Макроскопическое исследование: Для патологоанатомического исследования могут быть доставлены: 1)

Доставка объектов для исследования в патологоанатомическое отделение

Макроскопическое исследование: Для патологоанатомического исследования могут быть доставлены: 1)

Nbsp; ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГОИ ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА Правила исследования биопсийного, операционного и цитологического материала В последние годы возросла роль морфологических исследований в комплексе обследования и лечения больных.

Усложняются задачи, которые ставятся клиницистом перед патологоанатомом в ходе лечения больного, оправдания объема хирургического вмешательства, его успешности, рациональной терапии и прогнозирования. Врач-патологоанатом должен знать требования к исследованию биопсийного, операционного и цитологического материала.

Морфологическое исследование тканей и органов, полученных от больных и диагностической и контрольной целью, становится наиболее важным разделом работы врача-патологоанатома. Эти исследования делают в предоперационном, интраоперационном и послеоперационном периоде лечения.

Широко используются экспресс-биопсии, объединение цитологических и гистологических методов исследования. Биопсией(греч. bios – жизнь, opsis – зрение, зрительное) называют микроскопическое исследование прижизненно полученного от больного тканевого и клеточного материала с целью диагностики, лечения, прогноза и научного исследования.

Термин «биопсия» внедрен в 1879 г. Э. Бенье. Впервые биопсию применил в 1864 г. Дюшан де Булонь, а в 1865 г. он же предложил «гистологический пробойник» – прообраз современного трепана. Биопсийный материал формально делится на так называемый диагностический и операционный.

Существуют следующие виды биопсий: 1) эксцизионная; 2) инцизионная; 3) пункционная; 4) трепанобиопсия; 5) щипцовая; 6) кюретаж; 7) направленная катетеризация; 8) аспирационная; 9) биопсия путем массажа и давления; 10) биопсия путем промывания полостей органов; 11) биопсия путем смывания из операционных ран и язв; 12) биопсия путем мазка; 13) мазки-отпечатки; 14) эндоскопическая; 15) случайная, непредвидимая биопсия. В клинике используют несколько способов биопсий: открытую, пункционную, аспирационную, а также эндоскопическую и трепанобиопсию. Важного значения приобретает также и цитологический метод как самостоятельный способ морфологического исследования, связанный с минимальной травмой при взятии материала и возможностью сделать исследование в экстренном порядке. Гистологическое и цитологическое исследование взаимно дополняют друг друга. Целью патогистологических и цитологических исследований является подтверждение и уточнение клинического диагноза, установление диагноза в клинически неясных случаях, определение начальных стадий заболевания, распознавание разных по форме и этиологии воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов. Изучение биогкийногб и операционного материала позволяет судить о радикальности операции, об изменениях, которые возникают после лечения, и о прогнозе заболевания. Соответственно действующим правилам (согласно Приказа № 81 МЗ Украины от 12 мая 1992 г), патогистологическому исследованию подлежат диагностические биопсии, все органы и ткани, взятые при хирургических операциях в отделениях базового лечебно-профилактического учреждения и прикрепленных к нему лечебных учреждений, а также последы. Цитологическому исследованию подлежат мазки, мокрота, разные жидкости, пунктаты, кусочки тканей, моча и другой материал, который имеет диагностическое значение. Доставленный на исследование материал должен быть тщательно маркирован: При помещении в один сосуд нескольких объектов от разных больных каждый из них в отдельности завязывают в марлю с прикрепленной к ней биркой из плотной бумаги, которая не размокает в жидкости, на бирке простым карандашом обозначают фамилию и инициалы больного, у которого взят материал для исследования.  

Количество кусочков, которое рекомендуется для гистологического и гистохимическогоисследования секционного и биопсийного материала

Во время вскрытия для гистологического исследования из органов вырезают не менее 10-15 кусочков. В первую очередь для исследования берут патологогически измененные участки и прилежащие к ним ткани. Как правило, гистологически исследуют головной мозг, сердце, легкие, печень, почки, селезенку, поджелудочную железу, надпочечники и др.

В случае необходимости углубленного изучения патологии объем материала увеличивают.

При проведении патогистологических исследований биопсийного и секционного материала рекомендуется изучать не менее двух срезов из каждого блока (в сложных случаях три среза) или исследовать серийные срезы.

Все выводы на основе данных срочного гистологического исследования, как правило, предварительные и требуют подтверждения после заливки диагностического и операционного материала в целлоидин или парафин с изготовлением достаточного количества гистологических препаратов, изучение которых и позволит сделать окончательное заключение.

При гистологическом исследовании биопсийного и секционного материала каждому взятому для исследования кусочку присваивается отдельный регистрационный номер. Любое гистологическое исследование после описательной части должно заканчиваться патогистологичес-ким диагнозом или выводом патологоанатома с рекомендациями.

Доставка объектов для исследования в патологоанатомическое отделение

Своевременная доставка объектов для патогистологического исследования в лабораторию и правильное оформление сопроводительных документов, как было сказано выше, обеспечивают своевременную диагностику и повышают ее качество.

Объекты для исследования доставляются в фиксаторе немедленно после операции и диагностической биопсии.

Большие объекты, такие как оперативно удаленная часть желудка, молочная железа, матка с придатками, могут быть доставлены в патологоанатомическое отделение сразу же после операции в незафиксированном виде, так же доставляют кусочки экспресс-биопсий (срочные интра-операционные биопсии).

Направление на патогистологическое исследование в двух экземплярах содержит в себе следующие рубрики: дата и время направления материала, отделение, номер стационарной истории болезни, (амбулаторной карты), фамилия, имя и отчество больного, пол, возраст; биопсия – первичная, повторная (при повторной биопсии указать номер и дату первичной).

Дата и вид операции, маркирование материала, число объектов; клинические данные (продолжительность заболевания, проведенное лечение, данные о предшествующих исследованиях, их номер) при наличии опухоли: точная локализация, темпы роста, размеры, консистенция, отношение к окружающим тканям, метастазы, наличие других опухолевых узлов, специальное лечение; при исследовании лимфоузлов указать анализ крови; при соскобах из эндометрия при нормальной менструации – указать начало и окончание последней, характер нарушения менструальной функции, дату начала кровотечения и прочие важные для диагностики признаки. Далее ставится клинический диагноз. Направление заполняет и подписывает врач (см. Бланк направления на исследование в приложениях).

Выбор фиксатора делают с учетом особенностей материала, взятого для исследования. Весь оперативно полученный материал необходимо сразу поместить в заранее приготовленный фиксатор.

Немедленная фиксация объекта имеет большое значение и для биопсийного материала, так как даже небольшой срок между взятием и фиксацией может существенным образом повлиять на результаты микроскопического исследования.

– Фиксирующую жидкость наливают в чистую стеклянную посуду с таким расчетом, чтобы жидкость не меньше чем в 10 раз превышала объем объекта, который подлежит фиксации. Лучшим же условием для фиксации является такая, когда объем фиксатора в 40-50 раз превышает объем кусочка, иначе на качестве фиксации может вредно сказаться действие воды, которая находится в органах и тканях.

Кусочки должны со всех сторон равномерно омываться фиксатором, для чего на дно сосуда следует положить кусочек марли или ваты или прошить кусочек нитью и подвесить его на некотором расстоянии от дна посуды. Толщина кусочков, которые вырезают, не должна превышать 4-5 мм.

Кусочки тонкостенных органов (кишечник, желудок), а также оболочки (мозговые, серозные) перед фиксацией растягивают и закрепляют на картоне или на корковой дощечке. Один раз использованная фиксирующая жидкость не должна употребляться повторно, так как качество фиксации прямо зависит от свойств фиксатора. Фиксацию кусочков органов и тканей проводят при комнатной температуре, но лучше и быстрее фиксация происходит при температуре 37-40°С в термостате.

Продолжительность фиксации целиком зависит от проникающей способности фиксатора. Для каждого объекта рекомендуется свой, практически установленный срок фиксации.

Однородный вид, плотность и цвет кусочка на разрезе может свидетельствовать об окончании фикса-ции.

Продолжительное пребывание материала в большинстве фиксиру-ющих жидкостей не рекомендуется, так как это сказывается на результатах последующей обработки объекта. Для фиксации органов и тканей наибо- дее удачный 10% нейтральный формалин.

 В патологоанатомическом отделении при приеме материала в бланк вписывают очередной номер патогистологического исследования каждого объекта, дату и время поступления материала. Указывают, какая биопсия – диагностическая, срочная, операционный материал, количество кусочков, блоков, методики окраски.

Далее идет макро- и микроскопическое описание, после него – патогистологический вывод (диагноз), дата исследования и подпись врача-патологоанатома.

Если в бланке направления отсутствуют необходимые данные, заведующий патологоанатомическим отделением должен информировать об этом заведующего клиническим отделением, откуда прислана биопсия, при повторных случаях -сообщает администрации.

Кусочки ткани или органа, которые получены при биопсии, запрещается разделять на части и посылать их в разные патологоанатомичес-кие лаборатории.

Морфологические изменения, характерные для данного процесса, могут оказаться только в одной части объекта, а потому и результаты исследования будут разные. Это может дезориентировать врачей и нанести вред больному.

