НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.: С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения

Механизм отделения плаценты

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.: С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения

Отделениеплаценты начинается после рожденияплода и излития вод. При этом происходитрезкоеуменьшение объема матки,значительно повышается внутримиометральноедавление и базальный тонус (он увеличиваетсяв 2-3 раза). Резко снижается внутриматочноедавление. Начинается активная ретракциявнутренних слоев матки.

Площадьплацентарной площадки уменьшается,снимается локальный прогестероновыйблок. Возникают последовыесхватки, ипроисходит отделение плаценты по центруили по краю. Появляются признаки отделенияплаценты, определяется объем кровопотери.

Физиологическаякровопотеря– объем ее не превышает 0,3% от массы телароженицы. Физиологическая кровопотеряне требует восполнения.

Пограничнаякровопотеря– объем ее составляет 0,3% -0,5% от массытела роженицы. Необходимо восполнениепограничной кровопотери, если у женщиныимеется:

Патологическаякровопотеря –объем ее превышает 0,5% от массы телароженицы. Необходимо произвестивосполнение объема кровопотери.

Выделениепоследа происходит за счет:

Причины кровотечения, возникшего в третьем периоде родов:

  1. травма мягких родовых путей

  2. нарушение выделения последа

  3. нарушение отделения плаценты (патологическое ее прикрепление)

  • частичное плотное прикрепление плаценты
  • частичное истинное приращение плаценты.

Нарушение отделения плаценты

Сцелью определения причины кровотеченияили уровня кровотечения необходимовыявить признакиотделения плаценты:

  1. Признак Шредера – смещение дна матки вверх и вправо

  2. Признак Альфельда – удлинение пуповины на 10-12 см

  3. Признак Кюстнера-Чукалова – при надавливании над лоном на дно матки не происходит втяжения пуповины

Принарушении выделения отделившейсяплаценты все эти признаки положительные.

Это происходитчаще всего в результате:

  1. спазма внутреннего зева

  2. переполнения мочевого пузыря.

Плацентаявляется инородным телом,поэтому происходит нарушение сократительнойдеятельности матки. Развиваетсякровотечение, источником которогоявляются зияющиесосуды плацентарной площадки.

Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты:

  1. опорожнить мочевой пузырь

  2. привести матку в срединное положение

  3. последовательно применить наружные приемы выделения последа.

Наружные приемы выделения последа

  1. Прием Абуладзе – переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться. При этом происходит повышение внутрибрюшного давления. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:

  2. Прием Гентера – врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема:

  3. Метод Креде-Лазаревича – врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец – на переднюю поверхность и выдавливает послед.

    При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа. Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол.

    Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода. Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь.

    Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки. Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки.

Попуповине акушер находит плацентуи пилящим движением рукой между ней иматкой производит отделение плацентыот стенки матки. Если признаки отделенияплаценты отрицательные,то имеет место нарушенияотделения плаценты.Нарушение отделения плаценты обусловленоболее интимным,чем в норме прикреплением плаценты кстенке матки.

Выделяют2 формынарушения отделения плаценты(по признаку различной глубиныпроникновения ворсин плаценты в стенкуматки):

  1. Плотное прикрепление плаценты

  2. Истинное приращение плаценты

Источник: https://studfile.net/preview/1574218/page:12/

27. Нарушение процессов отделения плаценты и выделения последа. Причины,

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.: С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения

Причины, диагностика, лечение ипрофилактика. (спросить лечениекровотечения).

К патологическому прикреплениюплаценты относятся:

• плотное прикрепление плаценты вбазальном слое слизистой оболочкиматки;

• приращение плаценты к мышечному слою;

• врастание плаценты в мышечный слой;

• прорастание плацентой мышечного слояи серозного покрова матки.

Патологическое прикрепление плацентыможет быть на всем протяжении (полное)или локально в одном месте (неполное).

Этиопатогенез. В норме плацентаформируется в функциональном слоеслизистой оболочки, который трансформируетсяв децидуальный. На уровне губчатогослоя децидуальной оболочки происходитотделение плаценты от стенки матки вIII периоде родов.

При воспалительныхзаболеваниях или дистрофическихизменениях эндометрия функциональныйслой рубцово перерождается, из-за чегосамостоятельное отделение его вместес плацентой в III периоде родов непроисходит. Указанное состояниеназывается плотное прикрепление.

Приатрофии не только функционального, нои базального слоя слизистой оболочки,слоя Нитабух (зона эмбриональнойдегенерации) один или несколькокотиледонов формирующейся плацентынепосредственно доходят до мышечногослоя или врастает в него, или прорастаетего (истинное врастание).

К патологическому прикреплению плацентыприводят либо изменения слизистойматки, либо особенности хориона. Измененияслизистой матки перед наступлениембеременности могут наблюдаться принеспецифических и специфическихвоспалительных (хламидиоз, гонорея,туберкулез т.д.

) поражениях эндометрия;чрезмерном выскабливаниеи матки вовремя удаления плодного яйца илидиагностических манипуляций;послеоперационных рубцов на матке(кесарево сечения и миомэктомия).Нарушению прикрепления или врастаниятрофобласта способствует также повышениепротеолитической активности ворсхориона.

Аномалии и особенности строенияи прикрепления плаценты к стенке маткичасто способствуют нарушению ее отделенияи выделения.

Нарушение отделения и выделения последаможет обусловливаться местом прикрепленияплаценты: в нижнем маточном сегменте(при низком расположении и предлежанииее), в углу или на боковых стенках матки,на перегородке, над миоматозным узлом.

В указанных местах мускулатура менееполноценна, поэтому не может развитьсядостаточной силы сократительнаядеятельность матки, необходимая дляотделения плаценты.

Ущемление последапосле его отделения происходит призадержке его в одном из маточных угловили в нижнем сегменте матки, что чащевсего наблюдается при дискоординированныхсхватках в последовом периоде. Однойиз причин нарушения отделения плацентыи выделения последа является гипотонияматки.

При гипотонии матки последовыесхватки или слабые, или отсутствуютдлительное время после рождения плода.В результате нарушается как отделениеплаценты от стенки матки, так и выделениепоследа, при этом возможно ущемлениеплаценты в одном из маточных углов илив нижнем сегменте матки.

