Оценка распространения опухоли на мезоректальную фасцию

Отдаленные результаты хирургического лечения местнораспространенного рака прямой кишки с использованием экстрафасциального принципа выделения

Оценка распространения опухоли на мезоректальную фасцию

Цель исследования. Оценить эффективность экстрафасциальных хирургических вмешательств у пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки.

Материал и методы. Из проспективной базы данных больных, пролеченных в отделении колопроктологии и хирургии тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН за период с июня 2006 г. по декабрь 2009 г.

, выбраны последовательно поступившие пациенты, которым были выполнены резекционные хирургические вмешательства по поводу рака прямой кишки T1-4N0-2M0.

Первую группу составили больные, которым выполнена операция в стандартном объеме (нервосохраняющая мезорек-тумэктомия), во вторую группу включены пациенты, которым проводились комбинированные вмешательства в связи с выявленной в предоперационном и/или интраоперационном периодах опухолевой фиксацией к соседним структурам и органам.

Результаты. В исследовании оценены результаты лечения 159 пациентов (87 мужчин, средний возраст 62 года), из которых комбинированные хирургические вмешательства на прямой кишке были выполнены в 68 наблюдениях (43%).

Местнораспространенные опухоли чаще располагались в нижне- и среднеампулярном отделах прямой кишки. Истинное прорастание опухоли в резецированные структуры и органы выявлено в 22% случаев.

Как у мужчин, так и у женщин чаще всего выполнялась резекция органов мочеполовой системы, а также структур боковой стенки таза. Общая летальность в исследуемой когорте пациентов составила 1,9%.

Двухлетняя общая выживаемость была незначимо выше у больных после стандартных операций (93,9%), чем у пациентов, перенесших экстрафасци-альные вмешательства (85,9%, р=0,18).

Двухлетняя кумулятивная безрецидивная выживаемость в группе стандартных операций (97,6%) оказалась значительно выше, чем в группе экстрафасциальных резекций – 92,4 и 88,2% соответственно (р=0,02). Двухлетняя кумулятивная канцерспецифичная выживаемость между группами сравнения достоверно не различалась – после стандартных резекций этот показатель составил 96,0%, после экстрафасциальных операций – 93,4% (р=0,37).

Выводы. Выполнение экстрафасциальных операций у больных с местнораспространенным раком прямой кишки не сопровождается ухудшением общей и канцерспецифичной выживаемости по сравнению со стандартными операциями.

Aim of investigation. To estimate efficacy of extrafascial surgical interventions in patients with locally advanced cancer of rectum.

Material and methods. From a prospective database of the patients treated in department of coloproctology and surgery of pelvic floor of B.V.

Petrovsky Russian scientific center of surgery of Russian Academy of Medical Science from June, 2006 to December, 2009, serially admitted patients, who underwent surgical resection for cancer of rectum T1-4N0-2M0 were chosen for investigation.

The first group included patients, with standard volume of operation (nerve-preserving mesorectumectomy), the second group included patients with extended resections for locally advanced tumors adherent to neighbouring structures and organs, that was revealed in preoperative and/or intraoperative periods.

Results. Original investigation evaluated results of treatment of 159 patients (87 men, mean age – 62 years), of them combined rectal surgery have been executed in 68 cases (43%). Locally advanced tumors were localized in low- and mid-ampullary regions of the rectum most often. The true tumor progression to resected structures and organs was revealed in 22% of the cases.

Both in males and females resection of organs of genitourinary system, as well as the structures of a lateral pelvic wall was carried out most often. The overall mortality in studied cohort of patients was 1,9%. The two-year-old overall survival rate was nonsignificantly higher in patients after standard surgery (93,9%), than in the patients after extrafascial interventions (85,9%, р=0,18).

The two-year cumulative relapse-free survival rate in group of standard operations (97,6%) appeared significantly higher, than in group of extrafascial resections: 92,4 and 88,2% respectively (р=0,02).

Two-year cumulative cancer-specific survival rate did not differ significantly between groups of comparison – after standard resections this rate was 96,0%, after extrafascial surgery – 93,4% (р=0,37).

Conclusions. Extrafascial resections for locally advanced rectal cancer doesn’t lead to decrease of overall and cancer-specific and cancer-specific survival rates in comparison to standard operations.

Пациенты с местнораспространенным раком прямой кишки представляют собой наиболее сложную для лечения категорию больных.

Эффективность комбинированных вмешательств в достижении длительного безрецидивного периода у большей части больных была подтверждена опытом многих исследовательских групп, тем не менее выполнение подобных обширных операций остается прерогативой крупных специализированных центров.

Среди всех злокачественных опухолей прямой кишки доля местнораспространенных форм составляет от 5 до 22% [3, 10, 11, 16]. В России около трети больных раком прямой кишки имеют местнораспространенные новообразования, инфильтрирующие соседние органы и структуры [2].

При локализованных формах рака прямой кишки во многих странах мира принята в качестве стандартной методика тотальной мезоректумэкто-мии [8, 14, 15, 27].

Это связано с тем, что при использовании данного хирургического подхода обеспечиваются «чистота» циркулярной границы резекции и радикальность хирургического вмешательства.

У пациентов с местнораспространенным раком прямой кишки возможность выполнения радикальной операции становится особенно важной, так как только в этом случае удастся существенно снизить риск местного рецидивирования и значительно продлить жизнь больного.

Несмотря на то, что общепринято представление о невозможности радикального удаления таких опухолей, во многих случаях местнораспространенные и местноинвазивные раковые опухоли прямой кишки являются резектабельными [23].

Расширение границ резекции и перемещение ее плоскости латерально от опухолевой инфильтрации позволяет проводить радикальное удаление прямой кишки с резекцией вовлеченных в опухолевый процесс образований.

Это могут быть расширенные хирургические вмешательства, при которых выполняется резекция нервных сплетений, сосудов или париетальной внутритазовой фасции, а также мультивисцеральные резекции с удалением или частичной резекцией пораженных органов малого таза.

В настоящее время единой классификации хирургических вмешательств в зависимости от объема резецированных образований не существует.

Если за рубежом экстенсивные резекции при местнораспространенном раке прямой кишки обозначаются как «мультивисцераль-ные» или «расширенные», то в нашей стране для таких операций используют название «комбинированные вмешательства», которые имеют также и другое значение — удаление одновременно с первичной опухолью отдаленных метастатических очагов.

