Несостоятельность колоректальных анастомозов: НА одно из самых грозных осложнений в хирургии рака прямой кишки,

Содержание
  1. Всегда ли формирование аппаратного анастомоза при передней резекции гарантирует восстановление непрерывности кишечника?
  2. Цель исследования
  3. Материал и методы
  4. Результаты
  5. Aim of investigation
  6. Results
  7. Conclusions
  8. Материал и методы исследования
  9. Аспирационное забрюшинное дренирование полости малого таза как способ консервативного лечения несостоятельности швов «низкого» колоректального анастомоза
  10. Рис. 1. Схема дренирования после низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки с забрюшинным расположением КРА. Вид полости малого таза после восстановления целостности брюшины: 1 — дренажная трубка «труба в трубе», проведенная в полость малого таза забрюшинно через прокол передней брюшной стенки; 2 — брюшная полость; 3 — наружные подвздошные сосуды; 4 — забрюшинная часть полости малого таза; 5 — колоректальный анастомоз
  11. Материалы и методы
  12. Таблица 1.Демографические и нозологические данные пациентов и результаты лечения
  13. Профилактика несостоятельности колоректальных анастомозов

Всегда ли формирование аппаратного анастомоза при передней резекции гарантирует восстановление непрерывности кишечника?

Несостоятельность колоректальных анастомозов: НА одно из самых грозных осложнений в хирургии рака прямой кишки,

Отделение колопроктологии с хирургией тазового дна ФГБУ «Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН»

Department of coloproctology with pelvic floor surgery, Federal state government-financed institution «Russian Research Center of Surgery named after acad. B.V. Petrovsky Russian Academy of Medical Science»

Цель исследования

Проанализировать причины и частоту оставления толстокишечных стом, созданных с профилактической или лечебной целью после выполнения передних резекций с формированием аппаратного колоректального анастомоза по поводу рака прямой кишки.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 215 пациентов, перенесших переднюю резекцию прямой кишки с формированием аппаратного колоректального анастомоза в период с июня 2006 г. по июнь 2011 г.

Результаты

Создание колоректальных анато-мозов после передних и низких передних резекций прямой кишки нередко сопровождается формированием «временной» протективной стомы с целью уменьшить последствия возможной несостоятельности анастомоза (НА). Тем не менее, у некоторых больных эти «временные» стомы так и остаются незакрытыми.

К моменту выписки из стационара 111 (52%) пациентов имели колостому на передней брюшной стенке: у 103 из них была сформирована превентивная двуствольная трансверзостома в ходе первичного оперативного вмешательства, остальным 8 пациентам потребовалось ее выведение в послеоперационном периоде в связи с развившейся НА.

Средний срок прослеженности – 32,3 мес (12-70 мес). Из 111 больных восстановительные операции выполнены 96 (86,5%).

При мультива-риантном анализе выявлены следующие факторы, являющиеся предикторами «незакрытия» стомы после передней резекции: смерть от прогрессирования заболевания (p=0,24) и проведение химиотерапии (p=0,22).

Выводы. Риск того, что «временная» стома сохранится в качестве постоянной, даже в специализированном центре составляет 13,5%. При выполнении сфинктеросохраняющих операций для всех стадий рака прямой кишки наиболее существенными факторами риска «незакрытия» стомы являются прогрессирование заболевания и связанные с этим необходимость проведения химиотерапии, а также смерть больного.

Aim of investigation

To analyze causes and frequency of non-closure of colonic stomas created for prophylactic or medical reasons after anterior resections with stapled colorectal anastomosis for cancer of the rectum.

Material and methods

Results of treatment of 215 patients after anterior rectal resection with formation of stapled colorectal anastomosis from June, 2006 to June, 2011 were analyzed.

Results

Creation of colorectal anastomoses after anterior and low anterior resections is quite often accompanied by formation of «temporary» protective stoma to reduce consequences of possible anastomotic leak (AL). Nevertheless, in some patients these «temporary» stomas are never reversed..

By the moment of discharge from hospital 111 (52%) patients had colostomies: in 103 of them were preventive double-barrelled transverse colostomies were created at primary surgical intervention, the remaining 8 patients underwent colostomy formation in postoperative period because of development of AL.

Average follow-up was 32,3 months (12 to 70 months). Among 111 patients the restorative operations were done in 96 (86,5 %).

At multivariant analysis the following factors were identified as predictors of non-closure of stoma after anterior resection: death due to disease progression (correlation coefficien = 0,24) and chemotherapy treatment (correlation coefficient = 0,22).

