Общий адаптационный синдром (стресс): При действии на организм различных повреждающих факторов в нем

Адаптационный синдром: что это, механизмы и стадии, проявления, лечение

Общий адаптационный синдром (стресс): При действии на организм различных повреждающих факторов в нем

Адаптационный синдром — сложный симптомокомплекс, возникающий под воздействием на организм человека раздражающих факторов, причиняющих вред здоровью. Проще говоря, это особая реакция на стресс.

В основе патологии лежат усилия организма, который приспосабливается к меняющимся условиям внешней среды. Впервые термин «адаптация» появился в 1936 году.

В переводе с латинского языка adaptatio означает «приспособление».

О происхождении адаптационного синдрома повествует теория Селье. Этот ученый описал процесс активации защитных механизмов в ответ на воздействие экзогенных факторов.

Студент университета Праги в 1926 году наблюдал за людьми с различными заболеваниями внутренних органов, которые проявлялись отсутствием аппетита, миастенией, гипертензией, апатией, слабостью, разбитостью. У всех больных имелись схожие изменения в структуре надпочечников, лимфоузлов, желудка. Спустя десятилетие Г.

Селье доказал, что в ответ на стресс в организме развиваются неспецифические физиологические реакции, с помощью которых он приспосабливается к изменяющимся условиям среды.

Сначала в организме активизируются рефлексы – сосудодвигательные, секреторные, защитные, трофические. Постепенно к ним присоединяются гуморальные факторы — выброс в кровь биологически активных веществ: адреналина, гистамина.

Они включают механизмы, обеспечивающие адаптацию организма – ретикулярную формацию головного мозга и гипоталамо—гипофизарно—надпочечниковую систему. Гипоталамус продуцирует рилизинг-гормоны, от концентрации которых зависит работа гипофиза и периферических эндокринных желез.

Гипофизарные клетки выделяют в кровь кортикотропин, стимулирующий секрецию глюкокортикостероидов. В процесс одномоментно вовлекаются прочие нейрогуморальные механизмы и ЦНС в целом.

В человеческий организм природа заложила все возможные адаптационные механизмы. Человек считается живым существом с самой высокой степенью выживаемости. Его ресурсы и запас жизненной энергии просто потрясают.

Симптоматика большинства заболеваний появляется и начинает беспокоить, только тогда, когда площадь пораженной ткани достигнет 70%. До этого больной чувствует лишь преходящие недомогания и легко с ними смиряется.

Такое пренебрежение собственным здоровьем часто заканчивается плачевно.

Стадии

Этапы или стадии общего адаптационного синдрома:

  • Тревога связана с нарушением равновесия гомеостатических механизмов и активизацией физических ресурсов организма. На стресс первоначально реагируют структуры эндокринной системы, особенно кортикотропный, тиреотропный и соматотропный механизмы. Эта стадия длится максимум двое суток. В крови повышается концентрация глюкокортикоидных гормонов и адреналина. Организм человека вынужден подстраиваться под подобные изменения. Сначала нарушается функционирование основных систем организма, что проявляется кислородным голоданием тканей, гипотензией, гипертермией, гипогликемией. Лимфоциты стремительно покидают вилочковую железу, селезенку и лимфоузлы, что приводит к их опустошению. В крови возникает эозинопения, а в желудке появляются эрозии и язвы. Шоковое состояние сменяется восстановлением работы внутренних органов благодаря выбросу надпочечниками кортикостероидов.
  • Организм сопротивляется воздействию негативных факторов. На этой стадии все усилия направлены на поддержание равновесия внутренней среды при изменившихся внешних условиях. Благодаря устойчивости организма к различным раздражителям и патогенным факторам, его общее состояние нормализуется, работоспособность систем восстанавливается, наступает выздоровление. Стадия резистентности означает, что организм способен удерживать постоянство внутренней среды даже при значительно изменяющихся внешних условиях. При этом снижается секреция тиреоидных гормонов, гипертрофируется кора надпочечников, усиливается выработка глюкокортикостероидов. Благодаря этим процессам состояние организма остается стабильным. Вторая стадия заканчивается полным восстановлением функций или сменяется третьей стадией – истощением.
  • Под непрекращающимся воздействием негативных факторов защитные механизмы ослабевают, и организм истощается. Когда внутренние силы полностью исчерпают себя, наступит летальный исход. Это связано со снижением функциональной активности коры надпочечников, приводящей к сбою в работе других органов и систем. Организм испытывает большую нагрузку, возникают симптомы первой стадии, с которыми он уже не может справиться, что приводит к физическому дефекту или гибели больного.

Если негативный фактор обладает силой, несовместимой с жизнью, организм не сможет долго находиться на стадии тревоги. Он погибнет в первые часы или дни патологии.

Если организм справится, наступит стадия резистентности, на которой резервы расходуются сбалансировано. Процессы жизнедеятельности при этом протекают нормально. Но ресурсы человеческого организма не безграничны.

Если негативный фактор не прекращает своего воздействия, запасы внутренней энергии иссякают, и наступает истощение.

Стресс — основной фактор, провоцирующий развитие общего адаптационного синдрома и способствующий появлению психосоматической симптоматики. На стресс реагируют все органы сердечно-сосудистой, эндокринной, пищеварительной, нервной, дыхательной систем.

Причиной патологии может стать любой экзогенный фактор, оказывающий неблагоприятное воздействие на организм человека.

К таким факторам относятся: травматические повреждения, гипо- или гипертермия, физическое перенапряжение, кровопотеря, некоторые лекарственные препараты, инфекционные агенты — бактерии, вирусы, грибы, простейшие, гельминты, ионизирующее излучение, смена места жительства и часового пояса, семейный разлад, резкая перемена погоды, смерть или болезнь близких, финансовые трудности, рождение ребенка, хроническое недосыпание.

Адаптационный синдром чаще всего развивается у лиц, нервная система которых обладает низкой устойчивостью к стрессовому воздействию.

Обычно это беспокойные и тревожные люди, не проявляющие инициативу и отрицающие общепринятые ценности, идеалы, нормы нравственности.

В группу риска также входят лица, истощенные болезнью или тяжким трудом; имеющие в анамнезе патологии ЦНС; пожилые, особенно одинокие старики.

Селье изучал этиологические факторы и патогенетические основы общего адаптационного синдрома. Он установил, что в основе патологии лежит сложный механизм. При активации гипофизарных клеток выделяется АКТГ, и повышается функциональная активность коркового слоя надпочечников.

