Локализация амилоида. Вопросы патогенеза.: Отложения амилоида в большинстве случаев типичны в отношении

2) Теории патогенеза амилоидоза:

Локализация амилоида. Вопросы патогенеза.: Отложения амилоида в большинстве случаев типичны в отношении

а)иммунологическая (амилоид как результатвзаимодействия АГ и АТ)

б)теория локального клеточного синтеза(амилоид продуцируется клеткамимезенхимального происхождения)

в)мутационная теория (амилоид продуцируетсямутантными клетками)

3)Амилоидсостоит из двух компонентов, обладающихантигенными свойствами:

а)Р-компонента(плазменного) – гликопротеиды плазмы

б)F-компонента(фибриллярного) – гетероген, четыреразновидности F-компонента:

1.АА-белок – неассоциирован с Ig- из сывороточного -глобулинаSSA

2.AL-белок- ассоциирован с Ig- из -и -легкихцепей Ig

3.FAP-белок- образуется из преальбумина

4.ASC1-белок- образуется из преальбумина

Морфогенезамилоидоза:

1.Предамилоидная стадия – превращениечасти клеток (фибробласты, плазматическиеклетки, ретикулярные клетки, кардиомиоциты,ГМК сосудов) в амилоидобласты

2.Синтез фибриллярного компонента

3.Взаимодействие фибрилл с образованиемкаркаса амилоида

4. Взаимодействие каркаса с плазменнымикомпонентами и хондроитинсульфатом собразованием амилоида

Патогенезамилоидоза:

а)АА-амилоидоза:активация системы моноцитарных фагоцитоввыделение ИЛ-1 стимуляция синтеза белка SSAв печени (по функции являетсяиммуномодулятором) резкое увеличение SSAв крови усиленное разрушение SAAмакрофагами до АА сборка на поверхности макрофагов-амилоидобластовфибрилл амилоида из белка АА подвоздействием амилоидстимулирующегофактора, синтезируемого органами впредамилоидной стадии.

б)АL-амилоидоза:нарушение деградации легких цепейиммуноглобулинов, появление генетическиизмененных легких цепей синтез амилоидных фибрилл из L-цепейIgмакрофагами, плазматическими и другимиклетками.

4)Классификация амилоидоза:

а)по причине (происхождению):

1.идиопатическийпервичный (AL-амилоидоз)

2.наследственный(генетический, семейный): а. периодическаяболезнь (семейная средиземноморскаялихорадка) б. синдром Макла-Уэльса (а иб – AA-амилоидоз)в. семейная амилоидная полинейропатия(FAP-амилоидоз)

3.вторичныйприобретенный:а. реактивный (АА-амилоидоз при хроническихинфекциях, ХНЗЛ, остеомиелите, нагноенияхран, ревматоидном артрите) б.моноклоново-белковый (AL-амилоидозпри парапротеинемических лейкозах)

4.старческийсистемный амилоидоз(ASC1-амилоидоз)и местный

б)поспецифике белка фибрилл:1. AL-(генерализованное поражение сердца,легких, сосудов) 2. AA- ( генерализованное поражениепреимущественно почек) 3. FAP-(поражение периферических нервов) 4.ASC1-(преимущественно поражение сердца исосудов)

в)пораспространенности:1. генерализованный: первичный, вторичный,системный старческий 2. локальный: формынаследственного амилоидоза, старческийместный амилоидоз, “амилоиднаяопухоль”

г)поклиническим проявлениями: 1. кардиопатический 2. эпинефропатический3. нефропатический 4. нейропатический5. APUD-амилоидоз6. гепатопатический

5) По локализации поражения выделяют амилоидоз:

1.периретикулярный (“паренхиматозный”) – выпадения амилоида по ходу ретикулярныхволокон мембран сосудов и желез,ретикулярной стромы паренхимы (селезенки,печени, почек, надпочечников, кишечника,интимы мелких и средних сосудов)

2.периколлагеновый(“мезенхимальный”)- выпадения амилоида по ходу коллагеновыхволокон адвентиции средних и крупныхсосудов, миокарда, поперечно-полосатыхмышц, ГМК, нервов, кожи.