Conclusions

The risk of «temporary» stoma nonclosure even in specialized center is 13,5%. When sphincter-sparing operations are performed for all stages of rectal cancer the most essential risk factors of non-closure of stoma were progression of disease and chemotherapy treatment and patient death related to it, and patient’s death.

Разработка и широкое внедрение сшивающих аппаратов стандартизировало технику наложения анастомоза в глубине малого таза и сделало возможным его формирование на любом расстоянии от края ануса, включая сам анальный канал [18].

Благодаря этому около 80% плановых операций по поводу рака прямой кишки сегодня носят сфинктеросохраняющий характер [2]. Однако это совсем не означает, что все указанные больные в итоге будут опорожнять кишечник естественным путем.

Главной причиной считается несостоятельность аппаратного колоректального анастомоза, для профилактики и лечения которой в большинстве лечебных учреждений применяется формирование проксимально расположенной стомы [13].

При временном выключении из пассажа участка кишечника, несущего анастомоз, формируется двуствольная стома, если же анастомоз разобщается, то отведение кишечного содержимого осуществляется путем формирования одноствольной стомы [9].

Между тем четкое представление о том, какова вероятность сохранения естественного хода кишечника в случае, если планируется проведение передней резекции, позволит мультидисципли-нарному консилиуму правильно спланировать возможные варианты лечения, а хирургу выстроить отношения с пациентом и его родственниками еще на дооперационном этапе.

Актуальность такого рода знаний объясняется тем, что недооценка вероятности формирования и невозможности последующего закрытия стомы в процессе хирургического лечения первичной опухоли, часто в комплексе с переоценкой хирургом собственных сил, являются основными слагаемыми того, что несостоятельность анастомоза (НА) после резекции прямой кишки нередко становятся трагедией как для пациента и его близких, так и для врача, выполнявшего операцию.

Целью настоящего исследования является анализ причин и частоты оставления толстокишечных стом, созданных с профилактической или лечебной целью после выполнения передних и низких передних резекций с формированием аппаратного колоректального анастомоза по поводу рака прямой кишки.

Материал и методы исследования

Анализу подвергнуты материалы проспективно заполняемой базы данных, а также истории болезни пациентов, пролеченных в отделении колопроктологии с хирургией тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН в период с июня 2006 г. по июнь 2011 г.

Критериями включения в исследование были: первичный гистологически подтвержденный рак прямой кишки и выполнение сфинктеросохраняющего резекционного вмешательства в объеме R0. Критериями исключения служили:

  • резекция прямой кишки без формирования первичного колоректального анастомоза (обструк-тивная резекция прямой кишки, или операция по типу Гартмана);
  • резекция прямой кишки с формированием первичного колоректального анастомоза ручным способом;
  • предшествующие оперативные вмешательства на ободочной или прямой кишке, а также органах малого таза;
  • первично-множественные опухоли толстой кишки;
  • наступление смерти пациента в течение 30 дней после операции.

Таким образом, были отобраны больные, у которых выполнено вмешательство по поводу рака прямой кишки с сохранением анального сфинктера и формированием аппаратного колоректального анастомоза с применением различных циркулярных степлеров — DST (Covidien, США), KYGW (Kangdi, Китай), CDH (Ethicon Endosurgery, США). По способу сбора материала исследование является проспективно-ретроспективным, по типу наблюдения — когортным.

Для проведения анализа использовались следующие данные из электронной базы и архивных историй болезни: пол, возраст пациента, индекс массы тела (ИМТ), заболевание сахарным диабетом и дивертикулезом, индекс Американской ассоциации анестезиологов ASA, информация о проведении химио-, лучевой или химиолучевой терапии, высота расположения опухоли, параметры опухолевого процесса и его осложнения (непроходимость, анемия, гипопротеинемия), характер хирургического вмешательства (сочетанное, комбинированное), объем лимфодиссекции, формирование превентивной колостомы, частота и характер развития НА, объем лечебных мероприятий по ее устранению (консервативная терапия, малоинвазивные методы лечения, повторное хирургическое вмешательство), время закрытия стомы (если она формировалась), причины ее поздней ликвидации или отказа от закрытия, а также мероприятия, направленные на лечение полости в зоне несостоятельности швов анастомоза, дата последнего визита и наличие признаков возврата заболевания, при наступлении летального исхода — дата и причина смерти, при выявлении местного рецидива рака прямой кишки — дата, локализация и распространенность заболевания.

