ЛЕКЦИЯ №4. ТЕМА: РОДЫ.: Роды – это физиологический акт, во время которого происходит изгнание

Читать

ЛЕКЦИЯ №4. ТЕМА: РОДЫ.: Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнание
sh: 1: –format=html: not found

А. А. Ильин

Акушерство и гинекология. Конспект лекций

Лекция № 1. Анатомия и физиология женских половых органов

1. Анатомия женских половых органов

Половые органы женщины принято разделять на наружные и внутренние. Наружные половые органы – это лобок, большие и малые половые губы, клитор, преддверие влагалища, девственная плева. К внутренним относятся влагалище, матка, маточные трубы и яичники.

Наружные половые органы

Лобок представляет собой область, богатую подкожно-жировой клетчаткой, в половозрелом возрасте покрытого волосяным покровом, треугольной формы, основанием обращенным вверх.

Большие половые губы образованы двумя складками кожи, содержащими жировую клетчатку, сальные и потовые железы. Соединены они между собой передней и задней спайкой, а разделены половой щелью.

В толще нижней трети больших половых губ располагаются большие железы преддверия – бартолиниевы железы, щелочной секрет которых увлажняет вход во влагалище и разжижает семенную жидкость.

Выводные протоки этих желез открываются в бороздке между малыми половыми губами и девственной плевой.

Малые половые губы представляют собой слизистую оболочку в виде двух складок. Они расположены кнутри от больших половых губ. В норме внутренние поверхности больших и малых половых губ соприкасаются, половая щель сомкнута.

Клитор представляет собой орган, аналогичный мужскому половому члену, находится в переднем углу половой щели, состоит из двух пещеристых тел, богато снабженных кровеносными сосудами и нервными сплетениями.

Преддверие влагалища – пространство, ограниченное малыми половыми губами. В нем открываются наружное отверстие мочеиспускательного канала, выводные протоки больших желез преддверия, вход во влагалище.

Девственная плева представляет собой тонкую соединительно-тканную перегородку, разделяющую наружные и внутренние половые органы.

В ней имеется отверстие, в зависимости от его формы и расположения плева бывает полулунной, кольцевидной, зубчатой, лопастной формы.

Девственная плева надрывается при первом половом сношении, остатки ее носят название гименальных сосочков, а после дополнительных разрывов в родах – миртовидных сосочков.

Внутренние половые органы

Влагалище представляет собой мышечно-фиброзную трубку длиной 8–10 см. Оно располагается в полости малого таза, примыкая спереди к мочеиспускательному каналу и мочевому пузырю, сзади – к прямой кишке.

Стенки влагалища соприкасаются между собой и в верхнем отделе, вокруг влагалищной части шейки матки образуют куполообразные углубления – передний, задний, правый и левый боковые своды влагалища. Наиболее глубоким из них является задний свод. В нем скапливается содержимое влагалища. Стенки влагалища состоят из слизистой оболочки, мышечного слоя и окружающей клетчатки.

Слизистая оболочка влагалища покрыта многослойным плоским эпителием, имеет розовый цвет и многочисленные поперечные складки, которые обеспечивают растяжимость его в родах.

Желез в слизистой оболочке влагалища нет, но оно всегда находится в увлажненном состоянии за счет пропотевания жидкости из кровеносных, лимфатических сосудов и присоединения секреташеечных, маточных желез, отторгающихся клеток эпителия, микроорганизмов и лейкоцитов. У здоровой женщины эти выделения имеют слизистый характер, молочный цвет, характерный запах и кислую реакцию.

В соответствии с характером микрофлоры принято различать четыре степени чистоты влагалищного содержимого. При первой степени чистоты во влагалищном содержимом, имеющем кислый характер, обнаруживаются только влагалищные палочки и отдельные эпителиальные клетки.

При второй степени чистоты влагалищных палочек становится меньше, появляются отдельные кокки, единичные лейкоциты, реакция остается кислой. Обе степени чистоты считаются нормальными. Третья степень чистоты характеризуется щелочной реакцией, преобладанием лейкоцитов, кокков и других видов бактерий. При четвертой степени чистоты влагалищные палочки отсутствуют, в содержимом обнаруживаются разнообразная микробная патогенная флора (кокки, кишечная палочка, трихомонады и др.), большое количество лейкоцитов.

Матка – полый гладкомышечный орган грушевидной формы, уплощенный в переднезаднем направлении. В матке различают тело, перешеек и шейку. Верхняя выпуклая часть тела называется дном матки. Полость матки имеет форму треугольника, в верхних углах которого открываются отверстия маточных труб. Внизу полость матки, сужаясь, переходит в перешеек и заканчивается внутренним зевом.

Шейка матки – это узкая цилиндрической формы нижняя часть матки. В ней различают влагалищную часть, вдающуюся во влагалище ниже сводов, и надвлагалищную верхнюю часть, располагающуюся выше сводов. Внутри шейки матки проходит узкий шеечный (цервикальный) канал длиной 1–1,5 см, верхний отдел которого заканчивается внутренним зевом, а нижний – наружным.

Канал шейки матки содержит слизистую пробку, препятствующую проникновению микроорганизмов из влагалища в матку. Длина матки у взрослой женщины составляет в среднем 7–9 см, толщина стенок 1–2 см. Масса небеременной матки 50–100 г. Стенки матки состоят из трех слоев. Внутренний слой – слизистая оболочка (эндометрий) с множеством желез, покрытая мерцательным эпителием.

В слизистой оболочке различают два слоя: слой, прилегающий к мышечной оболочке (базальный), и поверхностный слой – функциональный, который подвергается циклическим изменениям. Большую часть стенки матки составляет средний слой – мышечный (миометрий). Мышечная оболочка образована гладкомышечными волокнами, составляющими наружный и внутренний продольные и средний циркулярный слои.

Наружный – серозный (периметрий) слой представляет собой брюшину, покрывающую матку. Матка расположена в полости малого таза между мочевым пузырем и прямой кишкой на одинаковом расстоянии от стенок таза. Тело матки наклонено кпереди, к симфизу (антеверзия матки), имеет тупой угол по отношению к шейке (антефлексия матки), открытый кпереди.

Шейка матки обращена кзади, наружный зев примыкает к заднему своду влагалища.

Маточные трубы начинаются от углов матки, идут в стороны к боковым стенкам таза. Имеют длину 10–12 см, толщину 0,5 см.

Стенки труб состоят из трех слоев: внутреннего – слизистого, покрытого однослойным мерцательным эпителием, реснички которого мерцают в сторону матки, среднего – мышечного и наружного – серозного.

В трубе различают интерстициальную часть, проходящую в толще стенки матки, истмическую – наиболее суженную среднюю часть и ампулярную – расширенную часть трубы, заканчивающуюся воронкой.

Края воронки имеют вид бахромок – фимбрий.

Яичники являются парными железами миндалевидной формы, размером 3,5–4, 1–1,5 см, массой 6–8 г. Располагаются по обе стороны матки, позади широких связок, прикрепляясь к их задним листкам.

Яичник покрыт слоем эпителия, под которым располагается белочная оболочка, глубже размещается корковое вещество, в котором находятся многочисленные первичные фолликулы в разной стадии развития, желтые тела. Внутри яичника располагается мозговой слой, состоящий из соединительной ткани с многочисленными сосудами и нервами.

В период половой зрелости в яичниках ежемесячно ритмично происходит процесс созревания и выхода в брюшную полость зрелых яйцеклеток, способных к оплодотворению. Этот процесс направлен на осуществление репродуктивной функции.

Эндокринная функция яичников проявляется в выработке половых гормонов, под влиянием которых в период полового созревания происходит развитие вторичных половых признаков и половых органов. Эти гормоны участвуют в циклических процессах, подготавливающих организм женщины к беременности.

