Методы изучения центральной гемодинамики: В качестве функциональной оценки центральной гемодинамики нами

Исследования центральной гемодинамики

Методы изучения центральной гемодинамики: В качестве функциональной оценки центральной гемодинамики нами

КАП ЦГ осм – «Глобус»

Комплекс аппаратно-программный неинвазивного исследования центральной гемодинамики методом объемной компрессионной осциллометрии КАП ЦГ осм – «Глобус». 

КАП ЦГосм-«Глобус» разработан и более 15 лет серийно выпускается ООО «Глобус» (г.Белгород). Аппарат относится к медицинским изделиям широкого индивидуального и профессионального применения.

КАП ЦГосм-«Глобус» позволяет в автоматическом режиме под управлением компьютера, а также под управлением собственного встроенного программного обеспечения через обычную манжету одновременно определять и оценивать до 20 показателей гемодинамики с информацией об уровнях артериального давления, энергетике сердечных сокращений и о сосудистом тонусе человека.

КАП ЦГосм-«Глобус» – базовая модель, в которой управление осуществляется двумя способами: автономным за счет собственного (встроенного в аппарат) программного обеспечения или внешним за счет программного обеспечения подключенного к нему персонального компьютера.

Области применения КАП ЦГосм-«Глобус»:

• Кардиология

• Реанимация и анестезиология

• Спортивная медицина

• Медицина катастроф

• Научные исследования

• Скрининговые обследования

• Экспертиза трудоспособности

• Предрейсовые (предсменные) медицинские осмотры

• Самоконтроль АД в домашних и других внебольничных условиях

• Педиатрия

Достоинства:

• Информативность, высокая точность измерений, одновременность определения всех показателей и оперативность измерения (40-60 секунд)

• Применение методики перцентильной диагностической оценки уровней артериального давления у детей и подростков с учетом их пола, возрастной группы и семи ростовых перцентильных категорий, в соответствии с рекомендациями экспертов Всероссийского научного общества кардиологов и Ассоциации детских кардиологов России второго пересмотра, а так же на основании рекомендаций Европейского общества гипертензии.

• Возможность проведения измерений без компьютера, просмотра и сохранения результатов в аппарате, а так же передачи данных на локальный или удаленный компьютер

• Автоматизированный метрологический контроль надежности работы аппарата при каждом измерении

• Возможность пофамильной регистрации до 60 пациентов и хранения до 250 измерений в памяти аппарата

• Применение методики перцентильной диагностической оценки уровней артериального давления у детей и подростков с учетом их пола, возрастной группы и семи ростовых перцентильных категорий (рекомендации Европейского общества гипертензии).

• Автоматизированный метрологический контроль надежности работы измерительного блока при каждом измерении

• Применение цифровой регулировки и калибровки параметров измерительного блока

• Возможность задания и формирования нормативной базы показателей гемодинамики для различных условий их измерения

• Возможность фильтрации и формирования выборки по пациентам и измерениям по заданным критериям

• Возможность применения в телемедицинских диагностических системах

• Удобство и простота в эксплуатации

• Оперативность измерения (40-60 секунд)

• Питание и передача данных через USB 2.0

• Работа с ASUS EEE PC

Общее описание метода объемной компрессионной осциллометрии Метод объемной компрессионной осциллографии, реализованный в приборе КАП ЦГосм-«Глобус» и программном обеспечении «Глобус 8.3-8.

6», основан на определении изменения объема магистрального артериального сосуда под действием изменяющегося давления в пережимной манжете, который осуществляется оригинальной измерительной системой.

Взаимодействие давлений в сосуде и в манжете приводит к формированию объемной осциллометрической кривой артериального пульса, закономерность появления признаков АД на которой непосредственно связана с изменением объема измеряемого сосуда. Получаемая кривая дает также информацию о площади поперечного сечения сосуда и линейной скорости кровотока, что позволяет определить расход крови.

 Принцип определения показателей гемодинамики основан на сравнении изменений мгновенных значений давления в измеряемом сосуде с нарастающим давлением в измерительной манжете, абсолютные значения которого регистрируются одновременно с осциллометрической кривой артериального пульса.

Амплитуда пульсовых волн кривых давления на осциллометрической кривой пропорциональна изменяющейся площади поперечного сечения сосуда. Диастолическая часть осциллограммы по мере нарастания давления в манжете смещается вниз.

В точке начала ухода кривой вниз давление в пережимной манжете (Рм) уравнивается с диастолическим (АДд) в сосуде и при каждом очередном сокращении сердца превосходит его на все большую величину, уменьшая просвет артерии во время диастолы. При каждой очередной систоле давление в артерии вновь становится выше давления в манжете и просвет артерии полностью восстанавливается.

Начиная с точки, соответствующей среднему динамическому (АДср) давлению, просвет сосуда в диастоле полностью закрывается. Закрытие просвета артерии в систоле соответствует величине давления в манжете, равной боковому (АДб) давлению в сосуде.

У лиц с АД, близким к нормальному, АДб соответствует последняя максимальная осцилляция, после которой начинается уменьшение их амплитуды во время систолы. Дополнительными признаками АДб являются максимальная скорость раскрытия просвета после поступления в нее очередной порции крови и ее закрытие при прохождении крови на периферию.

 Конечному систолическому давлению (АДкс) соответствует точка выраженного замедления снижения амплитуды осцилляций. С этого момента они уже не отражают изменения просвета артерии под действием нарастающего давления в пережимной манжете, и являются результатом бокового удара каждой очередной порции крови в сосуде о проксимальный край манжеты.

 АДб есть истинное систолическое давление, которое действует на боковую стенку сосуда в момент систолы, тогда как АДкс есть величина суммарная, состоящая из потенциальной и кинетической энергии струи крови, и превышает АДб на величину ударного давления, которое создается при внезапном появлении препятствия перед движущимся потоком крови, когда сосуд пережат. АДкс, которое измеряется при пережатии сосуда — это величина, созданная методом, и представляет собой сумму АДб и давления гемодинамического удара АДуд, которое является результатом действия прироста давления при каждой пульсации, когда сосуд сжат. Таким образом, метод ОКО позволяет надежно разделить указанные понятия. Кроме этого, располагая систолическим давлением, мы имеем возможность получить реальное пульсовое давление (АДп). Следует подчеркнуть, что метод ОКО позволяет измерять (а не вычислять) АДср. 

