Морфологические изменения артифициального мочевого пузыря

�������������� ������� ������

Морфологические изменения артифициального мочевого пузыря

�� ������ ��������

������ �������� �������������

�������������� ������� ������

14.01.23 � ��������

�����������

����������� �� ��������� ������ �������

������� ����������� ����

�����-���������

2011

������ ��������� � ��������������� ��������������� ���������� ������� ����������������� ����������� ������-������������� ��������������� ����������� �������� ��. �.�. ��������� ������������ ��������� �� ��������������� � ����������� ��������.

������� �����������:

������ ����������� ����, ��������� ������� ����� ����������

����������� ���������:

������ ����������� ����, ��������� ������� ������� ���������

������ ����������� ����, ��������� ������� ����� ����������

������ ����������� ����, ��������� ������ ������� ����������

������� �����������: ������ ���������� ��������������� �����������

����������� ��. �.�. ��������

������ ����������� ��������� �16� ���� 2011 �. �� ��������� ���������������� ������ �.215.002.05 ��� ������-����������� �������� ��. �.�. ������ (194044, �����-���������, ��. ��������� ��������, �. 6).

� ������������ ����� ������������ � ��������������� ���������� ������-����������� �������� ��. �.�. ������.

����������� �������� � 9� 03 2011 �.

������ ��������� ���������������� ������

������ ����������� ����, ��������� ������ �.�.

��������

������������ ��������. ������� �������� �������� ������ ���� ����������� �������� �������� Bardenheuer [Bardenheuer,1887] ����� ���� ����� � ��� ����� ������ ������ � ������� ��������� ����. �������� �� �������� ��������������� �������� ������ (��) ����� ��������������� ����������� �����.

������ ������� �������������� ������������� ��������� ����������� ����� ���� ����������� ����������� �������� Couvelaire � 1951 ����. ����������� ���� �������� �� ����� ��������. ������ � 1979 ���� Camey �. � LeDuc �. ��������� ������� �������� ������������ ��������������� �� �� �������� ����������� �����.

� ����������� �������� �������� �� ��������� �� � ������ ����� ���������� �������������� � 1985-1986 ��, � � ������ � � �������� 90-� �����.

� ������� ����� ����� ������� ������ ���� ���������� �� ���������� ��������� �������������� �����������, ���������� ������������� ��������������, ��������� ���� � ������� �������, ����������� ��������� ������� ���������-��������������� ���������.

������� ������ ����� �������� ��������� � ����� � ���, ��� � ��������� ���� ��� ���� ��������� ������ �� �������� ��. ��� ����������� ����������� �������������� ����� �������� ������ (���) �� ������ � ������, �� � �� ������� [�������� �.�. � �����., 2008; ������ �.�. � �����., 2010; Kirkali Z. et al., 2005; Evans C.P. et al., 2007; Gschwend J.E. et al., 2010].

����������� ��������� ��� ���������� ����������� ����������� (��) ��� ������������� �������� �� [Malavaud B. et al.,2004; Huang G.J. et al., 2009], � ����� � ��������� � ������������ ���������������� ����������, ���������� � ����������� ������ �����������-������������ ������� �� [Rossberger J. et al., 2007; Barbalias G.A. et al., 2010; Gupta N.P.et al., 2008].

� ��������� ������ �������� ��������������� �� �������� �������� ���������� ����������� ��������� ����. ���� ����� � ���� ����� ������������ ����������� �����. ���������� ��������� ������� ����������������� [Studer U.E. et al., 1985; Hautmann R.E. et al., 1988; Pagano F. et al.

,1990], ������ �� ��� ��� �� ��������� ��������� ��� ����������, ������� �������������� �� ����������� ��. �������, ������������� ����������� ������ ����� ��������� � ������� ������������������ ������������� ���������� � ���� �� ��� �����. ������������������� �� ������ ����������� � ��������� ��������. [Lin D.W., Mitchell E. et al.

, 2000; Hauri D., 1996; ������� �.�. � �����., 2005].

�� �����, ��������� � ������� ������ ���������� �������� �� ������������ ��������������� ��, ������� ����������� �������� ���������� �������. ����������� ����������� ����������� � � 20% �� 2-4% [Gschwend J.E. et al.,2010].

��� �� �����, ����������� �������� ����������������� ���������� ����� ����� �������������, �������� � ��������� ����� �������� �������� ��� ��� ����������� [Froehner M. et al., 2009; Liedberg F. et al., 2010; Kassouf W. et al., 2010].

� ����� � ���� ���������� �������� ����� ������� ��������������� ������ � ������� ���������� �������������, � ��� ����� � ����� ������, ��� ������ ����������, ������������ �����������-������ � �����������-����������� ������.

������������, ������������� ��������� � ����������� ��������� �������� ������� ��������� ������������ ����� �������.

��, ��� ����� ������� �� ������ ����������� �������������, ��������� �������� �������-�������������� ��������� � ����������� � ��������������� ��������. ����� �������� ����� ��������� ��������� ����������� �������, ������������ ��������������.

