Лекция. ДИАГНОЗ В МЕДИЦИНЕ, ЕГО ВИДЫ, ФУНКЦИИ. СТРУКТУРА И ЛОГИКА

Принципы формулирование медицинского диагноза

Лекция. ДИАГНОЗ В МЕДИЦИНЕ, ЕГО ВИДЫ, ФУНКЦИИ. СТРУКТУРА И ЛОГИКА

Конечным результатом врачебной диагностики является диагноз.

Существование различных видов диагноза, единая для всех видов формула диагноза, сопоставление диагнозов, предусматривает наличие универсального набора правил для построения любого вида диагноза.

Первая в отечественной литературе систематизация принципов формулирования диагноза была предпринята А.М. Лифшицем и М.Ю. Ахмеджаковым в 1980 году:

1. Нозологический.

2. Соответствие Международной статистической классификации болезней.

3. Интранозологическая дополнительная характеристика – клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения.

4. Патогенетический.

5. Структурность с унифицированными рубриками.

6. Фактическая и логическая обоснованность и достоверность.

7. Своевременность и динамизм.

8. Соответствие медицинской деонтологии, включая неразглашаемость диагноза (тайна диагноза).

9. Индивидуально-личностная характеристика – тип эмоционально- психологической реакции на болезнь.

Перекликаются с указанными принципами таковые предложенные Г.Г. Автандиловым, О.В. Зайратьянцем, Л.В. Кактурским (2004), для оформления клинического и патологоанатомического диагнозов: нозологический, интранозологический, патогенетический, динамический, структурный и деонтологический.

Клиническая практика показывает, что при формулировании диагноза игнорирование любого из шести первых принципов приводит к серьёзным ошибкам. Надо особо подчеркнуть тот факт, что только часть принципов полноценно и активно участвуют в процессе построения медицинского диагноза.

Детальное рассмотрение формообразующих механизмов каждого принципа позволяет выявить не только положительное его значение, но и обнаружить признаки внутреннего противоречия.

Нозологический принцип является ведущим в формировании диагноза.

В отечественной медицине с 19 века основой её клинико-анатомической направленности был положен нозологический подход к осмыслению патологии. Это значит, что в основу клинического мышления поставлена болезнь.

Так, по суждению В.П. Казначеева и А.Д. Куимова (1992) всю логическую схему формирования клинического диагноза можно представить в пяти этапах:

Первый этап (первая степень абстракции): выяснение анатомического субстрата болезни, т.е. её локализации в организме.

Второй этап (вторая ступень абстракции): выяснение патолого-анатомической и патолого-физиологической природы страдания.

Третий этап (высшая степень абстракции): формирование рабочей, диагностической (нозологической, реже синдромной) гипотезы.

Четвёртый этап: выяснение степени вероятности диагностической гипотезы путём дифференциальной диагностики.

Пятый этап (синтетический, возвращение от абстрактного диагноза к конкретному диагнозу): выяснение этиологии и патогенеза, формулирование клинического диагноза с учётом особенностей данного заболевания, составления плана лечения, определение прогноза болезни, последующая проверка диагностической гипотезы в процессе обследования, наблюдения и лечения больного.

Авторы предлагаемой логической структуры в её основу положили исторические принципы возникновения и развития клинического мышления.

И это абсолютно справедливо относительно клинического мышления и диагностического процесса.

Здесь и далее рассматриваем диагноз как формулу записи конечного результата врачебной диагностики, а диагностику, как положено, воспринимаем как методологию диагноза.

В реальной клинической практике диагностический процесс не имеет чётко обозначенных этапов. Три первых этапа соответствуют простой привычной схемы: от симптома к синдрому, и, далее, к болезни.

Медицинский диагноз согласно этим этапам может условно или временно может быть симптоматическим, синдромным и нозологическим. Надо особо отметить, что любой медицинский диагноз – это клинический диагноз, прежде всего, до того как стать нозологическим, был и симптоматическим и синдромным.

Традиционному нозологическому принципу противопоставляется синдромный принцип диагностики.

Сторонники синдромного принципа заканчивают свои логические диагностические построения выявлением и лечением синдрома или синдромов. Синдром как понятие патогенетическое, а не нозологическое, от того и не требует выяснения этиологии.

Здесь надо отметить ещё одну важную особенность современной синдромологии: – это существование патологических состояний, для которых ещё не установлена или не уточнена этиология, потому-то они известны под именами авторов их описавших впервые (эпонимо-синдромы); другие синдромы, выступающие как осложнения болезней (компликацио-синдромы), с установленной этиологией.

Существует ещё одно обстоятельство, подрывающее устои нозологического принципа: им стал социальный фактор.

Инфаркт миокарда и с ним связанные изменения сердца, а также нарушения мозгового кровообращения, известные ранее как наиболее тяжёлые осложнения атеросклероза или гипертонической болезни, выделены Всемирной организацией здравоохранения в нозологические группы: ишемические болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярные болезни (ЦВБ). Это не единственный пример такого рода. Ими изобилует Международная статистическая классификация болезней, с которой соответствие диагноза является вторым принципом формулирования диагноза.

В России Международной классификацией болезней (МКБ) считается Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. 10 пересмотр (1995), принятой сорок третьей Всемирной ассамблеей здравоохранения. Прежде всего, МКБ это классификация статистическая и предназначена для обеспечения нужд статистики, если даже она пытается решать проблемы медицины.

В дискуссиях по поводу медицинского диагноза ведутся разговоры о соподчинённости клинических классификаций МКБ. Аргументации такому предложению своеобразные.

Вот одна из них: международная классификация болезней перешла на выделение первоначальной причины смерти в качестве основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе (читай – клиническом, авторы), что юридически затем полностью обосновывает заполнение всех разделов медицинского свидетельства о смерти, а также оформления заключения о причине смерти больного. Эти обстоятельства имеют судебно – правовые последствия и связаны с функцией страховых компаний (Автандилов Г.Г.,1998). Для автора такого предложения важны не проблемы нозологии, медицинского диагноза, а важно не создавать судебно – правовых проблем и не нарушать функции страховых компаний. Забыто и то, что больные умирают в стационарах и на дому, а не на секционном столе патологоанатомического отделения.

Международная статистическая классификация болезней … в строгом смысле научной классификацией не является (Тарасов К.Е. и соавт., 1989).

Её составители руководствовались только одной целью – обеспечить единообразие статистического учёта некоторых важнейших болезней человека в международном масштабе, приписав каждой из них строго определённый номер рубрики или подрубрики.

Каждой рубрики соответствует нозологическая единица – стандарт Международной статистической классификации болезней. По определению, данному А.М. Лифшицем и М.Ю.

Ахмеджановым (1980) нозологическая единица – это структурно-функциональное повреждение (болезнь), имеющая определенную этиологию и патогенез или характерную клинико-анатомическую картину, создающее угрозу трудоспособности и жизни, требующее лечения и выделения в статистическую рубрику.

Однако в МКБ статус нозологической единицы присвоено не только болезням, но и синдромам, симптомам и «другим состояниям», что явно противоречит нозологическому принципу, принятому в отечественной медицине. В противовес нозологической единице была создана «нозологическая форма», которая несёт в себе понятие «болезнь» и не является стандартом Международной статистической классификации болезней … .

Закономерно возникает вопрос: почему при столь явных недостатках принципом формулирования диагноза избрана Международная статистическая классификация болезней …?

Во-первых, МКБ – это унифицированная систематизация статистического учёта болезней и причин смерти.

Во-вторых, МКБ – это унифицированная международная номенклатура болезней, синдромов.

В-третьих, МКБ, при наличии недостатков, может служить основой для создания рациональных, истинно научных клинических классификаций.

Итак, принцип соответствия Международной статистической классификации болезней … применяется как стандарт номенклатуры болезней и причин смерти, обеспечивая терминологическое единство при формулировании медицинского диагноза и адекватную шифровку.

Третий принципинтранозологической дополнительной характеристики болезни позволяет раскрывать внутреннюю сущность болезни конкретного больного, т.е. «диагноз болезни» перевести в «диагноз больного».

Интранозологическая дополнительная характеристика болезни формирует рубрику основного заболевания в медицинском диагнозе и следует сразу же после нозологической единицы или нозологической формы (болезни).

Она содержит такие свойства болезни как клинико-анатомическая форма, степень активности, стадии, тип течения, класс или стадия функционального нарушения.

Рассмотрим действие этого принципа на примере формулирования в диагнозе рубрик основного заболевания и осложнения основного заболевания при ревматизме.

Основное заболевание. Ревматизм,активная фаза, кардиальная форма, эндокардит клапанный, возвратно-бородавчатый.

Осложнения основного заболевания. Порок сердца: митральный стеноз, декомпенсированный, НКIIБ.

Сопутствующие болезни. –

Ревматизм –болезнь; полное соответствие нозологическому принципу, далее курсивом расписана интранозологическая дополнительная характеристика:

активная фаза – степень активности,

кардиальная форма – клинико-анатомическая форма болезни,

эндокардит клапанный – локализация повреждения,

возвратно-бородавчатый – один из видов эндокардита.