По этой же причине материал, который подлежит цитологическому исследованию, доставляется в лабораторию весь, независимо от его количества (все мазки, вся жидкость, все необходимые кусочки ткани, вся мокрота, вся моча).

Непригодный для исследования объект (подсохший, сгнивший, замороженный, нефиксированный), присланный из клинического отделения в патогистологическую лабораторию, не принимается и об этом сообщают администрации лечебного учреждения.

Ответственность за доставку материала в патологоанатомическое отделение несет врач, который назначил данное исследование. Материал доставляют в патологоанатомическое отделение сотрудники лечебного отделения.

Если по условиям работы клинического отделения прислать материал немедленно после операции невозможно, то хирург,: который делал операцию, обеспечивает правильную его фиксацию и сохранность.

Если больной умер во время операции или в скором времени после нее, вместе с трупом в патологоанатомическое отделение доставляют выделенные во время операции органы. Цитологические объекты доставляются в патологоанатомическую лабораторию немедленно после получения от больного (от трупа).

Персонал патологсанатомического отделения (лаборатории) должен быть проинструктирован о личной ответственности за правильный прием, регистрацию и сохранность принятого для исследования материала, который нередко решает вопрос о здоровье и жизни больного, а также в ряде случаев может быть вещественным доказательством.

При регистрации каждому объекту (блок, кусочек мазок) присваивают очередной порядковый номер, наносят его на бирку , которую помещают в сосуд вместе с исследуемым материалом.

Этот номер имеется на блоке залитого в парафин или в целлоидин кусочка и на предметном стекле гистологических препаратов На предметных стеклах под номером исследования дробью ставят две последних цифры года исследования.

Из каждого объекта вырезают необходимое для постановки диагноза количество кусочков,                 

Материал, полученный с помощью соскоба, в том числе при гинекологических исследованиях, при аспирационных и других видах биопсий, при трепанобиопсии, исследуют целиком.

Исследование присланных кусочков ткани необходимо закончить не позднее следующих сроков:                              

а) экстренных биопсий – не позже 20-25 мин от момента получения материала; 

б) диагностических биопсий и операционного материалам на протяжении 4-5.суток.                                                        

Срок обработки костной ткани и биопсий, которые требуют дополнительных методов окраски и консультации высококвалифицированных специалистов, может быть продолжен. При использовании автоматов для проводки кусочков и изготовления гистологических препаратов указанные сроки существенным образом сокращаются.                 .

Исследование цитологического материала должно заканчиваться в

следующий срок:                  ,

а) срочное субоперационное исследование выполняется на,протяжении 20-30 мин;

б) плановое исследование выполняется не позже чем через 48 часов с момента поступления материалов в патологоанатомическое отделение (патогистолргическую лабораторию).

Диагноз подписывает патологоанатомом. Один экземпляр заключения выдают в отделение, которое направило материал, а копия остается в патологоанатомическом отделении.

При проведении патогистологичес-ких исследований биопсийного и секционного материала рекомендуют изучать не менее двух гистологических препаратов из каждого блока.

Любое гистологическое исследование после описательной части должно завершаться патогистологическим диагнозом или выводом патологоанатома с рекомендациями.

Гистологические срезы лаборант красит по методикам соответственно указанию врача.

Для большинства случаев достаточно обзорной методики окраски гемотоксилином и эозином, в ряде случаев делают еше окраску и пикрофуксином по ван Гизону (иногда в комбинации с выявлением эластики по Вейгерту).

Дополнительные методы окраски и импрегнации срезов серебром указываются на бланке направления. Препараты подают врачу в комплекте с бланками (в двух экземплярах).

При изучении гистологических препаратов придерживаются определенных правил описания биоптатов и формулирования диагнозов. Сначала определяется общая морфологическая картина: особенности строения органа, тканей и их изменений, а потом морфологические данные сопоставляются с результатами клинического обследования больного.

Последнее очень важно для формулирования диагноза. Он по возможности должен носить клинико-морфологический характер.

В оптимальном варианте в заключении следует определить характер патологического процесса, степень его активности и установить этиологию, По возможности следует стремиться к заключению, которое приближается к нозологическому диагнозу.

Источник: https://studopedia.net/7_34168_dostavka-ob-ektov-dlya-issledovaniya-v-patologoanatomicheskoe-otdelenie.html

Патологоанатомическая диагностика: Перед вскрытием обязательно проводится детальный анализ истории

Макроскопическое исследование: Для патологоанатомического исследования могут быть доставлены: 1)

Перед вскрытием обязательно проводится детальный анализ истории болезни, который лучше осуществлять совместно с лечащими врачами, принимавшими участие в наблюдении и лечении больного на всех этапах.

Анализируется наличие органной и полиорганной дисфункции и недостаточности.

Выраженность данных процессов может быть представлена с помощью объективных клинико-лабораторных систем-шкал оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) и степени полиорганной дисфункции/недостаточности (MODS, SOFA). Достаточно часто для оценки функциональной органно-системной состоятельности используют критерии A.Baue с соавт. (2000) (табл. 3). Особое внимание обращают на результаты бактериологического исследования и проведенную антибактериальную терапию. Считаем необходимым составлять подробную выписку основных клинических данных, подшивать их к протоколу вскрытия и использовать при написании клиникопатологоанатомического эпикриза. Картина патологоанатомических изменений, развивающихся при сепсисе, как правило, достаточно характерна и в большинстве случаев позволяет поставить диагноз на основании макроскопических данных. Основными макроскопическими признаками сепсиса являются наличие первичного септического очага, вторичных септических очагов и характерных изменений селезенки. Однако в условиях применения массивной антибиотикотерапии клиникоморфологическая картина сепсиса значительно меняется. Таблица 3. Критерии органной дисфункции при сепсисе (Baue A.etal.,2000)

Система/органКлинико-лабораторныекритерии
Сердечно-сосудистаясистемаСистолическое АД < 90 мм.рт.ст. или среднее АД < 70 мм.рт.ст. в течение не менее 1 часа, несмотря на коррекцию гиповолемии
МочевыделительнаясистемаДиурез < 0,5 мл/кг/ч в течение 1 часа при адекватном волемическом восполнении или повышение уровня креатинина в 2 раза от нормального уровня
Дыхательная системаРаОг/БЮг < 250 или наличие билатеральных инфильтратов на рентгенограмме, или необходимость проведения искусственной вентиляции легких
ПеченьУвеличение содержания билирубина больше 20 мкмоль/л в течение двух дней или повышение уровня трансаминаз в два раза и более от нормы
Свертывающая система кровиЧисло тромбоцитов < 100000/мл или их снижение на 50% от наивысшего значения в течение трех дней, или увеличение протромбинового времени больше нормы
Метаболическая дисфункцияPH < 7,3, дефицит оснований > 5,0 мЭк/л, лактат плазмы крови в 1,5 раза больше нормы
Центральная нервная системаМенее 15 баллов по шкале ком Г лазго

Картина патологоанатомических изменений, развивающихся при сепсисе, как правило, достаточно характерна и в большинстве случаев позволяет поставить диагноз на основании макроскопических данных. Основными макроскопическими признаками сепсиса являются наличие первичного септического очага, вторичных септических очагов и характерных изменений селезенки. Однако в условиях применения массивной антибиотикотерапии клиникоморфологическая картина сепсиса значительно меняется.

В частности, не всегда удается обнаружить первичный септический очаг, что позволяет говорить о криптогенном сепсисе.