Для оценки НА использована классификация, предложенная в 2010 г. Международной исследовательской группой по изучению рака прямой кишки.

Согласно классификации выделены три степени тяжести данного осложнения: степень А — соответствует несостоятельности без клинических проявлений, выявляемой, как правило, при контрольной проктографии; степень В — для купирования осложнения требуется проведение антибактериальной терапии и/или миниинвазивных (консервативных) мероприятий; степень С — необходимо повторное хирургическое вмешательство [17].

В случае подозрения на НА в раннем послеоперационном периоде выполнялась проктография с использованием водорастворимого контрастного вещества.

По показаниям для определения скрытых затеков и абсцессов проводили компьютерную томографию органов малого таза.

Состояние сформированного аппаратного колоректального анастомоза в поздние сроки наблюдения (более 30 дней после операции) определяли с помощью проктографии жидкой бариевой взвесью.

Учитывая, что работа основана на ретроспективном анализе проспективно собираемого клинического материала, подписание пациентом информированного согласия для участия в исследовании и одобрение этическим комитетом не требовались.

При сравнении межгрупповых параметров количественные признаки оценивали при помощи i-критерия Стьюдента, качественные признаки — с использованием точного теста Фишера.

Для определения факторов риска отказа от выполнения восстановительной операции применяли метод множественной логистической регрессии и составление корреляционной матрицы с последующим многофакторным анализом и расчетом коэффициента корреляции (КК).

Выживаемость пациентов рассчитывали по методу Каплана-Майера. Статистически значимыми считали различия при значениях р

Источник: https://proctocentr.ru/articles/854044/

Аспирационное забрюшинное дренирование полости малого таза как способ консервативного лечения несостоятельности швов «низкого» колоректального анастомоза

Несостоятельность колоректальных анастомозов: НА одно из самых грозных осложнений в хирургии рака прямой кишки,

В Российской Федерации заболеваемость РПК за период 1998-2012 гг. выросла с 12,2 до 16,7 на 100 тыс. населения, а по г. Казани — 1990-2013 гг. — более чем на 83% [9].

Хирургический метод лечения РПК является основным, определяющим результаты лечения РПК.

Наиболее распространенными ближайшими послеоперационными осложнениями являются гнойно-септические, такие как абсцессы и флегмоны малого таза, нагноения послеоперационных ран и перитониты, встречающиеся до 25% случаев [2, 13, 17, 20].

Одним из грозных послеоперационных осложнений является несостоятельность швов колоректального анастомоза, частота которой, по данным разных авторов, может достигать до 40% [2, 13, 19, 21, 22].

При этом отмечается, что риск развития несостоятельности швов КРА особенно высок при расположении анастомоза на высоте ниже 6 см от анокутанной линии [21]. В связи с высокой частотой несостоятельности швов КРА, распространено использование превентивных кишечных стом с целью временно отключить зону сформированного анастомоза от пассажа каловых масс, частота таких стом достигает до 84% [1, 7, 8].

Большую роль в профилактике ГСО играет дренирование полости малого таза. Наиболее распространенным способом ее дренирования, ставшим общепринятым в РФ, является использование однопросветных дренажей и установка их через прокол кожи в области промежности [11, 12]. При этом в 16,4% случаев наблюдаются гнойно-воспалительные явления со стороны полости малого таза [12].

Предлагаются множество способов лечения несостоятельности швов КРА. Наиболее распространенный — формирование разгрузочной двуствольной или одноствольной колостомы после разъединения анастомоза.

Однако способ требует проведения релапаротомии с тотальной ревизией брюшной полости и санацией всей брюшной полости, что является травматичным вмешательством и повышает риск осложнений и летальности [3].

Брюсов П.Г. с соавт.

[6], после диагностики несостоятельности швов КРА, предлагают формировать трансверзостому через минилапаротомию с дальнейшим проведением промывания раствором антисептика отключенной кишки и брюшной полости через трубку, введенную в отводящий отдел трансверзостомы, при этом промывные воды, попадающие через дефект в анастомозе в брюшную полость, выводятся по дренажам, введенным через разрезы в подвздошных областях к зоне анастомоза, в полость таза и боковые каналы брюшной полости. Лаваж проводят ежедневно до исчезновения примеси гноя в промывных водах. В последующем, в основном через полгода после релапаротомии, производят закрытие трансверзостомы.

Федоров В.Д.

