Ноцебо-эффект: Ноцебо-эффект или ответ – это ухудшение состояния пациента,

Зачем мозг делает нам больно: что такое эффект «ноцебо»

Если че­ло­век ве­рит в то, что ле­кар­ство ему на­вре­дит — оно ему на­вре­дит. Ско­рее все­го. Ме­ди­ки про­ве­ли экс­пе­ри­мент: од­ной груп­пе участ­ни­ков вво­ди­ли физ­рас­твор, а дру­гой — ал­лер­ген, вы­зы­ва­ю­щий зуд. Те, кто был убеж­ден, что им вво­дят ал­лер­ген, а не физ­рас­твор, дей­стви­тель­но ис­пы­ты­ва­ли зуд.

Та­кой фе­но­мен на­зы­ва­ют эф­фек­том «но­це­бо» — в про­ти­во­вес пла­це­бо. Если пла­це­бо под­ра­зу­ме­ва­ет улуч­ше­ние со­сто­я­ния при от­сут­ствии ме­ди­ка­мен­тов, то в слу­чае но­це­бо — всё на­обо­рот.

Раз­би­ра­ем­ся, из-за чего эф­фект воз­ни­ка­ет, как ра­бо­та­ет и кто под­вер­жен ему в боль­шей сте­пе­ни (спой­лер: пес­си­ми­сты-нев­ро­ти­ки).

«Чув­ство боли во мно­гом свя­за­но с тем, что про­ис­хо­дит у че­ло­ве­ка в го­ло­ве.

Сиг­на­лы, по­сту­па­ю­щие из моз­га к ор­га­нам чувств пе­ре­жи­ва­ют­ся так же яв­ствен­но и ин­тен­сив­но, как и симп­то­мы, вы­зван­ные бо­лез­нью или по­вре­жде­ни­ем тка­ней», —объ­яс­ня­ет Ви­та­лий На­па­дов, про­фес­сор Гар­вард­ской шко­лы ме­ди­ци­ны, воз­глав­ляв­ший экс­пе­ри­мент с вве­де­ни­ем ал­лер­ге­нов.

По его сло­вам, мозг ра­бо­та­ет как огром­ная бай­е­сов­ская ма­ши­на пред­ска­за­ний. В фи­зи­ке тео­рия Бай­е­са опи­сы­ва­ет спо­соб­ность стро­ить про­гно­зы, опи­ра­ясь на непол­ные дан­ные. И это ров­но то, что по­сто­ян­но де­ла­ет че­ло­ве­че­ский ра­зум.

«Наш мозг все вре­мя об­ра­ба­ты­ва­ет сиг­на­лы, ис­хо­дя­щие от ор­га­нов чувств, но эта ин­фор­ма­ция все­гда фраг­мен­тар­на. По­это­му он дол­жен ка­ким-то об­ра­зом до­пол­нять пазл, и от этих до­бав­ле­ний за­ви­сит, как мы вос­при­ни­ма­ем ре­аль­ность и что мы чув­ству­ем», — по­яс­ня­ет На­па­дов.

Так и воз­ни­ка­ет ла­зей­ка для эф­фек­та пла­це­бо или но­це­бо.

Как эф­фект но­це­бо ра­бо­та­ет

Эф­фект но­це­бо из­ве­стен до­воль­но дав­но: впер­вые тер­мин при­ду­мал и опи­сал в 1961 году Уо­л­тер Кен­не­ди. Тем не ме­нее, у уче­ных но­це­бо по-преж­не­му вы­зы­ва­ет до­воль­но мно­го во­про­сов, а па­ци­ен­ты ча­сто о нем не зна­ют.

По­жа­луй, один из са­мых яр­ких кей­сов, де­мон­стри­ру­ю­щих дей­ствие но­це­бо, слу­чил­ся в 2007 году. Мо­ло­дой че­ло­век, на­хо­див­ший­ся в боль­ни­це на ле­че­нии, по­ссо­рил­ся со сво­ей де­вуш­кой и при­нял 29 таб­ле­ток. Он был уве­рен, что это ан­ти­де­прес­сант.

Ко­гда к нему при­шла мед­сест­ра, она об­на­ру­жи­ла у па­ци­ен­та уча­щен­ное серд­це­би­е­ние и низ­кое ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние. Мо­ло­дой че­ло­век был бле­ден и ка­за­лось, вот-вот по­те­ря­ет со­зна­ние. По­сле того, как па­ци­ен­ту вве­ли физ­рас­твор, его со­сто­я­ние слег­ка улуч­ши­лось.

Тем вре­ме­нем вы­яс­ни­лось, что мо­ло­дой че­ло­век при­ни­мал уча­стие в экс­пе­ри­мен­те — и таб­лет­ки, ко­то­рые он вы­пил, в дей­стви­тель­но­сти были «пу­стыш­ка­ми», а не ан­ти­де­прес­сан­та­ми, а зна­чит, его здо­ро­вью ни­че­го не гро­зи­ло.

Узнав об этом, мо­ло­дой че­ло­век при­обод­рил­ся, а уже че­рез 15 ми­нут по­сле из­ве­стия о пла­це­бо его пульс и ар­те­ри­аль­ное дав­ле­ние при­шли в нор­му.

Даже при при­е­ме силь­ных обез­бо­ли­ва­ю­щих, на­при­мер, мор­фи­на, па­ци­ент мо­жет ис­пы­ты­вать эф­фект но­це­бо или пла­це­бо. Это экс­пе­ри­мен­таль­но до­ка­за­ла док­тор Лу­а­на Ко­лок­ка (Lu­ana Col­loca) из уни­вер­си­те­та Мэ­ри­лен­да.

В рам­ках од­но­го из экс­пе­ри­мен­тов несколь­ким па­ци­ен­там, пе­ре­жив­шим опе­ра­цию и при­ни­мав­шим мор­фин, со­об­щи­ли, что вско­ре им пе­ре­ста­нут да­вать обез­бо­ли­ва­ю­щее.

Вско­ре по­сле это­го за­яв­ле­ния боль­ные на­ча­ли жа­ло­вать­ся на уси­ле­ние боли, хотя ле­кар­ство им по-преж­не­му да­ва­ли.

Од­на­ко, ко­гда часть участ­ни­ков экс­пе­ри­мен­та ли­ши­ли мор­фи­на, не пре­ду­пре­ждая об этом за­ра­нее, мало кто из них за­ме­тил ка­кие-то пе­ре­ме­ны или по­жа­ло­вал­ся.

По мне­нию про­фес­со­ра Ко­лок­ка, эф­фект но­це­бо мо­жет слу­жить в ка­че­стве свое­об­раз­ной под­го­тов­ки к непри­ят­ным симп­то­мам или яв­ле­ни­ям. По­доб­но чув­ству тре­во­ги, ко­то­рое сра­ба­ты­ва­ет как предо­хра­ни­тель, на­по­ми­на­ние о чем-то, чего сто­ит опа­сать­ся. Увы, эф­фект но­це­бо, как и страх, сам мо­жет стать по­сто­ян­ным ис­точ­ни­ком стрес­са.

Эти­че­ская ди­лем­ма

Эф­фект но­це­бо вы­зы­ва­ет ряд эти­че­ских во­про­сов от­но­си­тель­но ин­фор­ми­ро­ван­но­сти па­ци­ен­та и так­ти­ки по­ве­де­ния вра­ча.

К при­ме­ру, ко­гда па­ци­ен­ту го­во­рят, что про­пи­сан­ное ле­кар­ство мо­жет при­ве­сти к де­прес­сии, вы­звать про­бле­мы с же­луд­ком или дру­гие по­боч­ные эф­фек­ты, неко­то­рые люди дей­стви­тель­но на­чи­на­ют их ис­пы­ты­вать. Ожи­да­ние опре­де­лен­но­го ощу­ще­ния сра­ба­ты­ва­ет как маг­нит или триг­гер.