Опытом успешного хирургического лечения местнораспространенных форм рака прямой кишки обладают лишь отдельные многопрофильные отечественные и зарубежные клиники.

При использовании только хирургического подхода у данной категории больных уровень 5-летней выживаемости составляет в среднем 48%, колеблясь по сообщениям разных исследователей от 23 до 76% [1, 6, 7, 9, 12, 13, 17-20, 22, 24-26].

Широкий разброс результатов свидетельствует об отсутствии унифицированного подхода к лечению больных местнораспространенным раком прямой кишки.

Анализ публикаций, посвященных различным аспектам указанной проблемы, демонстрирует неоднородность в анатомической терминологии, классификации хирургических подходов, вариантах химиолучевого воздействия, а также значительные различия в эффективности терапии и онкологической результативности.

Целью исследования была оценка эффективности экстрафасциальных хирургических вмешательств у больных с различными вариантами местнораспространенного рака прямой кишки и сопоставление результатов со стандартными хирургическими вмешательствами.

Материал и методы исследования

В работе были использованы материалы проспективной базы данных историй болезней больных, пролеченных в отделении колопро-ктологии и хирургии тазового дна РНЦХ им. Б.В. Петровского РАМН.

В исследование были включены пациенты, которым были выполнены резекционные хирургические вмешательства по поводу рака прямой кишки T1-4N0-2M0.

Диагноз устанавливали на основании обнаружения у больного гистологически подтвержденной аденоматозной опухоли, нижний полюс которой располагался на 1-18 см от края анального канала по тубусу ректоскопа. Критерием исключения было предоперационное или интраоперционное подтверждение отдаленных метастазов.

Из материалов проспективной базы данных и архивных историй болезни была получена следующая информация, касающаяся предоперационного периода: демографические показатели, дополнительные методы лечения перед операцией — лучевая терапия (ЛТ), химиотерапия (ХТ), химиолучевая терапия (ХЛТ), оценка физического статуса пациентов в предоперационном периоде по шкале ASA, высота расположения опухоли. Из протоколов патологоанатомического исследования удаленных препаратов получены сведения о наличии или отсутствии раковых клеток в границах резекции препарата (индексы R0 или R1), свидетельствовавшие о радикальности выполненной операции.

Для изучения онкологической эффективности хирургических вмешательств было оценено несколько показателей отдаленного послеоперационного периода.

Под местным рецидивом опухоли понималось обнаружение признаков опухолевого роста в полости малого таза в месте выполненной операции или в проекции лимфатических узлов с помощью визуализационных, эндоскопических или инвазивных методов исследования либо по данным интраоперационной ревизии и гистологического анализа биоптатов новообразования. Были рассчитаны общая выживаемость, а также безрецидивная выживаемость (доля пациентов, оставшихся в живых без признаков местного рецидива опухоли по прошествии заданного периода времени со дня операции) и канцерспецифич-ная выживаемость (доля пациентов, оставшихся в живых без признаков местного рецидива опухоли и/или отдаленных метастазов по прошествии заданного периода времени со дня операции).

Статистический анализ материала был проведен с использованием программного обеспечения Statistica 8.0 (StatSoft, Inc., Оклахома, США).

Для сравнения параметров между группами применялись тест х-квадрат или точный тест Фишера для категориальных значений, t-критерий Стьюдента для количественных показателей.

Расчеты показателей выживаемости проводили с помощью метода Каплана-Майера, сравнение кривых выживаемости выполняли с использованием логарифмически рангового критерия (log-rank). Статистически достоверными считали результаты при р

Источник: https://proctocentr.ru/articles/856229/

Пресс-центр

Оценка распространения опухоли на мезоректальную фасцию

Балясникова С.С., Сураева Ю.Э., Долгушин Б.И., Барсуков Ю.А, Мамедли З.З., Полыновский А.В., Кузьмичев Д.В.

ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н. Блохина», РАМН, г. Москва (директор – академик РАМН и РАН, профессор М.И. Давыдов

ВВЕДЕНИЕ

Совершенствование хирургической техники и современные данные о результатах лечения рака прямой кишки (MERCURY Study Group) диктуют необходимость персонализированного подхода в назначении неоадьювантной химиолучевой терапии с учетом критериев риска рецидивирования рака в зависимости от местного распространения опухоли.

В связи с этим, роль специалистов лучевой диагностики в планировании предстоящего лечения и оценки его эффективности стала критически значимой.

Информация, получаемая при интерпретации изображений (с высоким разрешением) органов малого таза, дает детализированное представление о местной распространенности опухолевого процесса, что позволяет более грамотно определять тактику лечения больных и улучшать, тем самым, отдаленные результаты.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) на сегодня является методом выбора для оценки местной распространённости рака прямой кишки [1-4].

Обладая высоким мягкотканным контрастом, МРТ дает возможность визуализировать эндофитное и экстрамуральное распространение опухоли, в частности, определять нарушение зональной структуры кишечной стенки, распространение опухоли в мезоректальную клетчатку и вовлечение в опухолевой процесс мезоректальной фасции, а также органов малого таза, костных и мышечных структур; изменения в лимфатических узлах (ЛУ), расположенных как экстрафасциально так и в параректальной клетчатке.

Было доказано, что использование контрастных препаратов, как внутривенных, так и трансректальных, не улучшает диагностическую точность [5-11]. Введение внутривенных МР-контрастных препаратов не дает клинически значимой дополнительной информации.

Для опухолей прямой кишки характерно интенсивное накопление контрастного препарата (за исключением муцинозных опухолей – где кистозный компонент преобладает над солидным).

Однако, столь же интенсивное накопление контрастного препарата может наблюдаться в отечной окружающей клетчатке при развитии десмопластической реакции (состояния, при котором отмечается разрастание соединительной ткани без элементов опухолевого роста) и неправильная интерпретация результатов в этом случае, будет приводит к завышению стадии экстрамуральной распространенности [4, 11-13]. По данным работ ряда авторов, динамическое МР-контрастирование может быть использовано в качестве метода, позволяющего оценить эффективность предстоящего неоадъювантного лечения. Получаемые в ходе этого вида исследования данные (такие показатели, как степень и интенсивность накопления контрастного препарата) отображают ангиогенез опухоли, ключевой фактор опухолевого роста и диссеминации, и дают возможность рассчитывать эффективность использования препаратов ингибиторов ангиогенеза в будущем [14].

В начале своей работы некоторым больным (у которых отсутствовали противопоказания) мы выполняли исследования с трансректальным введением ультразвукового геля.

