ЛЕКЦИЯ №7 АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ

Лекция № 5 акушерские кровотечения

ЛЕКЦИЯ №7 АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ

Акушерскиекровотечения– это кровотечения из половых путей,возникающие при беременности, в родахи в послеродовом периоде, вне зависимостиот причины, их обусловливающей.

Частота встречаемостиакушерских кровотечений составляет3,8-12% по отношению к общему числубеременностей.

Всилу особенностей кровоснабжениябеременной матки (интенсивность кровотокав ней составляет 700-800 мл в минуту) принарушении механизмов гемостазакровотечение сразу приобретает профузныйхарактер.

Возникшееакушерское кровотечение – это ургентная(безотлагательная) ситуация, котораятребует решения двух задач:

  1. Остановка кровотечения

  2. Адекватное и своевременное восполнение кровопотери.

При патологическомтечении беременности:

  • поздние гестозы
  • заболевания сердечно-сосудистой системы
  • гипотония
  • анемия
  • эндокринопатии

У женщины всегдаимеется:

  • гиповолемия,
  • снижение объема циркулирующей плазмы,
  • нарушение осмотического гомеостаза,
  • нарушение транспорта кислорода – гипоксия
  • изменения в системе гемостаза по типу латентно протекающего ДВС-синдрома.

Всвязи с наличием хронических метаболическихи циркуляторных нарушений у указанногоконтингента больных имеется готовностьк геморрагическому шоку, которыйразвивается даже при незначительнойкровопотере.

Крометого, опасность акушерских кровотеченийзаключается еще и в том, что геморрагическийшок сопровождается развитием тяжелойполиорганной недостаточностии создает благоприятные предпосылкидля возникновения гнойно-воспалительныхзаболеваний в послеродовом периоде,а все эти осложнения сопровождаются вбольшом проценте случаев оперативнымродоразрешением и хирургическимивмешательствами, в том числе и калечащими(удаление матки).

Следовательно,акушерские кровотечения играютсущественную роль и оказывают большоевлияние на величину и структуруматеринской смертности.

Запоследние 10-15 лет произошло значительноеснижение материнской смертности,обусловленной акушерскими кровотечениями.

В70-80 годы по причине акушерских кровотеченийпогибали 50-70% от всех умерших женщин. Внастоящее время по причине акушерскихкровотечений погибает 20-25% от всехумерших женщин. Перинатальная смертностьпри беременности, протекающей с развитиемакушерского кровотечения, превышаетперинатальную смертность при нормальнопротекающей беременности в 4-5 раз.

Акушерскиекровотечения – это собирательныйтермин.

Единойэтиопатогенетической классификациине существует.

Классификацияакушерских кровотечений.

Взависимости от периода гестационногопроцесса и от причины акушерскиекровотечения подразделяются на 3группы.

  1. Акушерские кровотечения, возникшие во время беременности.

  1. В первой половине беременности

  • аборт (самопроизвольный и криминальный)
  • осложнения аборта:
  • перфорация матки
  • задержка частей плодного яйца
  • эндометрит
  • прервавшаяся внематочная беременность
  1. Во второй половине беременности:

  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • преждевременная отслойка низко расположенной плаценты
  • предлежание плаценты
  1. В первой и во второй половине беременности:

  • пузырный занос
  • шеечная и перешеечно-шеечная беременность
  • рак шейки и беременность
  • эрозии и полипы шейки
  • разрыв варикозно расширенных вен шейки
  • травмы родовых путей
  1. Акушерские кровотечения, возникшие во время родов.

  1. Акушерские кровотечения, возникшие в первом периоде родов:

  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • преждевременная отслойка низко расположенной плаценты
  • предлежание плаценты
  • шеечное прикрепление плаценты
  • оболочечное прикрепление пуповины
  1. Акушерские кровотечения, возникшие во втором периоде родов:

  • преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
  • травмы родовых путей
  1. Акушерские кровотечения, возникшие в третьем периоде родов:

  • травмы родовых путей
  • нарушение выделения последа
  • нарушение отделения плаценты
  1. Акушерские кровотечения, возникшие после родов.

  1. Акушерские кровотечения, возникшие в раннем послеродовом периоде:

  • задержка частей плаценты
  • травмы родовых путей
  • гипотонические и атонические маточные кровотечения
  • ДВС-синдром
  1. Акушерские кровотечения, возникшие в позднем послеродовом периоде:

  • травмы родовых путей
  • гематома.