Это ста­вит вра­чей пе­ред во­про­сом: долж­ны ли они со­об­щать всю ин­фор­ма­цию па­цен­там или же клят­ва «не на­вре­дить» вы­нуж­да­ет их не рас­кры­вать де­та­ли, ко­то­рые мо­гут нега­тив­но по­вли­ять на ле­че­ние? «Это слож­ный во­прос, — го­во­рит Ви­та­лий На­па­дов. — Ни­кто не хо­чет об­ма­ны­вать боль­но­го, в то же вре­мя, не хо­чет­ся ини­ци­и­ро­вать эф­фект но­це­бо».

Кол­ло­ка счи­та­ет, что эф­фект пла­це­бо и но­це­бо име­ет и бо­лее да­ле­ко иду­щие по­след­ствия, вы­хо­дя­щие за рам­ки об­ще­ния вра­ча и па­ци­ен­та: даже на­блю­дая за кем-то со сто­ро­ны, мы спо­соб­ны ис­пы­тать эти эф­фек­ты.

Это до­ка­зы­ва­ет ис­сле­до­ва­ние, опуб­ли­ко­ван­ное в жур­на­ле The Clin­i­cal Jour­nal of Pain в сен­тяб­ре 2019 года. Доб­ро­воль­цам по­ка­зы­ва­ли ви­део, в ко­то­ром жен­щи­на ис­пы­ты­ва­ет боль во вре­мя ис­пы­та­ния дав­ле­ни­ем.

За­тем то же ис­пы­та­ние про­во­ди­ли на са­мих участ­ни­ках экс­пе­ри­мен­та. Хотя, по фак­ту, бо­ле­вых ощу­ще­ний тест при­не­сти не дол­жен был, в ходе его про­ве­де­ния участ­ни­ки со­об­щи­ли о ис­пы­ты­ва­е­мой боли.

В то же вре­мя, если жен­щи­на на ви­део не де­мон­стри­ро­ва­ла при­зна­ков боли — то и ис­пы­ту­е­мые её не чув­ство­ва­ли.

Кол­ло­ка счи­та­ет, что даже чте­ние ис­то­рий лю­дей со схо­жи­ми бо­лез­ня­ми в ин­тер­не­те спо­соб­но по­вли­ять на наш соб­ствен­ный опыт. Бо­лее того, это от­но­сит­ся не толь­ко к бо­лез­ням, но так­же к ди­е­там, фи­зи­че­ским на­груз­кам и все­му, что долж­но ле­чить или при­но­сить бо­ле­вые ощу­ще­ния.

Кто осо­бен­но под­вер­жен эф­фек­ту но­це­бо

И все же, не сто­ит из­лишне дра­ма­ти­зи­ро­вать и объ­яв­лять эф­фек­ты но­це­бо и пла­це­бо ве­ли­ко­леп­ным и непо­сти­жи­мым фар­ма­ко­ном (гре­че­ское сло­во фар­ма­кон озна­ча­ет од­но­вре­мен­но ядо­ви­тое и це­леб­ное сред­ство, где гра­ни­ца меж­ду ле­кар­ством и ядом прак­ти­че­ски стер­та — прим. Цеха) XXI века. Из­вест­но, что неко­то­рые люди го­раз­до чув­стви­тель­нее к эф­фек­там но­це­бо или пла­це­бо, чем дру­гие — и это за­ви­сит от их лич­ност­ных ка­честв.

Груп­па швей­цар­ских уче­ных недав­но про­ве­ла мета-ис­сле­до­ва­ние, что­бы вы­яс­нить, ка­кие имен­но груп­пы па­ци­ен­тов наи­бо­лее под­вер­же­ны вли­я­нию но­це­бо.

Ис­сле­до­ва­те­ли изу­чи­ли на­уч­ные пуб­ли­ка­ции, сде­лан­ные с ян­ва­ря 1997 по март 2018 года и най­ден­ные в ба­зах дан­ных CINAHL, AMED, PsycINFO и EM­BASE.

Вы­яс­ни­лось, что люди, склон­ные к оп­ти­ми­стич­но­му взгля­ду на жизнь, были бо­лее под­вер­же­ны эф­фек­ту пла­це­бо, в то вре­мя как на­ли­чие нев­ро­зов, пес­си­ми­стич­но­го на­строя и тре­вож­ность уси­ли­ва­ли дей­ствие но­це­бо.

Дру­гая ка­те­го­рия па­ци­ен­тов, ко­то­рые так­же стал­ки­ва­ют­ся с но­це­бо — те, кто стра­да­ет хро­ни­че­ски­ми бо­ля­ми.

А это слож­ная тема, так как в боль­шин­стве слу­ча­ев при­чи­на их про­ис­хож­де­ния ока­зы­ва­ет­ся не уста­нов­ле­на.

У та­ких па­ци­ен­тов неред­ко име­ет­ся нега­тив­ный опыт об­ще­ния с вра­ча­ми: дли­тель­ный пе­ри­од ди­а­гно­сти­ки, дол­гий под­бор обез­бо­ли­ва­ю­щих, мно­го­чис­лен­ные ана­ли­зы и про­вер­ки и т. п.

Изу­чая кей­сы па­ци­ен­тов, стра­да­ю­щих хро­ни­че­ски­ми бо­ля­ми или дру­ги­ми неду­га­ми, неиз­вест­но­го про­ис­хож­де­ния, меж­ду­на­род­ная груп­па ис­сле­до­ва­те­лей ре­ши­ла вы­яс­нить, ка­кая так­ти­ка ком­му­ни­ка­ции с па­ци­ен­том, под­вер­жен­но­му тре­во­ге или имев­ше­му нега­тив­ный опыт об­ще­ния с вра­ча­ми, мог­ла бы быть по­лез­на. Уче­ные при­шли к вы­во­ду, что наи­бо­лее эф­фек­ти­вен в та­ких слу­ча­ях ин­ди­ви­ду­аль­ный под­ход: необ­хо­ди­мо со­брать как мож­но боль­ше ин­фор­ма­ции о че­ло­ве­ке и его преды­ду­щем опы­те, и, ис­хо­дя из это­го, при­ме­нять пси­хо­те­ра­пев­ти­че­ские так­ти­ки, по­ми­мо стан­дарт­ных схем ле­че­ния.

Источник: https://zeh.media/znaniye/nauka/3167490-chem-opasen-effekt-notsebo-i-pochemu-on-stavit-vrachey-pered-slozhnym-eticheskim-vyzovom

Эффект ноцебо – что это такое простыми словами? Мысли порождают болезнь

• 24 Октября, 2018
• Психология личности
• Violetta Berezina

Эффект ноцебо, обратный эффекту плацебо, является хорошо известным, но недооцененным феноменом.

Он относится к нефармакологическим, вредным или нежелательным эффектам, возникающим после активной или неактивной терапии.

Для некоторых пациентов простого предположения о побочных эффектах достаточно, чтобы вызвать негативные симптомы.

Что это такое

Эффект плацебо и ноцебо возникает, когда нейтральное вещество создает полезные или вредные последствия у человека, который его принимает.

Также негативный эффект проявляется ухудшением состояния или побочными явлениями, возникающими при лечении.

Хотя положительный эффект уже давно хорошо известен, гораздо меньше сведений о его отрицательном аналоге, получившем название «эффект ноцебо». При этом он может стать значительным фактором, влияющим на результаты лечения.

Эффект плацебо (от латинского «я буду угоден») описывает желаемый клинический эффект, который возникает исключительно из положительных ожиданий пациента.

Напротив, эффект ноцебо (от латинского «я причиню вред») относится к ухудшению симптомов, вызванных ложным или активным лечением. Этот термин был придуман Вальтером Кеннеди в 1961 году.

Он отражает изменения в человеческой психобиологии, связанные с участием мозга, тела и поведением, а не с токсичностью препарата.