Порок сердца: митральный стеноз – выделен в диагнозе в рубрике осложнения основного заболевания как качественно новое явление, отличное от признаков основного заболевания, в нашем случае ревматизма.

декомпенсированный – стадия порока,

КIIБ – аббревиатура сокращённого обозначения функциональных нарушений.

При первом обращении больного за медицинской помощью медицинский диагноз может иметь такую форму:

Основное заболевание. Ревматизм.

Осложнение основного заболевания. Порок митрального клапана.

Сопутствующие болезни. –

Такая запись формулы медицинского диагноза содержит минимальную информацию о больном, может быть только «диагнозом болезни».

Интранозологическая дополнительная характеристика переводит «диагноз болезни» в «диагноз больного», конкретного пациента. Для раскрытия интранозологической особенности болезни используются общепризнанные международные и отечественные клинические классификации. МКБ в силу своих ограниченных возможностей не может раскрыть внутренние свойства болезней.

Четвёртый принциппатогенетический. Согласно этому принципу построение формулы медицинского диагноза должно учитывать причинно-следственные связи, которые возникают по ходу развертывания клинических проявлений болезней или осложнений.

Если принцип интранозологической дополнительной характеристики работает преимущественно в рубрике «основное заболевание», то патогенетический принцип призван формировать в диагнозе осложнения основного заболевания.

Осложнения основного заболевания в виде симптомов или синдромов имеют тесную патогенетическую связь с основным заболеванием, но этиология должна быть другая, отличная от этиологии болезни.

Рассмотрим действие этого принципа на примере формирования осложнений язвенной болезни желудка.

Основное заболевание. Язвенная болезнь желудка, хроническая язва малой кривизны желудка, тяжёлой степени, в фазе обострения.

Осложнения основного заболевания. Прободение дна язвы, разлитой перитонит, токсическая фаза, острая почечная недостаточность, олиго-анурическая стадия.

Сопутствующие болезни. –

В рубрике осложнений основного заболевания перечислена цепь событий, вызванных осложнением язвенной болезни желудка: перфорацией дна язвы, где достаточно ясно прослеживаются причинно-следственные связи этих событий.

Причинно-следственные связи должны дополняться временным фактором, который подтверждает истинность выстраиваемой логической цепи в ряду осложнений.

В нашем примере прежде по времени возникает перфорация дна язвы, а затем, спустя часы или сутки, разлитой перитонит и острая почечная недостаточность.

Пятый принцип формулирования медицинского диагноза – структурность с унифицированными рубриками. Он провозглашает незыблемость формулы медицинского диагноза:

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/14_71032_printsipi-formulirovanie-meditsinskogo-diagnoza.html

ДИАГНОЗ. СТРУКТУРА ДИАГНОЗА

Лекция. ДИАГНОЗ В МЕДИЦИНЕ, ЕГО ВИДЫ, ФУНКЦИИ. СТРУКТУРА И ЛОГИКА

⇐ ПредыдущаяСтр 3 из 6Следующая ⇒

Диагноз (от греч. diаgnosis — распознавание) – врачебное заключение о сущности болезни и состоянии пациента, выраженное в принятой медицинской терминологии и основанное на всестороннем систематическом изучении пациента.

В медицине выделяют четыре основных вида диагнозов: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический.

Построение клинического и патологоанатомического диагнозов основываются на сходных принципах. Для клинического диагноза характерна динамичность, он изменяется по мере изменения состояния больного и бывает предварительным, поэтапным и окончательным. Полноценный клинический диагноз направлен на решение целого ряда определенных задач: адекватному, преемственному лечению;

профилактике и медицинской реабилитации;

обучению клиническому мышлению и научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфозу болезней;

экспертизе трудоспособности и профессиональному отбору;

проведению своевременных противоэпидемических мероприятий; врачебному контролю в спорте и годности к воинской службе;

экспертизе юридической дееспособности, для решения страховых и судебных проблем;

статистическому изучению заболеваемости и смертности;

финансирования и правового обеспечения медицинской помощи.

Заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны. В патологоанатомическом диагнозе используется информация о морфологических органных и тканевых изменениях, выявленных на аутопсии.

Поэтому патологоанатомический диагноз, будучи по сути клинико-морфологическим, в то же время является более полным и точным и направлен на объективное установление характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определение давности и последовательности их возникновения, а также степени развития и связи между ними; определение причины и механизма смерти больного. Это можно отнести к ближайшим функциональным задачам, решению которых способствует правильно составленный патологоанатомический диагноз. К отдаленным функциональным задачам можно отнести уточнение статистики смертности населения с свете требований МКБ-10, контроль за качеством клинической диагностики, своевременное проведение противоэпидемиологических мероприятий, анализ вопросов этиологии, патогенеза и патоморфоза заболеваний.

Патологоанатомический и клинический диагнозы строятся на схожих принципах:

1. Нозологичность. Нозология – учение о болезни, включающее биологические и медицинские основы болезни, вопросы этиологии, патогенеза, номенклатуры.

В соответствии с этим выделяют конкретные болезни (нозологические формы или единицы) – структурно-функциональные повреждения организма, имеющие определенную этиологию, патогенез, типичное сочетание симптомов. Симптом – это признак болезни, качественно новый, не свойственный здоровому организму феномен.

Синдром – устойчивая совокупность симптомов с единым патогенезом. В настоящее время в МКБ-10 входит примерно 20 тыс. нозологий и около 100 тыс. симптомов.

Отмечается тенденция об изменении представления о нозологических формах – появление новых болезней как инфекционного (ВИЧ-инфекция, атипичная пневмония), так и неинфекционного характера (кардиомиопатии, пневмониты).

Поэтому в последние десятилетия важным моментом для выбора основного заболевания по нозологическому признаку становится фактор социальной значимости какого-либо заболевания или синдрома. В результате такого подхода некоторые патологические состояния, на протяжении многих лет считавшиеся осложнения ( кровоизлияние в головной мозг при артериальной гипертензии) приобрели нозологическую самостоятельность. Необходимо помнить, что в качестве основного заболевания может ставиться лишь тот синдром, который имеет нозологический статус. Например, синдром Гудпасчера.

2. Интранозологичность. В дополнение к нозологии указываются клинико-анатомическая форма (синдром), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения.

Типовой ошибкой является недостаточное раскрытие особенностей данного конкретного случая, малая информативность диагноза, хотя эта характеристика нередко может иметь принципиальное значение, например, форма воспалительного поражения при простом или флегмонозном аппендиците.

3. Этиологичность. В каждом случае этиология заболевания должна быть верифицирована любыми доступными методами. Частая ошибка – отсутствие указаний на этиологию, а это может иметь принципиальное значение. Например, схемы лечения кандидозной пневмонии отличны от лечения стрептококковой пневмонии.

4. Патогенетичность. Патологические процессы в диагнозе должны записываться в виде последовательной патогенетической цепи (хронический остеомиелит – амилоидоз – почечная недостаточность).

5. Соответствие МКБ-10.

6. Хронологичность. Болезни и патологические процессы необходимо отражать в диагнозе в хронологической последовательности, а не только в патогенетической, то есть по мере их развития у больного. Отсутствие хронологичности нарушает представление о динамике и взаимосвязи патологических процессов, что существенно затрудняет диагностику основного заболевания.

7. Структурность диагноза, наличие унифицированных рубрик.

В структуре диагноза выделяют:

1 основное заболевание

2 осложнения основного заболевания

3 сопутствующие заболевания.

Одним из важных условий для проведения адекватной и правильной экспертной оценки летальных исходов следует считать общность правильного понимания терминов и критериев, унифицированных и строго объектизированных принципов анализа, которые обеспечивают получение однозначных достоверных данных.

Диагноз однозначный – в диагнозе нет слов или выражений “по-видимому”, “не исключается”, “подозрение на…” и т.п., а также знака вопроса.

Диагноз достоверный– выявление болезни, синдромы и их осложнения (отмеченные в патологоанатомическом диагнозе), базируются на результатах объективных исследований; анамнестические данные учитываются как диагностическая информация; болезни, синдромы и их осложнения, указанные в медицинских справках, выписках из медицинской карты (истории болезни) стационарного больного, либо других медицинских документов, подписанных врачом (с указанием фамилии врача) и заверенных печатью учреждения и (или) личной печатью врача, учитываются наряду с объективными данными.

Диагноз динамичный и своевременный– при плановой и экстренной госпитализации своевременным диагнозом считается тот диагноз, который установлен в течение трех дней пребывания в данном стационаре, о чем свидетельствуют записи в дневниках истории болезни и указание даты в соответствующей графе на лицевой стороне медицинской карты стационарного больного. На десятый день стационарного обследования и лечения больного оформляется полный клинический диагноз.