Более того, при клиническом диагнозе сепсиса отсутствие макроскопических его признаков не является достаточным основанием для отрицания данного диагноза без результатов бактериологического и гистологического исследований. В этой связи для гистологического исследования необходимо взять ткань с первичным и вторичными септическими очагами, головного мозга, гипофиза, легких, сердца, печени, почек, селезенки, надпочечников, лимфатических узлов, вилочковой, поджелудочной и щитовидной желез. При подозрении на внутриутробный сепсис необходимо исследовать плаценту, пуповину, оболочки. Кусочки тканей, предназначенные для гистологического исследования, следует фиксировать параллельно в нейтральном формалине, жидкости Карнуа и в 96 % этиловом спирте. При необходимости возможно хранение взятых во время вскрытия кусочков органов и тканей в свежезамороженном состоянии, поместив их для этого в жидкий азот. При отсутствии последнего или условий для хранения в нем материала, его можно поместить в морозильную камеру холодильника и хранить там до времени изготовления срезов на криостате. Вырезанные после фиксации кусочки заливаются в парафин и дальнейшая гистологическая обработка производиться в основном на парафиновых срезах. Для получения общего представления о характере обнаруживаемых гистологических изменений и выявления наиболее значительных скоплений микробных возбудителей в тканях изготовленные из фиксированных в формалине, жидкости Карнуа или спирте кусочков органов и тканей парафиновые срезы окрашиваются гематоксилином – эозином. При более детальном исследовании микрофлоры срезы следует окрашивать азур-П-эозином или по Граму и обрабатывать с помощью ТТТИК-реакции. Использование этих методов позволяет наиболее полно выявить имеющуюся в тканях микрофлору, а нередко ориентировочно установить и ее видовой состав (стафилококки, стрептококки, большинство грибов), или хотя бы ее групповую принадлежность (энтеробактерии). Большинство бактерий и некоторые грибы (например, кандида) также хорошо выявляются при их окраске метиловым зеленым – пиронином, используемой с целью выявления плазматических клеток (по Унна-Папенгейму) или РНК (по Браше). Кроме того, бактерии могут быть выявлены в тканях с помощью предложенной специально с этой целью методики их импрегнации серебром по Левадити или еще лучше с помощью импрегнации тканей серебром по Гримелиусу, получившей в последнее время значительное распространение в целях выявления клеток АПУД-системы. Применение иммуноморфологических методов обнаружения возбудителей сепсиса в органах и тканях с использованием люминесцирующих противомикробных сывороток позволяют не только выявлять наличие в тканях микробов, но и точно установит их вид. Такие исследования удается проводить в парафиновых срезах, однако, лучшие результаты получаются при обработке свежезамороженных криостатных срезов. В случае ранних вскрытий (30 -60 минут после констатации смерти) гистобактериоскопические исследования могут быть произведены с помощью полутонких срезов и последующей электронной микроскопии. Необходимо отметить, что микробы, выявляемые в органах и тканях трупов, всегда обнаруживаются только в тех местах, где они находились прижизненно. Посмертной диссеминации микробов в трупе при соблюдении правил хранения обычно не происходит. В первые часы после смерти может наблюдаться лишь некоторое их размножение в местах нахождения, которое, однако, при вскрытиях умерших, проводимых в обычные сроки и тем более в условиях хранения тел в холодильных камерах, не мешает правильной оценке результатов микроскопического и гистологического исследований и даже способствуют лучшему выявлению микрофлоры в тканях. Единственным исключением в этом отношении являются возбудители анаэробных инфекций – клостридии, бурное размножение которых уже в течение первых часов после смерти приводит к ярко выраженным посмертным изменениям, которые значительно затрудняют выявление прижизненных изменений. Следует отметить, что патологоанатомическое вскрытие тел больных, умерших от сепсиса, необходимо проводить как можно раньше в связи с быстро развивающимися процессами аутолиза. В связи с выраженными процессами трупного гемолиза при сепсисе наблюдается окрашивание кровяным пигментом интимы крупных сосудов и эндокарда. Независимо от того проводилось бактериологическое исследование при жизни больного или нет, необходимо подготовиться и провести взятие материала для посмертного бактериологического (а по возможности и вирусологического) исследования. При подозрении на сепсис подобное исследование документирует диагноз и устанавливает этиологию заболевания. В наблюдениях, когда этиология сепсиса была установлена в клинике, подобные исследования позволяют оценить эффективность антибактериальной терапии и выявить возможную смену этиологического фактора. Для данных исследований производят взятие крови из сердца или крупных сосудов (чаще всего из локтевой или бедренной вены). Взятие трупной крови осуществляют до вскрытия полости черепа. Необходимо следить за тем, чтобы при извлечении грудины не повредить крупных сосудов средостения и шеи. После извлечения грудины аккуратно вскрывают перикард. Прокаленным шпателем прижигают переднюю поверхность правого предсердия, откуда набирают кровь стерильной пипеткой или шприцом, которые до введения также обжигают над пламенем горелки. Кровь из полости сердца или крупных сосудов в количестве 5 мл помещают в сухую или содержащую определённую питательную среду стерильную пробирку с соблюдением правил асептики. Условия хранения крови: температура +4-6°С не более суток. На бактериологическое и вирусологическое исследование также берется содержимое септических очагов, ткань селезенки, легких, почек, фрагменты тонкой и толстой кишки длиной 5-7 см, которые предварительно лигируются с обоих концов. Кусочки органов и тканей для бактериологического исследования должны быть не менее 3х3х3 см. Они помещаются в отдельные банки с притертыми банками. Параллельно бактериологическому исследованию необходимо проводить бактериоскопические исследования. Материал для бактериоскопического и бактериологического исследования берется с соблюдением правил асептики при помощи прокаленных над пламенем инструментов и тщательно вымытых и обезжиренных стекол. Приготовление мазков зависит от вида исследуемого материала. Если материал жидкий, то его каплю наносят на предметное стекло и размазывают краем другого предметного стекла. Если материал густой, то его разводят физиологическим раствором и размазывают тонким слоем на предметном стекле при помощи петли. Приготовление мазков-отпечатков производят путем непосредственного прикладывания предметного стекла к исследуемому участку (поверхность разреза органа или ткани, слизистая или серозная оболочка). Полученные мазки тщательно высушивают и фиксируют сухим жаром (нагревание до 70° С). Мазки следует окрашивать по Граму. Для определения бактерий в срезах необходимо использовать парафиновые препараты. Лучшим фиксатором образцов тканей и органов является 96° спирт, хуже – формалин. Срезы следует окрашивать по Граму-Вейгерту или метиленовым синим. Перспективным методом дифференциальной диагностики сепсиса является также количественное биохимическое определение уровня прокальцитонина в сыворотке крови (Tsokos M. et al., 2001). Кроме того, большую роль в диагностике полиорганной (почечной, печеночной) недостаточности играет биохимический анализ сыворотки крови (Пермяков Н.К. и др., 1982). Во всех случаях смерти больных с сепсисом необходимо установить первичный септический очаг (входные ворота), которым может быть любой местный инфекционный процесс. Это могут быть фурункулы и другие нагноительные процессы в коже и подкожной клетчатке, нагноение ран и различные гнойные осложнения оперативных вмешательств, гнойный отит и гнойное воспаление придаточных пазух носа, воспалительные и язвенно-некротические процессы слизистой оболочки полости рта, желудочно-кишечного тракта, нагноительные процессы в легких, пиелонефрит, гнойный эндометрит и т.д. Источником сепсиса являются распространенные глубокие ожоги кожи, гнойный тромбофлебит, нередко развивающиеся в местах длительной катетеризации вен, а также гнойный эндокардит, как осложнение операции на клапанах сердца, либо возникающий у наркоманов при внутривенном введении наркотиков. Морфология первичного очага в определенной степени зависит от вида и свойств возбудителя. Для стафилококковой инфекции типично гнойное воспаление с образованием абсцессов, чаще в мягких тканях (жировая клетчатка, скелетные мышцы). При стрептококковой инфекции более выражены некротические изменения, а лейкоцитарная реакция формируется на его периферии. При синегнойной инфекции возникают преимущественно мелкие некрозы тканей с резко выраженными нарушениями кровообращения, кровоизлияниями в виде геморрагического венчика. Клеточная лейкоцитарная реакция вокруг этих очагов незначительная, среди некротических масс содержатся обломки ядер лейкоцитов, а также моноциты и лимфоциты. Синегнойные палочки интенсивно размножаются в некротизированных стенках разрушенных сосудов и в некротических массах. Характерный вид первичного септического очага может утрачиваться, это происходит при иммунодефицитных состояниях, в частности, при разнообразных нарушениях структуры и функции нейтрофилов. Лейкоцитарная инфильтрация может отсутствовать при агранулоцитозе различного происхождения (врожденном либо токсическом) или лучевой терапии, при синдромах нарушенной миграции лейкоцитов, недостаточности миелопероксидазной системы и других врожденных аномалиях лейкоцитов. При отсутствии клеток воспаления в первичном септическом очаге преобладают некротические изменения. При обнаружении у умершего двух и более очагов, которые могут играть роль первичного септического очага, решение вопроса о главенствующей роли одного из обнаруженных септических очагов должно осуществляться на основании клинико-анатомических сопоставлений с анализом динамики и развития клинических проявлений и учетом локализации метастатических септических очагов. Метастатические септические очаги, представленные гнойниками и септическими инфарктами, документируют диагноз септикопиемии и могут обнаруживаться практически во всех тканях и органах. Чаще они встречаются в миокарде, почках, легких, реже в головном мозге, печени, селезенке, надпочечниках, щитовидной железе, поджелудочной железе, подкожной клетчатке и клетчатке органов, скелетных мышцах, суставах, костях. Метастатические очаги могут быть также в пристеночном эндокарде и на клапанах сердца. При этом необходимо помнить о септическом эндокардите, который имеет свои клинико-морфологические особенности, подробно изложенные в пособии В.Л.Белянина и М.Г.Рыбаковой (2004). Пиемические очаги могут не определяться при макроскопическом исследовании. Для их выявления необходимо проведение полноценного гистологического исследования органов и тканей: типичным их признаком является очаговая (преимущественно нейтрофильная) инфильтрация вокруг скоплений микроорганизмов. При этом многие нейтрофильные гранулоциты находятся в состоянии распада и при окраске прочным зеленым не содержат катионных белков. В наблюдениях выраженного иммунодефицита, (у онкологических больных на фоне цитостатической или лучевой терапии, при длительном применении кортикостероидов) нейтрофильная инфильтрация может отсутствовать. В подобных случаях могут наблюдаться очаговые некрозы со значительными скоплениями возбудителей. Метастатические септические очаги также могут явиться источником сепсиса («вторичные входные ворота»), особенно, в случаях его затяжного течения. При этом «первичные входные ворота» – первичный септический очаг, как правило, подвергается организации и даже заживлению. Рубцы на месте заживления первичного и метастатического очагов нагноения порой имеют желтоватый цвет из-за отложения липидов. Обнаружение метастатических септических очагов в органах, не соприкасающихся с внешней средой, например, в сердце (миокард), головном мозге, селезенке является достоверным морфологическим признаком септикопиемии. При подозрении на катетеризационный сепсис необходимо установить время, длительность, количество и место проводившихся катетеризаций. Не допускается извлечения катетера до проведения аутопсии. Во время вскрытия необходимо тщательно исследовать мягкие ткани и венозные сосуды на глубину стояния катетера. При выявлении признаков воспаления или тромбоза сосуда соответствующие участки следует взять для бактериологического и гистологического исследования. Достаточно специфичным макроскопическим проявлением сепсиса является изменение органов иммуногенеза, в частности, селезенки, которая в большинстве случаев увеличивается, иногда в 2-3 раза и более. Капсула селезенки может быть напряжена или наоборот сморщена (например, при кровопотере). Отмечается вид пульпы на разрезе, выраженность трабекул, фолликулов. Легким поглаживанием обужка ножа по поверхности разреза оценивается характер и количество соскабливаемой ткани: для сепсиса, как правило, характерен обильный соскоб, аналогично он выглядит при острой кровопотери (в этих случаях селезенка уменьшена в размерах и имеет морщинистую капсулу). Отмечают наличие очаговых изменений селезенки (в частности, инфарктов), их форму, размер, цвет, отношение к капсуле, степень выбухания или западения ткани в этом участке со стороны капсулы. При гистологическом исследовании отмечается увеличение числа клеток миелоидного ряда в красной пульпе. Примерно в трети случаев селезенка не бывает увеличенной и дряблой. Подобное встречается, в частности, у ослабленных больных, при алиментарной дистрофии, так называемом раневом сепсисе, тяжелых ожогах («аспленореактивное» течение сепсиса). Отсутствие увеличения селезенки считается плохим прогностическим признаком (Клочков Н.Д. и др., 2003). Под влиянием микробного воздействия и их токсинов нередко возникают явления гемолитической анемии, что может проявляться признаками геморрагического синдрома и незначительной желтухи. В миокарде, печени, почках, легких наблюдаются выраженной в различной степени обратимые и необратимые повреждения, а также некрозы клеток. Данные повреждения как раз и являются основным морфологическим субстратом органной дисфункции и полиорганной недостаточности, характеризующей развитие так называемого тяжелого сепсиса. Повреждения миоцитов сердца, как правило, представлены расстройствами кровообращения, контрактурными повреждениями миоцитов, глыбчатым распадом миофибрилл. В печени отмечаются выраженные в различной степени повреждения и некрозы гепатоцитов преимущественно III зон ацинусов (центральных отделов долек), а также повреждения и уменьшение числа эндотелиоцитов и уменьшение числа звездчатых макрофагоцитов (клеток Купфера). Для количественной оценки последних изменений рекомендуется проводить иммуногистохимические исследования (в частности, выявление CD 31 и CD 34 для эндотелиальных клеток и CD 68 для клеток Купфера). Поражение почек может быть в виде преренальной формы острой почечной недостаточности, характеризующейся гипоперфузией и ишемией коры с тубулярными некрозами, а также ренальной формы острой почечной недостаточности, клинико-морфологическим проявлением которой служит острый гломерулонефрит или интерстициальный нефрит (Белянин В.Л., Рыбакова М.Г., 2004). В легких может наблюдаться картина так называемого респираторного дистресс-синдрома взрослых. При микроскопическом исследовании выявляются интерстициальный отек легочной ткани, внутрисосудистые скопления тромбоцитов, инфильтрация стенок альвеол лейкоцитами, гиалиновые мембраны. В электронном микроскопе видны расширенные межклеточные пространства сосудистого эндотелия Кроме того, весьма характерным микроскопическим признаком септического процесса является наличие так называемых лейкостазов, т.е. скоплений нейтрофильных гранулоцитов в просвете сосудов. Более демонстративные изменения наблюдаются при иммуногистохимическом выявлении лейкоцитов. Наряду с признаками повреждения паренхиматозных органов в ряде случаев можно выявить проявления и компенсаторных реакций. В частности, гиперплазии костного мозга и изменений, свидетельствующих о повышении активности гипофизарно-адреналовой системы. Костный мозг при этом губчатых костей выглядит сочным, серо-розовым, в трубчатых костях желтый костный мозг с очагами красного или малинового цвета. В корковом слое надпочечников в самых ранних стадиях развития сепсиса наблюдается увеличение коры с уменьшением в ней липидов, которое может смениться атрофией и очаговой (а в ряде случаев резко выраженной) ее делипоидизацией. Могут встречаться очаговая дискомплексация и некроз коры. Мозговой слой резко полнокровен, иногда с очагами кровоизлияний, порой весьма крупными, с образованием гематомы. Эти изменения могут обусловить острую надпочечниковую недостаточность. Обращает на себя внимание наклонность надпочечников при сепсисе к раннему аутолитическому распаду в центре органа. В гипофизе может иметь место увеличение количества базофилов в передней доле. Встречающаяся очаговая дискомплексация в гипофизе в сочетании с атрофическими изменениями надпочечников является признаком морфологического проявления функционального истощения гипофизарноадреналовой системы при сепсисе. Перспективным методом патологоанатомической диагностики сепсиса и синдрома системной воспалительной реакции в том числе является иммуногистохимическое исследование аутопсийного материала, в частности, выявление Е-селектина, VLA-4 и ICAM-1 в ткани легких (Tsokos M. et al., 2000, 2001). Во всех наблюдениях больных, погибших от сепсиса, показана положительная экспрессия VLA-4 в интраальвеолярных, интерстициальных и внутрисосудистых лейкоцитах, а также выраженная реакция Е-селектина и ICAM-1 в эндотелиоцитах легочных артерий, артериол, прекапилляров, капилляров, венул и вен, а также в легочных макрофагах и лимфоцитах. Основными макроскопическими признаками септического шока являются изменения почек (ишемия коркового слоя и резкое полнокровие мозговых пирамид) и легких (увеличение в массе и объеме, полнокровие и отек). При гистологическом исследовании наблюдается неравномерность кровенаполнения тканей различных органов с малокровием в одних участках и переполнением кровью сосудов в других. В последнем случае часто отмечаются явления сладжа. Примерно в половине наблюдений септического шока развиваются нарушения гемокоагуляции в виде диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС), сменяемого гипокоагуляцией и фибринолизом. При этом в кровеносных сосудах различных органов выявляются фибриновые, эритроцитарные, лейкоцитарные и смешанные мелкие рассеянные тромбы. Однако при поздних вскрытиях может происходить посмертный лизис данных тромбов. Часто ДВС сопровождается мегакариоцитозом, хорошо обнаруживаемым в капиллярах легких. Кроме ДВС, при сепсисе может встречаться локализованное внутрисосудистое свёртывание крови, как правило, в органах, где имеется тяжелый воспалительный процесс. Характерным для ДВС-синдрома является наличие мелких некрозов в тканях и органах (вследствие тромбоза) и язв в желудочно-кишечном тракте, а также различных по величине кровоизлияний и кровотечений в серозные полости, просвет полых органов. К наиболее тяжёлым проявлениям ДВС-синдрома относят некроз трабекулярного слоя и апоплексию надпочечников, кортикальный некроз почек, некроз аденогипофиза, эрозивно-язвенные поражения желудка, дистелектазы в легких.