Это происходит очень быстро – за считанные минуты или секунды. На клетки гипофиза прямое влияние имеет гипоталамус, который вырабатывает рилизинг-фактор – стимулятор гипофизарной секреции.

Экспериментально доказано, что при дисфункции коры надпочечников снижается общая сопротивляемость организма, восстановить которую можно введением стероидных гормонов. Их Селье называл адаптивными.

Клиника

Проявлениями патологии являются:

  1. слабость — результат любого потрясения,
  2. дисфункция самого слабого органа,
  3. снижение иммунитета и развитие инфекционных патологий,
  4. одышка — при незначительном стрессовом воздействии,
  5. учащенное дыхание до пересыхания слизистой носоглотки — при длительном и сильном переживании,
  6. стеснение, дискомфорт, боль в груди — признак спастического сокращения дыхательных мышц,
  7. приступы удушья,
  8. головная боль и головокружение,
  9. тахикардия,
  10. бессонница ночью и сонливость днем,
  11. отсутствие аппетита,
  12. гипергликемия,
  13. всплеск эмоций, чувство неконтролируемой тревоги, страха, возбуждения, агрессии,
  14. отчаяние, безнадежность,
  15. тошнота, однократная рвота,
  16. гипергидроз,
  17. озноб и жар,
  18. боль в животе,
  19. тенезмы и диарея,
  20. онемение конечностей – «ватные» ноги,
  21. недержание мочи.

К тяжелым признакам патологии относятся желудочно-кишечные кровотечения, гиперфункция и гиперплазия коркового слоя надпочечников, дисбаланс гормонов в крови, нарушение кроветворной функции, инволюция селезенки, нарушение обмена веществ с преобладанием процессов распада.

Диагностика и лечение

Заподозрить адаптационный синдром у больного можно, если у него на протяжении трех месяцев неоднократно возникала одна и та же реакция на стресс, проявляющаяся характерными клиническими признаками. Кроме общей соматической симптоматики, у пациентов возникают психические отклонения и социальные проблемы.

Симптомы при адаптационном синдроме очень похожи на проявления заболеваний внутренних органов. Заподозрить синдром можно по тому факту, что клинические признаки у больного затрагивают сразу несколько систем организма.

Для подтверждения диагноза проводят полное лабораторно-инструментальное обследование, включающее УЗИ внутренних органов ЭКГ, ФГДС, рентген, анализы.

В крови определяют уровень гормонов — статинов и либеринов, адренокортикотропного, тиреотропного и соматотропного гормонов, глюкокортикостероидов. В результатах данных исследований не должно быть каких-либо отклонений от нормы.

Подтвердить наличие патологии, вызванной сильным стрессом, может психотерапевт или психиатр после беседы с больным или специального тестирования. В пользу стрессовой реакции свидетельствует изменение концентрации в крови кортизола и адренокортикотропного гормона.

Лечение адаптационного синдрома начинают с немедикаментозного воздействия:

  • Психотерапия. Чтобы реально помочь пациенту, врачу необходимо выявить фактор, ставший причиной стресса. В ходе доверительной беседы психотерапевт обращает внимание на страхи и переживания больного. К основным методам лечения относятся: гипноз, релаксация, тренинги.
  • Физическая активность – прогулки на свежем воздухе, утренняя гимнастика, плавание, любимый вид спорта, посещение тренажерного зала.
  • Коррекция образа жизни — правильное питание, исключение алкоголя, борьба с ожирением, оптимальный режим труда, полноценный отдых и сон.
  • Справиться с адаптационным синдромом помогут также дыхательные техники, йога, общение с людьми, путешествия, позитивный настрой.

Медикаментозную терапию назначают в запущенных случаях, когда другие методы не дают положительного результата, когда нарастает страх, тревога и ухудшается общее состояние.

Лекарственную терапию назначают психоневрологи:

  1. витамины группы В: В1, В2, В3, В6, В12,
  2. успокоительные средства – «Валокордин», «Корвалол»,
  3. ноотропы — «Пирацетам», «Винпоцетин»,
  4. седативные препараты растительного происхождения – «Ново-Пассит», «Персен»,
  5. антидепрессанты – «Флуоксетин», «Азафен»,
  6. транквилизаторы – «Феназепам», «Алпразолам».

Профилактические мероприятия при адаптационном синдроме заключаются в ведении здорового образа жизни, включающего регулярные спортивные занятия, закаливающие процедуры, посещение аутотренингов, коррекцию рациона питания.

Эти методики помогут организму адекватно реагировать на стрессы, травмы, инфекции.

Чтобы избежать развития патологии, необходимо сознательно выработать психологические барьеры, защищающие от отрицательных эмоций и факторов, травмирующих психику.

: общий адаптационный синдром и стресс

Источник: https://sindrom.info/adaptacionnyj/

Стресс и общий адаптационный синдром

Общий адаптационный синдром (стресс): При действии на организм различных повреждающих факторов в нем

Одним из достиженийсовременной медицины является раскрытиеважной роли эндокринных желез, в частностисистемы гипофиз — корковое веществонадпочечных желез, в адаптации организмак действию патогенных факторов. Широкуюизвестность приобрела теория канадскогоученого Ганса Селье о стрессе.

Термином “стресс”(от англ. stress — напряжение) обозначаютнеспецифическую реакцию организма,возникающую под влиянием любых сильныхвоздействий (стрессоров) и сопровождающуюсяперестройкой защитных систем организма.

Селье обратил внимание на то, что,несмотря на разнообразие стрессоров(травма, инфекция, переохлаждение,интоксикация, наркоз, мышечная нагрузка,сильные эмоции и т. д.), все они приводятк однотипным изменениям в вилочковой,надпочечных железах, в лимфатическихузлах, составе крови и обмене веществ.

В опытах на крысах он наблюдал типичнуютриаду, которая включает гипертрофиюкоркового вещества надпочечных желез,инволюцию вилочково-лимфатическогоаппарата и геморрагические язвы наслизистой оболочке желудка идвенадцатиперстной кишки.

Стресспроявляется в виде общегоадаптационного синдрома, которыйсостоит из трех последовательных стадий:реакции тревоги, стадии резистентностии стадии истощения. Реакция тревогиозначает немедленную мобилизациюзащитных сил организма. Она состоит изфазы шока и противошока.