12.Амилоидоз: 1) клинико-морфологическиеформы амилоидоза и органы, поражающиесяпри них 2) наиболее частые причинывторичного амилоидоза 3) макро- имикроскопическая характеристикаамилоидоза селезенки 4) макро- имикроскопическая характеристикаамилоидоза почек 5) морфология амилоидозапечени, кишечника и головного мозга.

1)КМФамилоидоза и органы, преимущественнопоражающиеся при них:1. кардиопатический (сердце) 2.эпинефропатический (надпочечники) 3.нефропатический (почки) 4. нейропатический(нервы, головной мозг) 5. APUD-амилоидоз(APUD-система)6. гепатопатический (печень)

2)Наиболее частые причины вторичногоамилоидоза:

а.тяжелые формы хронических инфекций(туберкулеза, сифилиса)

б.ХНЗЛ (бронхоэктазы, абсцессы)

в.остеомиелит, нагноения ран

г.ревматический артрит и другие ревматическиезаболевания

д.миеломная болезнь

3)Патоморфология амилоидоза селезенки:

а)“сальная”селезенка:МиСк равномерное отложение амилоида впульпе, МаСк селезенка увеличена,плотная, коричнево-красная, гладкая,сальный блеск на разрезе

б)“саговая”селезенка:МиСк отложение амилоида в лимфоидныхфолликулах, имеющих на разрезе видсаговых зерен, МаСк селезенка увеличена,плотная

4)Патоморфологияамилоидоза почек:МиСк отложения амилоида в стенке сосудов,капиллярных петлях и мезангии сосудов,в базальных мембранах эпителия канальцеви строме, МаСк вначале плотная большаясальная (“большая белая почка”),затем амилоидно сморщенная почка (см.вопрос 126 – амилоидный нефроз)

5)Патоморфология амилоидоза:

а)печени:МиСк отложение амилоида между звездчатыми ретикулоэндотелиоцитами синусоидов,по ходу ретикулярной стромы долек, встенках сосудов, протоков, в соединительнойткани портальных трактов, МаСк печеньувеличена, плотная, сальная на разрезе

б)кишечника:отложения амилоида по ходу ретикулярнойстромы слизистой и в стенках сосудов;атрофия железистого аппарата слизистойкишечника

в)головногомозга:амилоид в сенильных бляшках коры(маркерах старческого слабоумия, болезниАльцгеймера), сосудах и оболочкахголовного мозга.

13.Мезенхимальные жировые дистрофии: 1)определение и классификация 2) определение,причины и механизмы развития ожирения3) морфология ожирения 4) липоматозы 5)морфология нарушений обмена холестерина

1)Мезенхимальныежировые дистрофии– стромально-сосудистые дистрофии,возникающие при нарушении обменанейтральных жиров и холестерина исопровождающиеся либо избыточнымнакоплением жира и ХС, либо в уменьшенииего количества, либо в накоплении внехарактерном для него месте.

Классификациямезенхимальных жировых дистрофий:

1.нарушение обмена нейтральных жиров: а.общее: 1) ожирение 2) истощение б. местное

2.нарушение обмена ХС и его эфиров.

2)Ожирение(тучность)– увеличение количества нейтральныхжиров в жировых депо, имеющих общийхарактер.

Причиныожирения:1. избыточное питание 2. гиподинамия 3.нарушение нервно-эндокринной регуляциижирового обмена 4. наследственныефакторы.