��� ����������� ������������ ������� � ����������� �� �������� �������� ����� ����� ���������� ������� ��������� ����, ������������ �������������� � ����������� � ������� �����. ��� �������� ��������� � �������, ���������� �������� ���������. ������� ��� ������� ������ ���������, �������� ���������� ���������������� �� ��� � ������,��� � � ������.

� �� �� ����� ���������� ����������� ���������������� �������� ���������������� ��, ������� �� ��������� �������� ��������� �������������� ����������� ��� ��������������� �����������.

�� ���� ���������� ����� �������� �� �������� ��������������� ��, ����������� �������� ������� � ��������� ��������������� ��������� ��� ������ ��� ���������� �������� �� � ����� [Gatti R., Ferreti S. et al., 1998; ������� �.�. � �����., 2004; Orlandi G. et al., 2002; Di Tonno et al, 2002].

������� �����������, ��� ����������� ���������� ��������� ��������� ���������-�������� ��������� � ������� ���������� ������� ��������. ��� ����������� ��������� ����������� ����� �� ������������ �������� ������ ��������������� ����������, �������� � ���������� �������.

��� ��� �������������� ����������� � ��������� ������������� �������� ����, � � ������ ������ � ����� �������, ����������� ����������� ���������� � ��� ��������� � ����������� ���� ������ ���� �����������.

����� ���� ��������, ������� ��������� �� �������� ����������� �������������� ��������� �� ��������������� ����������� ������ �������������� ��.

�������������� ������������� � ������ ����������� �������� ����� 15 ���, ������� ����� ���������� ���������� ���������� [Ali-El Dein B. et al, 2008; Carrion R. et al., 2004; Nesrallah L.J. et al., 2007].

� ����� � ���� ��������� �������� ����������� ������� � ������� ����� �������� ����� ������ �������� � ������ ����������� �������� ��������������, ���������� ����, ������������ �����������-������������ ����� � ������ ������������� ����������.

�������, ������� �������� ������� ��������������� �������������� �����������-������������ ������� ��������������� �� � ��������� �������� � �������� ���� � ���������� �������� ����������� ��� �������������� ����������. ����� �������, ��� ����������������� � ������������� ������������ ������ ������������.

���� ������������:

�������� ���������� �������������� ������������� � ����������� ����������� �������������� ������������� ��������������� �������� ������ � ��������� �������� ����� ����� ���������.

������:

1. ����������� ����� ������� ������������ ��������������� �������� ������ �� ��������� ������� � ����������� �����;

2. �������� ����� ����� ����������� ����������� � ���������� ����������� ��� �������������� ������������� � ������, ������� ������������ ��������� �������� ����� � ������ ���������� ���������;

3. ������� ������� �������� � ����������� ������� ������ � ������� ���������� � ��������� ����� ��������� �������� �������������, ���������� ������ �� ����������� ������������ � ���������;

4. ���������� �������� ��������������� ��������� ������ ���������� �� ��������� ������, ������� ����� � ������� � ������ � ������� ����������������� �������;

5. ������� ��������������������� ����������� ��������������� �������� ������ �� ��������� ��������� ���������-��������� ������;

6. �������� ����������� �������� �������������� ��������� ����� ��������� ����� ������������� �� ��������� ��������������� ��������� ������ ����������;

7. ����������� �������������� ��������� ������ ������������� ����� ����� ����������� ��������������� ��������� �������� ������, ������� �� ��������� ������� �� �������� ���������� ��������� �������������� ����� �������������;

8. ������� ������������ ����������������� ������� ����������� ����������� � �������������� �������������� � �������� ���������������� ������ ������������� �����, ��������� ���� � ����������� �������;

9. ����������� ���������� ����������� ��������������� ����������, �������� ��� ������������� � ������������ ������� � ����������� �� ��������������� �������� ���������-��������� ������ � ���������� ����������� ����� �������������;

10. ���������� ������� � ������� ��������� ����������� � ���������� ���� � ��������� ����� ����������.

������� �������

������� �� ������� ����������� ��������� ������� ������ � ������� ���������� ����� ������������ ��������������� �� � ������ � ������, ���������� �������� ����������� �� �� �������������� � ���������; ������� ����������� ���������� ��������������� �� �� ��������� ��������� ���������-��������� ������ (���) � ��������� ����� ����� ��������, ����������� ����� ����� ���������������� � ��������������� �����������; ������� �������������� ���������� �������������� ������������� � ������ � ������, ���������� ����������� ����������� ������ ������������� ����� (���) � ������� �������� ����������� ��������� � ����� ������ �����������-������������, �������������� �������.

Источник: http://disus.ru/r-meditsina/427734-1-artificialniy-mochevoy-puzir.php

Способ формирования артифициального мочевого пузыря

Морфологические изменения артифициального мочевого пузыря

Предлагаемое изобретение относится к области медицины, а именно к урологии, и может быть применено при лечении и реабилитации больных после удаления мочевого пузыря.

На современном этапе развития урологии радикальная цистэктомия стала «золотым стандартом» лечения мышечно-инвазивного рака мочевого пузыря.