Следует отметить, что растяжение кишечной стенки при введении геля трансректально позволяло легко определять внутрипростветное распространение опухоли, но не увеличило точность оценки внутристеночной или трансмуральной глубины инвазии.

Наоборот, перерастяжение кишечной стенки приводило к сокращению истинного пространства мезоректальной клетчатки и не позволяло определять фактическое расстояние от латерального края опухоли до мезоректальной фасции [11-14].

В исследовании MERCURY было доказано, что на Т2-изображениях можно визуализировать глубину инвазии мезоректальной клетчатки с точностью до 0,5 мм [15].

Но, несмотря на столь высокие показатели, стандартные режимы МРТ имеют свои диагностические ограничения в определении изменений лимфатических узлов, оценке эффективности проводимой терапии и диагностике локорегионарных рецидивов [15-17].

В литературе существует ряд работ, оправдывающих использование диффузионно-взвешенного режима с целью улучшения диагностических возможностей МРТ в оценке местной распространенности рака прямой кишки и его рецидивов.

Давно известный в нейрорадиологии, но сравнительно недавно применяемый в онкодиагностике метод диффузионно-взвешенной МРТ (ДВ-МРТ) позволяет быстро и более точно проводить первичное стадирование опухолей и оценивать эффективность предоперационного лечения [11, 15-17].

Методика ДВ-МРТ основана на оценке степени подвижности молекул воды в исследуемых тканях. Неопластический процесс приводит к увеличению количества клеток и соответствующему уменьшению межклеточных пространств, что отображается на ДВ-изображениях с высоким b-value, в виде зон гиперинтенсивного сигнала в участках самой опухоли и пораженных Л/У.

С физической точки зрения в диффузионно-взвешенном режиме изображения получают, благодаря применению двух равных по силе и длительности диффузионных градиентов, используемых перед (дефазирующий градиент) и после (рефазирующий градиент) 180° радиочастотного импульса в последовательности spin-echo T2.

Таким образом, если молекулы воды в той или иной мере статичны, то действие на них дефазирующего градиента будет минимизировано за счет применения рефазирующего градиента, и такие молекулы будут иметь яркий сигнал на изображениях.

И наоборот, если молекулы воды подвижны, то на них не сможет подействовать рефазирующий градиент, направленный в ту же точку пространства, что и дефазирующий и, следовательно, такие молекулы не будут в фазе, и это приведет к снижению сигнала на Т2-изображениях.

В-фактор (b value) отображает силу, продолжительность и время между используемыми диффузионными градиентами.

В большинстве онкологических протоколов используются 2 и более b-факторов, один низкий b-value, равный 0 с/мм2, один – средний, порядка 50/100 с/мм2, и один или несколько высоких b-value 500/800/1000 с/мм2, в зависимости от зоны исследования.

В процессе постобработки “сырых” данных возможно получение карт истинного коэффициента диффузии (ИКД (ADC) карт), на которых могут быть посчитаны значения ADC (apparent diffusion coefficient).

С целью определения роли магнитно-резонансной томографии в оценке местной распространенности рака прямой кишки были изучены результаты МР исследований, проведенных 110 пациентам (60 мужчин, 50 женщин), получавшим лечение в хирургическом отделении колопроктологии ФГБУ РОНЦ им Н.Н. Блохина, с 2011 по 2014 гг.

Восемнадцать больных (19,8%) не получали неоадъюватной терапии, а только хирургическое лечение, и поэтому МР исследование им было проведено один раз с целью__местного стадирования опухоли.

Остальным 92 больным (80,2%) исследование проводилось дважды: с целью первичного стадирования опухоли и повторно, для оценки эффективности проводимого лечения.

Рисунок 1. T2 cor. Красными линиями обозначено поле исследования и угол наклона сагиттальных срезов

Рисунок 2. T2 sag. Красными линиями обозначено поле исследования и угол наклона аксиальных срезов

Рисунок 3. T2 axial. Послойное изображение стенок прямой кишки: а – слизистый слой, б – подслизистый слой, в – мышечный слой, г – мезоректальная фасция

Рисунок 4. Изображение отделов прямой кишки

Мы использовали следующий МР протокол сканирования:

  • Методика МРТ (протокол МРТ сканирования)
  1. TSE T2 cor, large FOV – позволяет определить сагиттальное расположение прямой кишки (Рис.1).

  2. TSE T2 oblique sag, small FOV (параллельно длиннику кишки – красные линии на рис. 1) (Рис.2), количество срезов должно быть достаточным чтобы в поле изображения входили внутренние запирательные мышцы с обеих сторон.

  3. TSE T2 oblique axial, small FOV (перпендикулярно просвету кишки – красные линии на рис. 2).

  4. 2D T1 TSE axial (short echo train 3-5) (весь малый таз до уровня бифуркации аорты).

  5. для опухолей нижнеампулярного отдела и анального канала – TSE T2 cor, small FOV (срезы параллельно просвету кишки), чтобы оценить связь с мышцами тазового дна и состояние сфинктерного аппарата.

  6. в дополнение к стандартным режимам мы проводили исследование в диффузионно-взвешенном режиме DWI с b-value 0, 800, 1000 с/мм2 (b фактор отображает силу, продолжительность и время между используемыми диффузионными градиентами).

Прежде чем оценивать степень распространенности опухоли, необходимо четко понимать, как определять важные анатомические ориентиры и как выглядит прямая кишки на МР-изображениях.

При оценке состояния прямой кишки следует дифференцровать:

– слизистый слой – самый наружный слой, имеет МР-сигнал средней интенсивности (Рис. 3а);

– подслизистый слой – определяется в виде гиперинтенсивной тонкой полосы (Рис. 3б);

– мышечный слой – линия МР-сигнала низкой интенсивности, непосредственно граничит с мезоректальной клетчаткой (Рис. 3в);

– мезоректальную клетчатку – представляет собой жировую клетчатку с расположенными в ней экстрамуральными (нижне-, средне- и верхнеампулярными) сосудами разного калибра, лимфоузлами, нервными и лимфатическими сосудами;

– мезоректальную фасцию – соединительно-тканный футляр, окружающий мезоректальную клетчатку, определяется в виде тонкой гипоинтенсивной линии (Рис. 3г);

С помощью сагиттальных срезов можно определять анатомические отделы прямой кишки (Рис. 4).