[12] предлагает способ лечения несостоятельности швов анастомоза после внутрибрюшной резекции прямой кишки методом высоких очистительных клизм: при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза без симптомов перитонита выполняется проктография, при которой отмечается незначительное попадание контраста в параректальную клетчатку. Через анус проводят зонд и один раз в сутки делают очистительные клизмы. Промывают пресакральное пространство через установленный ранее дренаж раствором диоксидина 4-5 раз в сутки. Процедура проводится до ликвидации нагноительного процесса в малом тазу.

Яновой В.В. с соавт.

[16] проводят консервативное лечение несостоятельности швов толстокишечного анастомоза методом кишечного лаважа, что осуществляется следующим образом: при появлении клинических признаков несостоятельности швов анастомоза, при частичном его дефекте без явлений перитонита, трансназально устанавливают зонд в двенадцатиперстную кишку, по которому вводят 9-12 л изотонического раствора со скоростью 2,5-3 л в час, после чего зонд удаляют. Лаваж проводят однократно или дважды с интервалом в 10 дней.

Мы предлагаем иной метод дренирования полости малого таза после внутрибрюшных резекций с низкорасположенным КРА [5].

В забрюшинную часть полости малого таза через прокол передней брюшной стенки устанавливается двухпросветный аспирационный дренаж «труба в трубе» [4], с помощью которого происходит постоянная аспирация содержимого из полости малого таза вакуумным насосом.

Благодаря высокой аспирационной эффективности дренажей, обусловленной специальной системой отверстий и создаваемому турбулентному потоку и способу установки дренажей происходит постоянная аспирация отделяемого из полости малого таза.

Промывание полости малого таза в послеоперационном периоде не проводится. Схема дренирования представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Схема дренирования после низкой внутрибрюшной резекции прямой кишки с забрюшинным расположением КРА. Вид полости малого таза после восстановления целостности брюшины: 1 — дренажная трубка «труба в трубе», проведенная в полость малого таза забрюшинно через прокол передней брюшной стенки; 2 — брюшная полость; 3 — наружные подвздошные сосуды; 4 — забрюшинная часть полости малого таза; 5 — колоректальный анастомоз

Предлагаемый нами метод лечения несостоятельности швов КРА основан на использовании аспирационных дренажей «труба в трубе», установленных еще при операции в забрюшинную часть полости малого таза [4, 5].

При констатации факта клинически значимой несостоятельности швов КРА (поступление по дренажу отделяемого толстокишечного характера) оценивали состояние пациента. При отсутствии симптомов интоксикации и клиники перитонита (100% среди наблюдаемых нами пациентов) проводили консервативное лечение.

Сразу делали посев отделяемого из забрюшинного дренажа на микрофлору и чувствительность к антибиотикам. Профилактически, до получения результатов бактериологического исследования, пациенту назначали антибиотики широкого спектра действия.

После диагностики несостоятельности швов КРА назначали голод не менее чем на 3 суток при позднем появлении несостоятельности швов анастомоза (на 8-10 сутки), не менее чем на 1 неделю — при раннем (на 4-5 сутки).

Проводился мониторинг лейкоцитарной формулы и динамический клинический осмотр. Назначали инфузионную терапию и комбинированную энтеральную и парентеральную нутритивную поддержку на время голода.

В дальнейшем проводилась оценка дефекта анастомоза с помощью водорастворимого йода, вводимого по двухпросветной трубке, установленной в полость малого таза.

Именно этот метод является, по нашему мнению, наиболее щадящим для КРА по сравнению с ФКС и проктографией, а способ установки дренажа позволяет выполнить данное обследование достаточно информативно.

После оценки дефекта анастомоза, в случаях отсутствия затеков и хорошем самочувствии больного, разрешали пить воду, бульоны. Сроки удаления дренажей индивидуальны. После удаления дренажа обычно отделяемого по отверстию не наблюдается, а еще через день больного выписывают из стационара.

Материалы и методы

Анализу подвергнуты данные о 124 пациентах, которым на базе №2 РКОД МЗ РТ в период с января 2011 по январь 2015 гг.

выполнялись внутрибрюшные резекции прямой кишки с формированием забрюшинного КРА с установкой двухпросветных дренажей в забрюшинную часть полости малого таза через прокол на передней брюшной стенке.

Непрерывность толстой кишки восстанавливалась формированием КРА ручным или аппаратным способом. Ни одному пациенту превентивная кишечная стома не накладывалась.