По измеренным величинам давления, а также по соответствующим величинам амплитуд осцилляций программным обеспечением прибора АПКО рассчитываются показатели гемодинамики: линейная скорость кровотока, сердечный выброс, ударный объем крови, периферическое сопротивление сосудов току крови.

Источник: https://wegamed.ru/2019/08/01/kompleks-apparatno-programmnyj-neinvazivnogo-issledovaniya/

Центральная гемодинамика мужчин и женщин в постнатальном онтогенезе

Методы изучения центральной гемодинамики: В качестве функциональной оценки центральной гемодинамики нами
1 Калинина И.Н. 1 Калинин С.Ю. 1 1 ФГБОУ ВПО «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта» В исследовании представлены результаты многолетней работы, касающиеся исследования центральной гемодинамики мужчин и женщин 15–60 лет с различным уровнем здоровья.

В работе нами рассмотрены основные параметры центральной гемодинамики, выявленные изменения которых расширяют представления о механизмах функционирования системы кровообращения у лиц с признаками флебопатии в состоянии относительного покоя.

При анализе полученных результатов определены критические возрастные периоды в деятельности сердечно-сосудистой системы для групп, отличающихся по типологическим признакам (мужчины-женщины, возрастные группы, здоровые – с признаками флебопатии), которые характеризуются увеличением разброса показателей центральной гемодинамики.

Изученные параметры могут быть использованы при разработке комплексной методики реабилитации пациентов с признаками флебопатии и оздоровления исследуемых, не имеющих венозной патологии. 1. Агаджанян, Н.А. Физиология человека / Н.А. Агаджанян, Л.З. Телль, В.И. Циркин, С.А. Чеснокова. – М.: Медицинская книга, 2005. – 526 с.
2. Баевский Р.М., БерсеневаА.Г.

Донозологическая диагностика в оценке состояния здоровья. – СПб., 1993. – 200 с.
3. Калинин, С.Ю. Особенности течения варикозной болезни нижних конечностей у пациентов с различным уровнем функционирования сердечно-сосудистой системы / С.Ю. Калинин, И.Н. Калинина, В.Т. Долгих // Ангиология и сосудистая хирургия. – 2007. –Т.13. – № 2. – С. 84–87.
4. Макарова Г.А.

Практическое руководство для спортивных врачей. – Ростов н/Д, 2002. – 800 с.
5. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы. – СПб.: Питер, 2000. – 256 с.
6. Фомин Н.А. Адаптация: общефизиологические и психофизиологические основы. – М.: Изд-во Теория и практика физической культуры, 2003. – 383 с.
7. Функциональные системы организма: руководство / под ред. К.В. Судакова. – М.

: Медицина, 1987. – 432 с.
8. Ядов В.А. Социологическое исследование: методология, программа, методы. –2-е изд. – М.: Наука, 1987. – 134 с.

Согласно концепции Р.М. Баевского и А.П. Берсеневой (1993) организм человека необходимо рассматривать как динамическую систему, которая непрерывно приспосабливается к условиям среды.

Согласно этой концепции процесс адаптации организма к изменяющимся условиям может быть описан, исходя из взаимодействия между управляющим и исполнительным контурами. С учетом роли каждого из них в реализации адаптационных реакций организма переход от одного функционального состояния к другому происходит в результате изменений одного из трех свойств биосистемы: уровня функционирования, функционального резерва, степени напряжения регуляторных механизмов [2].

Организм человека – это комплекс различных саморегулирующихся систем, которые формируются на метаболической основе под влиянием факторов внешней и внутренней среды [7]. При этом сердечно-сосудистая система как индикатор адаптивно-приспособительных процессов в первую очередь подвержена различным изменениям, чутко реагируя на них.

Кровообращение в организме человека обеспечивает все процессы метаболизма и является компонентом различных функциональных систем, определяющих гомеостаз [1].

При флебопатиях различного генеза, которые являются одной из форм проявления варикозного расширения вен нижних конечностей, нарушается венозный возврат крови к сердцу, вследствие чего возникают серьезные изменения гемодинамического гомеостаза [3].

Клинико-функциональный анализ состояния организма человека на разных стадиях развития заболевания позволяет вскрыть не только этиологические и патогенетические факторы, но и оценить значимость внутренних и внешних факторов в снижении приспособительных возможностей организма, что немаловажно для определения превентивных мер.

Целью исследования явилось изучение особенностей центральной гемодинамики мужчин и женщин с различным уровнем здоровья в возрастном аспекте для дальнейшей разработки методики реабилитации данной категории исследуемых.

Материал и методы исследования

Для оценки изучаемых показателей мужчин и женщин, участвующих в исследовании, нами было предпринято деление на группы согласно возрастной периодизации трудоспособного населения ЦСУ с равными десятилетними интервалами: 15–20 лет, 21–30 лет, 31–40 лет, 41–50 лет и 51–60 лет (табл. 1) [8].

Таблица 1

Количественный состав исследуемых лиц

ПолВозраст, лет
15–2021–3031–4041–5051–60Всего
Без отклонений в состоянии здоровья
Мужчины5350232025171
Женщины3337393530174
С признаками флебопатии
Мужчины4443373436194
Женщины2736495756225
Итого157166148146147764

Исследование функционального состояния сердечно-сосудистой системы проводилось с помощью ряда методов и функциональных проб (нагрузочное тестирование) на аппаратно-приборном комплексе «Рео-Спектр-2» компании Нейрософт при дополнительном оборудовании программой «Поли-Спектр».

Исследование центральной гемодинамики методом тетраполярной реографии по W.G. Kubicek et al. (1966) в модификации Ю.Т. Пушкаря с соавт. (1977), осуществлялось в условиях относительного покоя. Двойное произведение (ДП, усл.ед.

) как показатель, характеризующий механическую деятельность сердца и аппарата кровообращения в целом, рассчитывалось по формуле Robinson [4].

Для оценки уровня функционирования системы кровообращения и определения ее адаптационных возможностей организма использовался индекс функциональных изменений (ИФИ) [2].

