Нормальные значения: Оценка нормальных показателей кровотока в базальных артериях

«Диагностические возможности реоэнцефалографии, электроэнцефалографии, и допплеросонографии краниоцеребральных артерий»

Нормальные значения: Оценка нормальных показателей кровотока в базальных артериях

Существует несколько основных методов допплерографии: Потоковая спектральная допплерография (ПСД) Энергетическая допплерография (ЭД)

 используется для оценки кровотока в относительно крупных сосудах и камерах сердца (эхокардиография).

Полученные при ПСД данные похожи на кардиограмму или картинку на экране осциллографа, и представляют собой график скорости кровотока за определенное время (по вертикальной оси отражается скорость, а по горизонтальной – время). При этом сигналы, отображающиеся выше горизонтальной оси, идут от потока крови, направленного к датчику, ниже этой оси – от датчика.

Непрерывная ПСД регистрирует движение крови на всю глубину проникновения ультразвуковой волны, а импульсная позволяет фиксировать только кровоток на заданном расстоянии от датчика.

, в отличие от ПСД, позволяет отображать кровоток во всех сосудах на исследуемом участке тела, в том числе мелких сосудах с очень небольшой скоростью течения крови. Но при этом ЭД не позволяет оценить направление, характер и скорость движения крови.

Поэтому ЭД в основном применяется для оценки васкуляризации (достаточности кровоснабжения) внутренних органов и отдельных участков мягких тканей.

Полученные при ЭД данные выводятся на монитор прибора в виде цветного изображения исследуемого органа либо участка мягких тканей, при этом оттенки цвета (как правило, от темно-оранжевого к желтому) несут информацию об интенсивности эхосигнала, и, соответственно, качестве кровоснабжения.

Современные ультразвуковые аппараты позволяют легко комбинировать вышеперечисленные методы.

Изолированная ультразвуковая допплерография в настоящее время используется редко.

Чаще применяется так называемое дуплексное сканирование (ультразвуковая дуплексная допплерография), представляющая собой сочетание допплеровского ультразвукового сканирования (в ПСД либо ЭД режиме) с традиционным ультразвуковым исследованием.

Традиционный режим УЗИ, так называемый B-режим, даёт информацию в виде двухмерных черно-белых изображений анатомических структур в масштабе реального времени. Его применение при допплерографии позволяет более точно локализовать исследуемый сосуд, и получить информацию о строении его стенки, величине просвета и т.д.

Остальные варианты допплерографии сосудов принципиальных отличий от описанных выше не несут, и являются дополнениями, основанными на компьютерной обработке полученных при исследовании данных:

  • цветовое допплеровское картирование (цветовая допплерография)
  • триплексное сканирование
  • трехмерная допплерография

Цветовое картирование позволяет вывести информацию о характеристиках кровотока в более удобном для интерпретации виде – когда на мониторе прибора в зависимости от направления тока крови, его изображение окрашивается красным или синим цветом, оттенки которого зависят от скорости течения крови.

 часто называют дуплексную допплерометрию с цветовым картированием.

Наконец, трехмерная допплерография позволяет с помощью компьютерного моделирования построить трехмерное изображение исследуемого органа или сосуда, и в реальном времени отслеживать кровоток в нем (с цветным картированием).

Для построения трехмерной модели необходима серия изображений объекта исследования под разными углами в ручном режиме, что несет за собой основной недостаток метода – большая вероятность геометрических искажений из-за неравномерного перемещения датчика вручную.

Ультразвуковая допплерография активно применяется во многих областях медицины: сосудистой хирургии и флебологии, кардиологии и кардиохирургии, нейрохирургии и т.д.  Дуплексное сканирование сосудов головы и шеи, как и все прочие ультразвуковые методы исследования, является неинвазивной методикой и абсолютно безболезненно для пациента. ДСБС выполняется в положении лежа на кушетке. Обязательный объём исследования при проведении дуплексного сканирования экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий включает дистальный (конечный) отдел плечеголовного ствола, общие сонные артерии на всём протяжении, внутренние сонные артерии до входа в полость черепа, наружные сонные артерии в проксимальных отделах, позвоночные артерии в сегментах Vl и V2. По результатам исследования могут быть получены данные о состоянии жёсткости и эластичности сосудистой стенки, ее толщине и структуре, двигательной активности эндотелия, нарушении целостности сосудистой стенки, наличии внутрипросветных образований (например, тромбов), степени нарушения проходимости просвета сосуда, изменениях диаметра сосуда, сосудистой геометрии (наличии деформаций, отклонений хода сосуда от обычной анатомической траектории), аномалиях отхождения, хода и ветвления сосудов. По результатам допплерометрии дополнительно получают качественную информацию о кровотоке (наличие, характер, дефекты заполнения картограмм и т.д.) и количественные характеристики тока крови, т.е. объективизировать наличие или отсутствие гемодинамических нарушений, а также определить степень их выраженности.

Анатомия брахиоцефальных артерий

Схема глазничного анастомоза.

1- ОСА, 2- НСА, 3- лицевая артерия, 4- ПВА, 5- ГА, 6-
глазничный анастомоз. Используемые датчики: 4 или 8 МГц в постоянноволновом режиме. Исследуемый находится в положении лежа на спине. Голова откинута несколько назад так, чтобы были легко доступны для пальпации общие сонные артерии. Дистальный конец датчика устанавливается в медиальный угол глазницы так, чтобы ультразвуковой пучок был направлен в проекцию перекреста зрительных нервов. Легкими движениями проксимального конца датчика достигается максимальный устойчивый сигнал. В норме кровоток в надблоковой артерии направлен к покровам черепа (антеградный кровоток), то есть навстречу вектору ультразвукового пучка с регистрацией допплерограммы выше изолинии

Допплерограмма надблоковой артерии

В то же время, антеградный кровоток может иметь место и при коллатеральном перетоке через передние отделы виллизиева круга (например, при окклюзии ВСА).

Поэтому, в дополнении к фоновому исследованию, проводятся компрессионные пробы в следующем порядке:

  • гомолатеральная общая сонная артерия,
  • контралатеральная общая сонная артерия,
  • ветви наружной сонной артерии со стороны исследования,
  • ветви наружной сонной артерии с контралатеральной стороны.

В норме компрессия соименной общей сонной артерии приводит к редукции кровотока в надблоковой артерии, что указывает на проходимость внутренней сонной артерии. Компрессия контралатеральной общей сонной артерии в норме приводит к небольшому увеличению кровотока в надблоковой артерии или реакция на компрессию отсутствует.

Компрессия ветвей наружной сонной артерии (поверхностной височной артерии – у козелка ушной раковины, лицевой- у угла нижней челюсти, верхнечелюстной- в “собачьей ямке” у нижнего края орбиты) в норме приводит к увеличению кровотока в надблоковой артерии или реакция на компрессию отсутствует.

Допплерограмма надблоковой артерии с компрессией гомолатеральной ОСА

Каротидная допплерография

Суть метода состоит в изучении спектральных характеристик допплеровского сигнала при непосредственной локации сонных артерий. Получаемая в реальном масштабе времени спектрограмма состоит из точек разного цвета, совокупность которых дает спектр скоростей в поперечном сечении артерии за время сердечного цикла. Положение данной точки по отношению к оси ординат (шкала частот) соответствует определенной линейной скорости кровотока (выражаемой в соответствии с принципом Допплера в КГц), а ее цвет – удельному весу данной частоты в спектре (при максимальной интенсивности точка окрашивается в красный, при минимальной – в синий цвета). Спектрограммы ВСА и НСА различаются по форме: спектрограмма НСА имеет острый систолический пик и низкую диастолическую составляющую, а спектрограмма ВСА – широкий систолический пик и значительно более высокую диастолическую составляющую.

Допплерограммы ВСА и НСА

В сомнительных случаях спектрограммы ВСА и НСА дифференцируются с помощью пробы D.Russel.

Суть ее состоит в том, что во время локации артерий в области бифуркации ОСА проводятся очень кратковременная повторная компрессия поверхностной височной артерии (ПВА) перед козелком уха (фактически, исследователь наносит короткие удары указательным пальцем свободной руки в область проекции ПВА, сила которых должна быть достаточной, чтобы вызвать компрессию ПВА). Если лоцируется НСА, то на спектрограмме появляются небольшие дополнительные систолические “пички”, поскольку компрессия ПВА в систолу выключает часть кровотока из НСА, которая возвращается в нее во время диастолы.