ДИАГНОСТИКА. Точно определитьвариант патологического прикрепленияплаценты возможно при целенаправленномУЗИ и ручном отделении плаценты. ПриУЗИ характерным для врастания плацентыявляется следующее:

• расстояние между серозной оболочкойматки и ретроплацентарными сосудамименее 1 см;

• наличие большого количестваинтраплацентарных гиперэхогенныхвключений/кист.

Наиболее достоверные данные можнополучить при использовании трехмерногодопплерометрического цветногокартирования.

Тактика: При относительном прикрепленииплаценты (наличии симптома кровотеченияи отсутствия признаков отделенияплаценты) лечение закл в проведенииоперации ручного отделения плаценты ивыделения последа.

Последовательность мероприятий призадержке отделения плаценты и отсутствиикровяных выделений из половых органов:

1. Катетеризация мочевого пузыря, послекот нередко пр-т усиление сокращенийматки и отделение плаценты.

2. Введение утеротонических препаратовчерез 15 мин после изгнания плода(окситоцин, в/в капельно 5 ЕД в 500 мл 5%р-ра глюкозы) для увеличения сократительнойспособности матки.

3. В/в введение кристаллоидов с цельюосуществления адекватной коррекциивозможной в последующем кровопотери.

4. При появлении признаков отделенияплаценты выделение ее по одному изспособов удаления отделившегося последа.

5. В случае отсутствия признаков отделенияплаценты в течение 20—30 мин на фоневведения сокращающих средств производятсяручное отделение плаценты и выделениепоследа под наркозом.

После отделенияплаценты и удаления последа из маткитщательно обследуются ее внутренниестенки для выявления добавочных долек,остатков плацентарной ткани и оболочек.Одновременно удаляются сгустки крови.После удаления последа матка сокращается,плотно обхватывая руку.

Если тонус маткине восстанавливается, то дополнительновводят утеротонические препараты,производится наружно-внутренний массажматки на кулаке. После того как маткасократилась, руку выводят из полостиматки.

При подозрении на истинноеприращение плаценты необходимо прекратитьпопытку отделения ее и произвестиудаление матки (ампутация, экстирпацияматки). Последствиями чрезмерногоусердия при попытках удалить ручнымспособом плаценту м.б массивноекровотечение и прободение матки.

Кровотечение в течение 2 часов послеродов, обусловленно:

1) задержкой частей последа в полостиматки;

2) гипотонией и атонией матки;

3) разрывом матки и мягких тканей родовыхпутей;

4) наследственными или приобретеннымидефектами гемостаза.

За рубежом для определения этиологиикровотечения предлагаются термины4″Т”:

• “Тонус” – снижение тонуса матки;

• “Ткань” – наличие остатков детскогоместа в матке;

• “Травма” – разрывы мягких родовыхпутей и матки;

• “Тромбы” – нарушение гемостаза.

Кровотечение при нарушении отделенияплаценты. При частичном отделенииплаценты и задержке последа не наступаетполного сокращения маточной мускулатуры.Разорванные маточно-плацентарные сосудыплацентарной площадки в обл отделившейсячасти плаценты остаются открытыми,вследствие чего начинается кровотечение.

Величина кровопотери з/т от степенисокращения маточных стенок и площадиотделившейся плаценты. Матка нередкоприобретает форму “песочных часов”,что затрудняет выделение последа. Принарушении отделения плаценты и выделенияпоследа появл кровотечение из родовыхпутей.

Кровь жидкая, с примесью сгустковразличной величины, вытекает толчками.При отсутствии своевременной помощиразвивается геморрагический шок.Кровотечение, обусловленное травмоймягких тканей родовых путей.Кровотечение, появившееся к окончаниювторого периода родов, чаще всего з/тот разрывов шейки матки.

Кровотечениепри этом начинается сразу после рожденияребенка. Кровотечение из разрыва шейкиматки м.б массивным, способствуя развитиюгеморрагического шока и гибели роженицы,если своевременно его не распознать.Разрывы в области клитора, где имеетсябольшая сеть венозных сосудовсопровождаются кровотечением.

Источниккровотечения обнаруживается беззатруднений.

Диагностика. В третьем периоде родовкровотечение, обусловленное задержкойплаценты в матке, следует дифференцироватьот кровотечения из разрывов мягкихтканей.

Клинически кровотечение при разрывемягких тканей родовых путей хар-сяпризнаками:

• кровотечение возникает сразу послерождения ребенка;

• несмотря на кровотечение, маткаплотная, хорошо сократившаяся;

• кровь не успевает свернуться и вытекаетиз половых путей жидкой струйкой яркогоцвета.

ПРОФИЛАКТИКА.

1. Бережное и правильное ведение IIIпериода родов. Следует исключитьнеобоснованные подергивания за пуповинуи пальпацию матки.

2. У пациенток, входивших в группу рискав отношении кровотечения, обусловленногогипотонией матки, в конце II периода в\ввведение окситоцина.

3. При наследственных и врожденныхдефектах гемостаза необходимо дородоразрешения совместно с гематологаминаметить план ведения родов. Мероприятия,как правило, заключаются во введениисвежезамороженной плазмы и глюкокортикоидов.

Источник: https://studfile.net/preview/7901221/page:20/

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.: С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕТактика ведения беременности при ПОНРП зависит от следующих показателей: величина кровопотери; состояние беременной и плода; срок гестации; состояние гемостаза. На уровне приемного отделения показано проведение первичного осмотра с оценкой жизненно важных функции.

При необходимости начало реанимационных мероприятий и поиск причины кровотечения или шока.

Если состояние беременной и плода удовлетворительное, нет выраженного наружного или внутреннего кровотечения (небольшая непрогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ), анемии при сроке гестации до 34– 36 недель при постоянном наблюдении за состоянием плода (допплерометрия, КТГ) возможна выжидательная тактика. Профилактика РДС плода смотрите протокол «Преждевременные роды».

Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при следующих условиях:·     степень тяжести отслойки плаценты – легкая степень;·     кровопотеря менее 250 мл;·     не прогрессирующая ретроплацентарная гематома по данным УЗИ;·     отсутствие признаков нарушения жизнедеятельности плода (УЗИ, доплерография матки и плода, КТГ);·     отсутствие лабораторных и клинических признаков коагулопатии. При наличии данных условий показана ранняя амниотомия, мониторинг состояния плода (постоянная КТГ) и роженицы (лист наблюдений с мониторингом АД, пульса, ЧДД, диуреза, выделений из половых путей) в течение родового акта. Влагалищные родоразрешающие операции (наложение акушерских щипцов, вакуум – экстракция плода) во втором периоде родов проводится по акушерским показаниям и/или  по показаниям со стороны матери. После родоразрешения профилактика кровотечения проводится по общепринятой схеме активного ведения третьего периода родов. Если диагностируется антенатальная гибель плода, при условии удовлетворительного состояния матери и отсутствия изменений в лабораторных показателях, вагинальное родоразрешение является более предпочтительным. [С] 

Если кровотечение от легкого до умеренного (состояние матери стабильное), дальнейшие действия будут зависеть от состояния внутриутробного плода. Если частота сердечных сокращений плода патологическая (меньше 100 или больше 180 ударов в минуту, патологическая КТГ) показано срочное вагинальное родоразрешение при наличии условий для быстрого родоразрешения или кесарево сечение, если вагинальное родоразрешение произвести невозможно.

 

При наличии клиники средней, тяжелой степени ПОНРП и отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути показано кесарево сечение.

Тактика при обнаружении матки Кювелера во время лапаротомии (багровый или синюшный цвет матки в результате пропитывания кровью из ретроплацентарной гематомы):·               если в динамике наблюдения и проведения хирургического гемостаза (при наличии показаний) матка хорошо сокращается, вопрос сохранения матки решается консилиумом врачей.

·               При атонии, не поддающейся терапии утеротониками, отсутствии эффекта от хирургического гемостаза (гемостатические швы по B-Lynch,  матрасные или другой модификации, перевязки маточных, яичниковых, а затем внутренних подвздошных артерий) при продолжающемся кровотечении производят гистерэктомию.

 

Медикаментозное лечение: нет

 

Немедикаментозное лечение при наличии легкого кровотечения:

Режим: II.Диета: персонализированная.Оценка состояния беременной (лист наблюдения с мониторингом АД, пульса, ЧДД, Т, диуреза, выделений из половых путей) и внутриутробного плода (лист наблюдения с мониторингом аускультации плода, КТГ 2 раза в сутки). 

Хирургическое вмешательство:

Кесарево сечение (смотрите клинический протокол по кесареву сечению); 

Дальнейшее ведение

В послеоперационном/послеродовом периоде профилактика кровотечения и тромбозов в соответствии с рисками (смотрите клинический протокол по тромбоэмболическим осложнениям в акушерстве). 

Профилактические мероприятия в группе риска по развитию ПОНРП:

•      прием аспирина с целью снижения риска развития преэклампсии (протокол «Артериальная гипертензия у беременных»).•      отказ от курения, приема наркотиков;•      соблюдение интергенетического интервала после операции кесарева сечения более 1 года. 

Индикаторы эффективности лечения:

•                частота  гистерэктомий при ПОНРП;•                удельный вес консервативного родоразрешения при ПОНРП;•                перинатальная и материнская смертность.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BF%D1%80%D0%B5%D0%B6%D0%B4%D0%B5%D0%B2%D1%80%D0%B5%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D0%BE%D1%82%D1%81%D0%BB%D0%BE%D0%B9%D0%BA%D0%B0-%D0%BD%D0%BE%D1%80%D0%BC%D0%B0%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%BE-%D1%80%D0%B0%D1%81%D0%BF%D0%BE%D0%BB%D0%BE%D0%B6%D0%B5%D0%BD%D0%BD%D0%BE%D0%B9-%D0%BF%D0%BB%D0%B0%D1%86%D0%B5%D0%BD%D1%82%D1%8B-2017/15702

Кровотечения в акушерстве и гинекологии

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.: С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения

› Кровотечения

Виды и клиническая характеристика акушерских и гинекологических кровотечений

Причинами кровотечений, встречающихся в практике скорой помощи у больных с акушерской и гинекологической патологией, могут быть:

• атония матки после родов и абортов; • опухоли шейки и тела матки; • маточные кровотечения при дисфункции яичников (ювенильные кровотечения у девушек и климактерические — у женщин старшего возраста; при опухолях придатков); • нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника; • самопроизвольный или криминальный аборт, а также неправильно проведенный медицинский аборт (остатки плодного яйца, перфорация матки); • травмы половых органов при падении на острые или колющие предметы, при половом сношении, при введении во влагалище и полость матки острых и твердых предметов; • разрывы родовых путей при родах;

•предлежание и преждевременная отслойка плаценты; плотное прикрепление и приращение плаценты, ее разрыв; разрыв матки.

Для постановки правильного диагноза у гинекологических больных надо тщательно собирать анамнез.

Однако следует учитывать, что факт криминального аборта или возможность беременности (особенно при внематочной беременности), а также не совсем традиционные половые сношения больные часто скрывают.

Следует объяснить им, что скрывать информацию от вас не в их интересах, если они хотят получить адекватную и своевременную помощь. Следует также тщательно проводить обследование и внимательно сопоставлять его результаты с данными анамнеза.

Клинические проявления кровотечений могут быть разнообразными — от скудных выделений до обильного наружного или внутреннего кровотечения. Состояние больных при этом также может изменяться в широких пределах — от удовлетворительного до коллапса и геморрагического шока.

• При небольшой кровопотере, незначительном кровотечении и относительно удовлетворительном состоянии больной осуществляется скорейшая транспортировка ее на носилках в гинекологическое, а при беременности сроком более 28 недель — в родильное отделение. Другие мероприятия не проводятся.

• При выраженном кровотечении в результате травм наружных половых органов производится местная остановка кровотечения, тампонада влагалища. Вводят внутривенно кальция глюконат 20%-ный — 10 мл или кальция хлорид 10%-ный —10 мл, а также викасол — 1—2 мл внутримышечно.

• При кровотечениях, связанных с атонией матки, вводят внутривенно 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Следует учесть, что применять окситоцин можно только после родов или при свершившемся аборте, его введение при неопорожненной матке может усилить кровотечение.

При атонии матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, хотя в норме оно должны быть на два пальца (4—5 см) ниже пупка.

Вводят внутривенно раствор аскорбиновой кислоты 5%-ный —2—3 мл в 10—20 мл 40%-ный глюкозы; подкожно или внутримышечно 1 —2 мл кордиамина.