Диагноз полный (развернутый) – заключительный диагноз, вынесенный на лицевую сторону истории болезни, должен быть сформулирован в соответствии с общепринятой классификацией МКБ и иметь рубрики: основное заболевание (простое или комбинированное), осложнения, сопутствующие заболевания и их осложнения (если они диагностированы).

Кроме вышеперечисленного, при составлении диагноза необходимо руководствоваться деонтологичностью и учитывать индивидуально-личностные характеристики больного.

ОСНОВНОЕ ЗАБОЛЕВАНИЕ. РАЗНОВИДНОСТИ ОСНОВНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Основным называют заболевание, которое само по себе или через свои осложнения привело пациента к неблагоприятному исходу (хронизация процесса, инвалидизация, летальный исход).

Основным заболеванием может являться только нозологическая единица, либо синдром, приравненный к нозологии.

Одна из самых распространенных ошибок – включение в основной диагноз симптомов и синдромов, сопровождающих наступление смерти (механизм смерти), такие как сердечная, дыхательная недостаточность и др.

В качестве основного заболевания могут выступать и лечебно-диагностические мероприятия, если они проведены технически неправильно, необоснованно и привели к смерти больного. Они носят название ятрогении (ятрогенная патология).

Ятрогения (“порожденное врачом”)– это патологический процесс, который связан с медицинским фактором (медицинский фактор – это мероприятия и (или) госпитальная среда, влияющие на организм при выполнении профилактических, диагностических, лечебных, реабилитационных и других медицинских манипуляций), любые нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и терапевтических вмешательств, либо процедур, которые приводят к нарушению функции организма, ограничению привычной деятельности, инвалидизации и смерти

Выделяют двеосновные группы ятрогений:

1. Процессы, возникающие вследствие адекватных диагностических и лечебных вмешательств;

2. Процессы, возникающие вследствие неадекватных медицинских вмешательств (не показанных или не правильно выполненных).

-Ятрогении, связанные с лечением:

1. с медикаментозными методами лечения. Эта группа ятрогенных осложнений широко распространена в лечебной практике, хотя регистрируется достаточно редко.

Осложнения лекарственных методов лечения делят на аллергические процессы немедленного и замедленного типов и токсические осложнения, обусловленные абсолютной или относительной передозировкой лекарств и особенностями фармакокинетики, нарушения иммунобиологических свойств организма.

Синдромы отмены после введения кортикостероидов, инсулина, антикоагулянтов и другие, связанные со специфическим побочным действием фармакологических препаратов. Наиболее тяжелая аллергическая реакция организма, возникшая на введение медикаментозных препаратов – анафилактический шок.

2. Ятрогении, связанные с хирургическими методами лечения.

В эту группу ятрогений, кроме оперативных вмешательствах на различных органах и системах, следует относить осложнения наркоза: нарушение техники введения интубационной трубки; неадекватная премедикация.

3. Ятрогении, связанные с методами реанимации и интенсивной терапии. Эту группу составляют осложнения множества разнообразных манипуляций, направленных на поддержание жизненно важных функций организма. Осложнения сердечной реанимации при проведении массажа сердца, дефибрилляции и пр.

Осложнения при катетеризации магистральных вен.

Осложнения легочной реанимации: ИВЛ, трахеостомия.

Осложнения трансфузионной терапии при трансфузии крови и ее компонентов, плазмозаменителей и др.

4. Ятрогении, связанные с физическими методами лечения.

К этой группе относят осложнения лучевого лечения, физиотерапевтических методов и тепловых процедур.

-Ятрогении, связанные с диагностическими манипуляциями.

В эту группу входят ятрогении, связанные с диагностическими методами и представлены осложнениями эндоскопических манипуляций, ангиографий и других рентгеноконтрастных методов исследования, пункционных биопсий.

– Ятрогении, связанные с профилактическими мероприятиями.

К ним можно отнести как осложнения, возникающие вследствие проведения профилактических процедур, так и осложнения, наступающие вследствие нарушения профилактического эпидемического режима- внутрибольничные инфекции. В этой группе самое распространенные осложнения связаны с введением вакцин и сывороток и развитие внутрибольничных инфекций микробного происхождения.

Е.С.Беликов выделяет следующую оценку ятрогений:

1. Несчастный случай в медицинской практике – это событие, вызванное действием неожиданных факторов, предотвращение которых было невозможным.

2. Реализованный риск – это событие, вызванное действием вероятностных факторов, предотвращение наступления которых было невозможным.

3. Медицинская ошибка – это неправильные профессиональное мышление и действия медицинских работников при исполнении служебных обязанностей; медицинские ошибки бывают в форме заблуждения, упущения и небрежности.

– заблуждение – это ложное мнение, которое определило неадекватное действие;

– упущение – это не сделанное во время мероприятие, которое определило вероятность развития патологического процесса;

– небрежность – это некачественно выполненная работа, вызвавшая патологический процесс.

Разновидности основного комбинированного диагноза.

ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ может быть “простым”, когда в качестве основного заболевания выставляется одна какая-то нозология (монокаузальный диагноз) или комбинированным.

Существуют 3 формы основного комбинированного диагноза, когда выставляются:

1 основное и фоновое заболевания;

2 сочетанные заболевания;

3 конкурирующие заболевания.

В последние десятилетия на вопросы формирования диагноза большое влияние стали оказывать социальные факторы, появился своеобразный социальный заказ, отраженный в МКБ и МНБ (международная номенклатура болезней), сформированы новые нозологические единицы, имеющие яркую социальную окраску, такие как ИБС и цереброваскулярные заболевания. В настоящее время принято всегда выставлять в качестве основных заболеваний, цереброваскулярные заболевания, в связи с особой социальной значимостью данных страданий, а также тем, что они являются ведущими причинами смерти населения.

Фоновым называют заболевание, которое способствует развитию, утяжелению течения и возникновению смертельных осложнений основного заболевания.

При этом диагноз даже «усиливается», так как в разделе основного заболевания фигурируют и основная (непосредственная) причина смерти и нозологическая форма, которая этому способствовала.

В этой же связи необходимо упомянуть и еще о нескольких важных моментах. Очень часто в качестве фоновых заболеваний фигурируют эссенциальная артериальная гипертензия и сахарный диабет.

При применении МКБ-10 в неврологической практике при случаях смерти от цереброваскулярных болезней необходимо применять двойное факультативное кодирование в случаях наличия в качестве фонового заболевания эссенциальной гипертензии.

Например:

1 Основное: Внутримозговое кровоизлияние в ствол головного мозга.

2 Фоновое: Эссенциальная артериальная гипертензия, стадия органных изменений.

Сочетанные заболевания – это заболевания, каждое из которых в отдельности не могло привести больного к неблагоприятному исходу (смерти), но сочетаясь, они приводят к летальному исходу.

Например, в практике нередки случаи, когда больные пожилого возраста при лечении переломов нижних конечностей, будучи на скелетном вытяжении, умирают от гипостатической пневмонии.

Как правило, у этих пациентов имеются компенсированные или субкомпенсированные явления хронической недостаточности кровообращения, которые сами по себе к смерти привести не могут.

Однако при застойных явлениях в легких, вследствие гиподинамии и вынужденного положения, связанного с переломом происходит формирование порочного круга, сопровождающегося развитием каскада патологических реакций заканчивающихся, к сожалению, летальным исходом.

В данном случае диагноз формулируется следующим образом:

Например:

Основной комбинированный диагноз, сочетанные заболевания:

1. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (указывается локализация рубца).

2. Закрытый медиальный перелом шейки правого бедра.

Осложнение: Хроническая недостаточность кровообращения (морфологические проявления). Гипостатическая пневмония и так далее.

⇐ Предыдущая123456Следующая ⇒

Date: 2015-07-23; view: 3395; Нарушение авторских прав

Источник: https://mydocx.ru/3-39174.html

Медицинский диагноз — структура и принципы построения

Лекция. ДИАГНОЗ В МЕДИЦИНЕ, ЕГО ВИДЫ, ФУНКЦИИ. СТРУКТУРА И ЛОГИКА
Наиболее важным элементом медицинской документации, в частности истории болезни, является диагноз. Медицинский диагноз представляет собой краткую формулу, описывающую состояние больного и одновременно выполняющую роль развернутого плана лечения. По существу этот план является одноразовым инструментом, создаваемым врачом для лечения каждого пациента.

Чем лучше этот инструмент, тем эффективнее лечение.

Однако на практике у различных специалистов диагнозы отличаются по мировоззренческим, профессиональным и даже формальным (названия одного и того же заболевания) признакам. Подобные отличия часто делают заключения врачей, особенно узких специалистов, противоречащими друг другу.

Они нарушают тактику ведения больного, этапность проводимых диагностичес-кихи лечебныхмероприятий, затрудняют оценку проведенного лечения при экспертизе.

Подобная ситуация в конечном итоге вредит больному и обществу, затрудняет как контроль за адекватностью проводимых лечебных мероприятий, так и защиту врача при жалобах со стороны родственников и разборах в судебном порядке.