56

Рисунок 5. T2 sag. Красными линиями обозначен переход тазовой брюшины  Рисунок 6. T2 sag. а – фасция Денонвилье, б – пресакральная фасция

Важные анатомические ориентиры Переход тазовой брюшины – на сагиттальных изображениях (Рис.

5) определяется в виде линии низкой интенсивности МР-сигнала, идущий от задней поверхности мочевого пузыря и семенных пузырьков (у мужчин), влагалища или матки (у женщин) к передней поверхности кишечной стенки.

На аксиальных срезах переход тазовой брюшины отмечается в виде гипоинтенсивного утолщения, имеющего V-образную конфигурации, соединяющегося с наружным контуром передней стенки прямой кишки.

Фасция Денонвилье – спереди на уровне семенных пузырьков мезоректальная фасция соединяется с сохранившейся частью урогенитальной перегородки.

Последняя представляет собой плотный пучок соединительной ткани у мужчин и отделяет предстательную железу и семенные пузырьки от прямой кишки.

При выполнении тотальной мезоректумэктомии (ТМЭ) передняя диссекция прямой кишки осуществляется по линии, проходящей между данной фасцией и предстательной железой [10] (Рис.6а).

Пресакральная фасция – представляет собой париетальный листок фасции таза, покрывает пресакральную клетчатку и расположенные в ней пресакральные вены и венозные сплетения, располагается позади мезоректальной фасции (Рис. 6б).

Анальный канал – верхней границей анатомического анального канала принято считать уровень, на котором мышца puborectalis циркулярно окружает прямую кишку и, таким образом, формирует аноректальный переход. В анальном канале выделяют внутренний и наружный сфинктеры (Рис. 7а,б), а также межсфинктерное пространство.

 7

Рисунок 7. T2 cor small FOV. а – наружный сфинктер, б – внутренний сфинктер, в – мышца levator ani

 8 9

Рисунок 8. T2 axial. На рисунке изображена опухоль среднеампулярного отдела прямой кишки. Красными линиями обозначены закругленные края опухоли

Рисунок 9. T2 sag. Стрелкой указаны гиперинтенсивные слизеобразующие участки в опухоли

Длина анального канала вариабельна.

Мышца, поднимающая задний проход, – представляет собой мышечный комплекс, состоящий из мышц puborectalis, pubococcygeus, ileococcygeus и копчиковой связки. Мышечный комплекс наиболее четко можно визуализировать на коронарных срезах в виде косоидущих к аноректальному соединению гипоинтенсивных мышечных пучков (Рис. 7в).

МР-семиотика опухолей прямой кишки.

В основу анализа МР характеристик злокачественных опухолей положены данные, полученные в ходе комплексного обследования 110 больных.

Результаты подтверждены данными колоноскопии и гистологическим исследованием послеоперационного материала.

На МР-изображениях в большинстве случаев опухоль определяется как локальное утолщение кишечной стенки с поднятыми «закругленными» краями [11-15] (Рис.

8), расстояние между которыми может быть расценено как опухолевая площадка – непосредственное место инфильтрации кишечной стенки опухолью.

В отличии от опухолей других отделов ЖКТ, при опухолях прямой кишки крайне редко отмечается инфильтрация подслизистого или мышечного слоя вне зоны опухолевой площадки [4-5].

Наиболее часто опухолевая инфильтрация кишечной стенки отмечается в виде циркулярного или полуциркулярного утолщения, имеющего изо/гипо-интенсивый МР-сигнал, нередко может отмечаться значительное истончение кишечной стенки на месте опухоли, что соответствует участкам изъязвления, по данным колоноскопии.

Важно отображать данные находки при формировании МР заключений, поскольку такие опухоли предрасположены к формированию перфораций, что может быть значимо при планировании неадъювантной лучевой терапии.

На сегодняшний момент МРТ не позволяет определять степень дифференцировки опухолей или делать выводы о том, каким гистологическим типом опухоль представлена, однако судить о наличии макроскопических муцинозных включений в опухолевой ткани вполне возможно.

Муцинозные (слизеобразующие) опухоли, определяются в виде участков гиперинтенсивного МР-сигнала на Т2 изображениях, следует понимать, что муцинозные включения могут располагаться в подслизистом или мышечном слое и не определяться при проведении колоноскопии (Рис. 9).

Отдельно стоит выделить полиповидные опухоли – для них характерно наличие фибромускулярной ножки, опухолевая площадка у таких опухолей находится на уровне ножки, и участки изо/гипоинтенсивного сигнала в ней могут свидетельствовать об опухолевой инфильтрации (Рис. 10).

Рисунок 10. T2 cor. Красной стрелкой обозначена гипоинтенсивная фибромаскулярная ножка полиповидной опухоли

Рисунок 11. T2 sag. Т4 опухоль нижнеампулярного отдела прямой кишки с врастанием в предстательную железу

Определение критерия Т (в соответствии с классификацией TNM)

Для определения особенностей МР картины опухолей прямой кишки на разных этапах ее развития была проанализирована глубина инвазии кишечной стенкой опухолью.

Для опухолей Т1 характерно наличие интактного мышечного слоя, полное сохранение его толщины.

В зависимости от глубины инвазии подслизистого слоя Т1 опухоли делятся на: sm1 – поражена только верхняя треть подслизистого слоя, sm2 – инфильтрация отмечена на 2/3 толщины  субмукозы, sm3 – опухоль прорастает всю толщу подслизистого слоя (Kikuchi Classification).

Для опухолей Т2 характерна частичная или полная утрата мышечного слоя, без признаков инфильтрации окружающей клетчатки.

Т3 опухоли представляют собой обширную группу, к ней относятся опухоли с начальным распространением в мезоректальную клетчатку, Т3а опухоли (до 1 мм) и опухоли с инфильтрацией мезоректальной клетчатки на различную глубину до мезоректальной фасции в виде изо/гипоинтенсивного МР-сигнала без вовлечения последней. Трудности могут возникнуть при дифференциации Т2 и Т3а опухолей. Не всегда представляется возможным однозначно высказаться о том, есть ли начальное распространение в окружающую клетчатку, но с прогностической точки зрения данные опухоли ведут себя практически одинаково [18].

Для опухолей Т4 характерно обширное распространение опухоли с вовлечением таких анатомических структур как мезоректальная фасция, мышцы тазового дна, тазовая брюшина и выход за пределы этих ориентиров с инвазией окружающих органов и структур малого таза (Рис. 11).