• При массивной кровопотере вводят внутривенно 60—120 мг преднизолона, внутривенно струйно до 100—150 мл кровезамещающих растворов, затем налаживают их капельное введение через систему и проводят другие противошоковые мероприятия.

Во многих случаях спасти жизнь больным при акушерских и гинекологических кровотечениях может только экстренная операция.

Поэтому после прибытия на место вызова и установления факта обильного кровотечения и тяжелого состояния больной, необходимо сразу вызвать реанимационную бригаду, а затем начинать неотложные мероприятия.

В случае задержки с ее прибытием следует после проведения комплекса противошоковых мероприятий и по согласованию со старшим врачом смены начать транспортировку больной в стационар.

Одновременно необходимо связаться с реанимационной бригадой для возможной встречи в пути и информировать через диспетчера стационар о необходимости быть готовыми принять тяжелую больную.

По жизненным показаниям больная с массивным кровотечением должна быть доставлена в ближайший гинекологический стационар или роддом.

Больных с кровотечениями в результате злокачественных опухлей госпитализируют по жизненным показаниям, а при их отсутствии—в плановом порядке.

Акушерские кровотечения

Акушерскими называют кровотечения из родовых путей, возникающие во время беременности, родового акта и раннего послеродового периода. По разным данным, они наблюдаются в 4–12% случаев от всех беременностей.

Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.

Причины

В первом триместре беременности к кровотечению могут привести:

  • шеечная беременность;
  • пузырный занос;
  • неразвивающаяся беременность;
  • самопроизвольный выкидыш;
  • некоторые патологии шейки матки (рак, полипы).

Во второй половине беременности причинами акушерских кровотечений становятся:

  • преждевременная отслойка плаценты;
  • предлежание плаценты;
  • разрыв матки.

Причины акушерских кровотечений, возникающих во время родового акта:

  • разрыв шейки матки;
  • разрыв тела матки;
  • преждевременная отслойка плаценты;
  • частичное истинное или плотное прикрепление плаценты;
  • остатки плацентарной ткани в маточной полости;
  • спазм зева с ущемлением последа.

В раннем послеродовом периоде наиболее частой причиной акушерского кровотечения является гипотония матки, то есть ее недостаточное сокращение. Факторы риска по развитию гипотонического маточного кровотечения:

  • отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
  • гестоз;
  • многоплодие;
  • многоводие;
  • крупный плод.

В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.

В зависимости от причины, акушерские кровотечения можно условно разделить на несколько видов:

  1. Связанные с недостаточным тонусом матки.
  2. Связанные с нарушениями свертывающей способности крови.
  3. Связанные с задержкой в полости матки эмбриона или плацентарных тканей.
  4. Связанные с травматическими повреждениями матки и (или) родовых путей.

Стадии

По объему потерянной крови акушерские кровотечения бывают нескольких стадий:

  1. Острая кровопотеря.
  2. Синдром массивной кровопотери.
  3. Геморрагический шок.

Признаки

Основной признак акушерского кровотечения – истечение крови из половых путей женщины. Для акушерских кровотечений характерно внезапное и резкое начало, они быстро приобретают массивный характер, нередко сочетаясь с болевым синдромом.

На фоне кровопотери у женщин ухудшаются гемодинамические показатели, развивается циркуляторная и анемическая гипоксия. Это проявляется следующими признаками:

  • бледность кожных покровов;
  • резкая слабость;
  • тошнота;
  • холодный пот;
  • снижение артериального давления;
  • тахикардия;
  • одышка;
  • снижение диуреза.

С целью профилактики развития акушерского кровотечения беременной важно своевременно стать на учет и проводить все необходимые обследования.

По мере увеличения объема кровопотери выраженность симптомов усиливается. Нарушается сознание – вплоть до полной его утраты.

Акушерские кровотечения нередко приводят к развитию коагулопатии по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), что сопровождается массивным кровотечением, угрожающим жизни женщины. Отличием коагулопатических кровотечений от других типов является то, что вытекающая из половых путей кровь образует очень рыхлые сгустки или не образует их совсем.

Диагностика

Диагностика акушерских кровотечений направлена на выяснение их причины, но при этом требуется экстренная медицинская помощь. Обычно диагностика проводится по следующему алгоритму:

  1. Сбор анамнеза. Врач уточняет, когда возникло кровотечение, что предшествовало его появлению, каковы объем кровопотери до начала осмотра и особенности течения беременности.
  2. Вызов лаборанта для забора крови. Срочно определяются группа крови и Rh пациентки, уровень гемоглобина, время свертывания крови, делается коагулограмма.
  3. Общий осмотр, в том числе измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания.
  4. Наружный гинекологический осмотр. Осматривают наружные половые органы, через переднюю брюшную стенку пальпируют матку, оценивая ее размеры и состояние тонуса миометрия.
  5. Осмотр в зеркалах. При помощи влагалищного зеркала гинеколог осматривает влагалище и шейку матки на предмет их возможных повреждений, а также наличия новообразований цервикального канала.
  6. УЗИ матки. В ходе исследования у беременных определяют состояние плода и расположение плаценты, выявляют ее возможную преждевременную отслойку. В послеродовом периоде УЗИ позволяет обнаружить задержку в полости матки долек плаценты или плодных оболочек.
  7. Кардиотокография. Метод позволяет оценить состояние плода.

Лечение

Основной задачей терапии акушерского кровотечения являются осуществление надежного гемостаза, спасение жизни женщины и, по возможности, плода. Беременная должна быть госпитализирована в стационар. Ей обеспечивают строгий постельный режим и тщательное врачебное наблюдение.

Консервативная терапия при акушерском кровотечении, возникшем на любом сроке беременности и в любом периоде родов, направлена на лечение основной патологии, вызвавшей кровотечение. Помимо того, проводится активная коррекция последствий массивной кровопотери.

Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.

Если акушерское кровотечение возникло при недоношенной беременности и при этом, по данным объективных исследований, состояние плода не пострадало, терапия направлена как на остановку кровотечения, так и на сохранение беременности. Она включает в себя назначение:

  • токолитиков;
  • общеукрепляющих препаратов;
  • ангиопротекторов;
  • средств, влияющих на реологию крови;
  • седативных препаратов.