Идеальным для больного способом отведения мочи после цистэктомии является создание артифициального мочевого пузыря, позволяющего удерживать мочу и выпускать ее по желанию больного естественным путем через уретру.

Основными принципами выполнения таких операций являются: сохранность наружного сфинктера, сохранность проходимости уретры, создание резервуара достаточной емкости, формирование механизма, защищающего верхние мочевые пути от рефлюкса мочи и инфицирования.

На данный момент предложено большое количество вариантов создания артифициального мочевого пузыря, что, в какой-то степени, говорит об их техническом несовершенстве. С другой стороны, по-прежнему остающееся высоким число послеоперационных осложнений также заставляет искать новые, более совершенные в функциональном плане методы деривации мочи [1].

В ближайшем послеоперационном периоде осложнения наблюдаются более чем в 11-70% случаев, часть из которых связана со сложной и несовершенной техникой оперативного вмешательства.

Из основных отдаленных послеоперационных осложнений, значительно снижающих качество жизни больных, нужно отметить полное и частичное (чаще ночное) недержание мочи, эректильную дисфункцию, пиелонефрит.

Удержание мочи после цистэктомии осуществляется наружным сфинктером мочевого пузыря, поэтому обязательным условием должна быть минимальная травматизация области поперечно-полосатого сфинктера. Что касается эрекции, нервный ее компонент осуществляется волокнами из крестцового сплетения.

Расположение основных нервных стволов на уровне предстательной части уретры соответствует 5 и 7 часам условного циферблата. Таким образом, сохраняя апикальную часть простаты с ее капсулой и латеральные сосудисто-нервные пучки при выполнении цистэктомии (фиг.

1), можно практически полностью исключить травмирование наружного сфинктера с одновременным сохранением сосудисто-нервных пучков в капсуле простаты и тканях вокруг нее (фиг.2).

Выполнение простатосберегающей цистэктомии у выборочного контингента мужчин, больных раком мочевого пузыря, позволит улучшить функциональные результаты операции и качество жизни больных.

Наиболее близким является способ формирования ортотопического мочевого пузыря из илеоцекального сегмента по методу Mainz-pouch I [2], взятый за прототип, при котором проводят резекцию терминального отдела подвздошной кишки длиной 30 см, а также слепой и восходящей ободочной кишки длиной 15 см, отключенные сегменты кишок детубулизируют (рассекают по антимезентериальному краю), создают антирефлюксный механизм при имплантации мочеточников через подслизистые тоннели, формируют анастомоз с уретрой на катетере Фолея №20 Ch, резервуар ушивают наглухо непрерывным швом.

Данный способ не лишен существенных, на наш взгляд, недостатков.

Среди них можно выделить риск развития в послеоперационном периоде ретроградного рефлюкса или стеноза в зоне мочеточниково-резервуарного анастомоза с развитием восходящей инфекции и пиелонефрита, а также недержание мочи из-за высокого гидростатического давления в резервуаре и недостаточности наружного сфинктера уретры. К недостаткам данного способа следует также отнести развитие электролитных нарушений, самым тяжелым из которых является метаболический ацидоз.

Целью изобретения является создание артифициального мочевого пузыря, позволяющего снизить число осложнений, связанных с формированием и функционированием как самого резервуара, так и мочеточниково-резервуарных, а также уретро-резервуарного анастомозов после простатосберегающей цистэктомии.

Поставленная цель достигают тем, что сегмент слепой и части восходящей ободочной кишки (фиг.3) не детубулизируют, сегмент разворачивают на 180 градусов во фронтальной плоскости (фиг.4), при этом конец восходящей ободочной кишки соединяют с капсулой предстательной железы изоперистальтически (фиг.4).

Кроме того, для повышения надежности антирефлюксного механизма используют природный клапан – баугиниеву заслонку. Мочеточники анастамозируют с резервуаром посредством культи терминального отдела подвздошной кишки длиной 15 см, что также значительно снижает риск развития метаболического ацидоза (фиг.5).

Способ поясняется чертежами.

На фиг.1 изображена схема резекции предстательной железы при выполнении простатосберегающей цистэктомии.

На фиг.2 представлена оставшаяся часть верхушки предстательной железы с капсулой, где 1 – капсула предстательной железы, 2 – латеральные сосудисто-нервные пучки, 3 – наружный поперечно-полосатый сфинктер, 4 – уретра.

На фиг.3 изображен резецированный участок илеоцекального отдела кишечного тракта на сосудистой ножке, где 5 – терминальный отдел подвздошной кишки (длиной 15 см); 6 – слепая кишка; 7 – часть восходящей ободочной кишки.

На фиг.4 показан разворот сегмента кишки на 180 градусов во фронтальной плоскости.

На фиг.5 представлена схема соединения мочеточников с терминальным отделом подвздошной кишки и конца восходящей кишки с капсулой предстательной железы, где 8 – мочеточники, 9 – ортотопический резервуар, 10 – предстательная железа.

На фиг.6 изображена восходящая цистография через 20 дней после операции: при наполнении резервуара 300 мл жидкости рефлюкса в мочеточники не отмечается.