Механизмразвития:а. активация липопротеинлипазы иингибирование липолитических липаз б.нарушение гормональной регуляции впользу антилиполитических гормонов в.изменение состояния жирового обмена впечени и кишечнике

Классификацияобщего ожирения:

1.поэтиологии:а. первичное б. вторичное (алиментарное,церебральное при опухоли головногомозга, эндокринное при синдромеИценко-Кушинга, гипотиреозе, наследственное)

2.повнешним проявлениям:а. симметричный (универсальный) тип б.верхний (в области лица, шеи, плечей,молочных желез) в. средний (в подкожнойклетчатке живота в виде фартука) г.нижний (в области бедер и голени)

3.попревышению массы тела:Iстепени (до 30%) IIстепени (до 50%) IIIстепени (до 99%) IVстепени (от 100% и более)

4.почислу и размеру адипозоцитов:а) гипертрофический тип (число адипозоцитовне изменено, клетки резко увеличены,злокачественное течение) б) гиперпластическийтип (число адипозоцитов увеличено,метаболические изменения в клеткахотсутствуют, доброкачественное течение)

3)Морфология ожирения:

1.обильное отложение жиров в подкожнойклетчатке, сальнике, брыжейке, средостении,эпикарде, а также в нехарактерных местах:строме миокарда, поджелудочной железе

2.жировая ткань разрастается под эпикардоми окутывает сердце, прорастая мышечнуюмассу; сердце значительно увеличено;атрофия кардиомиоцитов; граница междуоболочками сердца стерта , в отдельныхслучаях возможен разрыв сердца (особеннострадают правые отделы)

4)Липоматозы– местное увеличение количества жировойклетчатки :

а)болезнь Деркума (lipomatosisdolorosa)- болезненные узловатые отложения жирав подкожной клетчатке туловица иконечностей из-за полигландулярнойэндокринопатии

б) вакантное ожирение – местное увеличениеколичества жировой ткани при атрофииоргана (жировое замещение тимуса приего атрофии)

Источник: https://studfile.net/preview/1473619/page:4/

Особенности клинического течения амилоидоза: случай из практики

Локализация амилоида. Вопросы патогенеза.: Отложения амилоида в большинстве случаев типичны в отношении

: 7 мартa 2018 в 13:03

Амилоидоз — системный процесс, характеризующийся сложным нарушением белкового и углеводного обмена, и сопровождающийся экстрацеллюлярным отложением особого гликопротеида, различного происхождения.

На сегодняшний день проблема амилоидоза остается все еще малоизученной в связи с малой популяционной распространенностью, трудностями диагностики и лечения, а также неблагоприятным прогнозом.

Амилоидоз представляет собой термин для описания болезней, которые имеют общую особенность: внеклеточное депонирование патологических нерастворимых фибриллярных белков в органах и тканях.

Амилоид дает окраску с конгорот, проявляющуюся красным окрашиванием при обычной световой микроскопии, яблочно-зеленым (изумрудной зелени) при наблюдении в поляризованном свете.

Впоследствии с появлением электронной микроскопии был описан фибриллярный характер амилоида и характерная бета-складчатая конфигурация, ответственная, по современным представлениям, за типичную окраску амилоида. Большим успехом обернулось открытие, что легкие цепи иммуноглобулинов являются составными частями амилоида. В ходе дальнейших исследований было определено, что амилоидные фибриллы состоят из различных видов белков при вторичном и семейном амилоидозе, это открыло путь к разработке терапии, направленной на источник продукции предшественников фибрилл [7].

Единичные данные свидетельствуют о возможности поражения от 0,1% до 6,6% населения при анализе аутопсий. На данном этапе до конца не установлен круг заболеваний при которых встречается ами
лоидное поражение органов в первую очередь называют туберкулез и ревматоидный артрит.