Допплерограмма НСА с пробой Russel

Проведение этой пробы при локации ВСА не приводит к появлению дополнительных систолических “пичков”, что является дифференциальным признаком.

Метод оценки степени стеноза при каротидной допплерографии основан на том, что при условии неразрывности потока (кровеносная система человека отвечает этому условию) масса крови, протекающей через поперечное сечение сосуда (ОСА или ВСА), является величиной постоянной.

Следовательно, сужение ВСА в определенном сегменте должно вызывать увеличение скорости кровотока в этом сегменте, причем очевидно, что чем больше сужение, тем большая скорость кровотока будет регистрироваться.

В постстенотическом сегменте скорость кровотока резко замедляется, то есть упорядоченный ламинарный тип кровотока становится нерегулярным (турбулентным) Диагностические критерии каротидной допплерографии основаны на этих гемодинамических особенностях. Математическая обработка спектрограммы дает целый ряд дополнительных диагностических критериев, ценность которых различна.

К ним относятся: Smax – максимальная систолическая амплитуда, отражающая наибольшую систолическую скорость кровотока в точке локации. Smax является основным критерием при каротидной допплерографии. Ее увеличение больше нормальных значений свидетельствует о наличии стеноза в зоне локации артерии.

Dmax – максимальный диастолический пик, отражающий максимальную диастолическую скорость в данной точке. Увеличение этого показателя больше нормальных величин свидетельствует о наличии стеноза, а снижение – об увеличении циркуляторного сопротивления в бассейне лоцируемой артерии.

SB ( spectrum broadening ) или индекс спектрального расширения характеризует степень турбулентности кровотока в месте локации. Этот индекс рассчитывается по формуле: SB = ( Smax-A ) /Smax , где A – скорость максимальной интенсивности потока. При преобладании низких скоростей кровотока, что характерно для турбулентного потока, индекс SB увеличивается выше нормальных величин.

PI – индекс пульсации, характеризующий циркуляторное сопротивление в бассейне лоцируемой артерии и рассчитываемый по формуле: PI = ( Smax – Dmax )/M , где M – средняя скорость кровотока в точке локации. Уменьшение максимальной диастолической скорости или средней скорости кровотока приводит к увеличению этого показателя, указывая на повышение циркуляторного сопротивления.

IR ( индекс Пурселло ) – индекс циркуляторного сопротивления. Рассчитывается по формуле: IR = ( Smax- Dmax )/Smax. Увеличение этого индекса также указывает на повышение циркуляторного сопротивления, а его снижение на снижение периферического сопротивления в бассейне лоцируемой артерии. Обследование больных проводится лежа на спине, так, чтобы голова была слегка повернута в сторону, противоположную лоцируемым артериям. На каждой стороне проводится локация по крайней мере в трех точках: у нижнего края кивательной мышцы (ОСА), у верхнего края щитовидного хряща (проксимальный сегмент ВСА) и у угла нижней челюсти (дистальный сегмент ВСА). Нормальные показатели

Артерия Smax Dmax SB PI IR
ОСА1

Источник: https://zrenielib.ru/docs/index-1868.html?page=4

Физиологические изменения гемодинамики матки у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов – Озерская И.А

Нормальные значения: Оценка нормальных показателей кровотока в базальных артериях

Цветовое картирование и спектральная допплерография в настоящее время стали рутинными методиками. Однако исследованиям кровотока in vivo у женщин в разные фазы менструального цикла посвящено небольшое количество научных работ как в нашей стране, так и за рубежом.

Из отечественных исследователей необходимо отметить разработку нормативных параметров артериального кровотока Е.В. Федоровой и А.Д. Липманом [1], Б.И. Зыкиным и соавт. [2], а также М.Н. Булановым [3].

Для оценки кровоснабжения матки и придатков авторы используют такие показатели, как максимальная систолическая скорость, конечно-диастолическая скорость и уголнезависимые индексы периферического сопротивления (резистентности, пульсационный и систоло-диастолическое отношение).

Современная ультразвуковая аппаратура позволяет полнее оценить гемодинамику внутренних половых органов женщины, что недостаточно отражено в отечественной литературе.

Цель данной работы – комплексно оценить гемодинамику матки здоровых женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периода с помощью различных 2D и 3D методов.

Обследовано 339 женщин, пациенток репродуктивного периода было 177 (52,2%), возраст их колебался от 20 до 43 лет (в среднем 30,3±5,6 года) и пери-постменопаузального – 162 (47,8%). У всех обследованных отсутствовали в анамнезе хирургические вмешательства на внутренних половых органах и жалобы гинекологического характера.

Женщины репродуктивного возраста имели продолжительность менструального цикла 25-30 дней, длительность менструаций 3-5 дней, они были умеренными и безболезненными.

Среди них I фаза цикла была у 102 (57,5%) человек: в ранней пролиферативной – 49 (48,1%) пациенток, в поздней пролиферативной – 53 (51,9%). II фаза цикла отмечена у 75 (42,5%) человек: овуляторный цикл – у 54 (72,0%), ановуляторный – у 21 (28,0%).

Средний возраст обследованных пациенток в различные дни менструального цикла представлен в табл. 1. Женщины старше 45 лет с нерегулярным менструальным циклом или отсутствием менструаций до 2 лет отнесены к перименопаузальной группе, их количество составило 50 (30,9%) человек.

Длительность менопаузы от 2 до 5 лет (в среднем 3,3±1,1 года) наблюдалась у 44 (27,2%) женщин, от 5 до 10 лет (в среднем 7,5±1,4 года) – у 33 (20,4%) и более 10 лет (в среднем 18,1±6,2 года) – у 35 (21,6%).

Ультразвуковое исследование проводили на современных ультразвуковых аппаратах в комплекте мультичастотных трансабдоминальных и трансвагинальных датчиков по общепринятой методике обследования органов малого таза у женщин.

Исследование кровотока в матке начинали с обеих маточных артерий на уровне перешейка или в области трубных углов с соблюдением угла инсонации. После нахождения интересующего сосуда измеряли его внутренний диаметр. Поиск ветвей маточных артерий в миометрии и эндометрии осуществляли по методике, подробно описанной в книге Е.

В. Федоровой и А.Д. Липмана “Применение цветового допплеровского картирования в гинекологии” [1].

С помощью спектральной допплерографии в каждой из маточных артерий автоматически получали максимальную, минимальную и среднюю скорости кровотока (Vmax; Vmin; Vmean), пульсационный индекс (PI) и индекс резистентности (RI).

Для расчета объемного кровотока (Vvol) использовали формулу, которая является произведением площади сосуда на среднюю скорость кровотока: Vvol=A x Vmean, где A – площадь сечения сосуда, Vmean – средняя скорость кровотока [4].

В ветвях маточных артерий определяли IR.

После проведения цветового картирования и спектральной допплерографии в 2D режиме переходили к трехмерной реконструкции матки с использованием функции энергетического картирования.

С помощью прикладной программы VOCALTM (Virtual Organ Computer-aided AnaLysis) определяли индекс васкуляризации (VI), индекс кровотока (FI) и васкуляризационно-потоковый индекс (VFI), которые автоматически рассчитываются при построении гистограмм.

Для корректного получения перечисленных индексов глубину сканирования подбирали таким образом, чтобы матка занимала весь экран, если необходимо, использовали масштабирование (ZOOM). Цветовое окно располагалось на всю матку от области внутреннего зева до дна, захватывая серозную оболочку передней и задней стенок.

Шкалу диапазона скорости (частота повторения импульса) устанавливали на минимальное значение, соответствующее 1-10 см/с. С целью удаления низкочастотного компонента, обусловленного движением стенок сосуда, использовали соответствующий частотный фильтр.

Регулятор цветового режима настраивали на максимальное усиление, при котором на изображении не возникали случайные цветовые пятна (спекл-шум), а для повышения цветового разрешения использовали низкую частоту покадровой развертки изображения и максимальную плотность линий. Угол построения трехмерного объекта составлял 120° с шагом вращения 9-15° (рис. 1).

Для определения перфузии матки введен новый показатель – индекс артериальной перфузии (ИАП ), который представляет собой отношение суммарного объемного кровотока по обеим маточным артериям (МА) к объему тела матки: ИАП = (Vvol MA правая + Vvol MA левая) : Vматки.

Полученные результаты обрабатывались стандартными статистическими методами. Все количественные данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M±σ. В тех случаях, когда данные не подчинялись нормальному распределению, они представлены как минимальное и максимальное значения, а также медианы (med, или 50-й процентиль).