В фазешока наблюдаютсягипотония мышц и артериальная гипотензия,гипотермия, гипогликемия, сгущениекрови, эозинопения, повышение проницаемостикапиллярных сосудов. Инволюция лимфоиднойткани, отрицательный азотистый баланс,язвенные поражения желудка свидетельствуюто преобладании процессов катаболизма.

Фаза противошокахарактеризуется изменениями в обратномнаправлении (повышение артериальногодавления, мышечного тонуса, содержанияглюкозы в крови), ведущими к развитиюследующей стадии — стадии резистентности.Основное патогенетическое звено фазыпротивошока — это стойкое усилениесекреции кортикотропина и кортикостероидов.

В стадии резистентностигипертрофируетсякорковое вещество надпочечных желез исекретируется большое количествогормонов, активизируются анаболическиепроцессы, усиливается гликонеогенез.

Защитныереакции организма, обусловливающиевозможность жизни при стрессе, Сельеназвал синтоксическими. При длительномдействии повреждающего агента адаптациянарушается.

Истощение функциональныхрезервов и атрофия коркового веществанадпочечных желез, снижение артериальногодавления, распад белковых веществхарактеризуют переход стадии резистентностив стадию истощения (дистресс).

Исход стресса зависит от соотношениясилы и длительности действия стрессораи потенциальных возможностей защитныхсил организма.

Биологическоезначение адаптационного синдромазаключается не только в том, что вовторой, наиболее длительной его стадииповышается резистентность организмапо отношениюк фактору, вызвавшему состояние стресса,но и в том, что при не очень сильном идлительном стрессе может создаватьсяили повышаться неспецифическаярезистентность” организма к различнымдругим факторам.

Она проявляется вповышенной выживаемости после воздействиялетальных агентов или же в уменьшениивоспаления, предупреждении гиперэргическихреакций, поражении сердца, почек и другихорганов, возникающих под влияниемпатогенных факторов. Например,кровопусканием (стрессор) можно ослабитьвоспаление, вызванное внутрикожнымвведением формалина.

Мышечное напряжениеили травма защищает животное от некрозав миокарде, вызываемого внутривеннойинъекцией протеолитических ферментов.Кортикотропин и кортикостероиды играютв формировании неспецифическойрезистентности ведущую роль, поэтомуих называют адаптивными гормонами(рис. 24.8).

Систематическое воздействиена организм слабых и умеренныхраздражителей (например, холодный душ,физические упражнения) поддерживаетготовность эндокринной системы кадаптивным реакциям.

Недостаточностьадаптации или ее отклонения впротивоположную сторону являются, поСелье, причиной развития болезнейадаптации.

Экспериментальноеподтверждение этого положения состоитв возникновении гипертензии, нефросклероза,гиалиноза органов, усилении воспалительныхреакций после введения больших доздезоксикортикостерона, который обладаетпровоспалительными свойствами.

Введениеживотным гликокортикоидов(противовоспалительные гормоны) тормозитвоспаление, но в то же время подавляетиммунные реакции, вызывает язвенноепоражение желудка и двенадцатиперстнойкишки, создает условия для возникновениянекроза миокарда.

Недостаточностьсекреции гликокортикоидов способствуетгиперэргическому течению иммунныхпроцессов, снижает устойчивость кболезнетворным воздействиям. К болезнямадаптации Селье относит ревматизм,бронхиальную астму, некоторые болезнипочек, сердца и сосудов, ряд кожных идругих заболеваний.

В их возникновениибольшое значение придается кондициональным(обусловливающим) факторам. Этимифакторами могут быть переохлаждение,перегревание, физическое переутомление,отягощенная наследственность, избыточноепотребление поваренной соли. Совместноевведение кортикостероидов и натрияхлорида создает фон, на котором различныераздражители вызывают некротическиеизменения в сердечной мышце.

ТеорияГ. Селье возникла на основе изученияэндокринных механизмов приспособительныхреакций организма. Между тем еще раньшетрудами У. Кеннона, Л. А. Орбелии их учеников было создано учение обадаптационно-трофической ролисимпатической части вегетативнойнервной системы в защитно-компенсаторныхреакциях.

Некоторые проявления стресса(появление язв) наблюдаются угипофизэктомированных животных.Следовательно, невозможно сводить всеразнообразие этих проявлений к однойтолько гормональной перестройке. Стрессявляется сложной нервно-гуморальнойреакцией, в развитии которой принимаютучастие нервная система и эндокринныежелезы.

Вместе с тем следует подчеркнуть,что теория Г. Селье оказала и продолжаетоказывать большое влияние на развитиемедицины. Она дала теоретическоеобоснование кортикостероидной терапии.На основе этой теории разработан новыйподход к проблеме старения, получилаобъяснение неспецифическая терапия(кровопускание, аутогемотерапия,иглоукалывание).

Основные положенияэтой теории успешно разрабатываются ив настоящее время.

Источник: https://studfile.net/preview/6670991/page:104/

Общий адаптационный синдром (стресс)

Общий адаптационный синдром (стресс): При действии на организм различных повреждающих факторов в нем

При действии на организм различных повреждающих факторов в нем возникают двоякого рода изменения. С одной стороны, выявляется полом, повреждение, а с другой – как реакция на повреждение – включаются защитно-компенсатор­ные механизмы.

Последняя группа механизмов всегда привлекала внимание исследователей. И.П. Павлов обозначил ее как «физиологическую

меру» организма. В 1932 г. американский физи­олог У.

Кеннон сформулировал принцип гомеостазиса, суть которого заключается в том, что

организм непрерывно поддерживает постоянство внутренней среды и при действии повреждаю­щих факторов, нарушающих это постоянство, включается сложная цепь различных компенса­торно-приспособительных механизмов, направ­ленных на его восстановление. Эти механизмы обычно стереотипны и включаются при действии различных повреждаю­щих факторов. Следовательно, они по своему характеру неспецифичны. У. Кеннон подчеркнул значение симпа­тического отдела нервной системы в этих реакциях, а Л. А. Орбели в 1935 г. сформулировал положение об адап­тационно-трофической роли симпати­ческой нервной системы. Было пока­зано, что при повреждающих воздействиях именно через симпатическую нервную систему активируются выс­шие отделы центральной нервной системы,

Г. Селье идет мобилизация энергетических

Часть I. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

ресурсов, стимулируется деятельность сердечно-сосудистой системы, усиливается работоспособность мышц, активируются иммунологические механизмы и другие процессы.

