НОВООБРАЗОВАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ: Первичные доброкачественные опухоли плаценты—капилляр­ную гемангиому,

Хориоангиома плаценты

НОВООБРАЗОВАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ: Первичные доброкачественные опухоли плаценты—капилляр­ную гемангиому,

Хориоангиома плаценты — сосудистая плацентарная опухоль, происходящая из тканей зародыша. Обычно протекает бессимптомно. Может проявляться многоводием, признаками фетальной гипоксии. Диагностируется с помощью УЗИ, допплерографии маточного кровотока.

Рекомендован мониторинг состояния плода с использованием фетометрии, КТГ, фонокардиографии, эхокардиографии.

Для лечения применяют производные индолилуксусной кислоты, токолитики, ангиопротекторы, мембраностабилизаторы, противогипоксические средства, разгрузочный амниоцентез, внутриматочную внутриутробную гемотрансфузию, методы деваскуляризации опухоли. При наличии больших хориоангиом плаценты показано кесарево сечение.

Хориоангиома (гемангиома, гамартома) плаценты — наиболее распространенная доброкачественная неоплазия плацентарной ткани, которая встречается с частотой 0,2-139 случаев на 10 000 родов. Однако при более тщательном морфологическом исследовании последа характерные патогистологические изменения обнаруживают не менее чем в 1% материалов.

Хориоангиомы плаценты представляют собой нетрофобластические опухоли, которые состоят из множества капилляров, образованных на 2-3 неделе гестационного срока из примитивной хориальной мезенхимы. Обычно плацентарные гемангиомы выявляют на 19-36 неделях беременности.

Актуальность своевременной диагностики заболевания обусловлена высоким риском гипотрофии плода и его антенатальной гибели при гиперваскуляризированных опухолях размерами больше 50 мм.

Хориоангиома плаценты

Этиология формирования гамартом плацентарной ткани на сегодняшний день окончательно не установлена, что связано с небольшим количеством клинических случаев заболевания. На основании тщательного анализа статистических данных специалисты в сфере акушерства и гинекологии выделили три возможные причины, с которыми чаще ассоциируется хориоангиоматоз:

  • Хромосомные аномалии. Подтверждением роли генетических факторов и врожденных пороков развития служит увеличение частоты патологии в 4-6 раз при наличии единственной артерии пуповины, гемангиом кожи плода. Хориоангиомы часто сочетаются с болезнью Эдвардса, врожденными пороками сердца, сосудистыми аномалиями, гидроцефалией.
  • Осложнения беременности. Вероятной причиной образования гамартомы плаценты может служить изосерологическая несовместимость крови матери и ребенка. В пользу этой теории свидетельствует более частое выявление разрастания сосудов при Rh-конфликтах. Факторами риска также служат многоплодная беременность, внутриутробное инфицирование плода.
  • Экстрагенитальная патология. Пациентки с диагностированной хориоангиомой чаще других беременных страдают сахарным диабетом. Опухолевый процесс, вероятно, вызывается характерными для эндокринопатии микроциркуляторными нарушениями. Повреждение сосудов никотином может провоцировать образование плацентарных гемангиом у женщин с никотиновой зависимостью.

Хориоангиома плаценты образована капиллярами плода, разросшимися внутри хорионических ворсинок. Пусковой фактор усиленного ангиогенеза пока неизвестен.

Патогенез расстройств, выявляемых при крупных сосудистых опухолях, обусловлен особенностями распределения кровотока в разветвленном капиллярном русле гемангиомы. Депонирование крови хориоангиомой приводит к недостаточному получению питательных веществ и кислорода плодом.

«Вихревой» кровоток в извитых сосудах крови может спровоцировать возникновение дефицита ряда свертывающих факторов и нарушения в системе гемостаза.

Образование артериовенозных шунтов в больших плацентарных гемангиомах сопровождается увеличением венозного возврата к сердцу ребенка и усилением сердечного выброса. В ряде случаев гемодинамические нарушения потенцируют фетальную анемию. Течение опухолевого процесса доброкачественное. Гамартомы плаценты не метастазируют в другие органы.

Систематизация вариантов хориоангиом плаценты основана на учете особенностей их гистологического строения, соотношения стромы и сосудистых элементов.