Для выявления различий количественных признаков между группами использовались однофакторный дисперсионный анализ и двусторонний критерий Стьюдента. Достоверными считались различия при p 10 лет15,4 (7,0-34,5)0,8 (0-5,7)15,9 (4,7-33,5)0,9 (0-4,3)

Диаграмма 6.

Динамика максимальной артериальной скорости (Vmax) у женщин репродуктивного и постменопаузального периодов (med).

Диаграмма 7. Динамика минимальной артериальной скорости (Vmin) маточных артерий у женщин репродуктивного и постменопаузального периодов (med).

Средняя скорость кровотока у женщин репродуктивного возраста колебалась от 1,6 до 23,0 см/с без достоверного отличия в зависимости от фазы цикла (р от 0,09 до 0,47).

При сравнении Vmean со стороны произошедшей овуляции и противоположной стороны также не отмечено достоверного изменения (р = 0,35-0,67).

Начиная с перименопаузы, Vmean постепенно снижается, достигая справа 3,1 см/с (0,9 – 6,9 см/с), слева 2,8 см/с (1,0 – 7,4 см/с) (табл. 3).

Таблица 3. Показатели средней скорости кровотока (Vmean) в маточных артериях (50-й процентиль, min и max).

Фаза цикла или длительность менопаузы Маточная артерия правая левая
Ранняя пролиферативная5,4 (1,5-23,0)4,6 (0,6-17,5)
Поздняя пролиферативная5,5 (1,6-13,0)5,4 (2,2-14,0)
Овуляторный цикл6,2 (1,5-18,7)6,0 (1,8-17,8)
Ановуляторный цикл6,5 (1,8-8,8)6,1 (2,4-13,2)
Перименопауза5,1 (2,3-16,4)4,6 (1,1-12,4)
Менопауза от 2 до 5 лет4,1 (1,8-13,7)3,7 (1,5-12,0)
Менопауза от 5 до 10 лет3,1 (1,5-5,8)3,6 (1,0-9,7)
Менопауза > 10 лет3,1 (0,9-6,9)2,8 (1,0-7,4)

Динамика изменения Vmean в различные фазы менструального цикла и постменопаузальном периоде представлена на диаграмме 8.

Диаграмма 8. Динамика средней скорости кровотока (Vmean) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов (med).

Среди обследованных пациенток репродуктивного возраста индексы периферического сопротивления (PI и IR) в обеих маточных артериях снижались во II фазе цикла (диаграммы 9, 10).

Диаграмма 9. Динамика индекса резистентности (IR) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла.

Диаграмма 10. Динамика пульсационного индекса (PI) маточных артерий в зависимости от дня менструального цикла.

При сравнении показателей овуляторного цикла с поздней пролиферативной фазой выявлена достоверная разница (p

Диаграмма 11. Динамика индекса резистентности (IR) маточных артерий в разные фазы менструального цикла у женщин разных возрастных групп.

Диаграмма 12. Динамика пульсационного индекса (PI) маточных артерий в разные фазы менструального цикла у женщин разных возрастных групп.

Начиная с перименопаузы, IR постепенно увеличивался, а PI – снижался (табл. 4, диаграммы 13, 14). Изменение резистентности в сосудах миометрия по мере продвижения к эндометрию было статистически достоверным (р

Таблица 4. Показатели IR и PI в маточных артериях (M±σ).

Фаза цикла или длительность менопаузы IR PI маточные артерии правая левая правая левая
Ранняя пролиферативная0,87±0,070,87±0,072,59±0,942,74±1,09
Поздняя пролиферативная0,87±0,080,88±0,093,01±1,113,21±1,32
Овуляторный цикл0,84±0,060,85±0,062,48±0,752,49±0,63
Ановуляторный цикл0,87±0,090,86±0,072,68±0,842,62±0,92
Перименопауза0,89±0,070,89±0,092,64±0,962,80±1,02
Менопауза от 2 до 5 лет0,89±0,090,90±0,082,56±0,952,67±0,96
Менопауза от 5 до 10 лет0,92±0,080,95±0,072,54±1,072,54±1,01
Менопауза > 10 лет0,92±0,080,95±0,082,26±0,882,41±0,79

Диаграмма 13. Динамика индекса резистентности (IR) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов.

Диаграмма 14. Динамика пульсационного индекса (РI) маточных артерий у женщин репродуктивного, пери- и постменопаузального периодов.

В табл. 5 представлены значения индекса резистентности, полученные при допплерометрии миометрия и эндометрия в пролиферативную и секреторную фазу цикла.

Таблица 5. Показатели индекса резистентности (IR) в артериях матки.

Сосуд I фаза цикла II фаза цикла колебания показателей среднее значение (M±σ) р* колебания показателей среднее значение (M±σ) р*
МА: праваяМА: левая0,77-1,00,88±0,060,360,71-0,980,85±0,060,90
0,75-1,00,88±0,070,72-0,970,85±0,06
АА0,70-0,820,76±0,03

Источник: https://www.medison.ru/si/art319.htm

Ультразвуковое исследование магистральных артерий конечностей

Нормальные значения: Оценка нормальных показателей кровотока в базальных артериях

ISSN 2618-7124

УДК 615.84+616-073.75

ББК 53.6

У-51

Организация-разработчик:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения города Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии Департамента здравоохранения города Москвы»

Составители:

Дутикова Е.Ф. – к.м.н., ведущий научный сотрудник ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского»

Зюляева Ю.А. – к.м.н., врач ультразвуковой диагностики АО «Европейский медицинский центр»

У-51 Дутикова Е.Ф., Зюляева Ю.А. Ультразвуковое исследование магистральных артерий конечностей / Серия «Лучшие практики лучевой и инструментальной диагностики». – Вып. 12.  – М., 2018 – 24 с.

Рецензенты:

Светлана Георгиевна Горохова – д.м.н., профессор, руководитель лаборатории экспериментальной кардиологии Научного клинического центра ОАО «Российские железные дороги», профессор кафедры семейной медицины ФППОВ ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» МЗ РФ

Дмитрий Александрович Дорошенко – к.м.н., заведующий отделением инструментальной диагностики ГБУЗ г. Москвы «ГКБ №15 им. О.М. Филатова ДЗМ»

Предназначение:

Методические рекомендации предназначены для врачей ультразвуковой диагностики, сосудистых хирургов, кардиологов.

Данный документ является собственностью Департамента здравоохранения города Москвы, не подлежит тиражированию и распространению без соответствующего разрешения

© Департамент здравоохранения города Москвы, 2018

© ГБУЗ г. Москвы «Научно-практический центр медицинской радиологии

Департамента здравоохранения города Москвы», 2018

© Коллектив авторов, 2018

СОДЕРЖАНИЕ

Обозначения и сокращения 

Основная часть 

Ультразвуковое исследование магистральных артерий конечностей 

Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей 

Образец протокола ультразвукового исследования магистральных артерий нижних конечностей 

Дуплексное сканирование артерий верхних конечностей 

Образец протокола ультразвукового исследования магистральных артерий верхних конечностей 

Список использованных источников 

ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ

АД – артериальное давление

ВПА – внутренняя подвздошная артерия

ГБА – глубокая бедренная артерия

ДС – дуплексное сканирование

ЗББА – задняя большеберцовая артерия

ЛА – лучевая артерия

ЛоА – локтевая артерия

ЛПИ – лодыжечно–плечевой индекс

ЛСК – линейная скорость кровотока      

МБА – малая большеберцовая артерия

НПА – наружная подвздошная артерия

ОБА – общая бедренная артерия

ОПА – общая подвздошная артерия

ПА – подколенная артерия

ПБА – поверхностная бедренная артерия

ПББА – передняя большеберцовая артерия

ПклА – подключичная артерия

ПлА – плечевая артерия

ТПС – тибио-перонеальный ствол

ЦДК – цветное допплеровское картирование

ЭДК – энергетическое допплеровское картирование

ОСНОВНАЯ ЧАСТЬ

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

Ультразвуковое исследование (дуплексное сканирование, ДС) сосудистой системы является одним из ведущих методов диагностики, позволяющим выявлять как начальные изменения артериальной стенки на доклинической стадии, так и определять более выраженные поражения с указанием их точной локализации и гемодинамической значимости. Метод также позволяет оценивать состояние дистального сосудистого русла, коллатеральных путей кровоснабжения и проводить динамическую оценку результатов медикаментозного и хирургического лечения.

