Места проекции клапанов на груднуюстенку и точки выслушивания

Содержание
  1. Проекция клапанов сердца на грудную
  2. VII. Изменения I тона
  3. Проекции и точки аускультации клапанов сердца
  4. ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:
  5. Полный курс за 3 дня. Пропедевтика внутренних болезней
  6. 5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца
  7. 1. Раздвоение и расщепление тонов сердца
  8. 2. Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования. Свойства. Аускультация артерий и вен. Нормальные и патологические тоны и шумы над сосудами
  9. 3. Исследование артериального пульса. Свойства пульса в норме и патологии (изменение ритма, частоты, наполнения, напряжения, формы волны, свойств сосудистой стенки)
  10. 1. Флебография. Методика проведения исследования. Диагностическое значение
  11. IV. Проекции клапанов сердца и места их выслушивания (точки аускультации сердца)

Проекция клапанов сердца на грудную

Места проекции клапанов на груднуюстенку и точки выслушивания

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра.

Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине.

Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Митральный клапан проецируется в местеприкрепления III ребра слева от грудины,трикуспидальный – на середине линии,идущей слева от прикрепления к грудинехряща III ребра направо, к хрящу V ребра.

Клапан аорты проецируется на серединерасстояния по линии, проведенной вдольприкрепления хрящей III ребер слева исправа, на грудине.

Клапан легочнойартерии выслушивается в месте егопроекции, а именно слева от грудины во

II межреберье.

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании.

Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудчковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки — во II межреберье, слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье, справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина-Эрба в месте прикрепления III-IV ребер слева по отношению к грудине.

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный — на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо, к хрящу V ребра.

Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа, на грудине.

Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом.

Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины.

ПОДРОБНОСТИ:   Грудная жаба симптомы, лечение, описание

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании.

Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный.

II тон выслушивается во втором межреберье, справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона.

II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить его поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан). Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

Сердце, cor (греч. — cardia), является центральным органом сердечно-сосудистой системы. Посредством ритмических сокращений оно осуществляет движение крови по сосудам.

Сердце вместе с крупными присердечными сосудами и околосердечной сумкой является органом переднего средостения.

Средняя масса сердца у мужчин в возрасте от 20 до 40 лет составляет 300 грамм у женщин она на 50 грамм меньшеграмм. Наибольший поперечный размер сердца колеблется от 9 до 11 см, вертикальный — от 12 до 15 см, переднезадний — от 6 до 8 см.

Сердце взрослого человека расположено несимметрично: 2 /3 находится слева, 1 /3 — справа от срединной линии. Оно повернуто вдоль своей продольной оси: правый желудочек обращен вперед, левый желудочек и предсердия — обращены назад. Продольная ось сердца проходит косо: сверху вниз, справа налево, сзади наперед.

Cердце своим основанием как бы подвешено на крупных присердечных сосудах, верхушка его свободна и может смещаться относительно неподвижного основания. Камеры сердца снаружи определяются по расположению борозд.

На диафрагмальную поверхность проецируются все четыре камеры сердца. На грудино-реберную поверхность — правый и левый желудочки, ушки обоих предсердий, восходящая аорта и легочной ствол.

Левая легочная поверхность образована стенкой левого желудочка и левого предсердия.

Сердце в перикарде (околосердечной сумке) располагается в переднем средостении длинная ось сердца проходит косо — сверху вниз, справа налево, сзади наперед, образуя с осью тела угол 40 0 , открытый кверху.

Грудино-реберная поверхность сердца образована передней стенкой правого предсердия и правым ушком, расположенным кпереди от восходящей части аорты и легочного ствола; передней стенкой правого желудочка; передней стенкой левого желудочка; ушком левого предсердия. В области основания сердца она дополняется крупными присердечными сосудами — верхней полой веной, восходящей частью аорты и легочным стволом.

Диафрагмальная поверхность представлена задними (нижними) стенками всех четырех камер сердца: левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия. На нижней стенке правого предсердия находится крупное отверстие нижней полой вены. По диафрагмальной поверхности проходит задняя межжелудочковая и венечная борозды.

Сердце вместе с перикардом в большей части своей передней поверхности (facies sternocostalis) прикрыто легкими, передние края которых вместе с соответствующими частями обеих плевр, заходя спереди сердца отделяют его от передней грудной стенки, за исключением одного места, где передняя поверхность сердца через посредство перикарда прилегает к грудине и хрящам V и VI ребер.

Границы сердца проецируются на грудную стенку следующим образом. Толчок верхушки сердца может быть прощупан на 1 cм кнутри от linea mamillaris sinistra в пятом левом межреберном промежутке.

Верхняя граница сердечной проекции идет на уровне верхнего края третьих реберных хрящей.

Правая граница сердца проходит насм вправо от правого края грудины, от III до V ребра; нижняя граница идет поперечно от V правого реберного хряща к верхушке сердца, левая — от хряща III ребра до верхушки сердца.

Положение сердца в грудной клетке (перикард вскрыт). 1 — левая подключичная артерия (a. subclavia sinistra); 2 — левая общая сонная артерия (a. carotis communis sinistra); 3 — дуга аорты (arcus aortae); 4 — легочный ствол (truncus pulmonalis); 5 — левый желудочек (ventriculus sinister); 6 — верхушка сердца (apex cordis);

Скелетотопия клапанов сердца — это проекция клапанов на переднюю поверхность грудной клетки.

Правое предсердно-желудочковое отверстие (трехстворчатый клапан) проецируется на переднюю поверхность грудной клетки за грудиной по косой линии, соединяющей грудинные концы хрящей IV левого и V правого ребер.

Левое предсердно-желудочковое отверстие (двухстворчатый клапан) проецируется у левого края грудины в месте прикрепления хряща IV ребра.