Реография аорты и легочной артерии проводилась в условиях относительного покоя по методу Ю.Т. Пушкаря (1961).

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования выявлено следующее: ЧСС и значения АД у мужчин и женщин независимо от уровня здоровья имели тенденцию к увеличению.

С возрастного периода 31–40 лет во всех группах отмечалось снижение УО с формированием гипокинетического типа кровообращения.

При этом у мужчин с признаками флебопатии отмечены более высокие значения АДс и ПД, достоверно превышавшие значения таковых показателей у мужчин без отклонений в состоянии здоровья.

У мужчин без отклонений в состоянии здоровья с 30-летнего возраста отмечается резкий скачок ЧСС, с последующим снижением УО, МОК, линейной скорости движения крови, мощности левого желудочка и резким увеличением РПСС.

Для мужчин этого возраста с признаками флебопатии достоверные различия получены только по показателям общего и рабочего периферического сопротивления сосудов, которые имеют неуклонную тенденцию к уменьшению, что является также отражением снижения среднего артериального давления в этот возрастной период.

С возрастом мощность сократительного аппарата сердца постепенно нарастает. Это приводит к повышению гемодинамических характеристик – УО, МОК и АД к зрелому возрасту [6].

Повышение сократительной способности сердца сочетается с совершенствованием восстановительных процессов во время диастолы, что выражается в удлинении фазы изометрического сокращения и сокращении фазы изгнания в условиях относительного покоя.

Пульсовое артериальное давление имеет тенденцию увеличиваться с течением времени у взрослых из-за уменьшения растяжимости артериальной стенки. При этом снижение растяжимости артерий может вызвать увеличение ПД даже при уменьшении ударного объема [5].

Нами отмечено повышение пульсового давления только у женщин с признаками флебопатии, при этом у них явно выражено возрастание постнагрузки на сердце путем увеличения периферического сопротивления крупных и мелких сосудов на фоне снижения мощности левого желудочка.

Изменение двойного произведения (индекс Робинсона), отражающего механическую работу сердца и степень насыщения его кислородом у мужчин и женщин 15–60 лет с различным уровнем здоровья, представлено на рис. 1. Очевидно, что с возрастом независимо от пола и наличия заболевания у людей наблюдается увеличение данного показателя, которое отражает увеличение напряжения сердечной деятельности.

Индекс функциональных изменений системы кровообращения независимо от состояния здоровья повышался у мужчин и у женщин с возрастом (рис. 2).

а б

Рис. 1. Фоновые значения двойного произведения (ДП, усл. ед.) мужчин (а) и женщин (б) 15–60 лет с различным уровнем здоровья

а б

Рис. 2. Индекс функциональных изменений (ИФИ, баллы) мужчин (а) и женщин (б) 15–60 лет с различным уровнем здоровья

Характерной особенностью его изменений являлось нарастание напряжения механизмов адаптации у здоровых мужчин с 31–40-летнего возраста, у здоровых женщин – с возраста 41–50 лет.

У мужчин с признаками флебопатии в возрастном диапазоне 31–40 лет наблюдалось резкое увеличение значений этого показателя до 3,49 ± 0,004 балла, что свидетельствует о неудовлетворительной адаптации, и его последующее снижение [2].

У женщин с флебопатией, начиная с этого же возраста (31–40 лет), индекс физических изменений достигал 3,54 ± 0,008 баллов и оставался в зоне высоких значений в последующие возрастные этапы постнатального онтогенеза.

При фазовом анализе деятельности сердца нами обнаружено, что в возрастные периоды 21–30 и 31–40 лет у мужчин с признаками флебопатии отмечается резкое увеличение сократительной активности желудочков (табл. 2), при этом резко уменьшается время сокращения желудочков, затрачиваемое на изгнание крови.

В группе женщин с признаками флебопатии вплоть до возрастного периода 41–50 лет сократительная активность желудочков остается более низкой, чем у женщин без отклонений в состоянии здоровья (Р < 0,01).

К 41–50 годам и в дальнейшем у мужчин без отклонений в состоянии здоровья происходит увеличение фактической работы сердца (Р < 0,01) в результате снижения УО и повышения ЧСС, что таким образом обеспечивает в большей степени поддержание МОК (положительный хронотропный эффект). К 51–60-летнему возрасту, когда ЧСС несколько снижается, МОК поддерживается путем увеличения АД.

У женщин без отклонений в состоянии здоровья при снижении УО поддержание МОК с 40-летнего возраста обеспечивается в основном путем сочетания плавного физиологического повышения АД и ЧСС.

Для мужчин с признаками флебопатии с 40-летнего возраста характерным является снижение постнагрузки на сердце в результате уменьшения ОПСС на фоне относительной гипертонии, при этом отмечается возрастание рабочего периферического сопротивления сосудов (РПСС), которое отражает сопротивление в основном мелких сосудов.

У женщин с признаками флебопатии этого возраста гемодинамическая ситуация характеризуется гипокинетическим типом кровообращения на фоне снижения УО (Р < 0,01), возрастанием постнагрузки на сердце путем увеличения периферического сопротивления крупных и мелких сосудов (Р < 0,01) на фоне снижения мощности левого желудочка.

Таблица 2

Интегральные показатели гемодинамики мужчин и женщин 15–60 лет с признаками флебопатии (M ± m), (n=419)

Ударный и минутный выброс (УИ, СИ)Преднагрузка (КДДЛЖ)Постнагрузка (ОПСС)Артериальное давление (АДср)Частота сердечных сокращений (ЧСС)Тип гемодинамики (СИ)Работа сердца Wфакт)Тип кровотока в малом круге кровообращения (РДИ)Тонус крупных артерий малого круга кровообращения (Альфа1)Тонус мелких и средних артерий системы легочной артерии (Альфа2)Работа правого желудочка (ФИС, Тсист, ВСП)Работа левого желудочка (ФИС, Тсист, ВСП)Функциональные возможности правого желудочка (КБ)Функциональные возможности левого желудочка (КБ)
Мужчины 15-20 лет
NNNNЭТКNГТКNNФСВДД
Женщины 15-20 лет
NNNNЭТКNГТКNФСВДД
Мужчины 21-30 лет
NNNNГТКNГТКNNNN
Женщины 21-30 лет
NNNЭТКNГТКNФСВДДNN
Мужчины 31-40 лет
NNNNNЭТКГрТКФСГМФСГМ
Женщины 31-40 лет
NNNГТКNГТКNФСГМNN
Мужчины 41-50 лет
NNNЭТКNГрТКФСГМФСВДД
Женщины 41-50 лет
↓ ↓NNГТКГТКФСГМФСГМ
Мужчины 51-60 лет
NNNЭТКNГрТКФСГМФСВДД
Женщины 51-60 лет
↓ ↓↑ ↑NNГТКГТКФСГМФСГМ

Примечания: N – соответствует среднестатистическим нормативным показателям, ФСВДД – фазовый синдром высокого диастолического давления, ФСГМ – фазовый синдром гиподинамии миокарда, ↑ – повышение показателя, ↓ – снижение показателя.

При сравнительной оценке комплексных показателей реограммы легочной артерии и аорты нами выявлено, что у мужчин независимо от уровня здоровья с возрастом уменьшается тонус крупных артерий малого круга кровообращения.

У мужчин и женщин с признаками флебопатии снижение тонуса крупных артерий малого круга кровообращения происходит уже в молодом возрасте, и значения его оказались достоверно более низкими по отношению к показателям лиц без отклонения в состоянии здоровья.

Та же тенденция наблюдается и по показателям тонуса средних и мелких артерий легочного кровотока.

Заключение

Исходя из полученных данных, можно заключить, что в поддержании гемодинамического гомеостаза существуют определенные периоды, которые сопровождаются увеличением количества элементов для оптимального уровня функционирования и проявляются повышением разброса показателей центральной гемодинамики (отклонением их от среднестатистического возрастного диапазона нормы). У мужчин и женщин без отклонений в состоянии здоровья таким периодом является возраст 41–50 лет. В процессе долговременной адаптации к нарушениям венозного кровообращения у мужчин и женщин центральные механизмы ВНС, обеспечивающие регуляцию сердечной деятельности, включаются гораздо раньше, в возрастной диапазон 31–40 лет, что свидетельствует о неудовлетворительном функционировании автономных механизмов. Согласно рабочей гипотезе нашего исследования активизация экстракардиальных факторов с помощью различных средств оздоровительной методики позволит нивелировать эти процессы и оптимизировать процессы саногенеза.

Рецензенты:

Корягина Ю.В., д.б.н., профессор кафедры анатомии, физиологии, спортивной медицины и гигиены, ФГБОУ ВПО «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта», г. Омск;

Кудря О.Н., д.б.н., доцент кафедры медико-биологических основ, ФГБОУ ВПО «Сибирский государственный университет физической культуры и спорта», г. Омск.

Работа поступила в редакцию 06.03.2014.

Библиографическая ссылка

Источник: https://fundamental-research.ru/ru/article/view?id=33746

Мониторинг гемодинамики в интенсивной терапии

Методы изучения центральной гемодинамики: В качестве функциональной оценки центральной гемодинамики нами

Нормализация гемодинамики и перфузии — одна из основных составляющих целенаправленной интенсивной терапии критических состояний, которая обеспечивает улучшение исходов заболеваний и травм. Основой для выбора адекватных методов восстановления и поддержания надлежащей перфузии тканей является мониторинг гемодинамики, волемии, кровопотери, гемокоагуляции и метаболизма.

Ценность мониторинга заключается в использовании полученных данных для определения целей терапевтического воздействия. Эта концепция носит название целенаправленной терапии (Goal Direct Therapy) и заключается в воздействии на физиологические мишени с целью улучшения сердечного выброса, доставки кислорода, поддержания адекватной перфузии тканей и потребления кислорода.

Способы мониторинга непрерывно эволюционируют от полностью инвазивных к малоинвазивным и полностью неинвазивным технологиям. Однако, по словам М. Pinsky, «не существует устройства для мониторинга, какие бы сложные задачи оно не решало, которое само по себе улучшало бы исход у пациентов, независимо от проводимой терапии».

Существует множество клинических показаний для оптимизации кровообращения, конечной целью которой является оптимизация баланса между доставкой (DO2) и потреблением кислорода (VO2).

Эти показания могут быть обусловлены состоянием пациента и причиной недостаточности кровообращения:

  • тяжелое заболевание или повреждение сердечно-сосудистой и дыхательной систем с выраженными функциональными нарушениями;
  • возрастные функциональные нарушения одной и более систем органов;
  • острая массивная кровопотеря травматического и хирургического генеза (> 2,5 л);
  • тяжелый сепсис;
  • шок или тяжелая гиповолемия любого генеза;
  • дыхательная недостаточность (PaO2 < 60 мм рт.ст., SaO2 < 90 % у пациента на спонтанном дыхании или PaO2/FiO2 < 300 мм рт.ст. у пациента на искусственной вентиляции легких (ИВЛ));
  • острая энтеропатия (абдоминальный компартмент-синдром, панкреатит, перфорация внутренних органов, желудочно-кишечное кровотечение);
  • острая почечная недостаточность (мочевина > 20 ммоль/л, креатинин > 200 мкмоль/л).

Кроме того, существуют показания, связанные с хирургическим вмешательством:

  • обширные некардиохирургические вмешательства (пульмонэктомия, резекции печени, кишечника, сложные травматологические и ортопедические вмешательства);
  • обширные (комбинированные) вмешательства на сердце и сосудах (аневризма аорты, комбинированное протезирование клапанов сердца, аортокоронарное шунтирование и каротидная эндартерэктомия);
  • продолжительные хирургические вмешательства, длящиеся более 2 часов (например, в нейрохирургии, гастроинтестинальной хирургии);
  • срочные полостные хирургические вмешательства.

Потребность в мониторинге и его объем изменяются во времени, с учетом состояния больного, риска осложнений, стадии заболевания и проводимой интенсивной терапии.