ДУПЛЕКСНОЕ СКАНИРОВАНИЕ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Показания к исследованию

  • клинические симптомы острой или хронической артериальной недостаточности;
  • наличие факторов риска атеросклероза;
  • наличие шума при аускультации общих бедренных артерий;
  • наличие асимметрии или отсутствие пульсации на артериях нижних конечностей;
  • генетическая предрасположенность к развитию облитерирующего тромбангиита;
  • трофические изменения нижних конечностей неясной этиологии;
  • травмы нижних конечностей.

Методика исследования

ДС артерий нижних конечностей проводится с использованием В-режима, режима цветового допплеровского картирования (ЦДК) и спектрального допплера, при помощи мультичастотных линейных и конвексных датчиков частотой сканирования от 3,5 до 12МГц.

Осмотр дистального отдела брюшной аорты и подвздошных артерий, ввиду их относительно глубокого расположения, проводят конвексными датчиками частотой 3,5-5,0 МГц.

Более поверхностно расположенные сосуды бедра исследуют при помощи линейных датчиков частотой сканирования 5-7,5 МГц, а подколенную область и дистальное русло –  5-12 МГц.

Следует учитывать, что в зависимости от особенностей конституции пациента, степени выраженности патологического процесса и качества получаемого изображения, выбор датчика и частоты сканирования в каждом отдельном случае может быть определен исследователем самостоятельно.

Например, у тучных пациентов и при значительно затрудненной визуализации, исследование даже поверхностно расположенных артерий может быть выполнено при помощи конвексного датчика с допустимой частичной потерей информации.

Стандартными точками локации магистральных артерий нижних конечностей являются: дистальный отдел аорты, устье общей подвздошной (ОПА) и, по возможности, внутренней подвздошной артерии (ВПА), наружная подвздошная артерия (НПА), общая бедренная артерия (ОБА), устье глубокой бедренной артерии (ГБА), поверхностная бедренная артерия (ПБА) в верхней, средней и нижней трети бедра, подколенная артерия (ПА), задняя и передняя большеберцовые артерии (ЗББА и ПББА) в устье и в дистальном отделе, артерии тыла стопы и подошвенные артерии (последние в рутинных протоколах не исследуются) (рисунок 1).

Каждый из сегментов артерий нижних конечностей осматривают последовательно в режимах серой шкалы, ЦДК и спектрального допплера.

Рисунок 1 – Стандартные точки локации магистральных артерий нижних конечностей

В В-режиме оценивают:

  • диаметр сосуда (не изменен, расширен, аневризма); допустимая асимметрия диаметров парных сосудов до 20%. При измерении диаметра сосуда следует оценивать его просвет между передней и задней внутренними стенками, перпендикулярно оси сосуда, не захватывая в измерение толщину комплекса интима-медиа и другие слои. Средние нормальные значения диаметров магистральных артерий нижних конечностей приведены в таблице 1;
  • просвет сосуда (однородность, эхогенность, наличие или отсутствие дополнительных включений);
  • состояние сосудистой стенки (комплекс интима-медиа ровный, четко дифференцируется на слои, толщина в общей бедренной артерии по задней стенке – не более 1,0 мм);
  • состояние периваскулярных тканей (наличие отека, гематом и др.).

Таблица 1 – Нормальный диаметр артерий нижних конечностей (Куликов В.П., 2011 г.)

АвторДиаметр, мм
НПАОБАПБАПАПББАЗББА
7,9±1,38,2±1,46,0±1,25,2±1,1
8,5±1,18,1±1,76,5±1,45,8±1,2
Кунцевич Г.И., 19997,8±1,35,7±0,91,6±0,22,2±0,3
Лелюк В.Г., Лелюк С.Э. 20077,6±1,15,8±0,55,4±0,42,0±0,32,1±0,3

В режиме цветового допплера определяют:

  • проходимый диаметр сосуда (его соответствие анатомическому диаметру);
  • наличие дефектов заполнения (указывают их локализацию и измеряют степень стеноза просвета сосуда);
  • характер распределения цветового паттерна и наличие зон турбулентности.

При расчете степени стеноза следует оценивать изображение в продольной и поперечной плоскостях, так как при наличии бляшки неправильной формы может возникнуть ложное впечатление о меньшей степени стеноза сосуда в продольной плоскости. Способы измерения степени стеноза приведены на рисунке 2.

Рисунок 2 – Способы расчета степени стеноза по диаметру (А) и по площади (В)

         А                                                                            В

Также нужно помнить о том, что степень стеноза, рассчитанная по площади, будет в среднем на 15-20% больше, чем степень стеноза по диаметру. Поэтому в заключении целесообразно указывать способ расчета степени стеноза. По умолчанию указывается степень стеноза, рассчитанная по диаметру.

При спектральной допплерографии оценивают качественные и количественные характеристики допплерографической кривой.

К качественным характеристикам относятся:

  • форма кривой (магистральный тип кровотока, магистрально-измененный, коллатеральный);
  • наличие спектрального окна (ламинарность кровотока).

В норме допплерограмма магистрального типа имеет трехфазную кривую: острый систолический пик, обратный кровоток в период ранней диастолы, положительный компонент поздней диастолы и чистое спектральное окно (рисунок 3).

Рисунок 3 – Допплерограмма магистрального типа кровотока в подколенной артерии

К количественным параметрам допплерографической кривой относятся:

  • пиковая (линейная) систолическая скорость кровотока (Vs, ЛСК);
  • конечная диастолическая скорость кровотока (Vd);
  • усредненная по времени максимальная скорость кровотока (Vтмах);
  • усредненная по времени средняя скорость кровотока (Vтаv);
  • индекс резистивности (RI);
  • индекс пульсативности (PI);
  • индекс спектрального расширения (SB);
  • систоло-диастолическое соотношение (S/D).

Однако, в амбулаторной практике наиболее часто используются только систолическая и диастолическая скорости; в ряде случаев могут быть измерены индексы пульсативности и резистивности.

При отсутствии патологии показатели допплерограммы оценивают только в стандартных точках локации магистральных артерий нижних конечностей. При наличии стенозов количественные измерения, помимо стандартных точек, проводят в каждом месте максимального сужения по ходу сосуда.

Современные ультразвуковые сканеры рассчитывают все количественные параметры автоматически в зависимости от установленных настроек в меню прибора. Единицы измерения скоростей также выставляются на усмотрение оператора – см/с или м/с.

Нормальные значения скоростей кровотока в магистральных артериях довольно вариабельны и зависят от многих факторов, в том числе от системного артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений, периферического сосудистого сопротивления и возраста пациента (таблица 2).

Ввиду значительного усовершенствования современных ультразвуковых сканеров и улучшения качества визуализации, более точной степень стеноза сосуда будет при ее оценке в серошкальном изображении и при использовании ЦДК. Если применение данных методик ограничено или невозможно, то допустим расчет степени стеноза по изменению кривой допплерограммы и систолической скорости кровотока (таблица 3).

Таблица 2 – Нормальные параметры кровотока в артериях нижних конечностей (Куликов В.П., 2011)

АвторЛСК, см/с
НПАОБАПБАПАПББАЗББА
Jager K.A.,1985119, ±21,7114,1±24,990,8±13,668,8±13,5
SchaeberleW, 2005116,0±29,7112,2±22,793,95±15,971,6±14,4
Кунцевич Г.И., 199985,5±14,964,4±12,239,4±4,042,9±15,0
Лелюк В.Г.,Лелюк С.Э., 2007104±2185±1158±1346±1647±13

Таблица 3 – Гемодинамические критерии степени стеноза артерий нижних конечностей (Jager К.А. и соавт. 1985 г.)

Степень стеноза, %Изменение спектра кровотока в проксимальном сегментеЛСКв месте стенозаСпектральное расширениеФазность спектра
НормаНе измененНе изменена,менее 150 см/сНетТрехфазный
1-19%Не измененУвеличена на 30%НетТрехфазный
20-49%Не измененУвеличена на 100%, до 150-200 см/сПроявляется на систолическом пикеТрехфазный
50-74%Изменен, двухфазный, снижена ЛСКУвеличенана 200-300%,до 200-400 см/сИмеетсяДвухфазный
75-99%Изменен, монофазный, снижена ЛСКУвеличенаболее 300%и более 400 см/сВыраженоМонофазный
ОкклюзияЗначительно снижена ЛСК, исчезает при приближении к месту окклюзииКровоток отсутствует

Техника проведения исследования

Перед началом исследования следует узнать у пациента, имеются ли у него в анамнезе перенесенные реконструктивные операции на сосудах нижних конечностей, хронические заболевания, приводящие к поражению сосудистой стенки, или травмы. Это позволит более полно проанализировать полученные результаты и указать в заключении принципиально важные для лечащего врача особенности.