На фиг.7 представлена магнитно-резонансная урография через 3 месяца после операции: отмечается хорошая функция верхних мочевых путей.

Способ осуществляют следующим образом.

Выполняют срединную лапаротомию и ревизию брюшной полости для выявления патологии печени, желудка и кишечника. Выполняют внутритазовую лимфадиссекцию. Мочевой пузырь мобилизуют с урахусом, брюшиной, семенными пузырьками. При выделении предстательной железы сохраняют латеральные сосудисто-нервные пучки (2).

Капсулу предстательной железы (1) циркулярно пересекают по середине и производят вылущивание ткани предстательной железы как при аденомэктомии, уретру (4) пересекают за семенным бугорком, препарат (мочевой пузырь с урахусом, брюшиной, семенными пузырьками и частью предстательной железы) удаляют единым комплексом. Мочеточники (8) интубируют дренажными трубками.

Далее приступают к формированию ортотопического неопузыря. Для этого выделяют илеоцекальный угол на сосудистой ножке (фиг.1). Подвздошную кишку (5) пересекают, отступя 15 см от илеоцекального угла, ободочную кишку (7) пересекают на уровне печеночного угла. Культю восходящей ободочной кишки укрывают двухрядными швами.

Восстановление целостности кишечного тракта производят с помощью наложения анастомоза «конец в бок» между подвздошной кишкой и поперечно-ободочной. Выполняют типичную аппендэктомию. Мочеточники (8) соединяют с культей подвздошной кишки (5). Мочеточниковые дренажи проводят через отдельные отверстия в стенке резервуара на кожу.

Далее выделенный сегмент кишки разворачивают на 180° во фронтальной плоскости так, чтобы открытая культя восходящей кишки (7) оказалась в малом тазу, а купол слепой кишки (6) стал верхушкой резервуара.

Между капсулой дистальной части предстательной железы (1) и концом восходящей ободочной кишки накладывают широкий двухрядный (внутренний непрерывный и наружный узловой) анастомоз на катетере Фолея №20 Ch. Осуществляют контроль гемостаза. Брюшную полость дренируют. Рану брюшной стенки ушивают послойно.

Преимуществами предложенного способа являются: техническая простота, близкая к сферической форма резервуара большой емкости (более 200-300 мл) конструируется без детубулизации, что является наиболее физиологичным и приводит к достаточно быстрой нормализации уродинамических показателей за счет изоперистальтического соединения резервуара с предстательной железой.

Отсутствие детубулизации резервуара также является профилактикой несостоятельности кишечного шва, технически облегчает операцию и укорачивает время ее проведения. Кроме того, риск развития метаболических нарушений сведен к минимуму из-за резекции небольшого сегмента терминального отдела подвздошной кишки длиной 15 см.

Соединение мочеточников с культей подвздошной кишки выше илеоцекального клапана препятствует ретроградному рефлюксу и восходящей инфекции.

Максимальное сохранение наружного поперечно-полосатого сфинктера (3) уретры и иннервирующих его нервных волокон (2) способствует предупреждению развития недержания мочи в послеоперационном периоде и сохранению потенции, что в значительной степени повышает уровень качества жизни пациентов.

Наложение широкого двухрядного анастомоза между резервуаром и капсулой простаты предупреждает развитие таких грозных осложнений как несостоятельность данного анастомоза, а также мочевых затеков и флегмоны. Таким образом, предлагаемый способ формирования артифициального мочевого пузыря отличается технической простотой, физиологичностью и меньшим числом осложнений.

Данный способ проведения реконструктивно-восстановительной операции по формированию артифициального мочевого пузыря из илеоцекального сегмента опробован в клинике. С его использованием успешно прооперировано трое больных.

Источник: https://findpatent.ru/patent/236/2363391.html

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.23) на тему:АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

Морфологические изменения артифициального мочевого пузыря

На правах рукописи

ФАДЕЕВ ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

АРТИФИЦИАЛЬНЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ

14.01.23-УРОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

9 ИЮН 2011

Санкт-Петербург 2011

4849653

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.И. Мечникова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Комяков Борис Кириллович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шпиленя Евгений Семенович

доктор медицинских наук, профессор Корнеев Игорь Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Мартов Алексей Георгиевич

Ведущая организация: Первый Московский государственный медицинский Университет им. И.М. Сеченова

Защита диссертации состоится «16» июня 2011 г. в / часов на заседании диссертационного совета Д.215.002.05 при Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Автореферат разослан « / Р » _2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Долгов Г.В.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Впервые удаление мочевого пузыря (МП) было произведено немецким урологом Bardenheuer [Bardenheuer, 1887] более века назад и уже тогда возник вопрос о способе отведения мочи. Операции по созданию артифициального мочевого пузыря (АМП) стали разрабатываться значительно позже.

Первая удачная ортотопическая цистопластика сегментом подвздошной кишки была произведена французским хирургом Couvelaire в 1951 году. Последующий опыт оказался не таким успешным и только в 1979 году Carney М. и LeDuc А. выполнили несколько илеоцистопластик с хорошими результатами.