Хотя зачастую состав опухоли является смешанным, на основе ведущего компонента оправдано выделять три гистологических типа плацентарных гемангиом, которые отличаются вероятностью развития опасных для ребенка осложнений и степенью выраженности симптомов:

  • Низкодифференцированные солидные образования. В структуре неоплазии преобладают клеточные элементы с низкой степенью дифференциации. Степень развитости сосудистого компонента может быть разной. Клиническая симптоматика обычно отсутствует.
  • Ангиобластические хориоангиомы. Опухоли с преобладанием ангиоматоза – наиболее распространенные и опасные. Для них характерна разветвленная сосудистая сеть и артериовенозные шунты. Фетальные потери при таких гемангиомах достигают 30%.
  • Дегенеративные опухоли. Новообразование обычно является солидным и отличается низкой степенью васкуляризации. За счет дегенеративных изменений внутри хориоангиомы и по ее периферии формируются бессосудистые полости. Протекает бессимптомно.

При небольших новообразованиях нарушения в работе фетоплацентарного комплекса минимальны или отсутствуют. Беременная обычно не предъявляет каких-либо жалоб на субъективное ухудшение состояния.

Выраженность клинической симптоматики при плацентарных хориоангиомах напрямую связана с размером сосудистой неоплазии. По данным исследований, в 14-33% случаях заболевания отмечается многоводие, которое внешне проявляется увеличением объема живота больше гестационного срока.

При возникновении осложнений со стороны плода женщина может отмечать сначала учащение его шевелений, а затем урежение вплоть до замирания.

Осложненное течение хориоангиоматоза обычно отмечается при сосудистых образованиях ангиобластического типа размерами более 50,0 мм. Артериовенозное шунтирование приводит к развитию фетальной анемии, тромбоцитопении, гипопротеинемии, кардиомегалии, сердечной и печеночной недостаточности.

При выраженных метаболических нарушениях возможна задержка развития плода, а в тяжелых случаях — его антенатальная гибель. У беременных с хориоангиомой плаценты повышен риск невынашивания беременности, возникновения гипотонических и коагулопатических кровотечений после родов.

В четыре раза чаще, чем в целом по популяции, отмечается преждевременная отслойка плаценты и преэклампсия.

В большинстве случаев низкодифференцированные и дегенеративные плацентарные гемангиомы небольших размеров становятся находкой во время планового УЗИ-скрининга беременности. Диагностический поиск при подозрении на хориоангиому плаценты направлен на обнаружение опухоли и оценку состояния ребенка. Наиболее информативными для постановки диагноза являются:

  • УЗИ плаценты. На плодовой поверхности плацентарной ткани возле места отхождения пуповины выявляются единичные кистозные или солидные образования с четкими границами (хорошо выраженной капсулой либо псевдокапсулой). Иногда хориоангиомы бывают множественными, размещаются на плодных оболочках, сосудистой ножке, в толще плаценты.
  • Допплерография маточно-плацентарного кровотока. Исследование назначают для определения степени васкуляризации и моделирования структуры сосудистого русла хориоангиомы. С его помощью можно обнаружить связь кровоснабжения опухоли с сосудами пуповины. Для большей информативности метод дополняют цветовым допплеровским картированием.

В качестве дополнительных методов, позволяющих объективно оценить состояние ребенка, рекомендованы кардиотокография, фетометрия, фонокардиография плода. При проведении фетальной эхокардиографии можно выявить возможную кардиомегалию. В послеродовом периоде диагноз хориоангиомы подтверждается гистологически.

Заболевание дифференцируют с тератомами плаценты, метастазами в плацентарную ткань злокачественных опухолей матери (меланом, лимфом, сарком, рака молочных желез, новообразований яичников) и ребенка (нейробластомы, гигантского пигментного невуса, лейкемии), частичным пузырным заносом, хориокарциномой, субмукозными миомами матки, ретроплацентарными гематомами.

По показаниям назначают консультации онколога, маммолога, гематолога.

Выбор тактики ведения беременности и метода родоразрешения при выявлении в плаценте гамартомы зависит от размеров новообразования, его локализации, выраженности патологических симптомов, наличия осложнений.

При обнаружении небольшой плацентарной гемангиомы, которая никак не проявляется клинически, рекомендован УЗИ-контроль в динамике для наблюдения за скоростью роста опухоли.