Перед обследованием пациент должен находиться в состоянии покоя не менее 15-20 минут в горизонтальном положении. Осмотр следует начинать с измерения АД на обеих руках и ногах.

Этим правилом зачастую пренебрегают в силу ограничения отведенного на исследование времени, однако именно обнаруженная разница АД между верхней и нижней конечностью или его асимметрия между правой и левой стороной, позволяет заподозрить стенотическое поражение и предположить уровень его локализации.

Визуализацию артерий нижних конечностей начинают с аорто-подвздошного сегмента, постепенно перемещаясь дистальнее по ходу основных магистральных стволов.

Положение пациента – лежа на спине с выпрямленными и слегка разведенными ногами.

Датчик устанавливают по средней линии живота несколько ниже пупка, определяют расположение бифуркации аорты и далее, отклоняясь немного вправо или влево от бифуркации, визуализируют устья ОПА, их бифуркации и НПА, являющиеся продолжением ОПА (рисунок 4). Локация ВПА зависит от тучности пациента и общей визуализации за органами брюшной полости, в ряде случаев она не видна.

Рисунок 4 – Схема расположения датчика при исследовании аорто-подвздошного сегмента (А) и ультразвуковое изображение общей, устья внутренней и наружной подвздошной артерии (Б)

А                                                                          Б

Основные точки исследования аорто-подвздошного сегмента:

  • бифуркация брюшной аорты на ОПА – расположена на уровне IV поясничного позвонка;
  • ОПА на уровне крестцово-подвздошного сочленения делится на НПА и ВПА; имеет только мелкие мышечные ветви;
  • ВПА отдает висцеральные ветви к органам и стенкам таза;
  • НПА ниже паховой связки продолжается в виде общей бедренной артерии; имеет ряд мышечных ветвей и анастомозов с внутренней грудной артерией, поясничными артериями и нижней надчревной артерией.

После исследования подвздошных артерий, не меняя положения пациента, проводят осмотр артерий бедра: датчик перемещают ниже паховой связки на ОБА, измеряют в ней толщину комплекса интима-медиа, оценивают устье ГБА и далее, постепенно спускаясь на бедро, осматривают ПБА до уровня ее вхождения в гунтеров канал (рисунок 5).

Рисунок 5 – Схема расположения датчика (А) и ультразвуковое изображение общей, внутренней и поверхностной бедренной артерии (Б)

А                                                                   Б

Основные точки исследования на бедре:

  • ОБА является непосредственным продолжением НПА ниже паховой связки и продолжается до уровня отхождения ГБА; имеет ряд ветвей, являющихся источниками коллатерального кровообращения нижней конечности при стенозах и окклюзиях магистрального ствола;
  • ГБА – главная сосудистая коллатераль на уровне бедра, отходит от бедренной артерии на 1-6 см ниже паховой связки; ветви анастомозируют между собой и прилежащими ветвями подколенной артерии; при исследовании наиболее часто визуализируется только небольшой проксимальный фрагмент ГБА;
  • ПБА является продолжением ОПА на бедре, направляется вниз, входя в нижней трети бедра в гунтеров канал; имеет только мелкие ветви, участвующие, в том числе, в формировании артериальной сети колена.

ПА, тибио-перонеальный ствол (ТПС) и проксимальные отделы большеберцовых артерий осматривают в положении лежа на животе, ноги выпрямлены, стопа согнута, пальцы ног упираются в кушетку. Датчик постепенно перемещают вниз вдоль подколенной ямки, визуализируя начальные отделы ПББА и ТПС (рисунок 6).

Основные точки исследования в подколенной области:

  • ПА – непосредственное продолжение ПБА после выхода из бедренно-подколенного канала; расположена в подколенной ямке, отдает ряд ветвей, образующих артериальную сеть колена

ПА условно делится на три сегмента:

  • с места выхода из гунтерова канала до верхнего края надколенника;
  • от верхнего края надколенника до щели коленного сустава;
  • ниже щели коленного сустава до уровня отхождения ПББА.
  • ТПС – фрагмент ЗББА между местом отхождения ПББА от ПА до уровня отхождения малоберцовой артерии (МБА)

Рисунок 6 – Схема расположения датчика при исследовании подколенной артерии (А) и ультразвуковое изображение подколенной артерии, передней большеберцовой артерии и тибио-перонеального ствола (Б)

А                                                                    Б

Исследование дистальных отделов артерий голени проводят в положении пациента лежа на спине со слегка согнутыми в коленях и немного разведенными ногами.

Для визуализации ЗББА датчик устанавливают вдоль нижней трети голени и несколько кзади от медиальной лодыжки.

ПББА лоцируют вдоль нижней трети голени по передней поверхности в проекции продолжения на голени воображаемой линии, проведенной между I и II пальцами тыла стопы (рисунок 7).

Рисунок 7 – Схема расположения датчика при исследовании дистальных отделов большеберцовых артерий (А) и ультразвуковое изображение задней большеберцовой артерии (Б)

                         А                                                                   Б

В повседневной практике исследование МБА не проводят.  Ее осмотр и измерение параметров кровотока становятся актуальными при наличии у больного хронической ишемии нижних конечностей или стенозирующего поражения большеберцовых артерий. Визуализируют МБА по медиальной поверхности в средней трети голени.

Основные точки исследования при исследовании артерий голени:

  • ПББА – прободает в верхней трети голени межкостную перепонку, спускается вниз и в нижней трети голени выходит на переднюю поверхность, продолжаясь в артерию тыла стопы
  • ЗББА – прямое продолжение ПА на голени, идет книзу, отдавая в верхней трети голени МБА, а в нижней трети ветви, участвующие в кровоснабжении пяточной области; продолжением ЗББА на стопе является общая подошвенная артерия

При выявлении у пациента ультразвуковых признаков ишемии нижних конечностей, проводится измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ).

Измерение ЛПИ – надежный и эффективный метод количественной оценки кровоснабжения конечности. Его положительная предсказательная ценность составляет 90%, отрицательная предсказательная ценность – 99%, общая точность – 98%. Рассчитывается индекс по формуле:

ЛПИ = АД систолическое берцовой артерии/ АД систолическое плечевой артерии

Систолическое давление определяется при помощи тонометра с пневматической манжетой и линейного ультразвукового датчика, установленного в точку локации ПлА и ЗББА. При окклюзии последней, или невозможности ее четкой локации ввиду поражения, используют ПББА или МБА.

Измерение проводят симметрично на обеих руках и ногах. Датчик поочередно устанавливают в точки локации указанных артерий и нагнетают давление в манжету до исчезновения допплеровского сигнала в сосуде. В момент медленной декомпрессии манжеты, первый удар восстановленного кровотока соответствует значению систолического АД в сосуде.

В норме допустима разница до 12-15 мм рт. ст. давления на руках. Если показатели давления на руках различаются более существенно, то следует заподозрить стенозирующее поражение подключичной или подмышечной артерий на стороне с меньшими значениями АД. В таком случае для расчета ЛПИ используется показатель АД с той руки, где полученное значение больше.

Давление на лодыжке в норме на 10–15 мм рт.ст. выше, чем на плече, а значение нормального ЛПИ систолического давления более 1,0. Снижение ЛПИ менее 0,9 рассматривается как патология. Индекс коррелирует со стадией поражения и клинической картиной ишемии нижних конечностей:

  • I стадия          0,8 ≤ ЛПИ ≤ 0,9
  • II стадия         0,5 ≤ ЛПИ ≤ 0,7
  • III стадия       0,3 ≤ ЛПИ ≤ 0,5
  • IV стадия       ЛПИ

Источник: http://medradiology.moscow/ultrazvukovoye-issledovaniye-magistralnykh-arteriy-konechnostey

Про доплер сосудов матки

Нормальные значения: Оценка нормальных показателей кровотока в базальных артериях

23 июня 2016, 15:21   •   Лечилово

В последнее время участились случаи, когда девочки обращаются ко мне за консультацией по поводу ХЭ (имея в анамнезе ЗБ (одну или несколько), БхБ или ненаступление Б) и заявляют при этом “У меня хороший доплер”.

В таких случаях я конечно отрицаю влияние ХЭ на невынашивание, т.к. хороший доплер означает, что проблем с нарушенным кровотоком нет. И значит, даже если ХЭ имеется, вынашивать он не мешает. На поверку оказывается, что далеко не каждый раз доплер на самом деле хороший.