Для рассмотрения принципов формирования медицинского диагноза прежде всего необходимо определить, что такое диагноз. Несмотря на универсальность и международное использование термина необходимо признать, что общепринятого определения медицинского диагноза на сегодняшний момент не существует.

С нашей точки зрения диагноз — это совокупность заболеваний, обнаруженных врачом у данного пациента и выраженных в виде общепринятых формулировок (нозологических форм), расположенных в последовательности, учитывающей значимость этих заболеваний для состояния больного и приоритетов лечения. По существу речь идет о записи результатов оценки (изучения) состояния здоровья человека (диагностики) по определенным правилам.

Сложность единого определения диагноза вполне объясняет проблемы создания единых правил его построения.

Принципиальными элементами универсальных правил формирования диагноза являются:

  • а) последовательность расположение заболеваний в диагнозе;
  • б) форма выражения обнаруженных заболеваний.

Основываясь на утверждении, что диагноз—это план  лечения, логично предположить, что здесь должны быть приоритетные (первоочередные) и менее важные части (второстепенные элементы), что и обозначается в известной последовательности:

  1. Основное заболевание.
  2. Осложнение основного заболевания.
  3. Сопутствующее заболевание.

Основное заболевание — главная проблема формирования диагноза. На практике кроме проблемы «Какая болезнь у пациента?» при наличии нескольких заболеваний приходится выбирать в каком порядке расположить (записать) в диагнозе обнаруженные болезни. Другими словами, какое из обнаруженных заболеваний должно быть названо основным, а какое — сопутствующим, что принципиально для лечения.

Выделение основного заболевания в различных условиях позволяет сформировать две группы больных:

  • 1) без угрозы жизни пациента. Основное заболевание определяется прежде всего по жалобам самих больных, либо исходя из профессии врача (узкоспециализированный прием), либо исходя из предполагаемого лечения (проведение операции в «холодном» периоде заболевания).
  • 2) с реальной угрозой жизни больного, где основное заболевание и является патологическим процессом, вызывающим угрозу жизни. Эта форма диагноза полностью соответствует формуле: «Мы лечим не болезнь, а больного».

Наша задача в данной работе ограничена именно пределами 2-й группы и дальнейшее обсуждение проблемы построения диагноза будет проводится по отношению к этой группе.

В этой ситуации диагноз формируется на основе патогенетической значимости болезней для пациента. Здесь основное заболевание, во-первых, определяет тяжесть состояния пациента, клинические проявления, жалобы больного и вызывает наибольшие по значимости изменения в организме; во-вторых представляет наибольшую угрозу его жизни или в третьих, приводит к смерти пациента.

В большинстве случаев основное заболевание бывает одно. Однако возрастает количество первично множественных заболеваний. Подобная ситуация обозначается как комбинированное основное заболевание.

Комбинированное основное заболевание может состоять из конкурирующих болезней, когда они появляются и развиваются независимо друг от друга (инфаркт миокарда и язвенная болезнь желудка), или из сочетанных заболеваний, имеющих или (и) общую этиологию или (и) взаимно влияющих друг на друга в процессе своего развития (хронический холецистит и хронический панкреатит).

В некоторых случаях речь идет о так называемых «семействах болезней», объединенных общей этиологией (травма, врожденные аномалии) и представленных несколькими локальными самостоятельными патологическими процессами.

Второе место в патогенетическом диагнозе занимает осложнение. С нашей точки зрения существует несколько признаков классического осложнения, которые и определяют его сущность.

Осложнение это:

  • 1 — проявление какого-то самостоятельного заболевания;
  • 2 — существенно утяжеляющее течение болезни или состояние больного;
  • 3 — обладающее определенной автономией от вызвавшего данное осложнение заболевания и
  • 4 — требующее самостоятельной терапии.

Таким образом, осложнение по существу — часть основного заболевания, выделяющая один из наиболее самостоятельных, опасных и прогрессирующих его фрагментов.

В то же время классическое осложнение выступает как четко очерченный патологических процесс, часто независимый от основного заболевания (геморрагический шок при язвенной болезни желудка) .

Подобная самостоятельность предполагает и самостоятельную терапию, часто не имеющую прямого отношения к патогенетическому лечению основного заболевания. Собственно последнее обстоятельство и объясняет необходимость выделения осложнения в качестве отдельной строки диагноза.

В некоторых случаях осложнение приобретает статус самостоятельного заболевания, обозначаемого в МКБ-10 как нозологическая форма. Так, сепсис, являясь генерализацией местного воспалительного процесса, в диагнозе традиционно занимает место основного заболевания.

Осложнение может оказаться на первом месте в диагнозе и при разрешившемся основном заболевании (хронический абсцесс легкого как следствие разрешившейся острой пневмонии). В некоторых случаях установить точную причину осложнения (основной патологический процесс), скажем, кровоизлияния в мозг, не представляется возможным даже после патологоанатомического вскрытия. В этих случаях обнаруженное осложнение служит эквивалентом основного заболевания.

Третья и последняя часть диагноза — сопутствующее заболевание. Дать самостоятельное определение этого термина, несмотря на общепринятое употребление, довольно сложно. Можно сказать, что это заболевание на данном этапе клинически менее выражено и менее опасно, чем основное.

Как правило, оно не представляет непосредственной угрозы жизни пациента. Однако при всем при этом роль сопутствующих болезней для больного неоднозначна. К весьма важным здесь следует отнести так называемые фоновые заболевания.

С нашей точки зрения, это заболевания в данный момент не тяжелые и не опасные сами по себе (то есть классические сопутствующие), но создающие условия для возникновения какого-то другого патологического процесса (основного заболевания), либо утяжеляющие течение уже существующего другого (основного) заболевания.

Примерами здесь могут служить хроническая ангина для ревматизма и гломерулонефрита, сахарный диабет для гнойно-воспалительных процессов, иммунодефициты для инфек-ционныхзаболеваний.

С другой стороны, возможно аналогичное влияние основного заболевания на сопутствующее с последующим прогрессированием последнего и переходом в группу основных. Сопутствующие заболевания могут комбинироваться с основным заболеванием без взаимного влияния, то есть на организменном уровне, как правило, ухудшая общий прогноз (двухсторонняя бронхопневмония на фоне гипопластической анемии).

Форма изложения обнаруженных врачом заболеваний в медицинской документации играет не менее важную роль, чем ихпоследовательность. Безусловным правилом следует признать использование строго унифи-цированныхтерминов (нозологических форм).

Единственным классификатором, который содержит основные общепринятые термины, используемые в диагнозе, является Международная классификация болезней, травм и причин смерти (МКБ). В настоящее время используется 10 пересмотр.

Однако прямое применение этого статистического классификатора в клинических целях затруднительно, так как МКБ-10 имеет универсальное, прежде всего статистическое предназначение.

Идеальным следует считать использование в медицинском диагнозе нозологических форм, которые подразумевают самостоятельное заболевание.

Самостоятельное заболевание — это патологический процесс, который: стереотипно вызывается одним и тем же этиологическим фактором (установленным или предположительным); имеет определенные изученные механизмы развития (патогенез); вызывает типичные изменения в определенных органах и системах организма; имеет установленные и типичные клинические проявления; отвечает на определенные варианты лечения.

Эквивалентами самостоятельного заболевания в диагнозе (и МКБ-10) являются синдромы, которые отличаются прежде всего неясной этиологией и неустановленным патогенезом, но характеризуются достаточно стереотипными морфологическими и клиническими проявлениями (болезнь Вегенера, гемолитико-уремический синдром, саркоидоз).

Довольно часто такие патологические процессы носят название синдрома. В то же время, такие термины из МКБ-10, как «нефротический синдром» могут выступать в диагнозе только в качестве вспомогательных.

Так, нефротический синдром может предполагать наличие у больного таких заболеваний как: мембранозный или мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит, амилои-доз, болезнь малых ножек подоцитов и др.

Лечение этих заболеваний принципиально отличается друг от друга, что и требует использование для правильного обозначения болезни в диагнозе именно этих нозологических форм.

Нозологические формы применяются в диагнозе как для обозначения основного заболевания (ИИ), так и для сопутствующих заболеваний. Системные расстройства (сердечная, почечная недостаточность) так же указываются в диагнозе, однако, с нашей точки зрения, требуют для своего выражения специального обсуждения.

Заканчивая краткий обзор структуры медицинского диагноза отметим, что не существует принципиальных, отличий при построении диагнозов в хирургической, терапевтической, акушерской практике, а в случае смерти пациента—клинических и патологоанатомических. Это обстоятельство позволяет проводить сличение клинического и патоморфологического диагнозов.

Таким образом, важнейшие современные требования к диагнозу — это точность, достоверность и воспроизводимость.

Главные структуры и логика, построения определяются прежде всего иерархией патологических процессов, то есть степенью их влияния на организм пациента при расстройствах здоровья и развитии смерти.

Эти универсальные принципы построения медицинского диагноза позволяют не только правильно построить план лечения пациента в клинической практике, но послужат едиными критериями оценки деятельности врача при экспертном анализе случаев заболевания или смерти больных.