Отверстие аорты (клапан аорты) располагается за грудиной на уровне III межреберья.

Отверстие легочного ствола (клапан легочного ствола) проецируется у левого края грудины в месте прикрепления хряща III ребра.

1-левая внутренняя яремная вена;

3-левая подключичная артерия;

4-левая плечеголовная вена;

7-левый главный бронх;

8-отверстие легочного ствола (клапан легочного ствола);

9-левое предсердно-желудочковое отверстие (левый предсердно-желудочковый клапан);

11-правое предсердно-желудочковое отверстие (правый предсердно-желудочковый клапан);

12-отверстие аорты (клапан аорты);

13-верхняя полая вена;

14-правая плечеголовная вена;

15-правая внутренняя яремная вена;

16-правая общая сонная артерия.

У новорожденных сердце почти целиком слева и лежит горизонтально.

ПОДРОБНОСТИ:   Что такое недостаточность клапанов сердца

У детей до года верхушка на 1 см латеральнее левой среднеключичной линии, в 4-м межрёберном промежутке.

Проекция на переднюю поверхность грудной стенки сердца, створчатых и полулунных клапанов.

1 — проекция легочного ствола; 2 — проекция левого предсердно-желудочкового (двустворчатого) клапана; 3 — верхушка сердца; 4 — проекция правого предсердно-желудочкового (трехстворчатого) клапана; 5 — проекция полулунного клапана аорты. Стрелками показаны места выслушивания левого предсердно-желудочкового и аортального клапанов

В клинике границы сердца определяются выстукиванием, перкуссией. При этом различают границы относительной и абсолютной сердечной тупости. Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца.

Аускультация – это выслушивание тонов сердца при работе его клапанного аппарата.

VII. Изменения I тона

а)усилениеобоих тонов

может быть при:

  1. тонкой
    грудной клетке

  2. инфильтрации
    смежных с сердцем участков легкого

  3. анемии

б)ослаблениеобоих тонов

может быть при:

  1. эмфиземе
    легких

  2. ожирении

  3. левостороннем
    экссудативном плеврите.

а)усилениеобоих тонов

встречается при:

  1. повышении тонуса симпатической нервной системы, что ведет к более быстрому сокращению сердца (например, при физической

    нагрузке, психическом возбуждении)

  2. тиреотоксикозе
    (повышении функции щитовидной железы)

  3. лихорадочном
    состоянии

б)ослаблениеобоих тонов

встречается при:

  1. воспалительных
    изменениях миокарда (миокардитах)

  2. инфаркте
    миокарда

  3. сосудистом
    шоке (П.Уайт)

  4. кардиосклерозе

  5. наличии
    жидкости в полости перикарда

  6. микседеме
    (понижении функции щитовидной железы).

ОценкаIтона проводится при аускультации наверхушке сердца (Iточка аускультации) или у мечевидногоотростка грудины (IV

точка аускультации).

Нагромкость Iтона влияют

следующие факторы:

  1. анатомическая структура клапанов сердца (толщина створок a-v

    клапанов)

  2. расстояние между створками a-v

    клапанов в начале систолы желудочков

  3. быстрота (скорость) и сила сокращения сердца

    (скорость подъема давления в желудочках)

  4. кровенаполнение полостей сердца (громкость I тона обратно пропорциональна массе

    крови в полости сердца).

Восновном громкость Iтона зависит от целости атриовентрикулярныхклапанов и быстроты сокращения мышцы

желудочков.

А.УсилениеI

тона.

УсиленныйIтонназывается также «хлопающим»*.Хлопающий Iтон образно можно сопоставить с«хлопаньем» паруса на ветру. На ФКГ,записанной с верхушки сердца, в этомслучае I

тон

Источник: https://1serdce.ru/oslozhneniya/proektsiya-klapanov-serdtsa-grudnuyu/

Проекции и точки аускультации клапанов сердца

Места проекции клапанов на груднуюстенку и точки выслушивания

Клапан сердца Топографическая проекция Точки выслушивания
Митральный (двухстворчатый) слева от грудины, область прикрепления хряща III ребра верхушка сердца
Трехстворчатый на грудине, середина расстояния между местом прикрепления хряща III ребра слева и хряща V ребра справа нижний конец грудины, у основания мечевидного отростка грудины
Аортальный посредине грудины, на уровне 3-х реберных хрящей II межреберье, справа от грудины
слева у грудины, место прикрепления хряща 3-4 ребер (V т.а. – дополнительная точка выслушивания аортального клапана – точка Боткина-Эрба)
Легочной II межреберье, слева от грудины II межреберье, слева от грудины

Правила аускультации сердца:

1. В помещении, в котором проводится аускультация, должно быть тихо и тепло.

2. Положение больного горизонтальное и вертикальное, при необходимости аускультация проводится после физической нагрузки.

NB! Звуковые явления, связанные с патологией митрального клапана, лучше выслушивать в положении на левом боку, а аортального – в вертикальном и несколько наклоненном вперед положении поднятыми вверх руками или в положении лежа на правом боку.

3. Выслушивание сердца производится как при спокойном поверхностном дыхании пациента, так и при задержке дыхания после максимального выдоха.

4. Для синхронизации звуковых явлений с фазами систолы и диастолы необходимо одновременно левой рукой пропальпировать правую сонную артерию пациента, пульсация которой практически совпадает с систолой желудочков.

5. Порядок аускультации сердца следующий:

1) на верхушке сердца – точка аускультации митрального клапана

2) во II межреберье справа от грудины – т.а. аортального клапана

3) во II межреберье слева от грудины – т.а. клапана легочной артерии

4) у основания мечевидного отростка, также слева и справа от него – т.а. трехстворчатого клапана

5) IV межреберье – точка Боткина-Эрба – дополнительная т.а. аортального клапана.