         Демографические, нозологические данные, детали операции, данные о послеоперационных осложнениях и летальности, гистологические данные внесены в электронную архивную базу.

Предоперационные обследования включали такие обязательные методы диагностики, как фиброколоноскопия, УЗИ органов брюшной полости, малого таза, почек, рентгенография органов грудной клетки, ирригография, а для оценки дефекта анастомоза, как уже сказано выше, контрастное исследование полости малого таза через забрюшинный дренаж.

Оцениваемые параметры включали в себя пол, возраст, ИМТ, физическое состояние по ASA, TNM опухоли, высоту расположения опухоли от ануса, объем операции, высоту расположения анастомоза от ануса, сопутствующая патология, размеры дефекта анастомоза (табл. 1).     

Таблица 1. Демографические и нозологические данные пациентов и результаты лечения

ПараметрыКоличество больных: n=124
Абсолютное число%%
Пол:МужчиныЖенщины527241,958,1
Состояние, ASA:I-IIIII-IV071786,313,7
Cопутствующая патология:Сахарный диабетАнемияИБСОНМК12425659,633.945.24
Степень опухоли по T:T1T2T3T491479227.311.363.717.7
Регионарные метастазы:N0N+834166.933.1
Отдаленные метастазы:M0M11042083.916.1
Вид операции:Внутрибрюшная резекция прямой кишкиКомбинированная или сочетанная внутрибрюшная резекция прямой кишки982679.021.0
Вид анастомоза:Ручной двухрядный конец в конецАппаратный1101488,711,3
Послеоперационные осложнения:Несостоятельность швов КРАПаретическая кишечная непроходимостьНагноение послеоперационной раныТромбофлебитыПневмонияОстрый инфаркт миокардаПерфорация язвы 12 п.к.Псевдомембранозный колит21112311116,90,80,81,62,40,80,80,8
Послеоперационная летальность43,2
Причины летальности:Повторный острый инфаркт миокардаТЭЛАСпаечная кишечная непроходимость с некрозом тонкой кишкиСтресс-язвы тонкой кишки1111

         Материалы исследования были подвергнуты статистической обработке с использованием методов параметрического и непараметрического анализа в соответствии с результатами проверки сравниваемых совокупностей на нормальность распределения.

Статистический анализ проводился с использованием программы IBM SPSS Statistics 20.

В случае анализа количественных показателей, полученные нами данные, исходя из принадлежности к определенной группе пациентов, объединялись в вариационные ряды, в которых проводился расчет средних арифметических величин (M), средних квадратических отклонений (σ) и средних ошибок средней арифметической (m) по стандартным формулам. Сравнение показателей, измеренных в номинальной шкале, проводилось при помощи критерия χ2 Пирсона. В случае анализа четырехпольных таблиц, нами рассчитывался критерий χ2 с поправкой Йейтса. Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости p0,05

6Расстояние опухоли от анусаt=2,74обратная

Источник: http://oncovestnik.ru/index.php/arkhiv/item/1142-aspiratsionnoe-zabryushinnoe-drenirovanie-polosti-malogo-taza-kak-sposob-konservativnogo-lecheniya-nesostoyatelnosti-shvov-nizkogo-kolorektalnogo-anastomoza

Профилактика несостоятельности колоректальных анастомозов

Несостоятельность колоректальных анастомозов: НА одно из самых грозных осложнений в хирургии рака прямой кишки,

Тотиков З.В.

Кандидат медицинских наук, Северо-Осетинская государственная медицинская академия

Профилактика несостоятельности колоректальных анастомозов

Аннотация

В статье представлен способ профилактики несостоятельности анастомоза после выполнения передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций. Данный способ был использован в лечении 47 больных.  При выполнении этого способа снижается вероятность развития несостоятельности анастомоза и материальные затраты на лечение больных.

Ключевые слова: анастомоз, передняя резекция, реконструктивные операции.

Totikov Z.V.

Candidate of Medical Sciences, North-Ossetian State Medical Academy

PREVENTION OF FAILURE OF COLORECTAL ANASTOMOSIS

Abstract

The article presents a new method of preventing anastomosis failure after anterior resection of the rectum and reconstructive operations, which has been used in treatment of 47 patients. In implementing this method in any of the examined patients were observed reduction of anastomosis failure and material costs of the treatment.

Key words: anastomosis, anterior resection, reconstructive surgery

Несмотря на значительные достижения в хирургии рака прямой кишки, частота послеоперационных осложнений остается еще высокой [1,2,5,6,7,8,9,10,11,13].