Источник: https://studfile.net/preview/1574218/page:8/

Тема занятия №7: «Акушерские кровотечения»

ЛЕКЦИЯ №7 АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ

Теория занятия. Предлежание плаценты (placenta praevia)

Частота этой патологии составляет 0,3-0,8 %. Под этим термином определяются все случаи прикрепления и расположения плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением ее перешейка или шейки.

Плацента при этом располагается полностью или частично ниже предлежащей части, служит преградой на пути последней. Различают полное (или центральное) предлежание плаценты и частичное. При полном вся шейка матки перекрыта плацентой, полностью закрывает выход из полости матки.

Вид частичного предлежания точнее можно определить при раскрытии шейки матки на 4-5 см и тогда выделяют:

Низкое предлежание плаценты (I степени) или низкая плацентация – край плаценты не достигается, эта патология вернее диагностируется на родившемся детском месте, когда место разрыва оболочек расположено менее чем на 7 см от края плаценты;

Краевое предлежание плаценты, когда 1/3 зева закрыта плацентой (II степень предлежания) – placenta praevia marginalis;

Боковое предлежание плаценты – placenta praevia lateralis, когда 2/3 зева перекрыто плацентой.

https://www.youtube.com/watch?v=IwaDK_uWeIQ

Причины и механизм предлежания плаценты до настоящего времени окончательно не установлены.

Клинические наблюдения показывают, что предлежание плаценты чаще возникает у повторнородящих, у женщин, страдающих воспалительными заболеваниями половых органов, при большом числе абортов в анамнезе, при многоплодии. У первородящих эта патология наблюдается при инфантилизме.

Предрасполагающим моментом является наличие пороков развития матки. Таким образом, предлежание плаценты возникает в связи с анатомо-физиологическими особенностями женских половых органов. В других случаях причиной являются особенности плодного яйца.

Здесь позднее могут проявиться протеолитические свойства трофобласта, когда плодное яйцо опустится в нижний отдел матки, где и имплантируется. Причиной может быть развитие всей или части плаценты из участков ложного хориона или в области завернутой части децидуальной оболочки.

Симптоматика и диагностика и терапия предлежания плаценты.

Основным симптомом является кровотечение (анонсирующие кровянистые выделения). Интенсивность, продолжительность и повторяемость кровотечений зависит от формы предлежания и срока беременности. Чем раньше (по сроку беременности) начинается кровотечение, тем оно опаснее.

Оценка объема кровотечения всегда должна быть динамичной и основываться на одновременном учете, как интенсивности его, так и продолжительности, периодичности, общего состояния беременной или роженицы. Механизм кровотечения связан с возникновением сокращений матки или формированием нижнего сегмента, когда за счет смещения мышечных пластов возникает отслойка плодного яйца.

При этом вскрываются участки межворсинчатого пространства, циркулирующая в них кровь изливается наружу.

Появление кровянистых выделений при беременности является a6cолютным показанием для госпитализации женщины. Следует помнить, что транспортировка осуществляется на носилках по скорой помощи.

В стационаре уточняется диагноз и определяется дальнейшая тактика. В первые дни стацлечения назначается постельный режим, спазмолитики, токолитики. Через 2-5 дней отсутствия кровянистых выделений осторожно проводится осмотр шейки в зеркалах, чтобы исключить патологию шейки матки, кровотечение из варикозных узлов.

При установлении диагноза необходимо учитывать данные анамнеза, когда выявятся предрасполагающие причины предлежания плаценты.

При наружном акушерском исследовании могут быть установлены косвенные признаки предлежания плаценты: высокое стояние предлежащей части, неправильное положение плода (косое, поперечное), тазовое предлежание. В первые дни проводится УЗИ-диагностика.

Применяются методы везикографии, использование радиоактивных изотопов, но это чаще в научных исследованиях; описано применение тепловидения. Чаще в практическом акушерстве используется аппарат “Малыш”, когда над предлежащей плацентой слышен “шум прибоя”.

Степень предлежания плаценты уточняется при вагинальном исследовании, но оно производится обычно при решении вопроса о методе родоразрешения и выполняется в условиях развернутой операционной, при запасе крови. Вопрос о досрочном родоразрешении ставится при суммарной кровопотере, равной 200-300 мл или при одномоментной кровопотере в пределах 100 мл.

Если кровотечение начинается в родах, то метод лечения определяется акушерским статусом, видом предлежания плаценты, категорией лечебного учреждения.