Дальнейшим этапом в изучении компенсатор­но-приспособительных механизмов организма являются работы канадского патолога Ганса Селье. Он назвал повреждающие воздействия (например, болевое раздражение, холод, возбу­дители инфекционных заболеваний, яды, пси­хические травмы и др.

) термином «стрессоры» (от англ. stress – напряжение). При действии на организм они вызывают два вида реакций: специфические, связанные с качеством действую­щего фактора, и неспецифические, общие при действии различных стрессоров.

Эту совокуп­ность характерных, стереотипных общих ответ­ных реакций организма на действие раздражи­телей самой различной природы Селье обозна­чил как «стресс», или «общий адаптационный синдром».

Такие реакции имеют прежде всего защитный характер и направлены на приспособ­ление организма к новым условиям, на выравни­вание тех изменений, которые вызваны действу­ющим фактором.

Заслуга Селье состоит в том, что он подробно изучил и показал важнейшую роль в развитии общего адаптационного синдрома гипофизарно-надпочечниковой системы. Общий адаптацион­ный синдром, по Селье, в своем развитии прохо­дит три стадии.

Первая стадия – «реакция тревоги» – харак­теризуется уменьшением размеров тимуса, се­лезенки, лимфатических узлов, что связано с ак­тивацией коры надпочечников и выбросом в кровь глюкокортикоидов.

Во второй стадии – стадии резистентности – развивается гипертро­фия коры надпочечников с устойчивым повы­шением образования и секреции кортикостероидов. Они увеличивают количество циркулирую­щей крови, повышают артериальное давление, оказывают антигистаминный эффект, усилива­ют глюконеогенез.

Эти эффекты связаны как с непосредственным действием кортикостероидов, так и в значительной степени со способностью их активировать эффекты симпатической нерв­ной системы, ее адаптационно-трофическое вли­яние.

В этой стадии обычно повышается устой­чивость организма к действию ряда чрезвычай­ных раздражителей, хотя бывают случаи и по­вышения чувствительности. Если действие стрессора прекращается или оно незначительно по своей силе, изменения, вызванные им, постепен­но нормализуются.

Однако если влияние патоген­ного фактора оказывается чрезмерно сильным или длительным, развивается истощение функ­ции коры надпочечников и наступает гибель организма. Эта третья стадия адаптационного синдрома – стадия истощения.

Известно, что при перенапряжении той или иной функции она может оказаться неадекват­ной условиям и из физиологической перейти в патологическую, т. е. стать источником дальней­ших нарушений.

Так, например, перенапряже­ние процесса возбуждения в коре головного моз­га может привести к развитию запредельного торможения, которое само становится причиной различных расстройств. По этому поводу И. П.

Павлов писал: «Под влиянием патологических раздражителей приспособительные защитные ре­акции организма могут чрезвычайно возрастать и, подвергаясь перенапряжению, превращаются в реакцию патологическую, вредную для орга­низма».

При анализе последствий общего адап­тационного синдрома Г. Селье утверждал, что хотя этот синдром в целом имеет защитно-при­способительный характер, в ряде случаев ответ­ная реакция организма может оказаться неадек­ватной условиям, ее вызывающим.

Она может оказаться более сильной, чем нужно, ослаблен­ной или извращенной, и тогда эта реакция ста­новится причиной последующих патологических изменений в организме. Подобные патологи­ческие изменения в организме Г. Селье назвал болезнями адаптации, или дистрессом. Один из таких механизмов можно представить следу­ющим образом.

Известно, что глюкокортикоиды необходимы для развертывания иммуноло­гических механизмов защиты организма (обра­зование антител, фагоцитоз и др.).

Однако если при общем адаптационном синдроме секреция глюкокортикоидов окажется чрезмерной, они будут угнетать эти же механизмы, подавят разви­тие неспецифических защитных реакций (вос­паление), и тогда попавшие в организм микро­организмы получают возможность беспрепят­ственно размножаться, что может привести к сеп­сису.

Оценивая положительно вклад Г. Селье в изу­чение механизмов действия повреждающих фак­торов, следует указать на ряд спорных положе-

Глава 3 / МЕСТНЫЕ И ОБЩИЕ РЕАКЦИИ ОРГАНИЗМА НА ПОВРЕЖДЕНИЕ

ний его учения: например, вопросы о первом медиаторе стресса, «патогенной ситуации» как причине заболевания, о параллелизме в действии нервной и эндокринной систем.

В последние годы сформировалось пред­ставление о группе механизмов, обозначенных как реакции острой фазы(см. также гл. 13.6.3).

Само название говорит о том, что они развива­ются при повреждении в остром периоде и осо­бенно в тех случаях, когда повреждение приво­дит к развитию инфекционного процесса, акти­вации мононуклеарной, фагоцитарной и иммун­ной систем, развитию воспаления.

Во всех этих случаях усиливается образование и освобожде­ние группы цитокинов, получивших название провоспалительных. К их числу относятся интерлейкины (ИЛ) 1, 6, 8, фактор некроза опухо­ли а (ФНОа) и некоторые другие. Они образу­ются и при развитии местной воспалительной реакции. В случае, если эта воспалительная ре­акция оказывается недостаточной, т.е.

неспособ­ной изолировать и нейтрализовать проникшую в ткань инфекцию, усиливается выделение ука­занных цитокинов и к местной воспалительной реакции подключаются общие реакции организ­ма. Такого рода активацию группы неспецифи­ческих защитных механизмов и представляет собой реакция острой фазы. Провоспалительные

■/

цитокины образуются многими клетками, среди которых наибольшую роль играют макрофаги. Эти цитокины, действуя на клетки-мишени раз­ных органов, изменяют их функцию. В резуль­тате выявляются следующие эффекты (рис. 17):

1. В печени происходит усиление синтеза бел­ков острой фазы и их выделение в кровь. К ним относятся: С-реактивный белок, гаптоглобин, компоненты комплемента, церулоплазмин, фиб­риноген и др.

С-реактивный белокспецифичес­ки связывается с широким кругом веществ, обра­зующихся при повреждении клеток тканей и микробов. В таком виде он может активировать комплемент, усиливать фагоцитоз, а иногда и воспаление.

Гаптоглобин– гликопротеин, взаи­модействует с гемоглобином (например, при ге­молизе) с образованием комплекса, обладающе­го пероксидазной активностью.