Источник: https://med-books.info/58_pediatriya_802/patologoanatomicheskaya-diagnostika-52010.html

О введении дополнительных критериев оценки деятельности лечебно – профилактических учреждений, приказ облздрава волгоградской области от 12 ноября 1999 года №862

Макроскопическое исследование: Для патологоанатомического исследования могут быть доставлены: 1)

Для усиления за качеством лечебно – диагностического процесса приказываю:

1. Утвердить Положение об использовании результатов патологоанатомических исследований в качестве критериев оценки деятельности лечебно – профилактических учреждений (приложение N 1).

2. Утвердить Правила взятия и направления на патологоанатомическое исследование биопсийного и операционного материала (приложение N 2). Главным врачам ЛПУ г. Волгограда и Волгоградской области обеспечить строгое соблюдение правил данной инструкции.

3.

Главным врачам ЛПУ г.

Волгограда и Волгоградской области, косметологических клиник, частных учреждений, осуществляющих медицинскую деятельность, а также частнопрактикующим врачам обеспечить для сотрудников ВОПАБ по запросу беспрепятственный доступ к операционным журналам и иной медицинской документации, содержащей сведения об удалении органов и тканей у пациента, взятия диагностических биопсий.

4. Главному врачу ВОПАБ Чернецкому О.А. разработать график проверки деятельности ЛПУ по материалам патологоанатомических исследований. Акты проверок представлять в областной Комитет по здравоохранению в течение 14 дней после их окончания.

5. Контроль за исполнением данного приказа возложить на заместителя председателя областного Комитета по здравоохранению В.М. Астафьева.

Председатель областного

Комитета по здравоохранению Е.А.АНИЩЕНКО

Приложение N 1. ПОЛОЖЕНИЕ ОБ ИСПОЛЬЗОВАНИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ В КАЧЕСТВЕ КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛЕЧЕБНО – ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

Приложение N 1

к Приказу Комитета

по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

от 12 ноября 1999 г. N 862

Утверждаю

Председатель Комитета

по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

Е.А.АНИЩЕНКО

12 ноября 1999 года

Необходимость и целесообразность использования результатов патологоанатомических исследований (патологоанатомических вскрытий и гистологического исследования биопсийного и операционного материала) в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений базируются на статусе патологоанатомической службы, на которую возложены функции экспертной оценки качества лечебно – диагностического процесса, а также на особенностях патологоанатомических исследований.