Связочный аппарат половых органов и клетчатка малого таза

Подвешивающий аппарат матки состоит из связок, к которым относятся парные круглые, широкие, воронкотазовые и собственные связки яичников. Круглые связки отходят от углов матки, кпереди от маточных труб, идут через паховый канал, прикрепляются в области лонного сочленения, притягивая дно матки вперед (антеверзия).

Широкие связки отходят в виде двойных листков брюшины от ребер матки до боковых стенок таза. В верхних отделах этих связок проходят маточные трубы, к задним листкам прикреплены яичники. Воронкотазовые связки, являясь продолжением широких связок, идут от воронки трубы до стенки таза.

Собственные связки яичников идут от дна матки кзади и ниже отхождения маточных труб прикрепляются к яичникам. К закрепляющему аппарату относятся крестцово-маточные, основные, маточно-пузырные и пузырно-лобковые связки.

Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности матки в области перехода тела в шейку, охватывают с двух сторон прямую кишку и прикрепляются на передней поверхности крестца. Эти связки притягивают шейку матки кзади.

Основные связки идут от нижнего отдела матки к боковым стенкам таза, маточно-пузырные – от нижнего отдела матки кпереди, к мочевому пузырю и далее к симфизу, как пузырно-лобковые. Пространство от боковых отделов матки до стенок таза занимает околоматочная параметральная клетчатка (параметрий), в которой проходят сосуды и нервы.

Источник: https://www.litmir.me/br/?b=112161&p=8

Лекция 7. Клиническое течение физиологических родов. Основные аспекты их ведения

ЛЕКЦИЯ №4. ТЕМА: РОДЫ.: Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнание

Родами называется сложный биологический процесс, в ходе которого осуществляется изгнание плода изматки через естественные родовые пути. Наступлению родов предшествует появление предвестников, ро­довой акт делится на три периода: первый-— период раскрытия, второй — период изгнания плода, третий – последовый период.

Предвестники родов. Этопризнаки близкого их наступления, возникающие за несколько дней до начала проявляющиеся опусканием дна матки; отхождением «сдизистой пробки»; отсутствием прибавки массы, изменением двигательной активности плода; повышением тонуса мышцы матки и др.

Прелиминарный период родов.

это нерегулярные безболезненные или малоболезненные сокращения миометрия, постепенно становятся более сильными и продолжительными и переходят в схватки. Прелиминарный период ограничивается несколькими часами, непосредственно предшествующими началу родовой деятельности, продолжается не более 8-12 ч.

Прелиминарный период соответствует времени формирования родовой доминанты и сопровождается биологическим «дозреванием» шейки матки.

Основные критерии зрелости шейки матки: она размягчается, занимает центральное положение по проводной оси таза и резко укорачивается.

При патологическом течении прелиминарный период затягивается, сокращения матки приобретают болезненный характер, а дозревания шейки матки не происходит (см. Патологический прелиминарный период в Лекции № 17 часть 2).

Период раскрытия.

Начинается с появления схваток, заканчивается полным раскрытием шейки матки. Продолжительность периода родов у первородящих составляет в среднем 12-14 ч, а повторнородящих — в два раза меньше. Схватки — это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки матки, с интервалом менее 10 мин. Схватки – характеризуются продолжительностью, силой, частотой и болезненностью.

Продолжительность схваток в начале родов 10-15 с, в середине родов — 30-40 с., в конце родов — 50-60 с. Болезненность схваток зависит от их силы состояния центральной нервной системы, а также от качества подготовки беременной к родам. В начале родов схватки наступают через каждые 10 мин., а в дальнейшем паузы постепенно сокращаются до1-2 мин.

Первый период родов делится на фазу сглаживанияшейки матки (латентная фаза) и фазу собственно раскрытия (активная фаза).

Разница между ними — время, когда родовой процесс приобретает необратимый характер, то есть остановить родовую деятельность крайне сложно, а болевые ощущения роженицы становятся зачастую нестерпимыми.

Это время медикаментозного обезболивания родов без опасения отрицательно повлиять на родовую деятельность и состояние плода и новорожденного.

•Раскрытие шейки матки.

Раскрытие шейки матки осуществляется вследствие сокращения (контракции) и перемещения по отношению другу к другу (ретракции) мышечных волокон тела матки и растяжения (дистракции) шейки и нижнего сегмента. У первородящих раскрытие шейки начинается сверху. Сначала раскрывается внутренний зев, шейка матки, шеечный канал несколько укорачиваются.

Затем края наружного зева истончаются и он начинает раскрываться до тех пор, пока не произойдет его полное раскрытие. У повторнородящих в конце беременности весь шеечный канал проходим для одного-двух пальцев. Поэтому сглаживание и раскрытие шейки матки на всем протяжении этого периода родов происходит одновременно.

Раскрытие шейки матки происходит до полного открытия, что соответствует 10 см или 5 поперечным пальцам.

Контракционное кольцо.

Граница между верхним (тело, дно матки) и нижним (шейка матки, истмус) сегментами. Приблизительно соответствует внутреннему зеву.

Отхождение околоплодных вод.

В норме должно происходить при близком к полному открытии шейки (4-6 см), т.е в активную фазу первого периода. Варианты патологии: преждевременное излитие околоплодных вод (до начала родовой деятельности), раннее излитие (в латентную фазу первого периода), запоздалое – во втором периоде родов.

Ведение первого периода родов.

В первом периоде врач должен наблюдать за общим состоянием роженицы, динамикой родов и сердцебиением плода.

Особое внимание должно быть обращено на состояние ССС роженицы (окраска кожных покровов, пульс, регулярное измерение артериального давления на обеих руках), необходимо справляться о самочувствии роженицы (усталость, головная боль, головокружение, расстройство зрения, боли в эпигастральной области).

Для наблюдения за динамикой родовой деятельности применяются наружное акушерское исследование, влагалищное исследование.

Для регистрации сокращений матки используют гистерографы (наружная и внутренняя гистерография), получая информацию о силе, периодичности и продолжительности схваток.

Применяются также мониторные устройства, записывающие одновременно с сокращению матки сердечную деятельность плода (метод кардиотокографии).

Наружное акушерское исследование должно проводится регулярно и систематически. Записи в истории родов должны производится через 2-3 ч.

При наружном акушерском исследовании обращают внимание на форму матки и ее консистенцию во время и вне схватки, на высоту стояния дна матки, состояние контракционного кольца.

Силу и продолжительность схваток можно определять рукой, расположенной на области дна матки, а степень ее расслабления определяется пальпацией. Матка после схватки должна хорошо расслаюляться.

Контракционное кольцо (граница между верхним и нижним сегментами) при нормальных родах определяется в виде поперечно идущей борозды, которая по мере раскрытия шейки матки поднимается вверх. По высоте контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки, на колько см над лоном находитьсмя контракционное кольцо, на столько же см раскрыта ШМ.

В конце периода раскрытия контракционное кольцо расположено на 10 см выше лона (признак Шатца-Штербергера).

Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишечника, так как их переполнение препятствует нормальному течению родов.

Переполнение мочевого пузыря мочой может возникнуть вследствие его атонии или прижатия уретры к симфизу головкой плода.

Роженице предлагают мочиться каждые 2-3 часа, при отсутствии мочеиспускания прибегают к катетеризации. Если первый период родов продолжается более 12 ч., то ставят очистительную клизму.

Необходимо точно определить положение, позицию, вид и отношение предлежащей части к входу в малый таз, провести влагалищное исследование.

Влагалищное исследование в родах.

Влагалищное исследование в родах д.б. произведено при поступлении роженицы в стационар, сразу же после отхождения вод, для наблюдения за динамикой родов в первом периоде родов (каждые 6 ч.), при отклонении от нормального течения родов влагалищное исследование проводится по показаниям.

При влагалищном исследовании определяют:

1. Состояние наружных половых органов и промежности (рубцы, старые разрывы, варикозное расширение вен)

2. Состояние влагалища (широкое или узкое, длинное или короткое, нет ли рубцов, перегородок, опухолей), мыщц тазавого дна.