При массивной кровопотере, вызванной преждевременной отслойкой плаценты, может возникнуть необходимость в переливании цельной крови, эритроцитарной массы, плазмы.

Если акушерское кровотечение возникло в последнем триместре беременности или в начальном периоде родового акта, в некоторых случаях для его остановки прибегают к экстренному кесареву сечению. Показаниями являются:

  • полное предлежание плаценты;
  • преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся массивным кровотечением;
  • рак шейки матки;
  • разрыв тела матки.

Для остановки акушерского кровотечения, возникшего в послеродовом периоде, проводят:

  • введение сокращающих матку лекарственных препаратов (утеротоников);
  • ручное обследование полости матки с удалением оставшейся плаценты и плодных оболочек;
  • массаж тела матки на кулаке.

Если остановить кровотечение консервативными методами не удается, ради спасения жизни женщины прибегают к удалению матки.

При сильном акушерском кровотечении во время беременности или родов сначала делают кесарево сечение, после чего выполняют перевязку маточных артерий. Если это не приводит к должному клиническому эффекту, проводят ампутацию или экстирпацию матки.

Согласно статистике, акушерские кровотечения наблюдаются в 4-12% случаев от всех беременностей.

Показаниями к удалению матки в послеродовом периоде являются:

  • матка Кувелера;
  • невозможность достичь гемостаза консервативными методами.

В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.

Профилактика

Профилактика возникновения акушерских кровотечений включает следующие мероприятия:

  • обследование и лечение выявленных гинекологических и соматических заболеваний у женщины на этапе планирования беременности;
  • ранняя постановка беременной женщины на учет;
  • регулярное плановое посещение беременной участкового акушера-гинеколога;
  • своевременная диагностика и лечение любых осложнений беременности (угрозы самопроизвольного прерывания, плацентарной недостаточности, гестоза, артериальной гипертензии);
  • контроль уровня глюкозы в крови;
  • рациональное питание беременной женщины;
  • регулярные занятия лечебной физкультурой;
  • рациональное ведение родов.

Последствия и осложнения

Прогноз при акушерском кровотечении, особенно массивном, всегда серьезен. Наиболее часто его осложнениями являются:

  • гипоксия плода;
  • внутриутробная смерть плода;
  • развитие матки Кувелера;
  • развитие ДВС-синдрома;
  • геморрагический шок;
  • острая почечная недостаточность;
  • синдром Шихана;
  • смерть женщины.

с по теме статьи:

Кровотечение при остром эндометрите

Кровотечение при остром эндометрите возникает после осложнен­ных родов, аборта, внутриматочньгх вмешательств (выскабливание стенок матки, зондирование и др.).

При отсутствии достаточно пра­вильного лечения процесс может перейти в хронический эндомет­рит, в результате того что бактерии попадают в базальный слой эн­дометрия и тормозят процесс регенерации.

При хроническом эн­дометрите образуются очаговые воспалительные инфильтраты в слизистой оболочке, а при тяжелом течении может возникать скле­ротическое поражение сосудов.

Для хронического эндометрита характерны маточные кровоте­чения типа гиперменореи, затяжные менструации, иногда бывают межменструальные кровотечения. Иногда процесс может перейти на придатки матки (сальпингоофорит). Матка обычно несколько увеличена, плотна.

Лечение сводится к назначению физиотерапевтических процедур (электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, лечебные грязи и др.), проводят коррекцию нарушения функции яичников приме­нением гормональных и кровоостанавливающих средств.

Кровотечение при пузырном заносе

Пузырной занос — заболе­вание беременной женщины, характеризующееся изменением хо­риона с резким увеличением ворсин, которые превращаются в пузырькообразные расширения различной величины.

Различают пол­ный пузырный занос с перерождением всех ворсин и частичный — с поражением части ворсин. Причина пузырного заноса окончатель­но не выяснена.

Отличительной особенностью этой патологии яв­ляется отсутствие в пузырьках кровеносных сосудов.

Клинически пузырный занос характеризуется тем, что на фоне задержки менструации и при наличии признаков беременности по­являются кровянистые выделения из половых органов, иногда с пу­зырьками, размеры матки больше, чем таковые в предполагаемый срок беременности. На УЗИ отсутствуют элементы плода и сердце­биение его. Биологические и иммунологические реакции положи­тельны с цельной и разведенной мочой.

Диагноз пузырного заноса ставят на основании характерных кли­нических признаков, дифференциальная диагностика проводится с самопроизвольным абортом, многоплодной беременностью, многоводием и миомой матки.

О наличии пузырного заноса свидетель­ствует отсутствие достоверных признаков беременности, быстрое увеличение матки, мягкая ее консистенция, положительная проба на хорионический гонадотропин в разведенной моче.

Лечение пузырного заноса проводится в условиях стационара и состоит в удалении его из полости матки.

После удаления пузырного заноса необходимо систематическое наблюдение за больными не менее 2 лет.

Проводится гинекологи­ческий осмотр и определение хорионического гонадотропина в моче в 1-й год ежемесячно, во 2-й год— 1 раз в 3—4 мес.

Если после удаления пузырного заноса отрицательная реакция на гонадотропин становится положительной или резко положительной, то больную нужно срочно госпитализировать, так как это свидетельствует о раз­витии хорионэпителиомы.

Кровотечение при раке тела матки

Рак тела матки часто сочета­ется с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и ожирени­ем и данная триада является риском возникновения рака тела мат­ки.

У женщин старше 60 лет рак тела матки возникает на фоне атрофических процессов в эндометрии и почти единственным ранним признаком этого заболевания является маточное кровотечение, ко­торое вначале носит мажущий характер, а затем приобретает более выраженную симптоматику.

При раке тела матки может присоединиться инфекция, развива­ется воспалительный процесс в области внутреннего зева и может накапливаться гной в полости матки в большом количестве, образу­ется пиометра.

Стенка матки, перерастягиваясь, вызывает болевой синдром, носящий характер схваткообразной боли, которая продол­жается до тех пор, пока не наступит опорожнение полости матки.

Для постановки диагноза проводят цитологическое исследование, гистероскопию и обязательно диагностическое выскабливание сли­зистой оболочки эндометрия с последующим гистологическим ис­следованием, так как окончательный диагноз устанавливает гис­толог.