В широкую клиническую практику операции по замещению МП у мужчин стали внедряться приблизительно с 1985-1986 гг, а у женщин – с середины 90-х годов.

В течение всего прошедшего времени усилия урологов были направлены на достижение наилучших функциональных результатов АМП и хорошей социально-психологической адаптации больных.

Решение данных задач особенно актуально в связи с тем, что в последние годы все чаще возникает вопрос об удалении МП. Это обусловлено увеличением во всем мире заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) [Аполихин О .И. и соавт., 2008; Чиссов В.И. и соавт, 2010; Kirkali Z. et al., 2005; Evans C.P. et al., 2007; Gschwend J.E. et al.

, 2010], расширением показаний для выполнения радикальной цистэктомии (РЦ) при поверхностных опухолях МП [Malavaud В. et al., 2004; Huang G.J. et al., 2009], а также у пациентов с органической неонкологической патологией, приводящей к необратимой утрате резервуарно-эвакуаторной функции МП [Rossberger J. et al., 2007; Gupta N.P.et al, 2008; Barbalias G.

A. et al, 2010].

В настоящее время создание артифициального неоцистиса является «золотым стандартом» надпузырной деривации мочи. Чаще всего с этой целью используется подвздошная кишка. Предложено множество методов илеоцистопластики fStuder U.E. et al, 1985; Hautmann R.E. et al, 1988; Pagano F.

et al, 1990], однако до сих пор не определен идеальный вид резервуара, который соответствовал бы нормальному МП. Центров, располагающих достаточным числом таких пациентов с большой продолжительностью динамического наблюдения, в мире не так много. Гастроцистопластика (ГЦП) же вообще производится в единичных клиниках [Комяков Б.К.

и соавт, 2005; Hauri D, 1996; Lin D.W, Mitchell E. et al, 2000].

За время, прошедшее с момента начала выполнения операций по формированию АМП, удалось существенно улучшить результаты лечения.

Летальность значительно уменьшилась – с 30% до 2-4% [Gschwend J.E. et al., 2010]. Тем не менее, вероятность развития послеоперационных осложнений после данного вмешательства, особенно у пациентов более пожилого возраста, все еще существенна [Froehner М. et al., 2009; Liedberg F. et al., 2010; Kassouf W. et al., 2010].

В связи с этим особенное значение приобретает своевременная диагностика ранних и поздних осложнений цистопластики, в том числе таких редких, как разрыв неоцистиса, формирование резервуарно-кожных и резервуарно-влагалищных свищей.

Профилактика, своевременное выявление и их эффективная коррекция являются важными условиями реабилитации таких больных.

РЦ, как любое большое по объему оперативное вмешательство, неизбежно вызывает анатомо-функциональные изменения в мочеполовой и пищеварительной системах.

После операции могут возникать различные расстройства мочеиспускания, нарушение сексуальной функции, механическая и динамическая кишечная непроходимость, синдром мальабсорбции [Лопаткин Н.А. и соавт., 2003; Лоран О.Б. и соавт., 2003].

Для оптимальной реабилитация больных с достижением хорошего качества жизни важны нормальная функция удержания мочи, произвольное мочеиспускание и способность к половой жизни. Это особенно актуально у молодых, сексуально активных пациентов.

Вместе с тем назрела необходимость в выработке показаний и способов малотравматичной нервосберегающей РЦ как у мужчин, так и у женщин, которые бы позволили добиться улучшения функциональных результатов без онкологического компромисса.

По мере накопления опыта операций по созданию АМП закономерно возникал интерес к характеру морфологических изменений его стенки при постоянном контакте ее с мочой [Немытин Ю.В. и соавт., 2004; Gatti R., Ferreti S. et al., 1998;; Orlandi G. et al., 2002; Di Tonno et al, 2002].

Следует подчеркнуть, что особенности морфологии слизистой различных желудочно-кишечных сегментов в составе мочевого тракта требуют изучения. Это обусловлено небольшим количеством работ по исследованию строения стенки ортотопического мочевого резервуара, особенно в отдаленном периоде.

Так как ГЦП выполняется в единичных урологических центрах мира, а в России только в нашей клинике, особенности желудочного АМП и его адаптация к воздействию мочи вообще не исследованы.

Очень мало сведений, которые указывают на характер зависимости метаболических нарушений от морфологической перестройки стенки искусственного МП.

Ортотопическая цистопластика у женщин выполняется немногим более 15 лет, поэтому число наблюдений достаточно ограничено [Комяков Б.К. и соавт., 2006; Carrion R. et al., 2004; Nesrallah L.J. et al., 2007; Ali-El Dein B. et al., 2008].

В связи с этим требуется подробно исследовать причины и выявить факторы риска развития после данного вмешательства хронической задержки мочеиспускания, недержания мочи, формирования резервуарно-влагалищного свища и других специфических осложнений.

Наконец, следует подробно изучить уродинамические характеристики резервуарно-эвакуаторной функции АМП у пациентов мужского и женского пола и определить его наиболее оптимальный вид. Таким образом, все вышеперечисленное и обуславливает актуальность нашего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты ортотопической цистопластики с достижением оптимальных функциональных характеристик артифициального мочевого пузыря и повышения качества жизни таких пациентов.

