Огнестрельный остеомиелит: Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита является отсутствие

Содержание
  1. Огнестрельный остеомиелит челюстей
  2. Рентгенодиагностика огнестрельного остеомиелита
  3. Огнестрельный остеомиелит
  4. Причины возникновения остеомиелита, классификация, симптомы
  5. Что такое остеомиелит
  6. Факторы, провоцирующие заболевание
  7. Механизм развития патологии
  8. Классификация остеомиелита
  9. Способ заражения
  10. Локализация очагов
  11. Характер течения
  12. Патоморфология или гистологические особенности
  13. Клинические проявления
  14. Гематогенная форма
  15. Особенности симптоматики хронического остеомиелита
  16. Инфекция протеза
  17. Одонтогенный остеомиелит
  18. Посттравматическая форма
  19. Атипичные разновидности патологии
  20. Как выявить заболевание
  21. Дифференциальная диагностика
  22. Возможные осложнения
  23. Прогноз
  24. Заключение
  25. Остеомиелит
  26. Гематогенный остеомиелит
  27. Посттравматический остеомиелит
  28. Огнестрельный остеомиелит
  29. Послеоперационный остеомиелит
  30. Контактный остеомиелит
  31. Лечение
  32. Симптомы
  33. Осложнения
  34. Диагностика

Огнестрельный остеомиелит челюстей

Огнестрельный остеомиелит: Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита является отсутствие

⇐ ПредыдущаяСтр 183 из 339Следующая ⇒

Остеомиелит является наиболее частым осложнением при огнестрельных повреждениях костей лицевого скелета. По мнению И.Г. Лукомского (1942), это осложнение при ранениях поч- ти неизбежно. ДА. Энтин и В.М. Уваров (1951) отметили, что остеомиелит осложняет течение огнестрельного перелома нижней челюсти в 43,4%, а верхней челюсти – в 25,8%.

Различия между огнестрельным и посттравматическим остеомиелитом обусловлены сле- дующим:

• механизмом возникновения повреждения кости;

• наличием в огнестрельной ране как свободно лежащих костных отломков (из них об- разуются первичные секвестры), так и поврежденных участков кости, которые не поте- ряли связь с надкостницей (из них могут формироваться вторичные секвестры);

• наличием участков кости, которые подверглись молекулярному сотрясению (в резуль- тате удара ранящего снаряда – пули, осколка). В этих зонах костной ткани нарушены обменные процессы, хотя внешне они ничем не отличаются от неповрежденной кости (в дальнейшем из них могут образовываться третичные секвестры);

• наличием в огнестрельной ране инородных тел (пули, осколки снарядов, зубы и т.д.);

• при огнестрельном остеомиелите имеется открытое инфицирование;

• огнестрельная костная рана практически всегда имеет широкое сообщение с полостя- ми (рта, носа, верхнечелюстной пазухи) и подвергается дополнительному микробному обсеменению.

Таким образом, огнестрельный остеомиелит– это гнойно-некротический процесс в по- врежденных участках костной ткани челюсти, которые не потеряли связи с окружающими тка- нями (надкостницей или мягкими тканями), а также во внешне неизмененных участках кости, подвергшихся молекулярному сотрясению.

Наиболее целесообразной систематизацией огнестрельных остеомиелитов челюстей яв- ляется классификация В.И. Лукьяненко (1986).

20.3. Нарушение репаративной регенерации нижней челюсти

Таблица 20.2.1

Классификация огнестрельного остеомиелита челюстей (по В.И. Лукьяненко, 1986)

Клиническое течениеогнестрельного остеомиелита челюстей отличается многообрази- ем и находится в зависимости от возраста больного, локализации и стадии процесса, морфологических изменений в костной ткани и других причин Течение огнестрельного остеомиелита верхней челюсти протекает более доброкачественно, чем на нижней (связано с анатомическими особенностями строения челюстей). Благоприятное течение остеомиелита, при огнестрельном ранении, связано с одной стороны, с тем, что этот остеомиелит протекает в несенсибилизированном организме, а с другой – возникает у лиц молодого возраста, т.е. при высокой реактивности организма. Общая и местная клиническая симптоматика огнестрельного остеомиелита сходна с другими его формами (одонтогенным, посттравматическим), т.е. при всех видах ухудшается общее состояние организма (зависит от остроты течения процесса), сопровождается абсцессами и флегмонами околочелюстных тканей, образуются свищи, формируются секвестры и т.д.

Клинической особенностью огнестрельного остеомиелита является следующее:

• формируются первичные, вторичные и третичные секвестры (рис.20.2.1);

• в огнестрельной ране могут находиться инородные тела (пули, осколки и т.д.);

• вокруг костной раны располагаются поврежденные ткани (рубцовая ткань), находя- щиеся на опредененной стадии репаративной регенерации и свищи локализуются как в полости рта, так и на коже;

• имеются дополнительные очаги инфицирования костной раны со стороны рядом рас- положенных полостей (рта, носа, верхнечелюстных пазух);

• сопровождается, выраженным в той или иной степени, обезображивание лица (в ре- зультате ранения мягких тканей);

• протекает в условиях, значительно ухудшающих прием пострадавшими пищи и жид- костей;

• при повреждении чувствительных нервов происходит потеря болевой, тактильной и температурной чувствительности;

• развивается на фоне плохого содержания гигиены полости рта, т.к. очищение ротовой полости затруднено из-за наличия раневых поверхностей, Рубцовых изменений в тка- нях, уменьшения слюноотделения (при ранениях больших слюнных желез), ухудшения движения губы и щеки (при повреждениях лицевого нерва).

Лечение огнестрельного остеомиелита челюстей зависит от стадии процесса и заключа- ется в проведении хирургического вмешательства(вскрытия гнойника или секвестрэктомии, взависимости от сроков ее выполнения, тщательном удалении измененных тканей и т.д.

), ан- тибактериальной терапии, дезинтоксикационного и общеукрепляющего лечения, иммуно- и физиотерапии.Считаю правильным высказывание В.И.

Лукьяненко (1986) о том, что наибо- лее «оптимальным временем для оперативного вмешательства при огнестрельном остеомие- лите является такой период в течении раневого процесса, при котором в огнестрельной ране, содной стороны, наблюдается пробуждение максимальной регенеративной способности тканей, а сдругой – происходит более или менее четкое отграничение секвестров». Этот период, обычно соответствует 6-8 неделям после ранения, т.е эти сроки являются наиболее оптималь- ными для проведения секвестрэктомии.

20 ОСЛОЖНЕНИЯ ПЕРЕЛОМОВ ЧЕЛЮСТЕЙ

Рис. 20.2.1. Схематическое изображение происхождения секвестров (по В.И. Лукьяненко): 1 –первичные, 2 –вторичные, 3 –третичные секвестры.

Профилактикаразвития огнестрельного остеомиелита челюстей заключается в свое- временном, правильном и полном оказании догоспитальной (первой медицинской, доврачебной и первой врачебной) и госпитальной (квалифицированной и специализированной) медицинской помощи раненому в челюстно-лицевую область

⇐ Предыдущая178179180181182183184185186187Следующая ⇒

Date: 2016-11-17; view: 248; Нарушение авторских прав

Источник: https://mydocx.ru/12-105778.html

Рентгенодиагностика огнестрельного остеомиелита

Огнестрельный остеомиелит: Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита является отсутствие

Течение и исход огнестрельных переломов костей в значительной степени зависит от того, протекает ли травматическое повреждение асептически или развивается инфекция кости. Большой процент травматических повреждений костей в условиях военного времени осложняется вторичной инфекцией.

В начале Великой Отечественной войны огнестрельный раневой остеомиелит возникал чаще, чем в середине, а тем более к концу войны. Частота осложнения огнестрельным остеомиелитом, естественно, определяется весьма различными цифровыми показателями. По Е. И.

Смирнову, в эвакуационных госпиталях глубокого тыла огнестрельный остеомиелит составлял 65—75% всех осложнений огнестрельных повреждений костной системы.

Название «огнестрельный остеомиелит» появилось у нас и очень быстро стало популярным во время войны с белофиннами. Конечно, этот патологический процесс выл известен исстари, с тех пор как медицина вообще знает военную травму огнестрельного характера. Первое научное описание огнестрельного остеомиелита принадлежит Н. И.

Пирогову, который внимательно и всесторонне изучил это осложнение огнестрельных ранений всеми ему тогда доступными средствами и мастерски описал его в своих бессмертных „Началах общей военно-полевой хирургии ”. С исключительной глубиной огнестрельный остеомиелит изучен советскими учеными на основании опыта Великой Отечественной войны.

Зарубежная медицинская наука, в частности и рентгенологическая, ничего существенного в это время не дала.

Огнестрельный остеомиелит по справедливости выделен в самостоятельную нозологическую форму. Это по существу инфицированная костная рана, т. е.

вторично-некротический воспалительный процесс в костной ткани, осложняющий открытый огнестрельный перелом кости, с распространением нагноения и вне пределов зоны травматического повреждения.

С размозженных мягких тканей воспалительный процесс переходит на костные элементы — осколки и концевые фрагменты, развивается флегмона и абсцесс костного мозга, наступает ряд сложных реактивных явлений в различно пораженных тканях в зоне повреждения.

Если ряд авторитетных гистолого-анатомов считает огнестрельный остеомиелит только некротическим поражением костной ткани, то с клинико-рентгенологических позиций с подобной установкой никак нельзя согласиться. Это именно инфекционно-воспалительный процесс в кости и в костном мозгу, как и в окружающих мягких тканях.

Почва для развития микробов в омертвевших тканях благоприятна, легко происходит и распространение инфекции вдоль зияющих трещин сломанной кости, — ведь огнестрельная рана является открытой и в принципе всегда загрязненной. Возбудителями инфекции служат чаще всего стафилококки, затем и стрептококки, протей и т. д.

, как и при гематогенном остеомиелите, но для огнестрельного воспаления характерна смешанная инфекция, вероятно, также с немалым участием анаэробной группы, во всяком случае в отдельных ранних фазах развития патологического процесса. В. Я.

Брайцев указывает, что при тяжелых; формах огнестрельного остеомиелита в 90% всех случаев в очаге костного поражения обнаруживается также анаэробная флора.

Огнестрельный остеомиелит имеет острое, подострое и хроническое течение, он дает при хроническом течении обострения старого процесса. Первая острая фаза протекает в среднем 5—6 недель, вторая хроническая — месяцами, а подчас и годами.

Будучи гнойно-воспалительным заболеванием кости, как и гематогенный остеомиелит мирного времени, огнестрельный остеомиелит все же резко отличается от него по многим весьма важным с клинической точки зрения качествам.

Особенно велико различие в первых фазах течения обоих заболеваний, в дальнейшем же черты, их разъединяющие, сглаживаются, и сходство усиливается. Для огнестрельного остеомиелита показательно огромное разнообразие всех клинико-рентгенологических проявлений болезни, — еще большее, чем при огнестрельном переломе. Локализуется огнестрельный .

остеомиелит практически в любом месте скелета, т. е. он не имеет излюбленных мест поражения, в противовес остеомиелиту гематогенному. Так, например, особенно часто поражаются эпифизарные концы костей, где гематогенный остеомиелит у взрослых гнездится лишь в виде исключения.

Как и всякое травматическое повреждение и заболевание, огнестрельный остеомиелит начинается как местный процесс, что также его противопоставляет остеомиелиту гематогенному. Да и распространение вне зоны повреждения имеет при огнестрельном остеомиелите большую наклонность к ограничению в кости, чем при гематогенном воспалении.

Не все огнестрельные переломы осложняются остеомиелитом с одинаковой частотой. Осколочные ранения дают огнестрельный остеомиелит чаще, чем ранения пулевые. Слепые ранения также дают более высокий процент осложнений, чем сквозные.

Чем обширнее ранение, чем при этом резче выражены повреждения мягких тканей, тем чаще возникает и огнестрельный остеомиелит.

Наиболее тяжело протекает огнестрельный остеомиелит в самой крупной кости человеческого скелета — бедренной, причем здесь и летальность наиболее высока.

Клинически, в самых общих чертах, огнестрельный остеомиелит начинается чаще всего через 3 недели после ранения. Наиболее ранний срок возникновения заболевания — конец первой недели после ранения.

Его симптомы — боли, отечность мягких тканей на месте травмы и инфильтративное уплотнение глубоких соседних с костью мышц, обильное гнойное отделяемое из раны, а также общие явления — лихорадка, симптомы общей интоксикации, лейкоцитоз, высокая РОЭ. Велика угроза общего сепсиса.

Точное клиническое распознавание ранее 2—3 недель после ранения обычно невозможно, во всяком случае на основании одних только клинических данных ненадежно.

Клиническая картина огнестрельного остеомиелита вообще весьма разнообразна, и этот широкий диапазон клинических проявлений зависит главным образом от локализации и степени процесса, а также от его фазы.

Общепринятой единой классификации огнестрельного остеомиелита не существует, и очень большой ряд авторитетных исследователей, представителей почти всех заинтересованных медицинских специальностей, предлагает свои собственные подразделения.

Группировка отдельных случаев заболевания производится под самыми разнообразными углами зрения, с самых различных позиций, выражая самую различную заинтересованность.

Таковы, например, классификационные схемы, в основу которых положены локализация процесса, фазы и формы заболеваний, особенности и периоды клинического течения, те или иные практически важные осложнения, лечебно-профилактические соображения, исходы заболевания и т. д.

В соответствии со всем здесь сказанным крайне разнообразна и рентгенологическая картина огнестрельного остеомиелита.

Локализация патологического процесса, его форма и фаза, другими словами, характер поражения и давность основного заболевания и реактивных изменений, способы лечения — вот какие главнейшие факторы влияют на рентгенологическое многообразие этой болезни.

Естественно, что ранняя рентгенологическая симптоматика относительно скудна, а по мере развития патологического процесса постепенно обогащается и разнообразится и рентгенологическая симптоматика.

Самые ранние рентгенологические признаки огнестрельного остеомиелита появляются в лучшем случае через 2—3—4 недели после травмы, т. е. примерно, в грубых чертах, одновременно с клиническими признаками. Д. Г.

Рохлин считает, что огнестрельный остеомиелит распознается рентгенологически раньше, чем клинически, в то время как при гематогенном остеомиелите, как известно, отчетливые клинические проявления болезни налицо раньше рентгенологических, т.е.

клинические симптомы появляются в первые же дни и даже часы заболевания, а рентгенологические — только на 10— 14-й день после явного клинического начала. Правильнее было бы сказать, что устанавливающая диагностика огнестрельного остеомиелита, т. е.

решение вопроса о наличии или отсутствии некротическо-воспалительного осложнения огнестрельного перелома, строится на клинико-рентгенологических параллелях, на совокупном учете клинических и рентгенологических данных.

Во всяком случае, именно при этом столь важном осложнении огнестрельной травмы есть основание говорить о сравнительно раннем, о своевременном рентгенологическом распознавании, что для клиники имеет трудно переоценимое практическое значение.

Если рентгенологическое исследование само по себе не так уж много дает решающих объективных опорных фактов для раннего диагноза, да и устанавливающего диагноза огнестрельного остеомиелита вообще, то для уточнения всех деталей количественного и качественного диагноза, а также распознавания последовательных осложнений, для динамического наблюдения за течением каждого случая заболевания в отдельности оно дает чрезвычайно много. Серия рентгенограмм наглядно, именно воочию показывает развертывание борьбы созидательного и разрушающего начала, всю перестройку костной ткани. И если еще в крайнем случае можно обойтись без рентгеновых лучей в экстренных случаях асептических переломов, то в клинике инфицированных ранений костей рентгенологический метод совершенно незаменим.

Прежде всего необходимо при рентгенологическом исследовании выяснить, что вызывает нагноение, — действительно ли остеомиелит или другая причина, не связанная с самой костью.

Ведь отделение гноя и незаживающие свищи могут поддерживаться и процессами в мягких тканях, в особенности же инородным телом, в том числе и невидимыми для рентгеновых лучей инородными телами, как, например, увлеченными в глубину раны обрывками платья или кусочками дерева.

Наиболее ранним рентгенологическим проявлением огнестрельного остеомиелита служит рассасывание поверхностных осколков. Это деструктивный остеолитический процесс, который делает контуры соответствующих костных участков нечеткими, смазанными, неровными.

Выдающимся рентгенологическим признаком служит и некроз костной ткани. Отчетливым остеонекроз становится все же не очень рано — не раньше 6—8 недель после ранения.

Некроз сказывается в сохранении нормальной интенсивности кости, когда соседние костные элементы, участвующие в весьма активных процессах жизнедеятельности и главным образом в атрофии, становятся прозрачнее для лучей.

Еще надежнее удается определить некроз, когда интенсивность костного участка — конца отломка, одного или нескольких осколков — не относительно, а абсолютно повышается. Мы уже давно указывали на то, что это явление можно объяснить только каким-то для нас еще не ясным процессом химического обогащения костной ткани солями, сильно поглощающими рентгеновы лучи. С. А.

Покровский также считает, что увеличение плотности некротического участка объясняется способностью мертвой костной ткани к усиленному поглощению солей кальция из окружающей тканевой среды. Но, к сожалению, все эти предположения еще не подтверждены конкретными фактами. Новейшие экспериментальные исследования [например, Бобечко и Херриса (Bobechko a.

Harris)] дают основание считать, что на самом деле бессосудистая (аваскулярная), „мертвая” кость как таковая вовсе не меняет интенсивность своей тени, а сгущение тени объясняется лишь процессами реоссификации, т. е. аппозиционным наслоением на старых, безжизненных трабекулах новой костной ткани. Процессы реоссификации могут происходить в весьма быстрых темпах, порядка 6 недель.

Одновременно с появлением различия в плотности тени мертвого и живого исчезает на месте некроза и структурный рисунок — он смазывается, нивелируется, теряется. Таким образом, некротический очаг выделяется не только своей интенсивностью, но и гомогенностью тени. По Д. С.

Линденбратену, можно определить рентгенологически некроз кости в 80% всех случаев огнестрельного остеомиелита, а в 20% — деструкцию костной ткани.

Для ранней фазы огнестрельного остеомиелита еще характерно, что рассасывание и омертвение костного вещества пока еще не сопровождается никакими заметными реактивными явлениями.

Эти реактивные явления, естественно, развиваются лишь последовательно и имеют место как со стороны самой костной ткани осколков и отломков, так и со стороны надкостницы, а также костных элементов всего района поражения.

С точки зрения их дальнейшего участия в восстановительных процессах осколки костей, возникшие от основного травматического инсульта, бывают различными.

Одни осколки сохраняют на своей поверхности деятельную надкостницу, другие оказываются совершенно свободными, лишенными всякой связи с мягкими тканями, можно сказать, изолированными в кровяных сгустках, третьи осколки отделены от кости, но остаются в соединении с мышцами. Все это рентгенологически непосредственно, конечно, не видно.

Но об этом все же есть возможность косвенно судить в динамическом разрезе, на серии рентгенограмм, произведенных с интервалами не менее 2—3 недель. Тогда определяется судьба отдельных осколков. Первая группа осколков, сохранившая связь с надкостницей и не подвергшаяся разрушительному действию инфекции, приживает, т. е.

втягивается в общий массив костной мозоли, и эти-то осколки играют главную роль в восстановлении единства костной структуры. Осколки, полностью потерявшие свою связь со всеми мягкими тканями и подвергшиеся действию массивной инфекции, совсем отторгаются и превращаются в истинные секвестры.

Они не только не принимают в дальнейшем участие в восстановлении костного единства, но препятствуют этому.

Наконец, третья группа, в зависимости от величины осколков, их положения, конкретных местных условий сохранившейся иннервации и сосудистого питания, а также от интенсивности инфекционного воздействия, ведет себя различно: одни осколки, обычно покрупнее, могут омертветь, не подвергаться рассасыванию и этим самым превратиться опять-таки в секвестры. Другие — поменьше — после их гибели все же постепенно рассасываются и исчезают. Третьи улучшают свои условия жизнедеятельности и восстанавливаются полностью. Четвертые, наконец, по типу аутотрансплантатов все же постепенно замещаются живой тканью и втягиваются в образование костной мозоли.

Таким образом, очень важно при огнестрельном остеомиелите не смешивать понятия „костный осколок” с понятием „секвестр”.

Костные осколки — это отдельные куски костной ткани, получившие сразу же во время ранения в результате приложения механической силы, вне зависимости от участия в процессах жизнедеятельности каждого из них в отдельности, секвестр же — это заведомо некротический участок костной ткани, отторгнутый от связи с материнской почвой в результате дальнейшей вторичной воспалительной реакции со стороны окружающих живых костных элементов. П. Г. Корнев предлагает в целях точного определения понятий обозначать мертвый участок кости, образовавшийся на почве травматического нарушения питания, термином „некрост”, строго противопоставляя его секвестру. Это по существу очень удачное наименование.

Совершенно так же, как свободные осколки, ведут себя и концы отломков кости. Обычно в результате перелома на большом протяжении отслаивается надкостница, концы отломков обнажаются, лишаются иннервации и кровоснабжения, разрушается и костный мозг. Поэтому концы диафизарных отломков нередко больше всего страдают, омертвевают, а при наличии тяжелой инфекции подвергаются и секвестрации.

В сложной рентгенологической картине различных костных элементов при огнестрельном остеомиелите изменчивость и перестройка кости говорят о ее жизни, стойкости рентгенологических признаков на сериях последовательных снимков — о некрозе. Живые, т. е.

питающиеся, костные осколки и концы фрагментов в процессе нагноения подвергаются в первую очередь рассасыванию и деструктивным изменениям — они становятся прозрачными, их контуры, раньше резкие, смазываются и стираются, острые края и концы сглаживаются, отдельные осколки сливаются друг с другом в более массивные блоки.

Некротические же осколки, не участвующие больше в минеральном обмене, сохраняют прежний вид и выступают в качестве все более и более сгущающихся по относительной интенсивности теней. Один из важнейших практических вопросов, а именно, какие осколки костей будут втянуты в мозоль и какие подвергнутся некрозу и затем отторжению, т. е.

сделаются секвестрами, — этот вопрос не может быть рентгенологически выяснен с полной достоверностью очень рано. Далеко отброшенные от места повреждения осколки всегда омертвевают и их сохранять не стоит, также должны быть удалены крупные костные куски, стоящие перпендикулярно к длиннику кости.

Суждение об остальной массе костных осколков в центре зоны повреждения остается некоторое время сомнительным, без той уверенности, которая была бы так желательна для ответственного решения хирурга.

Но, несмотря на эти оговорки, практическая ценность рентгенологического исследования в свежих случаях все же велика, так как снимки показывают хирургу в каждом конкретном случае, каков должен быть вид и объем вмешательства. Так как концы диафизарных отломков, как уже подчеркнуто, особенно часто некротизированы и в дальнейшем секвестрируются, многие хирурги предлагают при обработке костной раны для целей предотвращения огнестрельного остеомиелита их опилить.

Как при всех восстановительных процессах в костях, главную созидательную активность проявляет надкостница.

Свежие периостальные наслоения имеют продольный слоистый характер, периостальные костные разрастания имеют долго неправильное строение, в последующем же костные наросты однородны, бесструктурны, и наконец, в процессе обратного развития они приобретают более или менее нормальный вид лишь утолщенного компактного костного вещества. Бахромчатый, или кружевной периостит, характеризующийся наличием перпендикулярных к поверхности кости разрастаний, выражает костеобразование вокруг сосудистых анастомозов, соединяющих внутрикостную сеть с поднадкостничной в момент значительного отслоения надкостницы над поверхностью кости. Поэтому бахромчатые периостальные наслоения принято считать за проявление активной фазы периостальной деятельности. Периостальные остеофиты особенно пышны по краям и полюсам зоны повреждения, где они возвышаются в виде шипов, зубцов, гребней, выступов.

Другим выражением ответной реакции служит остеосклероз, медленно нарастающий особенно на границе между нормальными и пораженными участками.

Склероз говорит о благоприятном балансе в течении хронического огнестрельного остеомиелита, хотя он и не всегда может быть безоговорочно расценен как признак выздоровления.

Чрезмерный склероз указывает на то, что инфекция во многих мелких участках еще поддерживается. Остеосклероз вполне совместим со вспышками и обострениями старого инфекционного процесса.

Довольно обычным для огнестрельного остеомиелита является образование на месте поражения костных изъянов — как поверхностных краевых, так и центрально расположенных, т. е. полостей. Происхождение костных дефектов различно. Часть

изъянов костной ткани обязана непосредственному действию огнестрельного снаряда, т.е. выбросу наружу костных осколков через выходное раневое отверстие. Другая часть изъянов имеет своей причиной активное хирургическое вмешательство — удаление нежизнеспособных осколков во время оперативной обработки костной раны в той или иной фазе ее развития.

Третья группа дефектов, к которым относятся главным образом внутрикостные полости, развивается во время хронического огнестрельного остеомиелита в результате воспалительного рассасывания костного вещества вокруг секвестров (рис. 111).

При очень значительной убыли костного вещества вместе» с надкостницей могут образоваться необратимые дефекты кости на протяжении многих сантиметров с соответствующей серьезной потерей функции.

Рис. 112. Хронический гнойник большеберцовой кости, поддерживаемый внутрикостным металлическим осколком.

Эти истинные дефекты кости не следует смешивать с ложными суставами, которые также отнюдь нередко развиваются в связи с огнестрельным остеомиелитом.

Периостальные разрастания и скобки, связывающие костные концы и осколки, достигают в случае инфекции крупных размеров, но слабо пропитываются известью, костная мозоль при огнестрельном остеомиелите плохо контурируется и имеет по сравнению с асептическим процессом еще более неправильную форму. В общем ее развитие при огнестрельном остеомиелите по сравнению с неосложненным огнестрельным переломом сильно задерживается во времени.

Рис. 111. Огнестрельный остеомиелит плечевой кости. Костная полость, содержащая множество секвестров. Отторжение одного из секвестров в мягких тканях. Остеосклероз стенок полости.

Гиперостоз плеча вследствие неравномерных надкостничных наслоений. Деформация кости в виде ангуляции на уровне сросшегося перелома. Единичные мелкие металлические осколки.

Остеопороз дистального эпифиза плеча.

Как правило, при огнестрельном остеомиелите определяется общий регионарный остеопороз, который объясняется трофическими изменениями в связи с неизбежным значительным повреждением нервной системы и болевыми ощущениями, а также длительной иммобилизацией конечности и ее недеятельностью.

Сильный остеопороз наблюдается на первых порах заболевания, на высоте и в разгаре патологических процессов в первые месяцы заболевания. При тяжелом и затяжном течении огнестрельного остеомиелита остеопороз обыкновенно также очень значителен и может стойко держаться.

При затихании же процесса и по мере выздоровления остеопороз уменьшается и в наиболее благоприятно заканчивающихся случаях может даже почти полностью исчезнуть.

Таким образом, рентгенологическая картина огнестрельного остеомиелита — это в типичных случаях очень пестрая картина, слагающаяся из множества костных осколков в ограниченной зоне поражения, остатками огнестрельных металлических инородных тел, с неизбежным некоторым смещением отломков сломанной кости, образованием краевых и центральных изъянов, и все это охвачено неправильной склерозированной костной мозолью. Главное же на рентгенограмме — это сложная и противоречивая игра некротических и деструктивновоспалительных явлений и противоположных им по знаку реактивных восстановительных созидающих процессов (рис. 113).

В затруднительных случаях огнестрельного остеомиелита, когда обычная методика и техника исследования исчерпана и важные вопросы все же остаются невыясненными, когда не все клиникорентгенологические противоречия объяснены, рентгенодиагностика может получить существенное обогащение благодаря применению фистулографии.

Рис. 113. Огнестрельный остеомиелит плечевой кости с отторгающимися компактными секвестрами с внутренней стороны. Металлические инородные тела в мягких тканях подмышечной области. Остеопороз плечевой головки.

Контрастное исследование свищевых ходов отлично разработано нашими советскими авторами (Д. Я. Богатин, