Механизмы хронических болевых процессов: Одной из первых гипотез о природе нейрогенных болей является

Патофизиология боли, механизм развития различных видов боли

Механизмы хронических болевых процессов: Одной из первых гипотез о природе нейрогенных болей является

Цель статьи– систематизировать знания об этиопатогенезе боли

Систематизировать знания о видах боли

Изучить патогенетические основы развития болевого синдрома

Изучить современные основы диагностики и терапии болевого синдрома

ПЛАН СТАТЬИ:

Боль: понятие, классификация, этиология

Механизмы развития физиологической боли: физиологическая ноцицепция, медиаторы ноцицепции

теория «воротного контроля»

Антиноцицептивная система: структура, медиаторы антиноцицепции.

 Механизмы формирования патологической боли

Количественная и качественная оценка боли;

– Патофизиологическое обоснование принципов лечения болевого синдрома.

Боль типовой, эволюционно выработанный процесс, возникающий при действии на организм ноцицептивных факторов или при ослаблении противоболевой системы.

Компоненты боли:

  • перцептуальный (осознание, восприятие боли),
  • вегетативный,
  • эмоциональный,
  • поведенческий,
  • двигательный,
  • антиноцицептивный, который направлен на защиту организма от повреждения и на устранение боли.

По данным ряда авторов, распространенность болей составляет от 30 до 78,6% [Павленко С.С, 2001; Porayce V.Е., 1995].

Большая распространенность болевых синдромов оборачивается значительными материальными, социальными и нравственными потерями.

Боль негативным образом влияет на качество жизни человека.

«Боль — неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с существующими или возможными повреждениями ткани или описываемое в терминах такого повреждения» (международная ассоциация по изучению боли.

Классификация видов боли

От локализации повреждения:

  • соматическая поверхностная боль;
  • соматическая глубокая боль;
  • висцеральная боль;
  • нейропатическая боль;
  • центральная боль.

От причины повреждения:

  • послеоперационная боль;
  • боль при онкологических заболеваниях;
  • боли при артритах и др.

При несовпадении боли с местом повреждения:

Отраженные боли, проецируются  в дерматомы, иннервируемые теми же сегментами, что и вовлеченные в патологический процесс ткани или внутренние органы.

Проецируемые боли

при сдавлении спинномозговых корешков, боль проецируется в иннервируемые ими области тела.

В зависимости от патогенеза:

  • соматогенные (ноцицептивные) боли:  соматическая
  •  висцеральная;
  • нейрогенные боли;
  • психогенные боли.

По времени возникновения:

  • острая боль;
  • хроническая боль.

Этиология боли

Факторы, вызывающие ощущение боли, называют алгогенными (ноцицептивными)

Боль – симптом какого-либо патологического процесса (воспаления, опухоли, рубцового раздражения).

По своей природе алгогены могут быть:

Характеристика ноцицептивной боли связана с активацией болевых рецепторов (ноцицепторов) после тканевого повреждения, соответствует степени тканевого повреждения, длительности действия повреждающих факторов, полностью регрессирует после заживления.

Первичная (эпикритическая) боль – начальное ощущение боли, обусловленное проведением болевого сигнала по толстым, быстро проводящим волокнам типа А.

Вторичная (протопатическая) боль -возникает через некоторый промежуток после первой фазы, носит более диффузный характер и обусловлена проходом возбуждения по тонким, более медленно проводящим волокнам типа С.

Ноцицептивная система (проводящая боль),  ее роль в формировании болевого синдрома.

Патофизиология боли

  • Ноцицепторы  – это неинкапсулированные нервные окончания  А – дельта и С афферентов, воспринимающие раздражения.
  • активируются механическим (удар) или термическим стимулом (нагревание, охлаждение), действием алгогенов.
  • Алгогены – это  вещества, вызывающие болевые  ощущения  в минимальных концентрациях (брадикинин, гистамин, простагландины).

НОЦИЦЕПТОР – периферический сенсорный нейрон с аксоном и дендритами, активируемый повреждающими стимулами.

3-х  НЕЙРОННЫЙ  ПУТЬ  НОЦИЦЕПТИВНОГО  СИГНАЛА

  • первый нейрон- клетки спинального ганглия
  • второй нейрон-  задние рога спинного мозга.
  • По спинно-таламическому тракту возбуждение достигает ядер таламуса
  • третий нейрон  –  клетки зрительного бугра , где формируется ощущение боли.
  • ретикулярная формация: регулирует и контролирует примитивные, вызванные болевым раздражением, реакции: настораживания, прыжка и бегства.
  • Таламус –  центр сложных эмоциональных, аффективных реакций: переднее ядро передает информацию, поступающую с периферии в кору головного мозга, где происходит осознание боли и вступают в действие сложные механизмы приспособительных функций.   
  •  Кора головного мозга: отбор и оценка поступающих импульсов, формируется целенаправленное болевое поведение, цель которого перестроить функции организма в условиях неотвратимого болевого ощущения.

Осознание боли и локализация ее по отношению к определенной области тела осуществляются при участии сенсомоторной зоны коры головного мозга.

  • Закон «болевого ощущения»: формирующаяся в высших отделах ЦНС  боль всегда относится к начальной рецепторной зоне определенного сенсорного пути независимо от того, в какой точке этого пути наносится раздражение (при любом раздражении волокон локтевого нерва в разных отделах верхней конечности всегда возникает ощущение боли в IV —V пальцах кисти).

Интенсивность болевых ощущений зависит: от типа высшей нервной деятельности больного, эмоционального настроя.

Физиологическая ноцицепция

1. Трансдукция – процесс, при котором повреждающее воздействие трансформируется в виде электрической активности в ноцицепторах.

Активируются вследствие прямых  повреждающих воздействий, под действием эндогенных тканевых и плазменных алгогенов, образующихся при травме или воспалении (гистамин, серотонин, простагландины, простациклины, цитокины, ионы К+ и Н+ , брадикинин).

2. Трансмиссия – проведение возникших импульсов по системе чувствительных нервных волокон в ЦНС (тонкие миелиновые А-дельта и тонкие безмиелиновые С-афференты): спинномозговые ганглии и задние корешки, спиноталамические, спиноретикулярные пути, таламокортикальные пути к соматосенсорным и фронтальной зонам коры головного мозга.

3. Модуляция – процесс изменения ноцицептивной информации нисходящими, антиноцицептивными влияниями  ЦНС, мишенью которых являются преимущественно нейроны задних рогов спинного мозга (нейрохимические антиноцицептивные системы и система воротного контроля).

4. Перцепция – субъективное эмоциональное ощущение, воспринимаемое как боль и формирующееся под воздействием фоновых генетически детерминированных свойств центральной нервной системы и ситуационно меняющихся раздражений с периферии.

Основные медиаторы участвующие в ноцицепции:

 1. Тканевые, выделяющиеся во внеклеточную среду:

а) тучные клетки – гистамин, ионы К+ и Н+

б) тромбоциты – серотонин, АДФ

в) макрофаги – интерлейкины, ФНО, серотонин

г) эндотелий – интерлейкины,  ФНО, эндотелины, простагландины

2.  Циркулирующие в плазме крови:

а) брадикинин

б) каллидин

3. Секретирующиеся из периферических окончаний С-афферентов:

а) субстанция Р

б) нейрокинин

в) кальцитокинин ген – родственный пептид

Теория “воротного контроля”  проведения болевого  импульса

Передача нервных импульсов в  ЦНС модулируется “воротными” механизмами, расположенными в задних рогах спинного мозга (Желатинозная субстанция ).

Желатинозная субстанция действует в двух направлениях:

блокирует импульсы, поступающие с периферии; 

2. способствует образованию медиаторов в нервных клетках, усиливая или притормаживая проведение возбуждения в центральной нервной системе.

Схема воротного механизма контроля боли (R.Melzack, 1999)

Антиноцицептивная система обеспечивает контроль за активностью структур, участвующих в восприятии, проведении и анализе болевых сигналов.

При воспалении или повреждении периферических тканей в течение 3 ч наблюдается компенсаторное увеличение активности опиоидной системы, тормозных спинальных систем, реализующих свои эффекты посредством ГАМКа- и ГАМКв-рецепторов, α2-адренорецепторов.

Механизмы анальгезии обеспечиваются следующими системами мозга:

1.Серотонинергической и

норадренергической  системами  -ингибирующее воздействие на уровне ствола мозга

ГАМК-эргической системой  на уровне субкортикальных и кортикальных структур головного мозга

Опиоидергической – на уровне спинного мозга.

Опиоидергическая система

 образована нейронами, которые содержат опиоидные пептиды (бета-эндорфин, мет-энкефалин, лей-энкефалин, динорфин).

90%  этих нейронов расположено в задних рогах спинного мозга

Связываясь с определёнными группами специфических опиоидных рецепторов  (мю -, дельта – и каппа-опиоидные рецепторы), они способствуют высвобождению различных химических веществ (ГАМК), тормозящих передачу болевых импульсов.

Опиоидергическое торможение сигналов в ноцицепторах наблюдается только в условиях воспаления тканей и отсутствует в норме!

Патологическая боль

Формирование патологической (хронической) боли начинается с усиления потока болевой импульсации с периферии и изменения синаптических процессов, осуществляющих передачу ноцицептивной информации.

Хроническая боль

«…боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления». (МАИБ) о хронической боли говорят в тех случаях, когда ее длительность составляет не менее 3 мес.

Хроническая боль рассматривается как боль, которая «оторвалась» от основного заболевания и приобрела «надорванный» характер.

Патологическая алгическая система

патофизиологическая основа болевых синдромов и характеризуется:

особенностями её активации и деятельности,входящими в неё структурами

определяет течение болевого синдрома,характер болевых приступов.

Структуры патологической алгической системы

Периферические нейроны: повышенная чувствительность ноцицепторов в месте повреждения (периферическая сенситизация).

Формирование гиперактивных нейронов – генераторов патологически усиленного возбуждения  (центральная сенситизация):

  • в стволе мозга, 
  • таламусе,
  • лимбической системе,
  •  в коре головного мозга

Периферическая сенситизация спонтанная активность ноцицепторов, снижение порога возбуждения,  повышенная чувствительность к подпороговым раздражениям.
Клинические проявления:

  • гиперальгезия (выраженное болевое ощущение) при лёгком болевом раздражении
  • аллодиния – возникновении болевого ощущения при неболевых (тактильных) раздражениях.

Центральная сенситизация активации NMDA рецепторов.

болепроводящий нейротрансмиттер (глутамат) связывается с NMDA рецепторами.

Два типа глутаматных рецепторов на постсинаптической мембране чувствительных нейронов:

  • AMPA (alpha-amino-3-hydroxy-5-methyl-isoxazole-4-propionic-acid)-рецепторы – восприятие острой боли.

Эффекты NMDA-рецепторов :

феномен “взвинчивания” (wind-up phenomen): временная и пространственная суммация возбуждения, обеспечивающая передачу сигнала боли при меньшем количестве глутамата;

опиоидная толерантность (устойчивость к действию эндогенных и экзогенных опиатов);

поступление ионов кальция в нейроны.

ионы Са активируют фермент NO-синтаза, образуется окись азота (NO),

Эффекты окиси азота :

торпидность к действию эндогенных опиатов,

высвобождение нейротрансмиттера – субстанции Р.