Одним из факторов, обуславливающих неудовлетворительные результаты хирургического лечения этой формы рака, являются послеоперационные гнойно-воспалительные осложнения вследствие несостоятельности межкишечных анастомозов [1,3,4,5,6,8,9,10,11,12].

Несостоятельность колоректального анастомоза является одним из наиболее частых и опасных осложнений после выполнения передней резекции прямой кишки, составляя по разным данным от 2,5% до 50%, и нередко требует проведения повторных оперативных вмешательств [1,4,5,8,9,10]. Послеоперационная летальность при этом осложнении остается достаточно высокой и достигает 23-25% [1,5,6,12]. Неудовлетворенность результатами заставляет хирургов искать новые способы профилактики несостоятельности толстокишечных анастомозов [1,3,4,5,6,8,9,10,11].

Цель исследования. Снизить количество осложнений при формировании колоректального анастомоза после передних резекций прямой кишки или реконструктивно-восстановительных операций.

Материалы и методы.

В нашей клинике был разработан и используется «способ защиты анастомоза» с целью профилактики несостоятельности колоректальных анастомозов после выполнения передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций.

   Предлагаемый способ применялся нами при стандартной   подготовке кишечника, при несоответствии размеров приводящей и отводящей культи, но не более чем в 2 раза, гипертрофии кишечной стенки не более чем на 2,5 мм.

Основную группу составили 47 больных, при лечении которых был использован разработанный «способ защиты анастомоза». У 29 пациентов он использован после передней и низкой передней резекции по поводу рака прямой кишки, у 3 больных по поводу огнестрельных ранений прямой кишки.

Кроме того, данный способ нами был использован у 15 больных при реконструктивно-восстановительных операциях после операции Гартмана.

У этого контингента больных причиной применения данного способа было наличие выраженного рубцового процесса в культе прямой кишки,  являвшегося препятствием для наложения герметичного  аппаратного   анастомоза.

В контрольную группу вошли 48 больных, которым накладывали анастомозы с помощью компрессионного сшивающего аппарата АКА-2  и  42 больных,  которым были  использованы  скрепочные циркулярные сшивающие аппараты фирмы Этикон и Аутосьюче.

Разработанный в клинике способ осуществляется следующим образом: после мобилизации и резекции участка толстой кишки, в прямую кишку вводится компрессионный сшивающий аппарат АКА 2.

  К специально приспособленной петле на стопорном винте аппарата подвязывается полиэтиленовый ’’рукав’’, собранный вовнутрь в виде гармошки. Затем свободный конец    ’’рукава” надевается на концевое сшивающее кольцо и подвязывается на стержне.

На” рукав” и сшивающее кольцо надевается проксимальная культя ободочной кишки, которая также перевязывается на стержне. На стержне аппарата по общепринятой методике перевязывается также дистальная культя. Кольца соединяются и прошиваются.

Аппарат вместе с привязанным к петле концом полиэтиленового ’’рукава’’ извлекается из прямой кишки. Избыток полиэтиленового” рукава”, выступающего из прямой кишки более чем на 5 см, отсекается. В результате зона анастомоза оставалась вне контакта с кишечным содержимым.

Реконструкция после операции Гартмана выполнялась следующим образом.  После пересечения и мобилизации  приводящей  культи и подготовки  культи  прямой  кишки  из  аппарата  АК-2 извлекался стержень  с находящимся   на  нем концевым  сшивающим кольцом и стопорным  винтом  с   петлей.

   К   петле   на  стопорном  винте подвязывался полиэтиленовый “рукав”, который был собран вовнутрь в виде  гармошки.  Затем свободный  конец  “рукава”  надевался на концевое сшивающее кольцо и подвязывался на  стержне.

На “рукав” и  сшивающее  кольцо  надевалась  проксимальная  культя ободочной кишки,  которая так же перевязывалась на стержне.  Затем в прямую кишку вводили  аппарат  АК-2  без стержня и  концевого сшивающего кольца и устанавливали его таким образом, чтобы дистальное кольцо располагалось  на   передней   стенке   культи.

   Затем  стержнем прокалывали переднюю стенку культи, вводили его в просвет аппарата и  фиксировали на  аппарате. Сшивающие  кольца  соединялись  и

прошивались, аппарат    извлекался    из    просвета   кишки. Полиэтиленовый “рукав” отсекался в 5-6 см   от края ануса.