Изменения тонов сердца проявляются в:

1) ослабление или усиление звучности одного или обоих тонов

2) изменение продолжительности тонов

3) появление раздвоения или расщепления тонов

4) возникновение добавочных тонов

Изменение тонов, места выслушивания Механизм Заболевания, при которых проявляется данное явление
Ослабление звучности обоих тонов Внесердечные причины Отдаление сердца от передней грудной стенки 1) сильное развитие подкожной жировой клетчатки или грудной мускулатуры 2) эмфизема легких 3) гидроторакс
Кардиальные причины Снижение сократительной способности миокарда 1) миокардит 2) дистрофия миокарда 3) острый инфаркт миокарда 4) кардиосклероз 5) гидроперикард
Усиление звучности обоих тонов Внесердечные причины Приближение сердца к передней грудной стенке 1) тонкая стенка грудной клетки 2) сморщивание краев легких 3) опухоль в заднем средостении  
Резонанс тонов из-за рядом расположенных полостей 1) большая легочная каверна 2) большой газовый пузырь желудка
Изменение вязкости крови 1) анемия
Кардиальные причины Усиление сократительной функции за счет повышенного влияния симпатической НС 1) тяжелая физическая работа 2) эмоциональное напряжение 3) базедова болезнь
Ослабление I тона У верхушки сердца   1. Удлинение интервала PR (АВ блокада первой степени) 2. Митральная недостаточность 3. Выраженный митральный стеноз 4. «Жесткий» левый желудочек (при артериальной гипертензии) 1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность аортального клапана 3) сужение устья аорты 4) диффузное поражение миокарда: миокардиты, кардиосклероз, дистрофия
У основания мечевидного отростка 1) недостаточность 3-х створчатого клапана 2) недостаточность клапана легочного ствола
Усиление I тона На верхушке сердца 1. Укороченный интервал PR 2. Умеренный митральный стеноз 3. Увеличение СВ или тахикардия (физические упражнения, анемия) 1) стеноз левого АВ отверстия (громкий хлопающий I тон)
У основания мечевидного отростка 1) стеноз правого АВ отверстия 2) тахикардия 3) экстрасистолия 4) тиреотоксикоз
Ослабление II тона Над аортой 1. Нарушение герметичности смыкания полулунных клапанов. 2. Уменьшение скорости закрытия полулунных клапанов при СН и снижении АД 3. Сращение и уменьшение подвижности полулунных клапанов при клапанном стенозе устья аорты 1) недостаточность аортального клапана (разрушение створок клапана, рубец) 2) значительное снижение АД
Над легочным стволом 1) недостаточность клапана легочного ствола 2) снижение давления в МКК
Усиление II тона Над аортой (акцент на аорте) 1. Повышение АД различного генеза 2. Уплотнение створок аортального клапана и стенок аорты 3. Переполнение кровью сосудов МКК при митральных пороках сердца 4. Затруднение кровообращения в легких и сужение русла легочной артерии 1) гипертоническая болезнь 2) тяжелая физическая работа 3) психоэмоциональное возбуждение 4) склероз аортального клапана (металлический оттенок)
Над легочной артерией (акцент на легочной артерии) 1) митральный стеноз 2) легочное сердце 3) левожелудочковая СН 4) эмфизема легких 5) пневмосклероз
Раздвоение второго тона – увеличение временного интервала между А2 и P2 (аортальным и легочным) компонентами, при этом компоненты ясно отличаются даже на вдохе, на выдохе интервал между ними увеличивается а) блокада ПНПГ б) стеноз легочной артерии Фиксированное расщепление второго тона – увеличенный интервал между А2 и P2, остающийся неизменным во время дыхательного цикла: дефект межпредсердной перегородки. Парадоксальное (обратное) расщепление второго тона – отчетливо слышимое расщепление А2 и P2 на вдохе, исчезающее на выдохе: а) блокада ЛНПГ б) тяжелый аортальный стеноз
Раздвоение I тона Физиологическое Неодновременное закрытие АВ клапанов Во время очень глубокого вдоха
Патологическое Задержка систолы одного из желудочков Нарушение внутрижелудочковой проводимости (по ножкам пучка Гиса)
Раздвоение II тона Физиологическое Изменение кровенаполнения желудочков на вдохе и выдохе Вдох → уменьшение кол-ва крови, притекающей к ЛЖ (из-за задержки крови в расширенных сосудах легких) → систолический объем ЛЖ уменьшается → аортальный клапан раньше закрывается
Патологическое 1) Уменьшение или увеличение кровенаполнения одного из желудочков 2) Изменение давления в легочной артерии или аорте 1) стеноз устья аорты (отставание захлопывания аортального клапана) 2) гипертоническая болезнь 3) митральный стеноз (отставание захлопывания легочного клапана при повышенном давлении в МКК) 4) блокада ножки пучка Гиса (отставание сокращения одного из желудочков)
NB! Патологическое расщепление I и II тона более выражено и выслушивается на вдохе и выдохе, физиологическое – во время глубокого вдоха.
Добавочные тоны и ритмы.
III тон Значительное падение сократимости (и диастолического тонуса) миокарда желудочков 1) сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит  
Значительное увеличение объема предсердий 1) недостаточность митрального клапана 2) недостаточность трехстворчатого клапана
Повышение диастолического тонуса при выраженной ваготонии 1) неврозы сердца 2) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
Повышение диастолической ригидности миокарда желудочков 1) выраженная гипертрофия миокарда 2) рубцовые изменения
IV тон Значительное снижение сократимости миокарда 1) острая сердечная недостаточность 2) острый инфаркт миокарда 3) миокардит
Выраженная гипертрофия миокарда желудочков 1) стеноз устья аорты 2) гипертоническая болезнь
тон открытия митрального клапана Удар крови из предсердия о склерозированный митральный клапан митральный стеноз (выявляется во время диастолы через 0,07-0,13 после II тона)
ритм перепела («спать-по-ра») I (громкий хлопающий) тон при митральном стенозе + II тон + тон открытия митрального клапана признак митрального стеноза
перикард-тон Колебания перикарда при быстром расширении желудочков во время систолы сращение перикарда (выявляется во время диастолы через 0,08-0,14 с после II тона)
систолический щелчок: громкий короткий тон между I и II тонами в период систолы Удар порции крови об уплотненную стенку восходящей аорты в самом начале периода изгнания крови из ЛЖ 1) атеросклероз аорты 2) гипертоническая болезнь   РАННИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК
Пролапс створки митрального клапана в полость ЛП в середине или в конце фазы изгнания 1) пролапс митрального клапана   МЕЗОСИСТОЛИЧЕСКИЙ ИЛИ ПОЗДНИЙ СИСТОЛИЧЕСКИЙ ЩЕЛЧОК
трехчленный ритм галопа     а) протодиастолический   б) пресистолический   в) мезодиастолический (суммированный) Выслушивается лучше а) непосредственно ухом б) после умеренной физ. нагрузки в) в положении больного на левом боку Усиление физиологического III или IV тона.
Значительное снижение тонуса миокарда желудочков → наполнение кровью желудочков во время диастолы → более быстрое растяжение стенок и появление звуковых колебаний Возникает через 0,12-0,2 с после II тона (физиологически усиленный III тон) в начале диастолы.  
Снижение тонуса миокарда желудочков и более сильное сокращение предсердия В середине диастолы, физиологически усиленный IV тон
Тяжелое поражение миокарда. Единый галопный ритм в середине диастолы, усиленные III и IV тоны, сливающиеся вместе при тахикардии 1) инфаркт миокарда 2) гипертоническая болезнь 3) миокардит, кардиомиопатия 4) хронический нефрит 5) декомпенсированные пороки сердца
Эмбриокардия (маятникообразный ритм) Резкое увеличение ЧСС → укорочение диастолической паузы до длительности систолической → тоны сердца плода или ход часов 1) острая сердечная недостаточность 2) приступ пароксизмальной тахикардии 3) высокая лихорадка

Предыдущая22232425262728293031323334353637Следующая

Дата добавления: 2015-05-16; просмотров: 1568; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/3-46584.html

Полный курс за 3 дня. Пропедевтика внутренних болезней

Места проекции клапанов на груднуюстенку и точки выслушивания
Аурика Луковкина.

скачать книгу бесплатно

Звучность тонов усиливается при наличии в грудной полости округлого полостного образования, резонирующего звуковые эффекты, например каверны при туберкулезе легкого. Ослабление тонов может возникать при наличии в плевральной полости жидкости, воздуха, при утолщении передней стенки грудной клетки.

Сердечные причины ослабления тонов сердца включают миокардиты и дистрофии миокарда. Усиление тонов наблюдается при гипертиреозе, волнении, употреблении большого количества кофе. Ослабление I тона на верхушке свидетельствует о недостаточности митрального и аортального клапана. Это связано с отсутствием клапанного компонента тона при органическом разрушении клапанов.

Сужение устья аорты также может быть причиной ослабления этого тона.

Усиление I тона наблюдается при митральном стенозе (на верхушке), при стенозе правого предсердно-желудочкового отверстия (у основания мечевидного отростка грудины). Усиление I тона встречается при тахикардии.

Ослабление II тона над аортой наблюдается при аортальной недостаточности, поскольку выпадает клапанный компонент II тона, при снижении артериального давления, при снижении давления в малом круге кровообращения.

Акцент II тона над аортой бывает при гипертонической болезни, физических нагрузках.

Акцент II тона над легочным стволом – показатель митрального стеноза, митральной недостаточности, заболеваний легких, сопровождающихся легочной гипертензией.

5. Тоны сердца (характеристика I, II тонов, места их выслушивания). Правила аускультации. Проекция клапанов сердца на грудную стенку. Точки выслушивания клапанов сердца

Тоны выслушиваются соответственно проекции клапанов, участвующих в их образовании.

Так, митральный (левый атриовентрикулярный) клапан выслушивается в области верхушки сердца, в соответствии с верхушечным толчком, в норме в области V межреберья по левой срединноключичной области.

Трикуспидальный (правый предсердножелудочковый) клапан выслушивается в месте прилегания правого желудочка к передней грудной стенке, лучше у мечевидного отростка грудины.

Створчатый клапан легочной артерии выслушивается соответственно проецированию его на область передней грудной стенки – во II межреберье слева от грудины. Клапан аорты выслушивается также во II межреберье справа от грудины. Клапан аорты можно выслушивать в точке Боткина – Эрба в месте прикрепления III–IV ребер слева по отношению к грудине.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку

Митральный клапан проецируется в месте прикрепления III ребра слева от грудины, трикуспидальный – на середине линии, идущей слева от прикрепления к грудине хряща III ребра направо к хрящу V ребра.

Клапан аорты проецируется на середине расстояния по линии, проведенной вдоль прикрепления хрящей III ребер слева и справа на грудине.

Клапан легочной артерии выслушивается в месте его проекции, а именно слева от грудины во II межреберье.

Правила аускультации

Порядок аускультации четко определен в соответствии с принципом первоначального выслушивания тех клапанов, которые наиболее часто оказываются пораженными патологическим процессом.

Сначала выслушивают митральный клапан в области V межреберья по левой срединноключичной линии, затем аортальный клапан справа от грудины во II межреберье, клапан легочной артерии слева от грудины во II межреберье и трикуспидальный клапан в области мечевидного отростка грудины.

Последней производят аускультацию аортального клапана в точке Боткина – Эрба на уровне прикрепления III–IV ребер. Таким образом, при аускультации осуществляется «восьмерка» при движении фонендоскопа.

Места выслушивания тонов сердца

I тон выслушивается в области верхушки сердца и в области мечевидного отростка грудины, поскольку там проецируются клапаны, непосредственно участвующие в его образовании. Кроме того, выслушивание этого тона совпадает с верхушечным толчком. Он низкий, продолжительный.

II тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины, поскольку там проецируются клапаны аорты и легочного ствола, образующие клапанный компонент II тона. II тон более высокий и чуть более продолжительный по сравнению с I тоном.

Для лучшего выслушивания тонов больного можно попросить поприседать. Выслушивать тоны можно при положении больного стоя или лежа (например, в положении лежа на левом боку лучше всего выслушивается митральный клапан).

Задержка дыхания помогает отличить дыхательные от сердечных шумов, что также облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить специализированным кардиологическим высокочувствительным фонендоскопом.

1. Раздвоение и расщепление тонов сердца

В нормальном состоянии левая и правая половины сердца работают синхронно. Поэтому и сердечные тоны, образованные клапанными компонентами как правой, так и левой половины сердца, выслушиваются одновременно как единый тон.

Но патологические состояния, в которых отмечается неодновременное закрытие клапанов, сопровождаются изменением аускультативной картины. Так, если атриовентрикулярные клапаны закрываются неодновременно, происходит раздвоение I тона. Если причина заключается в клапанах аорты и легочного ствола, то раздваивается II тон.

О расщеплении говорят, когда разница закрытия клапанов во времени настолько мала, что не воспринимается самостоятельным звуковым явлением, а выслушивается как расщепление тона. Раздвоение тонов может быть физиологическим, обратимым явлением, а может быть патологическим, необратимым признаком какого-либо заболевания.

Физиологическое расщепление I тона связано с глубоким выдохом, при котором кровь под большим давлением поступает в левое предсердие, в результате чего левый атриовентрикулярный клапан запаздывает с закрытием, тон раздваивается. Физиологическое раздвоение II тона также связано с фазами дыхания.

В момент вдоха за счет различного кровенаполнения сосудов аортальный клапан закрывается раньше по сравнению с клапаном легочного ствола. Патологическое раздвоение I тона возникает при неодновременном возбуждении желудочков. Это возможно при нарушении сердечной проводимости (блокаде ножек пучка Гиса).

Патологическое раздвоение II тона возникает при неодновременном захлопывании клапанов аорты и легочного ствола при гипертонической болезни, аортальном стенозе, митральном стенозе, блокаде ножек пучка Гиса.

Тон открытия митрального клапана

Этот тон выслушивается при митральном стенозе и связан с изменением структуры этого клапана, при открытии он создает добавочный тон. Клапаны при их поражении настолько изменены, что при движении крови создают собой препятствие, а при ударе о них крови вызывают появление звуковых эффектов. Он возникает почти сразу же после II тона, поэтому его нужно отличать от раздвоения II тона.

Перикард-тон

Перикард-тон возникает после перенесенного перикардита, закончившегося образованием спаек и сращений в полости перикарда. Причиной его появления являются колебания перикарда в диастолу. Также появляется после II тона. Тон, природа которого также связана со сращениями перикарда, но появляющийся между I и II тоном, называется систолическим щелчком. Он громкий и короткий.

Ритм перепела и галопа

Ритм перепела представляет собой хлопающий I тон, тон открытия митрального клапана и II тон.

Ритм галопа назван так, поскольку подобен топоту лошади, и возникает при выслушивании III или IV тонов сердца.

Усиление III тона вызывает протодиастолический ритм галопа, усиление IV тона сердца – пресистолический ритм галопа. Если выслушиваются оба тона, ритм галопа носит название мезодиастолического.

2. Шумы сердца. Классификация. Внесердечные шумы сердца. Механизм образования. Свойства. Аускультация артерий и вен. Нормальные и патологические тоны и шумы над сосудами

Классификация

1. По отношению к фазам сердечных сокращений различают шумы:

1) систолические (выслушиваются в период систолы);

2) диастолические (выслушиваются в период диастолы).

2. По отношению к источнику возникновения:

1) внесердечные;

2) внутрисердечные.

3. По причине, которая вызывает появление шумов:

1) органические – причина заключается в органическом изменении строения клапанов и отверстий сердца. Чаще всего они возникают при сердечных пороках, наиболее часто имеющих ревматическое происхождение. При возникновении органического шума он остается навсегда, поскольку причина его возникновения необратима;

2) функциональные – их причина обратима и связана с изменением свойств кровотока.

Причина возникновения внесердечных шумов связана с патологическими изменениями в перикарде.

Шум трения перикарда возникает из-за того, что при воспалительных изменениях перикарда на стенках его листков скапливаются фибринозные отложения. При движении листков перикарда относительно друг друга во время сокращения сердца возникают шумовые эффекты.

Шум трения перикарда лучше выслушивается при надавливании стетоскопом на грудную клетку. Он определяется вне связи с фазами сердечных сокращений, непостоянен. По своим свойствам он напоминает шуршание или звук, появляющийся во время ходьбы по рыхлому снегу.

Аускультация сосудов

Аускультация сосудов не имеет столь огромного значения, как аускультация сердца, но в отдельных случаях может иметь диагностическую значимость.

Над артериями тоны выслушиваются в норме. При патологии отмечают изменение характера этих тонов и появление шумов. Над венами в норме звуковые эффекты не выслушиваются.

Над артериями выслушиваются тоны, в норме определяется 2 тона.

Первый тон объясняется тем, что при прохождении крови по сосудам в момент пульсовой волны возникают колебания стенок сосудов, они и объясняют появление звуковых эффектов. Он выслушивается на сосудах среднего калибра.

Второй тон выслушивается только на сосудах, расположенных близко к сердцу, за счет проведения на них колебаний аортального клапана.

Патологические тоны и шумы выслушиваются при пороках сердца и сосудов.

Усиление I тона на артериях (бедренной, подколенной, сонной, подключичной и плечевой) связано с поступлением в кровеносное русло большого количества крови во время систолы при недостаточности аортального клапана. Специфичным признаком этого порока является и появление на бедренной артерии тона Траубе (его составляют 2 тона) и двойного шума Виноградова-Дюрозье.

Шумы, выслушиваемые на других артериальных сосудах, объясняются нарушением тока крови через стенозированные или, напротив, расширенные участки.

Шум, возникающий при движении тока крови через суженное устье аорты при соответствующем пороке, проводится на сонную и подключичную артерии.

Частой причиной возникновения систолического шума является анемия, при этом уменьшается вязкость крови, а значит увеличивается скорость кровотока и выслушиваются шумы.

Над венами у здорового человека звуковые эффекты не определяются.

Уменьшение вязкости крови характеризуется появлением шума волчка над яремными венами.

Интракардиальные шумы. Механизм образования, клинический пример. Свойства. Диагностическое значение

В основном образование интракардиальных шумов связано с наличием препятствия для тока крови при стенозировании устья аорты, митрального или трикуспидального отверстий.

Другими причинами появления шумов являются расширение отверстий или неполное закрытие клапанов (при наличии митральной, аортальной, трикуспидальной недостаточности).

При стенозе большой объем крови под давлением проникает через суженное отверстие, возникают шумовые эффекты, связанные с турбулентным током крови, а при недостаточности каких-либо клапанов появляется обратный ток крови (регургитация) через неполностью прикрытое отверстие, что также вызывает появление звуковых эффектов.

Если шум выслушивается во время систолы, сочетается с верхушечным толчком и I тоном сердца, он называется систолическим.

Свойства шумов. Шумы различают:

1) по громкости (громкие или тихие);

2) по характеру или тембру (скребущие, шуршащие, дующие, в некоторых случаях музыкальные). Например, грубый шум характерен для стеноза аортального устья, а также музыкальный шум при ревмокардите;

3) по продолжительности – длинные, занимающие всю систолу (например, систолический шум при митральной недостаточности) или диастолу (встречается шум, занимающий всю диастолу при митральном стенозе), и короткие;

4) по интенсивности (нарастающие или убывающие). Например, при стенозе устья аорты отмечают нарастающе-убывающий систолический шум, а при аортальной недостаточности – убывающий диастолический шум.

Систолический шум:

1) органического характера: недостаточность митрального клапана, недостаточность трикуспидального клапана, стеноз устья аорты (врожденный и приобретенный), стеноз легочной артерии; ревматический эндокардит; инфекционный эндокардит, врожденный порок сердца – дефект межпредсердной перегородки;

2) функционального характера: анемия, пролапс митрального клапана, базедова болезнь (ускорение кровотока).

Диастолический шум: стеноз митрального или трикуспидального отверстия, недостаточность аортального клапана или клапана легочной артерии.

Механизм образования шумов на клинических примерах.

Стеноз аорты. Этот порок сопровождается сужением устья аорты. Во время систолы левого желудочка происходит изгнание крови в аорту. Под большим давлением через суженное отверстие большой объем крови поступает в аорту. Сужение по ходу тока крови вызывает появление грубого систолического шума.

В нормальных условиях после изгнания всего объема крови в аорту ее клапан закрывается и препятствует обратному току крови. При недостаточности этого клапана во время диастолы желудочков часть крови возвращается через неполностью прикрытое отверстие, и возникает мягкий диастолический шум.

Митральная недостаточность. При неполном прикрытии левого атриовентрикулярного отверстия во время систолы левого желудочка и повышения в нем давления возникает обратный ток крови (регургитация) в левое предсердие. Это сопровождается появлением систолического шума.

Митральный стеноз. Сужение левого атриовентрикулярного отверстия является препятствием для тока крови и во время диастолы желудочков, когда они наполняются кровью из предсердий и возникает диастолический шум.

3. Исследование артериального пульса. Свойства пульса в норме и патологии (изменение ритма, частоты, наполнения, напряжения, формы волны, свойств сосудистой стенки)

Пульс представляет собой колебания стенок артериальных сосудов, связанные с поступлением во время систолы в сосудистое русло большого объема крови. Пульс наиболее часто определяют на лучевых артериях, но можно определять его на сонных, подколенных, бедренных, артериях тыла стопы.

Для исследования пульса на лучевых артериях пальпацию производят одновременно на двух руках.

Врач садится напротив пациента и исследует пульс на правой руке пальцами своей левой руки, и наоборот, пульс на левой руке пациента врач определяет своей правой рукой.

Запястья больного врач берет в свои руки, как гриф гитары, т. е. прижимает лучевые артерии на передней поверхности предплечья своими пальцами к костной основе.

Стенку артерии сдавливают до прекращения кровотока и оценивают свойства стенки сосуда выше сдавления – в норме она мягкая, эластичная. Атеросклероз изменяет качества стенки артерии: они теряют эластичность, становятся уплотненными, извитыми.

Свойства пульса

При исследовании вначале определяют пульс на обеих руках для сравнения. В норме на обеих руках пульсовые волны определяются в одинаковом количестве и с одинаковыми качествами. Частота пульсовых колебаний сосудистой стенки в норме колеблется в пределах от 60 до 80 раз в минуту.

Частота пульса здорового человека должна соответствовать частоте сердечных сокращений. Если отмечают, что частота пульса превышает частоту сердечных сокращений, такое явление называют дефицитом пульса.

Оно возникает при состояниях, когда количество крови, поступающее в сосудистое русло во время систолы левого желудочка, настолько мало, что не способно вызвать колебания сосудистой стенки и не определяется как пульсовая волна. Это характерно для экстрасистолии.

Увеличение частоты сердечных сокращений (а соответственно и пульса) более 80 раз в минуту называют тахикардией (частый пульс); урежение менее 60 раз в минуту называется брадикардией (редкий пульс). Кроме экстрасистолии, существуют и другие нарушения сердечного ритма; при таких состояниях пульс становится неритмичным.

Он характеризуется изменением частоты пульсовых волн. Если пульс неритмичен, для определения точной его частоты необходимо измерять количество пульсовых волн непрерывно в течение 1 мин. Наполнение пульса.

Пульс считается полным, если во время систолы в кровяное русло поступает достаточный объем крови, и пустым, если наполнение кровяного русла недостаточно (например, при шоке). Напряжение пульса зависит от уровня систолического артериального давления.

Пульс может быть твердым (при повышенном артериальном давлении), умеренного напряжения (при нормальном уровне артериального давления) и мягким (при низком артериальном давлении). Величина пульса. Высокий или большой пульс возникает при поступлении в кровеносное русло большого объема крови и значительном повышении, а затем при снижении давления в сосудистом русле. Соответственно малый пульс возникает при малом поступлении крови в сосудистое русло и незначительном колебании давления. Форма пульса. Скорый пульс возникает при быстром увеличении давления и таком же быстром его падении; медленный пульс – при медленном увеличении и падении давления.

1. Флебография. Методика проведения исследования. Диагностическое значение

Флебография – один из методов исследования венного пульса. Аналогично сфигмограмме колебания стенок вен во время их наполнения регистрируются графически.

Принцип метода основан на регистрации колебаний стенок яремных вен при помощи датчика. В норме венный пульс, определяемый наполнением вен кровью и последующим опорожнением их, противоположен пульсу, определяемому на артериях.

В момент наполнения артерий кровью вены опорожняются, и соответствующая пульсовой волне на артериях волна, регистрируемая с вен, является отрицательной. Это означает, что нормальный венный пульс отрицательный. Венный пульс может определяться и визуально.

При появлении пульсовой волны на сонных артериях яремные вены запустевают, и наоборот.

Во время сердечных сокращений первой возникает систола предсердий. В этот момент давление в полости предсердия повышается, клапаны полых вен закрываются, и венозная кровь скапливается в полых венах. Давление в полых венах возрастает. Этот период характеризуется появлением волны (а) на флебограмме.

После систолы предсердий начинается систола желудочков. Это приводит к сокращению желудочков, выбросу большого объема крови в кровяное русло и появлению пульсовой волны. Колебание сонной артерии в момент прохождения по ней пульсовой волны передается и на стенку яремной вены, поэтому на сфигмограмме определяется еще одна волна (с).

Во время сокращения желудочков предсердия расслабляются и наполняются кровью из полых вен. При этом полые вены запустевают, давление в них снижается, а на флебограмме регистрируется отрицательная волна (х).

В конце систолы желудочков (до открытия трикуспидального клапана) давление в желудочках повышено, кровь из полых вен не может поступать в предсердие, давление в полых венах повышается, и на флебограмме вновь регистрируется положительная волна (v).

После этого трикуспидальный клапан открывается, предсердие сокращается, и кровь, находившаяся в нем, поступает в правый желудочек. Давление в полых венах уменьшается, в связи с чем на флебограмме определяется отрицательная волна (у). После этого весь цикл повторяется заново.

Наиболее часто положительный венный пульс свидетельствует о состояниях, при которых возникает застой крови по большому кругу кровообращения.

Повышение давления в правом желудочке может быть связано с пороком сердца (при стенозе правого атриовентрикулярного отверстия). При подобных состояниях возникают повышение давления по большому кругу кровообращения, повышение давление в правом предсердии.

Это определяется визуально по наполнению яремных вен, совпадающему с пульсом на сонных артериях (положительный венный пульс).

скачать книгу бесплатно

Источник: https://bookz.ru/authors/aurika-lukovkina/polnii-k_870/page-6-polnii-k_870.html

IV. Проекции клапанов сердца и места их выслушивания (точки аускультации сердца)

Места проекции клапанов на груднуюстенку и точки выслушивания

Поскольку тоны возникаюттам, где имеются клапаны сердца, необходимознать общепринятые точки аускультациикаждого из клапанов сердца. Эти точкине для всех клапанов совпадают с местамипроекции клапанов на переднюю поверхностьгрудной клетки(грудную стенку).

Проекцииклапанов на переднюю грудную стенкуочень близки друг к другу, поэтому привыслушивании сердца только в областипроекции клапанов бывает трудно узнать,к какому клапану (аортальному,пульмональному, митральному илитрехстворчатому) относятся звуковыеявления. Кроме того, левый желудочекприкрыт правым (который создает такназываемую абсолютную тупость сердца).

Итак как все клапаны сердца расположеныблизко друг от друга, для оценки звуковыхявлений,связанных с работой каждогоклапана,используют болееудаленные точки, куда звук проводитсялибо по току крови, либо по миокардутого отдела сердца, где этот звукобразуется.

Проекцииклапановна переднюю грудную стенку таковы:

1)Проекция митральногоклапананаходится в IVмежреберье у левого края грудины – илина 0,5 см от грудины. В этой областимитральный клапан довольно глубокоотстоит от грудной стенки.

2)Проекция трехстворчатогоклапананаходитсяна грудине – на середине линии,

________________________________________

*Однако, как будет показано ниже, приприсоединении к гипертрофии миокардасердечной недостаточности IIIи IVтоны сердца могут сливаться вместе,образуя суммационный(мезодиастолический) галоп.

соединяющейместа прикрепления к грудине IIIребра (реберного хряща) слева и Vребра (реберного хряща) справа (некоторыеученые указывают, что трехстворчатыйклапан проецируется на правую половинугрудины чуть выше мечевидного отростка).