А просто “так сказал врач”, либо имеется ввиду, что просто глянули “режим цветных пятен”, или, что чаще всего, проверены не все артерии. Поэтому я решила рассказать, что такое правильный хороший доплер сосудов матки и из чего он состоит.

Что измеряют на доплере и зачем он нужен?


Нарушение кровотоков в сосудах матки ведет к ненаступлению Б и/или проблемам с вынашиванием. Немного теории тут.
Правильный доплер сосудов матки заключается в замере кровотоков в шести артериях:
1.Правая маточная артерия2.Левая маточная артерия3.Аркуатные артерии4.Радиальные артерии5.Базальные артерии

6.Спиральные артерии


Наиболее важные для имплантации и вынашивания на первоначальном этапе и наиболее часто страдающие от ХЭ артерии – это Базальные и Спиральные. Пока кровотока в них нет, или он снижен, беременность может продолжать срываться/замирать. Правая и левая маточные артерии не столь важны для вынашивания на первоначальном этапе. Однако обычно с ними как раз у большинства все в порядке.Во время измерения сосудов, на экране монитора будут ловить пульсацию в каждой артерии, и вы будете видеть примерно такую картинку:

УЗИст же будет замерять эту пульсацию. Это правильное исследование.Часто доплером называют еще вот этот “режим цветных пятен”:

Это тоже кровотоки в режиме доплера. Многие УЗИсты просто смотрят именно этот режим доплера и сообщают вам, что все хорошо. Не ведитесь! Информации о скорости кровотоков такое исследование не несет.

Когда делать доплер?Доплер сосудов матки необходимо делать на 5-7 ДПО (день после овуляции). Нормы доплера есть на любой день цикла, и в принципе узнать о плохом кровотоке вы можете, сходив на доплер в любой ДЦ. На 5-7 ДПО его смотрят за тем, что это время приходится на окно имплантации при возможной беременности.

Какой нужно получить результат от УЗИста на руки?

Правильный результат доплера выглядит как все перечисленные выше артерии с количественными показателями, включая самый популярный – Индекс Резистентности (ИР). (Или только с ИР, этого достаточно). Если по-английски, то RI. Данный индекс характеризует скорость кровотока и имеет свои нормы. Резистентность – это сопротивление, то есть чем ИР ниже, тем лучше, тем быстрее кровоток, а значит лучше для беременности. То есть когда говорят о высокорезистентном кровотоке, имеют ввиду, что кровоток плохой.

Соответственно, на руки вам должны выдать результат ИР во всех шести артериях матки и вывод УЗИста о состоянии кровотока.

Каковы нормы доплера?Нормы ИР для второй фазы цикла:

1.Правая маточная артерия 0,71-0,90

2.Левая маточная артерия 0,72-0,91
3.Аркуатные артерии 0,70-0,80
4.Радиальные артерии 0,60-0,72
5.Базальные артерии 0,50-0,57
6.Спиральные артерии 0,45-0,52

(Взято из научного труда)

Некий профессор М.Н. Буланов разместил в интернете вот такие нормы на основании собственных данных. (Смотрим строку 19-23). У него нет норм базальных, спиральные такие же, для остальных артерий более строгие верхние границы:

Большинство доплеров, что я видела, опираются на нормы, совпадающие с этой таблицей.

Нормы по клиникам могут отличаться. Но незначительно (на сотые доли). В любом случае УЗИст должен вам написать, где у вас норма, а где нет.

Как интерпретировать результаты доплера?

Если значение ИР по любой артерии у вас НИЖЕ нормы, то это даже хорошо!

Если значение ИР по любой артерии ВЫШЕ нормы, либо указано, что в какой-то артерии “кровоток не регистрируется”, то такой доплер плохой: кровоток снижен и требуется его “разгон” физиотерапией.
Если УЗИст не замерил вам все шесть артерий, такой доплер нельзя считать “хорошим”, так как полной картины кровотока нет и вы не знаете, что у вас с кровотоком на самом деле.

Если УЗИст вообще не замерял артерии, а просто сказал, что все хорошо. То тут тоже стоит засомневаться, замерил ли он он что-то вообще.

Все другие артерии типа “интраоваривальной” или кровоток около желтого тела, не имеют значения в плане влияния на поверхность матки.

Если доплер хороший?

Если доплер хороший, значит ХЭ вынашиванию не помешает (при условии устранения остальных сопутствующих ему факторов). Подробнее тут.

Что делать, если доплер плохой?

Разгонять кровоток физиотерапией до получения хороших результатов доплера. Иногда требуется не один курс. Подробнее о физиотерапии тут.

Но может быть есть исключения, когда не надо делать физио при плохом доплере?
Исключение только одно – если Б наступает, но закачивается все время ЗБ, то есть имплантация все же происходит, то теоретически можно вытянуть на капельницах Актовегина с ХГЧ 1000. Однако это рискованно, и так как кровоток плохой, то возможно продолжение неудач.

Комментировать

Источник: https://www.BabyBlog.ru/user/Athyath/347781

Клиническая допплерография.. физический принцип и методика проведения ультразвуковой допплерографии

Нормальные значения: Оценка нормальных показателей кровотока в базальных артериях

Передняя соединительная артерия

ПСА – это маленький сегмент, соединяющий обе ПМА на срединной линии мозга (рис. 7).

При нормальном состоянии артерий, питающих головной мозг, кровоток в ПСА не регистрируется. Исследование функции ПСА (или ее анатомического наличия) можно провести при помощи компрессии любой из ОСА.

Критерии идентификации ПСА:

  1. 1.

    Сигнал обнаруживают приблизительно на уровне срединной линии мозга (65 – 80 мм).

  2. 2. Кровоток в ПСА возникает на указанной глубине при компрессии любой ОСА, при этом лоцируется сигнал шумового типа с высокими скоростями вследствие того, что узкая струя крови из ПСА вливается в более широкий канал ПМА и СМА (рис. 26).

Рис. 26.

Включение ПСА при компрессии гомолатеральной ОСА
(локация области сифона ВСА).

Задняя мозговая артерия

Локация ЗМА наиболее благоприятна на относительно коротком сегменте, расположенном близко к срединной линии мозга между бифуркацией основной артерии и ЗСА. Этот сегмент расположен латерально, затем изгибается назад и может быть исследован только при тупых углах локации.

Сканирование ЗМА следует начинать от уровня бифуркации ВСА, затем, направив ультразвуковой луч кзади (в проекцию противоположного большого затылочного бугра), последовательно увеличивать глубину локации (рис. 19, поз. B).

Во время поиска ЗМА для выяснения пространственного соотношения с сигналами от других базальных артерий следует ориентироваться на ВСА или СМА.

Критерии идентификации ЗМА:

  1. Сигнал обнаруживают сзади ВСА и СМА. Его можно проследить при сканировании вглубь до срединной линии мозга.

    Более того, сигнал трудно обнаружить на глубине меньшей 45 мм в отличии от СМА, кровоток в которой наблюдается при сканировании вплоть до 20 мм.

  2. Кровоток в проксимальном сегменте ЗМА (ближайшем к срединной линии) направлен к датчику и может иметь двунаправленный спектр. В дистальных сегментах ЗМА регистрируется кровоток с направлением от датчика.

    Скорость кровотока в ЗМА в норме ниже, чем в СМА.

  3. Компрессия соименной ОСА вызывает усиление кровотока в ЗМА при состоятельности ЗСА, либо изменения отсутствуют (рис. 27).

Рис. 27. Допплерограмма кровотока в ЗМА (увеличение при ком-
прессии гомолатеральной ОСА).

Задняя соединительная артерия

Идентификация ЗСА является достаточно трудной задачей из-за направле-ния этой артерии, которое почти перпендикулярно ультразвуковому пучку. На практике эту артерию можно исследовать при компрессии одноименной ОСА, что вызывает ее включение в коллатеральное снабжение.

Критерии идентификации ЗСА:

  1. Сигнал обнаруживается кзади от терминального отдела ВСА примерно на той же глубине (60 – 65 мм).
  2. Для сигналов ЗСА характерны высокие скорости, которые могут наблюдаться в обоих направлениях в зависимости от ориентации сосуда по отношению к ультразвуковому пучку.

    В области, где ЗСА анастомозирует с ВСА или ЗМА, обычно регистрируются сигналы шумового типа.

2. Орбитальное окно

https://www.youtube.com/watch?v=XvLvr1N-2NA

При сканировании через орбитальное окно необходимо снизить мощность излучения датчика до 5-10% для исключения повреждающего воздействия на сетчатку и хрусталик глаза. Контактные линзы перед исследование следует снять. Датчик помещают на закрытое веко, предварительно нанеся обильное количество геля.

