Оценка хирургического края резекции простаты: Выявление позитивного хирургического края, наряду с

Положительный хирургический край при радикальной позадилонной простатэктомии

Положительный хирургический край при радикальной позадилонной простатэктомии: частота, прогностические факторы, медикаментозная профилактика.Одним из основных методов лечения больных клинически локализованным раком предстатель­ной железы (РПЖ) является радикальная простатэктомия (РПЭ).

За последние 2 десятилетия ее роль значительно возросла, что обусловлено проведен­ным детальным изучением анатомии таза, совер­шенствованием хирургической техники, а также по­вышением качества ранней диагностики РПЖ [1].

Выявление при патоморфологическом исследова­нии в наружном крае макропрепарата предстатель­ной железы (ПЖ) раковых клеток считают призна­ком положительного хирургического края (ПХК) [2—5].

Частота выявления ПХК после позадилон­ной РПЭ, по разным данным, составляет от еди­ничных случаев до 70% и зависит от степени рас­пространенности опухоли, ее дифференцировки, объема и локализации, предоперационного уровня простатспецифического антигена (ПСА), а также от опыта хирурга [6—11].

Наличие ПХК является од­ной из основных причин рецидива РПЖ у пациен­тов, перенесших РПЭ [12, 13]. По данным Epstein J. I. и соавт. [14], смертность пациентов, перенесших РПЭ, в течение 13,5 года при наличии ПХК состав­ляет 40,0% и при отрицательном хирургическом крае — только 10,0%. Различают 2 вида ПХК: экст­ра- и интрапростатический [15, 16].

В первом случае разрез проходит через опухоль, вышедшую за пре­делы простаты, во втором — непосредственно через ПЖ и опухоль, локализованную в ней. Интрапро­статический ПХК еще называют ятрогенным, так как он нередко связан с погрешностями хирургиче­ской техники [17—19].Целью исследования явилось изучение частоты ПХК у пациентов, перенесших позадилонную РПЭ по поводу клинически локализованного и местно-распространенного РПЖ, а также выявление про­гностических факторов.

Материал и методы

В период с 1998 по 2005 г. наблюдали 271 паци­ента, которому в клинике урологии Военно-меди­цинской академии была выполнена позадилонная РПЭ с двусторонней тазовой лимфаденэктомией.

Средний возраст респондентов составил 67 лет (41-80 лет): 28,37% были в возрасте до 60 лет, 55,35% — от 61 до 70 лет и 16,28% — старше 70 лет. Содержа­ние ПСА сыворотки крови на момент операции со­ставляло в среднем 13,24 нг/мл (3,26—50,0 нг/мл).

Диагноз РПЖ установлен на основании трансректальной мультифокальной био­псии простаты под ультразвуко­вым наведением. Гистологиче­ское исследование макропрепа­рата проводили по стандартной схеме.

Проанализировали частоту выявления ПХК в зависимости от дооперационного уровня ПСА, степени дифференцировки и рас­пространенности опухоли, опре­деленных при мультифокальной биопсии простаты.

Кроме того, изучали эффективность неоадъювантной терапии (НАТ), применя­емой в предоперационном перио­де с целью снижения вероятности ПХК у пациентов с подозрением на наличие местно-распространенного процесса, в виде моноте­рапии препаратами из группы антиандрогенов (флуцином, андрокур) или аналогами гонадотропинрилизинг-гормона (золадекс, бусерелин) в течение 3 мес.

Результаты

На первоначальном этапе исследования сопоставляли ста­дии РПЖ у обследованных в пред- и послеоперационном пе­риоде.В пре­доперационном периоде у 251 (92,62%) из 271 больного был ди­агностирован клинически лока­лизованный РПЖ (у 66 — Т1 и у 185 — Т2) и только у 20 (7,38%) -местно-распространенный про­цесс (Т3а).

При патоморфологи-ческом исследовании удаленного во время операции материала не обнаружен опухолевый рост в ПЖ (рТ0) у 17 (6,27%) пациен­тов. Опухоль, ограниченная про­статой (рТ2), выявлена у 174 (64,21%) больных, рас­пространенная за ее пределами (рТ3) — у 78 (28,78%) и прорастающая в соседние анатомические структу­ры (рТ4) — у 2 (0,74%).

При гистологическом иссле­довании регионарных лимфатических узлов у 18 (6,64%) пациентов обнаружены метастазы (рN+). Следовательно, клиническая диагностика РПЖ в предоперационном периоде отличалась от после­операционной (патоморфологической) преимуще­ственным занижением степени распространенности и соответственно стадии онкологического процесса.ПХК выявлен у 84 (31,0%) больных.

У 1/3 (29,76%) пациентов он располагался по заднебоковой поверхности простаты, у каждого 4-го (25,0%) — в области апекса, у каждого 5-го (19,05%) — в облас­ти шейки мочевого пузыря и только у 7,14% — на пе­редней поверхности ПЖ. У оставшихся 16 (19,05%) больных ПХК был мультифокальным.Изучали частоту ПХК в зависимости от стадии заболевания, выявленной клинически и патоморфо-логически.

Частота ПХК при различных клинически установленных стадиях РПЖ. При клинически локализованной форме аденокарциномы ПХК обнаружен у 71 пациента: у 12 (18,75%) из 66 — в стадии Т1, у 17 (20,24%) из 84 — в стадии Т2а, у 33 (40,74%) из 81 — в стадии Т2b и у 9 (45,0%) из 20 -в стадии Т2с.

При местно-распространенной форме онкологического заболевания он выявлен в 65,0% случаев (у 13 из 20 больных).Результаты сопоставле­ния частоты ПХК и патоморфологической стадии.

При распространении опухоли в пределах простаты (рТ2) ПХК выявлен у 22 (12,72%) из 173 пациентов, при экстрапростатической экстен­зии (рТ3а) — у 32 (69,57%) из 46, при вовлечении в па­тологический процесс семенных пузырьков (рТ3b) — у 28 (87,5%) из 32 и при прорастании опухоли в окру­жающие органы (рТ4) — у 2 (100%).

Следовательно, при диагностировании местно-распространенной аде-нокарциномы ПЖ имеет место высокий риск ПХК.При анализе частоты ПХК у оперированных по поводу РПЖ с различными показателями ПСА сы­воротки крови выявлено, что при уровне ПСА до 10 нг/мл он имел место в 30 (29,3%) из 103 случаев, а при более высоких его значениях — у 54 (32,14%) из 168 (p > 0,05).

Следовательно, зависимость частоты ПХК от показателей ПСА сыворотки крови в предопе­рационном периоде не выявлена.При изучении частоты ПХК у пациентов с раз­ной степенью дифференцировки аденокарциномы простаты показано, что при сумме Глисона > 7 ПХК обнаружен в 71,43% случаев (у 10 из 14), а при мень­ших ее значениях — более чем в 2 раза реже — в 28,79% (у 74 из 257; p < 0,05).

Следовательно, при низкодифференцированной аденокарциноме простаты имеет­ся достоверно высокий риск выявления ПХК.Существенного внимания заслуживают результа­ты изучения частоты ПХК у пациентов с РПЖ в зависи­мости от количества положительных столбиков (КПС), полученных при мультифокальной биопсии простаты.

Их выражали в относительном показателе положительных столбиков (ОППС), который вычисляли по формуле:ОППС=КПС / ОКС х 100%,где ОКС — общее количест­во столбиков, полученных при биопсии ПЖ.У пациентов с ОППС < 30 % ПХК диагностирован в 17,59% случаев (у 19 из 108), с ОППС от 30 до 60% — в 30,53% случаев (у 29 из 95), а при ОППС > 60% -в 52,94% (у 36 из 68).

Таким обра­зом, частота ПХК достоверно за­висит от объема онкологического процесса в ПЖ, что отражается показателем КПС.

У 53 пациентов, у которых на основании пальпаторных и биопсийных данных был заподозрен местно-распространенный онкологический про­цесс (экстрапростатическая экстензия), с целью снижения частоты ПХК в течение 3 мес проводили неоадъювантную монотерапию антиандрогенами (флуцином, андрокур) или аналогами гонадотропинрилизинг-гормона (золадекс, бусерелин). В табл. 5 приведена частота выявления ПХК при НАТ.При локализованной в простате опухоли (рТ2) после проведенной предоперационной НАТ только у 1 (4,17%) из 24 больных был выявлен ПХК, тогда как общая частота его выявления со­ставила 12,72%. При местно-распространенной (рТ3) аденокарциноме у пациентов, получавших НАТ, ПХК выявлен в 82,76% случаев (у 23 из 29), а ее отсутствие — в 76,92%. Таким образом, после проведения НАТ частота ПХК достоверно снизи­лась в 3 раза у пациентов с локализованными опу­холями простаты и не изменилась у больных с местно-распространенным процессом.

Обсуждение

ПХК является одним из основных факторов рецидива РПЖ после РПЭ [4, 20, 21]. В последние десятилетия отмечена отчетливая тенденция к сни­жению частоты ПХК, что обусловлено не только улучшением диагностики и стадирования РПЖ, но и совершенствованием хирургической техники и внедрением высокотехнологичных методик [10, 22].

Общая частота ПХК у оперированных нами по по­воду аденокарциномы простаты больных составила 31,0%.

Относительно высокий уровень его встречае­мости объясняется запоздалой диагностикой забо­левания вследствие поздней обращаемости пациен­тов (у 28,79% имела место стадия рТ3), а также ошибками при стадировании онкологического процесса (у каждого 5-го пациента с клинической ста­дией заболевания Т1 и у каждого 3-го со стадией Т2 наблюдалась экстрапростатическая экстензия).

На­иболее часто ПХК выявлялся по заднебоковой по­верхности и в области апекса простаты.Нами была предпринята попытка выявления зависимости частоты ПХК от предоперационных клинических данных (уровень ПСА сыворотки кро­ви, результаты биопсии простаты — КПС и сумма Глисона, клиническая стадия заболевания).

Установлена четкая связь частоты ПХК с клинической и патоморфологической стадией заболевания.

При клинически локальном про­цессе опухоли ПХК в препарате выявлен практи­чески у каждого 5-го оперированного в стадии Т1 и Т2а (в 18,75 и 20,24% случаев соответствен­но), в 2 раза чаще — после операции в стадии Т2b и Т2с (40,74 и 45,0% соответственно) и у 2/3 (65,0%) больных при местно-распространенной опухоли (Т3).

