Масочный и эндотрахеальный наркоз. Ларингеальная маска

Масочный и эндотрахеальный наркоз. Ларингеальная маска

Масочный и эндотрахеальный наркоз. Ларингеальная маска

На заре анестезиологии ингаляционныеанестетики подавались в организмбольного только с помощью маски. Масочныйнаркоз имел ряд недостатков, делающиханестезиологическое пособие опасными малоуправляемым:

  1. Велика опасность асфиксии вследствие рвоты, регургитации, западения корня языка, ларингоспазма, попадания в дыхательные пути слюны, крови, инородных тел и пр.;

  2. Дыхательный контур (наркозный аппарат – легкие больного) негерметичен, поэтому затруднена ИВЛ, нарушается дозировка анестетика.

В связи с этим был разработан способподачи газовой смеси непосредственнов трахею пациента с образованиемгерметичной системы «наркозный аппарат- дыхательные пути больного». Основнаязаслуга в разработке эндотрахеальногометода общей анестезии принадлежитанглийским анестезиологам Р.Уотерсу иР.

Макинтошу в 30-50 гг ХХ века, однако, идеяраздувания легких через трубку, введеннуюв трахею, принадлежит еще А.Везалию, ареализовал ее Парацельс (XVI)век. ВXVIIIвеке описанынесколько случаев реанимации с ИВЛчерез трубку, введенную в трахею (Pugh,Chaussier’s,Depaut,Kite).

Вэксперименте на собаке наркоз парамиэфира через трубку, введенную в трахеювпервые провел Н.И.Пирогов в 1847 г. Вклинике аналогичный метод первымприменил Сноу (Snow) в 1852 г.Первую интубационную трубку с раздувающейсяманжетой предложилTrendelenburgв 1871 году.

Примитивный ларингоскопвпервые разработал Дуаен (Dyaen)в 1893 г., а ларингоскоп, похожи на современный– Джексон (Jacson) в 1910 г.

Широкое распространение эндотрахеальнойанестезии связано со следующими еепреимуществами:

  1. Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей независимо от операционного положения больного, возможности рвоты и регургитации желудочного содержимого, возможность аспирации секрета из трахеобронхиального древа в процессе наркоза;

  2. Оптимальные условия для проведения ИВЛ, уменьшение мертвого пространства, возможность однолегочной вентиляции;

  3. Возможность применения мышечных релаксантов, позволяющих добиться полного обездвиживания и комфортных условий для выполнения операции при поверхностном наркозе, что понижает вероятность токсических осложнений.

Основным техническим приемом,обеспечивающим проведение эндотрахеальногонаркоза, является интубация трахеи. Внастоящее время эта манипуляцияпроизводится только после вводногонаркоза и введения миорелаксентов.

Вположении больного на спине с запрокинутойназад головой производится прямаяларингоскопия и под контролем зрениячерез ую щель в трахею проводитсяинтубационная трубка.

После раздуванияманжетки она герметично прилегает кстенке трахеи, что обеспечивает легкоепроведение ИВЛ и точную дозировкуанестетика.

Эндотрахеальная общая анестезия показанав следующих случаях общего обезболивания:

  1. При операциях, особенно продолжительных, когда есть угроза нарушения проходимости дыхательных путей, при «неправильном» положении на операционном столе (Тренделенбурга, на боку, на животе и пр.);

  2. Больным с «полным желудком», когда велика опасность рвоты или регургитации;

  3. При всех внутригрудных, интракраниальных операциях, вмешательствах на ЛОР-органах, полости рта, шее;

  4. У больных со склонностью к ларингоспазму;

  5. При большинстве операций в педиатрической практике;

  6. При большинстве операций с использованием микрохирургической техники (требуется полное обездвиживание).

Абсолютных противопоказаний кэндотрахеальной анестезии нет.

Относительные противопоказаниясвязаны с заболеваниями и травмамичелюстно-лицевой области и верхнихдыхательных путей, шейного отделапозвоночника. В этих случаях интубацияпроизводится с использованием жесткогоили гибкого фиброволоконного эндоскопаили проводится наркоз через трахеостому.