Пациенткам с ангиобластическими хориоангиомами и наличием клинических признаков заболевания показана медикаментозная и инвазивная терапия, основными задачами которых являются:

  • Уменьшение многоводия. По наблюдениям акушеров-гинекологов, назначение индометацина оказывает положительный эффект при значительном увеличении объема околоплодных вод, способном спровоцировать преждевременные роды. В некоторых случаях для пролонгации беременности до безопасного для ребенка срока применяют серийный разгрузочный амниоцентез.
  • Лечение последствий фетоплацентарной недостаточности. При отсутствии показаний для срочного родоразрешения для улучшения питания ребенка используют ангиопротекторы и токолитики, улучшающие маточно-плацентарный кровоток. Устойчивость тканей плода к гипоксии повышают противогипоксические препараты и мембраностабилизаторы.
  • Коррекция тяжелой фетальной анемии. Чтобы улучшить гематологические показатели ребенка при их значительном снижении, применяют современные методики внутриутробного переливания крови. При этом выполняют прокол передней стенки живота беременной и матки, в пунктированную пуповинную вену вводят отмытые донорские эритроциты.
  • Деваскуляризация опухоли. Быстрый рост хориоангиомы во II и начале III триместра беременности останавливают с помощью введения в опухолевую ткань чистого этилового спирта или эмболизации ее сосудов под УЗ-контролем. Внутриопухолевый кровоток можно уменьшить или полностью прекратить в ходе фетоскопической электро- или лазерной коагуляции сосудов.

Вопрос о родоразрешении при неосложненном течении заболевания решается на 36-37 неделе. Большинству пациенток показаны естественные роды.

При обнаружении большой плацентарной хориоангиомы, формировании множественных жидкостных образований на поверхности плаценты, значительной васкуляризации и наличии артериовенозного шунта показано досрочное кесарево сечение.

Нарастание признаков гипотрофии плода, отслойка плаценты, появление других угрожающих ребенку осложнений служит показанием для экстренного родоразрешения.

При небольших солидных и дегенеративных плацентарных гемангиомах прогноз благоприятный. Своевременная диагностика, адекватное сопровождение беременности и родов при ангиобластических хориоангиомах плаценты позволяет снизить риск перинатальной заболеваемости и смертности.

Первичная профилактика заболевания не предложена.

План мероприятий по вторичной профилактике включает раннюю постановку на учет в женской консультации и соблюдение сроков проведения УЗИ-мониторинга беременности, особенно при наличии предрасполагающих факторов (сахарного диабета, курения, многоплодной беременности в анамнезе).

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gynaecology/placental-chorioangioma

Гигантская хорангиома плаценты

НОВООБРАЗОВАНИЯ ПЛАЦЕНТЫ: Первичные доброкачественные опухоли плаценты—капилляр­ную гемангиому,

Авторы:

  • Е. Л. Казачков
    Кафедра патологической анатомии
  • Е. Е. Воропаева
    Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО “Челябинская государственная медицинская академия” Минздрава России
  • Ю. А.

    Семенов
    ГБУЗ ОПЦ

  • А. Е. Пастернак
    ГБУЗ “Челябинское областное патологоанатомическое бюро”
  • Э. А.

    Казачкова
    Кафедра акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО “Челябинская государственная медицинская академия” Минздрава России

Журнал: Архив патологии. 2013;75(5): 52-54

Просмотрено: 1022 Скачано: 440

Хорангиома (ХА; синоним — гемангиома) плаценты встречается в 0,2—1% морфологических исследований безвыборочных плацент и является наиболее распространенной доброкачественной нетрофобластической опухолью этого органа [1, 2].

Новообразование, как правило, одиночное, реже — множественное [3], развивается из дифференцированных сосудов капиллярно-венулярного типа, входящих в состав зрелых и промежуточных стволовых ворсин, и обычно располагается на плодовой, реже — материнской поверхности плаценты [4].

Размеры ХА варьируют в широких пределах — от нескольких миллиметров до 8—10 см и более [5].

В большинстве наблюдений ХА протекает бессимптомно.

Однако потенциально вредное воздействие опухоли на продукт зачатия может быть обусловлено большим размером ХА, которая является своеобразным «депо-ловушкой» для крови, протекающей через плаценту, «обкрадывая» плод и часто обусловливая задержку его развития, реже — значительные расстройства плацентарного кровотока, ведущие к внутриутробной смерти [6, 7]. Иногда при ХА регистрируется многоводие, встречающееся у 18—35% пациенток с большим размером опухоли [8].

Учитывая редкость гигантской ХА плаценты, особенности развития плода и новорожденного, связанные с размером опухоли, приводим собственное наблюдение.

Повторнородящая К., 28 лет, жительница села, служащая, поступила в ГБУЗ «Областной перинатальный центр» Челябинска 14.02.2012 с диагнозом: беременность 33 нед, отеки беременной, многоводие, ХА плаценты.

ХА плаценты впервые диагностирована на сроке беременности 20 нед во время эхографического скринингового исследования, проведенного в плановом порядке. Ее размер составлял 42×26×34 мм, расположение — на плодовой поверхности плаценты у края пуповины.