Литература:

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со сздоровьем. Десятый пересмотр. — Всемирная организация здравоохранения. Женева, 1995.

Источник: https://www.forens-med.ru/book.php?id=3110

Лекция №2 ДИАГНОЗ

Лекция. ДИАГНОЗ В МЕДИЦИНЕ, ЕГО ВИДЫ, ФУНКЦИИ. СТРУКТУРА И ЛОГИКА

Лекция2

ДИАГНОЗ

Диагнозпредставляетсобой заключение на том или ином эта­пепроцесса диагностики. Из этого следует,что диагноз — кате­гориядинамическая.

Патолога, стремящегосяраспознать бо­лезньи познать ее сущность, интересует поэтомукак клиниче­ский(предварительный, “этапный” иособенно заключитель­ный),так и патологоанатомический диагноз.

Огромное значение дляпатолога имеет эпикриз, который посуществу своему явля­етсяне диагнозом болезни, а диагнозомбольного, учитывающим его наследственность,реактивность, конституцию, возраст,усло­вияжизни, профессию и т.д.

Диагнозболезни, который составляет самуюсущественную частьучения о диагнозе, это “медицинскоезаключение о патоло­гическомсостоянии здоровья обследуемого, обимеющемся забо-левании (травме) или опричине смерти, выраженное в терминах,предусмотренныхпринятыми классификациями и номенклату­ройболезней”. Это определение диагноза,которое дается Боль­шоймедицинской энциклопедией, наиболееполное. Оно раскры-наетвсе его стороны:

293

первое— диагноз касается не только заболевания(травмы), но и патологического состояния;

второе— диагноз предусматривает заключениео причине смерти;

третье— диагноз должен быть выражен в терминах,соответ­ствующих принятым классификациями номенклатуре болезней. Попыткидать более краткое и емкое определениедиагноза, какправило, исключают ту или иную егосторону.

Семиотикаи логика диагноза. Диагностикакак научная дис­циплинанаправлена на изучение трех основныхразделов [Васи­ленкоВ.Х., 1985]: методов наблюдения и исследованияболь­ного— врачебная диагностическая техника;диагностического значения патогенезасимптомов и признаков болезней —семио­тика;особенностей мышления при распознаваниизаболевания — общаяметодика диагноза.

Первыйраздел — врачебная диагностическаятехника — дело прикладное, к тому жевсе более и более переходящее из руквра­ча в руки приборов и машин.Семиотика, т.е. учение о симптомахболезни, их патогенезе, диагностическомзначении, к сожалению, осваиваетсяклиницистом преимущественно в прикладномзначе­нии.

Вместе с тем глубина познания семиотикисоразмерна глуби­незнания общей патологии человека.

Касаясьособенностей мышления врача прираспознавании болезни, следует заметить,чтоважнейшим элементом успеха в диагностике(как и всего вра­чевания)является владение основами логики,однако еще недос­таточнозавершена разработка проблемы такназываемого кли­ническогомышления, частью которой и являетсятеория и метод клинического диагноза.

Процесс познания болезни требуетлоги­ческих заключений, вытекающихиз многофакторного системно­гоанализа. Причем потребность в знанииврачами законов логи­кив настоящее время все более и болеевозрастает, так как стре­мительноусложняются нозология и синдромология.

Увеличива­етсяколичество диагностических ошибок,которые становятся результатомне столько недостаточной медицинскойквалифика­ции,сколько незнания и нарушения элементарныхтребований законов логики — это законытождества, непротиворечия, ис­ключенноготретьего и достаточного основания.Использование этих законов логикипозволяет мышлению врача обладатьнеоб­ходимыми для построения диагнозакачествами: определенно стыо и ясностью;последовательностью, т.е. отсутствиемпроти воречий; доказательностью, т.е.наличием достаточных обосно ваний.

Принципыпостроения диагноза. Подавляющеебольшинство клиницистови патологов считают, что диагноз долженбыть но зологическим.Из этого следует, что критериинозологическом формы — этиология,патогенез, характер клинико-морфологи

294

ческихпроявлений болезни — становятсяосновными критерия­мипостроения диагноза как клинического,так и патологоанато-мического.

Диагнозкак важное условие информации долженвключатьэтиологию, симптоматологию, морфологиюи патоге­незболезни, степень функциональныхрасстройств и тяжести за­болевания,характер компенсаторных и приспособительныхре­акций,индивидуальные особенности организмабольного, пред­расположениек болезни, наследственность.

Принципыпостроения патологоанатомическогодиагноза не отличаютсяот таковых при построении заключительногоклини­ческогодиагноза, хотя в первом доминируетструктурное (мор­фологическое) начало,а во втором — клинико-функциональное.Неотличаются и подходы анализа приформулировке диагно­за — как в первом,так и во втором случаеклинико-функцио-нально-морфологическогопо сути и дифференциального по спо­собу(дифференциальная диагностика).

Принципыдифференциации — существенного различия,ис­ключениячерез противоположность, несовпадениепризнаков, сравненияпризнаков, их сходства — в равной мереиспользуют какклиницист, так и патолог.

Чем большеклинико-функцио-нально-морфологических”элементов” будет использовано вдифференциальнойдиагностике, тем полнее и точнее будетдиаг­ноз. Поэтому необходимо всевозрастающее сближение клиници­стаи патолога. Патолог уже стал клиническимпатологом.

Кли­ницист все болеестремится познать структурные основыболез­ни,используя новые клинические, а по сутисвоей морфологиче­ские, методы(ультразвуковая диагностика, компьютернаятомо­графияи др.).

Структурадиагноза. Какклинический, так и патологоанато-мическийдиагнозвключаеттрикатегории:основ­ноезаболевание, его осложнение (осложнения)и сопутствующее заболевание (сопутствующиезаболевания).

Из этих трех катего­рий,трех составных частей диагноза, особоговнимания заслужи­ваетосновное заболевание, так как егосодержание претерпело, особенно впатологоанатомическом диагнозе,значительные из­менения.

Эти изменения связаны с увеличениемчисла полипатий главнымобразом в связи с постарением населения(у старика ко­личествоболезней тем больше, чем он старше), атакже с ростом ятрогений,все увеличивающейся “агрессией”современной меди­циныв отношении больного человека.

Основноезаболевание в диагнозе должно трактоватьсяодно­значноклиницистом и патологом. Основнымсчитается забо­левание(травма), которое само по себе илипосредством своих осложненийявилось причиной обращения за медицинскойпомо-

295

щью, причиной госпитализации или смерти. Важно подчеркнуть, что на завершающем этапе диагностики основным заболеванием считают то, которое само по себе или посредством своих ослож­нений явилось причиной смерти. Поэтому основная причина смерти и основное заболевание — понятия идентичные.

Секционные данные свидетельствуют о том, что лишь в 45— 50 % наблюдений основное заболевание представлено одной но­зологической формой (монокаузальный вариант генеза болезни и смерти), в 35—40 % случаев на основное заболевание “претен­дуют” две (бикаузальный вариант) и в 10—15 % — три и более нозологические формы (мультикаузальный вариант). Таким об­разом, в 50 % случаев для характеристики основного заболевания в патологоанатомическом диагнозе одной нозологической фор­мы недостаточно. Поэтому и возникла необходимость расшире­ния диагноза за счет рубрик комбинированного основного забо­левания — конкурирующего, сочетанного, фонового.

Конкурирующими стали называть два заболевания, каждое из которых в отдельности могло быть причиной смерти.

Примером может служить “конкуренция” инфаркта миокарда и рака легкого с обширным метастазированием; геморрагического инсульта и флегмонозно-язвенного аппендицита, осложненного перфорацией и перитонитом; изъязвленного рака желудка с мас­сивным кровотечением и плевропневмонии, осложненной пери­кардитом и медиастинитом. Сочетаясь во времени и обоюдно утяжеляя состояние больного, конкурирующие заболевания в этих случаях ускоряют наступление смерти, “конкурируют” в та-натогенезе.

Сочетании ми называют такие заболевания, каждое из которых не является опасным для жизни, но в совокупности отя­гощают течение каждого и ведут к смерти.

В качестве примера можно привести те случаи, когда пожилые люди, страдающие ги­пертонической болезнью, причем компенсированной, получают травму (перелом бедра, ключицы) и умирают от нарастающей сердечной недостаточности.

Комбинация заболевания и травмы в таких случаях ведет к новому качественному состоянию, опреде­ляющему летальный исход.

Фоновым считают заболевание, которое сыграло сущест­венную роль в возникновении и неблагоприятном течении основ­ного заболеввания и способствовало возникновению смертель­ных осложнений.

Фоновые заболевания — это атеросклероз (ко­ронарный атеросклероз) при инфаркте миокарда, сахарный диа­бет при септикопиемии, туберкулезе.

Руководствуясь рубрикой фонового заболевания, стали ставить диагноз “инфаркт миокар­да на фоне атеросклероза” или “геморрагический инсульт на фо­не гипертонической болезни”.