К недостаткамэндотрахеальногонаркоза можно отнести его сложность ивероятность осложнений техническогохарактера:

  • длительное апноэ, связанное с трудной интубацией;
  • интубация пищевода вместо трахеи;
  • травма верхних дыхательных путей при интубации трахеи;
  • регургитация желудочного содержимого в момент интубации;
  • вагусная аритмия и асистолия во время интубации (раздражение корня языка и надгортанника);
  • потеря герметичности дыхательного контура за счет отсоединения трубки или адаптера;
  • смещение трубки в процессе операции;
  • ларингоспазм после экстубации и травма ых связок

Ряд недостатков эндотрахеальногонаркоза может быть устранен с помощьюнового метода проходимости дыхательныхпутей – ларенгиальной маски. Онабыла изобретена А.Брейном в Лондоне в1981 г. Коммерческий выпуск ларенгиальныхмасок начался в 1988 г.

Ларенгиальная маска вводится в глоткуи располагается у входа в гортань. Дляее введения не требуется ларингоскопили другие инструменты. Герметичностьсоединения дыхательных путей пациентас наркозным аппаратом достигаетсяраздуванием манжетки маски.

Такимобразом, устройство не вводится в гортаньи трахею, чем достигается безопасностьего введения, практически исключаетсяриск развития ларингоспазма посленаркоза.

В то же время, ларингеальнаямаска не изолирует вход в гортань отпищевода, то есть не устраняет опасностиасфиксии при развитии регургитациижелудочного содержимого. Она не можетприменяться в экстренной хирургии,когда существует проблема «полногожелудка».

Ларенгиальные маски насегодняшний день достаточно дороги,что сдерживает их применение в практическомздравоохранении. Вследствие недостаточногоопыта пока нельзя сделать вывод опрактической ценности этого метода.

Источник: https://studfile.net/preview/3095849/page:11/

Анестезии с использованием ларингеальной маски

Масочный и эндотрахеальный наркоз. Ларингеальная маска

В последние годы в педиатрической анестезиологической практике, как альтернатива АМН и интубации трахеи, получил распространение метод ингаляционной анестезии с использованием ларингеальной маски (ЛМ). Использование ЛМ имеет ряд важных преимуществ перед эндотрахеальной интубацией. Не травмируются гортань и ые связки.

Исключена опасность окклюзии одного из главных бронхов. Введение ЛМ не требует ларингоскопии и применения миорелаксантов. Реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на введение ЛМ минимальна, а внутриглазное давление существенно не изменяется.

ЛМ может оставаться на месте до восстановления защитных рефлексов и адекватного спонтанного дыхания, не вызывая при пробуждении таких неприятных ощущений, как интубационная трубка При выходе из анестезии кашель и боль в горле отмечаются значительно реже, чем при интубации.

Трубка ЛМ имеет больший диаметр, чем интубационная трубка, в силу этого аэродинамическое сопротивление ЛМ меньше, чем у эндотрахеальной трубки.

По сравнению с лицевой маской ЛМ более надежно обеспечивает проходимость дыхательных путей, оставляя руки анестезиолога свободными, защищает гортань от попадания глоточного секрета или крови. Герметичность дыхательного контура при использовании ЛМ снижает риск загрязнения атмосферы операционной ингаляционными анестетиками.

Эндотрахеальная анестезия.

Эндотрахеальная анестезия используется у новорожденных с отягощенным предоперационным анамнезом, при длительных и травматичных оперативных вмешательствах, при операциях на органах брюшной и грудной полости, при операциях в физиологически неудобных положениях, при экстренных оперативных вмешательствах.

32.5.1. Вводный наркоз.

Помимо ингаляционных анестетиков (см. выше) вводный наркоз у новорожденных детей можно проводить внутривенным, внутримышечным и ректальным способами.

В нашей клинике, для внутривенной индукции у новорожденных наиболее часто применяют 20% раствор оксибутирата натрия (ГОМК) в дозе 80-100 мг/кг, разведенный в 10% растворе глюкозы.

Достаточно широко, как препарат выбора при гиповолемических состояниях, используется индукция раствором кетамина (калипсола) в дозе 2 мг/кг внутривенно или 8-10 мг/кг внутримышечно.