3. Состояние шейки матки (сохранена, укорочена, сглажена, толщина и податливость ее краев, степень открытия)

4. Состояние плодного пузыря – цел, отсутствует, если цел, то выясняют степень его наполнения и напряжения во время и вне схваток

5. Состояние предлежащей части плода, ее положение в малом тазу, швы, роднички и ведущую точку.

6. Состояние рельефа костей малого таза (форма мыса и лонного сочленения, выраженность крестцовой связки и выраженность крестцово-подвздошного сочленения и др.)

7. Измеряют диагональную конъюгату.

Сердцебиение плода.

При целом плодном пузыре выслушивается через 15-20 мин, а после отхождения вод – через 5-10 минут. В норме 120-160 ударов в минуту.

Учащение или урежение является признаком угрожающей или начавшейся острой гипоксии плода, при обнаружении изменений частоты и ритма сердцебиения плода целесообразно провести мониторный контроль, регистрируя специальным прибором (кардиотокографом) влияние сокращений матки на характер сердцебиения плода.

Второй период родов – период изгнания.

Начинается после полного раскрытия ШМ, завершается изгнанием плода. Характерным для периода изгнания является появление потуг – синхронных с маткой рефлекторных сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна.

Потуги должны начинаться при нахождении предлежащей части плода в узкой части полости малого таза, когда нижний полюс предлежащей части давит на мышцы тазового дна.

Поэтому неверно сочетать появление потуг с началом периода изгнания, они появляются в конце этого периода и помогают предлежащей части преодолеть самую узкую часть малого таза. Потуги повторяются через каждые 2-3 мин. и длятся 50-60с.

Во время экскурсии в полости таза головка плода может находиться в следующих отношениях к плоскостям таза:

головка над входом в малый таз. При этой акушерской ситуации головка бывает подвижна или прижата. При влагалищном исследовании малый таз свободен, прощупываются безымянные линии, мыс и лонное сочленение. Стреловидный шов находится в поперечном размере, большой и малый роднички на одном уровне.

2) головка малым сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка неподвижна, наибольший сегмент ее расположен выше плоскости входа. При влагалищном исследовании к мысу можно подойти только согнутым пальцем. Внутренняя поверхность симфиза и крестцовая впадина свободны.

Стреловидный шов — слегка в косом размере;

3) головка большим сегментом во входе в малый таз. При этой акушерской ситуации головка большой своей окружностью находится в плоскости входа в таз. При влагалищном исследовании определяется, что головка прикрывает верхнюю треть лонного сочленения и крестца, мыс недостижим; Малый родничок ниже большого, стреловидный шов—в косом размере;

4) головка в широкой части полости малого таза. При этой акушерской ситуации над лоном прощупывает значительная часть головки; При влагалищном исследовании определяется, что две трети внутренней поверхности лонного сочленения и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Прощупываются седалищные ости. Стреловидный шов расположен в косом размере;

5) головка в узкой части полости малого таза. При наружном исследовании головка не определяется. При влагалищном исследовании обнаруживается, что вся внутренняя поверхность лонного сочленения и две трети крестца впадины заняты головкой. Седалищные ости достигаются с трудом. Стреловидный шов расположен в косом размере, но уже ближе к прямому;

6) головка в выходе малого таза. При этой акушерской ситуации крестцовая впадина полностью выполнена головкой, ости не достигаются. Стреловидный шов стоит в прямом размере выхода.

Большой сегмент головки — это наибольшая ее часть, которая проходит через вход в таз при данном предлежании. При затылочном предлежании головки граница большого ее сегмента будет проходить по линии малого размера.

Малым сегментом головки называется любая часть головки, расположенная ниже большого сегмента. Отношение головки к плоскостям малого таза определяется при помощи 3-го и 4-го приемов наружного акушерского исследования и при влагалищном исследовании. Ведение второго периода родов.

Во втором периоде родов врач должен особенно тщательно наблюдать: 1) за состоянием роженицы; 2) за характером родовой деятельности; 3) за сердцебиением плода— сердцебиение должно выслушиваться после каждой потуги, необходимо также обращать внимание на ритм и звучность тонов сердца плода; 4) за продвижением предлжащей части — при физиологическом течении родов головка не должна стоять в одной плоскости более 2 ч., следует убедиться, имеется ли синклитическое соответствие между размерами головки и таза (признаки Вастена, и др.); 5) за характером выделений из родовых путей. Наблюдение за общим состоянием роженицы должно быть более тщательным так как в периоде изгнания все органы и системы организма женщины функционируют с повышенной нагрузкой.

Прием родов

Прием родов заключается в оказании акушерского пособия. К приему родов надо быть готовым, как только головка начинает врезываться, т. е. в тот момент, когда при появлении потуги головка появляется в половой щели, а с окончанием потуги уходит во влагалище,

Акушерским пособием в родах при головном предлежании называется совокупность последовательных манипуляций в конце второго периода родов, направленных на содействие физиологическому механизму родов и на предупреждение родового травматизма матери. Пособие оказывается акушеркой или врачом. Акушерка должна наблюдать: I) за продвижением головки; 2) за состоянием промежности; 3) за правильностью потуг.

К оказанию акушерского пособия приступают с момента начала прорезывания головки, т. е. когда головка по окончании потуги не уходит обратно. Акушерское пособие включает шесть моментов:

1 момент: воспрепятствование преждевременному разгибанию головки прием Штеккеля.

Это необходимо для того, чтобы головка рождалась в согнутом положении своей наименьшей окружностью (32 см), проходящей по малому косому размеру (9,5см).

Для осуществления первого момента акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутых пальцев располагались на головке и препятствовали разгибанию.

Второй момент: регулирование потуг. Это необходимо потому, что при врезывании головки напряжение половой щели достигает максимума. Если в этот момент роженица не будет сдерживать потуги, то может произойти травма промежности.

Регулирование потуг осуществляется следующим образом: когда головка плода остановилась теменными буграми в половой щели, а подзатылочной ямкой под лонным сочленением, роженицу заставляют глубоко дышать открытым ртом. При таком дыхании тужиться невозможно.

В это время акушерка правой рукой осторожно сдвигает промежность над личиком плода кзади, а левой рукой медленно разгибает головку и приподнимает ее кверху.

3 момент — бережное выведение головки из половой щели вне потуг. Сразу же после окончания потуги большим и указательными пальцами правой руки бережно растягивают вульварное кольцо над прорезывающейся головкой Эти два момента осуществляются до тех пор, пока головка не приблизится теменными буграми к половой щели.

Четвертый момент— уменьшение напряжения промежности в период прорезывания и рождения теменных бугров.

Акушерка кладет правую руку ладонной поверхностью на промежность так, чтобы четыре пальца располагались в области левой большой половой губы, а отведенный большой палец — в области правой большой половой губы.

Надавливая на ткани, расположенные книзу и кнаружи от больших половых губ, осторожно оттесняют их книзу, уменьшая таким образом напряжение тканей промежности. Благодаря этому улучшается кровоснабжение тканей промежности, снижается возможность разрыва.

Пятый момент: освобожден плечиков и рождение туловища.

По окончании наружного поворота головки для того, чтобы помочь рождению плечиков, головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до тех пор, пока под лонное сочленение не подойдет переднее плечико.

После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щечке плода. Приподнимая затем головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика. В результате рождается заднее, а затем и переднее плечики.

6 момент: после рождения плечевого пояса со стороны спинки в подмышечные впадины вводят указательные пальцы и приподнимают туловище кпереди, в результате без затруднений рождается нижняя часть туловища.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/3_173572_lektsiya--klinicheskoe-techenie-fiziologicheskih-rodov-osnovnie-aspekti-ih-vedeniya.html

Рефераты по медицинеРоды

ЛЕКЦИЯ №4. ТЕМА: РОДЫ.: Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнание
Скачать реферат [7,0 Кб]   Информация о работе

ЛЕКЦИЯ №4.

