др.

ПАТОГЕНЕЗ.

В первые 30-40 часов от начала заболевания развивается воспаление брюшины: отек, лейкоцитарная инфильтрация, десквамация эпителия, нарушение периферического кровообращения, накопление гистамина, серотонина, недоокисленных продуктов что приводит к ацидозу , к увеличению проницаемости, но сосудистые нарушения формируется не всегда. Экссудат носит воспалительный характер, его образованию способствует патологическая реакция брюшины и нарушения кровотока, которые приводят к увеличению образования транссудата, скоплению жидкости в полых органах. В тканях развивается дегидратация, так как вся жидкость уходит в полые органы и в брюшину. Транссудация преобладает над всасывание. Через 48-72 часов. В процесс более глубоко вовлекаеются ткани (атрофия, дистрофия), распад белков, ферментов, метаболитов, витаминов что приводит к резкому снижению тонуса мышечной ткани, что ведет к парезу кишечника. Развивается паралитческая непроходимость кишечника.

Усиливается симптомокомплекс интоксикации, страдает микроциркуляторное русло (кортико-стероидный выброс увеличивается и снижает воспаление). Увеличение тонуса сосудов приводит к раскрытию артериовенозных шунтов, что приводит к снижению оксигенации и перфузии всех органов, гипоксии и некрозу тканей.

Важен интоксикационный синдром, нарушение моторики. Клинические формы:

1. ранний перитонит – инфекция проникает через рану из матки ( наблюдается у 30%) из-за хорионамнионита. Проявления перитонита наблюдаются на 1-2 сутки после операции. Тяжелый интоксикационный синдром, гипертермия, выраженная тахикардия, тяжелое состояние.

Может быть энцефалопатия за счет отека головного мозга , которая проявляется адинамией, затормаженностью, или эйфорией. Также наблюдается парез кишечника (вздутие, отсутствие перистальтики, но симптомов раздражения брюшины нет или, слабо выраженые).

Ухудшается общее состояние, появляются симптомы пареза кишечника на 4-5 сутки: рвота, сухой язык, тахикардия, гиповолемия, бурное развитие септического шока.

2. Встречается у 15%. Заболевание начинается на 3-4 день.

Ведущий симптом – парез кишечника, переходящий в паралитическую непроходимость; субфебрилитет, умеренная тахикардия, периодическая жажда, вздутие живота, плохое отхождение газов, и т.д.

женщина может ходить, но парез нарастает, также нарастае обая слабость, одышка, анемия, может быть жидкий стул (септические поносы). К 7-9 дню появляется сойка паралитческая непроходимость. Плюс симптомы перитонита.

3. Поздний перитонит. На 4-9 сутки из-за несостоятельности швов на матке.

До 4 суток после операции может быть все нормально, однако может сохраняться повышенная температура, присоединяется тахикардия, болезненность матки (особенно в нижнем сегменте), симптом Щеткина-Блюмберга в области рубца и нижнего сегмента, напряжение мышц живота невыражено. Такая ситуация длится несколько дней и формируется диффузный разлитой перитонит, который сопровождается симптомами интоксикации, пареза кишечника.

Матка: цервикалный канал всегда должен быть бужирован для оттока во время операции так как есть глубокая инфильтрация лейкоцитами нижнего сегмента и шейки матки. В первые дни нет тенденции к уменьшению цервикального канала (он открыт на 1.

5-2 пальца или проходим за внутренний зев, за внутренним зевом находится валик – уплотнение, могут быть обнаружены не состоятельные швы). При перитониите соблюдаются длительные, яркие, красные выделения, к 9 дню может быть отторжение кетгутовых нитей. Перитонит после кесарева сечения возникает у 90% женщин у которых был хорионамнионит или эндометрит.

Несостоятельность швов: сначала отмечаются явления местного перитонита, так как plica vesico-uterina прикрывает шов на матке.

Методы диагностики (кроме клинических симптомов).

1. УЗИ ( проверяют состояние стенок матки, можно найти скопление сгустков крови в матке, лохии, спазмированный цервикальный канал, умеренная инфильтрация в области шва. Можно найти лохиометра, гематометра).

2. Динамическое наблюдение за больной ( почасовое наблюдение).

3. ЭКГ (нарушение питания миокарда, тахикардия, экстрасистолия)

4. развернутый клинический анализ крови. Ежедневно нарастает токсическая анемия со снижением гемоглобина, эритроцитов появлением анизо и пойкилоцитоза, снижается цветной показатель, высокий лейкоцитоз не характерен, а характерно увеличение палочкоядерных, лимфоцитов, токсическая зернистость нейтрофилов, высокая СОЭ ( 55-70 мм/ч).

5. Моча – почечный синдром, так как из-за интоксикации происходит нарушение функци почек – снижение почасового диуреза ( в норме 50-60 мл), снижение удельного веса, появление форменных элементов крови в моче: лейкоциты – 10-15, эритроциты, цилиндры, слизь, микробы. Так как часто перитонит сочетается с гестозом то надо сопоставлять умело интерпретировать результаты.

6. Биохимический анализ крови: гипопротеинемия (до 40 г/л), снижение альбуминов, угнетение электролитного баланса: гипокалиемия, гипонатриемия, уменьшение ионов хлора, кальция, угнетение функции печени : повышение АСТ, АЛТ, мочевины, креатинина. Также страдает поджелудочная железа.

ПРОГРАММА ТЕРАПИИ.

Диагностика всегда запоздалая, впрочем как и лечение. Разработаная тактика хирургического лечения ( с удалением матки, так как это первичный источник перитонита). Оперируют наиболее часто на 9-15 день, на 4-6 день оперируют редко. Нужно оценивать степень тяжести по прогрессированию симптомов.

ЛЕЧЕНИЕ.

1. Хирургическое вмешательство. Чем раньше начато хирургическое лечение после постановки диагноз перитонит, тем меньше органных нарушений будет наблюдаться после операции. Удаление органа как очага инфекции (матка при перитоните после кесарева сечения) является этиологически направленным.

Удаляют матку с трубами, яичника как правило оставляют, если нет в них воспалительных явлений. Экстирпация матки , чаще производится чем ампутация.

Нижний сегмент близок к шейке матки, поэтому производят надвлагалищную экстирпацию матки с удалением маточных труб с ревизией органов брюшной полости.

2. Антибиотикотерапия: цефалоспорины и антибиотики действующие на грамотрицательные микроорганизмы – гентамицин в максимальных дозах, лучше внутривенно. Препараты метронидазолового ряда – метрагил внутривенно (действует на грамотрицательную флору, грибковую флору). Спектр чувствительности микроорганизмов к антибиотикам надо делать обязательно.

3. Лечение и купирование интоксикационного синдрома. Инфузионная терапия препаратами, обладающими дезинтоксикационными свойствами: реополиглюкин, лактасол, коллоидные растворы.

Введение растворов улучшает состояние больной. Также назначают препараты повышающие онкотическое давление крови – плазма, аминокровин, белковые препараты, растворы аминокислот. Количество жидкости 4-5 литров.

Терапия проводится под контролем диуреза.

4. Восстановление моторики кишечника: вся инфузионная терапия кристаллоидными растворами, антибиотиками улучшают моторику. Также используют средства стимулирующие перистальтику кишечника (очистительные, гипертонические клизы), противорвотные средства, прозерин подкожно, внутривенно; оксибаротерапия). Первые 3 суток должна проводится постоянная активизация моторики кишечника.

5. Противоанемическая терапия – дробное переливание крови (лучше теплую донорскую кровь), антианемические средства.

6. Стимуляция иммунитета – применение иммуномодуляторов – тимолин, комплекс, витамины, УФО крови, лазерное облучение крови.

7. Важен уход и борьба с гиподинамией, парентеральное питание, затем полноценное энтеральное питание – высококалорийное, витаминизированное – курага, творог, изюм, молочные продукты. Борьбая с гиподинамией заключается в проведении дыхательной гимнастики, раннем поворачивании в постели, массаже.

СЕПСИС ПОСЛЕ РОДОВ И ПОСЛЕ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ.

https://www.youtube.com/watch?v=tPN-saQ0ct0

Сепсис может быть двух видов: септикопиемия, септицемия (без метастазов).

Септицемия: фибрильный процесс с ознобами, чередующийся с общей слабостью, проливными потам, тахикардией, повышением температуры, одышкой, ухудшением общего самочувствия. Положительны симптомы со стороны кишечника.

Появляются боли в суставах, мышцах. Источником сепсиса является матка. Может быть септический шок – общий (генерализованный вазоспазм), нарушение перфузии в органах мишенях (легкие, почки, сердце, и др.).

до 90% больных погибает.

Септикопиемия : сепсис протекающий с метастазами инфекции. Это как бы вторая фза процесса. Таким образом септикопиемии не может быть без септицемии. Метастазируют колонии возбудителей гематогенным путей. Формируются очаги в мягких тканях , почках (карбункул, абсцесс почки, абсцесс печени и т.д.). Присоединяется вся клиника общеорганных нарушений.

Источник: https://botanim.ru/content/literatura---akusherstvo-peritonit-i-sepsis-posle--499.html

Medic-studio
Добавить комментарий