Проявления

Можно описать, что такое ноцебо, простыми словами: это то, что не оказывает какого-либо реального действия. Однако, с другой стороны, он может вызывать у человека самые разные отрицательные реакции, в том числе и привести к смерти.

Следует отметить, описывая эффект ноцебо, что это может проявляться по-разному. Например, некоторые пациенты умирали, когда у них ошибочно диагностировали смертельное заболевание, а ошибку выявляли уже во время вскрытия.

Этот эффект проявляется во многом из-за внушаемости или мнительности человека. Мнительный человек – это тот, кто практически все время и, как правило, без реальных причин, ожидает негативных, неблагоприятных, а то и опасных событий в своей жизни. Как трактует указанный эффект медицина?

Феномен ноцебо в медицине

Различные исследования показали, что если раскрыть пациенту возможные побочные эффекты потенциально неблагоприятного события, то это значительно увеличивает вероятность возникновения такого сценария.

В том случае, когда речь идет о лекарствах, пациенты иногда указывают на некоторые неожиданные и нетипичные побочные эффекты, причиной которых никак не может быть действие лекарства.

Часто число таких побочных эффектов увеличивается, если пациент еще на начальном этапе лечения ожидает их появления, также роль играет предыдущий неудачный опыт лечения и личностные особенности.

Частота побочных эффектов может резко увеличиться после информирования пациентов о возможных особенностях лечения и при наличии отрицательных ожиданий со стороны пациента.

Например, люди, которым говорили, что они могут испытывать побочные эффекты после лечения бета-блокаторами, сообщали об этих симптомах в три-четыре раза чаще, чем пациенты в контрольной группе, которые не были проинформированы об этом.

Данный феномен был зарегистрирован в случае некоторых неврологических заболеваний, таких как мигрень, эпилепсия, рассеянный склероз, болезнь Паркинсона и невропатическая боль, а также у пациентов с депрессией.

Изучение эффекта ноцебо в психологии и медицине связано с исследованиями и биологического, и теоретического обоснования феномена.

Врачи должны знать о его влиянии, быть в состоянии распознать состояние и минимизировать последствия.

Физиологические механизмы

Несмотря на сложности изучения, ученые располагают некоторыми данными о физиологическом механизме действия этого эффекта. Например, если пациент ожидает, что боль усилится, у него появляется чувство тревоги. Следствием этого является активация холецистокинина, гормона, отвечающего за спокойствие и сон, и усиление боли.

В результате получается замкнутый круг из взаимовлияющих друг на друга тревоги и боли, на основании чего можно объяснить появление эффекта ноцебо. Также определенная роль в возникновении этого эффекта принадлежит дофаминергической и опиоидной системам. Они влияют на настроение и также способствуют появлению данного состояния.

Мозг иногда оказывает на нас совершенно непредсказуемое влияние, которое особенно сильно проявляется в феномене ноцебо.

Причины появления

Существует ряд стимулов, которые могут вызвать подлобную реакцию у мнительного человека. Это может быть предыдущий опыт лечения, слова и фразы, используемые врачом при назначении чего-либо, заявления, которые можно было услышать в средствах массовой информации, или комментарии друзей и знакомых о некоторых лекарствах. Иногда цвет, упаковка и даже цена могут оказать влияние.

Слова имеют решающее значение. То, что используется врачами для информирования пациентов, может иметь огромное значение, и обычно люди ожидают отрицательные результаты или побочные эффекты, связанные с лекарствами. Фактически, мы можем представить следующим образом механизм появления эффекта ноцебо: когда мысли порождают болезнь.

Одним из примеров является то, как врачи описывают инъекции. Обычно считается, что, предупреждая пациента о возможной боли, беспокойства уменьшаются по причине готовности человека. Но исследования показывают, что подобные утверждения, содержащие слова с негативной окраской, фактически увеличивают боль и беспокойство у тех, кому делают инъекцию.

Стоимость также оказывает влияние. Примером эффекта ноцебо может быть недавнее исследование, опубликованном в Science, посвященное этой теме. Скажем, оно демонстрирует, как цена двух разных препаратов оказала влияние на возникновение феномена.

В исследовании пациентам было предложено попробовать один из двух кремов для лечения дерматита. Первый был представлен как дорогостоящий, а другой – как дешевый. Больным также сказали, что крем повысит их чувствительность к боли. В действительности оба крема были плацебо и не содержали активных ингредиентов.

Затем при проведении фототерапии было обнаружено, что те пациенты, которых убедили в использовании дорогостоящего средства, сообщили, что чувствуют боль при проведении процедуры. Также у них была выявлена большая активность мозга в префронтальной коре и некоторых областях спинного мозга, связанных с болью.

По мнению врачей, активация этих областей мозга является ключом к пониманию эффекта ноцебо. Все дело в том, во что верит человек, и как мозг реагирует на эту информацию.

Феномен также может возникать, когда врач говорит, что операция или процедура могут иметь отрицательные результаты: даже простое знание рисков может негативно повлиять на выздоровление из-за силы предположения.

Сила воображения

Таким образом, если пациент считает, что лечение ему не поможет, то, скорее всего, так и будет. И наоборот. Все дело в силе воображения.

Если попросить кого-нибудь представить себе визуальную сцену в своем сознании, на МРТ можно увидеть, что затылочные доли – части мозга, связанные со зрением, – активизируются.

Если попросить человека вообразить какую-то физическую активность, можно увидеть, что моторная кора активизируется. Просто попытки представить что-то, достаточно, чтобы активизировать те части мозга, которые связаны с этой мыслью, беспокойством или болью.

Проблема предоставления информации пациенту

Получение согласия пациента принципиально важно в клинической практике. Однако когда неблагоприятные последствия возникают непосредственно в результате раскрытия информации, врачи сталкиваются с этической дилеммой. Соответственно, одна из основных проблем связана с максимально возможной минимизацией эффекта ноцебо.

Формирование ожиданий может сыграть роль в минимизации побочных эффектов. Например, врачи часто предупреждают пациентов о болезненном характере надвигающейся процедуры, например, при введении местной анестезии. Однако это может иметь необходимый эффект, если сообщение было сфокусировано на положительных эффектах инъекции, а не на боли во время процедуры.

Проблема изучения

Проблема изучения этого эффекта связана с этическими требованиями, согласно которым нельзя проводить какие бы то ни было вмешательства, следствием коих может быть причинение вреда.

Хотя сложности в изучении эффекта ноцебо возникают, все-таки ученые исследуют это явление, анализируя данные о пациентах и привлекая к исследованиям волонтеров. При этом данный эффект могут вызывать не только лекарственные препараты.

Так, организовали эксперимент, во время которого исследовали наличие связи между использованием мобильного телефона и появлением головной боли.

Некоторые испытуемые говорили о головной боли даже в том случае, если негласно держали не настоящие телефоны, а их имитацию.

Результаты экспериментов

Во многих экспериментах, которые анализировали специалисты, прогнозирование или ожидание боли приводило к значительному увеличению количества отрицательных побочных эффектов, испытываемых участниками.

Например, в одном исследовании 50 человек, страдающих хронической болью в спине, должны были выполнить тест на гибкость. Половине испытуемых было сказано заранее, что тест может вызвать некоторую боль, в то время как остальным – нет.

Позже в первой группе было выявлено значительно большее количество случаев боли, несмотря на то что обе группы прошли одинаковую процедуру.

В одном из исследований врачами был отмечен человек, который попытался совершить самоубийство, проглотив 26 таблеток.

Хотя они были просто плацебо-таблетками, не оказывающими какого-либо воздействия на организм и не приносящими вред, у него было отмечено опасно низкое кровяное давление, требующее срочного врачебного вмешательства.

Развитие такого состояния основывалось исключительно на убеждении, что передозировка таблеток будет смертельной. После того как выяснилось, что это были сахарные таблетки, симптомы быстро исчезли.