Новорожденные особенно чувствительны к барбитуратам, что связано, по всей видимости, со сниженным связыванием препаратов этой группы белками плазмы, поэтому, у них используются более низкие дозы. В частности, тиопентал-натрия внутривенно струйно вводится в дозе 3-4 мг/кг, у детей более старшего возраста-5-7 мг/кг.

При проведении внутривенной индукции барбитуратами может значительно угнетаться спонтанное дыхание, поэтому проведение вспомогательной вентиляции кислородом через лицевую маску является обязательным. Кроме этого, как и у взрослых, использование барбитуратов у новорожденных детей с выраженной гиповолемией может привести к резкому снижению артериального давления.

Перспективным способом введения в наркоз является использование анестетика ультракороткого действия – дипривана (пропофола) в дозе 2,5-3,5 мг/кг.

Ректальное применение метогекситала в дозе 15 мг/кг 1% р-ра через катетер введенный в прямую кишку на глубину 3-4 см, обеспечивает сон через 6-8 минут.

32.5.2. Интубация трахеи.

У новорожденных детей интубацию трахеи проводят после вводного наркоза, введения миорелаксантов и гипервентиляции кислородом в течение 30 сек – 1 мин. Желательно также провести опрыскивание трахеи аэрозолем, содержащим один из местных анестетиков. Для интубации обычно используют гладкую однопросветную трубку с внутренним диаметром 2,5-3,5 мм.

Из-за анатомических особенностей языка, глотки и гортани интубацию трахеи удобней проводить прямым клинком ларингоскопа, а не изогнутым (клинком Макинтоша).

Необходимо помнить, что недостаточная глубина анестезии или уровень релаксации приводят к повышению внутричерепного давления и у недоношенных детей значительно возрастает риск развития внутрижелудочковых кровоизлияний.

32.5.3. Вентиляция легких.

После интубации трахеи осуществляют ИВЛ либо аппаратным, либо ручным способом с помощью дыхательной системы для новорожденных.

Многие анестезиологи, проводящие обезболивание у новорожденных, предпочитают ручную вентиляцию легких, полагая, что так легче контролировать изменения сопротивления дыхательных путей и податливости легких.

Тем не менее, следует признать, что аппаратная ИВЛ обеспечивает более стабильное поддержание параметров вентиляции, а современная мониторная техника дает возможность в реальном времени контролировать показатели механики дыхания и других функций.

При ручной вентиляции легких до настоящего времени применяется бесклапанная система с Т-образным адаптером, разработанная в 1937 году Эйром и модифицированная Джексоном-Рисом. Достоинствами этой системы являются низкое сопротивление дыханию и минимальная величина «мертвого пространства».

Основным недостатком бесклапанных систем является поступление ребенку сухого и охлажденного газа.

32.5.4. Поддержание анестезии.

Поддержание анестезии начинается с момента окончания вводного наркоза и заканчивается появлением признаков пробуждения. Выбор вида анестезии для новорожденных должен основываться на оценке исходного состояния пациента, характера, длительности и травматичности оперативного вмешательства, квалификации анестезиолога.

Большинство исследователей и практических врачей предпочитают проведение анестезии у этой группы больных с использованием ингаляционных анестетиков, т.к. этот метод более управляем и, соответственно, менее опасен.

При проведении оперативных вмешательств на органах брюшной, грудной полости, забрюшинного пространства, особенно когда затрагиваются рефлексогенные зоны, достичь адекватной анестезиологической защиты организма с помощью только ингаляционных анестетиков невозможно, т.к.

последние не в состоянии блокировать мощный поток ноцицептивной импульсации.

При травматичных и длительных оперативных вмешательствах наилучшая антиноцицептивная защита достигается либо сочетанием ингаляционной анестезии с наркотическими анальгетиками, либо с регионарными методами анестезии – эпидуральной или спинальной.

Из наркотических анальгетиков, для поддержания анестезии у новорожденных, наиболее широко в нашей стране применяется агонисты m- опиатных рецепторов: 1-2% раствор промедола и 0,005% раствор фентанила.