Считают, что при усилении кровянистых выделений женщина должна быть родоразрешена в ближайшие 3 часа. В современных условиях признана необходимость родоразрешения при предлежании плаценты путем кесарева сечения.

Методика его (в нижнем сегменте, корпорально) определяется сроком беременности, интенсивностью кровотечения.

При неполном предлежании плаценты (краевом), наличии родовой деятельности, особенно у повторнородящих, производится амниотомия.

Иногда применяются кожно-головные щипцы по Уилт-Иванову или низведение ножки при тазовом предлежании, вакуумстимуляция, операция метрейриза, но это при глубоконедоношенных плодах, при отсутствии условий для кесарева сечения.

В этих случаях достигается прижатие головкой плаценты к стенке матки и остановка кровотечения. При отсутствии раскрытия шейки матки и обильных кровянистых выделениях производится только кесарево сечение.

https://www.youtube.com/watch?v=FyZLLXss224

При предлежании плаценты повышается процент осложнений. Так, преждевременные роды – в 45,6-62 %. Увеличивается частота субинволюции матки после родов, частота гипотонических кровотечений. До 0,8-1,6 % наблюдается частота послеродовых заболеваний. Перинатальная смертность – до 16-50 %, повышена заболеваемость новорожденных. Материнская летальность составляет 0,28 %.

Профилактика предлежания плаценты состоит в предупреждении и лечении воспалительных процессов женских половых органов. Во время беременности в сроки 15-36 недель применяют операцию циркляжа, что препятствует перерастяжению нижнего сегмента матки.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) -преждевременное (до рождения ребенка) отделение нормально расположенной плаценты от стенки матки.

Наружное кровотечение бывает при отделении периферической части плаценты и плодных оболочек. Кровь изливается через шейку. Скрытое кровотечение возникает реже.

Кровь накапливается между плацентой и стенкой матки; при этом периферия плаценты и оболочки остаются прикреплёнными к матке.

Частота – 1:100-120 родов. В России – до 0,3-0,5% всех беременностей.

Основные звенья патогенеза отслойки плаценты – спонтанный разрыв сосудов плацентарного ложа, неспособность матки к эффективному сокращению. В результате не происходит пережатия сосудов, и образуется ретроплацентарная гематома.

Причины:

· поздний гестоз (45% случаев происходит на фоне длительного вялотекущего);

· гипертоническая болезнь;

· заболевания почек, сопровождающиеся гипертензией.

Эти состояния вызывают снижение эластичности терминальных отделов сосудов и септ межворсинчатых пространств в области прикрепления плаценты.

Повышение их хрупкости приводит к разрывам при изменении давления в сосудах матки, колебаниях давления амниотической жидкости и других незначительных механических нагрузках.

При этом роль хронических сосудистых заболеваний и гипертензии, обусловленной беременностью, равноценна.

· Травма в результате удара в живот, падения, наружного акушерского поворота, амниоцентеза;

· Быстрое изменение объёма матки после излития околоплодных вод при многоводии или двойне.

Клиника варьирует в зависимости от типа и степени отслойки плаценты. Отслойка периферической части плаценты с наружным кровотечением представляет меньшую опасность, чем центральная отслойка со скрытым кровотечением. Степень отслойки плаценты (лёгкая, средняя и тяжёлая) определяют, ориентируясь на состояние женщины и плода.

Клинические проявления лёгкая средняя тяжёлая
Плацентарное кровотечение До 500 мл 500-1000 мл Более 1000 мл или скрытое
Отслоение поверхности плаценты До 1/4 ¼-1/2 Более 1\2
Боль в животе Дискомфорт в нижних отделах Продолжительная болезненность Кинжальная, разрывающая
Тонус матки Неполное расслабление Непрекращающиеся сильные схватки Матка не расслабляется между схватками
Дистресс плода нет дистресс Выраженный дистресс или гибель
Коагулопатия у женщины Нарушение коагуляционного профиля: удлинение времени свёртывания крови, гипофибриногенемия Возможна ранняя коагулопатия потребления Шок, олигурия, коагулопатия потребления

Диагностика.

1. На основании симптоматики.

2. Изменения сердечной деятельности плода: отсутствие вариабельности или поздние замедления ЧСС. При КТГ могут быть сдвоенные схватки (матка между схватками не расслабляется, тонус матки не возвращается к базальному уровню, повышена частота схваток).

3. Преждевременные сокращения матки, не поддающиеся действию токолитиков (при незначительной или хронической отслойке плаценты).