Минимизация эффекта

По мнению некоторых врачей, этический конфликт может быть разрешен путем признания того, что неблагоприятные последствия не имеют четкой черной или белой «правды».

Был предложен практический подход к минимизации эффектов ноцебо при сохранении автономности пациента посредством «контекстуализированной информации», предоставляемой для согласия на тот или иной вид лечения.

В этом случае раскрываемая информация адаптируется таким образом, что позволяет уменьшить нежелательные эффекты, вызванные ожиданием.

Предоставление слишком большого количества информации иногда вызывает подозрение, что врач может утаивать информацию или даже скрывать правду.

При предоставлении важных сведений было бы предпочтительнее привлечь внимание к преимуществам, а не к негативным факторам.

В любом случае эффекты плацебо и ноцебо всегда будут присутствовать во время лечения, они могут положительно или отрицательно влиять на последствия терапии.

Рекомендации для врачей

Врачи должны уметь распознавать это явление и знать, как управлять данными эффектами для повышения качества лечения. Управление убеждениями и опытом пациентов лежит в основе возможных стратегий.

Создание хороших взаимоотношений между врачом и пациентом, усиление эмпатических отношений, адекватное отображение информации, снижение ожиданий неблагоприятных эффектов и содействие социальному контакту между успешно лечившимися пациентами, могут способствовать минимизации проявлений ноцебо.

К сожалению, эффект ноцебо в значительной степени игнорируется исследовательским сообществом. Проще говоря, это явление, при котором инертные вещества или просто предстоящий прием таких препаратов действительно вызывает негативные последствия у пациента или участника исследования.

Для некоторых людей информации о потенциальных побочных эффектах таблетки или процедуры достаточно, чтобы вызвать реальные симптомы.

Подобно эффекту плацебо, он все еще плохо понимается и, как полагают, вызван сочетанием обучения по Павлову (кондиционированием) и реакцией на ожидания, которые может вызвать словесная информация или внушение.

Источник: https://psychbook.ru/419937a-effekt-notsebo---chto-eto-takoe-prostyimi-slovami-myisli-porojdayut-bolezn

Плацебо, ноцебо и боль

Что мы имеем в виду, когда говорим о «плацебо»? Скорее всего, вы уже сталкивались с этим термином при прочтении статей об исследованиях, где плацебо использовалось для подтверждения эффективности исследуемого препарата.

Можно сказать, что плацебо — это такая «пустышка», вследствие приема которой может наблюдаться определенный положительный эффект, и если он оказывается аналогичен эффекту от применения какого-либо препарата, то эффективность этого лекарственного вещества считается нулевой. Но каким образом в различных исследованиях достигается сам эффект плацебо? Как он работает, на чем основан механизм его применения, действует ли системно, либо же оказывает влияние лишь на отдельные функции?

Для того, чтобы ответить на заданные выше вопросы, необходимо принять во внимание еще одно явление — эффект ноцебо, противоположный плацебо. С данным понятием можно столкнуться крайне редко, и в исследованиях, целью которых не ставится изучение данного явления, оно обычно игнорируется

Плацебо подразумевает под собой не только прием какого-либо вещества, оказывающего терапевтическое действие без соответствующего фармакологического субстрата. На развитие эффекта плацебо влияют также и социальные взаимодействия, такие как отношения между доктором и пациентом (убеждение последнего в благоприятном исходе лечения).

К эффектам плацебо ошибочно приписывают, например, спонтанную ремиссию хронического заболевания; прошедшее со временем «чувство дискомфорта», которое приносило тревогу и субъективно воспринималось пациентом как патология.

Кроме того, имеется человеческий фактор, выраженный в предвзятости исследователя, совершении ошибок в проведении эксперимента, касающегося сравнения эффективности препарата или методики с эффектом плацебо.

В основе формирования эффекта плацебо/ноцебо лежат следующие механизмы:

1. Ожидание эффекта от приема лекарства пациентом:

• Позитивное/негативное ожидание: вызывает снижение или повышение уровня тревожности;
• Ожидание позитивного разрешения болезни: активация «системы вознаграждения».

2. Обучение — закрепление эффекта на фоне полученного опыта (не обязательно личного, возможно внушаемого извне).

Оба эти механизма не являются взаимоисключающими, а, наоборот, дополняют и потенцируют друг друга. Феномен плацебо и ноцебо наиболее часто ярко проявляется при следующих состояниях:

1. Субъективная симптоматика, сопровождающая различные заболевания и патологии и проявляющаяся нарушениями психоэмоциональной сферы, такими как:

• повышенная тревожность, раздражительность; периодически возникающее чувство дискомфорта, и т. д.

2. Психические расстройства (например, депрессия);

3. Боль: острая, хроническая (включая КРБС);

4. Экстрапирамидные расстройства (болезнь Паркинсона, хорея различного генеза): эффекты плацебо/ноцебо возникают вследствие дисрегуляции дофаминергической системы, происходящей при этих заболеваниях;

5. Заболевания иммунной и эндокринной систем.

ББоль

Около 40–50 % населения земного шара испытывают хронические боли различной локализации и степени интенсивности. Характеристика этих болей зависит от их первичной этиологии (пускового фактора), а также индивидуальных особенностей, таких как возраст пациента, его профессия и т.д.

Около 10 % перенесенных случаев острой боли «хронизируются». В принципе, острая боль не является патологической сама по себе (за исключением некоторых случаев, например, боли при травматическом шоке), хотя она и приносит человеку физиологические страдания. У боли, обусловленной ноцицептивным компонентом, выделяют свои функции — защитную и репаративную.

В то же время хроническая боль лишена этих положительных эффектов, характеризующих боль острую. Это — дезадаптивное явление, при котором возникшая хроническая боль перестает быть симптомом, а становится самим заболеванием.

Также важно то, что зачастую один и тот же триггер может вызывать появление боли через разные биохимические пути, и это определяет необходимость выбора терапии в зависимости от биохимического профиля боли, а не ее первичной этиологии.

На возникновение, проведение и восприятие болевых сигналов определенным образом влияет ЦНС, и ее модулирующий эффект играет важную роль как в анальгезии, так и в процессе хронизации боли.

Выраженность болевой симптоматики и возникновение хронизации боли определяются в том числе и множеством субъективных и ситуационных факторов, таких как уровень тревожности и страха, недостаток сна, социальное поведение и др.

Далее в тексте будут приведены доказательства влияния субъективных параметров на восприятие боли, а также возможности воздействия на них.

ННейробиологические аспекты плацебо и ноцебо в анальгезии

Плацебо и ноцебо проявляют антагонизм друг к другу, изменяя активность различных внутренних систем организма. Одной из них является опиоидная система.

Индуцированная активацией плацебо анальгезия подавляется антагонистом опиоидных μ-рецепторов налоксоном. В противоположность этому, антагонист холецистокининовых рецепторов (ХЦКр) проглумид активирует плацебо-индуцированную опиоидную гипоалгезию (при этом эффект плацебо подавляется агонистом ХЦК-2р пентагастрином).

Тем не менее, эксперименты на мышах с инъекцией холецистокинина в ростральную вентромедиальную часть спинного мозга и следующую за этим гипералгезию связывают с многократным повышением при этом продукции PGE2 (простагландина E2) и 5-HT (5-гидрокситриптамина) (подавление синтеза PGE2/5-HT значительно снижает болевую симптоматику).

Также доказательствами активного участия опиоидной системы в плацебо-анальгезии служат ПЭТ-исследования головного мозга.

Так у пациентов, получающих агонист опиоидных рецепторов ремифентанил, и пациентов из группы плацебо при проведении ПЭТ была выявлена активность в одних и тех же участках мозга, а именно в дорсолатеральной префронтальной коре (dPFC), передней поясной коре (ACC), островке (инсула) и прилежащем ядре (NAcc) (при этом ремифентанил вызывал гораздо более выраженную активность по сравнению с плацебо).