На основании более, чем 20-летнего опыта применения промедола в клинике детской хирургии Российского Государственного медицинского университета мы рекомендуем разные дозы этого анальгетика в зависимости от травматичности и длительности оперативного вмешательства.

При малотравматичных операциях, продолжительностью до 30 мин. (пилоротомия, ушивание желточного протока, эмбриональные грыжи и др.) можно проводить либо чисто ингаляционный наркоз фторотаном и записью азота с кислородом: фторотан – 1,0-1,5 об.% и N20+02 (2:1), либо фторотан – 0,4-0,6 o6.%+N20+02 (2:1)+ промедол – 0,3-0,5 мг/кг/час.

При операциях средней травматичности (синдром Ледда, изолированный заворот кишечника, наложение противоестественного заднего прохода или илеостомы, двойная гастростомия, малые урологические операции) продолжительностью до 1 часа, при тех же соотношениях ингаляционных анестетиков, доза промедола составляет от 0,5 до 1,0 мг/кг.

При травматичных операциях (атрезия пищевода, непроходимость 12-перстной и тощей кишки, кишечные анастомозы, перитонит, гастрошизис, диафрагмальная грыжа и др.), продолжительностью более 1 часа доза промедола увеличивается до 1,0-2,0 мг/кг.

При продолжительности операции более 1,5 часов к первоначально введенной дозе промедола необходимо добавить еще 0,5 мг/кг.

Учитывая, что такие дозы промедола могут привести к угнетению дыхания, необходимо заранее планировать проведение продленной ИВЛ.

Наш опыт свидетельствует, что применение промедола в дозе меньше 1,0 мг/кг, как правило, не вызывает депрессии дыхания, и в тоже время достигается эффективная защита организма от операционного стресса.

Достаточно часто препаратом выбора при операциях у новорожденных детей является другой агонист m-опиатных рецепторов – фентанил. Его аналгетическая активность в 150 раз выше, чем у морфина.

У новорожденных и, особенно недоношенных детей, метаболизм фентанила значительно снижен. Повышенное внутрибрюшное давление, как следствие, например, кишечной непроходимости, приводит к замедлению печеночного кровотока, что еще больше снижает клиренс фентанила.

В дозе 12-15 мкг/кг фентанил эффективно блокирует ноцицептивную импульсацию в течение 60-90 минут, без необходимости повторного введения. Если планируется экстубация трахеи сразу после окончания операции, то при проведении сбалансированной анестезии (N2O+O2+фторотан до 0,6 об.

%), доза фентанила должна составлять 2-4 мкг/кг/час.

При операциях на органах брюшной полости в брюшину и корень брыжейки (а при операциях на легких – в корень легкого) целесообразно ввести 5,0-10,0 мл 0,25% раствора новокаина. Местная анестезия достаточно хорошо блокирует импульсацию из рефлексогенных зон, позволяя уменьшить дозу вводимых анестетиков, анальгетиков и миорелаксантов.

В последние годы, особенно у новорожденных с высоким риском общей анестезии, широкое применение получило сочетание поверхностной общей анестезии и эпидуральной блокады, выполняемой на каудальном и люмбальном уровнях, и спинальной анестезии с использованием местных анестетиков.

Абсорбция, распределение и элиминация местных анестетиков, при использовании различных методик регионарного обезболивания, достаточно хорошо изучены у детей. Скорость всасывания местных анестетиков в системную циркуляцию определяется как локальной объемной скоростью кровотока, так и коэффициентом проницаемости кровь/ткань.

Учитывая то, что эпидуральное введение местных анестетиков, вызывает вазодилятацию в зоне регионарного блока и соответственно, увеличивается скорость абсорбции, добавление адреналина, как вазоконстриктора, позволяет значительно замедлить этот процесс. Время полувыведения бупивакаина и лидокаина приближается к 4,5 и 2 часам соответственно.

После каудального эпидурального введения 1 мл/кг 0,25% бупивакаина или 1% лидокаина максимально достигаемый плазменный уровень составит 1,25 мкг/мл и 2 мкг/мл соответственно, что намного ниже токсических уровней, определенных для данных местных анестетиков (4 мг/мл и 10 мг/мл).