Субстанция Р связывается с NK-1 (нейрокинин-1)-рецепторами и вызывает: 

Образование c-fos онкогенного протеина   (маркёра патологической боли):

облегчает проведение болевых импульсов в таламус, способствует расширению болевого ощущения за пределы дерматома первоначального периферического поражения.

повышение возбудимости постсинаптической мембраны

 стойкую деполяризацию мембраны

Нейрофизиологическая характеристика хронической боли :

усиление первичной гиперальгезии и аллодинии,

появление зон вторичной гиперальгезии,

развитие феномена “прорастания” (sprouting) терминалей А-волокон в задних рогах спинного мозга и формирование холодовой и механической гипералгезии;

Возникновение локусов (очаги) анормальной электрической активности, продуцирующих поток усиленной импульсации (эктопические анормальные пейсмекеры) – невромы,   травма, очаги демиелинизации, регенерации или гибели нервных клеток задних рогов спинного мозга).

При длительной болевой импульсации возникает слабость и дезинтеграция антиноцицептивных структур мозга.

 клинически –  низкая эффективность лечения таких болей наркотическими анальгетиками!

Болевое поведение:

1.Внимание пациента сосредоточено на своей боли, он постоянно жалуется на боль, но при этом боль не мешает ему выполнять свои повседневные обязанности.

2.Пациенты драматизируют свои болевые ощущения, ярко их описывают, стараются демонстрировать свои болевые реакции (гримасничают, охают, стонут, хромают).

Считают боль постоянной и интенсивной независимо от времени её первоначального появления.

4.Нередко физическая нагрузка усиливает боль, но повышенное внимание, забота со стороны окружающих её облегчают.

5. Используют большое количество разнообразных лекарственных препаратов.

6.Часто обращаются за медицинской помощью.

Методы измерения боли

Характеристика боли, согласно Международной ассоциации изучения боли:

Локализация;

Пораженные системы;

Временные характеристики;

Интенсивность и время с момента начала боли;

Этиология.

Шкалы, используемые для оценки интенсивности боли:

Шкала визуальных аналогов;

Цифровая шкала;

Шкала категорий.

Шкала визуальных аналогов

————————————————————————————

0                                                  5                                             10

представляет собой линии длинной 10 см, на конце которых словами обозначены различные аспекты боли:

0                                             5                                                 10

 (нет боли)                       (боль средней     (очень  сильная боль)

интенсивности)                                    

        Инструкция больному: перед вами прямая линия длиной 10 см. (100 мм.). Отметьте уровень силы вашей боли точкой на этой прямой, где начальная точка обозначает отсутствие боли – 0, затем идет слабая боль, умеренная боль, сильная боль и конечная точка – невыносимая боль – 10.

Шкала боли по Уонг «Лица»:

Для объективной оценки боли в детской практике  используют шкалу боли «Лица»:

Шкала боли по Уонг «Лица»:

Для объективной оценки боли в детской практике  используют шкалу боли «Лица»:

Недостаток методов оценки боли у детей

ребенок не всегда  может адекватно выразить боль:

новорожденные,

психически и физически инвалидизированные дети,

дети различных этнических групп.

 болевой опросник Мак-Гилла («McGill Pain Questionnare»): содержит 87 чувствительных характеристик боли и вызванных ею эмоций, рейтинг интенсивности боли (индекс испытываемой боли).

Для всесторонней оценки пациента с болевым синдромом, необходимо:

– выявить интенсивность боли и ее характеристики;

– начало и развитие болевого синдрома;

– отношение больного к боли;

– оценка больным своего состояния.

Методы облегчения боли

Анальгетики – это препараты, избирательно подавляющие болевую чувствительность, что позволяет им без выключения сознания купировать или снижать интенсивность боли вне зависимости от её генеза.

Современные подходы к лечению хронической боли заключается в использовании адъювантных средств, т.е. препаратов не обладающих непосредственным анальгетическим эффектом,  и широком использовании нефармакологических видов лечения (поведенческая терапия, биологическая обратная связь).

Выводы

В основе физиологической и  хронической  боли лежат  различные патофизиологические механизмы:

  • В основе физиологической боли – реальное повреждение тканей организма (травма, воспаление, инфекционный процесс),
  • В генезе хронической боли – центральная сенситизация с развитием гиперчувствительности и гиперактивности нейронов в ЦНС.
  • Подходы к лечению зависят от вида боли

Свойство локусов

возможность спонтанной активности и функциональной связи с областью первичного поражения.

При стимуляции вызываются болевые ощущения, по характеру и локализации напоминающие   собственную боль из области первичного поражения. 

Формирование локусов на различных уровнях ЦНС: спинной  мозг, таламические ядра, соматосенсорная зона коры больших полушарий головного мозга.

Формирование генераторов патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) и патологической алгической системы (ПАС).

Патогенез хронической (патологической) боли

1. Усиление потока болевой импульсации с периферии вследствие нейрогенного воспаления и повышенного высвобождения тканевых, плазменных и нейрогенных алгогенов, развития периферической сенситизации, проявляющейся первичной гиперальгезией и аллодинией.

2. Развитие антидромной стимуляции и нейрогенного воспаления, усиливающих периферическую сенситизацию и поток болевых раздражений в центральную нервную систему.

3. Активация NMDA-рецепторов нейронов в задних рогах спинного мозга, образование в синапсах нейромедиаторов и нейромодуляторов, развитие центральной сенситизации с последующим истощением и гибелью нейронов, развитие зон вторичной гиперальгезии.

4. Ослабление и дезинтеграция естественной антиноцицептивной системы, развитие опиатной толерантности.

5. Образование в задних рогах спинного мозга и др. отделах ЦНС агрегатов гиперактивных нейронов с ослабленным тормозным контролем.

6. Формирование патологической алгической системы (ПАС), включающей различные уровни ЦНС и определяющей течение и характер компонентов патологической боли: болевой перцепции, страдания и болевого поведения.