4. Ретроплацентарная гематома при УЗИ.

5. Изменения показателей свёртывающей системы крови: тромбоцитопения, гипофибриногенемия и присутствие продуктов распада фибрина.

Тактика ведения зависит от состояния женщины и плода и от степени отслойки плаценты. Независимо от клинического течения. Очень быстро может развиться ДВС-синдром или гиповолемия вследствие потери крови. Неправильная оценка ситуации может оказаться фатальной в случае резкого снижения ОЦК.

1. При лёгкой степени отслойки плаценты нет необходимости в немедленном родоразрешении. Необходим тщательный контроль за состоянием плода. При выявлении дистресса плода или усилении кровотечения показано кесарево сечение.

Если плод испытывает дистресс, необходимо срочное родоразрешение.

· Выбор способа родоразрешения (через естественные родовые пути или с помощью кесарева сечения) зависит от степени раскрытия шейки матки, акушерского анамнеза и характера родовой деятельности.

2. При средней и тяжёлой степени отслойки плаценты в интересах плода показано кесарево сечение.

Осложнения:

1) геморрагический шок

2) коагулопатия потребления (активация внешнего пути свертывания за счёт аномального поступления тканевых тромбопластинов из ретроплацентарной гематомы в кровеносное русло женщины)

3) почечная недостаточность (из-за спазма сосудов почек в результате массивного кровотечения и гиповолемии, вплоть до развития острого канальчевого некроза и некроза коркового слоя)

4) симптомокомплекс Кювелера связан с обширным пропитыванием миометрия кровью и попаданием её под серозную оболочку матки.

Другие причины кровотечений в 3 триместре беременности:

– акушерские причины:

· разрыв предлежащих сосудов плаценты

· разрыв матки;

– неакушерские причины:

· разрывы или остроконечные кондиломы влагалища

· эрозии, полипы или остроконечная кондилома шейки матки

· карцинома шейки матки.

Основная литература по акушерству (ОЛ): Акушерство (А)

1. Акушерство. Учебник /Под ред. Г.М. Савельевой. – М., 2000.

2. Акушерство. Учебник для мед. Вузов – 3-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян – СПб: “Спец лит”, 2003.

3. Акушерство. Учебник для мед. Вузов – 2-ое издание / Под. ред. Э. К. Айламазян – СПб: “Спец лит”, 2000.

4. Акушерство и гинекология //Пер. с англ. доп. /гл.ред. Савельева Г.М.- М„ ГЭОТАР, Медицина, 1997.

5. Акушерство. Учебник /Под ред. В.И. Бодяжиной. – М., 1995.

Дополнительная литература по акушерству (ДЛ): Акушерство (А)

1. Клинические лекции по акушерству (Часть 1): Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 2003.

2. Клинические лекции по акушерству и гинекологии: Конспект лекций / Под. Ред. Бычкова В. И. – Воронеж, 1998.

3. Абрамченко В.В. Активное ведение родов. – СПб.: Спецлит. 2003.-664c.:ил.

Дата добавления: 2015-12-16 | Просмотры: 431 | Нарушение авторских прав

Источник: https://medlec.org/lek4-31186.html

Лекция №16 «Акушерские кровотечения»

ЛЕКЦИЯ №7 АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ (ПРОДОЛЖЕНИЕ) КРОВОТЕЧЕНИЯ В РАННЕМ

ЛЕКЦИЯ №16.

ТЕМА: АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) сопровождаются кровотечением. ПОНРП приводит к 30-50% показателю перинатальной смертности (каждая второй ребенок может заболеть или погибнуть).

7-25% – при предлежании плаценты. Показатель перинатальной смертности – гибель детей в антенатальном периоде ( во время беременности от 28 до 40 нед), интранатальном периоде (во время родов), постнатальном периоде (7 дней после рождения).

ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.

В норме плацента располагается на задней стенке матки, возможен переход на боковые стенки или частично на дно матки. Расстояние от внутреннего зева до края плаценты более 7 см в норме.

Такое расположение связано с тем, что передняя стенка матки, гораздо больше растягивается в процессе беременности и в процессе родов, а задняя стенка более мощная и менее подвержена сократительной деятельность в процессе родов. Природа располагает плаценту так, где меньше всего травматизация.

При предлежании плаценты она располагается в области нижнего сегмента, полностью перекрывая область внутреннего зева или частично. Предлежание плаценты встречается в 0.3-0.6% к общему числу родов.