Однако необходимо помнить, что даже незначительная часть используемых для каудальной эпидуральной блокады местных анестетиков, при случайном внутрисосудистом введении, может вызвать системные токсические реакции.

У новорожденных и, особенно, недоношенных детей, уровень псевдохолинэстеразы значительно ниже, соответственно, ниже и клиренс анестетиков эфирного типа, что резко ограничивает их применение.

Из препаратов амидной группы чаще всего используются 0,125-0,375% раствор бупивакаина и 1% раствор лидокаина. Не используется прилокаин, т.к.

его метаболические превращения могут привести у новорожденных к метгемоглобинемии.

Существуют различные математические модели расчета оптимального объема местного анестетика, необходимого для блокады одного спинального сегмента у детей.

Однако в практической анестезиологии обычно пользуются более простой схемой: для блокады люмбально-сакральных сегментов необходимый объем местного анестетика составляет 0,5 мл/кг, для люмбально-торакальных сегментов – 1 мл/кг, для среднегрудных сегментов- 1,25 мл/кг.

Рекомендуемые дозы создают плазменную концентрацию местных анестетиков намного ниже потенциально токсической дозы.

При распространении уровня анестезии до 8 торакального сегмента отсутствуют существенные гемодинамические сдвиги у новорожденных и детей до 8 лет. Такая гемодинамическая стабильность объясняется как незрелостью симпатической нервной системы, так и пропорционально меньшим объемом крови “секвестрируемым” в нижних конечностях по сравнению с общим объемом циркулирующей крови.

У новорожденных катетеризация эпидурального пространства для продленной эпидуральной анестезии выполняется каудальным доступом, как наиболее безопасным. При необходимости, катетер можно продвинуть до уровня Тh6, не встречая при этом сопротивления, т.к. эпидуральное пространство новорожденных детей выполнено, в основном, рыхлой жировой тканью.

При рождении ребенка спинной мозг заканчивается на уровнеL3, чтообеспечивает безопасность спинальной анестезии у новорожденных, если она выполняется на уровне ниже linea intercristalis. В этом случае маловероятно травматическое повреждение спинного мозга и артерий, т.к. они расположены выше места пункции.

32.5.5. Мониторинг.

Контроль состояния новорожденного во время операции основывается на тех же принципах, что и у детей других возрастных групп. Кроме мониторинга ЭКГ и АД целесообразно проводить аускультативный контроль сердечных тонов. С этой целью фонендоскоп укрепляется в области груди или подлопаточной области.

Особое значение придается состоянию периферической циркуляции.

Бледно-розовая окраска кожных покровов, кожно-ректальный градиент температур не превышающий 3°С, диурез превышающий 1 мл/кг/час, насыщение кислорода не менее 96% -свидетельствуют о хорошей микроциркуляции и адекватной защите организма от операционно-анестезиологического стресса.

Стадия пробуждения.

Выход из наркоза является ответственным этапом анестезиологического пособия. Восстановление спонтанного дыхания у новорожденных происходит медленнее, чем у детей старшего возраста.

Однако, если во время операции была обеспечена адекватная анестезия, не было передозировки анестетиков и миорелаксантов, спонтанное дыхание, как правило, появляется быстро после прекращения ИВЛ.

Если дыхание поверхностное и аритмичное – необходимо продолжить ИВЛ, выяснить причину (охлаждение, ацидоз, остаточное действие релаксантов и др.) и устранить ее. Экстубация проводится только после восстановления адекватного самостоятельного дыхания.

Перевод на спонтанное дыхание может проводиться в разные сроки (от нескольких часов до нескольких суток). После восстановления спонтанного дыхания, чрезвычайно важно поддержание свободной проходимости дыхательных путей, что служит надежной профилактикой нарушения функций внешнего дыхания.

Новорожденный после операции должен помещаться либо в инкубатор, либо на реанимационный столик, где можно создать оптимальный температурный режим, влажность и проводить оксигенотерапию.

Самый эффективный путь благоприятного течения послеоперационного периода и исхода оперативного лечения – это профилактика возможных нарушений жизненно важных функций организма.