Достоверность и объективность указанных исследований, которые могут быть использованы в качестве оценочных критериев, обеспечиваются коллегиальностью анализа летальных исходов на всех его этапах: непосредственно у секционного стола, при обсуждении всех случаев летального исхода на заседаниях комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ), при углубленном изучении наиболее сложных и спорных случаев, на заседаниях лечебно – контрольных комиссий (ЛКК), клинико – анатомических конференциях, специализированных комиссиях комитетов по здравоохранению администраций г. Волгограда и Волгоградской области.

Разработанный коэффициент “объективизации анализа причин ошибок диагностики” (соотношение суммы причин ошибок прижизненной диагностики, порожденных объективными причинами в данном лечебном учреждении, с суммой ошибок диагностики, связанных с дефектами лечебно – диагностического процесса в этом учреждении) не зависит ни от профиля лечебного учреждения, ни от количества анализируемых наблюдений, вследствие чего является универсальным показателем качества лечебно – диагностического процесса. Это позволяет использовать данный коэффициент для оценки качества работы не только любого лечебного учреждения, но и отдельно взятого врача любой профессии, что особенно важно в условиях перехода на новые принципы оплаты труда и страховой медицины.

В этой связи в качестве критериев оценки деятельности лечебных учреждений следует учитывать:

1. При оценке деятельности стационаров:

соблюдение правил взятия и направления на патологогистологическое исследование биопсийных и операционных материалов, последов в соответствии с приложением N 2 приказа;

выполнение Приказа N 82 МЗ и МП РФ от 29.04.1994 “О порядке проведения патологоанатомических вскрытий”;

дифференцированный показатель частоты ошибок прижизненной диагностики основного заболевания:

а) суммарный процент расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов;

б) их распределение по причинам и категориям ошибок;

в) коэффициент объективизации оценки ошибок прижизненной диагностики;

своевременность диагностирования основного заболевания и адекватность его лечения;

частоту (в %) ошибок диагностики смертельных осложнений основного заболевания с учетом их причины и адекватности лечения;

частоту (в %) ошибок диагностики важнейших сопутствующих заболеваний;

частоту осложнений диагностических и лечебных процедур (ятрогений), приведших или способствовавших смерти, найденных при патологоанатомическом исследовании, своевременность их диагностирования, адекватность лечения;

количество заседаний комиссий по изучению летальных исходов (КИЛИ), лечебно – контрольных комиссий (ЛКК), посвященных анализу летальных исходов, клинико – анатомических конференций, количество проанализированных на них случаев летального исхода, качество и информативность их документации, меры, принятые на основании материалов этих разборов.

2. В качестве критериев оценки деятельности поликлиник и других лечебных учреждений догоспитального этапа рекомендуется учитывать:

соблюдение правил взятия и направления на патологогистологическое исследование биопсийных и операционных материалов в соответствии с положениями, изложенными в приложении N 2 приказа;

результаты патологоанатомического исследования больных, умерших дома на территории, обслуживаемой данным лечебным учреждением;

процент вскрываемости больных, умерших на дому на обслуживаемой поликлиникой территории;

результаты анализа ошибок прижизненной диагностики, выявленных при патологоанатомическом вскрытии умерших в стационарах в тех случаях, где ведущей причиной диагностической ошибки послужили дефекты работы данного догоспитального лечебного учреждения;

случаи несвоевременной диагностики и госпитализации больных, особенно с ургентными и онкологическими заболеваниями, выявленные при патологоанатомическом исследовании умерших в стационарах, если они связаны с недостатками деятельности данного догоспитального лечебного учреждения;

количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико – анатомических конференций, количество проанализированных на них случаев летального исхода, качество и информативность их документации, меры, принятые в данном лечебном учреждении на основании проведенного анализа этих разборов.

3.

При лицензировании и аккредитации лечебно – профилактических учреждений необходимо участие представителя патологоанатомической службы, назначаемого распоряжением Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области. Его задачей является оценка деятельности лицензируемого лечебно – профилактического учреждения по результатам патологоанатомических исследований за последний год работы.

Приложение N 2. ПРАВИЛА ВЗЯТИЯ И НАПРАВЛЕНИЯ НА ПАТОЛОГОГИСТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ БИОПСИЙНОГО И ОПЕРАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА

Приложение N 2

к Приказу Комитета

по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

от 12 ноября 1999 г. N 862

Утверждаю

Председатель Комитета

по здравоохранению

Администрации

Волгоградской области

Е.А.АНИЩЕНКО

12 ноября 1999 года

Согласовано

Главный патологоанатом

Волгоградской области

В.Б.ПИСАРЕВ

12 ноября 1999 года

В последние годы возросла роль морфологических исследований в комплексе обследования и лечения больных.

Усложняются задачи, которые ставятся клиницистом перед патологоанатомом в ходе лечения больного, оправданности объема хирургического вмешательства, его успешности, рациональной терапии и прогнозирования.

Морфологическое исследование тканей, органов и их отделов, полученных от больных с диагностической и контрольной целью в дооперационном, интраоперационном и послеоперационном периодах лечения, становится важнейшим разделом работы врача – патологоанатома.

В клинике используют несколько способов биопсий: открытую, пункционную, аспирационную, а также эндобиопсию и трепанобиопсию.

Целью патологогистологических исследований является подтверждение и уточнение клинического диагноза, установление диагноза в клинически неясных случаях, определение начальных стадий заболевания, распознавание различных по форме и этиологии воспалительных, гиперпластических и опухолевых процессов.

Согласно действующим правилам, патологогистологическому исследованию подлежат диагностические биопсии, а также все органы и ткани, удаленные при хирургических операциях в отделениях базового лечебно – профилактического учреждения и прикрепленных к нему лечебных учреждений.

Ответственность за доставку материала в патологоанатомическое отделение несет врач, назначивший данное исследование. Материал доставляют в патологоанатомическое отделение сотрудники лечебного отделения.

Если по условию работы клинического отделения отослать материал немедленно после операции невозможно, то хирург, производивший операцию, обеспечивает правильную его фиксацию и сохранность материала.

Если больной скончался во время операции или вскоре после нее, вместе с трупом в патологоанатомическое отделение доставляются и резецированные при операции органы.

Участки ткани или органа, полученные при биопсии с диагностической целью, запрещается делить на части и посылать их в разные патологоанатомические лаборатории.

В подобных случаях морфологические изменения, характерные для данного процесса, могут оказаться только в одной части объекта, а следовательно, и результаты исследования будут различны. Это может дезориентировать лечащих врачей и нанести вред больному.

Негодный для исследования объект (подсохший, загнивший, замороженный, незафиксированный), присланный из клинического отделения в патологогистологическую лабораторию, не принимается, и об этом сообщается администрации лечебного учреждения.

Направление на патологогистологическое исследование заполняется под копирку в двух экземплярах; обычно используют форму N 014/у, утв. Минздравом СССР 04.10.80 N 1030 (образец прилагается к информационному письму). Заполнению подлежат все графы, в подстрочном тексте содержатся необходимые пояснения. Направление заполняет и подписывает лечащий врач.

Своевременная доставка объектов для патологогистологического исследования в лабораторию и правильное оформление сопроводительных документов обеспечивают своевременную диагностику и повышают ее качество.

Объекты для исследования доставляются немедленно после операции и диагностической биопсии в фиксирующей жидкости.

Крупные объекты, такие как резецированная часть желудка, молочная железа, матка с придатками, могут быть доставлены в патологоанатомическое отделение сразу же после операции в незафиксированном виде; так же доставляют кусочки экспресс – биопсий (срочных интраоперационных биопсий).

Посуда, в которой материал доставляют в гистологическую лабораторию, должна быть с хорошо прикрепленной биркой (лучше приклеенной), где указывают фамилию и инициалы, возраст больного. Если материал отправляют на исследование в посылке, то флаконы или банки, в которые помещают объекты, должны быть плотно закрыты, чтобы исключить протекание фиксирующего раствора.

Если при мастэктомии производится удаление одной или нескольких групп региональных лимфатических узлов, то лимфоузлы каждой группы помещают в отдельную посуду и маркируют, а также обязательно указывают число объектов и их маркировку в направлении на патологическое исследование (графа N 7 в форме N 014/у).

Частый объект гистологического исследования – желудок требует к себе особого внимания. Хирургу перед фиксацией резецированного желудка целесообразно обозначить лигатурой место язвы небольшого размера, край язвы в случае резекции по краю, участок, подозрительный на опухолевый рост.

При одновременном удалении групп лимфатических узлов соблюдают те же правила, что и для лимфоузлов при мастэктомиях (см. выше). В случае отправки в патологоанатомическое отделение фиксированной части стенки желудка или кишки ее желательно перед погружением в фиксатор растянуть на картоне.

Биоптаты слизистой оболочки различных отделов желудочно – кишечного тракта, полученные прицельно или аспирационным методом, имеют очень небольшие размеры, которые обусловливают значительные трудности их обработки. Необходимо помнить о предпочтительности прицельной биопсии, необходимости иссечения достаточного количества кусочков из различных отделов слизистой желудка (3 – 5).