Повышенная активность ноцицепторов в условиях периферической сенситизации и нейрогенного воспаления ведёт к усилению потока импульсов в центральную нервную систему, что ведёт к функциональным изменениям в спинном и головном мозге и возникновению центральной сенситизации.

Нейрогенное воспаление

При продолжительной болевой стимуляции сенсорные нейроны становятся гипервозбудимыми: в них появляются участки анормальной активности (нейроны заднекорешкового ганглия и задних рогов спинного мозга).

Деполяризационные процессы ведут к антидромной, т.е. направленной от спинного мозга к ноцицепторам стимуляции, выделению в нервных окончаниях нейрогенных алгогенов (нейропептидов): субстанции Р и кальцитонин-ген-родственного пептида, которые усиливают и поддерживают периферическую болевую стимуляцию.

Субстанция Р вызывает скопление и дегрануляцию тучных клеток с высвобождением серотонина и гистамина, и, совместно с кальцитонин-ген-родственным пептидом, воздействует на эндотелий кровеносных сосудов, высвобождая плазменные алгогены: кинины, окись азота .

Источник: https://boligolovv.io.ua/s977975/patofiziologiya_boli_mehanizm_razvitiya_razlichnyh_vidov_boli

Механизмы хронических болевых процессов: Одной из первых гипотез о природе нейрогенных болей является

Механизмы хронических болевых процессов: Одной из первых гипотез о природе нейрогенных болей является

Одной из первых гипотез о природе нейрогенных болей является концепция нарушения тормозного влияния лемнисковой соматосенсорной системы на восходящую палеоспиноталамическую систему (Head, Holmes, 1911).

Более поздние гипотезы о механизмах формирования нейрогенной боли по существу являются детализацией концепции Хэда и Холмса о взаимодействии «специфических» латеральных и «неспецифических» медиальных структур мозга. Например, Л.А.

Орбели (1936) придавал важное значение в механизмах развития патологической боли нарушению баланса между лемнисковой и экстралемнисковой системами мозга. В гипотезе «воротного механизма боли» Мелзака и Уолла (1965) существенное место отводится нарушению афферентного взаимодействия между потоком эпикритической болевой чувствительности и потоком протопатической боли.

В качестве «ворот» выступает желатинозная субстанция, где сходятся ингибиторные (большого диаметра) и возбуждающие (малого диаметра) нервные волокна. Если преобладают импульсы от возбуждающих волокон, то «ворота» открываются, и в головной мозг поступает болевая информация независимо от характера афферентного стимула.

Целый ряд исследований был построен на гипотезе о том, что «wind-up» нейронов ШДД является основным механизмом развития хронических болевых синдромов.

В доказательство этой теории говорят данные о гиперактивности ШДД на гомологичных моделях хронических болевых синдромов, связанных с периферическим воспалением и данные исследований на добровольцах.

Феномен «wind-up» у интактных животных продемонстрирован только после стимуляции С-волокон (Schouenborg, Sjolund, 1983), а у животных с периферическим воспалением развивается и при стимуляции Ар-волокон (Weng et al., 1998).

Показано, что повреждение нисходящих регуляторных систем ведет к усилению формирования «wind-up», что предполагает роль процесса «wind-up» на супраспинальном уровне и уровне нисходящих регуляторных систем с формированием центральной сенситизации (Millan, 1999; Willis et al., 1996).

Однако ряд исследователей полагает, что следует разделять понятия «wind-up» и сенситизация нейронов (Eide, 2000; Woolf, 1996).

«Wind-up» является искусственным феноменом, вызванным в результате синхронной электрической стимуляции при определенных условиях.

С другой стороны, сенситизация при воспалении или повреждении тканей возникает при асинхронной стимуляции афферентных волокон. Предполагается, что «wind-up» является одним из этапов в развитии сенситизации (Eide, 2000).

Сенситизация, вызванная повреждением периферических тканей, сохраняется несколько часов или даже дней. Во многом это обусловлено механизмами центральной нейропластичности.

В условиях усиленного поступления в нейроны ионов кальция через NMDA-регулируемые каналы происходит экспрессия генов раннего реагирования, таких как c-fos, c-jun, junB и других, которые через эффекторные гены изменяют не только метаболизм, но и рецепторный комплекс на мембране нейронов.

Согласно теории Крыжановского (1997) о механизмах развития нейрогенной боли и наличии генераторных и системных механизмов формирования нейропатологических синдромов, патофизиологической основой является агрегат взаимодействующих гиперактивных нейронов с нарушенными тормозными механизмами и повышенной возбудимостью.

Такие агрегаты возникают вследствие деафферентации структур, осуществляющих проведение и обработку ноцицептивных сигналов на разных уровнях спинного и головного мозга. Их формирование осуществляется синаптическими и несинаптическими механизмами.

В условиях недостаточности тормозных механизмов и повышенной возбудимости облегчаются синаптические межнейронные взаимодействия, происходит объединение «молчащих» нейронов в единый агрегат.

Морфологической основой для агрегата гиперактивных нейронов могут служить коллатерали аксонов ШДД, которые, объединяя нейроны между собой, формируют единый генератор сетевого типа, способный развивать длительное и самоподдерживающееся возбуждение.

Формирование агрегатов гиперактивных нейронов происходит в условиях нарушения механизмов, обеспечивающих регуляцию возбуждения и торможения нейронов.

Возникновение устойчивой деполяризации нейронов при повреждении
нейрональных структур в результате усиленного выделения из пресинаптических терминалей С-волокон возбуждающих аминокислот, нейрокининов и оксида азота способствует объединению нейронов в единый агрегат.

Изменения затрагивают не только первичные ноцицептивные структуры, но и высшие структуры системы болевой чувствительности.

Под влиянием возникающей патологической импульсации в дорсальных рогах, возникают изменения в высших отделах ноцицептивной системы – в таламусе и соматосенсорной коре, а также в структурах антиноцицептивной систем (Millan, 1999). Совокупность нейропластических изменений в системе приводит к образованию нового патодинамического состояния – патологической алгической системы, являющейся основой нейрогенного болевого синдрома.

В спинном мозге одновременная активация ионотропных и метаботропных NMDA-рецепторной системы, нейрокининовых рецепторов (для субстанции Р и нейрокинина А) происходит как в экспериментах по моделированию долговременной потенциации, так и в результате стимуляции нервных окончаний или под действием болевых стимулов (Liu, Sandkuhler, 1995; 1997).

Блокада этих рецепторов предотвращает развитие центральной сенситизации и гипералгезии после травмы или воспаления (Moore et al., 2000). Показано, что активация АМРА- и NMDA-рецепторных систем необходима как для длительных изменений протекающих в ШДД нейронах рогов спинного мозга, так и при формировании долговременной потенциации (Sandkuhler, 2000).

Клиническая боль наиболее точно может быть описана как “патофизиологическое” состояние, неизменно включающее в свой патогенез как периферическую, так и центральную сенситизацию.

Патогенез хронической боли включает:

1. Усиление потока болевой импульсации с периферии вследствие нейрогенного воспаления или травматического повреждения и повышенного
высвобождения тканевых, плазменных и нейрогенных алгогенов, развития периферической сенситизации, проявляющейся первичной гипералгезией и аллодинией.

2. Развитие антидромной стимуляции и нейрогенного воспаления, усиливающих периферическую сенситизацию и поток болевых раздражений в центральную нервную систему.

3. Активацию NMDA-рецепторов нейронов в задних рогах спинного мозга, образование в синапсах специфических нейромедиаторов и нейромодуляторов. Активность NMDA-рецепторных комплексов ведёт к возникновению феномена “взвинчивания” (“wind-up”) и, как следствие, развитию зон вторичной гипералгезии.

4. Ослабление и дезинтеграцию естественной антиноцицептивной системы, развитие опиатной толерантности.

Как уже было указано, в патогенезе различных видов хронических болевых синдромов играют роль различные медиаторные системы. Все они потенциально являются мишенями фармакологического воздействия и поиска новых препаратов.

Так глутаматергические нейроны формируют основную систему возбуждения в головном мозге и играют кардинальную роль во многих физиологических функциях.

Кроме того, значительную роль играют системы, участвующие в восходящей и нисходящей регуляции проведения болевого импульса: опиоидергическая, ГАМКергическая, моноаминергическая.

Поиск новых фармакологических препаратов следует вести с учетом данных анатомии, физиологии, патогенеза хронических болевых синдромов. Также следует исследовать возможность использования комбинированных форм с учетом' медиаторных систем, вовлеченных в развитие и формирование болевых синдромов.

1.5

Источник: https://webdissertation.com/farmakologiya/mehanizmyi-hronicheskih-bolevyih-128956.html

Лечение неврогенных болевых синдромов

Механизмы хронических болевых процессов: Одной из первых гипотез о природе нейрогенных болей является

    Боль изначально является жизненно важным биологически целесообразным феноменом, в нормальных условиях играющим роль важнейшего физиологического механизма защиты. Она мобилизует все необходимые для выживания организма функциональные системы, позволяющие преодолеть вредоносные воздействия, спровоцировавшие боль, или избежать их.

Около 90% всех заболеваний связано с болью.
   Классификация временного аспекта боли различает транзиторную, острую и хроническую боль.
   Транзиторная боль провоцируется активацией ноцицептивных преобразователей рецепторов кожи или других тканей тела при отсутствии значимого повреждения ткани.

Функция такой боли обусловливается скоростью ее возникновения после стимуляции и скоростью устранения, что указывает на отсутствие опасности повреждающего воздействия на организм. В клинической практике, например, транзиторная боль наблюдается во время внутримышечной или внутривенной инъекции.

Предполагается, что транзиторная боль существует для защиты человека от угрозы физического повреждения внешнесредовыми факторами в форме своеобразного обучения или болевого опыта.
   Острая боль – необходимый биологический приспособительный сигнал о возможном (в случае наличия болевого опыта), начинающемся или уже произошедшем повреждении.

Развитие острой боли связано, как правило, с вполне определенными болевыми раздражениями поверхностных или глубоких тканей и внутренних органов или нарушением функции гладкой мускулатуры внутренних органов без повреждения тканей. Длительность острой боли ограничивается временем восстановления поврежденных тканей или продолжительностью дисфункции гладкой мускулатуры.

Неврологическими причинами острой боли могут быть травматические, инфекционные, дисметаболические, воспалительные и другие повреждения периферической и центральной нервной системы (ЦНС), мозговых оболочек, непродолжительные невральные или мышечные синдромы.
   Острую боль разделяют на поверхностную, глубокую, висцеральную и отраженную.

Эти виды острой боли различаются по субъективным ощущениям, локализации, патогенезу и по причинам.
   Хроническая боль в неврологической практике состояние значительно более актуальное. Международная ассоциация по изучению боли рассматривает хроническую боль как “…боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления”.

На практике это может занимать несколько недель или больше шести месяцев. К хроническим болям можно отнести и повторяющиеся болевые состояния (невралгии, головные боли различного генеза и др.). Дело, однако, заключается не столько во временных различиях, сколько в качественно различающихся нейрофизиологических, психологических и клинических особенностях.

Главное в том, что острая боль всегда симптом, а хроническая боль может становиться по существу самостоятельной болезнью. Понятно, что и терапевтическая тактика при устранении острой и хронической боли имеет существенные особенности.

Хроническая боль в своей патофизиологической основе может иметь патологический процесс в соматической сфере и/или первичную, или вторичную дисфункцию периферической или центральной нервной системы, она также может быть вызвана психологическими факторами.

С медицинской точки зрения именно острая и хроническая боль становится поводом обращения к врачу из-за своей дестабилизирующей и дезадаптирующей роли.
   По данным разных исследователей, от 7 до 64% населения периодически испытывают чувство боли, а от 7,6 до 45% страдают рецидивирующей или хронической болью.

По данным ВОЗ, болевые синдромы составляют одну из ведущих причин (до 40%) обращений к врачу в системе первичной медицинской помощи. В структуре хронических неврогенных болевых синдромов преобладают боли скелетно-мышечного происхождения (радикулопатии, люмбоишиалгии, цервикобрахиалгии и др.) и головные боли. В структуре неврологического приема пациенты с хроническими болевыми синдромами составляют до 52,5%. По некоторым данным, до 75% пациентов, страдающих хроническими болевыми синдромами, предпочитают не обращаться к врачу.    

Механизм формирования болевого ощущения

   Терапия болевых синдромов предусматривает определение и устранение источника или причины, вызвавшей боль, определение степени вовлечения различных отделов нервной системы в формирование болевого ощущения и снятие или подавление самой боли.

   Первым центральным звеном, воспринимающим разномодальную афферентную информацию, является нейрональная система заднего рога спинного мозга. Она представляет собой цитоархитектонически весьма сложную структуру, которую в функциональном отношении можно рассматривать как своеобразный первичный интегративный центр сенсорной информации.

   После весьма сложной обработки болевой афферентации в сегментарном аппарате спинного мозга, где на нее воздействуют возбуждающие и тормозные влияния, исходящие из периферических и центральных отделов нервной системы, ноцицептивные импульсы через интернейроны передаются в клетки передних и боковых рогов, вызывая рефлекторные моторные и вегетативные реакции.

Другая часть импульсов возбуждает нейроны, аксоны которых формируют восходящие проводящие пути.
   Ноцицептивная афферентация направляется к головному мозгу по спиноталамическому, спиноретикулярному, спиномезэнцефалическому путям. К соматосенсорной коре афферентная информация поступает от ипсилатеральных отделов таламуса.

Кортико-фугальные волокна идут от постцентральных отделов теменной коры к тем же ядрам зрительного бугра и частично входят в состав кортико-бульбарных и кортико-спинальных нисходящих трактов. На уровне соматосенсорной коры осуществляется пространственно-временной анализ болевой информации.

Кортико-фугальные волокна от лобной коры направляются как к этим же таламическим структурам, так и к нейронам ретикулярной формации ствола, образованиям лимбической системы (поясная извилина, гиппокамп, свод, перегородка, энторинальная кора) и гипоталамусу.

Таким образом, фронтальные отделы коры наряду с обеспечением когнитивных и поведенческих компонентов интегративной реакции на боль участвуют в формировании мотивационно-аффективной оценки болевого ощущения. Височные отделы коры играют важную роль в формировании сенсорной памяти, что позволяет головному мозгу проводить оценку актуального болевого ощущения, сравнивая его с предыдущими.

Таким образом, состояние надсегментарных структур ЦНС – коры, лимбической системы, стволово-диэнцефальных образований, формирующих мотивационно-аффективные и когнитивные компоненты болевого поведения, активно влияет и на проведение болевой афферентации.

   Нисходящий ингибиторный цереброспинальный контроль над проведением болевой импульсации – функция антиноцицептивной системы, осуществляется структурами коры мозга, диэнцефального уровня, околожелудочкового и околоводопроводного серого вещества, богатых энкефалиновыми и опиатными нейронами, некоторыми ядрами ретикулярной формации мозгового ствола (главное из которых – большое ядро шва), в которых основным нейротрансмиттером является серотонин. Аксоны нейронов этого ядра направляются вниз по дорсолатеральному канатику спинного мозга, заканчиваясь в поверхностных слоях заднего рога. Некоторая их часть, как и большая часть аксонов из ретикулярной формации – норадренергические. Участие серотонина и норадреналина в функционировании антиноцицептивной системы объясняет ослабление боли, вызываемое трициклическими антидепрессантами, основным свойством которых является подавление обратного захвата в серотонинергических и норадреналинергических синапсах и, тем самым, усиление нисходящего тормозного влияния на нейроны заднего рога спинного мозга.
   Важнейшее значение в функционировании антиноцицептивной системы имеют опиаты. Опиатные рецепторы расположены на окончаниях С-волокон в заднем роге спинного мозга, в нисходящих ингибирующих путях от головного к спинному мозгу и в участках головного мозга, которые передают болевые сигналы. Существуют три основных типа опиатных рецепторов: m- (мю), k- (каппа) и d- (дельта) рецепторы. Эти основные типы опиатных рецепторов также подразделяются, а на каждый подтип воздействуют различные эндо- и экзогенные опиаты.
   Распределение опиатных пептидов и опиатных рецепторов наблюдается на разных уровнях ЦНС. Плотное размещение рецепторов обнаружено в задних рогах спинного мозга, в среднем мозге и таламусе. Высокая плотность опиатных рецепторов обнаружена также в срединной части зрительного бугра и в лимбических структурах переднего мозга; эти структуры могут играть дополнительную важную роль в болеутоляющем ответе на вводимые наркотики и в механизме привыкания к ним. Наибольшая концентрация спинальных опиатных рецепторов наблюдается в поверхностных слоях задних рогов спинного мозга. Эндогенные опиатные пептиды (энкефалин, эндорфин, динорфин) взаимодействуют с опиоидными рецепторами всякий раз, когда в результате преодоления болевого порога возникают болевые раздражения. b-Эндорфин обла-дает равным аффинитетом к m- и d-рецепторам, в то время как динорфины А и В имеют высокий аффинитет к k-рецепторам. Энкефалины обладают высоким аффинитетом к d-рецепторам и сравнительно небольшим аффинитетом к k -рецепторам.
   Волокна С-типа могут контактировать с тормозными энкефалинергическими интернейронами, ингибирующими проведение болевой импульсации в задних рогах и ядре спинномозгового пути тройничного нерва. Торможение выделения возбуждающих трансмиттеров обеспечивается также другими ингибиторами боли – это ГАМК и глицин, обнаруженные во вста-вочных нейронах спинного мозга. Эти эндогенные вещества модулируют активность ЦНС и ингибируют передачу болевого сигнала. Болевой ответ также ингибируют серотонин и норадреналин как часть нисходящего пути от головного к спинному мозгу, контролирующего механизм боли.
   Таким образом, в нормальных условиях существует гармоничное взаимоотношение между интенсивностью стимула и ответной реакцией на него на всех уровнях организации болевой системы.
   Однако длительные повторяющиеся повреждающие воздействия часто приводят к изменению функционального состояния (повышенной реактивности) болевой системы, что дает начало ее патофизиологическим изменениям. С этой точки зрения выделяют ноцицептивную, невропатическую и психогенную боль.
   Ноцицептивная боль возникает при любом повреждении ткани, вызывающем возбуждение периферических болевых рецепторов и специфических соматических или висцеральных афферентных волокон. Ноцицептивная боль, как правило, транзиторная или острая, болевой раздражитель очевиден, боль обычно четко локализована и хорошо описывается больными. Исключение составляют висцеральные боли и отраженные боли. Для ноцицептивной боли характерен быстрый регресс после назначения короткого курса болеутоляющих средств, в том числе наркотических анальгетиков.
   Невропатическая боль обусловлена повреждением или изменением состояния соматосенсорной (периферических и/или центральных отделов) системы. Невропатическая боль может развиваться и сохраняться при отсутствии явного первичного болевого раздражителя, проявляется в виде ряда характерных признаков, часто плохо локализована и сопровождается различными нарушениями поверхностной чувствительности: гипералгезией (интенсивная боль при легком ноцицептивном раздражении зоны первичного повреждения, либо соседних и даже отдаленных зон); аллодинией (возникновение болевого ощущения при воздействии не болевых, различных по модальности раздражителей); гиперпатией (выраженная реакция на повторные болевые воздействия с сохранением ощущения сильной боли после прекращения болевой стимуляции); болевой анестезией (ощущение боли в зонах, лишенных болевой чувствительности). Невропатическая боль мало восприимчива к морфину и другим опиатам в обычных анальгетических дозах, что свидетельствует об отличии ее механизмов от ноцицептивной боли.
   Невропатическая боль бывает спонтанной или индуцированнной. Спонтанная боль определяется жжением, обычно на кожной поверхности, что отражает активацию периферических C-ноцицепторов. Такая боль может быть и острой, когда она вызывается возбуждением маломиелинизированных A-дельта ноцицептивных афферентов кожи. Простреливающие боли, подобные электрическому разряду, иррадиирующие в сегмент конечности или лицо, обычно результат эктопической генерации импульсов на путях маломиелинизированных C-волокон мышечных афферентов, отвечающих на повреждающие механические и химические стимулы. Активность этого типа афферентных волокон воспринимается как “крампиподобная боль”.
   Психогенные боли возникают в отсутствие какого-либо органического поражения, которое позволило бы объяснить выраженность боли и связанные с ней функциональные нарушения. Вопрос о существовании болей исключительно психогенного происхождения, является дискуссионным, однако, те или иные особенности личности пациента могут влиять на формирование болевого ощущения. Психогенные боли одно из множества нарушений, характерных для соматоформных расстройств. Любое хроническое заболевание или недомогание, сопровождающееся болью, влияет на эмоции и поведение личности. Боль часто ведет к появлению тревожности и напряженности, которые сами усиливают ее восприятие. Психофизиологические (психосоматические) механизмы, воздействуя через кортикофугальные системы, изменяют состояние внутренних органов, поперечнополосатой и гладкой мускулатуры, стимулируют выделение альгогенных субстанций и активацию ноцицепторов. Возникающая боль, в свою очередь, усиливает эмоциональные нарушения, замыкая таким образом порочный круг.
   Среди других форм психических расстройств наиболее тесно связанной с хронической болью является депрессия. Возможны различные варианты временных взаимоотношений этих нарушений – они могут возникать одновременно или одно опережать проявления другого. В этих случаях депрессия чаще имеет не эндогенный, а психогенный характер. Взаимоотношения боли и депрессии довольно сложны. У больных с клинически выраженной депрессией снижается болевой порог, и боль – обычная жалоба у больных с первичной депрессией, которая может протекать в “замаскированной” форме. У больных с болевым синдромом, обусловленным хроническим соматическим заболеванием, часто также развивается депрессия. Наиболее редкая форма боли при психических заболеваниях – это ее галлюцинаторная форма, возникающая у больных эндогенными психозами. Психологические механизмы боли включают также и когнитивные механизмы, связывающие боль с условными социальными выгодами, получением эмоциональной поддержки, внимания, любви.   

Принципы лечения боли

   Общие принципы лечения боли предусматривают клиническую оценку состояния нейрофизиологических и психологических компонентов ноцицептивной и антиноцицептивной систем и воздействие на все уровни организации этой системы.
   1. Устранение источника боли и восстановление поврежденных тканей.
   2.

Воздействие на периферические компоненты боли – соматические (устранение воспаления, отека и др.) и нейрохимические (стимуляцию болевых рецепторов). Наиболее отчетливый эффект при этом имеют препараты, влияющие на синтез простагландинов: ненаркотические анальгетики (парацетамол), нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак калия и натрия, ибупрофен и др.

) и обеспечивающие снижение концентрации вещества P в терминалях волокон, проводящих болевую импульсацию (препараты стручкового перца для наружного применения – капсаицин, капсин и др.).
   3. Торможение проведения болевой импульсации по периферическим нервам и в УЗК (введение локальных анестетиков, алкогольная и феноловая денервация, перерезка периферических нервов, ганглиэктомия).

   4. Воздействие на процессы, происходящие в задних рогах.

Кроме аппликаций препаратов стручкового перца, снижающих концентрацию СP в задних рогах, используют ряд других способов терапии:
   а) введение опиатов системно или локально (эпидурально или субдурально), что обеспечивает усиление энкефалинергического торможения болевой импульсации;
   б) электростимуляцию и другие методы физической стимуляции (физиопроцедуры, акупунктура, чрескожная электронейростимуляция, массаж и др.), вызывающие торможение ноцицептивных нейронов заднего рога путем активации энкефалинергических нейронов;
   в) применение препаратов, воздействующих на ГАМК-ергические структуры (баклофен, тизанидин, габапентин);
   г) применение противосудорожных препаратов (карбамазепин, дифенин, ламотриджин, вальпроаты и бензодиазепины), тормозящих проведение нервных импульсов по чувствительным нервам и обладающих агонистическим действием на ГАМК-ергические рецепторы нейронов задних рогов и клеток ядра спинномозгового пути тройничного нерва. Эти препараты особенно эффективны при невралгиях;
   д) применение препаратов агонистов a2-адренорецепторов – клонидина и др.;
   е) использование блокаторов обратного захвата серотонина, повышающих концентрацию этого нейротрансмиттера в ядрах ретикулярной формации мозгового ствола, из которых исходят нисходящие тормозящие пути, воздействующие на интернейроны заднего рога (флуоксетин, амитриптилин).
   5. Воздействие на психологические (и одновременно на нейрохимические) компоненты боли с применением психотропных фармакологических препаратов (антидепрессанты, транквилизаторы, нейролептики); использование психотерапевтических методов.
   6. Устранение симпатической активации при соответствующих хронических болевых синдромах (симпатолитические средства, симпатэктомия).
   Лечение острых болей подразумевает применение четырех основных классов препаратов: опиатов, нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), простых и комбинированных анальгетиков.
   Для купирования острого болевого синдрома применяются опиатные анальгетики: бупренорфин, буторфанол, меперидин, налбуфин и др. Из этой группы препаратов наиболее широко применяется трамадол, который согласно рекомендациям ВОЗ относится ко второй ступени противоболевой терапии, занимая промежуточное место между терапией нестероидными противовоспалительными препаратами и наркотическими анальгетиками. Уникальный двойной механизм действия трамадола реализуется через связывание с m-опиодными рецепторами и одновременное ингибирование обратного захвата серотонина и норадреналина, что способствует дополнительной активации антиноцицептивной системы и повышению порога болевой чувствительности. Синергизм обоих механизмов определяет высокую анальгетическую эффективность трамадола при лечении различных болевых синдромов в неврологии. Клинически важным является тот факт, что отсутствует синергизм побочных эффектов, что объясняет большую безопасность препарата по сравнению с классическими опиоидными анальгетиками. Например, в отличие от морфина трамадол не приводит к нарушениям дыхания и кровообращения, моторики ЖКТ и мочевыводящих путей, а при длительном применении в рекомендуемых дозах (максимальная суточная доза 400 мг) не приводит к развитию лекарственной зависимости. Используется в инъекционной форме (для взрослых внутривенно или внутримышечно в разовой дозе 50-100 мг), для орального применения (разовая доза 50 мг) и в форме ректальных свечей (100 мг). В остром периоде болевого синдрома наиболее эффективно его сочетанное применение с НПВП, что позволяет добиться не только включения различных противоболевых механизмов и усиления эффективности проводимой анальгетической терапии, но также позволяет снизить количество побочных эффектов со стороны ЖКТ, связанных с применением НПВП.
   При лечении хронических болевых синдромов препаратами первого ряда являются трициклические антидепрессанты среди которых наибольшее распространение получил неселективный ингибитор обратного захвата амитриптилин. Препаратами следующего ряда являются антиконвульсанты ГАМК-агонисты: производные вальпроевой кислоты, габапентин, ламотриджин, топирамат, вигабатрин. Применение анксиолитиков, производных фенатиазина (хлорпромазин, флюанксол и др.), потенцирует действие опиатов, бензодиазепинов – способствует миорелаксации.
   Указанные препараты и методы могут применяться в зависимости от конкретной клинической ситуации отдельно или, что бывает чаще при неврогенных болях, сочетанно. Отдельным аспектом проблемы боли является тактика ведения больных. Имеющийся в настоящее время опыт доказал необходимость обследования и лечения больных с острыми и особенно хроническими болями в специализированных центрах стационарного или амбулаторного типа. В связи с большим разнообразием видов и механизмов болей даже при аналогичном основном заболевании реально существует необходимость участия в их диагностике и лечении различных специалистов – неврологов, анестезиологов, психологов, клинических электрофизиологов, физиотерапевтов и др. Только комплексный междисциплинарный подход к изучению теоретических и клинических проблем боли может решить назревшую задачу нашего времени – избавление людей от страданий, связанных с болью.

В.В.Алексеев

ММА им. И.М.Сеченова

Статья из Справочника поликлинического врача
Издательство MediaMedica

Боли в нижней части спины: алгоритм диагностики и терапии
Физические упражнения как способ снятия болевого синдрома (болей в спине)
Диагностика и лечение болей в пояснице, вызванных компрессионной радикулопатией
Влияние корешкового синдрома на состояние больных остеохондрозом
Плечелопаточный болевой синдром
Боль в спине. Статьи

Источник: https://spinet.ru/public/sprav1.php

Medic-studio
Добавить комментарий