Кроме того, в экспериментах на мышах удалось установить, что плацебо-анальгезию индуцирует именно активация μ-рецепторов. Могло показаться, что холецистокинин просто подавляет функцию опиоидной системы, при этом не играя роли в формировании эффекта ноцебо.

Однако в экспериментальной модели социального стресса («социального поражения», а проще говоря, ежедневного буллинга на протяжении определенного времени, чаще всего в течение 10 дней), созданной на мышах, обусловленная тревогой гипералгезия подавлялась путем приема ХЦК-2р антагониста (CI-988).

Следующая система, которой мы коснемся в рамках эффектов плацебо и ноцебо, будет каннабиноидная система.

Прием нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) кеторолака в течение 2 дней с последующей заменой его на плацебо индуцирует анальгезию, которая не подавляется антагонистом опиоидных рецепторов налоксоном, тогда как антагонист каннабиноидных рецепторов (CB-antagonist) римонабантполностью элиминирует эффект плацебо.

Функциональная миссенс-мутация гена Pro129Thr, кодирующего FAAH (амидо-гидролаза жирных кислот) — основной фермент, деградирующий эндогенные каннабиноиды, — активировала плацебо-анальгезию так же, как плацебо-индуцированная μ-опиоидная нейротрансмиссия.

Также в создании эффекта плацебо участвует дофаминергическая система. Плацебо-анальгезия сопровождается увеличением связывания дофамина с D2/D3-рецепторами и эндогенных опиоидов с u-рецепторами, наблюдаемым в прилежащем ядре, тогда как инактивация данных рецепторов проявляется ноцебо-гипералгезией.

Схожим образом, когда плацебо дают пациентам с болезнью Паркинсона, дофаминовые рецепторы активируются одновременно в вентральном (NAcc) и дорсальном стриатуме. Учитывая возникающую в результате приема плацебо стимуляцию NAcc, можно предположить вовлечение системы вознаграждения в создание эффекта плацебо.

Проведенный метаанализ по исследованиям активности определенных участков мозга с использованием визуализирующих методов (ПЭТ или фМРТ) и корреляции этого с плацебо-анальгезией продемонстрировал следующее: при ожидании анальгезии от приема плацебо наблюдалась повышенная активность в зонах передней опоясывающей извилины, прецентральной и латеральной префронтальной коры и околоводопроводного серого вещества, и, наоборот, снижение активности наблюдалось в зонах медиальной и задней опоясывающей коры, верхней височной и прецентральной извилины, переднего и заднего островка, ограды и скорлупы, таламуса и хвостатого ядра.

ММеханизмы формирования плацебо

Как уже говорилось ранее, в формировании эффекта плацебо участвуют два процесса: обучение и ожидание. Оба эти механизма редко обходятся друг без друга, но иногда одно явление превалирует над другим.

Обучение и последующее внушение положительного/негативного ожидания может идти косвенно через других людей, через средств массовой информации и т. д.

К примеру, одной из форм обучения является социальная пропаганда.

При головной боли, вызванной гипобарической гипоксией, плацебо-анальгезия, наступившая в результате социальной пропаганды, напоминала эффект приема аспирина, когда как активированная социальной пропагандой ноцебо-индуцированная головная боль сопровождается повышенной экспрессией простагландинов.

Рассмотрим вышеописанный эффект такой пропаганды на следующем примере.

Распространение среди отдельной группы негативного ожидания приводит к эффекту ноцебо в виде формирования оправдания такого ожидания, что было продемонстрировано в исследовании, в ходе которого, где люди, поделенные на 2 группы, поднимались на высоту 3,5 тысяч м.

В первой группе (ноцебо-группа — 36 человек) был индуцирован механизм социальной пропаганды, что проявлялось возникновением у них головной боли во время подъема, вторая группа же группа являлась контрольной (38 человек).

Методика постановки этого эксперимента довольно-таки интересна: сначала «заражали» ожиданием выраженной головной боли одного человека (впоследствии он стал триггером), при этом экспериментаторы заявляли ему, что такая боль снимается аспирином. После этого у человека развивалась головная боль, он принимал аспирин и подавлял ее.

Также исследователи сообщили о возможной головной боли и другим подопытным из ноцебо-группы, а за более полной информацией рекомендовали обратиться к первому человеку — триггеру.

Через неделю ноцебо-группа и контрольная группа отправились в поход на высоту 3500 метров над уровнем моря.

На высоте у ноцебо-группы чаще выявлялась головная боль, а уровни простагландинов, тромбоксана и кортизола в слюне были выше, чем в контрольной группе.

Далее в каждой из групп пациентов с головной болью разделили на 3 подгруппы: подгруппа, которой дали аспирин (аспирин-группа), подгруппа, которой дали плацебо (плацебо-группа) и подгруппа, находившаяся без лечения (группа без лечения).

Что же получилось в итоге?

При сравнении уровней простагландинов, тромбоксана и степень выраженности боли в ответ на прием плацебо или аспирина были получены следующие результаты:

• В контрольной группе плацебо не оказало почти никакого влияния; аспирин, как и положено, снижал выраженность ГБ;
• В ноцебо-группе была продемонстрирована одинаковая эффективность как аспирина, так и плацебо.

Плацебо было эффективно в группе ноцебо, потому как возникшая боль и повышение простагландинов были обусловлены воздействием социальной ноцебо-пропаганды. Как плацебо, так и ноцебо могут быть обусловлены окружением и социальными взаимодействиями. Это важно учитывать также и при назначении обычных лекарственных препаратов.

В следующем эксперименте проверяли выраженность формирования послеоперационного болевого синдрома. Как видно из исследования, которое проводилось на мышах, проверка эффективности плацебо-эффекта не имела первостепенной значимости.

Однако в ходе исследования выяснилось, что тревога и недосып в предоперационном периоде в несколько раз увеличивали выраженность боли после операции, что в перспективе могло приводить к хронизации этой боли. Потенциальную роль в развитии данного эффекта приписывают преоптической аденозинергической системе A2 рецепторов в отношении оси «СОН-БОЛЬ».

Касательно хронических болей было проведено клиническое исследование 83 пациентов с поясничными болями, длящимися более 3-х месяцев.

Критериями включения в эксперимент являлись следующие характеристики: возраст старше 18 лет, отсутствие хирургических операций на поясничном отделе позвоночника, отсутствие тяжелой фибромиалгии, переломов, новообразований, инфекций, дегенерации межпозвоночных дисков с возможностью возникновения травмы; исключался прием опиоидов менее чем за 6 месяцев до исследования. В исследовании не участвовали пациенты с тяжелыми психическими нарушениями и параличами, а также пациенты, склонные к самостоятельному прекращению приема препаратов.

Тяжесть боли оценивалась с помощью трех числовых рейтинговых шкал со значениями от 0 до 10 баллов: определялась максимальная, минимальная и обычная боль, а также комбинированный первичный результат — общий балл боли (среднее значение из трех шкал боли). Другим исходным результатом считалось снижение качества жизни, связанное с поясничной болью, которое было оценено при помощи опросника Roland-Morris.

Для исследования были случайно отобраны 97 взрослых, которые сообщали о стойких болях в пояснице в течение 3 месяцев и более, что было подтверждено сертифицированным специалистом в больнице. 83 человека завершили исследование.

По сравнению с TAU (обычная лекарственная терапия) OLP (информированный прием плацебо) приводил к более выраженному снижению боли по каждой из трех 0–10-точечных числовых шкал и с умеренной или выраженной эффективностью по комбинированной шкале от 0 до 10 баллов (P 0,001).

Также OLP в большей степени способствовал улучшению жизнедеятельности по сравнению с TAU (P, 0.001). Улучшение показателей инвалидности составило 2,9 (1,7–4,0) в группе OLP и 0,0 (–1,1 до 1,2) в группе TAU.