Выбор мониторинга в зависимости от степени тяжести пациента и риска осложнений: CO — сердечный выброс; PAC — катетер в легочной артерии; PPV — вариабельность пульсового давления; ScvO2 — насыщение кислородом центральной венозной крови

На этапе начальной реанимации, кроме базовых гемодинамических параметров, часто может быть необходим инвазивный мониторинг (артериальный и центральный венозный катетер, термодилюционные измерения). Многие тесты функционального мониторинга, оценка ответа на проводимую инфузию требуют особых условий (ИВЛ, миорелаксации).

Стабилизация состояния пациента ведет к обоснованному уменьшению необходимого мониторинга. Оптимальное значение гемодинамических параметров может варьировать от пациента к пациенту, от состояния к состоянию. Нормальные значения могут рассчитываться на идеальную массу тела, зависят от пола, возраста и сопутствующих заболеваний.

Согласно современному определению, шок понимают, как жизнеугрожающую генерализованную форму острой недостаточности кровообращения, связанную с неадекватным потреблением кислорода.

Как результат, развиваются клеточная дизоксия и повышение уровня лактата в крови.

Считают, что в основе шока могут лежать проблемы, связанные с синдромом малого сердечного выброса (гиповолемическая, кардиогенная, обструктивная) или с гиперкинетическим состоянием (перераспределительная), также может наблюдаться сочетание этих причин.

С 2014 г. действует консенсус Европейского общества интенсивной терапии, посвященный циркуляторному шоку, который является наиболее распространенным видом, и его гемодинамическому мониторингу. Цель консенсуса — унифицировать диагностику, интенсивную терапию и мониторинг шока. Остановимся на ряде его положений.

  • Рекомендуют частое измерение частоты сердечных сокращений (ЧСС), артериального давления (АД), температуры тела и признаков гипоперфузии у пациентов с историей и клиническими проявлениями шока.
  • Признак шока — артериальная гипотензия (систолическое АД (САД) < 90 мм рт.ст., или среднее САД < 65 мм рт.ст., или уменьшение > 40 мм рт.ст. от исходного уровня).
  • Рекомендуют серийные измерения лактата в крови во всех случаях, когда шок подозреваем. Лактат при шоке, как правило, > 2 ммоль/л.
  • У пациентов с наличием центрального венозного катетера показано измерение центрального венозного насыщения кислородом (ScvО2) и веноартериальной разницы СО2, чтобы помочь оценить адекватность сердечного выброса.
  • Эхокардиографию (ЭхоКГ) считают предпочтительным методом первоначальной оценки типа шока в отличие от более инвазивных технологий.
  • У наиболее сложных пациентов, чтобы определить тип шока, показана катетеризация легочной артерии или транспульмональная термодилюция.
  • Рекомендуют индивидуальный выбор целевого АД при реанимации.
  • Рекомендуют начальное АД >65 мм рт.ст.
  • Допустима гипотония у пациентов с неконтролируемым кровотечением без тяжелой травмы головы.
  • Показан более высокий уровень АДср у септических пациентов с гипертонией.
  • Рекомендуют катетеризацию артерии при отсутствии реакции на стартовую инфузионную терапию и/или необходимости назначения вазопрессоров.
  • Инотропные агенты должны быть добавлены, когда измененная функция сердца сопровождается низким или недостаточным сердечным выбросом (СВ) и признаки тканевой гипоперфузии сохраняются после достигнутой оптимизации преднагрузки.
  • Не рекомендуют рутинное измерение СВ у пациентов с шоком, ответивших на стартовую инфузионную терапию.
  • Измерение СВ и ударного объема показано для оценки реакции на жидкости или инотропы у пациентов, которые не реагируют на стартовую инфузионную терапию.
  • При инфузионной терапии следует руководствоваться более одной гемодинамической переменной.
  • Рекомендуют использовать динамические, а не статические переменные, чтобы предсказать отклик на инфузию.
  • У больных с тяжелым шоком, особенно в случае сопутствующего респираторного дистресс- синдрома, рекомендуют использовать транспульмональную термодилюцию или катетеризацию легочной артерии.

Методы мониторинга

Наиболее широко используемые методы мониторинга включают:

  • неинвазивное измерение АД — при стабильной гемодинамике, предпочтительнее использовать среднее АД, определяющее перфузию органов;
  • инвазивное измерение АД — при гипотензии, быстром изменении клинической ситуации у больных, находящихся в критическом состоянии (шок, острый респираторный дистресс-синдром, сердечно-легочная реанимация и др.), применении вазоактивных препаратов (инотропы, вазопрессоры, вазодилататоры и др.), высокотравматичных вмешательствах;
  • электрокардиография (ЭКГ) (отведения II, V5, анализ ST) — обеспечивает важной информацией о ЧСС, ритме, проводимости, ишемии миокарда и эффектах назначаемых препаратов;
  • пульсоксиметрия (SpО2) — дает возможность оценить адекватность оксигенирующей функции легких, доставки кислорода к тканям и ряда других важных физиологических процессов, обеспечивает своевременное назначение оксигенотерапии, ИВЛ и прочих лечебных мероприятий;
  • плетизмография — постоянное измерение ЧСС и формы пульсовой волны, отражающей наполнение капилляров и состояние микроциркуляторного русла (перфузионный индекс, индекс вариабельности плетизмограммы);
  • измерение сатурации кислородом смешанной венозной крови и крови из центральной вены позволяет детально оценить транспорт кислорода и его потребление тканями, целенаправленно назначить инотропную и инфузионную терапию. SvO2 (смешанная венозная сатурация) — насыщение гемоглобина венозной крови кислородом в легочной артерии, за правым сердцем.

Повышение SvO2 (> 75 %) — признак низкого потребления кислорода (VO2) при гипотермии, общей анестезии, миорелаксации и низкой экстракции O2 при отравлении угарным газом, высоком сердечном выбросе (сепсис, ожоговый шок, шунт слева направо, артерио-венозная фистула).

Снижение SvO2 (< 60 %) — признак снижения СВ при остром инфаркте миокарда, острой и хронической сердечной недостаточности, гиповолемии; при сочетании со снижением уровня Hb — признак кровотечения; при снижении SрO2 — признак гипоксии, острой дыхательной недостаточности; повышения потребления O2 при лихорадке, стрессе, тиреотоксикозе, дрожи.