Если патолог обнаруживает несколько патологических состо­яний, каждое из которых может быть основным заболеванием и

служить причиной смерти, то в таких случаях рекомендуют руко­водствоваться следующими принципами:

– отдается предпочтение патологическому состоянию, которое могло бы быть принято в качестве основной причины заболева­ния;

– отдается предпочтение более тяжелому по характеру и пос­ледствиям состоянию;

если нельзя определить предпочтительность одного из состо­яний, то учитывают более вероятное по частоте состояние; -если последовательность событий вытекает из какого-либо одного состояния, то его считают основным заболеванием.

Инициатива патологов, предложивших “новое качество” ос­новного заболевания — комбинированное основное заболевание с его рубриками, служащими раскрытию существа не болезни, а всех болезней, которыми страдает больной, имеет далекую пер­спективу. Она должна заинтересовать клиницистов, помочь им не только исповедовать завет — “лечить не болезнь, а больного”, но и осуществлять его постоянно.

На содержание основного заболевания большое влияние ока­зал рост ятрогений, которые рассматриваются как любые неже­лательные и неблагоприятные последствия тех или иных мето­дов лечения, ряда диагностических и профилактических меро­приятий, точнее, все неблагоприятные последствия медицинской деятельности — как ошибочной, так и правильной.

К “ятрогенным эквивалентам” основного заболевания экс­перты ВОЗ относят осложнения при инфузии и трансфузии кро­ви (анафилактический шок, гемолиз, гепатит — В, С, D и др.

); по­следствия воздействий лучистой энергии; кислородное голодание при анестезии и передозировка анестезирующих средств; ослож­нения и отдаленные последствия оперативных вмешательств (“вторые болезни”); осложнения диагностических процедур и профилактических мероприятий.

Возведение ятрогенных ослож­нений в ранг основного заболевания оправдано тенденцией раз­вития современной медицины и служит целям защиты больного.

Ятрогении, нарушая каноны выделения нозологических форм, позволяют, как видно, возвести осложнение в ранг нозоло­гии. Еще одним, “вынужденным”, критерием выделения нозоло­гических форм является возрастание роли социального фактора в патологии человека.

Речь идет о выделении таких нозологиче­ских групп, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и цереброва-скулярных заболеваний (ЦВЗ), которые по существу являются осложнениями атеросклероза или гипертонической болезни.

Среди заболеваний человека в экономически развитых странах ИБС и ЦВЗ занимают первое место, и смертность от них в циви­лизованном мире составляет более 50 % всей смертности.

К осложнениям относят патологические процессы и со­стояния, патогенетически связанные с основным заболеванием,

296

297

но формирующие качественно отличные от главных проявлений клинические синдромы, анатомические и функциональные изме­нения. Среди них важно выделять главные и второстепенные и прежде всего потому, что главные осложнения основного заболе­вания зачастую становятся непосредственной причиной смерти.

Как уже упоминалось, осложнения ряда заболеваний в силу их огромной социальной значимости возведены экспертами ВОЗ в ранг основного заболевания. В ряде случаев бывает трудно от­граничить осложнение от основного заболевания. Так, перикар­дит при ревматизме — это и осложнение его, и проявление.

То же можно сказать и о кровотечении из язвы желудка, осложнив­шемся постгеморрагической анемией. Как видно, само понятие “осложнение основного заболевания” очерчено недостаточно четко, что может вызывать “разночтение” при формулировке диагноза.

Эти трудности вряд ли будут преодолены в ближайшее время при наметившихся нововведениях в верификации диагноза.

Не меньшие трудности при построении диагноза может вы­звать и рубрика сопутствующих заболеваний.

Эти трудности вытекают из самого определения сопутствующих за­болеваний, к которым относят все обнаруживаемые болезни или их последствия, которые не оказывают (не оказали) существен­ного влияния на течение основного заболевания или его ослож­нения.

“Существенность влияния” — понятие относительное. Но из определения сопутствующих заболеваний следует один важ­ный вывод: эти заболевания не имеют осложнений.

Врачебные ошибки. В официальных медицинских справочни­ках врачебными ошибками называют “ошибки врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являю­щиеся следствием добросовестного заблуждения и не содержа­щие состава преступления или признаков проступка”.

Это опре­деление разъясняется в тех же справочниках следующим обра­зом: “В отличие от проступка и врачебного преступления, вра­чебная ошибка не может быть предусмотрена и предотвращена врачом, не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, невежества и злоумышленного действия.

За врачебные ошибки вне зависимости от их последствий врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном по­рядке”. Нельзя не видеть расплывчатость и оторванность от дей­ствительности как определения врачебных ошибок, так и разъяс­нений их содержания.

В повседневной практике халатное отно­шение врача, его малограмотность, а порой и невежество — до­вольно частые “явления” при врачебных ошибках, причем “явле ния” ненаказуемые.

А халатное отношение врача к своим обязан ностям, невежество в избранной специальности — разве это не проступок? Ведь врачебный проступок — это “правонарушение, содержащее признаки врачебного преступления, но в силу мало

значительности (?) не представляющее общественной опасно­сти”. Врачебный проступок “влечет за собой административную или дисциплинарную ответственность”.

Нетрудно заметить, что расплывчатость определения (содержания) врачебных ошибок и врачебного проступка делает врачебные ошибки вседозволенны-ми.

Но речь идет не столько о правовой оценке врачебных оши­бок, сколько о необходимости сделать более конкретным их со­держание.

Помогает решить этот вопрос анализ предлагаемых класси­фикаций врачебных ошибок.

Классификационные подходы врачебных ошибок различны.

Так, в зависимости от их характера врачебные ошибки делят на тактические (неправильная организация лечебного процесса) и технические (неправильное оформление медицинской докумен­тации), что, естественно, патолог должен учитывать при анализе врачебной ошибки. В зависимости от этапа возникновения разли­чают диагностические, лечебные ошибки и ошибки в профилак­тике. Разделение это условно, так как диагностическое с лечеб­ным тесно связано.

Пытаются делить врачебные ошибки, руководствуясь особен­ностями “причин общего плана” — объективные и субъектив­ные врачебные ошибки.

Среди объективных причин — недостат­ки организации здравоохранения, в том числе и организации по­вышения квалификации врачей, непостоянство постулатов и принципов теоретической и практической медицины. Среди субъективных — личностные особенности врача, отсутствие у него достаточного опыта и квалификации, узкая специализация.

Прекрасный клиницист и педагог М.В.Черноруцкий (1954) пи­шет о “триаде” причин (субъективных) диагностических ошибок: 1) недостаточное, плохое или неправильное исследование и на­блюдение; 2) недостаточное знание; 3) неправильное суждение (неправильная оценка данных или неправильные выводы).

Ана­лизируя причины врачебной ошибки, он объединяет, как видно, личностные особенности врача и уровень его профессиональной подготовки. Другой выдающийся русский клиницист В.Х.

Васи­ленко (1985) пишет о заслуживающей внимания простой форму­ле: на один “случай незнания” как причины ошибки происходит десять случаев ошибок, обусловленных недостаточным обследо­ванием. При этом он справедливо замечает, что “ошибкой диаг­ностики можно назвать лишь такие случаи, когда нераспознано заболевание в условиях, возможных для распознавания”.

Короткий перечень основных подходов в классификации вра­чебных (диагностических) ошибок позволяет заключить, что эти подходы слишком общие, они не ориентированы на поиск кон­кретной причины в каждом случае расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов.

298

299

Присличении клинического и патологоанатомическогодиаг­нозовв поисках конкретныхпричин их расхождения патологдолжен пересмотреть свое отношение ксодержанию понятия “врачебная ошибка”и принимать во внимание возможныекон­кретные(объективные и субъективные) ее причины.

Для пато­логаболее всего приемлемо определение,которое считает диаг­ностическойошибкой врач — неправильные диагноз,лечение иливрачебные действия на разных этапахболезни, возникшие по субъективнойпричине.

Руководствуясь содержаниемврачебной ошибки, вытекающим из такогоопределения, патолог имеет воз­можностьсопоставить клинический ипатологоанатомический диагнозы (основноезаболевание) не только по нозологии,этио­логии,характеру и локализации патологическогопроцесса, но и по своевременностиправильной диагностики, котораяопределя­етадекватное лечение и исход заболевания.

Приустановлении конкретных причин врачебнойошибки, выявляемойв случае расхождения диагнозов поосновному забо­леванию,патолог руководствуется инструктивнымидокумента­ми,разработанными экспертами егоспециальности. Согласно этимдокументам (приказ Минздрава СССР №375 от 04.04.1983 г.), причиныврачебной ошибки могут быть какобъективными, так

исубъективными.

Кобъективнымпричинамотносят объективные трудностидиагностики: кратковременное (до 3 сут)пребывание больногов стационаре, тяжелое состояние больного,трудность

диагностики.