Источник: https://cyberpedia.su/12xa167.html

Ларингеальная маска

Масочный и эндотрахеальный наркоз. Ларингеальная маска

Ларингеальная маска – решение проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей в практике СМП

Ларингеальная маска – решение проблемы обеспечения проходимости дыхательных путей в практике СМП

Обеспечение проходимости дыхательных путей – одна из ключевых задач оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями.

«Золотой стандарт» обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты пациента от аспирации рвотными массами – эндотрахеальная интубация, но она не всегда осуществима на догоспитальном этапе вследствии недостаточного опыта, затрудненных условий или анатомических особенностей пациента.

Установка ларингеальной маски – метод, практически не уступающий эндотрахеальной интубации, причем методика является более простой в исполнении, а частота удачных манипуляций в затрудненных условиях превышает таковую при интубации.

Ларингеальная маска предлагается как дополнительное средство для оснащения бригад скорой помощи.

Обеспечение адекватной проходимости дыхательных путей – несомненно, одна из ключевых проблем оказания экстренной помощи больным с критическими состояниями.

В структуре классической «азбуки Сафара», являющейся общепринятым алгоритмом оказания реанимационной помощи мероприятиям по обеспечению адекватной проходимости дыхательных путей отводится первое место [1]. Однако, если часть мероприятий (запрокидывание головы, «тройной прием Сафара», очистка полости рта, введение воздуховода) реализуема работником СМП любой квалификации и опыта, то интубация трахеи, являющаяся, несомненно, наиболее надежным методом обеспечения проходимости дыхательных путей и защиты от аспирации рвотными массами, требует специальных навыков, подкрепленных практическим опытом, которым обладают не все сотрудники СМП.

Также нерешенной в свете оказания помощи на догоспитальном этапе является проблема «трудной интубации». Материалы конфиденциального опроса анестезиологов в Великобритании выявили, что примерно треть анестезиологической летальности была обусловлена именно неудачными попытками интубации трахеи.

Этот опросник в основном был посвящен общехирургическим случаям и при этом встречаемость трудной интубации была определена как 1:2303. В акушерстве частота гораздо выше и расценивается как 1:300.

Подобный конфиденциальный опросник, посвященный материнской летальности в Великобритании за период с 1973 по 1984 годы выявил, что до 41% материнских смертей, связанных с анестезией, могут быть прямо связаны с трудностями интубации трахеи [2, 3]. И такие данные были получены среди профессиональных анестезиологов – т.е.

среди людей, рутинно выполняющих несколько эндотрахеальных интубаций в день! Естественно, что среди обладающих несравненно меньшей практикой врачей и фельдшеров СМП проблем с проведением эндотрахеальной интубации можно ожидать в существенно большем проценте случаев.

Кроме того, даже высокая степень профессиональной подготовки не позволяет осуществить эндотрахеальную интубацию в случае анатомических проблем в строении лицевого черепа и орофарингеальных структур. 

Американской ассоциацией анестезиологов (ASA) разработаны специальные протоколы, алгоритмизирующие действие персонала в случае трудной интубации [4,5].

Данные рекомендации не адаптированы для ограниченных условий догоспитального этапа, соответственно, большинство пунктов являются заведомо нереализуемыми (вызов другого анестезиолога, использование фибробронхоскопа, применение светящегося проводника и т.д.).

Практически, в настоящий момент у врача СМП есть только одна альтернатива в случае неудачной интубации – крикотирео- или трахеостомия.

Из современных альтернативных (нехирургических) средств обеспечения проходимости дыхательных путей для нужд и возможностей догоспитальной помощи в условиях СМП наиболее пригодны комбинированный пищеводотрахеальный воздуховод (Combitube® фирмы Kendall и аналогичные изделия) и ларингеальная маска. 

Использованию пищеводотрахеального воздуховода в практике СМП в свое время было уделено внимание [6], а вот ларингеальная маска в отечественных публикациях не рассматривалась, несмотря на то, что, в европейской практике [10] ларингеальная маска внедрена в оснащение медицинских и парамедицинских бригад как альтернатива лицевой маске и оральным и назальным воздуховодам.

Ларингеальная маска. 