Это позволяет получить хороший ультразвуковой контакт без избыточного давления на глаз. Ультразвуковой пучок направляют в проекцию сифона ВСА (рис. 28).

При локации глазничной артерии на глубине 25-45 мм в норме регистрируется антеградный кровоток, имеющий характерную импульсную волновую форму, типичную для внечерепных сосудов.

На этой глубине не обнаруживается ни один внутричерепной сосуд.

Рис.28. Схема локации через орбитальное окно.

При постепенном увеличении глубины сканирования обнаруживается сифон ВСА (55-65мм) – направление кровотока антеградное, а по мере увеличения глубины локации направление кровотока становится ретроградным (зона проекции турецкого седла, глубина 65-70мм).

3. Субокципитальное окно

Акустическая доступность этого окна зависит от позы пациента: наклон головы вперед (пациент может лежать на животе или сидеть на стуле) позволяет выбрать оптимальный угол локации. Через субокципитальное акустическое окно можно исследовать параметры кровотока в интракраниальных отделах позвоночных артерий, в базилярной артерии, иногда в ЗМА.

Оптимально направление ультразвукового луча по срединной линии и параллельно сагиттальной плоскости (рис. 18).

В некоторых случаях лучшие результаты получают при слегка наклонном по-ложении зонда. Основная артерия почти всегда обнаруживается при углах сканирования меньше 30 град., поэтому возможно определение почти абсолютной скорости кровотока.

Первоначальный поиск сигналов ведут на глубине от 60 до 70 мм. Как и при локации через остальные акустические окна, могут потребоваться изменения угла и положения зонда.

Субокципитальное акустическое окно расположено на определенном уровне, поэтому необходимо произвести несколько движений зондом, чтобы сохранить оптимальные сигналы при нарастающей глубине сканирования до 100 мм. Обычно зонд смещают немного вниз, чтобы получить сигналы от медиальной и дистальной частей основной артерии.

Сигнал в медиальной плоскости на глубине от 75 до 100 мм направлен от датчика, и идентифицируется как кровоток в ОА (рис. 29). Компрессия любой из ОСА в норме вызывает компенсаторное усиление кровотока в ОА.

Рис. 29. Допплерограмма кровотока в ОА.

При локации позвоночных артерий следует выбрать латеральное направление ультразвукового луча относительно сагиттальной плоскости (примерно 30-40 град., глубина локации от 45 до 65 мм).

Обе позвоночные артерии можно исследовать, меняя направление латерально из стороны в сторону. Сигналы от задней нижней мозжечковой артерии можно обнаружить на глубине 50 – 70 мм.

Кровоток от этой артерии обычно направлен к зонду, в отличие от сигналов от позвоночной или основной артерий.

Экстракраниальное исследование позвоночных артерий

Проводится с помощью 2МГц импульсного датчика, применяемого для ТКД. Методика проведения исследования такая же, как при использовании постоянно волнового датчика (см. соответствующий раздел).

Нормальные значения

Оценка нормальных показателей кровотока в базальных артериях является, как это не покажется странным, довольно сложной задачей.

Величина средней скорости кровотока, как наиболее “устойчивого” (в сравнении с систолической и диастолической скоростями) показателя в норме очень вариабельна и зависит от состояния акустической среды, акустических окон, особенностей расположения артерий, возраста и пола пациентов. Поэтому при оценке нормальных показателей приходится ориентироваться на достаточно большой интервал значений, но при фиксированной (не более 10-20%) асимметрии кровотока.

С учетом этих соображений представляем таблицу нормальных показателей кровотока в базальных артериях (ВСА, СМА, ПМА, ЗМА,ОА) (таблица 4).

Таблица 4
Нормальные величины скорости кровотока в артериях мозга

АртерияСредняя скорость, см/сСистолическая скорость, см/сДиастолическая скорость, см/с
СМА63+994+2347+10
ПМА50+1271+1834+10
ЗМА44+1156+1327+7
OA39+956+1327+7
ПА18+5

Назад | | Вперед

Источник: https://mks.ru/library/books/dpl/kniga01/gl4-2d-3.html

Допплерометрия при беременности: как и когда делают допплер, его расшифровка и нормы

Нормальные значения: Оценка нормальных показателей кровотока в базальных артериях

Большинство женщин не знают о таком исследовании, как допплер до наступления третьего триместра, и с этого момента допплерометрия для беременных становиться вполне привычной процедурой.

Допплерометрия – это один из методов ультразвуковой диагностики, позволяющий оценить интенсивность кровотока в различных сосудах, например, в сосудах матки и пуповины. Наиболее информативна она после 30 недели, но при отклонениях в течении беременности (например, при отставании плода в развитии) допплер УЗИ может назначаться и раньше – начиная с 20 недели.

Показания к проведению допплера

Адекватный плацентарный кровоток обеспечивает нормальное протекание беременности. Нарушение кровотока может привести к задержке внутриутробного развития плода (ЗВРП), поэтому основной причиной назначения допплерометрии во время беременности является именно несоответствие размеров тельца и/или органов малыша нормам.

Необязательно при нарушенном кровотоке ребёнок будет отставать в развитии, просто риск неблагоприятного течения беременности значительно возрастает. Ну и наоборот, если есть подозрение на отставание плода в развитии, но кровоток при этом не нарушен, то в большинстве случаев это говорит о вынашивании женщиной маловесного, но здорового ребёнка.

Также допплерометрия назначается при:

  • преждевременном созреванием плаценты;
  • выраженном маловодии или многоводии;
  • аномалии пуповины;
  • резус-конфликте;
  • гестозе (позднем токсикозе, осложненном рвотой, сильной отёчностью и повышением давления у беременной);
  • наличии у будущей мамы заболеваний почек, гипертонии, сахарного диабета;
  • подозрении на хромосомную патологию;
  • неиммунной водянке плода;
  • неравномерном развитие малышей при многоплодной беременности (когда наблюдается различие их масс тела более чем на 10%).

При наличии у плода проблем с сердцем, проводят допплер совместно с КТГ, так называемую допплерэхокардиографию.

При фетоплацентарной недостаточности допплерометрию проводят систематически каждые 2-3 недели.

Также при развитии осложнений во время предыдущего вынашивания плода, может назначаться допплер УЗИ и при последующей беременности.

Подготовка к исследованию и как оно проводится

Допплерометрия у беременных проводиться по показаниям, и обязательным обследованием при нормальном течении беременности – не является. Но всё чаще и чаще в женских консультациях всем женщинам без исключения на 30-34 неделе проводят допплер УЗИ в качестве оценки состояния плода.

Эта процедура безболезненна и безвредна как для матери, так и для плода. Принцип проведения допплерометрии такой же, как и обычного УЗИ при беременности: по животу водят специальным допплеровским датчиком, которым оснащён каждый современный аппарат ультразвуковой диагностики. Поэтому особой подготовки этот вид исследования не требует.

Допплерометрия – это визуальная оценка кровотока (когда узистом с экрана монитора наблюдается цветовое и графическое изображение кривых скоростей кровотока).

Допплерография – это та же допплерометрия, только дополнительно ещё ведётся запись показаний на ленте, чтобы проследить за изменением (улучшением/ухудшением) кровотока после проведённого лечения.

Расшифровка показателей допплерометрии

Маточные артерии (a. uterina dextra – права и a. uterina sinistra – левая маточные артерии, соответственно).

Узист должен определить характер кровотока как в левой, так и в правой маточной артерии, ведь при гестозах он может быть нарушен лишь в одной артерии.

Таким образом, оценив кровоток только в одной артерии, можно дать ложное заключение, что негативно скажется на состоянии здоровья малыша и будущей матери.

Существует такая научная теория, что при нарушении кровотока только в одной (преимущественно в правой) маточной артерии, женщина имеет высокий риск появления позднего токсикоза (гестоза) со всеми негативными вытекающими.

При гестозе сперва нарушается кровоток в маточной артерии, а при усугублении ситуации происходит ухудшение кровотока и в артериях пуповины. Поэтому при нарушении кровотока в маточных артериях необходимо периодически проводить повторно допплер для контроля за ситуацией.

Для оценки кровотока в маточных артериях осуществляется расчёт индекса резистентности (ИР или RI).