Для опухолей нижнеампулярного отдела, в тех случаях, когда опухоль располагается на уровне или ниже верхнего края мышцы puborectalis (которая является ориентиром начала анатомического анального канала) может быть также использована IS (intersphincteric – внутрисфинктерная) классификация:

IS0 – опухоль инфильтрирует кишечную стенку, не граничит с межсфинктерным пространством;

IS1 – опухоль инфильтрирует кишечную стенку и граничит с межсфинктерным пространством;

IS2 – опухоль распространяется в межсфинктерное пространство;

IS3 – опухоль инфильтрирует наружный сфинктер).

Применение данной классификации может помочь хирургам планировать тактику предстоящего лечения, определять выполнимость и оправданность сфинктеросохранных операций.

Следует сказать, что диффузионно-взвешенная томография, в большинстве случаев, позволяла понять, где располагается опухоль, что важно для начинающих рентгенологов, поскольку малые опухоли не всегда очевидно определяются на стандартных режимах, в частности, при спавшихся стенках кишки. Но говорить об использовании ДФ режима как о методе диагностики рака прямой кишки на сегодня, наверное, не правомочно.

Воспалительные изменения в подслизистом слое могут приводить к ложноположительным результатам. Таким образом, клиническое использование ДВ-МРТ для исключения рака прямой кишки на фоне воспалительных заболеваний (язвенный колит или болезнь Крона) так же не доказано [19].

Чувствительность и специфичность стандартных режимов МРТ и, в сочетании с ДВ, представлены в таблице 1.

Нами было отмечено, что показатели чувствительности и специфичности метода МРТ в оценке Т-критерия выше у больных, не получавших неоадъювантную терапию, вероятно, это связано с формированием фиброза в опухолевой ткани и неправильной интерпретации фиброзных изменений. Применение ДВ МРТ позволяет несколько увеличить показатели специфичности, в особенности у больных, получавших неоадъювантную терапию.

Определение критерия N (в соответствии с классификацией TNM)

Предоперационная оценка состояния лимфоузлов является важной частью местного стадирования опухоли. Прогноз заболевания зависит от количества пораженных лимфоузлов и ухудшается при наличии более, чем 4 лимфоузлов [4-11].

В настоящее время ни один из визуализирующих методов диагностики не позволяет определять наличие микрометастазов в лимфозлах, и гистопатологическое исследование операционного материала является единственным способом постановки стадии заболевания.

Было доказано, что размер лимфоузлов не является критерием определяющим наличие в нем опухолевых клеток, так лимфоузлы более 5 мм могут иметь гиперпластические изменения, и, наоборот, те, размер которых не превышает 3 мм, могут содержать опухолевые клетки [20-21].

Такие характеристики как интенсивность МР сигнала и контуры лимфоузлов принято считать более достоверными признаками наличия метастазов.

Принято считать, что замещение лимфоуздной ткани опухолевыми клетками приводит к искажению округлой формы лимфоузлов, а распространение опухоли за пределы капсулы лимфоузла – к неровности его контуров, что и будет отображаться на МР-изображениях [22-25].

Гетерогенный МР-сигнал, вероятнее всего, свидетельствует о наличии участков некроза или внеклеточных муцинозных включений [7-15]. Вышеуказанные критерии могут быть использованы при оценке лимофзулов вне зависимости от их локализации (в мезоректуме или экстрафасциально).

Больным с метастатически пораженными экстрафасциальными лимфоузлами может быть показана расширенная лимфодиссекция, и поэтому весь малый таз должен быть включен в зону МР-исследования [26].

В ходе нашей работы при оценке лимфоузлов мезоректальной клетчатки и клетчатки таза, мы использовали такие предполагаемые критерии злокачественности как неровность контуров и гетерогенный МР-сигнал. Следует отметить, что общее количество определяемых лимфоузлов клетчатки мезоректума (не проявляющих МР признаков злокачественности) было вариабельно, не зависело от стадии заболевания.

Выявить какую-либо закономерность в количестве определяемых «доброкачественных» лимфоузлов и степени ответа опухоли на проводимую неоадъювантную терапию не удалось, тем не менее, показатели выживаемости несколько выше.

Дополнительное использование диффузионно-взвешенного изображения позволяет более точно дифференцировать лимфатические узлы от расширенных вен клетчатки мезоректума и визуализировать мелкие лимфоузлы, размер которых не превышает 3 мм, но значительно увеличить показатели специфичности с использованием данного метода не удалось.

Хотя в литературе существуют работы, указывающие на увеличение показателей специфичности оценки лимфоузлов с применением диффузионно-взвешенного изображения, все они, в основном, относятся к диагностике опухолей головы и шеи и раку шейки матки [27-30].

Нами была найдена лишь одна работа, результаты которой свидельствуют о том, что дополнительное использование диффузионно-взвешенного режима увеличивает показатели специфичности в оценке лимфоузлов у больных раком прямой кишки [31-32].

Для большинства лимфоузлов характерно наличие гиперинтенсивного сигнала на высоких b-факторах и низкого сигнала на ИКД картах (за исключением муцинозных опухолей –где наличие гиперинтенсивного на Т2 изображениях МР сигнала в лимфоузлах может свидетельствовать о наличии муцинозных метастазов).

Если же лимфоузлы имели высокий сигнал на изображениях с b-фактором 800 и 100 с/мм2 и гиперинтенсивный сигнал на ADC картах, то при отсутствии неровности контуров, наличие в них метастазов исключалось, вне зависимости от размеров лимфоузлов.

О пределениекритери я EMVI иCRM Помимо основных критериев, включенных в TNM классификацию, существуют дополнительные прогностические факторы, которые могут быть отображены на МР-изображениях. К ним относятся инвазия экстрамуральных сосудов EMVI (extramural venous invasion) и вовлечение потенциального латерального края резекции CRM (circumferential resection margin).

Инвазия экстрамуральных сосудов. Было установлено, что риск развития рецидива и отдаленных метастазов у больных с инвазией экстрамуральных сосудов значительно выше [33-35]. В своей работе Smith и соавт.

показал, что риск возникновения отдаленных метастазов в четыре раза выше у пациентов c данным признаком, диагностированным по данным предоперационного МР исследования, а показатель безрецидивной трехлетней выживаемости сократился с 74% до 35% [36].

Рисунок 12. T2 sag. Опухоль средне-верхнеампулярного отдела прямой кишки. Красной стрелкой обозначена инвазия верхнеампулярных сосудов

На МР-изображениях инвазия экстрамуральных сосудов опухолью определяется в виде извитых, трубчатых структур, имеющих МР-сигнал средней интенсивности (Риc.