Историческая справка: Ларингеальная маска (далее LMA™) была изобретена доктором Арчи Брейном в Лондоне в 1981 году. Является инновационным устройством, изначально разработанное как альтернатива лицевой маске.

В коммерческом использовании LMA™ находится с 1988 года, была использована при проведении более чем 200 000 000 экстренных и плановых оперативных вмешательств. На настоящий момент не зарегистрировано ни одного смертельного случая, причиной которого явилось бы использование ларингеальной маски.

Идея, лежащая в основе концепции LMA™ – «СОЧЕТАНИЕ МАКСИМУМА КОНТРОЛЯ С МИНИМУМОМ ПОБОЧНЫХ ВЛИЯНИЙ».

Клинико-физиологические аспекты обеспечения дыхательных путей при помощи LMA™: LMA™ обеспечивает надежное поддержание проходимости дыхательных путей, обусловленное тем, что при правильном сдувании манжетки образуется гладкая плоскость в виде клина, которая позволяет легко проходить позади языка и надгортанника, при этом защитные рефлексы должны быть существенно подавлены, что обеспечивает гладкое введение, и врач должен иметь необходимые навыки. LMA™ сконструирована с учетом минимальности воздействия на глоточные структуры. Когда LMA™ полностью введена, при соблюдении рекомендованной техники введения устройства, то дистальный кончик манжеты LMA™ достигает дистального конца гипофарингса сразу над пищеводным сфинктером. Раздувание манжетки обычно вызывает небольшое движение кверху всего устройства, так как раздувающаяся манжетка частично отталкивается от треугольного основания гипофарингса. В окончательной позиции ая щель и апертуры LMA™ находятся на одной линии напротив друг друга. В отличие от других воздуховодов с манжетками, LMA™ формирует запирающее давление вокруг ларингеального периметра, величина которого составляет 2 кРа. Глотательные движения, следующие за введением и происходят за счет анатомического положения маски. Глотание вызывается стимуляцией многочисленных рецепторов на слизистой глотки и гортани, особенно на гортанной части надгортанника, ариоэпиглотических полях, проводимой по 9 и 10 черепно-мозговым нервам, как непроизвольный рефлекс. В то же время имеется рефлекторное закрытие ой щели, вызванное стимуляцией внутренней ветви верхнего гортанного нерва. Этим рефлексом объясняется, почему преждевременное введение LMA™ часто связано с полной невозможностью раздуть легкие до тех пор, пока сфинктер не расслабится. Обычно это происходит через 20 сек.

Преимущества ларингеальной маски: 

  А) Простота и скорость использования и введения (проще, чем оро- или назотрахеальная интубация, но сложнее, чем использование Combitube®). Ларингеальная маска успешно устанавливается в 95-99% случаев [3]. В исследовании Marc Martel et all [11] было показано, что среднее время установки ларингеальной маски не превышает 15 секунд.

Исследования военных медиков из США [12] показали, что в затрудненных условиях (химическое и биологическое загрязнение, использование защитной одежды) на 100 успешных установок ларингеальной маски приходится только 78 успешных интубаций.

Б) Доступ к нижним дыхательным путям – через ларингеальную маску можно провести эндотрахеальную трубку до 6-6,5 мм диаметром, что позволяет осуществить интубацию трахеи при отсутствии ларингоскопа или при невозможности интубации методикой прямой ларингоскопии. Подобная манипуляция удается у 8 из 9 пациентов [11].

Также через просвет ларингеальной маски можно провести санационный бронхиальный катетер. При использовании Combitube® подобные манипуляции невозможны.

В) Универсальность ларингеальной маски – LMA™ выпускается в нескольких размерах (от 1 до 5), что позволяет подобрать размер, наиболее анатомически и физиологически подходящий конкретному пациенту, а «Combitube®» производится только в одном варианте, рассчитанном на пациентов ростом более 122 см и старше 15 лет.

Г) Экономическая эффективность – по состоянию на сентябрь 2006 года цена на одноразовую LMA™ модели Unique любого размера составляет 616,6 рубля (материалы сайта www.skyda.ru), а на Combitube® производства Kendall – 98 $ (2620,5 рубля) (данные сайта www.rmed.ru). Таким образом, ларингеальная маска дешевле в 4,25 раза, чем Combitube®.