Кратковременноепребывание больного в стационарестано­витсяпричиной врачебной ошибки лишь тогда,когда время бы­лодействительно недостаточным дляправильной диагностики, а дляэтого следует оценить все обстоятельства,которые могли бы способствоватьправильному диагнозу. Достаточно ли,например, 3сут для выявления инфаркта миокарда,получения электрокар­диографическихи ферментемических его доказательствв стаци­онарекардиологического профиля? Такой вопросдолжен ре­шатьсяоднозначно — положительно.

Отяжестисостояния больного какобъективной причине врачебнойошибки следует говорить в тех случаях,когда обсле­дованиебольного невозможно (несмотря на наличиевсех средств такогообследования) из-за высокого рискапотери больного. Это напоминаниенелишне, так как категория “тяжестьсостояния” трактуетсяклиницистами более широко.

Отрудностидиагностики какобъективной причине вра­чебнойошибки говорят в тех случаях, когда,несмотря на прове­дение всех необходимыхисследований, данные этих исследова­нийне позволяют поставить правильныйдиагноз. Это возможно, во-первых,при сложных, редких и атипичных случаях;во-вто-

300

рых,когда медицинская техника, даже такаясовершенная, как компьютерныетомографы, дает неверную информацию;в-третьих,при отсутствии необходимых техническихсредств ди­агностики.

Врачебныеошибки, возникающие по объективнымпричи­нам,не являются показателем неудовлетворительнойдеятельно­стилечащего врача, а свидетельствуют обогрехах в организации диагностическогои лечебного дела на разных уровнях —от глав­ноговрача до министра здравоохранения. Этипо сути своей та­ктическиеошибки отражаютсостояние здравоохранения стра­ны.Их обязательно должны знать, для тогочтобы устранить, ру­ководителиздравоохранения.

Средисубъективныхпричинврачебной ошибки ос­новноеместо занимают недостаточное обследованиебольного и недоучетклинических и анамнестических данных;к ним относят такженедоучет или переоценку данныхлабораторных, рентге­нологическихи других исследований, а также данныхконсуль­тантов;неправильное построение и оформлениедиагноза.

Онедостаточномобследовании больного какпричине вра­чебнойошибки говорят в тех случаях, когдаметоды исследова­ния достаточны иотлажены, состояние больного позволяетих использовать без какого-либо риска,но тем не менее необходи­мыеисследования не проведены, что и явилосьпричиной непра­вильныхдиагноза и лечения. Особо следуетотметить, что среди причин этой категорииврачебной ошибки не только недостаточ­ныйпрофессионализм врача, недостаточноезнание, а порой и не­вежество,но и халатность, небрежность, невыполнениеврачеб­ногодолга, т.е. в ряде случаев под врачебнойошибкой этой кате­гориискрывается врачебный проступок.

Неменьшего внимания среди субъективныхпричин неверно­годиагноза занимает недоучетклинических, особенно анамне­стическихданных.

“Быстрый,или интуитивный, диагноз всегда неполныйи недоказанный, при этом врачи нанекоторые симпто­мылибо не обращают внимания, либо ложноих трактуют.

В ка­чествепринципа, предупреждающего ошибку,следует принять, чтоокончательный диагноз должен объяснитьвсе симптомы” [ВасиленкоВ.Х., 1985].

Особоеместо среди субъективных врачебныхошибок зани­маетнеправильноепостроение и оформление диагноза.

Причинатаких ошибок, во-первых, в нарушениизаконов логики при по­строениидиагноза, во-вторых, в незнанииинструктивной доку­ментации поклассификации и номенклатуре болезней,прежде всегоМеждународной классификации болезней,травм и причин смерти,периодически пересматриваемой экспертамиВОЗ.

Следуетли считать врачебной ошибкой нераспознанноевра­чомосложнение? Да, следует, если это касаетсяважнейшего

301

(главного)осложнения, играющего значительнуюроль в танато-генезе, явившегосянепосредственной причиной смерти(напри­мер, кома при сахарном диабете,разлитой перитонит при перфо-ративномфлегмонозном аппендиците и т.д.).

Огромноезначение для анализа врачебных ошибоки приня­тиянеобходимых мер для их устранения имеетустановлениевре­менипостановки неправильного диагноза натом или ином эта­пе диагностики. Сэтой целью введены категории расхожденийдиагнозов(приказ Минздрава СССР № 375 от 04.04.1983г.). Вы­деленытри категориирасхожденийдиагно­зов.

Кпервойкатегории отнесеныте случаи, при которых заболе­ваниене было распознано на предыдущих этапах,а в данном ле­чебномучреждении установление правильногодиагноза было невозможно вследствиеобъективных трудностей. В таких случа­яхтребуется тщательный анализ неправильнойдиагностики “напредыдущих этапах”, которые ответственныза врачебную ошибку.

Овторойкатегории расхождениядиагнозов говорят тогда, когдазаболевание не было распознано в данномлечебном учре­ждении в связи снедостатками в обследовании больного,однако неправильнаядиагностика не оказала решающегозначения на исходзаболевания, т.е. диагностическая ошибкане повлияла на судьбу больного. Этонаиболее частые диагностические ошибки.

Наиболееответственна третьякатегория расхожденияди­агнозов.К ней следует относить те случаи, прикоторых непра­вильная диагностикаповлекла за собой ошибочную врачебнуютактику,что сыграло решающую роль в смертельномисходе. Ошибки этой категории требуютсамого тщательного анализа, выявлениявозможного врачебного проступка.

Особоеместо среди врачебных ошибок занимаютятрогении, о которых уже говорилось.Следует лишь подчеркнуть, что сре­диятрогении врачебная ошибка встречаетсяв 60 % случаев.

Анализврачебных ошибок патолог проводитсовместно с клиницистом,привлекая специалистов разного профиля.Пато­лог,как и клиницист, помнит, что правильныйдиагноз нужен преждевсего больному.

Источник: https://studfile.net/preview/548037/

Структура и логика диагноза

Лекция. ДИАГНОЗ В МЕДИЦИНЕ, ЕГО ВИДЫ, ФУНКЦИИ. СТРУКТУРА И ЛОГИКА

Диагноз – краткое врачебное заключение об имеющемся у больного заболевания (или причинах смерти), оформленное в соответствии с действующими стационарами и выраженное в терминах, предусмотренных МКБ-10.

Структура диагноза

Основное заболевание;

Осложнения основного заболевания;

Сопутствующие заболевания.

Основное заболевание – нозологическая форма, по поводу которого проводится лечение, обследование и диагносцируещее в конце эпизода обращение за медицинской помощью. При летальном исходе основное заболевание это заболевание, которое само по себе или через свои осложнения привело к смерти больного.

Комбинирование основных заболеваний

Конкурирующие заболевания – это болезни, которыми одновременно страдает больной (или умерший) и каждое из которых в отдельности в равной степени могло привести к летальному исходу (например: рак IV степени с обширными метастазами и инфаркт миокарда)

Сочетанные заболевания – заболевания, которыми единовременно страдает больной, каждое из которых в отдельности не могло привести к смерти, а в совокупности отягощая друг друга они привели к смерти больного (например: гипертоническая болезнь и перелом бедра – больной умер от сердечной недостаточности).

Фоновые заболевания – этиологически не связанные с основным заболеванием, но включившись в патогенез отягощают основное заболевание и способствуют его развитию и прогрессированию.

Осложнение – патологические процессы, которые самостоятельно не возникают и патогенетически связанны с основным заболеванием, не являясь при этом его проявлением. (например пневмония)

Эквивалентом основного заболевания являются:

ятрогенная патология;

отдельные синдромы, включенные в МКБ в качестве нозологической единицы;

акт насилия;

смертельная травма.

Сопутствующие заболевания – это заболевание, которое не связанно ни этиологически, ни патогенетически с основным заболеванием, и не влияет на его исход (например пневмония и артроз коленного сустава)

Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз (также, как и патологоанатомический) не подлежит сличению (сопоставлению) диагнозов, непригодны для кодирования и статистического анализа и, независимо от своего содержания, расцениваются как неверно оформленные диагнозы. В случае нерубрифицированного заключительного клинического диагноза выставляется расхождение диагнозов по II категории и субьективной причине – неверная формулировка (оформление) клинического диагноза.

В патологоанатомическом диагнозе в каждом абзаце на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица, травма (если это невозможно – синдром), имеющиеся в МКБ-10 и в общепринятых классификациях. Это – “унитерм” – ключевое слово для всех дальнейших видов анализа и учета.

Далее идет уточнение ее формы, особенностей пато- морфо- и танатогенеза, их морфологические (макро- и микроскопические) проявления. При необходимости и по мере возможности, эти проявления дополняются клинико-лабораторными, бактериологическими, биохимическими и др. данными.

Современный патологоанатомический диагноз должен отвечать определению “диагноза болезни” – медицинском заключении об имеющемся заболевании (травме) – причине смерти, выраженном в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

Патологоанатомический диагноз – всегда комплексный, включающий все известные в данном конкретном случае морфологические и клинико-лабораторные и другие данные.