В ходе последующего исследования участники TAU получали плацебо-таблетки в течение 3 дополнительных недель. После перехода на OLP группа TAU продемонстрировала значительное снижение как боли (среднее значение по результатам трех шкал — 1,5; 0,8–2,3), так и дисфункции (3,4; 2,2–4,5).

Ярко заметен эффект внушения-обучения: несмотря на то, что пациенты знали о приеме плацебо, плацебо-анальгезия оказала лучшее действие, чем другие анальгетики. По-другому проявляется эффект плацебо, когда к пациенту не применяют прием обучения.

На первом графике — результат скрытого и открытого использования препарата. На втором — скрытая и открытая отмена диазепама. Это демонстрирует то, как ожидание тревоги от ложной отмены препарата приводит к проявлению этой тревоги и наоборот.

Интересно исследование, в ходе которого для подавления послеоперационной боли после экстракции третьего моляра пациентам проводилась либо скрытая внутривенная инъекция 6–8 мг морфина, либо открытая внутривенная инъекция плацебо-раствора на виду у пациента. Эффект открытого введения плацебо был сопоставим с эффектом морфина.

Другими словами, сказать пациенту, что вводится болеутоляющий препарат (который на деле является солевым раствором) столь же эффективно, как и инъекция 6–8 мг морфина. Это работает с различными болеутоляющими средствами, такими как морфин, бупренорфин, трамадол, кеторолак и метамизол.

Таким образом, даже для опиоидных анальгетиков важен эффект информирования пациента, формирующий у него эффект ожидания обезболивания. Исходя из вышеизложенных исследований, складывается впечатление, что плацебо — обязательно сознательное явление. Но так ли это на самом деле?

Некоторые исследования демонстрируют активацию плацебо и ноцебо на бессознательный стимул. Сильное заявление. Проверять мы его, конечно, будем.

В 2014 году Karin B. Jensen было проведено исследование, для участия в котором были отобраны 24 испытуемых (10 женщин и 14 мужчин). Исследование состояло из 2-х этапов. Первый этап заключался в демонстрации 2 лиц мужского пола, показ каждого из которых сопровождался определенной термической стимуляцией руки (температуру откалибровали как стимул «сильной боли» и «слабый болевой»).

На первом этапе лицо №1 сопровождалось слабым стимулом, в то время как на лицо №2 давался сильный стимул. Всего было произведено 50 стимулов — по 25 на каждое лицо, и так дважды в течение 10 минут (для того, чтобы удостовериться в запоминании стимула).

Второй этап отличался добавлением «контрольного» стимула в виде лица №3, а также «неосознанного» стимула — демонстрации определенного лица в течение 12 миллисекунд, в результате чего испытуемый не осознавал появление данной фотографии.

Каждая фотография сопровождалась одинаковым температурным стимулом с температурой, средней между сильным и слабым болевыми стимулами.

Проводилось 60 стимулов, по 20 на каждое «лицо», трижды в течение 10 минут.

Во время эксперимента испытуемых просили описывать полученную боль по шкале от 0 до 20, а также с помощью фМРТ выполнялось исследование активации зон мозга с регистрацией активности различных его зон.

Результаты эксперимента таковы: неосознанное ноцебо проявлялось большей болевой чувствительностью, нежели осознанное ноцебо, а неосознанный эффект плацебо был более выражен, чем осознанный, хотя оба различия не особо чувствительны.

Относительно данных фМРТ: эффект плацебо в обоих случаях ассоциировался с активацией rACC, но при бессознательном плацебо-эффекте наблюдалась выраженная активация орбитофронтальной коры (OFC).

При ноцебо-эффекте происходила активация ACC, билатеральной инсулы, таламуса и ствола мозга.

При неосознанном ноцебо более выраженная активация по сравнению с осознанным наблюдалась в стволе мозга, таламусе, миндалевидном теле и гиппокампе.

При исследовании неосознанного ноцебо-эффекта уровень активации правого миндалевидного тела положительно коррелировал с уровнем боли, у левого миндалевидного тела такой аналогии не наблюдалось.

Другое исследование того же автора, выполненное без проведения фМРТ на 40 добровольцах, также продемонстрировало наличие неосознанных эффектов плацебо и ноцебо.

Таким образом, исследования с использованием нейровизуализации демонстрируют, что лимбическая система и префронтальная кора активно вовлечены в обеспечение эффектов плацебо и ноцебо. Доказательством того будут состояния, при которых вследствие нарушений деятельности префронтальной коры эффект плацебо не способен активироваться.

У всех исследований из рассмотренных нами выше можно определить следующие минусы:

1. Субъективность;
2. Малая подборка;
3. Сложность проведения в повседневной практике:

• Необходимо предугадать развитие эффекта плацебо/ноцебо;
• Ограниченный контингент пациентов и виды патологий и т. д.

И, тем не менее, плацебо и ноцебо работают!

 Артур Арсеньев

Редакция: Елена Бреславец

Данный материал был опубликован на ресурсе «Medach», 29.08.2018.

Источники:

1. Fabrizio Benedetti “Placebo Effects: From the Neurobiological Paradigm to Translational Implications”. Neuron 84, November 5, 2014. 2. Juliana Barcellos de Souza, Eduardo Grossmann et al “Prevalence of Chronic Pain, Treatments, Perception, and Interference on Life Activities: Brazilian Population-Based Survey” Pain Research and Management. Volume 2017. 3. Macfarlane Gary J. “The epidemiology of chronic pain” PAIN: October 2016 – Volume 157. 4. Mrs Alison M Elliott, BSc, Blair H Smith, MRCGP et al “The epidemiology of chronic pain in the community” The Lancet. October 09, 1999. Volume 354. 5. Fishbain DA1, Cutler RB, et al “Impact of chronic pain patients' job perception variables on actual return to work” Clin J Pain. 1997 Sep;13(3):197-206.

   6. ПОСТОРОНИСЬ, МОРФИН [Электронный ресурс] / И. Боровикова, Е. Лисицына, Н. Лисицкий. — Электрон. журн. — Medach, 2016. — Режим доступа: http://clc.to/-GXnAA

   7. БОЛЬ: НОЦИЦЕПЦИЯ [Электронный ресурс] / В. Волков, Н.Родионов, Н. Лисицкий и др. — Электрон. журн. — Medach, 2017. — Режим доступа: http://clc.to/cKuycQ 8. НЕЙРОПАТИЯ: ИМЯ ДЛЯ БОЛИ [Электронный ресурс] / Д. Ряскина, М. Гусев, Н. Лисицкий и др. — Электрон. журн. — Medach, 2016. — Режим доступа: http://clc.la/mqVa4g 9. Timothy M. Marshall, David S. Herman, et al “Activation of Descending Pain Facilitatory Pathways from the Rostral Ventromedial Medulla by Cholecystokinin Elicits Release of PGE2 in the Spinal Cord” Pain. 2012 Jan; 153(1): 86–94. 10. Amanzio, M., Benedetti, F., et al “Activation lihood estimation meta-analysis of brain correlates of placebo analgesia in human experimental pain” Hum Brain Mapp. 2013 Mar;34(3):738-52. 11. Benedetti F, Durando J, Vighetti S “Nocebo and placebo modulation of hypobaric hypoxia headache involves the cyclooxygenase-prostaglandins pathway” Pain. 2014 May;155(5):921-8. 12. Viviane S Hambrecht-Wiedbusch et al. “Preemptive Caffeine Administration Blocks the Increase in Postoperative Pain Caused by Previous Sleep Loss in the Rat: A Potential Role for Preoptic Adenosine A2A Receptors in Sleep–Pain Interactions” Sleep. 1 September 2017 Volume 40, Issue 9. 13. C. Carvalho et al. Open-label placebo treatment in chronic low back pain: a randomized controlled trial// PAIN 157 (2016) 2766–2772 14. Karin B. Jensen, Ted J. Kaptchuk, et al “A Neural Mechanism for Nonconscious Activation of Conditioned Placebo and Nocebo Responses” Cereb Cortex. 2015 Oct; 25(10): 3903–3910.