Различают полное и неполное предлежание плаценты.

Полное предлежание плаценты – если плацента полностью перекрывает область внутреннего зева. В среднем 20-30% случаев от всех предлежаний.

Неполное – плацентарная ткань частично перекрывает область внутреннего зева. Наиболее часто встречается: 35-55% случаев. Наиболее редкая форма – шеечное предлежание плаценты и перешеечное. Все эти варианты дают прерывание беременности в первом триместре (никогда не донашивается до срока).

Переходным вариантом от полного до неполного предлежания является низкое расположение плаценты, при котором край плаценты располагается выше внутреннего зева на расстоянии менее 7 см (переходный вариант от нормально расположенной плаценты к предлежанию плаценты).

Группами риска но развитию предлежания плаценты являются:

·  женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, то есть женщины с нарушением менструального цикла; сниженным содержанием эстрогенов проявляющимися в гипоплазии гениталий, гипоменструальном синдроме, когда отсутствует нормальный гормональный баланс, способствующий правильным пролиферативным и секреторным изменениям эндометрия.

·  Женщины страдающие хроническими заболеваниями матки, перенесшие аборты, диагностические выскабливания, род с ручным вхождением в полость матки, с фибромиомой матки, повторнородящие и повторнобеременные).

К факторам приводящим к предлежанию плаценты относится повышенная подвижность оплодотворенного яйцеклетки, высокая протеолитическая активность ворсин хориона, когда оплодотворенное яйцо не прикрепляется в области дна или тела матки, а быстро продвигается к нижнему сегменту и прикрепляется там.

Женщины с предлежанием плаценты могут страдать кровянистыми выделениями в первом триместре беременности, и тогда ставится диагноз – угрожающий выкидыш.

В последствии эти кровянистые выделения прекращаются, а при обследовании, даже при раннем сроке беременности можно установить, что плацентарная ткань в первом триместре беременности располагается в нижнем сегменте.

Потом эти кровянистые выделения прекращаются и больше диагноз предлежания плаценты не фигурирует, так как плацента обладает способностью к миграции в связи с ростом матки. Причем мигрирует плацента, которая располагается по задней стенке матки (поднимается вверх).

Если плацента располагается по передней стенке матки, они будет увеличивать свою тенденцию к полному предлежанию. Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

Кровотечение связано с тем, что плацентарная ткань не обладает такой способностью к растяжению как стенка матки. Это несоответствие эластичности ткани приводит к тому, что ворсины хориона начинают отслаиваться от стенки матки.

Ворсины хориона при предлежании плаценты глубже внедряются в мышечную стенку матки и децидуальную оболочку, чем более толстом теле матки и дне матки.

Отсюда предлежание плаценты дает более высокий процент своего приращения, чем при нормально расположенной плаценте.

Кровотечение при предлежании плаценты начинается чаще всего во второй половине беременности. У 1/3 женщин – до 30 недель, у 1/3 – от 32 до 35 недель, у оставшейся трети после 35 недель. Таким образом более равномерное распределение этого симптома.

Чем раньше начинается кровотечение при беременности, тем более шансов в том, что это полное предлежание плаценты.

Характеристика кровотечения:

1.  может начаться внезапно и может быть спровоцировано дефекацией, поднятием тяжести, резким кашлевым движением, половым сношением, влагалищным исследованием.

2.  Кровотечение может быть обильным или незначительным, не всегда степень кровотечения говорить о полном или неполном предлежании плаценты.

3.

  Повторяющиеся кровотечения (при полном предлежании плаценты). То есть кровотечение может начаться в 30 недель, потом прекратится и начаться в 38 недель и т. д.

4.  кровотечение всегда наружное, так как близко цервикальный канал, ворсины хориона отделены от матки и кровянистые отделения естественно идут во влагалище.

5.  Кровотечение всегда алой кровью, так как теряет кровь мать, это артериальное кровотечение.

6.  В результате кровотечений развивается анемический синдром у матери, хотя при сильном кровотечении, при нарушении ворсин хориона может в общий кровоток включаться кровь плода. Необходимо определить есть ли гемоглобин F или нет.

Таким образом основная характеристика кровотечения при предлежании плаценты:

1.  во второй половине беременности

2.  повторяющееся

3.

  алой кровью

4.  всегда наружное

5.  степень анемизации связана с объемом кровопотери

ДИАГНОСТИКА ПРЕДЛЕЖАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.

Основана на:

1.  жалобы беременных на появление выше описанных кровотечений.