3)Проекция клапаналегочной артерии– во IIмежреберье у левого края грудины.

4)Проекция аортальногоклапана– в IIIмежреберье у левого края грудины(аортальный клапан расположен ниже иглубже клапана легочной артерии).

NB! Проекцииклапанов иместа ихвыслушивания совпадают не все.

Различают6 точекаускультациисердца: 4-еосновныеи 2-едополнительные точки.

«Присвоение»точкам аускультации номеров(1-я точка аускультации, 2-я точкааускультации и т.д.) и выслушиваниеклапанов сердца именнов такойпоследовательностив обычной клинической практикеопределяютсячастотой их поражения (т.е.наиболее часто поражается митральныйклапан, а наиболее редко – трехстворчатый).

  1. Первая точка аускультациив области верхушечного толчка (чуть кнутри от

l.medio – clavicularis sinistrum). Вэтой точке хорошо выслушиваетсямитральный(2-х створчатый) клапан.

Этообъясняется тем, что в области своейпроекции (IVмежреберье у левого края грудины)митральный клапан довольно глубокоотстоит от грудной стенки (т.е. звуки отнего слышны не очень хорошо), а на верхушкусердца (которая образована левымжелудочком) звуки с митрального клапанахорошо проводятся по плотной сердечноймышце.

2.Втораяточка аускультацииIIмежреберье справа от грудины.Эта точка является местом выслушиванияаортальногоклапана.

Какбыло сказано выше, аортальный клапанпроецируется в III межреберье слева,однако аорту принято выслушивать во IIмежреберье справа, т.к.

аорта здесьблизко подходит к передней груднойстенке и сюда хорошо проводятся звукис аортального клапана по току крови ипо самой стенке аорты.

Поэтому привыслушивании во IIмежреберье справа можно быть уверенным,что тоны и шумы относятся именно каортальному клапану.

Таккак аортальныйклапан вфизиологических условиях захлопываетсяна 0,04-0,06″ раньшепульмонального,то на ФКГ нормальный IIтон несколькорасщеплен.

Такимобразом, две первые точки аускультациинаходятся вдали от проекции выслушиваемыхклапанов.

3.Третьяточка аускультацииIIмежреберье слева у грудины.Эта точка соответствует проекции клапаналегочной артерии. Здесь выслушиваетсяклапанлегочной артерии.

4.Четвертаяточка аускультациинаходитсяна грудине у мечевидного отростка,что почти совпадает с проекциейтрехстворчатого клапана на груднуюклетку.

IVточка аускультации располагаетсянесколько ниже проекции трехстворчатогоклапана и находится около местаприкрепления к грудине processusxifoideus– в нижней части грудины справа.IVточка – это точка аускультации 3-хстворчатого клапана.

5.Пятая точкааускультации2/3 площадистетоскопа должны быть расположены вIIIмежреберье, а 1/3 – на грудине.Это так называемая точка Боткина – Эрба*и располагается она в IIIмежреберье слева у грудины. Здесьвыслушивается аортальныйклапан.

Это дополнительнаяточка аускультации аортального клапана.

Эта точка соответствует проекцииаортальных клапанов, и она предложенадля диагностики аортальной недостаточности,так как при этом пороке кровь во времядиастолы устремляется обратно черезне полностью сомкнутые створки полулунногоклапана аорты в левый желудочек, ипоэтому диастолический шум регургитациихорошо (лучше) выслушивается в местепроекции аортального клапана.

6)Шестаяточка аускультациинаходитсяв IVмежреберье слева у грудины и соответствуетпроекциимитрального клапана.Шестая точка – это дополнительная

точкааускультации митральногоклапана.Иногда в этой области звуки с митральногоклапана слышны лучше, чем в основнойточке (например, щелчок открытиямитрального клапана при митральномстенозе).

Итак, первые четыреточки(1, 2, 3, 4) называютсяосновными,а 5 и 6 точки –дополнительными точкамиаускультации сердца.Следует такжеотметить, что, кроме вышеперечисленныхточек,звуки сердца следует выслушиватьи по всей предсердечной областидляустановления максимума звучания шумовсердца – необходимо провести поиск такназываемой точки максимального звучания–punctum maximum.

Если позволяетсостояние больного, сердце выслушиваютв различных положениях – стоя, лежа,после физической нагрузки.

Звуковыеявления, связанные с патологиеймитральногоклапана,лучше выявляется в положении налевом боку, аортального клапана – ввертикальном положении с наклономтуловища вперед.

Изменениятрехстворчатогоклапаналегче обнаружить, выслушивая сердцепри задержкедыхания в фазу глубокого вдоха,тогда как остальныеклапанылучше выслушиватьпри спокойномдыхании ипри его задержке в фазу глубокого выдоха.

Приаускультации сердца сначаласледует разграничить Iи IIтоны сердца(В.Т.Ивашкин, А.А.Шептулин, 2003).

________________________________

*С.П.Боткин(1832 – 1889) в 1867 году описал точкувыслушивания аорты уместа прикрепления IIIлевого ребра к грудине или в 3-м межреберьеу грудины,где лучше всего выслушивается шумначальной аортальной недостаточности.

Внекоторых случаях недостаточностиаортального клапана диастолическийшум лучше выслушивается нескольколатеральнееот точки Боткина – по левой парастернальнойлинии – вточке Эрба(ВильгельмЭрб, 1840-1921, немецкий терапевт иневропатолог).

А.Л.Мясников(1900-1965) местов левом 3-м межреберье, объединяющееобе точки,назвал зонойБоткина– Эрба,которая почти соответствует проекцииполулунных клапанов аорты на переднююгрудную стенку.

Источник: https://studfile.net/preview/1148774/page:10/

Medic-studio
Добавить комментарий