Установлено также, что амилоидные отложения определяются в хронических гнойных очагах — остеомиелит, бронхоэктатической болезни и других хронических легочных нагноениях (несмотря на успехи целенаправленного лечения), сифилисе, а также лимфогранулематозе, опухолях паренхимы почки, легкого, неспецифическом язвенном колите, болезнях Крона и Уиппла, длительно текущем септическом эндокардите и других, более редких заболеваниях (например, при медуллярном раке щитовидной железы). Заболеваемость амилоидозом в различных странах напрямую зависит от популяционного распространения выше упомянутых заболеваний и особенно от процента распространенности наследственных форм патологии: семейная средиземноморская лихорадка, наблюдаемая у армян, евреев, арабов, — аутосомно наследуемое по рецессивному типу заболевание. Достаточно часто амилоидоз встречается в Испании, Португалии, Израиле, вероятнее всего это связано с распространением наследственных его форм, в Новой Гвинее — с первичным и локализованным амилоидозом. Низкую распространенность амилоидоза в Японии, Индии возможно объяснить особенностью питания в этих странах.

В настоящее время многие авторы все чаще акцентируют внимание врачей на развитие амилоидоза у пожилых лиц (особенно у лиц старше 70–80 лет), когда по данным вскрытий амилоидоз мозга обнаруживается у 63%, амилоидоз аорты — у 50%, сердца — у 37%, поджелудочной железы — у 30% больных. Описываются также новые формы амилоидоза, в частности амилоидоз как отдаленное осложнение гемодиализа (dialysis-assosiated amyloidosis, AAD), характеризующийся деформирующей артропатией, синдромом запястного канала, костными дефектами [9, 12]. 

Амилоид является сложным гликопротеидом, в котором фибриллярные и глобулярные белки тесно связаны с полисахаридами. многих аминокислот в сывороточных, тканевых белках, гиалине, коллагене и амилоиде разняться.

На данный момент доказанным является наличие в амилоиде белков, близких по своим свойствам к α1-, β-, γ-глобулинам, а также альбумина, фибриногена, большого количества нейраминовой кислоты [9, 13].

Из полисахаридов в состав амилоида входят галактоза и глюкоза, в меньших количествах — галактозамины, глюкозамины, манноза и фруктоза.

Высокую устойчивость амилоида к различным воздействиям вероятнее всего можно объяснить прочной связью между белковыми и полисахаридными фракциями. Изучение структуры амилоида дало возможность для понимания наиболее вероятных причин и механизмов формирования амилоида.

Специфическое окрашивание депозитов амилоида конго красным (рис.1), йодом и особенно метиловым фиолетовым и тиофлавином-Т связывают с фибриллярным строением амилоида.

Рис. 1. Амилоидные отложения двенадцатиперстной кишки — Конго красный. Описание: отложения амилоида в собственной пластинке слизистой 12-перстной кишки. Амилоид неизвестной этиологии. Амилоид представлен перивазальными гомогенными включениями после фиксации конго красным.

Инфракрасный и рентгенокристаллографический анализы показали, что фибрилла состоит из полипетидных цепей с кросс-бетаконформацией, это определяет двойное лучепреломление при окраске конго красным [13,14].

В состав амилоида также входит P-компонент — белок, идентичный по своему строению гликопротеиду плазмы SAP. Р-компонент составляет 10–15% от общей массы тканевого амилоида. SAP продуцируется гепатоцитами и является острофазовым белком, его повышение в сыворотке крови можно отметить при ревматоидном артрите, опухолях, заболеваниях печени.

Отсутствие специфичности этого нормального сывороточного белка объясняется тем, что он связывается с амилоидными фибриллами.

В 40–50-е амилоидоз классифицировали в зависимости от органной локализации, в 60–70е на основании вероятностного этиолгического фактора: идиопатический (первичный), наследственный (генетический), приобретенный (вторичный, реактивный), старческий и локальный. 

В настоящее время амилоидоз классифицируют в соответствии с характером белков – предшественников плазмы, формирующих фибриллярные депозиты.

В зависимости от плазменного предшественника в настоящее время принято выделять различные типы амилоидоза (табл. 1) [14].

Таблица 1. Классификация амилоидоза.