При наличии язвенного дефекта берут кусочки из дна и из краев язвы (обычно на 3, 6, 9 и 12 часах воображаемого циферблата). Единичная биопсия (особенно при подозрении на малигнизацию) может быть не столько полезной, сколько вредной для больного. Для морфологического анализа особое значение имеет ранняя (немедленная после изъятия!) и правильная фиксация, исключающая артефакты.

В повседневной практике необходим 10%-ный нейтральный формалин (желательно забуференный по Лилли), так как именно нейтральность фиксатора способствует в последующем лучшему прокрашиванию гематоксилином.

В направлении в гистологическую лабораторию клиницист (эндоскопист) должен сообщить о предполагаемом диагнозе, о результатах эндоскопического, цитологического и других исследований, позволяющих более целенаправленно изучить гастробиоптат. Обязательными являются макроскопическая характеристика процесса, четкое анатомо – топографическое обозначение места и количества иссеченных кусочков, их маркировка.

Кусочки печени доставляются после проведения чрескожных пункционных, трансвенозных, прицельных и краевых биопсий. Фиксировать материал печеночных биопсий следует в 10%-ном забуференном по методу Лилли формалине.

Если предполагается последующее изучение гликогена, можно использовать жидкость Карнуа, которая является очень хорошим фиксатором, но из-за малых размеров биоптата фиксация в жидкости Карнуа должна быть короткой (15 – 20 минут), соответственно если за это время материал невозможно доставить в патологогистологическую лабораторию, следует в качестве фиксатора выбирать формалин.

Если ставится задача выявить мелкие липидные включения или дифференцировать виды липидов, биоптат как можно быстрее доставляют в патологоанатомическое отделение в нефиксированном виде.

Червеобразный отросток доставляют в отделение либо тотчас после операции в нефиксированном виде, что предпочтительнее, либо после фиксации в 10%-ном растворе формалина.

Для обнаружения в отростках некоторых паразитов (амебы, трихомонады), гибель которых наступает весьма быстро, исследование отростка может быть произведено тут же в хирургическом отделении, по возможности совместно с патологоанатомом.

После осмотра отростка его вскрывают, осматривают и описывают внутреннюю поверхность и содержимое, которое размывают водой в чашке Петри, стоящей на темном фоне, и осматривают в лупу. Обязательно следует отметить найденные инородные тела, каловые камни, паразитов, их локализацию и отношение к просвету отростка.

Для получения бронхоскопических биоптатов кусочки ткани выкусывают щипцами, имеющимися в наборах к бронхоскопу. Рекомендуется брать кусочек стенки бронха из измененных участков, а также из устьев бронхов, дренирующих пораженный участок легкого даже при отсутствии визуально определяемых патологических изменений.

Иссекать необходимо кусочек ткани, включающий лишь слизистую и подслизистую оболочки, не травмируя хрящевое кольцо. Достаточным для исследования могут быть кусочки размером 3 – 5 мм3. После извлечения щипцов ткань снимают неострым предметом и помещают в раствор фиксатора.

Рекомендуется пользоваться универсальным параформальдегидным фиксатором, приготовленном на буферном растворе.

Фиксация в 4%-ном растворе формалина, приготовленном из параформальдегида, проводится в течение 3 – 4 часов при температуре 4 градуса для последующей заливки в эпоксидные смолы с возможностью электронной микроскопии, а для световой микроскопии – 12 – 24 часов.

Яичко требует рассечения до фиксации, так как фиксирующие жидкости не проникают через оболочки яичка. Лучший фиксатор – жидкость Карнуа. Разрез яичка и придатков производят по длинному диаметру.

Соскобы эндометрия составляют наибольшую часть материала, направляемого акушерско – гинекологическими стационарами для микроскопического исследования. Врач – клиницист должен правильно определить время, наиболее благоприятное для производства выскабливания, и руководствоваться следующим:

1. При бесплодии женщины с подозрением на недостаточность желтого тела или ановуляторный цикл соскоб берут непосредственно перед менструацией или при ее начале.

2. При меноррагии, когда подозревается замедленное отторжение менструальной слизистой оболочки, соскоб берут на 5 – 10-й день после начала менструации (в зависимости от длительности кровотечения).

3.

При аменорее (если исключена беременность) показаны повторные штриховые соскобы на протяжении 3 – 4 недель с промежутками в одну неделю.

4. При дисфункциональных ациклических кровотечениях типа метроррагий соскоб следует брать по возможности сразу после начала кровотечения.

Очень важно правильно взять соскоб. Кюретку после проведения по стенке матки необходимо каждый раз выводить из цервикального канала.

Удаленную при этом ткань бережно складывают на марлю, положенную на зеркало под шейку матки. Если этого не делать, то отделенная от стенок матки ткань слизистой оболочки при поспешных и несистематических манипуляциях кюреткой измельчается, и часть ее остается в полости матки.

В гистологическую лабораторию необходимо отправлять весь выскобленный материал. В направлении необходимо указать:

цикл: через сколько недель по сколько дней;

дату начала и окончания последней нормальной менструации;

характер нарушения менструальной функции;

при наличии кровотечения – дату его начала;

при наличии менопаузы или аменореи – ее длительность;

данные предыдущих гистологических исследований, если таковые производились;

получала ли больная лечение, применяла ли гормональные препараты;

дату взятия материала.

Постоянно повторяя о значении правильной и своевременной фиксации, нелишне напомнить, что фиксирующая жидкость по объему минимум в 10 раз должна превышать объем фиксируемого объекта. Для получения 10-процентного раствора формалина разбавляют один объем 40-процентного формальдегида 9 объемами воды.

Желательно использовать нейтральный раствор, получаемый добавлением углекислого кальция или магния (в избытке на дне сосуда). Растворы формалина более высокой концентрации при использовании вызывают сильное сморщивание и обезвоживание тканей, что затрудняет, а иногда делает невозможным последующее гистологическое исследование.

Состав смеси Карнуа:

100-процентный спирт ………………. 75 мл

100-процентная уксусная кислота …….. 25 мл.

Источник: http://docs.cntd.ru/document/460007347

Задачи, объекты и методы патологоанатомических исследований. Демонстрация микропрепаратов и электронограммы

Макроскопическое исследование: Для патологоанатомического исследования могут быть доставлены: 1)

Общая патологияизучает общепатологические процессы,частная патология— конкретныеболезни.

«Общая патология являетсяосновной для формирования теоретическогомировоззрения врача, … так называемогоклинического мышления» (Д.С. Саркисов).

Также и предмет патологической анатомииделят на общий курс — патологическуюанатомию общепатологических процессови частный курс — патологическую анатомиюболезней.

Общая патологическаяанатомия, как и общая патология, изучаетобщепатологические (типовые, стереотипныедля всех болезней) процессы:

  1. повреждение;

  2. нарушения крово- и лимфообращения;

  3. воспаление и иммунопатологические процессы;

  4. процессы адаптации (компенсаторные и приспособительные процессы) и регенерации,

  5. опухолевый рост (онкология и онкогенез).

Задачи патологическойанатомии— изучать и диагностироватьпричины и условия (этиологию), механизмыразвития (патогенез и морфогенез)болезней, их проявления, осложнения иисходы, а также патоморфоз, а в случаесмерти — определить причину смерти имеханизм умирания (танатогенез).

Этиология (отгреч. «aitia» — причина) —причины и условия развития болезнейили патологических процессов.

Патогенез —механизмы возникновения и развитияболезней, комплекс последовательныхструктурно-функциональных измененийна разных стадиях развития болезнейили патологических процессов.

Морфогенез —структурные основы патогенеза,последовательные структурные измененияна разных стадиях развития болезнейили патологических процессов.

Патоморфоз —изменения клинико-морфологическойкартины болезней вследствие измененийокружающей среды или самого человека(естественный патоморфоз), а также подвлиянием медицинских мероприятий, вчастности, лекарственных препаратов(индуцированный, лекарственныйпатоморфоз).

Танатогенез (отгреч. «thanatos» — смерть) —механизм умирания, комплекс последовательныхструктурно-функциональных измененийпри умирании.

Объектамиисследований в патологической анатомиислужат:

  1. операционный материал,

  2. материал диагностических биопсий,

  3. материал, получаемый при вскрытии трупов,

  4. цитологический материал,

  5. экспериментальный материал,

  6. клеточные и тканевые культуры.

Операционныйи биопсийный материалиспользуетсядля прижизненной диагностики широкогокруга болезней (например, онкологических,заболеваний желудочно-кишечного тракта,печени, почек и т.д.), что делаетпатологоанатома незаменимым участникомдиагностического процесса в клинике ипридает ему статус клинического патолога.

Биопсия(отгреч. «bios»— жизнь и «opsis»— зрение)прижизненноепатологоанатомическое (патогистологическое,морфологическое) исследование тканей.Исследуются биоптатысрезы тканей (замороженные, парафиновыеи др.).

Вотличие от биопсийного,при цитологическом исследовании изучаютне срезы тканей, а цитологическийматериал — тонкоигольныепунктаты, мазки, мазки-отпечатки илицентрифугаты.