Патоморфологические исследова­ния полностью подтверждают эти данные: при распространении опухоли в пределах простаты ПХК обнаружен у каждого 8-го обследованного (в 12,72% случаев), при экстрапростатической экстензии — более чем у 2/3 (69,57%), при вовле­чении в патологический процесс семенных пу­зырьков — у 9/10 (87,5%) и при распространении опухоли на соседние органы — в 100% случаев.Столь высокая частота ПХК при распростране­нии опухоли за пределы ПЖ объясняется невоз­можностью широкого иссечения тканей вокруг нее вследствие анатомических особенностей (от­носительно узкий малый таз, наличие костного кольца вокруг простаты).Четкая корреляция показателей ПСА сыво­ротки крови с частотой ПХК не выявлена. Вместе с тем при высоких значениях этого маркера ПХК в макропрепаратах встречался несколько чаще, чем при низких. Весьма значимым показателем для прогноза ПХК является степень дифференцировки опухоли. При сумме Глисона > 7 ПХК встречался более чем в 2 раза чаще, чем при более низких ее значениях (p < 0,01).Важным прогностическим критерием при про­гнозировании ПХК является относительное количе­ство положительных биопсийных столбиков, полученных при мультифокальной биопсии простаты. Если аденокарцинома ПЖ выявлена в 30,0% столби­ков, то ПХК встречается почти у каждого 5-го боль­ного, при 30,0—60,0% — у каждого 3-го и при боль­шем их количестве — более чем у половины пациен­тов. Таким образом, при выявлении аденокарцино­мы простаты более чем в 60,0% столбиков имеется достоверно высокая вероятность обнаружения ПХК в макропрепарате.НАТ у пациентов с раком простаты с целью снижения частоты ПХК впервые была предпринята в 1944 г. в виде орхэктомии перед РПЭ [23]. В насто­ящее время считают, что под влиянием НАТ усили­вается апоптоз и снижается пролиферативная ак­тивность раковых клеток [24]. Вероятно, это обусло­вливает «down staging» (снижение стадии на фоне уменьшения объема опухоли), а также уменьшение объема ПЖ и локальную реакцию тканей, что поз­воляет хирургу более тщательно выделить простату из окружающих анатомических образований [25—27].В проведенном нами исследовании устано­влено, что применение НАТ у пациентов с локали­зованной формой аденокарциномы ПЖ достоверно снижало частоту ПХК, тогда как при местно-рас­пространенной форме заболевания — практически не изменяло вероятность его наличия в макропрепа­рате простаты после РПЭ.Таким образом, клиническая стадия заболева­ния, сумма Глисона и относительное КПС являются значимыми критериями прогноза ПХК перед РПЭ. Пациентам с клиническими признаками экстрапро­статической экстензии (клиническая стадия адено­карциномы простаты Т2с и выше, или низкая сте­пень ее дифференцировки — сумма Глисона > 7, или более 60% положительных столбиков при мультифо­кальной биопсии железы) показано проведение НАТ, что, возможно, уменьшит вероятность ПХК.Назначение НАТ одним препаратом длительностью до 3 мес больным с местно-распространенным РПЖ нецелесообразно вследствие отсутствия ее влияния на частоту ПХК. Очевидно, что необходимо прове­дение клинических исследований для определения длительности предоперационной терапии и возмож­ного комбинированного использования препаратов с целью максимальной андрогенной блокады у па­циентов с местно-распространенным РПЖ.

Авторы: С.Б. Петров, С.А. Ракул Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург

Positive Surgical Margin in Radical Retropubic Prostatectomy: Incidence and Prognostic Factors
S.B. Petrov, S.A. Rakul Military Medical Academy, 2008г.
Материал взят из журнала «Онкоурология», №1, 2006.
Литература:
1.Wingo P.A., Guest J.L., McGinnis L. et al. Patterns of inpatient surgeries for the top four cancers in the United States, National Hospital Discharge Survey, 1988-95 // Cancer Causes Control. — 2000. — V. 11, № 6. — P. 497-512.
2. Epstein J.I. Evaluation of radical prosta­ tectomy capsular margins of resection. The significance of margins designated as nega­tive, closely approaching, and positive // Amer. J. Surg. Path. — 1990. — V. 14, № 7 — P. 626-632.
3. Ackerman D.A., Barry J.M., Wicklund R.A. et al. Analysis of risk factors associat­ed with prostate cancer extension to the surgical margin and pelvic node metastasis at radical prostatectomy // J. Urol. — 1993. — V. 150, № 6. — P. 1845-1850.
4. Ohori M., Wheeler T.M., Kattan M.W. et al. Prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens // J. Urol. — 1995. — V. 154, № 5. — P. 1818-1824.
5. D’Amico A.V., Whittington R., Malkowicz S.B. et al. An analysis of the time course of postoperative prostate-spe­cific antigen failure in patients with positive surgical margins: implications on the use of adjuvant therapy // Urology. — 1996. — V. 47, № 4 — P. 538-547.
6. Rosen M.A., Goldstone L., Lapin S. et al. Frequency and location of extracapsular extension and positive surgical margins in radical prostatectomy specimens // J. Urol. — 1992. — V. 148, № 2, Pt. 1. — P. 331-337.
7. Watson R.B, Civantos F., Soloway M.S. Positive surgical margins with radical prostatectomy: detailed pathological analy­sis and prognosis // Urology. — 1996. — V. 48, № 1. — P. 80-90.
8. Tigrani V.S., Bhargava V., Shinohara K., Presti J.C.Jr. Number of positive systematic sextant biopsies predicts surgical margin status at radical prostatectomy // Urology. — 1999. — V. 54, № 4. — P. 689-693.
9. Gao X., Mohideen N., Flanigan R.C. The extent of biopsy involvement as an independent predictor of extraprostatic extension and surgical margin status in low risk prostate cancer: implications for treat­ ment selection // J. Urol. — 2000. — V. 164, № 6. — P. 1982-1986.
10. Horsch R., Jung H., G?tz T. et al. Radical perineal prostatectomy — a single institution study on prospectively con­trolled results in a consecutive series of 1220 cases // Eur. Urol. — 2005. — V. 4, № 3. — P. 102.
11. Patel V. Histopathologic outcomes of robotic radical prostatectomy 400 cases // Eur. Urol. — 2005. — V. 4, № 3. — P. 10.
12. Grossfeld G.D., Chang J.J., Broering J.M. et al. Impact of positive surgical mar­gins on prostate cancer recurrence and the use of secondary cancer treatment: data from the CAPSURE database // J. Urol. -2000. — V. 163, № 4. — P. 1171-1177.
13. Pettus J.A., Weight C.J., Thompson C.J. et al. Biochemical failure in men fol­lowing radical retropubic prostatectomy: impact of surgical margin status and loca­tion // J. Urol. — 2004. — V. 171, № 1. — P. 129-132.
14. Epstein J.I., Carmichael M.J., Pizov G., Walsh, P.C. Influence of capsular pene­tration on progression following radical prostatectomy: a study of 196 cases with long-term followup // J. Urol. — 1993. — V. 150, № 1. — P. 135-141.
15. Stamey T.A., Villers A.A., McNeal J.E. et al. Positive surgical margins at radical prostatectomy: importance of the apical dissection // J. Urol. — 1990. — V. 143, № 6. — P. 1166-1172.
16. Voges G.E., McNeal J.E., Redwine E.A. et al. Morphologic analysis of surgical margins with positive findings in prostatec­tomy for adenocarcinoma of the prostate // Cancer. — 1992. — V. 69, № 2. — P. 520-526.
17. Weldon V.E., Tavel F.R., Neuwirth H. et al. Patterns of positive specimen margins and detectable prostate specific antigen after radical perineal prostatectomy // J. Urol. — 1995. — V. 153, № 5. -P. 1565-1569.
18. Stephenson R.A., Middleton R.G., Abbott T.M.: Wide excision (nonnerve sparing) radical retropubic prostatectomy using an initial perirectal dissection // J. Urol. — 1997. — V. 157, № 1. -P. 251-255.
19. Shuford M.D., Cookson M.S., Chang S.S. et al. Adverse prognostic significance of capsular incision with radical retropubic prostatectomy // J. Urol. — 2004. — V. 172, № 1. — P. 119-123.
20. Iselin C.E., Robertson J.E., Paulson D.F. Radical perineal prostatectomy: onco­ logical outcome during a 20-year period // J. Urol. — 1999. — V. 161, № 1. — P. 163-168.
21. Barocas D.A., Han M., Epstein J.I. et al. Does capsular incision at radical retrop­ ubic prostatectomy affect disease-free sur­vival in otherwise organ-confined prostate cancer? // Urology. — 2001. — V. 58, № 5. — P. 746-751.
22. Swindle P., Eastham J.A., Ohori M. et al. Do margins matter? The prognostic significance of positive surgical margins in radical prostatectomy specimens // J. Urol. — 2005. — V. 174, № 3. -P. 903-907.
23. Vallet B.B. Radical perineal prostatec­tomy subsequent to bilateral orchiectomy // Del. Med. J. — 1944. — V. 6. — P. 19.
24. Polito M., Muzzonigro G., Minardi D. et al. Effects of neoadjuvant androgen dep­rivation therapy on prostatic cancer // Eur. Urol. — 1996. — V. 30, Suppl. 1. — P. 26-31.
25. Soloway M.S. Role of induction andro­gen deprivation before radical prostatecto­my // Semin. Urol. — 1995. — V. 13, № 2. — P. 142-147.
26. Civantos F., Soloway M.S., Pinto J.E. Histopathological effects of androgen dep­rivation in prostatic cancer // Semin. Urol. Oncol. — 1996. — V. 14, № 2, Suppl. 2. — P. 22-31.
27. Witjes, W. P., Schulman, С. С, Debruyne, F. M. Preliminary results of a prospective randomized study comparing radical prostatectomy versus radical prosta­tectomy associated with neoadjuvant hor­monal combination therapy in T2-3 N0 M0 prostatic carcinoma // Urology. — 1997. — V. 49, № 3A, Suppl. — P. 65-69.

Источник: http://uronews.ru/2012/12/polozhitelnyj-xirurgicheskij-kraj-pri-radikalnoj-pozadilonnoj-prostatektomii/

Методика морфологического исследования препарата после радикальной простатэктомии

Набебина Т.И., Дубровский А.Ч., Ролевич А.И., Поляков С.Л.

ГУ “Научно-исследовательский институт онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н. Александрова”, Минск, Республика Беларусь

В последние годы отмечается значительный рост выявления рака предстательной железы (РПЖ) на территории Республики Беларусь.

По всей видимости, этот рост отражает наметившуюся тенденцию в странах СНГ к раннему выявлению РПЖ вследствие участившегося определения уровня простат-специфического антигена (ПСА) в крови у бессимптомных пациентов [1].

Увеличение частоты выявления локализованного и местно-распространенного РПЖ привело к увеличению частоты выполнения радикальной простатэктомии (РП) в последние 3-5 лет в ГУ НИИ ОМР (рис. 1).

Одним из самых важных вопросов, стоящих перед патоморфологами и урологами, является грамотное определение прогноза после операции для каждого конкретного больного. Результаты патоморфологического исследования препарата после РП являются наиболее ценной информацией для ответа на этот вопрос. Так, по данным Stamey с соавт.

[2] рецидив РПЖ после РП может быть предсказан с высокой степенью точности на основании результатов патоморфологического исследования.

В настоящей работе, в основу которой положены последние рекомендации рабочей группы Европейского Общества Уропатологов [3], дается обзор методики морфологического исследования препарата после РП.

Строение и функция предстательной железы

Роль и функция предстательной железы (ПЖ) в организме мужчины, по-видимому, до конца не выяснены. Секрет железы составляет около 20% объема семенной жидкости, в нем содержатся вещества, способствующие подвижности сперматозоидов, но не являющиеся жизненно необходимыми для оплодотворения.

ПЖ охватывает проксимальную часть мочеиспускательного канала и имеет форму усеченного конуса, обращенного широкой частью к мочевому пузырю. Выделяют переднюю, заднюю и боковые поверхности, снизу – верхушку и сверху – основание. Проходящая по задней поверхности бороздка делит ПЖ на две доли.

ПЖ состоит из тубуло-альвеолярных желез, сгруппированных в дольки и окружающей железы стромы. Выводные протоки желез соединяются в более крупные, которые открываются в простатическую уретру.

ПЖ окружена плотной капсулой, состоящей из коллагена, эластина и большого количества гладкой мускулатуры. ПЖ граничит с прямой кишкой сзади, мочевым пузырем сверху и лонной костью спереди, мышцами тазового дна латерально и произвольным поперечно-полосатым сфинктером снизу.

Кзади и латеральнее ПЖ проходят т.н. сосудисто-нервные пучки. В их составе идут тонкие ветви внутренней подвздошной артерии, кровоснабжающие семенные пузырьки и простату. Эти сосуды сопровождают вегетативные нервные волокна (т. н.

кавернозные нервы), которые идут от тазового сплетения и иннервируют ПЖ и кавернозные тела полового члена. ПЖ окружена венозным Санториниевым сплетением.

Зональная анатомия ПЖ. ПЖ состоит из пяти зон: центральной, периферической, переходной, периуретральной и передней фибромускулярной стромы (рис. 2). РПЖ развивается с различной частотой в каждой зоне, и эта частота не пропорциональна массе железистой ткани в ней.

Центральная и периферическая зоны – наиболее крупные участки ПЖ – вместе составляют около 95% железистой ткани предстательной железы. Центральная зона окружает семявыносящие протоки на их пути от основания ПЖ к семенному бугорку. Центральная зона занимает 15-20% объема железы, однако в ней возникают только 5-10% от всех РПЖ.

Периферическая зона – пальпируемая через прямую кишку часть железы. Она окружает центральную зону, включает 70% железистой ткани, и в ней возникает около 70% аденокарцином ПЖ. Переходная зона – парные участки ПЖ, которые располагаются по бокам от простатической уретры на уровне семенного бугорка, занимают оставшиеся 5% железы.

Самой частой патологией этой зоны является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), которая может приводить к значительному увеличению этих зон, иногда превышающему по объему остальные участки ПЖ. В этой зоне РПЖ развиваются реже, чем ДГПЖ, частота его составляет около 20%.

Периуретральные железы располагаются между простатической уретрой и проксимальным гладкомышечным сфинктером мочевого пузыря. Фибромускулярная строма занимает переднюю поверхность ПЖ и состоит преимущественно из мышечной ткани. Аденокарциномы в двух последних зонах не развиваются.

Методика обработки макропрепарата после рп

Источник: https://www.uroweb.ru/news/953.html

Оценка краев резекции при органосохраняющих операциях при раке молочной железы

Авторы:

• А. Д. Зикиряходжаев Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия
• Н. Н. Волченко Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия
• Е. А. Рассказова Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия
• М. В. Ермощенкова Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия
• А. С. Сухотько Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия
• Е. Ю. Фетисова Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена — филиал ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский радиологический центр» Минздрава России, Москва, Россия

DOI: 10.17116/onkolog2015454-7

Журнал: Онкология. Журнал им. П.А. Герцена. 2015;4(5): 4-7

Просмотрено: 3218 Скачано: 629

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин.

Органосохраняющее лечение (ОСЛ), включающее выполнение секторальной резекции с аксиллярной диссекцией или биопсией сторожевых лимфатических узлов, с проведением адъювантной лучевой терапии на молочную железу и по показаниям системной терапии, стало основным вариантом лечения РМЖ на ранних стадиях.

С 80-х годов ХХ века в хирургическом лечении РМЖ произошли изменения в сторону уменьшения объема удаляемых тканей молочной железы — от радикальных мастэктомий до органосохраняющих операций. Связано это с увеличением выявления начальных стадий РМЖ, улучшением диагностических возможностей, появлением новых лекарственных препаратов и усовершенствованием методик лучевой терапии [1, 2].