12), характерный для самой первичной опухоли (так при муцинозных опухолях нами было отмечено, что расширенные экстрамуральные сосуды могут иметь в своем просвете гиперинтенсивные включения, что также может быть расценено как опухолевая инвазия экстрамуральных сосудов).

Вовлечение латерального края резекции. Для выбора тактики лечения и оценки целесообразности выполнения первичного хирургического лечения помимо глубины инвазии кишечной стенки и мезоректальной клетчатки опухолью необходимо знать взаимоотношение опухоли с предполагаемым краем резекции.

Исходя из хирургических стандартов лечения больных раком прямой кишки (на сегодняшний день – это тотальная мезоректумэктомия), латеральный край резекции представлен мезоректальной фасцией.

Расстояние от латерального края опухоли до мезоректальной фасции позволяет определить риск вовлечения последней в опухолевый процесс и, в связи с этим, планировать предстоящее лечение. Латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости [35-36].

МРТ позволяет четко определить мезоректальную фасцию и расстояние от латерального края опухоли до нее [2-5, 11-15], так, например, расстояние >1 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна (по литературным данным чувствительность и специфичность метода составляют 94 и 85%, соответственно) [37-39]. В сравнении с данными гистологии, чувствительность и специфичность метода составили 95% и 89%, соответственно.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Корректное местное стадирование опухолей прямой кишки позволяет «персонализированно» подходить в выбору предстоящего лечения больных.

Несмотря на свои ограничения в возможности оценки лимфоузлов и ответа опухоли на проводимую терапию, МРТ на сегодня является единственным методом, который позволяет определять отношение латерального края опухоли к мезоректальной фасции, взаимосвязь с окружающими структурами и органами малого таза, и, исходя из этого, отбирать пациентов, для которых оправдано применение неоадъювантной терапии.

МРТ позволяет более корректно планировать предстоящее лечение и, тем самым, улучшать показатели общей и безрецидивной выживаемости больных раком прямой кишки.

Источник: evrika.ru

Источник: http://www.med.cap.ru/press/2014/7/7/818758

Рак прямой кишки

Оценка распространения опухоли на мезоректальную фасцию

Основным направлением в лечении колоректального рака в настоящее время является иссечение прямой кишки вместе с эмбриологически связанным с ней фасциальным футляром и параректальной клетчаткой содержащей лимфатические узлы, total mesorectal excision (TME). Другим направлением является переход от адъювантной к неоадъювантной химиолучевой терапии.

Оба подхода кардинально изменили частоту местных рецидивов и выживаемость пациентов. Полная ремиссия может достигать до 30% у пациентов получающих неоадьювантную химиотерарию. Вопрос состоит в том, является ли пациент с раком прямой кишки кандидатом на TME или же необходима предоперационная химиолучевая терапия с последующей TME.

МРТ, как наиболее точный метод для стадирования рака прямой кишки, может ответить на этот вопрос.

Max Lahaye, Regina Beets-Tan and Robin Smithuis [перевод оригинальной статьи ->]

Radiology Departement of the Maastricht University Hospital and the Rijnland Hospital in Leiderdorp, the Netherlands

Введение

Ранние методы хирургического лечения рака прямой кишки заключались в резекции опухоли с окружающей параректальной клетчаткой. Однако при использовании данных методик частота местных рецидивов достигала 40%. В 1982 году хирургом Richard John Heald была предложена техника TME.

Широкое внедрение данной техники позволило снизить частоту местных рецидивов с 40% до 11% (1,2).

Роль МРТ заключается в определении возможности TME операции, а в случае значительной распространенности опухолевого процеса назначения химиолучевой терапии как первого этапа лечения, с последующей TME.

Total mesorectal excision

TME техника является методом выбора при лечении колоректального рака при условии налиичия свободного края опухоли. Прямая кишка с опухолью «единым блоком» удаляется вместе с мезоректумом под контролем зрения до уровня анального канала острым путем в бессосудистой зоне.

Собственная фасция остается неповрежденной. Сохраняются в целостности расположенные кнаружи пресакральная прослойка жировой ткани, париетальная фасция боковых стеной таза, предстательная железа у мужчин и влагалище у женщин вместе с нервными сплетениями.

Это сводит к минимуму вероятность неполного удаления опухоли.

На схематическом изображении слева, опухоль прямой кишки с прорастанием в параректальную клетчатку и изменениями единичных лимфатических узлов. Край резекции по мезоректальной фасции без признаков инвазии, следовательно TME может быть выполнена. Обратите внимание на верхний край анального канала (зуючатая линия – синяя стрелка).

На МР изображениях параректальная клетчатка имеет высокую интенсивность сигнала на Т1 и Т2 взвешенных изображениях. Параректальная клетчатка отграниченна мезоректальной фасцией, которая виднка как тонкая линия с низкой интенсивностью МР сигнала (красные стрелки).

Роль мезоректальной фасции при планировании TME.
Наименьшая дистанция от края опухоли или лимфатических узлов называется circumferential resection margin (CRM/циркулярный край резеции/ проксимальный, дистальный и латеральный края резекции).

Она является одим из главных факторов риска местного рецидива.

Вовлеченный латеральный край резекции является отдельным прогностическим фактором общей и безрецидивной выживаемости, расстояние > 2 мм позволяет говорить о том, что мезоректальная фасция интактна, 1-2 мм с возоможной инвазией, и вовлечена в процесс если это расстояние ⩽1 mm.

Прямая кишка окружена параректальной клетчаткой, отграниченной мезоректальной фасцией, помеченной красными стрелками. Р – простата V – семенные пузырьки

Сircumferential resection margin / циркулярный край резеции / латеральный край резекции

На иллюстрации слева:

  • T2-опухоль ограниценная стенкой кишки
  • T3-опухоль с широким circumferential resection margin или T3 CRM-
  • T3-опухоль с вовлечениемм латерального края резекции или T3 CRM+ (красная стрелка)
  • T4-опухоль с прорастанием в семенные пузырьки и простату

При наличии визуализируемых лимфатических узлов и “отсевов” опухоли в 2 мм от мезоректальной фасции, всегда необходимо отражать это в описании, так как они могут отражать вовлечение латерального края резекции (синяя стрелка).

МРТ исследование должно определить следующее:

  1. Расположение опухоли
  2. Уровень (нижне-, средне- или верхнеампулярный отдел прямой кишки), размер, окружость роста
  3. T-стадию: T1, T2, T3 или T4
  4. Расстояние от опухоли до мезоректальной фасции. Вовлечен или нет? 
  5. Рост опухоли или лимфатических узлов в 1 мм от края резекции? 
  6. N-стадию: Есть ли лимфатические узлы в пределах параректальной клетчатки или за ее пределами?

Локализация опухоли

Прямой кишкой называется сегмент толстой кишки к низу от сигмовидной ободочной кишки и до заднепроходного отверстия. Ректосигмоидный переход условно определяется на 15 см выше анального отверстия.

Опухоли с локализацией более 15 см выше анального отверстия рассматриваются и рассматриваться как опухоли сигмовидной кишки. Поскольку на МР изображениях мы не можем обнаружить анального отверстия, лучше измерять это расстояние от аноректального угла.

Таким образом опухоли на 15 см выше аноректального угла рассматриваютсякак опухоли сигмовидной кишки.

Рак прямой кишки может быть разделен на:

  • Нижнеампулярный рак прямой кишки:
    Дистальная граница от аноректального угла на 5 см.
  • Среднеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 5-10 см от аноректального угла.
  • Верхнеампулярный рак прямой кишки:
    Границы составляют 10-15 см от аноректального угла.

Нижнеампулярный рак прямой кишки

Нижнеампулярный рак прямой кишки имеет более высокую частоту местных рецидивов. Дистальное сужение параректальной клетчатки предрасполагает к тому, что нижнеампулярный рак прямой кишки более легко проникает в окружающие структуры и более трудоемок для получения свободного края резекции хирургом (см рисунок).

T-стадия и мезоректальная фасция

Следующим шагом после определения локализации  опухоли, необходимо определить Т-стадию. МРТ не может определить отграниченна ли опухоль подслизистым слоем или есть инвазия мышечного слоя, и следовательно, не может разграничить T1 и T2 стадию.

Чтобы избежать рисков, тяжелых осложнений, связанных с обширными операциями, для ранних опухолей прямой кишки Т1 применяется трансанальное местное иссечение.

Этот метод требует тщательной предоперационной диагностики с участием трансанального УЗИ, как более точного в дифференцировке на T1 и T2 стадиях.

T1 и T2

T1 и T2 опухоли ограничены стенкой кишечника и имеют хороший прогноз в лечении.

Они могут быть достаточно точно определены на МРТ, так как неизмененная стенка прямой кишки будет иметь вид линии с МР-сигналом низкой интенсивности, что означает что наружный мышечный слой окружает опухоль (3). На изображении,  опухоль прямой кишки полностью окружена черной полоской наружной мышечной стенки. Это Т2 опухоль.

T3 MRF-

Т3 опухоли прорастают все слои кишечной стенки и проникают в параректальную  жировую клетчатку. При данной стадии важно определить имеется ли вовлечение мезоректальной фасции или нет. Слева изображена опухоль с возможной инвазией в параректальную клетчатку т.е. Т3 (стрелка).

Край резекции широкий и нет увеличения  лимфатических узлов прилегающих к мезоректальная фасции . Эта опухоль классифицируется как Т3 MRF-.

В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, этому пациенту будет проведен короткий предоперационный курс лучевой терапии с последующим TME.

Периректальная инфильтрация/инвазия

Чувствительность МРТ в  диагностике инвазии в периректальную клетчатку составляет 82%. Видимая лучистая инфильтрация периректальной клетчатки, может быть ловушкой, так как может быть как результатом опухолевого прорастания, так и местной десмопластической реакции.

Что бы избежать неправильной трактовки, опухоли с инфильтрацией периректальной клетчатки рекомендуется стадировать как Т3. Степень экзофитного распространения является прогностическим фактором. На МР изображениях слева предствалены две опухоли со схожей МР картиной. На изображении А была выявленая инвазия периректальной клетчатки.

На изображении В опухоль была отграничена стенкой кишечника, Т2 стадия, периректальная инфильтрация клетчатки в данном случае была результатом десмопластической реакции. На выбор лечебной тактики  данный признак, при дифференцировке между T2 MRF- и T3 MRF- опухолями, не оказывает значимого влияния.

Обе опухоли будут подвергнуты ТМЕ или предоперационному курсу низкодозной лучевой терапии 5х5 Гр с последующим TME

T3 MRF +

Слева опухоль с инвазией параректальной клетчатки и инвазией переднего края резекции (стрелка). Такая опухоль классифицируется как Т3 MRF +. Данный пациент будет проходить курс химиолучевой терапии, при положительном ответе на которую по результатам МРТ контроля будет проведено рестадирование с последующей ТМЕ.

T4

Т4 — опухоль инфильтрирует окружающие органы (влагалище, простату, семенные пузырьки или мочевой пузырь) и ткани. Пациенты с данной стадией требуют длительного курса химиолучевой терапии и обширной операции.

Для определяется инвазии в окружающие органы все диагностические методы показывают схожую чувствительность: 70% для ТРУЗИ, 72% для КТ и 74% для МР-томографии. Слева T4-опухоль с инвазией предстательной железы.

N-стадия

Наличие N-стадии является важным фактором риска развития локорегионарного рецидива. К сожалению МРТ, как и большинство других методов визуализации, имеет низкую чувствительность и специфичность для обнаружения метастазов в лимфатических узлах.

Пораженными считаются  лимфатические узлы с размерам по короткой ось > 5 мм, изменением формы, с лучистыми контурами и нечеткими границами или гетерогенной структурой. Однако не все пораженные лимфатические узлы отвечают этим критериям.
Более часто используется классификация TNM5 для определения N-стадии.

N-стадии в TNM7 схожи с TNM5, но N1 и N2-стадии более дифференцированы. 

Даже в T1 и T2 стадии опухолевого процесса имеют значительный риск метастатическго поражения лимфоузлов (см. таблицу).

Низкая чувствительной использования для оценки только размеров, может быть объяснена тем фактом, что при колоректальном раке широко распространено наличие злокачественных изменений даже в мелких лимфатических узлах, до 9% в узлах размерами 1-2 mm nodes и до 17% у узлах размерами 2-5 mm (11). Как показано в таблице слева, большинство изменений выявляется в лимфатических узлах размерами 1-5 mm. Чтобы не занижать стадию все визуализируемые лимфатические узлы можно рассматривать как малигнезированные.