Источник: https://zontikids.ru/krovotecheniya/krovotecheniya-v-akusherstve-i-ginekologii

Акушерские кровотечения (продолжение): преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. эта

НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ.: С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Эта патология также является фактором риска материнской смертности. Прогноз для жизни трудно предсказуем. Частота встречаемости преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты составляет 0,1-0,5%. В последние годы произошло увеличение частоты встречаемости данной патологии до 1,5%.

Имеется тенденция к дальнейшему ее увеличению, так как возросла частота развития поздних гестозов и экстрагенитальной патологии. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – это отделение плаценты, локализующейся в дне или теле матки, во время беременности, в первом или во втором периоде родов (то есть до рождения плода).

Причины преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: 1) Поздние гестозы – особенно тяжелые формы, так как они протекают с развитием хронической плацентарной недостаточности и нарушением маточно-плацентарно-плодового кровотока 2) Экстрагенитальная патология: – особенно заболевания, протекающие с поражением сосудистой стенки: васкулопатии или нарушение сосудистого тонуса: – гипертоническая болезнь – ревматизм – сахарный диабет – гломерулонефрит – гестационный пиелонефрит – заболевания печени 3) Хроническая инфекция половых органов: – хламидиоз – микоплазмоз – уроплазмоз то есть особенно – инфекция, передаваемая половым путем, так как эти заболевания протекают с поражением глубоких слоев эндометрия и спиральных артерий. Таким образом, в основе преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты лежит патологическое состояние спиральных артерий в области плацентарной площадки. Провоцирующие факторы: 1) Перерастяжение матки при: • многоводии, • многоплодии, • крупном плоде 2) Быстрое снижение внутриамниотического давления – при быстром излитии вод 3) Запоздалый разрыв плодных оболочек – рождение ребенка «в сорочке» 4) Короткая пуповина 5) Акушерские операции – поворот плода и др. 6) Механическая травма живота 7) Резкое повышение внутрибрюшного давления – при значительной физической нагрузке 8) Стресс. Патогенез преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Развитию отслойки плаценты всегда предшествуют хронические нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока в виде последовательно возникающих изменений: 1. нарушение эластичности сосудистой стенки 2. спазм спиральных артерий 3. повышение проницаемости сосудистой стенки 4. потеря жидкой части плазмы 5. увеличение вязкости крови 6. замедление кровотока в спиральных артериях и стаз форменных элементов крови 7. агрегация эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов 8. развитие сладж-синдрома 9. отложение нитей фибрина в спиральных артериях 10. лизис форменных элементов с высвобождением кровяного тромбопластина Таким образом, происходит нарушение микроциркуляции и развитие первой стадии ДВС-синдрома. При таком состоянии спиральным артериям достаточно незначительного воздействия (резкое повышение или понижение АД, начало родовой деятельности), чтобы произошло нарушение их целостности. Разрыв спиральных артерий сопровождается образованием подбазальных гематом, то есть под базальную пластину плаценты изливается кровь. Эти гематомы, сливаясь между собой, достигают определенных размеров и повреждают базальную мембрану, прорываясь в межворсинчатое пространство. Это начало формирования ретроплацентарной гематомы.

Если повреждение спиральных артерий произошло на небольшом участке, а свертывающие свойства крови достаточны, то происходит постепенное образование сгустка.