Сшивающие кольца вместе с полиэтиленевым рукавом, как правило, самостоятельно отходили из прямой кишки вместе с кишечным содержимым на 7-8 сутки, в случае задержки – извлекались.

Результаты.  Клинические проявления несостоятельности анастомоза, выражавшиеся в выделении гнойного содержимого из области анастомоза, выявлены у 2 (4,2%) больных основной группы.  В обоих случаях выявлены дефекты колоректального анастомоза на протяжении 10-15мм. У обоих больных они были ликвидированы консервативными способами.

   Еще у 4 больных при  ректороманоскопии  и проктографии выявлены затеки от 4 до 10 мм, заканчивающиеся слепо на глубине 10-15 мм. При наложении анастомоза с помощью аппарата АК-2 классическим способом несостоятельность имела место у 6 (12,5%) больных, в том числе у одного больного развился перитонит.

  У 3 больных – абсцессы малого таза и свищи,  и у 2 больных небольшие затеки,  выявленные при ректороманоскопии или проктографии.

При использовании скрепочных циркулярных сшивающих аппаратов

несостоятельность анастомоза имела место у 4 (9,2%)  больных.  В одном случае несостоятельность задней полуокружности анастомоза сопровождалась развитием гнойных затеков  и перитонитом, в связи с чем, потребовалось произвести релапаротомию, санацию и дренирование малого таза и брюшной полости с наложением двуствольной илеостомы.

У 3 других пациентов  несостоятельность соустья была выявлена на 7-8 сутки при пальцевом исследовании и проктографии,  лечение у них было ограничено консервативными способами.

Выводы.  Разработанный «способ защиты анастомоза» при формировании колоректальных анастомозов после выполнения передних резекций прямой кишки или реконструктивно-восстановительных операций позволяет снизить количество несостоятельностей межкишечных соустий и материальные затраты на лечение больных.

Литература

  1. Власов А.А., Важенин А.В., Плотников В.В., Власов А.В.,  Спирев В.В. Применение аппарата компрессионных толстокишечных анастомозов в хирургии рака прямой кишки // Сибирский онкологический журнал. – 2010. -№3 (39). – С.20-24.
  2. Воробьев Г.И., Тотиков В.З. Хирургическая тактика при обтурационном нарушении проходимости ободочной кишки. // Хирургия. – 1993. – № 4. – С. 47–52.
  3. Маскин С.С., Наумов А.И., Хомочкин В.В. и др. Результаты 15-летнего применения однорядного непрерывного и двухрядного шва в колоректальной хирургии. Актуальные вопросы колопроктологии: Материалы II съезда колопроктологов России с международным участием. Уфа, 2007. С. 592–593.
  4. Каншин H.H. Хирургическое лечение послеоперационного перитонита, вызванного несостоятельностью кишечных швов. М.: Профиль, 2004. 63с.
  5. Кечеруков А.И., Чернов И.А., Алиев Ф.Ш.,  Барадулин А.А.,  Котельников А.С.,  Молокова О.А. Проблема хирургического шва толстой кишки // Хирургия. – 2003. – №9. – С. 68 – 74.
  6. Тотиков В.З., Тотиков З.В. Рак прямой кишки, осложненный острой обтурационной непроходимостью. Владикавказ: Изд-во ГБОУ ВПО СОГМА Минздравсоцразвития России, 2011. 150 с.
  7. Тотиков З.В. Пути улучшения результатов лечения больных раком прямой кишки, осложненным острой обтурационной толстокишечной непроходимостью: дис. канд. мед. наук. – Ростов-на-Дону, 2009. – 143 с.
  8. Тотиков З.В., Тотиков В.З. Наиболее частые интраоперационные факторы, влияющие на результаты лечения при раке толстой кишки, осложненном непроходимостью //Анналы хирургии. – 2014. – №2. – С.33-37.
  9. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К. Способ формирования межкишечного анастомоза после низких передних резекций прямой кишки // Колопроктология. – 2012. – №3(41). – С.34-36.
  10. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К., Медоев В.В., Калицова М.В. Способ наложения низких колоректальных и колоанальных анастомозов // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – №4 (139). – С.107-109.
  11. Тотиков З.В., Тотиков В.З., Качмазов А.К., Медоев В.В., Калицова М.В., Мальсагов Р.Ю. Способ профилактики несостоятельности анастомоза после передних резекций прямой кишки и реконструктивно-восстановительных операций // Кубанский научный медицинский вестник. – 2013. – №4 (139). С.109-111.
  12. Царьков П.В., Ермаков Д.Ф., Тулина И.А. Факторы риска развитиянесостоятельности аппаратного анастомоза после выполнения передней и низкой передней резекции прямой кишки: В сб. Всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя», СПб.: 2010. С. 416-417.
  13. Chuwa E.W, Seow-Choen F. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections.// Dis Colon Rectum. – 2006. – № 49. – P.41-49.