   15. Karin B. Jensen,Ted J. Kaptchuk, et al “Nonconscious activation of placebo and nocebo pain responses” Proc Natl Acad Sci USA. 2012 Sep 25; 109(39): 15959–15964.

Источник: https://cmtscience.ru/article/placebo-nocebo-i-bol-teoriticheskie-aspekti--i-prakticheskoe-primenenie

Эффект ноцебо: когда мысли порождают болезнь. Обсуждение на LiveInternet – Российский Сервис Онлайн-Дневников

Большинство из нас знает, что такое эффект плацебо, выпиваешь таблетку без лекарственного средства, но чувствуешь себя лучше. Увы, у эффекта плацебо есть менее известный антипод, – эффект ноцебо. Это значит, если мы ждем болезни, то можем заболеть без объективных на то причин.

Плацебо – лечение, которое помогает при любом заболевании, но далеко не всем . Эффект плацебо в медицине является общепризнанным. Сущность его в том, что если человек уверен в эффективности того или иного препарата либо процедуры, то он может получить ожидаемый эффект.

Более того положительный результат может быть даже в случае фиктивного лечения. Если вы считаете, что три таблетки помогут вам лучше чем две, или уверены, что капсулы эффективней таблеток, то велика вероятность найти этому подтверждение на собственном опыте.

И если вы полагаете, что дорогие оригинальные препараты лучше дешевых дженериков, то скорей всего деньги ваши будут потрачены не зря.

Но у плацебо есть антипод – ноцебо. Ноцебо – явление гораздо менее изученное чем плацебо и значительно реже встречается в клинической практике.

Термин ноцебо произошел от латинского noceo – вредить. Эти термином обозначают нечто не обладающее реальным действием, но вызывающее какие либо негативные реакции у человека, вплоть до его гибели.

Существует много примеров действия ноцебо. Сообщается о случаях смерти людей, которым был неправильно установлен смертельный диагноз. К сожалению ошибка обнаруживалась только на вскрытии. Сложности в изучении эффекта ноцебо возникают из-за этических требований, запрещающих проводить вмешательства, которые могут принести вред испытуемым.

Но все-таки ученые изучают это явление. Так в одном исследовании на волонтерах изучали связь между использованием мобильного телефона и головной болью. Некоторые из исследуемых жаловались на головную боль даже тогда, когда вместо телефона (без их ведома) им давали его имитацию.

Мы вполне можем убедить себя, что больны. И заболеть на самом деле.

В этом и заключается эффект-ноцебо

Лекарственные препараты тоже могут играть роль ноцебо. Так пациенты иногда сообщают о неожиданных и нехарактерных для данного лекарства побочных эффектах, которые не могут быть объяснены механизмом действием препарата. Можно выделить несколько факторов, связанных с увеличением числа побочных эффектов.

К ним относятся: ожидание пациента определенных побочных реакций еще в начале лечения, предыдущий опыт лечения этими препаратами и, особенно, личностные особенности пациента. Несмотря на недостаточность знаний о физиологической основе действия ноцебо, некоторые данные все же имеются. Было показано, что у пациентов, ожидающих усиления боли, усиливается тревога.

Это приводит к активации холецистокиниа и усиливает боль. Такая реакция создает порочный круг тревоги и боли, что может быть объяснением эффекта ноцебо. Дофаминергическая и опиодная системы так же играют роль в развитии эффекта плацебо или ноцебо. Эффект ноцебо имеет важное значение для клинической практики.

Следует определить, кто из пациентов подвержен риску развития ноцебо эффекта. В общении с такими пациентами следует особенно тщательно выбирать слова и термины, чтобы не ухудшшить их состояние. А при развитии неспецифических побочных эффектов, следует иметь в виду, возможный ноцебо эффект и учитвать это при дальнейшем лечении.

Плацебо и ноцебо – это две стороны одной медали. Какая из них проявится в каждом конкретном случае, зависит от ожиданий человека, т.е. от того какой прогноз он сам себе сделает. А характер этого прогноза во многом зависит от грамотности врача.

К ухудшению состояния людей может привести прочтение аннотаций лекарственных препаратов, в которых подробно описаны побочные эффекты. И даже если никаких видимых проявлений побочного действия нет, после приема препарата человек зачастую жалуется на плохое самочувствие.

А те, кто считает себя подверженным высокому риску какого-либо заболевания, гораздо чаще заболевают им, чем те, кто, будучи подвержен такому же риску, не знает о нем. Ноцебо-эффектом обладает «сарафанное радио».

«Стоит кому-то, не имеющему никакого отношения к профессиональной медицине, распустить слух, мол, некое лекарство действует негативно, как все сразу отказываются от него. Хотя зачастую лечились им многие годы и были вполне довольны результатом. Иногда роль «сарафанного радио» играет телевидение.

Например, однажды на ТВ распространили информацию о том, что один французский антидепрессант употребляют наркоманы. Тут же пошла волна отказов, хотя препарат имел прекрасные показатели действия и его употребляет вся Европа». Французский писатель и философ эпохи Возрождения Мишель Монтень сделал крылатым высказывание древних латинян: Fortis imaginatio generat casum – «сильное воображение порождает событие». Монтень не имел в виду болезни, но материализацию всякой сильной веры. Он словно бы предупреждал: не стоит растрачивать ее на ожидания беды.

Все материально, даже тревога

Эффекты плацебо и ноцебо имеют вполне реальные проявления в мозгу человека и объясняются материальными причинами. Их выявил Джон-Кар Зубьета (Jon-Kar Zubieta)* из Мичиганского университета, используя позитронно-эмиссионную томографию (PET). Ученый продемонстрировал, что эффект ноцебо связан со снижением выработки гормона дофамина, который участвует в выработке опиоидных пептидов, обладающих обезболивающим действием. Это объясняет, почему ноцебо усиливает боль. Одновременно с этим Фабрицио Бенедетти (Fabrizio Benedetti)** с медицинского факультета Туринского университета в Италии обнаружил, что боль, вызываемую эффектом ноцебо, можно подавить с помощью проглюмида, препарата, блокирующего рецепторы гормона под названием холецистокинин (ХЦК). Ведь ожидание боли вызывает тревогу, а она активирует рецепторы ХЦК, усиливая боль.

Ноцебо-эффект у мужчин и женщин

Тревожность в виде ноцебо-эффекта у женщин проявляется чаще, чем у мужчин. Но мужчины тоже бывают тревожными, и их проблема в том, что свою тревожность они загоняют внутрь себя, не обсуждают подозрения с врачом. Пауль Энк (Paul Enck), психолог университетского госпиталя Тюбингенского университета (Германия), в результате многолетней клинической практики пришел к выводу, что у мужчин на развитие ноцебо-эффекта сильнее влияет ожидание болезни, чем жизненный опыт и информация о недуге. Для женщин справедливо обратное. Женщины больше опираются на прошлый опыт, тогда как мужчины при анализе конкретной ситуации весьма неохотно принимают в расчет прошлое.

Заразный психоз

Самым, пожалуй, ярким примером ноцебо-эффекта, описанным в художественной литературе, является реакция главного героя книги Джерома К. Джерома «Трое в лодке, не считая собаки» на медицинский справочник в библиотеке Британского музея. «Так я добросовестно перебрал все буквы алфавита, и единственная болезнь, которой я у себя не обнаружил, была родильная горячка… Я вступил в этот читальный зал счастливым, здоровым человеком. Я выполз оттуда жалкой развалиной», описывает автор переживания своего героя, мастера негативного самовнушения.