Для практикующего врача рабочая классификация амилоидоза включает первичный, вторичный, наследственный и старческий, т.к. при обнаружении амилоидоза часто встает вопрос о выборе тактики лечения. Окончательной общепринятой классификации амилоидоза еще нет.

Так как пока еще описываются новые формы амилоидоза, примером может служить семейный транстиретиновый амилоидоз (ATTR), одна из наиболее частых форм наследственного амилоидоза в США. В основе ATTR-амилоидоза лежат мутантные формы транстиретина (транспортный белок для тироксина).

Различных мутаций (замещение единичных аминокислот), вызывающих только амилоидную полинейропатию, известно более 80.

Не до конца определились классификационные группы, это особенно относится к амилоидозу, связанному с диализом, трактуемому некоторыми авторами как самостоятельную разновидность первичного амилоидоза, другими — как вариант вторичного амилоидоза [7].

Рассмотрим самые часто встречающиеся типы амилоидоза.

Системный АА-амилоидоз является вторичным и встречается при таких заболеваниях, как ревматоидный артрит, туберкулез, а также при наследственных заболеваниях: периодической болезни, нефропатическом семейном амилоидозе с глухотой, лихорадкой, крапивнице. Описаны и идиопатические варианты.

При АА-амилоидозе белок фибрилл амилоида образуется макрофагами (амилоидобластами) из гуморального предшественника — SAA. При резком возрастании синтеза SAA и увеличении концентрации его в крови, происходит усиленная внутриклеточная деградация SAA, из фрагментов которого на цитомембране собираются фибриллы амилоида.

На конечной стадии развития амилоидоза фибриллы продуцируются во внеклеточном матриксе. Превращение белков-предшественников в амилоидные фибриллы — многофакторный процесс, различающийся при образовании амилоида тех или иных типов. Предполагается существование определенного пускового механизма, связанного со старением.

Доказательством этому служит старческий амилоидоз сердца, при котором отмечается депонирование фибрилл, производных нормального транстиретина, встречающийся исключительно у пожилых людей. Дальнейшее изучение фибриллогенеза может помочь объяснить агрессивность болезни при некоторых амилоидогенных белках-предшественниках и медленную прогрессию при других.

AL, ATTR и AA (вторичный амилоидоз) отличаются полностью по своему патогенезу. Однако у каждого типа определяются похожие клинические черты, которые могут предполагать одну форму болезни или другую.

Первичный или идиопатический (AL) амилоидоз. При AL типе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл являются легкие λ(VI)– и κ(I) — цепи иммуноглобулинов. В эту групп входят идиопатичский амилоидоз; миелома и другие В-гемобластозы; локальный амилоидоз разных органов.

По мнению многих авторов в основе АL-амилоидоза лежит плазмоклеточная дискразия, характеризующаяся усилением синтеза легких цепей иммуноглобулинов плазматическими или миеломными клетками. Синтез фибриллярного белка амилоида из легких цепей иммуноглобулинов осуществляют макрофаги, на поверхности которых происходит сборка амилоидных фибрилл.

Болезнь, которая встречается при гемобластозных диспротеинемиях, приводящая к выпадению в тканях различных органов легких цепей иммуноглобулинов. В моче или из тканевых отложений пациентов с первичным амилоидозом было выделено более полусотни различных видов моноклональных белков.

Генетические основы AL-амилоидоза в настоящее время исследуются. Использование молекулярной генетики дало возможность исследователям обнаружить моноклональные клетки, содержащие идентичную иммуноглобулиновому гену клональную перегруппировку в периферической крови пациента.

AL-амилоидоз представляет собой генерализованный  диспротеинемический процесс с преобладающим поражением того или иного органа. Наиболее часто поражаемые органы — почка и сердце. [8] Также встречается амилоидоз сопровождающийся инфильтрацией желудочно-кишечного тракта, что нередко может проявляться мальбсорбцией или псевдообструкцией.

Эти признаки далее сочетаются с потерей в весе, связанной с системным процессом и отеком, а также сопутствующей почечной или сердечной недостаточностью. Часто встречается гепатомегалия. Селезеночная дисфункция , является достаточно частым признаком, проявляющемся в 24 % случаев. Другие органы обычно вовлекаются реже.

Сосудистая инфильтрация ведет к геморрагическим осложнениям, которые проявляются типичными «енотовыми глазами» — признаком спонтанной периорбитальной пурпуры (рис. 2), вызываемой минимальной травмой типа чихания или трением глаз [13] .

Рис. 2. Периорбитальная пурпура.

Массивные геморрагии при амилоидозе редкость и, когда оно происходит, нужно оценить факторы свертывающей системы крови. Макроглоссия выявляется приблизительно у 20% пациентов, характеризуется увеличением и уплотнением языка (рис. 3) [13].

Рис. 3. Увеличенный язык при амилоидозе.

Язык часто обрамлен отпечатками зубов. Поднижнечелюстная припухлость типична вместе с увеличением языка и может быть достаточно большой, чтобы быть дыхательной преградой и вызывать феномен сонного апноэ.

Инфильтрация мягких тканей амилоидом может происходить в любом месте, выражаясь в «плечевых подушках», дистрофии ногтей, или, редко, в алопеции. Также отмечаются расстройства вкуса иногда при отсутствии макроглоссии. Амилоидная инфильтрация ых связок приводит к охриплости или ослаблению голоса.

В практике встречается и легочный амилоидоз, редко вызывающий клинические проявления.

Инфильтрация надпочечников опосредует их гипофункцию, не всегда проявляющуюся клинически из-за других осложнений амилоидоза, таких как сердечная недостаточность, гипотензия и гипонатриемия вследствие дисфункции вегетативной нервной системы. Щитовидная железа может также быть инфильтрирована, и 10– 20 % пациентов имеют гипотиреоз. 

ATTR-Амилоидоз, семейный (наследственный) амилоидоз характеризуется предрасположенностью этнических групп к этому заболеванию, особой географической распространенностью форм этого амилоидоза и наличием у родственников одной семьи. Транстиретин, транспортный белок для тироксина — белок с четырьмя идентичными субъединицами. Более пятидесяти различных замен одиночных аминокислот в транстиретине вызывают семейную амилоидную полиневропатию.

Семейные (генетические, наследственные) формы амилоидоза интенсивно изучаются в настоящее время. Среди этих форм описывают так называемый португальский амилоидоз, встречающийся у лиц португальского происхождения. Для этого типа свойственен аутосомно-доминантный тип наследования.

У больных этим типом амилоидоза отмечают периферические нейропатии, нарушения функции кишечника, нарушения внутрисердечной проводимости, импотенцией.

По данным ученых клиники Мейо амилоидные отложения в периферических нервных стволах могут вызывать нарушения функции желудочнокишечного тракта — дисфагия, чередование обстипации и диареи.[11,12] Описывают генетический нейропатический амилоидоз с поражением верхних конечностей — поражения кистей, карпорадиальный синдром.

[10] Также скандинавские ученые описывают в четырех поколениях членов исландской семьи, 19 из которых умерли от геморрагического инсульта, при аутопсии амилоидные отложения были обнаружены в стенках мозговых артерий.

Амилоидоз при периодической болезни, передающейся аутосомно-рецессивно через несколько поколений семей, относится к АА-амилоидозу из-за антигенного сходства с сывороточным белком-предшественником SAA.

Описываются и другие формы семейного амилоидоза: кардиопатический амилоидоз со смертью от прогрессирующей сердечной недостаточности (датский тип) [8]; нефропатический семейный амилоидоз с глухотой, лихорадкой, крапивницей и несколько других форм.