При ультразвуковом исследовании на сроках 22 и 32 нед зарегистрировано увеличение размера опухоли до 52×37×49 и 59×48×52 мм соответственно. Беременность при этом протекала без осложнений. На сроке 33 нед появились отеки беременной и многоводие.

При эхографической оценке плодово-плацентарного комплекса выявлена плацента толщиной 50 мм с множественными гиперэхогенными включениями 2-й степени зрелости. На плодовой поверхности плаценты парафуникулярно в субамниотической области определялось объемное образование 125×110×70 мм с эхоструктурой солидного характера, четкими контурами.

Выраженное многоводие, воды непрозрачные с эхогенной взвесью. Обнаружены асцит в брюшной полости плода, гидроперикард, гепатомегалия, увеличение правых отделов сердца плода.

Учитывая рост опухоли (гигантская ХА плаценты), наличие неиммунной водянки плода за счет формирования артериовенозных шунтов, правожелудочковой сердечной недостаточности вследствие увеличения венозного возврата к сердцу плода, выраженное многоводие, принято решение о досрочном родоразрешении пациентки путем операции кесарева сечения после профилактики респираторного дистресс-синдрома плода. Родилась живая недоношенная девочка (масса тела — 2430 г, рост — 44 см, оценка по шкале Апгар — 6—7 баллов) с респираторным дистресс-синдромом новорожденных, дыхательной недостаточностью I степени. Выявлены признаки водянки плода, не связанной с гемолитической болезнью, церебральная ишемия II степени, синдром угнетения, анемия средней степени тяжести. Околоплодные воды в количестве 6 л со взвесью.

Плацента имела форму диска диаметром 190 мм, толщиной 35 мм и массой 490 г. Пуповина прикреплена парацентрально, 190 мм длиной и 15 мм толщиной. Материнская поверхность неравномерной дольчатости с вкраплениями мелких кальцификатов. На разрезе ткань плаценты губчатая, темно-красного цвета.

Парафуникулярно под плодной оболочкой в толще плаценты определяется плотноэластическая округлая опухоль размером 123×109×70 мм, с крупнобугристой поверхностью на широком основании, покрытая тонкой полупрозрачной капсулой, сдавливающая пуповину, на разрезе — ярко-красного цвета с темно-красными вкраплениями, гомогенно-мясистого вида.

При микроскопическом исследовании строение плаценты соответствует III триместру беременности: преобладают зрелые промежуточные и терминальные ворсины с умеренным представительством синцитиальных почек среди значительных отложений фибриноида. Сосуды ворсинчатого хориона полнокровные, расширенные, с явлениями тромбоза, в межворсинчатом пространстве — обширные кровоизлияния.

Опухоль представлена обилием сосудов капиллярного и синусоидного типа (см. рисунок, а, б),Рисунок 1. Морфологическая характеристика гигантской хорангиомы плаценты.

а — опухоль плаценты образована обилием сосудов капиллярного и синусоидного типа; б — деталь рисунка, а; в — слабофуксинофильные волокнистые разрастания между элементами опухоли; г — экспрессия антигена CD34 эндотелиоцитами опухолевых сосудов. Окраска: а, б — гематоксилин и эозин, в — пикрофуксин по ван Гизону, г — иммунопероксидазный метод, докраска гематоксилином.

а, в, г — ×200; б — ×400. между которыми определяются слабофуксинофильные волокнистые разрастания (см. рисунок, в). При иммуногистохимическом исследовании во всех эндотелиоцитах новообразования обнаружен CD34-позитивный материал (см. рисунок, г). Заключение: Р02.8 (9120/0). Гигантская капиллярная ХА парафуникулярной зоны плодовой поверхности плаценты.

Катамнез через 11 мес: физическое и нервно-психическое развитие ребенка соответствует возрасту.

ХА плаценты имеет строение капиллярной гемангиомы с мозаично расположенными очагами деструкции, тромбозом и обызвествлением. ХА малого размера не влияет на течение беременности и развитие плода. По мере увеличения срока беременности наблюдается рост опухоли.

Гигантская ХА плаценты приводит к существенным нарушениям плацентарно-плодового кровотока с формированием неиммунной водянки и правожелудочковой сердечной недостаточности у плода; развивается выраженное многоводие.

Диагноз ХА плаценты может быть поставлен при эхографическом исследовании состояния плода и плаценты.

Эхографический контроль в динамике позволяет своевременно определить увеличение размера опухоли плаценты и нарушение состояния плода, вовремя поставить вопрос о родоразрешении, что способствует предотвращению случаев перинатальной смерти.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/arkhiv-patologii/2013/5/030004-19552013510

Medic-studio
Добавить комментарий