Термины«биопсия», «биопсийный материал» вшироком смысле обозначают любойприжизненный диагностический илиоперационный материал, а также плаценты(последы). Кроме того, на практикеоперационный материал нередко являетсяодновременно и диагностическим, еслидо оперативного вмешательства непроводилось биопсийное исследование.

Исследованиебиопсийного (диагностического,операционного) материала — важнейшаязадача патологической анатомии внастоящее время. Это обусловленовозрастающей ролью морфологическихисследований в обследовании и лечениибольных. Врач-патологоанатом – клиническийпатолог, сталравноправным участником диагностическогои лечебного процесса.

Прижизненныеморфологические исследования базируютсяна комплексном гистологическом,гистохимическом, иммуноморфологическом(если необходимо — электронно-микроскопическом,цитогенетическом и др.) методахисследования. Такие исследованияназываются патолого-анатомическимиили патогистологическими (синонимы— патоморфологическими, морфологическими,гистологическими).

Особымвидом морфологического исследованияявляется цитологическоеисследованиеизучениене гистологических срезов кусочковтканей, а мазков, отпечатков, пунктатов,центрифугатов клеток.

Полученные разнымиспособами клеточные препараты изучаютсяс помощью различных морфологических иособых (например, проточная цитометрия)методов исследования.

Развитиецитологического метода морфологическогоисследования чрезвычайно перспективно,так как, по сравнению с гистологическим,для установления диагноза нужнозначительно меньше материала (повышаетсябезопасность взятия биопсии) и ответбывает готов в сроки от 15 минут донескольких часов (практически, как присрочных интраоперационных биопсиях, вто время, как нормативные сроки ответаплановых биопсий составляют от 2-х до 6суток). Сдерживает развитие цитологическогометода необходимость в части случаевиметь информацию о тканевых, а неклеточных изменениях, а также — все ещенедостаточно разработанные диагностическиекритерии ряда патологических процессов.В результате цитологические исследованиядают достаточно много (более 30% помеждународным данным) неинформативных,«ложноположительных» или «ложноотрицательных»ответов, что важно учитывать клинициступри планировании метода морфологическогодиагностического исследования итрактовке ответа.

Оченьважно строго соблюдать правила взятия,маркировки, фиксации и транспортировкибиопсийного материала в патологоанатомическоеотделение (лабораторию).

Ответственностьза эти процедуры несет клиницист, взявшийи направивший биопсийный материал.

Недопустимо,например, накапливать биопсийныйматериал до конца рабочего дня (дажеесли его помещать в фиксирующий раствор)и тогда, или даже на следующий день,«оптом» относить его в патологоанатомическоеотделение.

ВРоссии цитологические исследованиянередко производятся не впатологоанатомических отделениях, а вклинико-диагностических или цитологическихлабораториях врачами особой специальности— врачами-цитологами.

При этомцитологическая диагностика относитсяк клинико-лабораторной диагностике, ане к патологоанатомической службе.

Однако во многих странах цитология —составная часть клинической патологии(патологической анатомии) и цитологическиеисследования обязаны проводитьврачи-патологоанатомы.

Долгое времябиопсийные исследования были единичнымии производились, главным образом, сцелью верификации опухолей.

Однакоуже с 30-40-х годов ХХ века во многихстранах, в т.ч.

, в России были принятынормативные акты, предписывающие строгообязательное патологоанатомическое(гистологическое) исследование любыхудаленных у больного тканей и органов(операционного материала), а такжепоследов и самопроизвольно отторгнувшихсяу больного фрагментов тканей. Крометого, морфологический (биосийный) методстал чаще применяться в диагностическомпроцессе. Это привело к значительномуросту числа биопсийных исследований.

Былиразработаны безопасные и малотравматичныеметоды взятия биопсий из любого органа,прежде всего, при эндоскопическихисследованиях. Прицельное взятие биопсиив ходе эндоскопического исследованияили тонкой иглой под контролем рентгенаили УЗИ, позволяет в настоящее времяполучить материал из любого патологическогоочага.

Былинакоплены знания о морфологическихдиагностических критериях различныхпатологических процессов и болезней.

Разработаны алгоритмы морфологическойдиагностики, морфометрическихисследований, международные гистологическиеклассификации опухолей, другихпатологических процессов и заболеваний,появились компьютерные диагностическиепрограммы, что позволило значительнообъективизировать патологоанатомическую(патогистологическую) диагностику. Хотяи в настоящее время, качество диагностикипо-прежнему во многом зависит от опытаврача-патологоанатома (клиническогопатолога) и подготовка таких врачейзанимает длительное время — более 5-6лет.

Былизначительно расширены методическиевозможности патологоанатомическогоисследования.

Внедрены в практикупатологической анатомии не толькогистологические и гистохимическиеметоды, но и электронно-микроскопический,иммуноморфологический, ауторадиографический,морфометрический, методы молекулярнойбиологии (гибридизации ДНК insitu,хромосомного анализа и др.).

Новые методыпозволили диагностировать патологическиеизменения на субклеточном и молекулярномуровнях, математически обрабатыватьполученные результаты, что значительноповысило точность и информативностьморфологических исследований.

Крометого, современные компьютерные ителекоммуникационные технологии(телепатология,телемедицина)позволяют в режиме «online»изучать гистологические препаратыодновременно врачам-патологоанатомам,работающим в разных клиниках и даже вразных странах, оперативно проводитьконсультации у ведущих специалистов,а также учебные семинары и лекции поморфологической диагностике.

Врачлюбой специальности, во избежаниедиагностических ошибок, должен знатьвозможности и ограничения биопсийнойдиагностики, уметь правильно взятьматериал, направить его в патологоанатомическоеотделение так, чтобы взятая ткань былапригодной для применения различныхморфологических методов исследования,а после получения заключения — верноего трактовать.

Еслистрого руководствоваться определениембиопсии, то изучение прижизненно взятых(иссеченных) у больного фрагментовтканей в виде их макроскопическихописаний известно с глубокой древностии имеет такую же историю, как ипатологическая анатомия, и вся медицинав целом.

Однако историюбиопсийных исследованийпринято начинать с внедрения в биологиюи медицинумикроскопическогометода исследования,которое стало возможным после изобретениямикроскопа и методов специальнойподготовки тканей и клеток длямикроскопического изучения.

Изобретениемикроскопа приписывают отцу и сынуЯнсенам(1590 г.) и Галилею(1610 г.), егоусовершенствовали Дреббель(1619 г.) иЛевенгук(1687 г.). Долгоевремя и микроскоп, и методы подготовкитканей и клеток для их микроскопическогоизучения были недостаточно совершенными.Р.

Вирхов(1821–1902), создатель целлюлярной патологиии активно использовавший микроскопическийметод исследования, еще весьма негативноотзывался о возможностях микроскопическогоисследования.

Русские ученые Эйлери Эпинус вконце XVIIIвека впервые рассчитали оптическуюсистему микроскопа, первые ахроматическиелинзовые системы для микроскопов былисозданы в 1791 – 1807 гг. БилдснейдеромиВан-Дейлом,а французский оптик Шевальев 1824 г. впервые изготовил микроскоп,отвечающий задачам биопсийныхисследований.

Современные объективы иокуляры, другие элементы микроскопов,используемые в настоящее время, былиразработаны и внедрены Цейссомв ХIXвеке. В последующем было создано множествомоделей микроскопов для различныхцелей. Используется как проходящийсвет, так и метод фазового контраста,ультрафиолет, лазерный луч.

Современныемикроскопы позволяют получать четкиеизображения с увеличением в сотни идаже тысячи раз, с помощью цифровыхкомпьютерных технологий записыватьизображения, архивировать его, сравниватьс ранее полученными или передаватьчерез компьютерную сеть.

Тканьдля биопсийного исследования вначалерезали вручную бритвой, предварительноуплотнив ее кипячением или в спирте.Первый микротом, позволявший изготовлятьтонкие и одинаковой толщины срезы тканипоявился только в 60-е годы ХIXвека (немецкие микротомы Ранвьеи Гиса). В1881 г.

немецкие патолог Томаи техник Юнг,немного позже – Райхерт,создали прообраз современного микротома,который, однако, не сразу получил общеепризнание. В России первый микротом, неуступавший немецким аналогам, был созданв 1878 г. профессором гистологии Киевскогоуниверситета П.И.Перемежко.

В настоящее время различными фирмамипроизводится множество модификацийсанных и ротационных микротомов, которыепозволяют получить гистологическиесрезы нужной толщины (обычно — 3-5 мкм).Последние модели микротомов совмещеныс компьютерами и полностью автоматизированы.

Ультрамикротомы для электронноймикроскопии позволяют получатьзначительно более тонкие срезы тканей.

Дляизготовления на микротоме срезов тканинеобходимой толщины было необходимоизобрести способы ее уплотнения. Методзамораживания был предложен в 1790-х годахголландцем Римером,а метод заливки в парафин — в 1869 г.Клебсом.

В настоящее время метод замораживания(уже не с помощью углекислоты, как ранее,а в специальных криостатах и криокатах– микротомах с электроохлаждением)используют для изготовления срочныхгистологических препаратов. Методызаливки в парафин или другие новыепластические среды является основнымдля получения плановых гистологическихпрепаратов.