Основными для органосохраняющих операций (ОСО) являются следующие критерии: соотношение диаметра опухоли и размера молочной железы; состояние подмышечных лимфатических узлов; гистологическая оценка чистоты краев резецируемого участка железы с опухолью; возможность проведения послеоперационной лучевой терапии; оценка необходимости предоперационного лечения. «Чистота» краев резекции — главный показатель адекватности ОСО [1, 3, 4]. Одним из главных факторов развития местного рецидива после ОСО у больных РМЖ является наличие опухолевых клеток в краях резекции. Стандартной является хирургическая практика добиваться путем повторного иссечения «чистых» краев резекции [3].

Края резекции — это участки ткани молочной железы, находящиеся на границе с операционным разрезом.

Морфолог, изучающий под микроскопом края резекции, дает следующие характеристики: позитивные края — раковые клетки обнаруживаются в краях иссеченных тканей; негативные края — раковые клетки не обнаруживаются в краях иссеченных тканей (в пределах 1 мм от края опухоли); «тесные» («закрытые») края — промежуточная ситуация (опухоль в пределах 1 мм и менее от края операционного разреза). Морфолог при изучении препарата должен указать макроскопическое и микроскопическое расположение опухоли от края. Препараты готовят таким образом, чтобы визуализировалось расстояние от края опухоли до границы хирургического препарата, т. е. ширина резекции, которая определяет риск рецидива. Диапазон дискутируемой разными авторами ширины резекции широк — от 1 до 10 мм [1, 5].

В течение многих лет определение оптимального края резекции при ОСЛ является областью споров и дискуссий среди специалистов по лечению РМЖ [6]. На сегодняшний день не существует единого мнения в определении размера оптимальных краев резекции.

Имеются различные точки зрения среди радиологов и хирургов-онкологов, а также данные, приводимые врачами Северной Америки и Европы. В работе А. Taghian и соавт. [7] приведены результаты исследования, в котором были изучены подходы к хирургическим краям резекции при ОСЛ среди 1137 радиологов.

У респондентов были отмечены существенные различия в определении понятий «негативный» и «близкий» край резекции. Также отмечены значительные различия в ответах среди врачей Северной Америки и Европы.

Более 50% респондентов считают негативным краем резекции при ОСЛ расстояние более 1 мм от окрашенных чернилами краев операционного материала. Отмечены различия в отношении рекомендаций для повторного иссечения краев резекции.

В нескольких исследованиях отмечены существенные различия в рекомендациях хирургов-онкологов по проведению повторного иссечения краев резекции как составной части ОСЛ. S. Blair и соавт. [5] проанализировали результаты исследования с участием 351 хирурга-онколога в отношении минимально допустимой ширины краев резекции [8].

Авторы обнаружили существенные различия в рекомендациях относительно допустимой ширины хирургических краев как для инвазивного рака, так и для протокового рака in situ (DCIS). Большинство (65%) хирургов считают приемлемой шириной краев резекции 2 мм или более, хотя 35% рассматривали приемлемой ширину края менее 2 мм.

В исследовании М. Azu и соавт. [4] обнаружены значительные различия в рекомендациях относительно безопасного края резекции. Более того, узкоспециализированные хирурги-онкологи рекомендовали менее широкие допустимые хирургические края [9].

Таким образом, в данных исследованиях предложены значительные изменения в существующей практике для контроля хирургических краев при ОСЛ как инвазивного рака, так и DCIS молочной железы.

Предполагается, что повторная резекция для достижения чистых краев у пациенток как молодого, так и пожилого возраста столь же эффективна, как и моноблочное одномоментное удаление опухоли с окружающими тканями, однако этот факт изучен недостаточно.

Ретроспективно из базы данных Henrietta Banting Breast Centre в 1987—1997 гг.

выделено 1430 пациенток, которые перенесли лампэктомию по поводу инвазивного РМЖ: 1225 пациенток (группа A) имели негативные края при первичной резекции, 152 (группа B) перенесли одну или более резекций до достижения негативных краев, у 53 (группа C) были позитивные края после хирургического вмешательства и ререзекция им не была выполнена. При анализе безрецидивной выживаемости не было получено статистически достоверных различий между группами, А и В, однако отмечена тенденция к повышению частоты местных рецидивов в группе С [1, 10].

По данным M. Lagios и соавт., увеличение ширины краев резекции от 1 до 10 мм приводит к снижению частоты местного рецидивирования практически в 5 раз (от 42 до 8,3%) [1, 7].

Разные авторы в онкологических центрах изучали частоту развития рецидивов в зависимости от состояния краев резекции при ОСО по поводу рака молочной железы (см. таблицу) [11].

Зависимость развития рецидива от состояния краев резекции молочной железы при раке по данным зарубежных авторов

С целью изучения краев резекции молочной железы необходимо отмечать их специальными красителями, маркировка дает точный ответ, с какой именно стороны в молочной железе остались опухолевые изменения. Большинство специалистов рекомендуют исследовать края с 6 сторон: спереди и сзади, сверху и снизу, слева и справа.

В настоящее время нет стандартного подхода к патоморфологической оценке хирургических краев резекции [7].

Важно понимать, что все технические методы оценки основаны на выборочном исследовании краев резекции, а морфологи, как правило, не подвергают микроскопическому исследованию препараты ткани из всех краев резекции.

Качество обработки препаратов ткани, их исследование и техника оценки краев также влияют на результаты исследования.

Таким образом, кроме соблюдения строгих клинических алгоритмов, основанных исключительно на измерении ширины краев резекции, очень большое значение имеет адекватное морфологическое исследование. Разработка единого стандарта патоморфологической обработки операционного материала и его анализа в конечном итоге приведет к более четкому определению взаимосвязи между краями резекции и отдаленными результатами [3].

По данным МНИОИ им. П.А. Герцена, срочное интраоперационное цитологическое исследование краев резекции молочной железы при радикальной резекции за 2013—2014 гг. выполнено 90 больным. Ложноотрицательное цитологическое заключение — 2,2%. Достоверность цитологического исследования составила 97,8%.

Срочное гистологическое интраоперационное исследование краев резекции молочной железы при радикальной резекции выполнено 37 больным. Ложноотрицательные гистологические заключения составили 5,4%. Достоверность исследования составила 94,6%. У 2,5% больных в крае резекции обнаружены опухолевые клетки (рис.

1).

Рис. 1. Цитологический препарат. Опухолевые клетки в крае резекции. ×400.

Продолжает оставаться спорным вопрос о срочном интраоперационном исследовании краев резекции.

Нет единого мнения, насколько эффективно выполнение интраоперационного исследования краев резекции и интраоперационной немедленной реэксцизии краев резекции, которые являются суспициозными.

Основная оценка основана на визуальном осмотре участков молочной железы в зоне операции, поверхностном осмотре резецированной поверхности окрашенного, нефиксированного, разрезанного тканевого образца.

По поводу интраоперационного срочного исследования краев резекции молочной железы остается вопрос  — считать ли цитологическое исследование адекватным методом в оценке состояния краев резекции? Преимущество срочного интраоперационного цитологического исследования края резекции состоит в простоте взятия соскоба из нескольких краев резекции (рис. 2), быстроте ответа (время исследования 10 мин), возможности повторного исследования в случае ререзекции, дешевизне исследования.

Рис. 2. Методика соскоба с края резекции молочной железы для цитологического исследования края резекции.

Срочное интраоперационное гистологические исследование выполняет морфолог, оценивая макропрепарат, измеряя расстояние от опухолевого узла до краев резекции (рис. 3).

Рис. 3. Макропрепарат. Опухолевый узел в крае резекции.

Срочное интраоперационное гистологическое исследование краев резекции молочной железы проводят во время операции на замороженных срезах с окраской среза гематоксилином и эозином.

Недостаток данного метода  — длительность исследования (около 20—30 мин), а также при наличии жировой ткани — сложность получения качественного препарата.

При необходимости повторного исследования время операции значительно удлиняется (рис. 4, 5, 6).

Рис. 4. Деформированные клетки рака молочной железы в крае резекции (интраоперационное гистологическое исследование). Окраска гематоксилином и эозином. ×200.

Рис. 5. Гистологический препарат. Инфильтративный рост рака в крае резекции в зоне коагуляции. ×200

Рис. 6. Гистологический препарат. Очаги пролиферирующего аденоза в крае резекции. ×100

Срочное интраоперационное цитологическое и гистологическое исследование сравнивали с результатами планового гистологического исследования краев резекции.

У 3 пациенток после получения планового гистологического ответа выполнена реоперация: удаление оставшейся части молочной железы — у 2, подкожное удаление молочной железы с одномоментной реконструкцией — у 1.

В 2 случаях в удаленной части молочной железы обнаружены комплексы клеток рака, в одном случае опухолевой патологии не выявлено. Одна пациентка отказалась от повторной ререзекции и проводится динамическое наблюдение.

Хотя наличие опухоли в окрашенных краях резекции явно связано с высокой частотой местных рецидивов, но на рецидив влияют и биологические особенности опухоли и организма. Индивидуальные характеристики лежат в основе биологии опухоли, и степень их влияния на отдаленные результаты не уменьшается благодаря широким хирургическим краям резекции [3].

1. Достижение патоморфологически негативных краев резекции должно быть основной целью органосохраняющей операции при раке молочной железы.

2. Цитологический метод исследования краев резекции является полноценным методом наряду с гистологическим исследованием.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: А.Д.З.

Сбор и обработка материала: Е.А.Р., О.В.Б.

Написание текста: Е.А.Р.

Редактирование: А.Д.З., Н.Н.В.

Конфликт интересов отсутствует.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/onkologiya-zhurnal-im-p-a-gertsena/2015/5/202305-218X2015051

Симптомы рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии

Радикальная простатэктомия (РПЭ) — самый эффективный метод лечения локализированных форм рака, который позволяет полностью удалить опухоль.

Однако даже удаление первичного очага заболевания не исключает появления отдаленных метастазов в послеоперационный период.

По имеющимся данным, в России в течение 10 лет после проведения операции у 35 – 40% пациентов с клинически локализованным раком простаты возникает рецидив, при этом у 95% он диагностируется в первые 5 лет после операции.

Основная причина рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии — оставшиеся в организме пораженные клетки, которые в активном состоянии способны к неконтролируемому размножению.

Как в организме остаются злокачественные клетки? В первую очередь, это отдалённые вторичные очаги — метастазы, которые в момент проведения оперативного вмешательства присутствуют в организме.

Они распространяются как в ткани ближайших органов (семенные пузырьки, тазовые лимфоузлы, шейку мочевого пузыря, кишечник), так и в печень, легкие, кости осевого скелета, органы центральной нервной системы. Рецидив такого вида называют метастатическим.

После операции по удалению простаты может возникнуть локальный рецидив — при образовании позитивного хирургического края, который представляет собой неиссеченные раковые клетки, оставшиеся после удаления опухоли.

Позитивный хирургический край может образоваться, когда рак распространяется за капсулу предстательной железы или при низком качестве оперативного вмешательства.

Прогрессирование рака простаты после радикальной простатэктомии происходит крайне медленно и практически бессимптомно.

Риск развития рецидива определяют по совокупности биомаркеров: уровню сывороточного ПСА, плотности ПСА патологоанатомической стадии рака, сумме Глисона, характеру хирургического края, объему удаленной опухоли, лимфоваскулярной и периневральной инвазии.

Общепризнанным фактором прогноза рецидива также является предоперационный уровень ПСА в сочетании со степенью распространенности рака.

Исследования C.R.

Pound в 1999 году показали, что все без исключения случаи рецидива рака простаты сопровождаются повышением уровня простатического специфического антигена (ПСА) — протеина, вырабатываемого клетками предстательной железы. В течение 2-3 недель сразу после успешного проведения радикальной простатэктомии у подавляющего большинства пациентов уровень ПСА снижается до пороговых значений.

Любой рост уровня антигена и его отличная от нуля величина могут быть индикатором локального или отдаленного рецидива рака. Поэтому оценку уровня рекомендуется проводить через 3 и 6 месяцев после операции, затем в течение первых трех лет после РПЭ — через каждые полгода, в дальнейшем — 1 раз год.

Однако если после удаления опухоли остался позитивный хирургический край, уровень ПСА также может незначительно повышаться, при этом другие клинические признаки опухолевого процесса отсутствуют.

На сегодняшний день пороговым значением неблагоприятного прогноза, которое может свидетельствовать о наступлении рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии, считается повышение ПСА до 0,2 нг/мл и более в двух последовательных измерениях.

При этом вероятность прогрессирования болезни увеличивается, если скорость роста уровня антигена превышает в год 0,75 нг/мл, а удвоение ПСА наступает за срок менее 10 месяцев. При этом также принимают во внимание плотность ПСА — отношение дооперационного уровня антигена к объему удаленной простаты.

Злокачественные опухоли простаты неоднородны. Для оценки структурной дифференцировки злокачественного образования используется сумма Глисона.

Она определяется в результате сложения приведенных к пятибалльной шкале результатов гистологического исследования двух участков пораженной железы и позволяет оценить степень прогрессирования опухоли.

Минимальный риск развития рецидива у пациентов с локализованной формой рака при показателе Глисона 6, максимальный — при значении от 8 до 10.

При «чистых» краях резекции прогноз развития рецидива минимален, он составляет не более 16%. В то время как при позитивном хирургическом крае — 26%.

Уменьшить риск образования позитивного хирургического края позволяет радикальная робот-ассистированная простатэктомия Да Винчи.

Система роботической хирургии предоставляет хирургу 3D-изображение и 20-кратное увеличение оперируемой области, что позволяет полностью удалить пораженные ткани.

Совокупность вышеперечисленных факторов, а также объем удаленной опухоли более 4 куб. см, лимфоваскулярная и периневральная инвазия и стадия рака от Т2а и выше увеличивают риск возникновения местного рецидива рака простаты после радикальной простатэктомии.

При возрастании уровня ПСА после РПЭ для уточнения диагноза на ранних стадиях развития рецидива используют современные методы визуализации.

• Трансректальное УЗИ (при подозрении на локальный рецидив и как метод контроля при проведении биопсии).
• Эндоректальная МРТ малого таза с контрастным усилением (идентифицирует рецидивирующие опухоли при относительно низких значениях ПСА).
• Мультиспиральная компьютерная томография (выявление висцеральных и костных метастазов, оценка состояния лимфоузлов).

Проведение компьютерной и магнитно-резонансной томографии рекомендуется пациентам с повышенным уровнем сывороточного ПСА, а также при жалобах на боли в костях (независимо от уровня ПСА).

Локализованная форма

Пациентам с высоким риском рецидива может быть рекомендовано проведение адъювантной лучевой терапии сразу после операции. Облучению подвергают ложе удаленной предстательной железы и регионарные лимфатические узлы. Полный курс лечения длится около 7 недель, сессии облучения — ежедневно.

Метастатический рецидив

На стадии рака T3a-bN0/1M0 после РПЭ при низкой распространенности процесса для предотвращения рецидива рекомендовано применение лучевой терапии в комбинации с курсом андрогенной депривации. Пациентам с тяжелыми сопутствующими заболеваниями может быть назначена гормональная терапия или комбинация гормональной и химиотерапии.

Выбор метода лечения для каждого пациента определяется индивидуально в зависимости от стадии заболевания, группы риска, размера опухоли, значений биомаркеров.

Источник: https://www.prostatecentereurope.ru/symptomy-rezidiva-raka-prostaty