ТЕМА: РОДЫ.

Роды – это физиологический акт, во время которого происходит изгнание плод из матки, через родовые пути, плаценты с оболочками, околоплодными водами. Плод находится в плодном мешке в околоплодных водах. Физиологические роды наступают через 280 дней ( 10 дней плюс минус).

Раньше считали что роды начинаются потому что плод упирается ножками в дно матки, головкой давит на шейку матки ( теория Гиппократа). Современные представления о причинах родовой деятельности очень сложны. Возбудимость матки возрастает концу беременности.

Матка к концу беременности увеличивается во много раз ( матка небеременной женщины по длиннику примерно 7-8 см, а длинник беременной матки вдоношенныйсрок увеличивается до 36 см). Мышцы матки как и мышцы сердца обладают автоматизмом,потому чтомышечные клетки миометрия обладают способностью к спонтанной сократительной деятельности.

Первоисточником возбуждения является группа клеток , которые обычно располагаются в правом трубном углу водителем ритма. И отсюда волна возбуждения распространяется вначале на нижний сегмент матки. Это распространение волны сокращения получило название нисходящего тройного градиента ( дно – тело – нижний сегмент).

Это норма потому что если волна пойдет с нижнего сегмента вверх, то роды не смогут произойти. Дно матки сокращается гораздо сильнее тела матки. Тело в свою очередь сокращается сильнее, чем нижний сегмент. Нижний сегмент наиболее расположен к растяжению. Таким образом образуется изгоняющая сила. Сокращения матки называются схватками.

Схватка – это результат преобразования химической энергии в механическую в процессе схватки участвуют сократительные клетки матки, актин и миозин. Особенностью строения мышцы матки является различное расположение мышечных волокон в разных отделах матки.

В дне и теле имеет место преимущественно продольное расположение волокон, в нижнем сегменте – в основном циркулярный ход мышечных волокон. Мышечные волокна матки обладают способностью не только сокращаться, но и несколько менять ход своего сокращения то есть они могут переплетаться между собой и передавать возбуждение с одной клетки на другую. Все мышечные волокна матки имеют промежуточные соустья и эти соединения особенно развиваются перед родами.

Интенсивность схваток зависит от разряда потенциалов каждой мышечной клетки. И несмотря на то что матка состоит из множества волокон, но в родах она действует как единый орган.

Причины появления родовой деятельности.

В миометрии располагается огромное количество рецепторов с высокой чувствительностью к гуморальным веществам, гормонам, утеротоникам. В матке располагается большое количество альфа и бета адренорецепторов, м-холинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов, простагландинорецепторов, рецепторов к окситоцину.

Играющие большую роль в развитии родовой деятельности:

Ацетилхолин ( под его влиянием наступает сокращение мышцы матки, холинэстераза его разрушает и возбуждение матки прекращается). Чувствительность рецепторов к ацетилхолину матки зависит прежде всего от эстрогенов.

Они синтезируются в плаценте, яичниках и в основном самый активный эстроген 17-эстрадиол синтезируется в печени плода. Эстрогены бывают 3-х фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол.

Состояние плода , его эндокринной системы также влияет на развитие родовой деятельности.

К концу беременности содержание эстрогенов увеличивается. Во время беременности царствует прогестерон, так как он снижает возбудимость матки и таким образом сохраняет беременность. Концу беременности содержание его снижается.

Для нормального протекания беременности необходим нормальный гормональный баланс. О нарушении менструального цикла свидетельствуют выраженный гипертрихоз, ожирение, бесплодие.

У таких женщин беременность может протекать следующим образом:

1. беременность наступает, но происходит выкидыш

2. Беременность доношенная, но в родах отличается неправильная родовая деятельность

3. Беременность переношенная

Действие эстрогенов:

1. вызывают пролиферацию миометрия

2. снижают потенциал покоя матки

3. увеличивают накопление ионов кальция

4. стимулируют альфа адренорецепторы , которые отвечают за сократительную активность матки.

5. повышают чувствительность матки к действию окситоцина

Действие прогестерона обратное действию эстрогенов. Огромное значение в развертывании родовой деятельности имеют кортикостероиды. Их количество также увеличивается к концу беременности и синтезируются надпочечниками женщины и плода, плацентой.

Повышение кортизола в периферической крови плода является сигналом к развитию родовой деятельности. Большое значение придается простагландинам. В развитии родовой деятельности участвуют ПГF2, ПГЕ. ПГF2 образуется в децидуальной ткани матки, а в плодных оболочках образуется ПГЕ. Они являются главными утеротониками.

Уровень ПГ повышается перед родами и является результатом повышения уровня кортизола.

Начало сокращений матки не может проходить без ионов кальция, так как они являются передатчиками возбуждения с нервного волокна на мышечное. ионов кальция увеличивается к началу родовой деятельности.

Основное действие ПГ на матку имеет одну особенность: матка в любые сроки беременности отвечает сокращением. Это означает что применение ПГ в любые сроки беременности может быть использовано для прерывания беременности. Используют простенол, энзопрост.

Еще одним утеротоническим средством является окситоцин. Вырабатывается в задней доле гипофиза. Концентрация окситоцина мало меняется в процессе беременности находится в крови в очень низких концентрациях. К концу беременности содержание окситоцина максимально в ночное время, а днем снижается.

Роды чаще всего начинаются в ночное время, когда имеет место максимальная концентрация и окситоцина и эстрогенов. Максимальная концентрация окситоцина отмечается только концу родов ( к концу второго и третьего периодов родов).

Поэтому многие исследователи считают что окситоцин огромное значение имеет лишь в усилении родов, а не в развязывании их. Окситоцин усиливает выделение ПГF2.

Таким образом в возникновении родовой деятельности важную роль играют повышающийся уровень эстрогенов, снижение содержания прогестерона, повышение концентрации ионов кальция.

Сигналом к началу родов служит повышение продукции ПГ плодными оболочками, после попадания в околоплодные воды кортизола, который выделяется надпочечниками плода.

Повышению синтеза ПГ способствуют увеличение концентрации эстрогенов, ионов кальция, а также разрыв плодных оболочек и инфицирование, расширение шейки матки в родах при влагалищном исследовании. Начинаются схватки. Успех родов в значительной степени обеспечен если имеется биологическая готовность к родам. Под этим нашествием понимают образование – родовой доминанты в головном мозге ( это такое состояние ЦНС, когда кора головного мозга находится в состоянии некоторого торможения, а подкорковые структуры в состоянии возбуждения, что создает условия для безусловного рефлекса).

Биологическое созревание мягких родовых путей ( зрелая шейка матки к 38 неделям).

Признаки незрелой шейки матки:

1. длина шейки 2-3 см

2. плотная консистенция шейки матки

3. цервикальный канал закрыт

4. шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре влагалища.

Признаки зрелой шейки:

1. шейка матки укорочена до 1-1.5 см.

2. мягкой консистенции

3. цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.

4. шейка матки располагается в центре влагалища.

Эти признаки впервые описал американский ученый Бишоп. Помимо биологической готовности к родам большое значение в исходе родов имеет соматическое здоровье женщины, размеры таза, размеры плода и т.д.

Шейка матки созревает под действием утеротоников ( эстрогенов, релаксина, ПГЕ2).

Определение готовности женщины к родам. Готовность к родам означает прежде всего готовность плода к родам. Плода должен быть зрелым.

1. определение зрелости шейки при влагалищном исследовании

2. цитологический метод ( мазки из заднего свода влагалища, оценивают клетки эпителия). Влагалище является органом – мишенью для действия половых гормонов , оно выстлано многослойным плоским эпителием.

Многослойность зависит от эстрогенной и прогестероновой стимуляции. Под влиянием эстрогенов идет пролиферативный процесс, ороговение, появляется кариопикноз ядер ( растет кариопикнотический индекс).