АА (вторичный вариант амилоидоза) наиболее распространен и наиболее известен врачам. В отличие от первичного, наследственного, и старческого амилоидоза он развивается на фоне какого-либо заболевания.

Клинические наблюдения, а также литературные данные свидетельствуют о том, что таким основным заболеванием может быть любое хроническое нагноение, инфекционное, инфекционно-аллергическое или опухолевое заболевание.

В настоящее время наиболее частыми причинами развития вторичного амилоидоза являются ревматоидный артрит, хронические заболевания легких, туберкулез, остеомиелит, опухоли. Клиническая картина вторичного амилоидоза богата симптомами, что связано как с возможностью многообразных проявлений тех заболеваний, при которых развивается амилоидоз, а также особенностями поражения внутренних органов (прежде всего почек) амилоидом. 

AS-амилоидоз (S-senile, старческий) — предшественником данного типа амилоидного белка является преальбумин. Впервые этот тип амилоидного белка был выделен Вестмарком в 1978 г. Старческий амилоидоз имеет широкое популяционное распространение, у лиц старше 60–80 лет составляет 30% и почти у 80% лиц старше 80–90 лет.

Эта форма амилоидоза чаще выявляется у женщин. При этой форме отмечают поражения сердца, поджелудочной железы и сосудов головного мозга, что обуславливает во многих случаях старческую психическую и физическую деградацию, хотя нередко старческий амилоидоз протекает субклинически.

Амилоидоз почек и других органов при этой форме встречается редко.

В 80-х годах было описано частое выявление синдрома запястного канала, причиной которого было отложение амилоида в синовиальной оболочке, сухожилиях у людей находящихся длительно на гемодиализе.

Данная специфическая форма получила название амилоидоза, ассоциированного с диализом (dialis-associated amyloidosis). Предшественником этого типа амилоидного белка является β-2-микроглобулин и его фрагменты.

Частота выявления диализного амилоидоза и выраженность его клинических проявлений зависят от длительности диализной терапии. Первые клинически проявления отмечаются а пациентов с 5 летним стажем, а 90% страдает через 15 лет гемодиализа.

Самым частым клиническим проявлением является синдром запястного канала. Клиническая симптоматика проявляется болями, онемением, парестезией большого, указательного и среднего пальцев, связанная с отложением амилоидных масс в связочном аппарате кистей и развитием тендовагинитов сгибателей пальцев рук.

При амилоидозе ассоциированным с гемодиализом могут наблюдаться синдром деструктивной артропатии (плечелопаточный периартериит, деструктивная спондилоартропатия), а также синдром остеопатии (кистозные поражения костной ткани, патологические переломы костей) (рис. 4) [9]. 

Рис. 4. Рентгенограмма костных кист или карпорадиальный синдром.

Диагностика амилоидоза основана на возможности клинически заподозрить наличие амилоидного поражения того или иного органа и установить его с помощью биопсии ткани.

Когда клинически вероятность амилоидоза высока, исходя из комплекса клинических данных и возможной генетической предрасположености, то самая простая процедура — это получение образца подкожной жировой клетчатки живота.

Аспират жира, окрашенный конго красным, будет позитивен с достоверностью в 85% у пациентов с AL-амилоидозом, хотя требуется опыт, чтобы избежать избыточной окраски ткани [13,14].

При отсутствии лечения прогноз амилоидоза неблагоприятен. И зависит от степени и количества пораженных органов. В среднем пациенты с AL амилоидозом имеют самый плохой прогноз, со средней выживаемостью от одного до двух лет. Пациенты с ATTR амилоидозом могут жить до 15 лет, а прогноз для пациентов с AA амилоидозом часто определяется во многом основным хроническим заболеванием.

Лечение амилоидоза направлено и на пораженный орган, и на специфический тип заболевания. Включает в себя коррекцию различных звеньев заболевания: устранение факторов, способствующих образованию амилоида, торможение продукции амилоида, воздействие на амилоидные отложения и симптоматическую терапию.