Основное заболевание

Основное заболевание это одна или несколько нозологических единиц записанных в Международной номенклатуре болезней, МКБ-10 и отечественных классификациях терминах, которые сами по себе или через обусловленные ими осложнения привели к летальному исходу.

Эквивалентами основного заболевания могут быть обстоятельства несчастного случая (главным образом, при ятрогенных осложнениях, явившимися причинами смерти) или, в практике судебно-медицинской экспертизы – акт насилия, который вызвал смертельную травму.

Это определение обязательно для применения при оформлении как заключительного клинического, так и патологоанатомического диагнозов.

Для этапных клинических диагнозов определение основного заболевания шире: основным является то заболевание (травма, патологический процесс), которое явилось причиной обращения к врачу, причиной госпитализации и лечебно-диагностических мероприятий, а при неблагоприятном исходе привело к инвалидизации или смерти больного. В связи с этим в процессе лечения больного основное заболевание может меняться, что обязательно нужно учитывать при формулировке заключительного клинического диагноза и при его сличении (сопоставлении) с патологоанатомическим диагнозом.

Основное заболевание может быть представлено двумя и более нозологическими единицами и быть, следовательно, комбинированным (представленным конкурирующими, сочетанными, основным и фоновым заболеваниями).

Конкурирующиминазывают такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и каждое из них в отдельности несомненно могло привести к смерти.

Примерами таких заболеваний могут быть совпавшие по времени у одного больного любые смертельные болезни, в частности, рак IV стадии и инфаркт миокарда, несовместимые с жизнью инфаркты головного мозга и миокарда, нозологические единицы из групп острых ишемических болезней сердца или цереброваскулярных болезней и хирургическая патология со смертельным исходом и т.д.

Сочетаннымисчитают такие заболевания, которыми одновременно страдал умерший и, которые, находясь в различных патогенетических взаимоотношениях и взаимно отягощая друг друга, привели к смерти, причем каждое из них в отдельности не вызвало бы летального исхода.

Например, может быть сочетание нозологических единиц из групп острых ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней, которые привели к смерти лишь в результате взаимного отягощения. Такое же сочетание нередко характерно для этих же нозологических единиц с острыми хирургическими заболеваниями, в частности, язвенной болезнью желудка или двенадцатиперстной кишки.

Важно еще раз подчеркнуть, что речь идет о заболеваниях, одновременно, а не последовательно (одно из них отмечено на предыдущих этапах оказания медицинской помощи и к моменту летального исхода не требовало лечебно-диагностических мероприятий, не участвовало в танатогенезе) развившихся у больного.

Фоновым заболеваниемявляется такое, которое этиологически не связано с основным, но включилось в общий патогенез с основным заболеванием, явилось одной из причин его развития, впоследствии отягощало течение и способствовало развитию смертельных осложнений, приведших к летальному исходу.

Наиболее частыми примерами фоновых заболеваний являются варианты артериальной гипертензии или сахарного диабета для нозологических единиц из групп ишемических болезней сердца и цереброваскулярных болезней.

Также нередко такие заболевания, как алкоголизм, сахарный диабет, ведущие к вторичному иммунному дефициту, становятся фоновыми для многих инфекционных болезней (пиелонефрит, туберкулез и др.).

Более редкими случаями являются, например, наблюдения плоскоклеточного рака бронха, где фоновым заболеванием может быть хронический бронхит с плоскоклеточной метаплазией и диспластическими изменениями эпителия бронхов.

Нередко в медицинской документации можно отметить как злоупотребление этой формулировкой диагноза, так и недостаточное ее использование. Так, недопустимо указывать в качестве фонового заболевания для нозологических единиц из группы ишемических болезней сердца или цереброваскулярных, такие нозологии, как алкоголизм.

Кроме того, сахарный диабет нередко необоснованно включают в сопутствующие заболевания. В отдельных случаях, особенно у умерших лиц пожилого возраста возможно наличие более одного фонового заболевания, например гипертонической болезни и сахарного диабета. При этом возможно кодирование (шифровка) по МКБ-10 важнейшего из них или, для уточненных статистических исследований, обоих.

Неверно представлять в диагнозе атеросклероз (артерий органов, аорты) как фоновое заболевание для ишемических поражений сердца, головного мозга, кишечника и др.

, так как эти изменения, хотя и формы атеросклероза, выделены как самостоятельные нозологические единицы, поэтому атеросклеротическое поражение артерий этих органов (стенозирующий атеросклероз при обнаружении его на секции) указывается в рубрике основного заболевания сразу после формулировки нозологической формы.

Однако важно учитывать, что атеросклероз при разных формах артериальной гипертензии или сахарного диабета в ряде случаев может быть проявлением этих болезней (макроангиопатия) и, если это доказано клинико-морфологически, в таких случаях атеросклероз аорты и конкретных артерий указывается в проявлениях артериальной гипертензии и сахарного диабета как макроангиопатия, наряду с микроангиопатией.

Термины “атеросклероз”, “общий атеросклероз”, “атеросклероз аорты и крупных артерий” без уточнения поражения конкретных артерий вообще не могут фигурировать в любой рубрике диагноза.

В качестве основного заболевания и только атеросклероз аорты, почечной артерии, артерий нижних конечностей могут быть выставлены исключительно при наличии определенных смертельных осложнений (разрыв аневризмы, атеросклеротическая гангрена конечности и др.), для таких случаев в МКБ-10 имеются соответствующие коды.

Не могут фигурировать в диагнозах ни при каких обстоятельствах такие бессмысленные термины, как «коронаросклероз», «коронарокардиосклероз», «церебросклероз» и им подобные.

При любом упоминании атеросклероза аорты или конкретных артерий целесообразно указать стадию процесса и его степень.

Выделяют 4 стадии атеросклероза:

I – липидные пятна,

II – липидные пятна и фиброзные бляшки,

III – липидные пятна, фиброзные бляшки и “осложненные поражения” (кровоизлияния в фиброзные бляшки, атероматоз, их изьязвления, тромботические осложнения),

IV – наличие атерокальциноза наряду с предсуществующими изменениями.

Разделяют 3 степени атеросклероза аорты:

1) умеренная, поражение до 25% площади интимы аорты,

2) выраженный , площадь поражения от 25% до 50%,

3) резко выраженный – площадь поражения более 50% (Г.Г. Автандилов, 1970).

В случаях, когда основное заболевание представлено несколькими нозологическими единицами, при оформлении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов первую рубрику обозначают не как “Основное заболевание”, а как “Комбинированное основное заболевание». Далее указывают: конкурирующие заболевания, или сочетанные заболевания, или основное заболевание и после него – фоновое заболевание, и перечисляют каждое из них с красной строки под номерами – цифрами 1, 2 и т.д.

Число нозологических единиц в комбинированном основном заболевании должно быть сведено к минимуму (к двум, максимум – к трем). Как показывает практика, сложные диагнозы, в рубрике комбинированного основного заболевания содержащие более трех нозологических форм, являются результатом недостаточно глубокого анализа танатогенеза.

Принципиальное значение имеет то, какая из нозологических единиц, вошедших в состав комбинированного основного заболевания, выставлена на первом месте.

Необходимо учитывать, что в большинство статистических разработок при отборе «первоначальных причин смерти» (годовой отчет медицинского учреждения и т.д.) войдет только та нозологическая форма, которая выставлена на первом месте в рубрике “комбинированное основное заболевание”.

Она же должна быть записана и закодирована по МКБ-10 как первоначальная причина смерти в графе под цифрой “ I ” в медицинском свидетельстве о смерти. Вторая нозологическая единица (конкурирующее, сочетанное, фоновое заболевания) записывается в графе “ II ” свидетельства о смерти.

Поэтому на первую нозологическую единицу в составе комбинированного основного заболевания следует обратить особое внимание. Для решения вопроса, какой нозологической форме в таких случаях отдать предпочтение при прочих равных условиях, рекомендуется руководствоваться следующими принципами.

При прочих равных условиях, среди конкурирующих или сочетанных заболеваний в составе комбинированного основного заболевания предпочтение отдается:

1) нозологической форме, имеющей наибольшую вероятность быть причиной смерти (танатогенез которой был ведущим),

2) нозологической форме, более тяжелой по характеру, осложнениям, той, которая имеет более высокую вероятность по частоте летальных исходов,

3) нозологической форме, более значимой в социальном и санитарно-эпидемиологическом аспектах (инфекционные болезни, новообразования, инфаркт миокарда и др.),

4) в случаях, когда применение пп.1-3 не позволяет выявить приоритет одной из нозологических единиц, первой указывается та, которая:

– была выставлена первой в заключительном клиническом диагнозе,

– отражает профиль отделения (медицинского учреждения),

– потребовала больших экономических затрат при проведении лечебно-диагностических мероприятий. Например, для отделения неврологии это – та или иная форма инсульта и т.д.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте:

Источник: https://zdamsam.ru/a62076.html

Medic-studio
Добавить комментарий