References

  1. Vlasov A.A., Vazhenin A.V., Plotnikov V.V., Vlasov A.V.,  Spirev V.V. Primenenie apparata kompressionnyh tolstokishechnyh anastomozov v hirurgii raka prjamoj kishki // Sibirskij onkologicheskij zhurnal. -2010. №3 (39).- S. 20-24.
  2. Vorob’ev G.I., Totikov V.Z. Hirurgicheskaja taktika pri obturacionnom narushenii prohodimosti obodochnoj kishki. // Hirurgija. – 1993. – № 4. – S. 47–52.
  3. Maskin S.S., Naumov A.I., Homochkin V.V. i dr. Rezul’taty 15-letnego primenenija odnorjadnogo nepreryvnogo i dvuhrjadnogo shva v kolorektal’noj hirurgii. Aktual’nye voprosy koloproktologii: Materialy II s#ezda koloproktologov Rossii s mezhdunarodnym uchastiem. Ufa, 2007. S. 592–593.
  4. Kanshin H.H. Hirurgicheskoe lechenie posleoperacionnogo peritonita, vyzvannogo nesostojatel’nost’ju kishechnyh shvov. M.: Profil’, 2004. 63s.
  5. Kecherukov A.I., Chernov I.A., Aliev F.Sh., Baradulin A.A., Kotel’nikov A.S.,  Molokova O.A. Problema hirurgicheskogo shva tolstoj kishki // Hirurgija. – 2003. – №9. – S. 68 – 74.
  6. Totikov V.Z., Totikov Z.V. Rak prjamoj kishki, oslozhnennyj ostroj obturacionnoj neprohodimost’ju. Vladikaaz: Izd-vo GBOU VPO SOGMA Minzdravsocrazvitija Rossii, 2011. 150 s.
  7. Totikov Z.V. Puti uluchshenija rezul’tatov lechenija bol’nyh rakom prjamoj kishki, oslozhnennym ostroj obturacionnoj tolstokishechnoj neprohodimost’ju: Dis. kand. med. Nauk. – Rostov-na-Donu, 2009. – 143 s.
  8. Totikov Z.V., Totikov V.Z. Naibolee chastye intraoperacionnye faktory, vlijajushhie na rezul’taty lechenija pri rake tolstoj kishki, oslozhnennom neprohodimost’ju //Annaly hirurgii. – 2014. – №2. – S.33-37.
  9. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K. Sposob formirovanija mezhkishechnogo anastomoza posle nizkih perednih rezekcij prjamoj kishki // Koloproktologija. – 2012. – №3(41). – S.34-36.
  10. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K., Medoev V.V., Kalicova M.V. Sposob nalozhenija nizkih kolorektal’nyh i koloanal’nyh anastomozov // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. – 2013. – №4 (139). – S.107-109.
  11. Totikov Z.V., Totikov V.Z., Kachmazov A.K., Medoev V.V., Kalicova M.V., Mal’sagov R.Ju. Sposob profilaktiki nesostojatel’nosti anastomoza posle perednih rezekcij prjamoj kishki i rekonstruktivno-vosstanovitel’nyh operacij // Kubanskij nauchnyj medicinskij vestnik. – 2013. – №4 (139). S.109-111.
  12. Car’kov P.V., Ermakov D.F., Tulina I.A. Faktory riska razvitija nesostojatel’nosti apparatnogo anastomoza posle vypolnenija perednej i nizkoj perednej rezekcii prjamoj kishki: V sb. Vserossijskogo foruma «Pirogovskaja hirurgicheskaja nedelja», SPb.: 2010. S. 416-417.
  1. Chuwa E.W, Seow-Choen F. Outcomes for abdominoperineal resections are not worse than those of anterior resections.// Dis Colon Rectum. – 2006. – № 49. – P.41-49.

Источник: https://research-journal.org/medical/profilaktika-nesostoyatelnosti-kolorektalnyx-anastomozov/

Medic-studio
Добавить комментарий