Комплекс фаго­цитируется и разрушается в клетках мононук­леарной фагоцитарной системы с высвобожде­нием молекул железа, которые с помощью транс-феррина крови переносятся в костный мозг. Це­рулоплазминблокирует свободнорадикальное окисление.

2. В костном мозге стимулируется развитие нейтрофилов, что приводит к нейтрофилии. Уси­ливается их хемотаксис и активируется образо­вание этими клетками лактоферрина. Последний

ПОВРЕЖДЕНИЕ (микробы и их продукты,комплексы Аг+Ат, вакцины, адъюванты, воспаление)

КОСТНЫЙ МОЗГ Нейтрофилия

НЕЙТРОФИЛЫ Активация (освобождение лактоферрина хемотаксис)

Пролиферация, синтез коллагена

Активация (освобождение лимфокинов,ИЛ-2)

Рис. 17. Общая схема реакций острой фазы: ИЛ-1 – интерлейкин 1; ИЛ-6 – интерлейкин 6; ФНОа – фактор некроза опухоли a

Часть I. ОБЩАЯ НОЗОЛОГИЯ

связывает в крови железо, снижая его концент­рацию. Это имеет защитное значение, так как железо является ростовым фактором для ряда микроорганизмов и даже для некоторых опухоле­вых клеток.

3. Активируются центры теплорегуляции в гипоталамусе. Здесь ИЛ-1 действует как эндо­генный пироген (см. разд. 10.2).

4. Стимулируется катаболизм белков в мыш­цах. Образующиеся аминокислоты поступают в печень, где они используются для синтеза бел­ков острой фазы и для глюконеогенеза.

5. Активируются Т- и В-лимфоциты.

Все перечисленные эффекты, как и некоторые другие, вызываются ИЛ-1, поэтому образование ИЛ-1 является ведущим патогенетическим зве­ном, включающим группу приспособительных реакций.

3.2.2. Активация протеолитических систем

Протеолитические системы широко рас­пространены в организме. К ним относятся сис­темы комплемента, калликреин-кининовая, фиб-ринолитическая, свертывания крови.

Все они играют определенную роль в физиологических процессах, а также участвуют в развитии неко­торых компенсаторных приспособительных ре­акциях организма при действии на него различ­ных повреждающих факторов.

И только в слу­чаях, когда активация этих систем становится неоптимальной данным конкретным условиям, они превращаются в патогенный фактор, обус­ловливающий развитие патологического процес­са. Роль свертывающей и фибринолитической си­стем описана в гл. 13. В данном разделе будет представлено значение калликреин-кининовой системы и системы комплемента.

Предыдущая3456789101112131415161718Следующая

Дата добавления: 2015-03-19; просмотров: 781; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: https://helpiks.org/2-111964.html

Лекция № 8. стресс или общий адаптационный синдром

Общий адаптационный синдром (стресс): При действии на организм различных повреждающих факторов в нем

Учение о стрессе — один из ведущих разделов современной медицины. Основоположником этого направления является Гане Селье (1907—1982 гг.), бывший студент Пражского университета, который в 1926 г. опубликовал первые наблюдения о больных, страдающих самыми разными соматическими недомоганиями.

У всех таких больных наблюдалась поте­ря аппетита, мышечная слабость, повышенное артериальное давление, утрата мотивации к достижениям. Он обозначил эти симптомы как «синдром просто болезни».

Одновременно он показал, что в организме у многих людей при болезни наблюдаются однообразные нарушения: изменения в коре надпочечников (гипертрофия, кровоизлияния), истощение лимидной ткани (лимфатических узлов, тимуса), изъязвление желудка. Для описания совокупности всех неспецифических изменений внутри организма он ввел понятие «стресс».

В следующем он долгие годы — до конца своей жизни — работал в институте экспериментальной медицины и хирургии в Монреале, который в последующем стал Международным институтом стресса.

В 1936 г. в известном журнале «Нейче» (Природа) в разделе «Письма к редактору небольшой по размеру статьеГ.

Селье сформулировал свое представление о стрессе одновременно ввел новое понятие — «Синдром, вызываемый разными повреждающие агентами», или «общий адаптационный синдром», или «синдром биологического стресса. В нашей литературе иногда его называют «генерализованный адаптационный синдром»

Термин «стресс» взят из области физики, он отражает явление напряжения, давления
или силы, прикладываемой к системе. Этот термин применялся и до Селье в художественной литературе. Так, английский поэт Роберт Маннинг в 1903 г. писал: «И эта мука была манной небесной, которую господь послал людям, пребывающим в пустыне 40 зим и находившимся в большом стрессе».

Современные определения стресса звучат так:

Стресс — это неспецифическая реакция организма на любое требование извне (Г. Селье, 1974). Я

Стресс — это реакция организма на значимый раздражитель. А по своей природе стрессовая реакция является психофизиологической.

Стресс — это способ достижения резистентности (устойчивости) организма при действии на него повреждающего фактора. Стресс одновременно является и способом тренировки защитных механизмов организма.

По мнению Селье и его сторонников, стресс — это врожденный защитный механизм, который на ранних этапах эволюции дал возможность человеку выжить в первобытных условиях; стрессовая реакция позволяет подготовиться организму к возбуждению.

Итак, в нормальном здоровом организме чело­века существует механизм, направленный на борьбу с неблагоприятным факто­ром, воздействие которого может привести к гибели организма.

Этот механизм и получил название стресс-реакция, или общий адап­тационный синдром.

рис. 5. Схематическое представление о формировании фаз реакции на стрессовый раздражитель (по Г. Селье):

А – изменение общего энергетического уровня на протяжении фаз; Б – характерная динамика количественного включения реакций и систем в ходе развития фаз стресса.

Виды стресса.Разли­чают стресс острый и хронический.

В первом случае механизмы защиты включаются на короткое время — на момент дейст­вия раздражителя-стрессо­ра, во втором случае стрессор действует длительно, и поэтому реакция на него, механизм защиты от этого стрессора имеет свои особенности, что потребовало введения понятия «хронический стресс».

Различают физический стресс и эмоциональный (психогенный) — в первом случае имеет место защита от воздействия физических факторов (ожог, травма, сверхсильный шум), во втором случае — защита от психогенных факторов, вызывающих отрицательные эмоции. Селье ввел также понятия — эустресс и дистресс.

Эустресс — это (дословно) — хоростресс, защитная реакция протекает без потерь для организма, безболезненно, дистресс — (дословно) — это чрезмерный стресс, защита от повреждающего фактора происходящих с ущербом для организма, с ослаблением его возможностей. Ясно, что чем выше интенсивность стрессорного воздействия, тем выше вероятность перехода эустресса в дистресс.

Стрессоры.В современной литературе под этим термином понимают все факторы внешней или внутренней среды, которые вызывают реакцию стресс, такие факторы, которые являются опасными для здоровья и целостности организма. К таким факторам относят следующие ситуации:

1) вредные стимулы окружающей среды (загазованность, высокий уровень радиации, неблагоприятный микроклимат, например, охлаждающий или жаркий климат и т. д.);

2) нарушение физиологических процессов в организме, например, при различных заболеваниях, в том числе — инфекционных, соматических и т. п.;

3) необходимость ускоренной обработки информации, т. е. работа в условиях дефицита

4)работа в условиях риска для собственной жизни или жизни других людей;

5) осознаваемая угроза жизни;

6) изоляция и заключение;

7) остракизм (изгнание, гонение), групповое давление;

8) отсутствие контроля над событиями;

9) отсутствие цели в жизни;

10) депривация — отсутствие раздражителей.

Селье считал, что стресс всегда есть, и на организм в любых условиях воздействуют стрессоры. Уровень физиологического стресса (эустресса) наиболее низок в минуты равнодушия, но он всегда выше нуля.

Приятные и неприятные эмоциональные возбуждения сопровождаются возрастанием физиологического стресса.

Селье считал, что отсутствие цели
— один из самых сильных стрессоров, вызывающих развитие патологического процесса,
например, язвы желудка, инфаркта, гипертонии.

Механизмы стресса. В реализации адаптационных реакций организма, направленным противодействие повреждающему агенту, участвуют различные механизмы, которые объединены под термином «стресс» или «общий адаптационный синдром».

В последние годы механизмы, участвующие в этом процессе, называют стресс-реализующими системами А механизмы, которые препятствуют развитию стресс-реакции или снижают побочные от отрицательные эффекты стресс-реакции, поручили название «стресс-лимитирующие смете мы» или «системы естественной профилактики стресса».

Стресс — это неспецифический компонент адаптации, благодаря которому мобилизуются энергетические и пластические ресурсы организма для специфической адаптационной перестройки различных систем организма.

Раздражение, которое в конечном итоге вызывает стресс, вначале обрабатывается в мозге информация от рецепторов поступает в неокортекс и одновременно в ретикулярную формацию, лимбическую систему и гипоталамус, оценивается с позиций эмоционального состоя­ния.

В неокортексе два потока — «нейтральный» и «эмоционально окрашенный» сходятся на основании чего происходит оценка значимости информации для организма, и если раздражитель воспринимается как угроза, вызов или что-то крайне неприятное, то в ответ возникает сильное эмоциональное возбуждение, которое запускает дальнейшую цепь событий.

Таким образом, стрессор — это фактор, интерпретация которого в мозге вызывает эмоциональную реакцию. С этих позиций очень важна оценка событий, различных воздействий человеком. Поэтому профилактика стресса во многом связана с правильной оценкой ситуации. Не случайно существует представление о конфликтной личности — личности, которая много хочет, но мало имеет.

Рис. 6. Фазы стресса (по Г. Селье), их гормональное обеспечение:

См – спинной мозг с симпатическими преганглинарными нейронами; А – возбуждение симпатоадреналовой системы; Б – выделение кортикоидов; В – мобилизация нервных и эндокринных механизмов.

Итак, сильное эмоциональное возбуждение вызывает, прежде всего, активацию высших вегетативных центров, в том числе эрготропных, в основном задних ядер гипоталамуса, и активацию симпатической нервной системы: это повышает функциональные возможности сердечно-сосудистой и дыхательной систем, скелетных мышц. Одновременно, как показы­вают исследования последних лет, происходит и повышение активности трофотропных ядер гипоталамуса, что повышает активность парасимпатической системы — это обеспечивает высокие возможности восстановительных процессов, направленных на сохранение гомеостаза в организме.

Итак, активация симпатической и парасимпатической системы — это 1-й этап в стресс-реакции или в системе общего адаптационного синдрома.

Если стрессор продолжает действовать, то возможности симпатической системы из-за ограниченности запасов медиаторов не позволяют противодействовать ему и тогда включа­ется второй механизм (или 2-й этап стресс-реакции), который получил название реакции «битвы-бегства».

Центральный орган этого механизма — мозговой слой надпочечника. Реакция «битвы-бегства» рассматривается как мобилизация организма, подготавливающая мышцы к активности в ответ на действие стрессора. Она позволяет организму либо бороть­ся с угрозой, либо бежать от нее.

Предполагается, что начало этой реакции — это возбуж­дение дорсомедиальной части миндалевидного ядра (одного из центральных образований лимбической системы).

Из миндалевидного ядра мощный поток импульсов идет к эрготропным ядрам гипоталамуса, оттуда импульсация направляется к грудному отделу спин­ного мозга, а затем к мозговому слою надпочечника.

В ответ происходит выброс адренали­на и норадреналина, в результате чего возрастает артериальное давление, увеличивается сердечный выброс, снижается кровоток в неработающих мышцах и органах, возрастает уро­вень свободных жирных кислот (активация липолиза), уровень триглицеридов, холестери­на, глюкозы.

Продолжительность этой реакции примерно в 10 раз больше, чем 1-й (актива­ции симпатической системы), но если стрессор продолжает оказывать повреждающее воз­действие, не компенсируемое реакцией «битва-бегство», то наступает следующий этап в стресс-реакции — активация других эндокринных механизмов (эндокринных осей): адре-нокортикального, соматотропного и тиреоидного. В целом, 1-й и 2-й механизм стресс-реак­ции иногда называют как симпато-адреналовая реакция (САР).

Адренокортикальный механизмпредставляет собой центральное звено стресс-реакции. Этот механизм включается в том случае, если активация симпатической нервной системы и

мозгового слоя надпочечника (САР) оказывается неэффективной. Цепь событий в этом слу­чае такова: неокортекс → септально-гипоталамический комплекс → выделение кортиколи-берина → выделение АКТГ → выделение глюкокортикоидов и, частично, повышение продукции минералокортикоидов.