Кровотечение прекращается и прекращается отслойка плаценты. Иногда после рождения плода и последа в плаценте находят старый организованный сгусток. Если повреждение спиральных артерий произошло одновременно на большом участке, а свертывающие свойства крови недостаточны, то кровотечение в межворсинчатое пространство продолжается. При накоплении в нем достаточного количества крови и повышении давления формируется ретроплацентарная гематома. Гематома за счет повышения давления инициирует отслойку соседних участков плаценты, развивается тяжелая отслойка плаценты – вплоть до тотальной. Помимо образования гематомы, кровотечение из спиральных артерий может происходить в толщу мышечного слоя, приводя к геморрагическому пропитыванию стенки матки. Развивается маточно-плацентарная апоплексия или так называемая матка Кювелера. Имбибированная кровью матка является источником тромбопластина и способна запустить развитие ДВС-синдрома. Кроме того, имбибированная кровью матка теряет способность к нормальному сокращению, развивается маточная гипотония. Также такая измененная матка может быть причиной развития септических состояний. Клиника преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. – зависит от площади, на которой произошла отслойка Выделяют три формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: 1. Тяжелая форма: – отслойка половины и более площади (до субтотальной и тотальной) 2. Среднетяжелая форма: – отслойка более 1/3, но менее половины площади 3. Легкая форма: – отслойка менее 1/3 площади Тяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Кровотечение при данной патологии имеет ряд особенностей: 1) Кровотечение носит внутренний характер с образованием ретроплацентарной гематомы – реже кровотечение носит наружно-внутренний характер, при этом наружное кровотечение менее выражено, чем внутреннее. 2) Кровь темная, измененная, со сгустками 3) Кровотечению предшествуют схваткообразные боли внизу живота, которые сменяются нарастающей постоянной болью распирающего характера (это обусловлено развитием ретроплацентарной гематомы, которая повышает внутриматочное давление) 4) Развитие кровотечения связано с каким-либо внешним воздействием (часто – это физическая нагрузка, начало родовой деятельности, повышение АД) 5) Общее состояние беременной не соответствует величине видимой кровопотери – состояние значительно тяжелее, часто развивается геморрагический шок даже при незначительной кровопотере, так как кровотечение носит в основном внутренний характер. 6) Кровотечение сопровождается значительным повышением тонуса матки – это патогномоничный симптом преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – может развиваться гипертонус, когда становится невозможной пальпация частей плода. Появление гипертонуса происходит при увеличении объема ретроплацентарной гематомы более 250 мл. 7) Матка при пальпации: • напряжена • болезненна • асимметрична • в месте выпячивания определяется резкая локальная болезненность 8) Резко возникает и быстро прогрессирует острая гипоксия плода При объеме гематомы 500 мл наступает внутриутробная гибель плода. 9) Определяется напряженный плодный пузырь 10) При проведении УЗИ определяется наличие отслойки плаценты, определяют ее площадь и объем гематомы Затем клиника может развиваться по двум направлениям. I вариант: – протекает с развитием полиорганной недостаточности – формируется на фоне длительно текущего, длительно нелеченного (плохолеченного) гестоза – нет массивного кровотечения или есть возможность относительно быстро его остановить – изменения в свертывающей системе крови: а- гиперкоагуляция б- угнетение фибринолиза При этом образуются микросгустки, которые обуславливают тяжелую обструкцию микроциркуляторного русла внутренних органов. Клиника: 1) коматозное состояние 2) острая почечная недостаточность 3) острая печеночная недостаточность 4) синдром дыхательных расстройств (дистресс-синдром) Иногда явления острой полиорганной недостаточности маскируют картину отслойки плаценты. II вариант: – возникает коагулопатия потребления с активацией фибринолиза – развивается массивное кровотечение Возникает при: – галопирующем течении гестоза – при развитии матки Кювелера – при развитии геморрагического шока Клиника: 1) Присоединяются: • профузное кровотечение из матки – кровь алая, не свертывается • кровотечение из операционной раны • кровоизлияние в параметральную клетчатку 2) Гематурия 3) Геморрагические петехии 4) Кровоточивость в местах инъекций 5) Желудочно-кишечные кровотечения 6) Кровоизлияния в серозные оболочки 7) Кровотечения в полости (гемоторакс, гемоперитонеум и др.) Прогноз при данном варианте течения неблагоприятный. Среднетяжелая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Характерно: 1. менее выраженные признаки 2. нет серьезного ухудшения состояния беременной и плода 3. локальная болезненность – распирающая, ноющая, жгучая боль 4. незначительное повышение тонуса матки 5. может появиться выбухание При несвоевременной остановке кровотечения, оно принимает прогрессирующий характер, развивается тяжелая форма отслойки. Легкая форма преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. 1) Клинических проявлений чаще нет 2) Матка не изменена 3) Только после родов или при проведении УЗИ определяется гематома, которая склерозировалась и в ней отложилась жировая ткань. При краевой отслойке нормально расположенной плаценты: – кровь «старая» – темно-коричневого цвета – скорость кровотечения выше, чем при предлежании плаценты. Врачебная тактика при развитии преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты. Тактика зависит от: 1) формы (степени) отслойки 2) состояния беременной (роженицы) 3) состояния плода 4) положения, предлежания плода 5) состояния родовых путей 6) срока беременности Первые два фактора являются определяющими. При тяжелой форме преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: – показано немедленное родоразрешение путем операции кесарево сечение, независимо от срока беременности (как при беременности, так и в первом периоде родов), состояния плода (даже при мертвом плоде), независимо от наличия условий для родоразрешения через естественные родовые пути. Критерием отказа от консервативного ведения родов даже при наличии условий для родоразрешения через естественные родовые пути является появление гипертонуса матки. Любое промедление после начала отслойки до начала родоразрешения увеличивает вероятность: – маточно-плацентарной апоплексии, – прогрессирование нарушений в системе гемостаза, – повышает риск развития ДВС-синдрома. При выявлении в ходе операции кесарева сечения матки Кювеллера является абсолютным показанием к экстирпации матки с трубами, без яичников с сохранением открытой культи влагалища для контроля за гемостазом и для оттока крови. При продолжающемся после экстирпации матки кровотечении производят перевязку внутренних подвздошных артерий. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно лишь в том случае, если отслойка плаценты началась или была выявлена во втором периоде родов. С целью уменьшения длительности родов выполняют операцию – наложение акушерских щипцов (при живом плоде) или плодоразрушающую операцию (при мертвом плоде). Ведение родов в третьем периоде – также активное: выполняется: 1. операция ручного отделения плаценты, 2. массаж матки на кулаке 3. длительное введение утеротоников 4. тщательное наблюдение за состоянием роженицы, так как высок риск развития послеродовых кровотечений. Тактика родоразрешения через естественные родовые пути. 1. Во время беременности: – это показание к выполнению кесарева сечения, если нет родовой деятельности 2. В родах: – допустимо ведение родов через естественные родовые пути при наличии следующих условий: 1) активная физиологическая родовая деятельность 2) правильное положение и предлежание плода 3) удовлетворительное состояние плода 4) соответствие размеров таза матери и головки плода В случае родоразрешения через естественные родовые пути необходимо произвести амниотомию с целью остановки кровотечения. Показания к кесареву сечению при развитии в родах среднетяжелой формы преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: 1. продолжающееся после амниотомии кровотечение (прогрессирующее течение отслойки) 2. при сочетании с другой патологией. АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ В ТРЕТЬЕМ ПЕРИОДЕ РОДОВ. В норме плацента прикрепляется к поверхностному (губчатому) слою эндометрия. Третий период родов протекает от момента рождения плода до момента рождения последа. Длительность третьего периода не должна превышать 30-35 минут. В третьем периоде происходит: • отделение плаценты • выделение последа Механизм отделения плаценты. Отделение плаценты начинается после рождения плода и излития вод. При этом происходит резкое уменьшение объема матки, значительно повышается внутримиометральное давление и базальный тонус (он увеличивается в 2-3 раза). Резко снижается внутриматочное давление. Начинается активная ретракция внутренних слоев матки. Площадь плацентарной площадки уменьшается, снимается локальный прогестероновый блок. Возникают последовые схватки, и происходит отделение плаценты по центру или по краю. Появляются признаки отделения плаценты, определяется объем кровопотери. Физиологическая кровопотеря – объем ее не превышает 0,3% от массы тела роженицы. Физиологическая кровопотеря не требует восполнения. Пограничная кровопотеря – объем ее составляет 0,3% -0,5% от массы тела роженицы. Необходимо восполнение пограничной кровопотери, если у женщины имеется: • гестоз • анемия • гипотония. Патологическая кровопотеря – объем ее превышает 0,5% от массы тела роженицы. Необходимо произвести восполнение объема кровопотери. Выделение последа происходит за счет: 1) последовых схваток 2) потуг. Причины кровотечения, возникшего в третьем периоде родов: 1. травма мягких родовых путей 2. нарушение выделения последа 3. нарушение отделения плаценты (патологическое ее прикрепление) • частичное плотное прикрепление плаценты • частичное истинное приращение плаценты. НАРУШЕНИЕ ОТДЕЛЕНИЯ ПЛАЦЕНТЫ. С целью определения причины кровотечения или уровня кровотечения необходимо выявить признаки отделения плаценты: 1) Признак Шредера: – смещение дна матки вверх и вправо 2) Признак Альфельда: – удлинение пуповины на 10-12 см 3) Признак Кюстнера-Чукалова: – при надавливании над лоном на дно матки не происходит втяжения пуповины При нарушении выделения отделившейся плаценты все эти признаки положительные. Это происходит чаще всего в результате: 1. спазма внутреннего зева 2. переполнения мочевого пузыря. Плацента является инородным телом, поэтому происходит нарушение сократительной деятельности матки. Развивается кровотечение, источником которого являются зияющие сосуды плацентарной площадки. Меры остановки кровотечения при нарушении выделения отделившейся плаценты: 1) опорожнить мочевой пузырь 2) привести матку в срединное положение 3) последовательно применить наружные приемы выделения последа. Наружные приемы выделения последа. 1) Прием Абуладзе: – переднюю брюшную стенку собирают в продольную складку и просят роженицу потужиться. При этом происходит повышение внутрибрюшного давления. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема: 2) Прием Гентера: – врач пальпирует дно матки, руку сжимает в кулак и его тылом давит на дно матки сверху вниз. При отсутствии эффекта приступают к выполнению следующего приема: 3) Метод Креде-Лазаревича: – врач пальпирует дно матки и 4 пальца через переднюю брюшную стенку помещает на заднюю поверхность матки, а большой палец – на переднюю поверхность и выдавливает послед. При отсутствии эффекта от выполнения наружных проиемов приступают к операции ручного выделения последа. Операция выполняется под ингаляционным наркозом – закись азота, или под внутривенным наркозом – промедол, сомбревин, каллипсол. Нижнюю треть живота, внутреннюю поверхность бедер и половые органы обрабатывают настойкой йода. Одной рукой акушер разводит вульварное кольцо, а другой – «рукой акушера» входит внутрь. Одной рукой через стерильную салфетку на передней брюшной стенке фиксирует дно матки. Во влагалище делается разворот руки, чтобы ось совпала с осью крестцовой впадины и матки. По пуповине акушер находит плаценту и пилящим движением рукой между ней и маткой производит отделение плаценты от стенки матки. Если признаки отделения плаценты отрицательные, то имеет место нарушения отделения плаценты. Нарушение отделения плаценты обусловлено более интимным, чем в норме прикреплением плаценты к стенке матки. Выделяют 2 формы нарушения отделения плаценты (по признаку различной глубины проникновения ворсин плаценты в стенку матки): 1. Плотное прикрепление плаценты 2. Истинное приращение плаценты Плотное прикрепление плаценты. При данной патологии ворсины плаценты фиксируются в базальном (компактном, глубоком) слое эндометрия. При этом происходит избыточное развитие соединительной ткани, фиброз межворсинчатого пространства, что затрудняет нормальный процесс отделения плаценты. Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное плотное прикрепление плаценты. При этом не возникает кровотечение. Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном плотном прикреплении плаценты. При этом возникает кровотечение, источником которого являются неизмененные участки плацентарной площадки, где произошло отделение плаценты. Истинное приращение плаценты. – происходит инвазия ворсин плаценты на ту или иную глубину миометрия. В зависимости от глубины инвазии выделяют следующие виды истинного приращения плаценты: 1) Placenta acraeta: – от контакта ворсин с мышечными клетками до прорастания миометрия на 1/3 его толщины 2) Placenta incraeta: – прорастание ворсин плаценты на половину толщины миометрия 3) Placenta percraeta: – прорастание ворсин плаценты более чем на половину толщины миометрия, вплоть до серозной оболочки. Если эти изменения происходят на всей площади плацентарной площадки – это полное истинное приращение плаценты. При этом не возникает кровотечение. Если эти изменения происходят не на всей площади плацентарной площадки, а только на определенном участке, то говорят о частичном истинном приращении плаценты. При этом развивается кровотечение. Причины, ведущие к возникновению патологического прикрепления плаценты: 1) Причины, зависящие от состояния материнского организма 2) Причины, зависящие от состояния плодного яйца. Причины, зависящие от состояния материнского организма: 1. Атрофические и дегенеративные изменения эндометрия (воспалительного или травматического генеза): • хронический эндометрит • аборты • внутриматочные контрацептивы • выскабливание • многорожавшие женщины 2. Рубцы на матке: • после кесарева сечения • после миомэктомии 3. Имплантация плодного яйца в месте с недостаточной секреторной трансформацией эндометрия: • в нижнем сегменте • в перешейке 4. Аномалии развития матки 5. Половой инфантилизм 6. Опухоли матки 7. Дефицит антитрофобластических ферментов в эндометрии. Причины, зависящие от состояния плодного яйца: 1) нарушение соотношения (нарушение функционального равновесия) в системе гиалуроновая кислота/гиалуронидаза 2) повышение активности протеолитических ферментов трофобласта. Клиника частичного плотного прикрепления и частичного истинного приращения плаценты. Характерно развитие кровотечения при отрицательных признаках отделения плаценты. С целью уточнения характера патологии (плотное прикрепление или истинное приращение) используется операция ручного отделения плаценты. Применение наружных приемов выделения последа при наличии отрицательных признаков отделения плаценты категорически недопустимо! Если в ходе операции ручного отделения плаценты ее отделение происходит без усилий, матка сокращается и кровотечение прекращается, то это – частичное плотное прикрепление плаценты. Операция ручного отделения плаценты при этом является одновременно как диагностической, так и лечебной манипуляцией – адекватной мерой остановки кровотечения. Если в ходе операции ручного отделения ткань плаценты рвется, пальцы врача проникают в мышечный слой, и кровотечение усиливается, то это – частичное истинное приращение плаценты. При этом необходимо сразу же прекратить манипуляцию, она в данном случае носит только диагностический характер. Адекватной мерой остановки кровотечения при частичном истинном приращении плаценты является надвлагалищная ампутация матки,

а при объеме кровопотери более 1,5 л – экстирпация матки (так как высок риск развития ДВС-синдрома).

Источник: Лекции. Акушерство и гинекология. 2010

Источник: https://med-books.info/akusherstvo-ginekologiya/akusherskie-krovotecheniya-prodoljenie.html

Medic-studio
Добавить комментарий