На изображении слева нижнеампулярный рак прямой кишки с множественными лимфатическими узлами в периректальной клетчатке кзади от ампулы. Это имеет огромное влияние на прогноз у пациента, основанное на MRF+ и N+ статусе, по этому пациент будет получать более агрессивное лечение с неоадъювантной химиолучевой терапией.

Важно обращать внимание на лимфатические узлы задней мезоректальной клетчатки (стрелка). Данные мезоректальные лимфатические узлы важны, так как могут быть причиной местных рецидивов. При их обнаружении с помощью МРТ, лучевая терапия и хирургическое планирование будут адаптированы.

Слева пациент после TME с рецидивом в узлах мезоректальной клетчатки (стрелка). Эти мезоректальные лимфатические узлы не были резецированы во время стандартной ТМЕ операции.

 

Определение малигнезированных мезоректальных лимфатических узлов как минимум влечет за собой более расширенную хирургическую тактику, так как необходимо удалить все опухолевые узлы или увеличение дозы лучевой терапии в зоне риска.

На аксиальных Т2-взвешенных изображениях слева представлены два пациента с раком прямой кишки. Эти примеры иллюстрируют сложности определяется N-статуса. На крайний слева определяется небольшой эктрамезоректальный лимфатический узел.

  На изображении справа визуализируются многочисленные крупные мезоректальные лимфатические узлы, а также в правых отделах эктрамезоректальной клетчатки определяется лимфатический узел с нечеткими границами (красная стрелка).

Хотя лимфатические узлы этих пациентов имеют разные характеристики по размерам, границам и гетерогенному внешнему виду, все они оказались малигнезированными. 

Рак прямой кишки характеризуется метастатическим поражением мелких лимфатических узлов.

Мр протокол

Только T2 FSE изображения, нет контрастное усиления.

Требуются только T2 FSE последовательности. Применение препаратов гадолиния не улучшает диагностическую точность и, следовательно, они не включены в стандартный протокол при данной патололгии. Изображения получают в сагиттальной, корональной и аксиальной плоскостях.

Начинать необходимо с сагиттальной серии, по ней выстраиваются аксиальные изображения, перпендикулярные стенкам прямой кишки на уровне опухоли (синие линии). Коронарные изображения выстраиваются перпендикулярно аксиальной серии (желтая линия) через дистальные отделы опухоли и параллельно анальному каналу.

Данный подход позволяет избежать артефакт частичного объема и позволяет точно оценить глубину инвазии опухоли, а так же оценить врастание опухоли в анальный канал. Кроме того правильно планировать МР последовательности помогает указание хирургом в направлении на исследование уровня опухоли.

Верхней границей поля обследования (FOV) является L5, каудальная граница  – ниже уровня анального канала. Рекомендуется использовать поверхностную катушку, в эндоректальной катушке нет необходимости. Единого мнения об использовании 1.5T или 3.0T систем нет.

Диффузионно взвешенные изображения могут использоваться для переоценки стадии процесса. Высокий уровень сигнала на изображениях с B1000 указывает на неполный ответ.

Углы

Аксиальные изображения должны быть под правильным углом, перпендикулярно оси опухоли, чтобы избежать усреднения объема.

На примере слева первое планирование аксиальных изображений было выполнено под неправильным углом, что создало ложное впечатление о вовлечении мезоректальной фасции (MRF, выделено красным кругом), при правильном изменении угла перпендикулярно оси опухоли видно, что мезоректальная фасция (MRF) не вовлечена в процесс (желтый круг).

Не используйте программы с подавлением сигнала от жира и ректальное контрастирование

Подавление сигнала жира не улучшает визуализацию границ опухоли. Пациенты не нуждаются в подготовке кишечника.

Использование ректального контраста не рекомендуется, потому что растяжение стенок кишечника может привести ложноположительным результатам при отсутствии инвазии в мезоректальную фасцию.

Кроме того, это затрудняет оценку дистальных мезоректальных лимфатических узлов.

Описание исследования

А. Первичное исследование

Радиологический отчет должен содержать следующие пункты:

  • Положение опухоли в нижне-, средне- или верхнеампулярном отделе прямой кишки.
  • Расстояние от аноректального угла до нижнего полюса опухоли.
  • Длина опухоли.
  • Циркулярная или полуциркулярная. Положении опухоли боковых, передней или задней стенке.
  • T-стадии:
    • T1 / T2: опухоль ограничена стенки кишечника
    • T3: инвазия периректальной клетчатки с указанием степени прорастания в мм.
    • T4: вторжение в окружающие органы и ткани, с указанием пораженных органов.
    • Наименьшее расстояние (в мм) между опухолью и мезоректальной фасцией с указанием локализации.
  • N-стадия: лимфатические узлы в параректальной клетчатке с указанием минимального расстояния к краю резекции, указание экстрамезоректальных лимфатических узлов . Обозначить количество подозрительных лимфатических узлов.

Б. Оценка ответа на неоадъювантную химиолучевую терапию

Контрольное исследование выполняется аналогичным образом как и первичное исследование, с добавлением префикса Y.
Например YT3 означает, что пациент с опухолевой инвазией в мезоректальную фасцию получает неоадъювантую терапию.

Лечение

Существуют различные подходы в лечении рака прямой кишки в разных странами и разных учреждениях. Общепринято, что TME является лучшим методом радикального лечения для всех опухолей со свободным краем резекции.

В Нидерландах, как и в большинстве европейских стран, большинству пациентов до TME проводится краткий курс лучевой терапии 5×5 Гр. В отдельных учреждениях, при наличии хороших прогностических факторов (верхнеампулярные раки T1N0 и T2N0), предоперационный курс лучевой терапии не проводится.

Короткие курсы лучевой терапии непосредственно перед TME не снижают распространенность и поэтому не подходят для местно распространенных опухолей.

Все пациенты с Т4-опухолями, опухолями с инвазией края резекции, а так же опухолями с малигнезацией  лимфатических узлов вблизи или за пределами края резекции, сначала получают высокодозную химиолучевую терапию. Дальнейшая тактика зависит от ответа на проводимое предоперационное лечение.

В случае регрессии опухоли выполняется менее обширная резекция. В случаях уменьшения размеров опухоли и стерилизации узлов (yN0) следующим шагом выполняется TME. При полном исчезновение опухоли и лимфатических узлов может рассматриваться выжидательная тактика. Однако этот подход остается спорным и не является стандартным.

Источник: https://radiographia.info/article/rak-pryamoy-kishki

Medic-studio
Добавить комментарий