Главное в этом защитном механизме — это продукция глю­кокортикоидов — кортизола, гидрокортизона и других гормонов этой группы. Эти гормо­ны вызывают, прежде всего, значительное повышение энергетических запасов: возрастает уровень глюкозы (за счет глюконеогенеза) и свободных жирных кислот.

Однако чрезмер­ное выделение глюкокортикоидов приводит одновременно и к нежелательным эффектам (это называют платой за адаптацию): резко снижается интенсивность иммунных механиз­мов, происходит тимиколимфатическая атрофия, возрастает риск образования язв желудка, развития инфаркта миокарда (за счет спазма сосудов).

Повышение продукции альдостерона, которое возникает при усиленном выбросе в кровь АКТГ, вызывает повышенную реабсорбцию ионов натрия в почках, пассивную реабсорбцию воды, что одновременно приво­дит к росту артериального давления.

Многие авторы считают, что одновременно активируется соматотропный механизм: неокортекс → септально-гиппокампово-гипоталамическое возбуждение → выделение соматолиберина гипоталамусом → выделение соматотропного гормона аденогипофизом.

СТГ за счет высвобождения соматомедина повышает резистентность к инсулину (как при диабе­те), ускоряет мобилизацию накопленных в организме жиров, а, в результате, все это приво­дит к повышению содержания в крови глюкозы и свободных жирных кислот.

Кроме того, происходит активация тиреоидного механизма (тиреоидной оси): неокортекс → септально-гиппокампово-гипоталамическое возбуждение → тиролиберин гипота­ламуса → ТТГ аденогипофиза → тиреоидные гормоны щитовидной железы → трийодтиронин (Т3) и тироксин (Т4). Тиреоидные гормоны повышают чувствительность тканей к цирку­лирующим в крови катехоламинам, повышают уровень энергообразования, активизируют деятельность сердца (ЧСС, сократимость), вызывают повышение артериального давления.

Одновременно, возбуждение гипоталамических областей вызывает повышенную про­дукцию бета-липотропина, что в конечном итоге вызывает образование эндогенных опиа­тов — энкефалинов, эндорфинов, динорфинов. Эти вещества, как будет сказано ниже, явля­ются компонентами стресс-лимитирующей системы.

Активация трех эндокринных механизмов (осей): адренокортикального, соматотропного и тиреоидного — представляет собой общий адаптационный синдром или стресс-реак­цию. Согласно Г. Селье, в этой реакции следует выделять три стадии: 1) тревоги (боевой тревоги), 2) резистентности и 3) истощения. Эти стадии отражают динамику ответа орга­низма на длительно действующий стрессор.

1) Стадия тревоги (боевой тревоги, аларм) представляет собой встряску всего организма, призыв к оружию, мобилизацию всех защитных механизмов организма.

Все три эндокринных механизма: адренокортикальный, соматотропный и тиреоидный включаются в реакцию, но главная скрипка — это адренокортикальный механизм. Эта стадия длится 6—48 часов.

Уже в эту стадию наблюдается выброс лимфоцитов из тимуса (опустошение тимуса), лимфатичес­ких узлов, снижается образование эозинофилов, а в желудке могут образовываться язвы.

2) В случае, если раздражитель продолжает действовать, то возможно наступление 2-й стадии — стадии резистентности, или устойчивости. В этот период возрастает устойчи­вость организма к данному стрессору, и одновременно возрастает устойчивость к другим агентам (перекрестная резистентность).

В эту стадию частично снижается продукция соматотропного и тиреоидных гормонов, что приводит к гипертрофии коры надпочечников и существенному увеличению продукции глюкокортикоидов.

В итоге, несмотря на действие стрессора, имеет место сохранение гомеостаза организма, что и выражается в устойчивом состоянии организма.

Однако эта стадия может перейти в следующую — финальную ста­дию, так как возможности синтеза глюкокортикоидов не безграничны, а также снижается эффективность их воздействия на органы-мишени. Поэтому при продолжающемся воздей­ствии стрессора может произойти переход к 3-й стадии.

3-я стадия — стадия истощения. В этот период уменьшаются размеры коры надпочечников, снижается продукция глюкокортикоидов и одновременно вновь запускаются в реакцию соматотропный и тиреоидный механизмы и вновь организм возвращается к реакции «боевой тревоги». В эту стадию происходит гибель организма.

Итак, стресс-реализующие системы — это симпатическая система, мозговой и корковый слой надпочечников (продукция адреналина, норадреналина, глюкокортикоидов, минералокортикоидов), аденогипофиз (СТГ) и щитовидная железа (Т3, Т4).

Стресс-лимитирующия система.В процессе эволюции в организме появились механизмы, которые препятствуют побочным эффектам действия участников стресс-реакции или снижают интенсивность их воздействия на органы-мишени. К этим механизмам отно­сят: ГАМК-эргическую систему (или просто — ГАМК), эндогенные опиаты, простагландины, антиоксидантную систему и парасимпатическую нервную систему.

1. ГАМК-эргическая система: гамма-аминомасляная кислота продуцируется многими ней­ронами ЦНС, в том числе тормозными.

Под влиянием ферментов ГАМК превращается в моз­гу в ГОМК — гамма-оксимасляную кислоту, которая обладает способностью тормозить дея­тельность многих структур мозга, в том числе гипоталамуса. В результате не происходит запуск стресс-реакции.

В экспериментах было показано, что предварительное введение жи­вотному ГОМК предотвращает развитие у него стресс-реакции на воздействие стрессора.

2.Под влиянием стрессора в гипофизе возрастает продукция бета-липотропина, из ко­торого образуются эндогенные опиаты — энкефалины, эндорфины, динорфины.

Эти вещества вызывают эйфорию, снижают болевую чувствительность (как компоненты антиноцицептивной системы), повышают работоспособность, увеличивают возможность выполне­ния длительной мышечной работы, снижают чувство тревоги.

В целом, эти вещества сни­жают психогенные реакции человека на раздражители, уменьшая интенсивность эмоцио­нальной реакции, запускающей стресс-реакцию.

3.Простагландины — это преимущественно простагландины группы Е (ПГЕ).

Их про­дукция при стресс-реакции возрастает, так как глюкокортикоиды вызывают активацию перекисного окисления липидов и выход лизосомальных ферментов, в том числе — фосфолипазы А2, которая участвует в образовании предшественника ПГ — арахидоновой кислоты.

Простагландины группы Е снижают чувствительность ряда тканей к действию катехоламинов (за счет уменьшения концентрации свободных адренорецепторов). Особенно это выра­жено в отношении чувствительности нейронов ЦНС к норадреналину. Таким образом, про­стагландины снижают выраженность стресс-реакции.

4. Антиоксидантная система. При действии глюкокортикоидов, как уже отмечалось, активируется перекисное окисление липидов (ПОЛ), в результате чего образуются свобод­ные радикалы, которые приводят к активации многих биохимических реакций в клетке, что нарушает ее жизнедеятельность (плата за адаптацию).

Однако в организме есть эндогенные «тушители» этих свободнорадикальных процессов. Они получили название антиоксиданты. К ним относятся — фермент супероксиддисмутаза, витамин Е, серусодержащие амино­кислоты (цистеин, цистин). В последнее время идет интенсивный поиск эффективных антиоксидантов.

Пока с успехом используется витамин Е.

5. Трофотропные механизмы. По мнению Эверли и Розенфельда, активация парасимпати­ческой нервной системы во время стресс реакции представляет собой важнейший механизм защиты от побочных эффектов глюкокортикоидов и других участников стресс-реакции.

Помимо запуска этого защитного механизма естественным путем (неокортекс → гипо­таламус → парасимпатические центры ствола мозга и сакрального отдела спинного мозга), существует возможность искусственного повышения активности парасимпатической системы, что можно использовать в качестве средства профилактики и борьбы со стрессом.

В частности, предлагается использовать такие факторы как умеренная физическая на­грузка (после нее повышается тонус парасимпатической нервной системы), мышечная ре­лаксация, психологическая релаксация или медитация.

Медитация представляет собой раз­личные формы сосредоточения — повторение отдельных фраз или слов («мантра»), повто­рение физических действий, например, дыхательные движения с концентрацией внимания на них, сосредоточение на какой-то парадоксальной проблеме (например: как звучит хлопок одной ладони?), зрительная концентрация. Важное место в системе профилактики занимает дыхательное движение: Эверли и Розенфельд утверждают, что переход на диафрагмальное дыхание приводит к повышению активности парасимпатического отдела ВНС и Г тем самым к снижению влияния стрессора на организм (реберное и ключичное дыхание активируют симпатическую нервную систему).

Стресс и болезни. За счет чрезмерного выделения глюкокортикоидов возможны раз­личные побочные эффекты (плата за адаптацию к стрессору). Так, известно, что длитель­ное выделение глюкокортикоидов приводит к существенному снижению продукции тес-тотерона, что снижает половое влечение и ведет к импотенции.

Развиваются различные соматические заболевания: язвы кишечника, желудка, неспецифический язвенный колит, гипертония, аритмия, болезнь Рейно, мигренозные головные боли, бронхиальная астма, угри, экзема, крапивница, инфекции, опухоли (как результат иммунодепрессии), а также могут возникать нарушения психики — неврозы, депрессии.

Следовательно, профилак­тика стресса — одно из важнейших направлений современной медицины.

Диагностика стрессовых состояний. Существуют различные методы, в той или иной степени позволяющие объективно оценить степень развития стресса.

Прежде всего — это мето­ды определения гормонов в крови: кортизола, кортизона или продуктов их метаболизма — 17-ГОКС (гидроксикортикостероиды), адреналина, норадреналина. Чем выше уровень этих гормонов, тем выраженнее степень стрессовых реакций.

Так, в норме концентрация 17-ГОКС в плазме крови человека составляет 10—14 мкг/100 мл, при стресс-реакции — 18— 24, а при предельном стрессе — выше 24 мкг/100 мл крови. За сутки с мочой в норме экс-кретируется 4—5 мкг адреналина и 28—30 мкг норадреналина.

При умеренном стрессе содержание адреналина возрастает до 10—15 мкг/сутки, норадреналина до 50—70 мкг/сутки, а в условиях предельного стресса — превышает 15 мкг/сутки и 70 мкг/сутки соответст­венно.

Среди других способов, позволяющих оценить интенсивность стрессового состояния, рекомендуют использовать электромиографию: особенно ценна информация в отношении ЭМГ мышц лба (чем выше интенсивность стресса, тем выше активность этих мышц), опре­деление величины артериального давления (она возрастает при стрессе), а также различ­ные психологические тесты. Особенно популярен так называемый Миннесотский многофакторный личностный тест (ММР1), предложенный в 1967 г. Мак Кинли, состоящий из 550 вопросов. Менее громоздок и потому широко используется тест Тейлора, или шкала манифестации тревоги Тейлора (1953).

Лечение и профилактика стрессовых состояний. Многие исследователи рекомен­дуют следующие мероприятия:

1) терапевтическое обучение пациента — разъяснение природы стресса, выяснения при­чин, лежащих в основе стрессового состояния пациента;

2) рациональное питание, исключающее из пищи в период стрессового состояния акти­ваторы ЦНС, в том числе метилксантины, например, кофеин.

Так, в сваренном кофе его содержание очень высоко — 110—100 мг на 170-граммовую порцию, а в заваренном чае — 50—100 мг на 1 порцию (170 г). Таким образом, не рекомендуется в условиях повышенного воздействия стрессоров употреблять эти напитки.

Важно также регулярное питание: пока­зано, что нерегулярность приема завтрака — одна из самых существенных причин повыше­ния реакции организма на действие стрессора;

3) фармакологические методы — в том числе использование седативных веществ;

4) различные способы релаксации — психологическая релаксация, мышечная релакса­ция, дыхательная гимнастика;

5) физические нагрузки: бег трусцой, ходьба и другие виды физической активности, ко­торые выполняются в аэробном режиме, в условиях отсутствия конкуренции (без режима соревнований!). В среднем в неделю рекомендуется 3—4-кратные занятия по 15—40 минут каждое.

6) психотерапия, гипноз.

Адаптация к стрессорам. Организм способен адаптироваться к действию стрессоров.

При этом возрастает мощность стресс-реализующих и стресс-лимитирующих систем, одновре­менно повышается устойчивость организма к ионизирующей радиации, гипоксии, химическим факторам (повреждающих клетку), — возникает положительная перекрестная адапта­ция. В то же время тормозится функция половых желез как результат блокады продукции тестостерона (отрицательная перекрестная адаптация).

Источник: https://studopedia.su/10_135243_lektsiya---stress-ili-obshchiy-adaptatsionniy-sindrom.html

Medic-studio
Добавить комментарий