Задачи:

1. Исследовать функциональное состояние нижних мочевыводящих путей перед выполнением ортотопического замещения мочевого пузыря, оценить его возможное влияние на развитие микционных нарушений после данной операции;

2. Установить преимущества нервосберегающего способа радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой в аспектах функционирования нижних мочевыводящих путей, удержания мочи и сексуальной функции

3. Внедрить новый метод радикальной цистэктомии и определить оптимальный вид ортотопической цистопластики у женщин, который обеспечивает наилучшее качество жизни и их полную социальную адаптацию

4. Разработать новые способы формирования артифициального мочевого пузыря из сегментов желудка и подвздошной кишки;

5. Изучить частоту развития и особенности течения ранних и поздних осложнений у пациентов после различных способов цистопластики, определить методы их эффективной профилактики и коррекции;

6. Определить характер морфологических изменений стенки неоцистиса из сегментов тонкой, толстой кишки и желудка в раннем и позднем послеоперационном периоде;

7. Изучить иммуногистохимические особенности артифициального мочевого пузыря из различных сегментов желудочно-кишечного тракта;

8. Выяснить зависимость развития метаболических нарушений после различных видов цистопластики от характера морфологических изменений стенки неоцистиса;

9. Исследовать показатели уродинамики артифициального неоцистиса, сравнить его накопительную и эвакуаторную функцию в зависимости от использованного сегмента желудочно-кишечного тракта и определить оптимальный метод цистопластики;

10.Определить частоту и выяснить причины нарушения опорожнения и недержания мочи в различных видах артифициального мочевого пузыря.

Научная новизна

Впервые подробно исследовано функциональное состояние нижних мочевыводящих путей перед выполнением РЦ с ортотопической цистопластикой и проведена динамическая оценка его изменения после данного оперативного вмешательства.

Источник: http://medical-diss.com/medicina/artifitsialnyy-mochevoy-puzyr-1

Артифициальный мочевой пузырь фадеев, владимир александрович

Морфологические изменения артифициального мочевого пузыря

к диссертации

Введение

Глава 1. Цистэктомия и ортотопическал цистопластика при органических поражениях мочевого пузыря различнойэтиологии(обзор литературы) 16

1.1.Рак мочевого пузыря 16

1.2.Роль радикальной цистэктомии в лечении рака мочевого пузыря 17

1.3. Интерстициальный цистит 19

1.4. Туберкулезный микроцистис 22

1.5. Нейрогенная дисфункция мочевого пузыря 23

1 .б.Методы деривации мочи после радикальной цистэктомии 25

1.6.1. История- методов деривации мочи 25

1.6.2. Варианты деривации мочи 29

1.6.3. Ортотопическое замещение мочевого пузыря у женщин 32

1.6.4. Предпосылки формирования ортотопического резервуара 34

1.6.5. Методы ортотопической цистопластики 41

1.6.6. Функционирование артифициального мочевого пузыря 53

1.6.7. Нарушение опорожнения артифициального мочевого пузыря 58

1.7. Последствия ортотопического замещения мочевого пузыря 64

1.7.1 .Метаболические последствия ортотопической цистопластики 64

1.7.2. Транспорт воды и электролитов при контакте желудочно-кишечного

сегмента с мочой 71

1.7.3.Ацидоз 73

1.7.4.Другие метаболические нарушения при использовании желудочно кишечных сегментов 76

1.8. Морфофункциональные особенности артифициального мочевого пузыря 78

1.9. Неопластические изменения в ортотопическом неоцистисе 86

1.10. Осложнения ортотопической цистопластики 88

1.11 .Заключение 94

Глава 2. Общая характеристика клинических наблюдений методы обследования больных 95

2.1 Характеристика клинических наблюдений 95

2.2. Методы обследования больных 106

2.3. Статистическая обработка данных 116

Глава 3. Нерв о сберегающая радикальная цистэктомия и ортотоітическая цистопластика 118

3.1. Показания к нервосберегающей радикальной цистэктомии у женщин. 118

3.2. Методика выполнения нервосберегающей радикальной цистэктомии у женщин 120

3.3. Нервосберегающая (простатосберегающая) радикальная цистэктомия у мужчин 126

3.4. Показания для выполнения простатосберегающей радикальной цистэктомии 129

3.5. Методика выполнения простатосберегающей радикальной цистэктомии 130

Глава 4. Методы ортотопической цистопластики 133

4.1. Способы формирования артифициального мочевого пузыря сегментом

подвздошной кишки 133

4.1.1. Ортотопическая цистопластика по методу Studer 133

4.1.2. «S»- образная илецистопластика 135

4.1.3. «W»- образная илеоцистопластика 136

4.1.4. Ортотопическая илеоцистопластика по методу VIP 138

4.1.5 «Y» – образная илеоцистопластика 139

4.2. Замещение мочевого пузыря сегментом желудка 142

4.2.2. Модификации желудочного неоцистиса 145

4.3. Ортотопическая цистопластика участком сигмовидной кишки 159

4.4. Анастомоз неоцистиса с уретрой 162

Глава 5. Осложнения ортотопической цистопластики 168

5.1. Ранние осложнения ортотопической цистопластики 168

5.2.Профилактика и коррекция ранних послеоперационных осложнений… 178

5.3. Поздние осложнения ортотопической цистопластики 189

5.4.Профилактика и коррекция поздних послеоперационных осложнений 204

Глава 6. Морфологические изменения слизистой неоцистиса и состояние метаболизма в различные сроки после ортотопической цистопластики 209