При заливке в парафин тканьпосле фиксации вначале обезвоживаетсяв спиртах восходящей крепости и ксилоле(«проводка ткани»), а после изготовлениямикротомных срезов и расправления ихна специальных гистологических стеклахвновь через батарею спиртов доводитсядо воды для окраски. После окраскигистологические препараты помещаютсяпод покровные стекла, для чего сноваобезвоживаются.

Для заключениягистологических срезов под покровноестекло чешский ученый Пуркиньевпервые применил канадский бальзам.Формалин для фиксации тканей и клетокбыл применен в микроскопической техникенемецким ученым Блюмомв 1890 г.

Вначалегистологические исследования производилисьбез специальной окраски препаратов.Левенгукподкрашивал срезы настоем шафрана.Гематоксилин был применен только в 1865г. Бемером.В дальнейшем происходило постоянноесовершенствование методов окраскитканей и клеток.

Широко известны методыван Гизон,Вейгерта, Пирса, Перлса, Гримелиуса,Гимзе, Романовского имногие другие. В настоящее время наиболееширокое распространение получили методыфиксации ткани в нейтральном (забуференном)10% растворе формалина и окраска, преждевсего, гематоксилином и эозином (основнаяобзорная окраска).

При необходимостииспользуются другие методы фиксации(спирт и специальные многокомпонентныерастворы) и окраски (специальные окраски).

Время появленияи автор термина «биопсия» точно неизвестны. С 20-х годов ХХ века этот терминпоявляется в медицинской европейскойлитературе. В России он впервые упомянутв учебнике по патологической анатомииА.И.Абрикосова в 1923 г.

По-видимому,одним из первых, кто начал исследоватьи пропагандировать морфологическоеизучение биопсий на примере операционногоматериала, был русский врач А.А.Чаруковский(1836 г.). Исследовал операционный материалв диагностических целях и Р.

Вирхов,о чем он указал в «Целлюлярной патологии»в 1858 г. Он описал биопсии коньюнктивыглаза и некоторых опухолей. Известныйнемецкий патологоанатом И.Мюллер(1801-1858) и его ученик Р.

Вирхов произвелиодно из первых в мире диагностическихисследований операционного материалаопухоли в 1844 г.

Ужев 1860-70 гг. диагностические биопсииопухолей (а не только изучение операционногоматериала) стали применять М.М.

Руднев(1837-1878), заведующий кафедрой патологическойанатомии Медико-хирургической академиив Санкт-Петербурге (сейчас —Военно-медицинская академия), и егоученики. В частности, А.В.Якобсонв 1875 г.

произвел диагностическоеисследование иссеченного фрагментаопухоли мягких тканей полости рта идиагностировал рак.

Несколькопозже этот метод диагностики рака (напримере рака шейки матки и эндометрия)стали использовать и пропагандироватьнемецкие гинекологи и патологи Шредер,Руге и Файт (1876г. и 1878 г.), считающиеся родоначальникамиметода диагностической биопсии.

Методпункционной биопсии с помощью специальныхтолстых и тонких игл впервые применилив 1895 г. итальянский ученый Люпателлои в 1904 г. немецкий врач Ганземан.Активное использование методадиагностической пункционной биопсиидля изучения изменений костного мозгастало применяться после работ М.И.

Аринкина(1927 г.), а опухолей — после работамериканских врачей Мартинаи Эллиса(1934 г.). Позднее, в 40-е —50-е гг.

ХХ века, помере развития способов малотравматичногои безопасного получения биопсийногоматериала, этот метод стал широкоиспользоваться для диагностики самыхразных патологических процессов иболезней.

Такимобразом, метод биопсийного исследованияв его современном понимании был разработанучеными России и Германии в серединеХIXвека и стал бурно прогрессировать в ХХвеке. В частности,в клиниках Москвы в 20-е годы производилосьоколо 100 биопсий в год, а в 30-е — уже более20.000.

В 50-ые годы ежегодно производилисьуже сотни тысяч биопсийных исследований.В настоящеевремя во всех лечебных учрежденияхМосквы ежегодно производится более 3млн. биопсийных исследований.

По даннымВсемирной организации здравоохраненияте или иные биопсийные исследованияпроизводятся в настоящее время каждомутретьему госпитализированному больному,и сохраняется тенденция к росту числатаких морфологических исследований.

Вскрытиетрупа, или аутопсия (от греч. «autopsia»— видение собственными глазами, синоним:секция)исследование телаумершего, заключающееся в последовательномизвлечении и препаровке органов и тканейс выявлением имеющихся в них патологическихизменений и установление причины смерти.

Вскрытиетрупа патологоанатомическое—вскрытие трупа врачом-патологоанатомом(прозектором) с целью установленияпатологоанатомического диагноза(причины смерти) и сопоставления с нимзаключительного клинического диагноза.Оно включает в себя макроскопическоеи микроскопическое (гистологическое)исследования. При необходимости,используются и многие другие методыисследования: иммуноморфологическое,биохимическое, бактериологическое ит.д.

Патологоанатомическоевскрытие трупов умерших позволяетисследовать заболевания на разныхуровнях — от организменного, системного,до молекулярного, изучать патоморфозболезней.

Значение аутопсийдля здравоохранения чрезвычайно велико.Патологоанатомическое вскрытие —вид экспертизы качества диагностикии лечения больных, а также основамедицинской статистики причин смертинаселения.

Никакие современныеприжизненные диагностические методыне позволяют заменить аутопсию.Минимальный процент расхожденийдиагнозов после вскрытия даже в условияхведущих мировых клиник составляет около10-15%.

Другоезначение аутопсий, как единственногодостоверного источника информации осмертности населения — эпидемиологическое(не только для инфекционных, но и длянеинфекционных заболеваний).

Специальныеработы, проведенные во многих странах,выявили недостоверность эпидемиологическихданных, основанных на анализе смертностибез использования аутопсий, и ошибки,как результат, в планировании развитияздравоохранения.

Естественно, кромеэкономических последствий важноучитывать и риск несвоевременнойинформации о возможности эпидемийинфекционных заболеваний.

Третьяважная роль аутопсий — это обеспечениемедицинского образования. Студенты-медики,которые во время своей учебы былинедостаточно ознакомлены с аутопсиями,оказались хуже подготовлены для своейпоследующей работы врачами.

Особаяроль аутопсий, усилившаяся в последниегоды — выявлениедействия на человеческий организм новыхлекарственных препаратов, медицинскихдиагностических и лечебных манипуляций(растет «агрессивность» современноймедицины по отношению к пациенту), атакже экологическихи географических факторов.

И,наконец, не уменьшилось значение аутопсийв углублениинаших знаний о заболеваниях,их течении, стадиях, патоморфозе,выявлении их новых форм.Большинство заболеваний, как давноизвестных, так и ежегодно вновьописываемых, еще не до конца изучены,не ясны многие вопросы их этиологии ипатогенеза.

Поэтомукрайне неблагоприятной тенденцией всовременном здравоохранении являетсясокращение числа патологоанатомическихвскрытий.Процент вскрытий упал в некоторыхмедицинских учреждениях настолько, чтоне позволяет объективно проводитьанализ летальных исходов.

В результате,теряется истинная картина смертностинаселения и качества оказания медицинскойпомощи. Особенно тревожны факты выдачибез вскрытия лиц, умерших от инфекционныхзаболеваний, после проведения хирургическихвмешательств, даже при не ясных причинахсмерти.

Появляется, в частности, реальнаявозможность возникновения очагов ираспространения инфекционных заболеваний.В 1997 г. известный Российский патологоанатомД.С.Саркисов писал: «В современныхусловиях роль аутопсии не толькосохранилась в полном объеме, но иприобрела новые грани своегонаучно-практического значения.

Вскрытиеостается главной и единственнойвозможностью видеть всю панораму болезнив ее динамике как таковой и под влияниемлечения.

Антинаучно объяснить уменьшениечисла вскрытий экономическими причинами,а еще хуже и ошибочней — тем, будто быметоды клинической диагностики сталистоль совершенны, что надобность ваутопсии становится меньшей. Аутопсиябыла и остается важнейшим, и даже всевозрастающим по своему значениюинструментом решения проблем медицины».

Уровни изученияпатологических процессовмогут бытьразличными и зависят от используемыхметодов:

  1. организменный;

  2. системный;

  3. органный;

  4. тканевой;

  5. субклеточный;

  6. генетический и молекулярный.

Методыпатологической анатомии:

  1. аутопсия;

  2. макроскопическое исследование органов и тканей;

  3. гистологическое исследование;

  4. цитологическое исследование;

  5. гистохимические и цитохимические исследования;

  6. иммуногистохимическое (иммуноморфологическое) исследование (иммунопероксидазный, иммунофлуоресцентный методы);

  7. электронно-микроскопическое исследование (и электронно- иммуногистохимическое);

  8. ауторадиографическое исследование;

  9. морфометрическое исследование (например, цитометрическое, гистометрическое, плоидометрическое исследования, метод проточной цитофотометрии);

  10. биоинформатика с разработкой математических моделей;

  11. методы молекулярной биологии (например, метод флуоресцентной insituгибридизации —FISH-метод, полимеразная цепная реакция — ПЦР);

  12. метод клеточных и тканевых культур.

Использованиесовременных методов молекулярнойбиологии стало основой для созданиянового раздела патологической анатомии(патологии) – молекулярной патологии.

Источник: https://studfile.net/preview/467871/page:7/

Medic-studio
Добавить комментарий