Таким образом по составу клеток , по КПИ можно судить о приближении родов, о готовности к ним.

3. Окситоциновый тест ( стрессовый тест). Если женщине ввести окситоцин, в случае готовности к родам, матка ответит сокращением. Вводят 1 ед. ( 0.2 мл) окситоцина , медленно внутривенно. Можно использовать серотонин. Проведение стрессового теста требует осторожности, так как у некоторых женщин введение окситоцина может привести к отслойке плаценты.

4. Введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты после внутривенного введения отмечается сокращение матки.

Вышеперечисленные тесты проводят в том случае , когда необходимо досрочное прерывание беременности ( например при тяжелом токсикозе).

Скачать полную версию реферата [7,0 Кб]   Информация о работе

Источник: https://studentmedic.ru/referats.php?view=1041

Периоды родов

ЛЕКЦИЯ №4. ТЕМА: РОДЫ.: Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнание

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗАНЯТИЕ №5.

ПОНЯТИЕ О РОДОВОМ АКТЕ. Периоды родов. СРОКИ РОДОВ. ПРЕДВЕСТНИКИ РОДОВ.

Роды – это физиологический акт, во время которого происходит изгнание плод из матки, через родовые пути, плаценты с оболочками, околоплодными водами. Плод находится в плодном мешке в околоплодных водах. Физиологические роды наступают через 280 дней (10 дней плюс минус).

Раньше считали что роды начинаются потому что плод упирается ножками в дно матки, головкой давит на шейку матки ( теория Гиппократа). Современные представления о причинах родовой деятельности очень сложны. Возбудимость матки возрастает  концу беременности.

Матка к концу беременности увеличивается во много раз (матка небеременной женщины по длиннику примерно 7-8 см, а длинник беременной матки в доношенный срок увеличивается до 36 см). Мышцы матки как и мышцы сердца обладают автоматизмом, потому что мышечные клетки миометрия обладают способностью к спонтанной сократительной деятельности.

Первоисточником возбуждения является группа клеток , которые обычно располагаются в правом трубном углу водителем ритма. И отсюда волна возбуждения распространяется вначале на нижний сегмент матки. Это распространение волны сокращения получило название нисходящего тройного градиента ( дно – тело – нижний сегмент).

Это норма потому что если волна пойдет с нижнего сегмента вверх, то роды не смогут произойти.  Дно матки сокращается гораздо сильнее тела матки. Тело в свою очередь сокращается сильнее, чем нижний сегмент. Нижний сегмент наиболее расположен к растяжению. Таким образом образуется изгоняющая сила. Сокращения матки называются схватками.

Схватка – это результат преобразования химической энергии в механическую в процессе схватки участвуют сократительные клетки матки, актин и миозин. Особенностью строения мышцы матки является различное расположение мышечных волокон в разных отделах матки.

В дне и теле имеет место преимущественно продольное расположение волокон, в нижнем сегменте – в основном циркулярный ход мышечных волокон. Мышечные волокна матки обладают способностью не только сокращаться, но и несколько менять ход своего сокращения то есть они могут переплетаться между собой и передавать возбуждение с одной клетки на другую. Все мышечные волокна матки имеют промежуточные соустья и эти соединения особенно развиваются перед родами.

 Интенсивность схваток зависит от разряда потенциалов каждой мышечной клетки. И несмотря на то что матка состоит из множества волокон, но в родах она действует как единый орган.

Причины появления родовой деятельности.

  В миометрии располагается огромное количество рецепторов с высокой чувствительностью к гуморальным веществам, гормонам, утеротоникам. В матке располагается большое количество альфа и бета адренорецепторов, м-холинорецепторов, гистамино-рецепторов, эстрогено-, прогестеронорецепторов, простагландинорецепторов, рецепторов к окситоцину, играющие большую роль в развитии родовой деятельности:

Ацетилхолин ( под  его влиянием наступает сокращение мышцы матки, холинэстераза его разрушает и возбуждение матки прекращается). Чувствительность рецепторов  к ацетилхолину матки зависит прежде всего от эстрогенов.

Они синтезируются в плаценте, яичниках и в основном самый активный эстроген 17-эстрадиол синтезируется в печени плода. Эстрогены бывают 3-х фракций: эстрадиол, эстрон, эстриол.

Состояние плода, его эндокринной системы также влияет на развитие родовой деятельности.

К концу беременности содержание эстрогенов увеличивается. Во время беременности царствует прогестерон, так как он снижает возбудимость матки и таким образом сохраняет беременность. Концу беременности содержание его снижается.

Для нормального протекания беременности необходим нормальный гормональный баланс. О нарушении менструального цикла свидетельствуют выраженный гипертрихоз, ожирение, бесплодие.

У таких женщин беременность может протекать следующим образом:

1. беременность наступает, но происходит выкидыш

2. Беременность доношенная, но в родах отличается неправильная родовая деятельность

3. Беременность переношенная

Действие эстрогенов:

1. вызывают пролиферацию миометрия

2. снижают потенциал покоя матки

3. увеличивают накопление ионов кальция

4. стимулируют альфа адренорецепторы , которые отвечают за сократительную активность матки.

5. повышают чувствительность матки к действию окситоцина

Действие прогестерона обратное действию эстрогенов. Огромное значение в развертывании родовой деятельности имеют кортикостероиды. Их количество также увеличивается к концу беременности и синтезируются надпочечниками женщины и плода, плацентой.

Повышение кортизола в периферической крови плода является сигналом к развитию родовой деятельности. Большое значение придается простагландинам. В развитии родовой деятельности участвуют ПГF2, ПГЕ. ПГF2 образуется в децидуальной ткани матки, а в плодных оболочках образуется ПГЕ. Они являются главными утеротониками.

Уровень ПГ повышается перед родами и является результатом повышения уровня кортизола.

 Начало сокращений матки не может проходить без ионов кальция, так как они являются передатчиками возбуждения с нервного волокна на мышечное. ионов кальция увеличивается к началу родовой деятельности.

Основное действие ПГ на матку имеет одну особенность: матка в  любые сроки беременности отвечает сокращением. Это означает что применение ПГ в любые сроки беременности может быть использовано для прерывания беременности. Используют простенол, энзопрост.

 Еще одним утеротоническим средством является окситоцин. Вырабатывается в задней доле гипофиза. Концентрация окситоцина мало меняется в процессе беременности находится в крови в очень низких концентрациях. К концу беременности содержание окситоцина максимально в ночное время, а днем снижается.

Роды чаще всего начинаются в ночное время, когда имеет место максимальная концентрация и окситоцина и эстрогенов. Максимальная концентрация окситоцина отмечается только концу  родов ( к концу второго и третьего периодов родов).

Поэтому многие исследователи считают что окситоцин огромное значение имеет лишь в усилении родов, а не в развязывании их. Окситоцин усиливает выделение ПГF2.

Таким образом в возникновении родовой деятельности важную роль играют повышающийся уровень эстрогенов, снижение содержания прогестерона, повышение концентрации ионов кальция.

Сигналом к началу родов служит повышение продукции ПГ плодными оболочками, после попадания в околоплодные воды кортизола, который выделяется надпочечниками плода.

Повышению синтеза ПГ способствуют увеличение концентрации эстрогенов, ионов кальция, а также разрыв плодных оболочек и инфицирование, расширение шейки матки в родах при влагалищном исследовании. Начинаются схватки. Успех родов в значительной степени обеспечен если имеется биологическая готовность к родам. Под этим нашествием понимают образование – родовой доминанты в головном мозге ( это такое состояние ЦНС, когда кора головного мозга находится в состоянии некоторого торможения, а подкорковые структуры в состоянии возбуждения, что создает условия для безусловного рефлекса).

Биологическое созревание мягких родовых путей ( зрелая шейка матки к 38 неделям).

Признаки незрелой шейки матки:

1. длина шейки 2-3 см

2. плотная консистенция шейки матки

3. цервикальный канал закрыт

4. шейка матки отклонена чаще к крестцу и не располагается в центре влагалища.

Признаки зрелой шейки:

1. шейка матки укорочена до 1-1.5 см.

2. мягкой консистенции

3. цервикальный канал проходим для пальца за внутренний зев.

4. шейка матки располагается в центре влагалища.

Эти признаки впервые описал американский ученый Бишоп. Помимо биологической готовности к родам большое значение в исходе родов имеет соматическое здоровье женщины, размеры таза, размеры плода и т.д.

Шейка матки созревает под  действием утеротоников ( эстрогенов, релаксина, ПГЕ2).

Определение готовности женщины к родам. Готовность к родам означает прежде всего готовность плода к родам. Плода должен быть зрелым.

1. определение зрелости шейки при влагалищном исследовании

2. цитологический метод ( мазки из заднего свода влагалища, оценивают клетки эпителия). Влагалище является органом – мишенью для действия половых гормонов , оно выстлано многослойным плоским эпителием.

Многослойность зависит от эстрогенной и прогестероновой стимуляции. Под влиянием эстрогенов идет пролиферативный процесс, ороговение, появляется кариопикноз ядер ( растет кариопикнотический индекс).

Таким образом по составу клеток , по КПИ можно судить о приближении родов, о готовности  к ним.

3. Окситоциновый  тест ( стрессовый тест). Если женщине ввести окситоцин, в случае готовности к родам, матка ответит сокращением. Вводят 1 ед. ( 0.2 мл) окситоцина , медленно внутривенно. Можно использовать серотонин. Проведение стрессового теста требует осторожности,  так как у некоторых женщин  введение окситоцина может привести к отслойке плаценты.

4. Введение кальция хлорида. Через 2-3 минуты после внутривенного введения отмечается сокращение матки.

Вышеперечисленные тесты проводят в том случае , когда необходимо досрочное прерывание беременности ( например при тяжелом токсикозе).

Предвестники родов появляются за 10—14 дней до наступления регулярной родовой деятельности. К ним относятся:

1. Прижатие предлежащей части плода ко входу в малый таз. Предлежащая часть прижимается, в результате чего дно матки опускается, и высота его стояния уменьшается. Беременная отмечает, что ей стало легче дышать.

2. Структурные изменения шейки матки. «Зрелая шейка матки располагается по проводной оси таза, укорочена до 1,5-2 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходящий в нижний сегмент. Канал шейки матки свободно пропускает палец, при этом определяется отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки.

3.

4. Повышается возбудимость матки. Периодически возникают нерегулярные боли в области крестца и нижней части живота, сначала тянущего, затем схваткообразного характера.

Такие сокращения матки называются ложны! ми схватками, или схватками-предвестниками. Ложные схватки никогда не носят регулярного характера и не приводят к структурным изменениям шейки матки.

Появление регулярных схваток свидетельствует о начале родов.

У некоторых женщин началу родов предшествует прелиминарный период. В отличие от предвестников родом этот период непосредственно предшествует началу родовой деятельности, длится не более 6-ти часов.

Беременная отмечает нерегулярные сокращения матки (прелиминарные схватки), самочувствие при этом не нарушается. Прелиминарный период сопровождается « созреванием » шейки матки.

При патологическом течении прелиминарного периода сокращения матки становятся болезненными, «созревание» шейки матки не происходит, у беременной нарушается общее самочувствие.

К изгоняющим родовым силам относятся схватки и потуги.

Схватки — это периодически повторяющиеся ритмические сокращения мышц матки, возникают непроизвольно (независимо от желания женщины). Благодаря схваткам происходит раскрытие шейки матки, необходимое для изгнания плода.

Схватки характеризуются продолжительностью, силой, частотой и субъективными ощущениями (болезненностью). Между схватками — промежутки, называемые интервалами, или паузами.

Схватки развиваются с нарастающей силой и интенсивностью, промежутки, или интервалы, между ними сокращаются, а продолжительность их увеличивается. В конце периода раскрытия шейки матки схватки повторяются каждые 1,5-2 минуты и продолжаются 50-60 секунд.

Наблюдение за схватками осуществляется не на основании субъективных ощущений женщины, а с помощью наблюдения за состоянием матки с помощью руки, расположенной у дна матки и секундомера или с помощью монитора при его наличии.

Сократительная деятельность матки делится на три периода: в первом периоде родов напряжение стенок матки между схватками составляет 8-12 мм рт. ст., во втором периоде тонус матки возрастает в два раза, а в третьем — снижается до уровня первого периода.

Волна маточного сокращения имеет три особенности: сокращение начинается в дне матки, в области одного из трубных углов, распространяется к телу матки, а затем к нижнему сегменту с убывающей длительностью и силой сокращения.

В нижнем сегменте сокращение по интенсивности и длительности в три раза меньше, чем в теле матки. Таким образом, становится понятно, что более всего сокращения выражены в дне и теле матки, а нижний сегмент в этом время истончается и раскрывается.

В результате этого происходит сглаживание шейки матки и раскрытие маточного зева.

Границу между верхним и нижним маточным сегментами называют контракционным (или пограничным) кольцом.

При исследовании через переднюю брюшную стенку оно определяется в виде поперечного пояса, который по мере усиления схваток постепенно увеличивается в ширину.

По величине контракционного кольца можно предположительно судить о степени раскрытия шейки матки: на сколько сантиметров над лоном поднялось контракционное кольцо, на столько же сантиметров открылась шейка матки.

О динамике родовой деятельности судят по скорости сглаживания шейки матки и продвижению головки плода.

Потугипредставляют собой другую разновидность изгоняющих родовых сил и представляют собой синхронной со схватками сокращение мышц диафрагмы, брюшного пресса, мышц тазового дна и скелетной мускулатуры.

Потуги возникают рефлекторно вследствие раздражения нрвных окончаний шейки матки, влагалища и мышц тазового дна продвигающейся по родовому каналу предлежащей частью плода.

Потуги — явление, которое женщин может регулировать (силу и продолжительность).

Латентная фазапредставляет собой промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки. При угрозе преждевременных родов путем медикаментозного воздействия ее можно замедлить.

Активная фаза— это период более быстрого открытия маточного зева с 3—4 см до рождения ребенка. При ней не принято применять обезболивание родов.

Средняя продолжительность родов у первородящих составляет 11—12 часов, а у повторнородящих — 7—8 часов. Быстрыми родами называются роды продолжительностью 4—6 часов у первородящих и 2—4 часа — у повторнородящих. Соответственно, к стремительным родам относятся роды продолжительностью менее 4-х и 2-х часов.:

Общая продолжительность родов зависит от возраста, подготовленности организма беременной к родам, особенностей костных и мягких тканей родовых путей, размеров плода, вставления предлежащей части и др. В настоящее время отмечается ускорение продолжительности родов.

Это объясняется активно-выжидательной тактикой ведения родов, или управлением родов. Это достигается с помощью применения спазмолитических и анальгезирующих медикаментозных препаратов, а при необходимости и средств, воздействующих на сократительную способность матки.

В течение родов различают три периода: первый период называется периодом раскрытия, второй — периодом изгнания плода, третий — последовым периодом.

начинается с момента регулярной родовой деятельности и заканчивается полным раскрытием шейки матки и отхождением околоплодных вод. Второй период начинается с момента полного открытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. Третий период начинается с момента рождения ребенка и заканчивается рождением последа.

С начала появления регулярных схваток, являющихся изгоняющими родовыми силами первого периода родов, плод начинает подвергаться внутриматочному давлению. Часть околоплодных вод устремляется под действием давления в нижний отдел, к перешейку, все более наполняющемуся.

Плодный пузырь внедряется в шеечный канал, что способствует сглаживанию и прогрессирующему раскрытию зева. В это же время мышечные волокна матки сокращаются и смещаются по отношению друг к другу (контракция и ретракция). Это смещение сохраняется и в интервалах между схватками.

Ретракция способствует утолщению мышечных волокон и растяжению нижнего сегмента. Одновременно с этим происходит расширение шеечного канала (вначале внутреннего зева, а затем и наружного). У повторнородящих эти два процесса происходят одновременно.

Плодный пузырь (часть оболочек нижнего полюса яйца вместе с околоплодными водами) способствует расширению родового канала. При полном раскрытии маточного зева полость матки и влагалища составляют родовой канал.

При ретракции матки растягивается не только шейка, но и нижний сегмент. При нарастании схваток формируется контракционное кольцо. Головка, охваченная маткой, делит околоплодные воды на передние и задние (внутренний пояс соприкосновения). Объем передних вод составляет около 300 мла задних — около 1000 мл

Вследствие увеличения внутриматочного давления под воздействием нарастающих схваток усиливается давлен на плодный пузырь, вклинивающийся в шеечный канн. При полном или почти полном раскрытии маточного зева на высоте одной из схваток, плодный пузырь под давлен ем разрывается, изливаются передние околоплодные вод Задние изливаются вместе с рождением плода.

Излитие вод при неполном раскрытии (до трех пальцев) называется ранним, а при отсутствии родовой деятельности — преждевременным.

Иногда при полном раскрытии шейки матки околоплодные воды не отходят (запоздалое излитие). Это связано чрезмерно плотными оболочками пузыря. В этом случае прибегают к вскрытию плодного пузыря.

Продолжительность первого периода родов у первородящих 9—10 часов, у повторнородящих — 5—6 часов.

Наиболее характерные особенности родов в затылочном предлежании проявляются в период изгнания. В этот период женщине предстоит большое напряжение сил в связи с необходимостью развития значительной родовой деятельности.

Она нужна для вытеснения плода из матки и продвижения его по родовому каналу. Это осуществляется за счет продолжающихся схваток и присоединяющихся к ним новых изгоняющих родовых сил — потуг, а также за счет ряда типичных движений плода и, в частности, головки.

В это время схватки резко учащаются и удлиняются.

И когда предлежащая часть плода проходит узкую часть полости малого таза, а нижний полюс предлежащей части достигает тазового дна, к схваткам рефлекторно присоединяются потуги, которые способствуют преодолению предлежащей частью плода самой узкой части малого таза.

Стенки матки становятся толще, сила маточных сокращений повышается. Головка надавливает на нервные сплетения. При схватках матка сильно напрягается, плотнеет и выпячивает переднюю брюшную стенку.

Период изгнания сопровождается большим напряжением всех сил роженицы, усилением нагрузки на все системы организма. Когда головка, продвигаясь по родовым путям, доходит до дна таза и начинает оказывать на него все нарастающее давление, потуги усиливаются, интервалы между ними уменьшаются.

Промежность выпячивается. Одновременно усиливается зияние заднепроходного отверстия (может отходить кал).

При дальнейшем продвижении головки начинает раскрываться половая щель и головка показывается. Но с прекращением потуги давление уменьшается и головка не видна (врезывание головки). С момента более низкого опускания головки она не скрывается вне потуги (прорезывание головки).

Вначале из половой щели прорезывается затылочная часть, затем — теменные бугры, лоб и личико плода. После рождения головки потуги несколько уменьшаются. Головка рождается личиком кзади, из носа и рта выделяется слизь. После рождения головки происходит поворот туловища плода и одно плечико обращено к симфизу, а другое — к крестцу.

Рождение плечиков происходит следующим образом: вначале рождается заднее плечико, а затем — переднее, и так высвобождается весь плечевой пояс. После этого рождается туловище, ножки плода. Затем изливаются задние околоплодные воды.

Родившийся ребенок после отсасывания слизи из носа и рта делает первый вдох, кричит, активно двигается, кожа и слизистые приобретают розовую окраску.

Период изгнания продолжается у первородящих от 1 до 2 часов, у повторнородящих — от 20 минут до 1 часа.

Источник: https://czderbent.ucoz.ru/zanjatie_5.htm

Лекция № 6. Физиологические роды / Акушерство и гинекология: конспект лекций

ЛЕКЦИЯ №4. ТЕМА: РОДЫ.: Роды - это физиологический акт, во время которого происходит изгнание

  • 1. Периоды родов
  • 2. Родоразрешение через естественные родовые пути
  • Роды – это этапный физиологический процесс, в ходе которого происходит изгнание плода, а также выделение околоплодных вод, плодных оболочек и плаценты через естественные родовые пути.

    Срочными считаются роды на 37–42-й неделе беременности, преждевременными – роды до 37-й недели беременности. Роды после 42-й недели беременности называют запоздалыми.

    Период раскрытия – это первый период. Он начинается с первой схваткой. Они частые, интенсивные, длительные. Во время схваток шейка матки сглаживается и раскрывается.

    Первый период делится на две фазы – фазу медленного раскрытия и фразу быстрого раскрытия. Во время первой фазы шейка матки раскрывается до 4 см, во время второй – от 4 до 10 см.

    Переход от схваток к потугам и отхождение околоплодных вод завершает первый период.

    Второй период (изгнания) характеризуется изгнанием плода. В это время раскрытие шейки полное, схватки переходят в потуги. Второй период заканчивается рождением ребенка.

    Третий период (последовый). Начало – момент рождения ребенка, окончание – отделение плаценты и рождение последа.

    Критерии оценки родов проводят на основании сглаживания и раскрытия шейки матки и продвижения предлежащей части плода. При этом не следует проводить частые влагалищные исследования, чтобы избежать инфицирования плода и не доставлять роженице неприятные ощущения.

    Первый период родов

    Продолжительность его у первородящих составляет около 12 ч, при повторных родах – примерно 7 ч.

    Сразу после начала схваток необходимо контролировать ЧСС плода. На гипоксию плода (начавшуюся или угрожающую) может указывать внезапное увеличение ЧСС (более 140 в минуту) или урежение (менее 120 в минуту).

    Амниотомия производится по следующим показаниям:

    1) многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты;

    2) необходимость непосредственного доступа к плоду для инвазивных процедур;

    3) родовозбуждение и родостимуляция.

    Родостимулирующее действие оказывает только амниотомия, произведенная в фазе быстрого раскрытия. Амниотомия, произведенная позже или раньше, как правило, не влияет на течение родов.

    Осложнения при амниотомии могут быть в виде разрыва сосудов, проходящих в оболочках. При этом плод может погибнуть от кровопотери.

    Также при этой манипуляции возможно выпадение пуповины, что требует немедленного оперативного родоразрешения.

    Амниотомия проводится только после вставления головки плода в малый таз и образования пояса соприкосновения с целью предупреждения выпадения пуповины. Выпадение пуповины возможно при самопроизвольном разрыве плодного пузыря.

    Второй период родов

    Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается рождением ребенка. Длительность второго периода у первородящих примерно около часа, у повторнородящих он короче в 2 раза. В этом периоде появляются потуги. В некоторых случаях этот период у первородящих по ряду причин может удлиняться до 2 часов и более.

    Рождение головки. При потугах половая щель растягивается головкой плода. Сначала отмечается врезывание головки – головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением.

    Далее головка показывается все больше и уже не исчезает обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, вульварное кольцо при этом растягивается.

    Далее происходит прорезывание лба, лица и подбородка.

    Рождение плечиков. Чаще всего плечики появляются сразу за наружным поворотом головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико появляется, фиксируется под симфизом, и над промежностью возникает заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс.

    В случаях затруднения выведения плечиков указательным пальцем подтягивают плечико со стороны спинки, вводя палец в подмышечную впадину переднего плечика, а затем освобождают другое плечико.

    Следует соблюдать осторожность, так как чрезмерные потягивания с растяжением шеи плода могут травмировать плечевое сплетение или V и VI шейные позвонки. Эта патология называется спинальным параличом Эрба.

    Прием родов при головном предлежании

    Регулирование продвижения прорезывающейся головки. Для предотвращения разгибания головки в родах во время потуги тремя пальцами правой руки необходимо придерживать головку.

    При сильных потугах нужна помощь второй руки: нужно очень осторожно сгибать головку плода, препятствуя ее быстрому прорезыванию.

    В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят заем тканей – головку плода осторожно освобождают от ткани малых половых губ и смещают в сторону промежности растянутую ткань вульварного кольца.

    Выведение головки. После рождения затылка плода роженице советуют глубоко и ритмично дышать, чтобы сдержать потуги.

    Одновременно теменные бугры плода освобождают от ткани вульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с личика плода.

    Перинеотомия или эпизиотомия выполняется в ряде случаев, чтобы избежать разрыва промежности.

    Если есть обвитие пуповины вокруг шеи плода, сразу после рождения головки нужно попытаться снять пуповину или пересечь ее между двумя зажимами.

    Освобождение плечевого пояса. Поворот головки лицом к бедру роженицы в правую или левую сторону происходит после ее рождения. Одновременно с этим плечики встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков). Сначала рождается верхнее плечико. Его прижимают к лобковому симфизу, а затем снимают ткань промежности с нижнего плечика.

    Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон помещают на грудку плода и направляют его туловище вверх. Происходит рождение нижней части туловища.

    Первичная обработка новорожденного. Сразу же после рождения необходимо удалить слизь из полости рта и носа. После этого новорожденный укладывается на лоток, накрытый стерильной пеленкой. Ребенок должен лежать на одном уровне с роженицей, ни в коем случае нельзя допускать натяжения пуповины.

    Оценка состояния новорожденного проводится по шкале Апгар и направлена на определение адекватности процессов оксигенации и дыхания новорожденного, адаптации его во время родов. Шкала Апгар была создана для оценки степени асфиксии в период родов по определенным единым критериям.

    Оценка по Апгар проводится через 1–5 мин после рождения. Определяется в баллах от 0 до 10 по пяти признакам: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов.

    Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте жизни показывает эффективность проведения реанимационных мероприятий и глубину асфиксии в родах.

    Первичный туалет новорожденного. Веки ребенка обрабатываются стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводится профилактика гонобленнореи по методу Матвеева – Креде. Закапывают в каждый глаз (девочкам также в половую щель с целью профилактики гонореи) 30%-ный раствор альбуцида, повторяя закапывания через 2 ч после рождения.

    Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10–15 см от пупочного кольца после обработки пуповины 96%-ным этиловым спиртом на нее накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга.

    Затем ее перерезают между зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку.

    После предварительного забора крови для определения АВО– и Rh-принадлежности крови ребенка, на материнский конец пуповины накладывают шелковую лигатуру или зажим.

    Вторичная обработка пуповины. Новорожденного, завернутого в стерильную пеленку, укладывают на обогреваемый пеленальный столик. Пуповинный остаток обрабатывается 96%-ным этиловым спиртом и перевязывается толстой шелковой лигатурой на расстоянии 1,5–2 см от пупочного кольца.

    Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем на противоположной. Пуповину перерезают на расстоянии 2–3 см выше места перевязки стерильными ножницами.

    Поверхность разреза промокают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в отсутствии кровотечения, при правильном наложении лигатуры обрабатывают 5–10%-ным спиртовым раствором йода или 5%-ным раствором калия перманганата. Вместо лигатуры можно использовать скобку Роговина.

    Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, обрабатывают 96%-ным спиртом и выжимают двумя пальцами вартонов студень, после чего накладывают скобку. После пуповинный остаток обрабатывают 5%-ным раствором перманганата калия. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, промокая сухим марлевым тампоном.

    В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом.

    При Rh– и АВО-несовместимости между кровью матери и ребенка пуповину обрабатывают другим способом. После рождения ребенка необходимо срочно пережать пуповину, не ожидая прекращения пульсации сосудов.

    Оставляют участок пуповины длиной 8–10 см, предварительно перевязав его, так как не исключена необходимость обменного переливания крови.

    При родах двойней материнский конец пуповины необходимо перевязать, так как при монозиготной двойне еще не родившийся плод будет иметь кровопотерю.

    Сыровидную смазку удаляют стерильной ватой, смоченной в стерильном вазелиновом масле.

    После завершения первичного туалета новорожденного определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков.

    На руки надевают браслеты из стерильной клеенки, где фиксируют фамилию, имя и отчество родильницы, номер истории родов, пол ребенка, массу и длину тела, дату рождения.

    Ребенка заворачивают в теплое стерильное белье и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 ч, после этого переносят в палату для новорожденных.

    Эпизиотомия – рассечение вульварного кольца во время родов. Это является наиболее часто применяемым оперативным методом в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва, так как края после рассечения более ровные и ткани менее травмируются.

    Выделяют срединную (в отечественной практике – перинеотомию) и срединно-латеральную эпизиотомию, т. е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее нее.

    Эпизиотомия производится при угрозе разрыва промежности, необходимости бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах, для ускорения родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода, при оперативных влагалищных родах.

    Операцию производят под поверхностной, пудендальной или спиномозговой анестезией в тот момент, когда в схватку из половой щели показывается участок головки диаметром 3–4 см. Ткани промежности поднимают над головкой плода и во время очередной потуги рассекают их по направлению к анальному отверстию. При низкой промежности целесообразно произвести эпизиотомию.

    Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания. Семь основных движений плода в родах

    Биомеханизм родов заключается в процессе адаптации положения головки плода при прохождении через различные плоскости таза. Этот процесс необходим для рождения ребенка и включает семь последовательных движений.

    Отечественная школа акушеров выделяет при переднем виде затылочного предлежания четыре момента механизма родов.

    Эти моменты соответствуют 3-, 4-, 5– и 6-му движениям плода во время родовой деятельности (согласно американской классификации).

    Вставление головки – это расположение головки при пересечении плоскости входа в малый таз. Нормальное вставление головки называется осевым, или синклитическим.

    Оно осуществляется при перпендикулярном положении вертикальной оси по отношению к плоскости входа в малый таз. Стреловидный шов при этом находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза.

    При любом отклонении от расстояния вставление будет считаться асинклитическим.

    Продвижение. Первое условие для рождения ребенка – прохождение плода по родовым путям. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобеременных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. При повторных родах продвижение обычно сопровождает вставление.

    Сгибание головки происходит в норме, когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна. Это считается первым моментом биомеханизма родов (согласно отечественной классификации). Подбородок приближается к грудной клетке.

    При сгибании головка плода предлежит своим наименьшим размером. Он равен малому косому размеру и составляет 9,5 см.

    При внутреннем повороте головки предлежащая часть опускается. Поворот завершается при достижении головкой уровня седалищных остей. Движение состоит из постепенного поворота затылка кпереди по направлению к симфизу. Это считается вторым моментом механизма родов (согласно отечественной классификации).

    Разгибание головки начинается, когда область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге. Затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точкой опоры), вокруг которого головка разгибается. Согласно отечественной классификации, это третий момент биомеханизма родов.

    При разгибании из половых путей последовательно рождаются теменная область, лоб, лицо и подбородок.

    Разворачиванию темени в направлении половой щели осуществляется изгоняющими силами схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна.

    Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища.

    Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок снова занимает сначала косое положение, переходя затем в поперечную позицию (левую или правую). При этом движении поворачивается туловище плода, и происходит установка плечиков в переднезаднем размере выхода таза, что составляет четвертый этап механизма родов (согласно отечественной классификации).

    Изгнание плода. Рождение переднего плечика под симфизом начинается после наружного поворота головки, промежность вскоре растягивает заднее плечико. После появления плечиков происходит быстрое рождение ребенка.

    Источник: http://www.libma.ru/medicina/akusherstvo_i_ginekologija_konspekt_lekcii/p6.php

    Medic-studio
    Добавить комментарий