Часто гипертензия, вызванная беременностью, развивается из-за нарушения маточного кровотока. Организм будущей матери самостоятельно повышает артериальное давление для усиления притока крови в межворсинчатое пространство. Так мамочка, не осознавая того, помогает малышу. Таким образом, необходимо улучшить кровоток и гипертензия самостоятельно исчезнет.

Нарушение кровотока в маточных артериях – это когда значение ИР, ПИ или СДО больше нормы.

Пульсационный индекс (ПИ) маточный артерий должен быть в следующих пределах.

Показатели в правой и левой маточной артерии могут незначительно отличаться друг от друга. Если оба показателя находятся в пределах нормы, то такая картина не считается негативным явлением.

Отклонение показателей кровотока от норм сразу в двух маточных артериях свидетельствует о нарушении маточно-плацентарного кровообращения. Такая ситуация требует специфического лечения – больше двигаться (регулярно ходить на плаванье или на гимнастику для беременных).

Нарушение кровотока только в одной маточной артерии свидетельствует об асимметрии маточно-плацентарного кровотока. Если беременность протекает нормально, и малыш развивается в соответствии со сроком, значит, плацента выполняет свои функции.

Следует знать, что на 18-21 неделе может наблюдаться временное нарушение кровотока в маточных артериях. Это явление объясняется тем, что адаптационный физиологический процесс инвазии цитотрофобласта окончательно ещё не завершен. Поэтому при обнаружении нарушений в маточных артериях следует провести повторное допплер УЗИ через 2-3 недели, т.е. пронаблюдать за кровотоком в динамике.

Систоло-диастолическое отношение (СДО) в маточных артериях должно быть:

Артерии пуповины (a. umbilicalis).

Для получения истинных результатов, исследование должно проводиться только в то время, когда малыш находится в состоянии покоя, и только когда его ЧСС находится в пределах 120-160 ударов в минуту. Ведь физиологически так заложено, что при повышении ЧСС происходит снижение ИР в артерии пуповины, и наоборот, при снижении ЧСС происходит увеличение ИР.

Измерение кровотока в артериях пуповины следует проводить, когда беременная лежит на спине! Оценка степени тяжести нарушения пуповинного кровотока не может быть объективной при расположении будущей мамочки «на левом боку».

Пуповина должно иметь две артерии и одну вену. Если имеется аномалия (единственная артерия пуповины), то плод может страдать от нехватки кислорода и питательных веществ, из-за чего наблюдается отставание его в массе и росте. Но бывает, что плод приспосабливается к такому существованию и не испытывает дефицита необходимых веществ.

Такие детки рождаются с малым весом, но абсолютно жизнеспособными. Поэтому если имеется одна артерия пуповины и кровоток в ней не нарушен, то повода для беспокойства нет.

А вот, если кровоток в единственной артерии нарушен – следует провести стационарное лечение по улучшению кровотока и при необходимости досрочное родоразрешение (если плод будет сильно отставать в развитии).

Наибольшее распространение при оценке характера кровотока в артериях пуповины получил индекс резистентности. Показатели в обеих артериях пуповины должны быть практически одинаковы.

Нарушение кровотока в пуповине – это когда значение ИР, ПИ или СДО в артериях пуповины выше нормы.

Пульсационный индекс (ПИ или PI) артерий пуповины должен соответствовать следующим нормам:

Патологической является регистрация нулевых и реверсных значений диастолического кровотока. Это значит, что плод находится в критическом состоянии.

От момента появления постоянных реверсных значений до гибели плода остаётся всего 2-3 дня, поэтому в кротчайшие сроки необходимо провести кесарево сечение, дабы спасти жизнь малышу. Это возможно лишь начиная с 28 недели, когда кроха является жизнеспособным.

Систоло-диастолическое отношение (СДО) в артериях пуповины:

Если же кровоток в пуповине нарушен, то как правило, наблюдается и задержка развития плода. Если сейчас задержки в развитии нет, а кровоток в пуповине нарушен, то потом без лечения может наблюдаться отставание плода в развитии.

Средняя мозговая артерия плода (a. cerebri media). При страдании плода наблюдается повышение значений ПИ, СДО и скорости в СМА.

Максимальная скорость (она же V max) в среднемозговой артерии плода:

Систоло-диастолическое отношение (СДО) для средней мозговой артерии:

Аорта плода. Выходит она из левого желудочка сердца, идёт вдоль позвоночника и заканчивается в нижней области живота, где аорта делится на две подвздошные артерии, которые обеспечивают кровоснабжение ног человека.

Отклонения в кровотоке аорты можно выявить только после 22-24 недели беременности.

Нарушение кровотока – это повышение значений ИР, ПИ и СДО. Критическим (говорящим о гибели плода) считается регистрация предельно низких значений вплоть до их полного исчезновения.

Изменения в аорте характеризуют степень тяжести внутриутробной гипоксии плода.

Систоло-диастолическое отношение (СДО) для аорты плода:

Венозный проток (ВП). Изучается при расширенной допплеровской оценке кровотока.

Во время исследования необходимо не принимать во внимание эпизоды икотоподобных дыхательных движений ребёнка и активного шевеления.

Для оценки венозного протока не используют индексы.

Диагностическим критерием патологического состояния плода считается наличие отрицательных или нулевых значений кровотока в фазу сокращения предсердий. Нулевые или реверсивные значения регистрируются при гипотрофии плода, врождённых пороках правых отделов сердца, неиммунной водянке плода.

Даже при критическом кровотоке в артериях пуповины, но при сохранённом кровотоке в венозном протоке в фазу сокращения предсердий, возможно продление вынашивания до оптимальных сроков для родов.

Описание нарушений кровотока и их лечение

1 степень

1 А степень – нарушение кровотока в маточных артериях, тогда как в пуповине кровоток остаётся в норме.

Данная степень нарушения кровотока не опасна для плода.

Медикаментозное лечение такого состояния малоэффективно. Врачами всё же назначается терапия Актовегином и Курантилом.

Не видитесь на поводу!
На самом деле при нарушении кровотока в маточных артериях целесообразнее просто чаще гулять на свежем воздухе (дыша полной грудью) + правильно питаться + больше двигаться (пешие прогулки, специальные упражнения для беременных, зарядка по утрам, йога, плаванье). И не сидеть часами за компьютером! Вот и всё лечение.

1 Б степень – нарушение кровотока в артериях пуповины, а в маточных артериях гемодинамика в норме.

Эта степень нарушения кровотока требует приёма кроворазжижающих препаратов, чтобы избежать задержки развития и гипоксии плода.

В этом случае назначается лечение, направленное на улучшение кровообращения (препарат Плацента композитум, Курантил или Трентал). Актовегин прописывают в качестве антигипоксанта, улучшающего снабжение плода кислородом.

Также назначается анализ крови на свёртывающую способность (коагулограмма).

При повышенной свёртываемости крови необходимо принимать более сильные кроворазжижающие препараты, чем Курантил (например, гепарин или средство, в состав которого входит ацетилсалициловая кислота).

I степень нарушения не приводит к гибели плода. Ведётся систематическое наблюдение за характером кровотока (каждые 2 недели) «плюс» контроль КТГ плода (после 28 недели беременности). Помимо этого обязательно следят за артериальным давлением у беременной.

2 степень – одновременное нарушение кровотока в маточных артериях и в пуповине, не достигающее критических значений (когда в венозном протоке кровоток сохранён).

При таком состоянии в обязательном порядке назначается медикаментозное лечение в стационаре, где обеспечивается круглосуточное наблюдение за состоянием плода. Также необходимо следить за состоянием кровотока, проводя допплер + КТГ каждые 2 дня.

При II степени нарушения гемодинамики редко, но могут наблюдаться случаи внутриутробной смертности.

3 степень – критические нарушения кровотока в пуповине при сохранном или нарушенном кровотоке в маточных артериях. Под критическим нарушением понимается регистрация реверсного диастолического кровотока или вовсе его отсутствие.

III степень нарушения несёт опасность здоровью ребёнка, ведь в половине случаев наступает внутриутробная гибель малыша. Поэтому при обнаружении 3 степени нарушения кровотока необходимо экстренно провести кесарево сечение, дабы спасти жизнь малышу, ведь на такой стадии нарушения – лечение не эффективно.

Консервативные (естественные) роды при 3 степени могут привести к перинатальной гибели ребёнка.

Стоимость допплер-УЗИ в частной клинике – около 1 200 руб.

Бережная А.С.

Источник: https://zaletela.net/zdorove/dopplerometriya-pri-beremennosti-kak-i-kogda-delayut-doppler-ego-rasshifrovka-i-normy.html

Medic-studio
Добавить комментарий