2.  Анамнез (входит ли в группу риска).

3.

  Проведение наружного акушерского исследования.

·  Высота стояния дна матки всегда выше положенного срока следовательно высокое расположение предлежащей части, плацента занимает много места).

·  Второй и третий приемы Леопольда не ответят на вопрос. Четвертый прием (отношение предлежащей части к костям таза) может помочь: так как находим подвижную над входом в малый таз предлежащую часть.

·  Выслушивание сердцебиения плода: выше пупка, в нижнем сегменты можно выслушать шум сосудов плаценты.

·  Осмотр шейки в зеркалах ничего не дает.

4.  Влагалищное исследование. При закрытой шейке матки определяется тестоватость влагалищных сводов (переднего и боковых) потому что плацента обладает определенной консистенцией. Раньше всегда применялось влагалищное исследование для диагностики предлежания плаценты. В настоящее время есть УЗИ, в влагалищное исследование делают не всегда и относятся к нему серьезно.

5.  УЗИ можно установить сам факт предлежания плаценты и вариант предлежания (полное, неполное).

Влагалищное исследование провоцирует кровотечение и у каждой четвертой женщины может быть спровоцировано развитие гиповолемического шока.

Если установлен диагноз: полное предлежание плаценты по данным УЗИ то влагалищное исследование проводить вообще не надо.

Если под данным УЗИ установлен диагноз неполное предлежание плаценты то влагалищное исследование производить необходимо.

Таким образом УЗИ – основной методы диагностики варианта предлежания. УЗИ необходимо сделать всем женщинам из группы риска, затем сделать повторно.

Дифференциальная диагностика между полным и неполным предлежанием плаценты основана не на объеме кровопотери (так как кровопотеря может быть обильная как при полном так и при неполном предлежании плаценты);

·  на сроках появления кровянистых выделений: при полном предлежании плаценты кровотечение развивается во 2-3 триместре. При неполном предлежании плаценты кровотечение чаще всего начинается с родов, или в самом конце беременности при появлении схваток в прелиминарном периоде.

·  При влагалищном исследовании мы можем найти, не только край плацентарной ткани, но и наличие плодных оболочек (пузыря). Это 2 основных критерия дифференциального диагноза.

Для выработки тактики ведения родов надо точно знать вариант неполного предлежания плаценты.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.

1.  Высок процент развития преждевременных родов потому что появляется симптом кровотечения. Преждевременные роды чаще всего разовьются у женщин с полным предлежанием плаценты.

2.  Беременность проходит на фоне анемического синдрома (вообще анемия беременных встречается в 50% случаев). Плод развивается в условиях хронической гипоксии – гипотрофичен (маловесный, но не отстает в умственном развитии).

3.

  При нормальном течении беременности прирост ОЦК составляет 1-1.2 мл, при предлежании прирост составляет не более 500 мл, это означает что высок риск развития гиповолемического шока даже при очень небольшой кровопотере ( так как нет резерва ОЦК для централизации и компенсации).

4.  Очень часто имеет место поперечное или косое положение плода или тазовое предлежание, которое в свою очередь характеризуется определенными осложнениями.

ТЕЧЕНИЕ РОДОВ.

При полном предлежании плаценты роды через естественные родовые пути невозможны и следовательно метод родоразрешения один – кесарево сечение.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ И РОЖЕНИЦ С ПРЕДЛЕЖАНИЕМ ПЛАЦЕНТЫ.

кровотечение

срок беременности

тактика врача

обильное при полном предлежании плаценты

независимо от срока беременности

кесарево сечение, восполнение кровопотери

небольшое при полном предлежании плаценты

менее 36 недель

наблюдение, токолитики, кортикостероиды.

·  Магнезия, но-шпа, ганглерон, дибазол, папаверин, бета-адреномиметики – нельзя так как они, обладают периферическим вазодилатирующим действием усилят кровотечение.

·  Борьба с анемией, при гемоглобине 80 г/л и ниже – гемотрансфузия.

·  Профилактика дистресс-синдрома плода (при кесаревом сечении ребенок умрет не от анемии которой не должно быть, а от болезни гиалиновых мембран). Применяют глюкокортикостероиды – преднизолон, дексаметазон (2-3 мг в сутки, поддерживающая доза 1 мг/сут).

Кровотечение при неполном предлежании плаценты

независимо от срока

вскрытие плодного пузыря. Если кровотечение остановилось то ведут роды через естественные родовые пути; если кровотечение продолжается то выполняют кесарево сечение.