Симптоматическая терапия зависит от характера и степени нарушения пораженного органа, а предотвращение отложения амилоида от вида первичного заболевания. Однако существую препараты которые рекомендуются для приема при различных формах амилоидоза.

При семейной Средиземноморской лихорадке, генетическом нарушении, сочетающемся с высокой частотой возникновения AA амилоидоза, терапия колхицином специфично воздействует на вызывающую болезнь и предотвращает амилоидоз. Предполагают, что колхицин ингибирует синтез SAA-протеина гепатоцитами.

В связи с этим колхицин широко используют всех формах амилоидоза начиная с небольших доз, постепенно доводя дозировку до 2 мг/сут. в зависимости от индивидуальной переносимости.

Существуют клинические исследования в которых использовали различные режимы прерывистого перорального приема мелфалана и преднизолона, и была доказана эффективность этой терапии в сравнении с группой не получавшей лечения, а также при терапии одним колхицином.

В литературе также описываются схемы внутривенного введения мелфалана, но учитывая высокую цитотоксичность препарата широта использования внутривенной терапии остается под вопросом. При химиотерапии иодинатом антрациклина пять из восьми пациентов имели очевидное клиническое улучшение, включая уменьшение инфильтрации кожи и диареи.

Учитывая, что транстиретин преобладающе синтезируется в печени, в качестве терапии для этого заболевания используют трансплантацию печени. Трансплантация печени ведет к исчезновению мутантного транстиретина из крови и улучшение течения невропатии. У диализных больных прибегают к хирургическому удалению тканей с амилоидными отложениями и симптоматической терапии. [13,14].  

Теперь хотелось бы представить случай из практики классического AL амилоидоза развившегося на фоне миеломной болезни. Наблюдение нами пациентки почти в течение 10 лет позволило проследить классическую картину амилоидоза, его прогноз и исход.

Пациентка в течение нескольких лет страдала миеломной болезнью и кроме этого множественной коморбидной патологией (сердечно-сосудистой, цереброваскулярной, эндокринными нарушениями и костномышечной патологией).

Миеломная болезнь была диагностирована после перелома шейки бедра при травматическом факторе незначительной выраженности.

Впоследствии прогрессирующая сердечная недостаточность, прогрессирование центральных и периферических неврологических нарушений, дисфагия, запоры, чередующиеся с диареей, возраст пациентки, а также наличие миеломной болезни позволили заподозрить амилоидное поражение центральной и периферической системы, сердца, почек, желудочно-кишечного тракта.

Пациентка Р., 88 лет, на момент рассмотрения по вышеуказанному поводу более 10 лет страдала ишемической болезнью сердца, атеросклерозом коронарных артерий, аорты, атеросклеротическим кардиосклерозом, осложненным прогрессирующей ХСН.

У нее периодически возникали нарушения ритма сердца по типу наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, пароксизмов наджелудочковой тахикардии, пароксизмов фибрилляций предсердий. В течение последних лет принимала следующие препараты: бетаадрено-блокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, антиагреганты, статины.

Также были диагностированы многочисленные сопутствующие заболевания. Более 15 лет отмечала периодические повышения АД до 180\100, при резкой перемене погоды, рабочим давлением считала уровни 120\80.

Верифицированы: атеросклероз сонных артерий (множественные стенозы ОСА, ВСА, НСА), цереброваскулярная болезнь, атеросклероз сосудов головного мозга, хроническая недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. С 2004 года установлена дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст., декомпенсация.

В течение нескольких лет до описываемых событий наблюдалась также по поводу многоузлового зоба 2 степени, состояние эутиреоза. Из костно-суставной патологии отмечены остеоартроз правого коленного сустава II-III степени, дегенеративное изменение мениска правого коленного сустава. 

Источник: https://www.medsovet.info/articles/3822

Medic-studio
Добавить комментарий