6.1. Особенности морфологии подвздошного резервуара 210

6.2. Особенности морфологии артифициального мочевого пузыря

из сегмента желудка и сигмовидной кишки 220

6.3. Иммуногистохимическое исследование активности апоптоза и пролиферативного потенциала в тонкокишечном и желудочном артифициальном мочевом пузыре 226

6.4. Метаболические и электролитные нарушения у больных с желудочно-кишечным артифициальным мочевым пузырем 232

Глава 7. Функциональная оценка артифициального мочевого пузыря 246

7.1 .Оценка функции удержания мочи у женщин 246

7.2. Оценка функции удержания мочи у мужчин 250

7.3. Сексуальная функция у женщин при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой 256

7.4.Эректильная функция у мужчин при радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой 262

Глава 8. Состояние уродинамики нижних мочевыводящих путей после радикальной цистэктомии с формированием артифициального мочевого пузыря 266

8.1. Оценка накопительной функции артифициального мочевого пузыря у женщин 267

8.2. Оценка функции опорожнения артифициального мочевого пузыря у женщин 292

8.3. Оценка накопительной функции артифициального мочевого пузыря у мужчин 306

8.4. Оценка функции опорожнения артифициального мочевого пузыря у мужчин 319

Заключение 334

Выводы 348

Практические рекомендации 351

Список литературы 354

Введение к работе

Актуальность проблемы. Впервые удаление мочевого пузыря было произведено немецким урологом Bardenheuer [Bardenheuer,1887] более века назад и уже тогда возник вопрос о способе отведения мочи. Операции по созданию артифициального мочевого пузыря (МП) стали разрабатываться значительно позже.

Первая удачная ортотопическая цистопластика сегментом подвздошной кишки была произведена французским хирургом Couvelaire в 1951 году. Последующий опыт оказался не таким успешным. Только в 1979 году Camey М. и LeDuc А. произвели удачную операцию формирования ортотопического МП из сегмента подвздошной кишки.

В клиническую практику операции по замещению МП у мужчин стали внедряться приблизительно с 1985-1986 гг , а у женщин – с середины 90-х годов.

В течение всего этого времени усилия были направлены на достижение наилучших функциональных результатов, сохранение произвольного мочеиспускания, удержания мочи и половой функции, обеспечение пациентам хорошей социально-психологической адаптации.

Решение данных задач особенно актуально в связи с тем, что в последние годы все чаще возникает вопрос об удалении МП. Это обусловлено увеличением заболеваемости раком мочевого пузыря (РМП) не только в России, но и за рубежом [Аполихин О.И. и соавт., 2008; Чиссов В.И. и соавт., 2010; Kirkali Z. et al., 2005; Evans C.P. et al., 2007; Gschwend J.E. et al., 2010].

Расширились показания для выполнения радикальной цистэктомии (РЦ) при поверхностных опухолях МП [Malavaud B. et al.,2004; Huang G.J. et al., 2009], а также у пациентов с органической неонкологической патологией, приводящей к необратимой утрате резервуарно-эвакуаторной функции МП [Rossberger J. et al., 2007; Barbalias G.A. et al., 2010; Gupta N.P.et al., 2008].

В настоящий момент создание артифициального МП является «золотым стандартом» надпузырной деривации мочи. Чаще всего с этой целью используется подвздошная кишка. Предложено множество методов илеоцистопластики [Studer U.E. et al., 1985; Hautmann R.E. et al., 1988; Pagano F. et al.

,1990], однако до сих пор не определен идеальный вид резервуара, который соответствовал бы нормальному МП. Центров, располагающих достаточным числом таких пациентов с большой продолжительностью динамического наблюдения в мире не так много. Гастроцистопластика же вообще выполняется в единичных клиниках. [Lin D.W., Mitchell E. et al.

, 2000; Hauri D., 1996; Комяков Б.К. и соавт., 2005].

За время, прошедшее с момента начала выполнения операций по формированию артифициального МП, удалось существенно улучшить результаты лечения. Летальность значительно уменьшилась – с 20% до 2-4% [Gschwend J.E. et al.,2010].

Тем не менее, вероятность развития послеоперационных осложнений после этого вмешательства, особенно у пациентов более пожилого возраста все еще существенна [Froehner M. et al., 2009; Liedberg F. et al., 2010; Kassouf W. et al., 2010].