ScvO2 (центральная венозная сатурация) — насыщение гемоглобина венозной крови кислородом в верхней полой вене непосредственно перед правым сердцем. При стабильных показателях SрO2, потребления кислорода (VO2) и Hb — SvO2 отражает сердечный выброс.

У здоровых людей венозная сатурация варьирует в пределах 70–80 %, при хронической сердечной недостаточности может быть более низкое значение (до 65 %) без признаков тканевой гипоксии.

Летальность экстренно госпитализированных в отделение интенсивной терапии (ОИТ) пациентов в 1,7 раза выше при ScvO2 < 60 %.

Показатели SvO2 и ScvO2 могут служить одним из критериев нарушения кислородного баланса и быть ориентиром при подборе методов терапии (поддержание SvO2 > 65 % и ScvO2 > 70 %);

  • температура тела — особенно важна у больных в состоянии шока и при длительных хирургических и анестезиологических процедурах, влияющих на состояние терморегуляции;
  • мониторинг центрального венозного давления (ЦВД) — показан при гиповолемии, шоке, сердечной недостаточности.

Повышение ЦВД характерно для правожелудочковой недостаточности, пороков сердца, гиперволемии, тромбоэмболии легочной артерии, легочной гипертензии, тампонады сердца, увеличения внутригрудного давления (ИВЛ, гемо- и пневмоторакс, хроническая обструктивная болезнь легких), повышения внутрибрюшного давления (беременность, асцит и др.), повышения сосудистого тонуса (увеличение симпатической стимуляции, вазопрессоры).

Снижение ЦВД возникает при гиповолемии (кровотечение, полиурия и др.), системной вазодилатации (септический шок, передозировка вазодилататоров, дисфункция симпатической нервной системы, региональная анестезия).

ЦВД не должно использоваться для клинических решений относительно волемического баланса. ЦВД < 5 мм рт.ст. обладает способностью предсказывать восприимчивость к объемной нагрузке лишь в 47 % случаев. Тем не менее показатель ЦВД включен во многие протоколы инфузионной терапии.

Золотым стандартом оценки параметров центральной гемодинамики и отклика на инфузию считают мониторинг сердечного выброса. Существует ряд способов измерения сердечного выброса, которые различаются степенью инвазивности и непрерывным или прерывистым методом исследования.

Методы на основе термодилюции позволяют осуществлять измерение СВ, ЦВД, давления в правых отделах сердца, легочной артерии, давления заклинивания, системного сосудистого сопротивления и сопротивления легочных сосудов. На сегодняшний день, исходя из соотношения «польза — риск», широкое применение данных методов не рекомендуют.

Анализ пульсовой волны — PICCO, Pulsio Rex, LIDCO, Edwards Lifesciences (Vigileo), в том числе с предшествующей калибровкой на основе дилюции лития (LIDCO), термодилюции (PICCO).

Все эти методы подвержены погрешности в связи с физиологическими особенностями сердечно-сосудистой (аритмия, инотропная функция сердца, ЧСС) и респираторной систем (дыхательный объем, положительное давление в конце выдоха, растяжимость легких и грудной клетки).

Трансторакальная и чреспищеводная ЭхоКГ — оценка конечно-диастолического и конечно-систолического объема, фракции выброса, диагностика зон дис- и акинезии, тампонады сердца, клапанной патологии (наличие регургитации, градиента давлений, вегетаций и др.).

Ультразвуковая допплерография: технологии Deltex и HemoSonic — непрерывная оценка сердечного выброса за счет измерения линейной скорости кровотока в аорте.

Преимущества допплерографических методик: неинвазивность и относительная простота, получение большого количества информации о функции сердечно-сосудистой системы в режиме реального времени.

Недостатки: результаты приблизительные и зависят от положения датчика в пищеводе, может возникать дисфагия, использование метода требует общей анестезии.

При нестабильной гемодинамике увеличивается погрешность измерений.

Измерение СВ с помощью анализа содержания СО2 в конце выдоха (технология NICO). Преимущества: неинвазивность. Недостатки: точность ниже, чем у инвазивных методик, зависимость от показателей вентиляции и газообмена.

Измерение гемодинамики с помощью биоимпеданса грудной клетки. Метод чувствителен к электрической интерференции, движениям больного, в значительной мере зависит от правильности наложения электродов. Точность биоимпедансных методов сомнительна при целом ряде критических состояний (отек легких, плеврит, объемная перегрузка, ИВЛ, аритмии, патология клапанов и др.).

Индекс вариабельности плетизмограммы — PVI (индекс волемии) — вариации перфузионного индекса в ходе дыхательного цикла (технология Masimo Rainbow Pulse CO-Oximetry).

Недавно проведенный метаанализ показал, что PVI имел приемлемую надежность в предсказании ответа на инфузию жидкости у вентилируемых пациентов.

Тем не менее изменения вазомоторного тонуса, назначение вазопрессоров, переохлаждение оказывают непосредственное влияние на плетизмографический сигнал и являются потенциальными ограничениями метода.

Технология неинвазивного и непрерывного измерения сердечного выбросаesCCO (Nihon Kohden, Япония) позволяет получить информацию о динамике кровообращения пациента.

Метод основан на анализе основных параметров состояния сердечно-сосудистой системы — ЭКГ, неинвазивное АД, плетизмограммы и SpО2.

При анализе ЭКГ и плетизмограммы определяют время передачи пульсовой волны (PWTT), которое имеет стойкую обратную корреляцию с ударным объемом.

В настоящее время продолжается изучение возможностей применения esCCO при различных критических состояниях.

Недавние исследования по сравнению СВ, измеряемого методом esCCO и термодилюцией, показали хорошую корреляцию между этими двумя методами, с небольшим отклонением (от 0,04 до 0,13 л/мин).

При сравнении esCCO с трансторакальной эхокардиографией показали хорошую корреляцию у пациентов в кардиологии с пределами колебаний от —0,60 до 0,68 л/мин, а также у пациентов ОПТ с отклонением —1,6 л/мин.

Из представленных технологий оценки сердечного выброса мы в последнее время получили возможность использования esCCO. Для оценки восприимчивости к инфузионной терапии и коррекции волемической и вазопрессорной поддержки использовали данную технологию у пациентов с циркуляторным шоком (п = 15).

Если инфузионные болюсы в объеме 250—500 мл вызывали достоверное повышение сердечного выброса (норма 4—6 л/мин) и ударного объема (норма 60—100 мл), пациента считали восприимчивым к волемической терапии и продолжали восполнение объема циркулирующего русла. При отсутствии положительной гемодинамической реакции рассматривали необходимость применения вазопрессорных и инотропных препаратов.

Главным результатом нашего исследования является то, что esCCO позволяла обнаружить быстрые изменения сердечного выброса у взрослых пациентов в ранней фазе циркуляторного шока.

Согласно данным литературы и собственных наблюдений, данная технология позволяет оценить сердечную недостаточность как компонент недостаточности кровообращения и провести ее целенаправленную коррекцию путем оптимизации преднагрузки, постнагрузки и инотропной функции сердца.

Таким образом, методика esCCO, по-видимому, соответствует большинству из требований, предъявляемых к адекватному гемодинамическому мониторингу, хотя недостаток современных исследований не позволяет делать какие-либо окончательные выводы.

Считаем, что результаты нашего исследования позволяют высказать аргументы в поддержку использования esCCO:

  • esCCO является простым и неинвазивным методом для оценки гемодинамического статуса;
  • обучение врачей в ОПТ использованию и интерпретации esCCO не представляет больших сложностей;
  • метод предоставляет возможность ускорить оптимизацию гемодинамического статуса пациента.

Ограничениями метода являются зависимость от возможности получить надежный плетизмографический сигнал, что может быть затруднено у пациентов с низкими показателями гемодинамики и холодными конечностями, а также с нерегулярным сердечным ритмом.

Для оценки восприимчивости к инфузии наиболее простым прикроватным методом считают тест с пассивным поднятием ног на 30—45° для оценки реакции сердечного выброса и АД.

Режим вентиляции, тип вводимой жидкости, исходное положение и метод измерения не влияют на диагностическую эффективность пассивного поднятия ног.

Его считают лучшим предсказателем ответа на инфузию жидкости для гипотензивных пациентов, не нуждающихся в вазопрессорной терапии.

Для более тяжелых больных, которым проводится ИВЛ и вазопрессорная поддержка, лучшим выбором считают эхокардиографическую оценку функции сердца. Для пациентов в сознании, на спонтанном дыхании и с вазопрессорной поддержкой также рекомендуют тест с пассивным поднятием ног для оценки динамики изменения сердечного выброса.

Таким образом, при проведении интенсивной терапии, направленной на коррекцию сердечного выброса, необходимо оценивать, насколько эффективен гемодинамический и метаболический эффект этих изменений. Для этого необходимы учет и оценка ментального статуса, микроциркуляции (лактат, ScvO2, Da-vO2, PCO2, PiCO2, оценка сублингвальной области), диуреза, внутрибрюшного давления.

Роль оценки микроциркуляции неуклонно возрастает, так как м икроциркуляторная дисфункция неизбежно ведет к тканевой дизоксии, несмотря на нормальную или повышенную доставку кислорода.

Продолжается внедрение методик оценки микроциркуляци в протоколы целенаправленной терапии (прижизненная микроскопия микрососудистого русла, лазерная допплерометрия капиллярного кровотока, инфракрасная спектроскопия для оценки тканевой оксигенации).

Целевыми параметрами при противошоковой терапии в настоящее время считают:

  • систолическое АД > 80 и > 120 мм рт.ст. при повреждении центральной нервной системы;
  • среднее АД > 65 мм рт.ст.;
  • сердечный индекс более 3 л/мин/м2,
  • ScvO2 более 75 %,
  • SvO2 более 65–70 %,
  • ЦВД 6–8 мм рт.ст.,
  • снижение лактата.

Необходим комплексный подход к мониторингу гемодинамики при интенсивной терапии критических состояний с оценкой САД, ЦВД и ScvO2.

Обязательна оценка чувствительности к инфузионной терапии (тест с подъемом ног, динамические параметры); оценка сердечного выброса вместе с тканевым потреблением кислорода (S(c)vO2 , Da-vO2); оценка отека тканей в поздней фазе — индекс внесосудистой воды легких; достоверная оценка преднагрузки (ЭхоКГ, ультразвуковое исследование, волюметрический мониторинг).

Йовенко И.А., Кобеляцкий Ю.Ю., Царев А.В., Кузьмова Е.А., Машин А.М.

2016 г.

Источник: http://www.ambu03.ru/monitoring-gemodinamiki-v-intensivnoj-terapii/

Центральная гемодинамика

Методы изучения центральной гемодинамики: В качестве функциональной оценки центральной гемодинамики нами

Центральная гемодинамика осуществляется в основном сердцем, кровью и сосудами. Сердце выполняет роль насоса, нагнетающего кровь в сосуды и отсасывающего ее в свои полости, т.е. осуществляет макроциркуляцию.

Кровь является заполнителем сосудов и имеет транспортное значение для обмена веществ в организме — газов (О2 и СО2), белков, жиров, углеводов и других веществ и про­дуктов, в том числе метаболитов.

Сосуды не только играют роль трубопроводов, по которым циркулирует кровь, но v активно поддерживают гемодинамику.

Сердце. Этот орган представляет собой помпу, которая перекачивает кровь из одних отделов организма в другие (из легких в ткани и обратно) и состоит из четырех камер.

Две камеры предназначены для заполнения сердца кровью из большого и малого круга кровообращения, а две другие — для изгнания крови в большой и малый круг кровообращения.

Соответственно имеются два предсердия и два желудочка (правые и левые), обслуживающие каждый свой круг кровообращения.

В основном работа сердца оценивается по производительности работы левого желудочка, обеспечивающего функцию большого круга кровообращения и осуществляю­щего дренаж из малого круга кровообращения, т.

е. из легких. Основными показателями работы сердца являются: пульс, ударный объем сердца и минутный объем сердца (МОС), который именуют также минутным объемом кровообращения или сердечным выбросом.

Пульс. Частота сердечных сокращений регулируется симпатико-адреналовой системой, а также каротидными, аортальными, предсердными рефлексами. Особенно боль­шое влияние они оказывают на работу сердца в тех случаях, когда развивается недостаточность заполнения предсердий кровью в фазе диастолы или ткани испытывают кисло­родное голодание.

Ударный объем сердца (УОС). Этот показатель отражает сократительную способность сердца, зависящую от силы сокращения левого желудочка.

Сила сокращения мышцы сердца зависит от степени заполнения камер в фазе диастолы, коронарного кровотока, диастолического давления в аорте, куда непосредственно выбрасыва­ется кровь, и других моментов. Объем выброса составляет от 60 до 100 мл.

Однако часть крови, находящейся в камере левого желудочка, остается в полости, создавая так называемый остаточный объем (20—30%), который может возрастать при слабости сердца.

Для определения УОС в условиях клиники в настоящее время с успехом используют радиокардиографию или метод термодилюции.

Минутный объем кровообращения (МОК) характеризует функциональную способность сердца и равен произведению УОС на частоту сердечных сокращений:

МОК (мл)= УОС (мл) х Р (число ударов в минуту), где Р — частота пульса.

МОК измеряется с помощью прямых (термодилюция и др. или непрямых методов расчета, например по формуле Фика. Если известно, какое количество О2 утилизирутся организмом из 100 мл крови, т.е.

артериовенозная разница по кислороду (в процентах по объему), и какое количество О2 утилизируется (потребляется) в минуту, то нетрудно вычислить, из какого объема протекающей через ткани крови в минуту (МОК) было утилизировано (потреблено) известное количество кислорода.

С возрастом наблюдается падение нормальной величины МОС; при эмоциональном напряжении оно возрастает. Полагают, что у женщин МОС меньше, чем у мужчин, хотя достаточно точных данных в настоящее время нет.

При патологических состояниях МОС меняется в широ­ких пределах. Так, при артериовенозном шунтировании он увеличивается в 2 раза, при гипертиреозе — в среднем на 60%, у больных с анемией — более чем на 60%.

Сосуды. В центральной гемодинамике важную роль играют сосуды, которые выполняют в основном транспор­тную функцию, позволяя крови перемещаться в разные отделы организма. Капилляры играют роль органа, осуществляющего транскапиллярный обмен, и относятся к системе микроциркуляции.

Каждый вид сосуда имеет свою функцию. Артерии и артериолы являются проводниками артериальной крови и находятся под высоким далением, создаваемым сокращени­ями сердца. Вены и венулы транспортируют венозную кровь в фазе диастолы, и давление в них низкое. Кроме того, артериолы и венулы играют важную роль в поддержании кровяного давления и транскапиллярного обмена.

Они регулируют периферическое сопротивление, необходимое для нормальной работы мышцы сердца, а также для поддержания среднекапиллярного давления, от которого зависит транскапиллярный обмен. Функционально они являются сосудами сопротивления.

Вены — емкостные со­суды, способные вмещать большие количества крови, значительно расширяясь в объеме или суживаясь при изменениях ОЦК.

Анатомически центральные сосуды образуют большой и малый круг кровообращения. В каждом из них имеются сосуды с высоким и низким давлением, находящиеся под воздействием систолы сердца или диастолы, т.е. нагнетания крови в ткани или дренирования ее из тканей для дальнейшей циркуляции.

При оценке функционального состояния сердечно сосудистой системы в расчет принимают данные, характеризующие работоспособность сердца и функциональную активность сосудов — артерий и вен, способствующих поддержанию в них давления для нормального продвижения крови, Показателями функциональной активности сосудов служит кровяное давление: для артериальных сосудов — артери­альное давление (АД), причем различают систолическое и диастолическое, для венозных — периферическое венозное и центральное венозное давление (ЦВД), для артериол и ве-нул — общее периферическое сопротивление (ОПС).

Артериальное давление зависит от функции сердца и ОПС, создаваемого сосудами сопротивления: оно тем больше, чем больше МОК и ОПС. Систолическое артери­альное давление отражает силу сокращения левого желудочка, преодолевающую общее периферическое сопротивление сосудов.

В норме систолическое артериальное давление равно 16—18,7кПа (120—140мм рт. ст.). Диастолическое артериальное давление отражает тонус мышцы сердца и сосудов сопротивления в фазе заполнения камеры желудочка очередной порцией крови. Уровень диастолического артериального давления в значительной мере определяется ОПС.

Он находится в пределах 8—9,3 кПа (60—70 мм рт. ст.).

ОПС в макроциркуляции является фактором регуляции функции сердца и сосудов.

ОПС регулирует следующие параметры гемодинамики: а) нормальный уровень изо­метрического напряжения и постоянный «остаточный объем» крови в камере левого желудочка; б) сохраняет диастолическое артериальное давление в аорте и диастолический объем сердца, чем поддерживает сократительную функцию миокарда — УОС и МОК; в) поддерживает оптимальный уровень коронарного кровотока; г) регулирует среднегидростатическое давление при транскапиллярном обмене, что способствует нормализации ОЦК за счет привлечения жидкости в капиллярное русло при необходимо­сти восполнить ее дефицит за счет интерстиция.

В норме у здоровых людей общее периферическое сопротивление составляет 800—1500 дин•с•см-5. Величина его определяется отношением среднего артериального дав­ления к кровотоку, выраженному в секундах:

где 1332 — коэффициент для пересчета миллиметров ртутного столба в единицу силы; кровоток в секунду равен минутному объему сердца — МОС (мл), деленному на 60 с.

Вены — система емкостных сосудов, обеспечивающая возврат крови от тканей к сердцу и в значительной мере определяющая МОС. В ней циркулирует 70% крови, находящейся в гемодинамике. Она первой реагирует на изменения ОЦК, увеличивая или уменьшая свой объем.

Различают периферическое и центральное венозное давление. ЦВД определяется градиентом давления между полостью правого предсердия и внутригрудным венозным давлением. Оно может зависеть от ОЦК, тонуса сосудистых стенок центральных вен, дыхательных экскурсий легких и т.д. В связи с этим колебания значений ЦВД весьма велики и составляют 0,26—1,6 кПа (20—120 мм вод. ст.).

Источник: https://studopedia.su/2_19184_tsentralnaya-gemodinamika.html

Medic-studio
Добавить комментарий