Проблемы при использовании ларингеальной маски: Ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации в дыхательные пути желудочного содержимого, её установка может быть затруднена при патологии глотки (глоточный абсцесс) [13]. Анализ изложенных выше данных показывает, что использование ларингеальной маски, как средства обеспечения проходимости дыхательных путей по времени исполнения манипуляции и успешности первой попытки превышает средние показатели, типичные для оротрахеальной интубации, особенно в затрудненных условиях. При этом ларингеальная маска не является абсолютной защитой от аспирации рвотных масс в дыхательные пути, подобно эндотрахеальной трубке, но позволяет осуществить впоследствии полноценную эндотрахеальную интубацию через установленную ларингеальную маску. Ларингеальная маска позволяет осуществить восстановление проходимости дыхательных путей и последующую полноценную вентиляцию даже в тех случаях, когда проведение эндотрахеальной интубации невозможно по какой-либо причине.

Заключение:

На основании вышеуказанного, представляется целесообразным включить в комплектацию наряду с Combitube® и наборами для эндотрахеальной интубации и крикоконикотомии для линейных бригад минимум две ларингеальные маски (например, размеров 2 и 4 – для взрослых и детей), в комплектацию педиатрических бригад – с 1 по 3 номера, а в комплектацию специализированных бригад интенсивной терапии и реанимационных – все пять типоразмеров. Наличие такого арсенала средств экстренного обеспечения проходимости дыхательных путей позволит максимально полно и качественно обеспечивать скорую и неотложную медицинскую помощь пациентам в критических состояниях в соответствии с самыми современными требованиями общемировой практики экстренной медицины.

Список использованной литературы:

1) П. Сафар, Николас Дж. Бичер «Сердечно-легочная и церебральная реанимация», Москва, «Медицина», 1997 2) А.А. Богданов «Трудная интубация», материалы «Russian Server of Anestesiologists» 3) Mallapati SR: Airway management. In Barash PG, Gullen BF, Stoeiting RK [eds]: Clinical Anaesthesia. Philadelphia: Lippincott-Raven, 1997 4) Дж. Эдвард Морган-младший, Мегид С. Михаил «Клиническая анестезиология», том 1, Москва, «Бином», 2004 5) Practice Guidelines Management of the Difficult Airway: A report by the American Society of Anaestheologysts Task Force on of the Difficult Airway. Anaesthelogy, 1993. 78:597 6) В. Ю. Пиковский, Л. А. Мыльникова «Применение пищеводно-трахеальной комбинированной трубки для обеспечения адекватной вентиляции легких у пациентов в критических состояниях», «Вестник интенсивной терапии» № 2, 2001 7) П. Бараш, Б. Куллен, Р. Стелтинг «Клиническая анестезиология», Москва, «Медицинская литература», 2004 8) Paul L. Marino «The ICU Book», Philadelphia, «Williams & Wilkins»,1996 9) European Society of Anaesthesiology Newsletter, Volume 27, «Profile of Archie Brain – Inventor of the Laryngeal Mask Airway» pp. 15-16 10) «Laryngeal masks in emergency medicine» Pitti R, Barriot P, Ladagnous JF, Giraud D, Hohl B., Cah Anesthesiol. 1995;43(4):393-6. 11) «Initial Experience of Emergency Physicians Using the Intubating Laryngeal Mask Airway» Marc Martel, Robert F. Reardon, Josh Cochrane; Academic Emergency Medicine Volume 8, Number 8 815-822 12) «Intubating laryngeal mask airway versus laryngoscopy and endotracheal intubation in the nuclear, biological, and chemical environment», Talbot, Timothy S, Cuenca, Peter J, Wedmore, Ian S; Military Medicine, Nov 2003 13) «The airway in resuscitation», Gabbott D., «THE MIDDLE EAST JOURNAL OF EMERGENCY MEDICINE», Volume 1/ Number 1/ January 2001

Е. Спиридонов

Источник: https://www.feldsher.ru/obuchenie/article/reanimatsiya-it/laringealnaya_maska/

Medic-studio
Добавить комментарий