В связи с этим становится особенно важно вовремя диагностировать ранние и поздние осложнения цистопластики, в том числе и такие редкие, как разрыв неоцистиса, формирование резервуарно-кожных и резервуарно-влагалищных свищей.

Профилактика, своевременное выявление и эффективная коррекция являются важными условиями реабилитации таких больных.

РЦ, как любое большое по объему оперативное вмешательство, неизбежно вызывает анатомо-функциональные изменения в мочеполовой и пищеварительной системах. После операции могут возникать нарушения сексуальной функции, расстройства мочеиспускания.

Для оптимальной реабилитация больных с достижением их хорошего качества жизни важны нормальная функция удержания мочи, произвольное мочеиспускание и способность к половой жизни. Это особенно актуально у молодых, сексуально активных пациентов. Поэтому при наличии четких показаний, возможно выполнение нервосберегающей РЦ как у мужчин,так и у женщин.

В то же время необходимо разработать малотравматичную методику нервосберегающей РЦ, которая бы позволила добиться улучшения функциональных результатов без онкологического компромисса.

По мере накопления опыта операций по созданию артифициального МП, закономерно возникал интерес к характеру морфологических изменений его стенки при постоянном контакте ее с мочой [Gatti R., Ferreti S. et al., 1998; Немытин Ю.В. и соавт., 2004; Orlandi G. et al., 2002; Di Tonno et al, 2002].

Следует подчеркнуть, что особенности морфологии слизистой различных желудочно-кишечных сегментов в составе неоцистиса требуют изучения. Это обусловлено небольшим количеством работ по исследованию строения стенки ортотопического резервуара, особенно в отдаленном периоде.

Так как гастропластика выполняется в единичных урологических клиниках мира, а в России только в нашей клинике, особенности желудочного резервуара и его адаптация к воздействию мочи вообще мало исследованы.

Очень мало сведений, которые указывают на характер зависимости метаболических нарушений от морфологической перестройки стенки искусственного МП.

Ортотопическая цистопластика у женщин выполняется немногим более 15 лет, поэтому число наблюдений достаточно ограничено [Ali-El Dein B. et al, 2008; Carrion R. et al., 2004; Nesrallah L.J. et al., 2007].

В связи с этим требуется подробно исследовать причины и факторы риска развития после данной операции у женщин хронической задержки мочеиспускания, недержания мочи, формирования резервуарно-влагалищного свища и других специфических осложнений.

Наконец, следует подробно изучить уродинамические характеристики резервуарно-эвакуаторной функции артифициального МП у пациентов мужского и женского пола и определить наиболее оптимальный тип искусственного неоцистиса. Таким образом, все вышеперечисленное и обуславливает актуальность нашего исследования.

Цель исследования:

Улучшить результаты ортотопической цистопластики с достижением оптимальных функциональных характеристик артифициального мочевого пузыря и повышения качества жизни таких пациентов.

Задачи:

1. Разработать новые способы формирования артифициального мочевого пузыря из сегментов желудка и подвздошной кишки;

2. Внедрить новый метод радикальной цистэктомии и определить оптимальный вид ортотопической цистопластики у женщин, который обеспечивает наилучшее качество жизни и полную социальную адаптацию;

3. Изучить частоту развития и особенности течения ранних и поздних осложнений у пациентов после различных способов цистопластики, определить методы их эффективной профилактики и коррекции;

4. Определить характер морфологических изменений стенки неоцистиса из сегментов тонкой, толстой кишки и желудка в раннем и позднем послеоперационном периоде;

5. Изучить иммуногистохимические особенности артифициального мочевого пузыря из различных сегментов желудочно-кишечного тракта;

6. Выяснить зависимость развития метаболических нарушений после различных видов цистопластики от характера морфологических изменений стенки неоцистиса;

7. Исследовать функциональное состояние нижних мочевыводящих путей перед выполнением ортотопического замещения мочевого пузыря, оценить их возможное влияние на развитие микционных нарушений мочеиспускания после вмешательства;

8. Изучить преимущества нервосберегающего способа радикальной цистэктомии с ортотопической цистопластикой в аспектах функционирования нижних мочевыводящих путей, удержания мочи и сексуальной функции;

9. Исследовать показатели уродинамики артифициального неоцистиса, сравнить его накопительную и эвакуаторную функцию в зависимости от использованного сегмента желудочно-кишечного тракта и определить оптимальный метод цистопластики;

10. Установить частоту и причины нарушения опорожнения и недержания мочи в различных видах неоцистиса.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале изучены ранние и поздние осложнения после формирования артифициального МП у мужчин и женщин, разработан комплекс мероприятий по их предупреждению и коррекции; изучена особенность морфологии артифициального МП из различных сегментов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в различные сроки после операции, установлена связь между морфологическими и метаболическими изменениями; изучены функциональные результаты ортотопической цистопластики у мужчин и женщин, определены особенности уродинамики нижних мочевыводящих путей (НМП) и выделен наиболее оптимальный неоцистис с точки зрения резервуарно-эвакуаторной, метаболической функции.

Источник: http://www.dslib.net/urologia/artificialnyj-mochevoj-puzyr.html

Medic-studio
Добавить комментарий