Масштабный обман

55% докторов отметили, что назначают своим пациентам как минимум один плацебо-препарат. Причем используют и активное, и пассивное плацебо. 41% назначают дополнительные анальгетики, 38% Р витамины, 13% Р антибиотики, еще 13% Р седативные средства. Настоящее плацебо — в физиологическом понятии этого слова — назначают лишь 5% врачей: 3% приходится на таблетки с глюкозой, 2% – на солевые таблетки. Среди тех, кто назначает пациентам плацебо, 68% врачей дают своим пациентам объяснения типа «Я дам вам таблеточку, которую обычно не назначают при вашем заболевании, но она вам точно поможет». 18% не церемонятся и называют его лекарством. 9% называют его «лекарством без известных при вашем заболевании эффектов». И только 5% называют плацебо своим настоящим именем. Правда, непонятно, зачем они это делают, вряд ли в этом случае можно рассчитывать на нужную реакцию со стороны пациента.

Киноинструкция по применению

Классический случай ноцебо показан в фильме Бориса Рыцарева «Ученик лекаря» (1983). Молодой человек, притворившийся глухонемым, поступил в ученики к придворному врачу. Обман раскрылся, но юноша к тому времени уже многому научился у своего наставника. Он предложил королю повременить со своей казнью, на которой настаивал старый лекарь, и устроить своеобразный тест на профпригодность: ученик и учитель готовят свой лучший яд, затем дают его друг другу и спасают сами себя, подбирая антидот соответственно своим знаниям. Юноша выжил после дозы яда, а вот старый лекарь упал замертво, отпив из кубка, который поднес ему ученик. Разгневанному королю юноша объяснил, что дал придворному врачу лишь родниковую воду, в доказательство допив содержимое кубка. Это чистое ноцебо: старый врач ждал яда, но не смог его распознать, а его организм прореагировал соответствующим образом.

Полезные советы

Любовь к жизни. Мой совет во избежание ноцебо-эффекта поменьше доверять статьям в непрофессиональной прессе и больше любить жизнь. Думайте, что наступает новый погожий день, вас окружают родные и близкие, есть интересная работа, в выходные ждет вечеринка с друзьями. Изменение мировоззрения. У человека всегда есть выбор как поступить, что думать и чувствовать. Он может «утонуть» в отрицательных эмоциях и в результате ноцебо-эффекта втянуться в болезнь, которой у него могло бы вовсе не быть. В таком случае нужно кардинально менять мировоззрение и образ жизни.

Источник: https://www.liveinternet.ru/users/3265720/post373424435/

Плацебо, ноцебо и дурацебо

?

Categories: Существует масса страшилок, созданных в значительной степени на пустом месте (или, как минимум, крайне преувеличенных) недобросовестными журналистами и блогерами. Можно сказать, что существует целая “индустрия” страха.

Из телевизора, радио и Интернета несутся потоки сообщений о вреде генетически модифицированных продуктов, пищевых добавок, фастфудов, жевательных резинок и всего, что, страшилки ради, можно обозвать страшным для рядового обывателя, но бессмысленным с точки зрения специалиста словом “химия”.

Пишут и о вреде пластмассовой, тефлоновой или алюминиевой посуды, мяса, хлеба, кефира, сои, прививок, микроволновых печей, сотовых телефонов, беспроводных сетей, мытья с мылом и магнитных бурь, от которых спасают только специальные шапочки из фольги.

Назовите явление и я готов поспорить, что кто-нибудь уже написал о том, как оно плохо сказывается на здоровье человека, если не в первом, то, как минимум, в третьем поколении. Убедить людей в опасности чего бы то ни было достаточно легко, как показывает, например, известная история с дигидроген монооксидом.

Иногда маразм доходит до того, что перечисленные факторы относят к методам уничтожения народа по директиве принятой в рамках очередного масонского заговора. Какую цель преследуют люди, тиражирующие необоснованные ужастики, сказать сложно.

Пользуясь бритвой Хэнлона (“никогда не приписывайте злому умыслу то, что вполне можно объяснить глупостью“), спишем это на то, что в мире достаточное количество идиотов.

С каждой из страшилок можно долго и подробно разбираться (про пищевые добавки рекомендую почитатать у flavorchemist тут, а про ГМО у меня тут), но в рамках данной статьи мы просто отметим, что подобные ужастики, как правило, основаны не на тщательных научных исследованиях, а на домыслах некомпетентных людей, которые не смогут привести ссылку на научную статью из PubMed в ответ на вопрос “а откуда вы это знаете?”. Думаю для тех, кто трясется при малейшем упоминания буквы “E” будет полезна следующая картинка.

В то же время, опасность самих медийных заявлений об окружающих нас призрачных угрозах, недавно нашла экспериментальное подтверждение – эффект ноцебо. Эффект ноцебо по своей сути противоположен более известному эффекту плацебо, который вместе с ошибочными диагнозами и спонтанными ремиссиями*, чуть более чем полностью объясняет кажущуюся эффективность гомеопатических “лекарств” и множества других средств альтернативной “медицины”. Я упомянул альтернативную “медицину”, но этот термин надо уточнить. Как остроумно подметил Тим Минчин, та медицина, про которую показано, что она работает, называют просто: медицина. Альтернативная медицина – это то, про что известно, что оно не работает, либо точно не известно работает оно или нет. Сюда попадает деятельность всяких целителей, гомеопатов, магов, лечение святой водой, танцы с бубнами, лечение геморроя огурцом, не оторванным от ботвы, и много чего другого.
Так что же такое эффект плацебо? Эффектом плацебо называют явление улучшения здоровья или самочувствия человека благодаря тому, что он верит в эффективность некоторого воздействия, в действительности нейтрального. Кроме приёма препарата таким воздействием может быть, например, выполнение некоторых процедур или упражнений, прямой эффект которых не наблюдается. В ответ на ожидание улучшения самочувствия, мозг пациента вырабатывает определенные вещества, которые вызывают это самое улучшение самочувствия. Механизм этот довольно подробно изучен и описан [1, 2], но останавливаться на нем мы сейчас не будем.Упрощенная схема действия эффекта плацебо [2].То, что в некоторых условиях работает именно эффект плацебо, а не сама терапия, проверяют следующим образом: люди случайным образом делятся на две группы, одна получает предполагаемое “лекарство”, а другая получает видимость “лекарства”, например, таблетки-пустышки, если проверяется средство гомеопатии, или укалывание специальными задвигающимися иголками при проверке акупунктуры. По всем внешним признаком плацебо должно быть похоже на “средство”, но предполагаемый ключевой компонент в плацебо отсутствует. Оказывается, что сила эффекта плацебо зависит от способа предоставления плацебо. Например, уколы физраствором действуют сильнее, чем сахарные таблетки, сила действия таблеток зависит от их цвета [3], а также от заявленной цены таблеток и вообще убедительности, с которой рассказывается об их полезности [4, 5]. Но не стоит считать, что плацебо может помочь при любых заболеваниях, или, что оно может сравниваться с качественными современными лекарственными средствами в своей эффективности (в клинических испытаниях нормальных лекарств требуется, чтобы лекарственный препарат проявил себя лучше, чем плацебо), но в некоторых случаях, плацебо себя зарекомендовало с хорошей стороны, например, для обезболивания.

Довольно интересно про эффект плацебо рассказано в передаче Дарена Брауна “страх и вера”, где показана не очень научная, но очень наглядная демонстрация эффекта “суперплацебо”.

Так, чтобы убедить участников эксперимента в эффективности некого препарата, избавляющего людей от страхов (на самом деле препарат является пустышкой), был создан целый фальшивый институт-однодневка якобы по исследованию и производству данного несуществующего лекарства. Внутри стен “института” актеры, одетые в халаты, с умным видом и кучей научных терминов читали участникам-добровольцам лекции о чудесных свойствах разрабатываемого ими (псевдо) средства: все было сделано так, чтобы создать иллюзию серьезности, научности, обоснованности предлагаемого метода лечения. Разумеется, суперплацебо дало супер заметный результат.

Источник: https://scinquisitor.livejournal.com/32784.html