При неполном предлежании плаценты и тазовом предлежании плода выполняется кесарево сечение в плановом порядке.

ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.

Кровотечение чаще начинается с момента первых схваток. Влагалищное исследование необходимо провести в условиях развернутой операционной, с целью амниотомии, уточнения варианта предлежания. Амниотомия производится с целью остановки кровотечения: тампонада головкой кровоточащих сосудов к костям таза.

Ведение родов при неполном предлежании плаценты через естественные родовые пути возможно если:

1.  Родовая деятельность хорошая.

2.  Имеется головное предлежание.

3.

  Если кровотечение остановилось после вскрытия плодного пузыря.

4.  Во всех других случаях выполняется кесарево сечение и восполнение кровопотери.

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ ПРИ НЕПОЛНОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛАЦЕНТЫ.

1.  Наиболее часто развивается гипоксия плода.

2.  Слабость родовой деятельности не часто так как предлежание плаценты чаще развивается у повторнородящих, а повторные роды идут быстрее.

3.

  Самое главное осложнение в последовом и раннем послеродовом периоде – ДВС синдром, так как :

·  нижний сегменты матки имеет наименьшую сократительную способность по сравнению с дном и телом матки

·  потому что у женщины в результате повторяющихся кровотечений развивается тромбоцитопения (уменьшение свертывающего потенциала крови) следовательно может быть ДВС. Некоторые предлагают сразу после рождения плода производить ручное отделение плаценты

·  при предлежании плаценты наиболее часто имеет место приращение плаценты.

ТАКТИКА ВРАЧА И ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОДОЗРЕНИИ НА ПРЕДЛЕЖАНИЕ ПЛАЦЕНТЫ.

1.  Уточнить жалобы больной (основная жалоба – кровотечение повторяющееся, наружное, алой кровью).

2.  Собрать анамнез, оценить общее состояние, и объем кровопотери (уточнить показатели гемодинамики).

3.

  Наружное акушерское исследование для того что уточнить:

·  высокое стояние дна матки

·  подвижная предлежащая часть

·  сердцебиение, шум сосудов плаценты

4.  Осмотр шейки в зеркалах ( так как небольшие кровотечения могут быть связаны с полипом шейки матки, раком шейки матки, варрикозно расширенными венами).

5.  УЗИ для уточнения варианта предлежания.

6.  Наметить план ведения и метод родоразрешения, а он будет определяться объемом кровопотери и сроком беременности.

ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ОТСЛОЙКА НОРМАЛЬНО РАСПОЛОЖЕННОЙ ПЛАЦЕНТЫ.

Встречается 1/120 родов ( в 1.5% случаев). В 30% случаев ПОНРП является причиной массивного кровотечения и геморрагического шока, ДВС-синдрома.

ГРУППЫ РИСКА.

1.  Женщины с осложнениями течения беременности, гестозом так как у них нарушены реологические свойства крови, имеется хроническая стадия синдрома ДВС.

2.  Женщины с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

3.

  Женщины с заболеваниями почек.

4.  Заболевания крови: врожденные и приобретенные коагулопатии.

ПОНРП начинается с мелкоточечных кровоизлияний которые могут сливаться с образованием ретроплацентарной гематомы объем которое может разным ( от незначительного до большого). Ретроплацентарная гематомы располагается между плацентарной тканью и мышечной стенкой матки.

Клиника ПОНРП будет складываться из основного симптома – кровотечение, которое:

1.  начинается всегда с внутреннего кровотечения (дифференциальный диагноз с предлежанием плаценты).

2.  У 1/4 женщин оно сопровождается с наружным кровотечением когда гематома располагается ближе к краю (имеется более легкая возможность спускания гематомы и появление наружного кровотечения).

3.

  Кровотечение проявляется симптомами гемодинамических нарушений, тяжесть которых определяется не наружным кровотечением, а внутренней ретроплацентарной гематомой: таким образом нет корреляции степени нарушений гемодинамики и наружного кровотечения. Симптомы: снижение АД, бледность кожи, тахикардия, коллапс развиваются уже при ретроплацентарной гематоме в 300 мл (объем гематомы 50-100 мл на гемодинамике не отражается).

4.  Наружное кровотечение идет темной кровью со сгустками так как это венозное кровотечение.

5.  Реагирует матка, плод (вплоть до гибели).

6.  Реагирует матка – при наличии гематомы: тонус повышается, матка напряжена; определяется болезненность при пальпации; в области ретроплацентарной гематомы может быть выбухание матки.

ПОНРП ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ.

Во время беременности чаще всего ПОНРП возникает на фоне тяжелой преэклампсии; как, проявление иммунологического конфликта между матерью и плодом.

В процессе родов:

1.  при чрезмерной родовой деятельности.

2.  Дискоординации родовой деятельности.

3.

  Необоснованная родостимуляция.

4.  Короткая пуповина (начинает рождаться плод и тянет пуповину).

5.  При резком снижении внутриматочного давления, при многоводии вскрывают пузырь и происходит мощное излитие вод и возникает ПОНРП поэтому воды всегда выпускают медленно.

ДИАГНОСТИКА ПОНРП.

Основана на:

1.  оценке общего состояния женщины

2.  оценке реакции плода

3.

  оценке реакции плода

4.  УЗИ у беременных с гестозом позволяет определить очень рано возможность ПОНРП (мелкоточечные кровоизлияния, сливные кровоизлияния) при этом ставится вопрос о срочном родоразрешении. !Но УЗИ при яркой картине ПОНРП проводится не должно ( теряем время).

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПОНРП.

1.  Оценить жалобы больной.

2.  Оценить общее состояние.

3.

  Оценить показатели гемодинамики то есть уточнить тяжесть состояния.

4.  Наружное акушерское исследование:

·  оценить состояние матки (тонус, напряжение, выбухание, болезненность).

·  Оценить состояние плода

5.  Влагалищное исследование для:

·  уточнения находится женщина в родах или нет

·  амниотомия (вопрос спорный).

6.  Сделать вывод и наметить дальнейшую тактику ведения.

При прогрессирующей ПОНРП метод остановки кровотечения исключительно один – кесарево сечение, независимо от состояния плода (единственный случай когда кесарево сечение делают даже при мертвом плоде) так как основная цель операции – остановка кровотечения, а его мы можем остановить только путем кесарева сечения.

Существует классификация ПОНРП по степени тяжести: легкое, средней тяжести, тяжелое, которое ставится ретроспективно после осмотра плаценты: можно найти организованные сгустки – только при легкой степени.

ПОНРП является очень грозным осложнением потому что часто ведет к развитию ДВС-синдрома. ДВС развивается так как :

1.  группу риска составляет женщины с гестозом при котором есть хроническая стадия ДВС (гиперкоагуляция).

2.  Из ретроплацентарной гематомы в кровоток поступает большое количество тромбопластических веществ и развертывается вся цепочка нарушений коагуляции.

3.

  Развитию ДВС способствует сама кровопотеря поэтому ПОНРП чаще чем кровотечение при предлежании плаценты является причиной материнской смертности.

При осмотре матки при ПОНРП при кесаревом сечении: мелкоточечные и сливные кровоизлияния, вплоть до того что вся матка приобретает синюшний оттенок, такую матку описал Кувелер. Матка Кувелера не способна к сокращению и она не реагирует на введение утеротоников. Таким образом к синдрому ДВС присоединяется гипотоническое кровотечение, которое невозможно остановить без удаления матки.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕЙ ПОНРП.

1.  Установить степень тяжести гемодинамических нарушений.

2.  Установить жив плод или нет.

3.

  Перевести беременную в операционную и поставить постоянный катетер с определением почасового диуреза.

4.  Определить время свертывания по Ли-Уайту: взять венозную кровь в пробирку и определить время свертывания. В норме время свертывания в пределах 7 минут, если больше то должно возникнуть подозрение на ДВС.

5.  Наладить введение плазмы и кристаллоидных растворов и начать подготовку введения крови (1-3 л) желательно теплой, не более 3 л – это основная профилактика развития ДВС.

6.  Приступить к кесареву сечению:

·  извлечь плод

·  оценить матку – если матка Кувелера то надо расширить операцию до экстирпации матки без придатков.

7.  Восполнить кровопотерю, вывести беременную из геморрагического шока, если таковой развился.

RESUME: если есть симптомы кровотечения при ПОНРП или предлежании плаценты вся терапия должна быть направлена на остановку кровотечения, восполнение кровопотери всегда нужно начинать с введения плазмы и кристаллоидов.

Дифференциальный диагноз основывается на:

1.  различных группах риска

2.  характере кровотечения

3.

  разном характере реакции матки и плода.

Источник: https://pandia.ru/text/78/416/82527.php

Medic-studio
Добавить комментарий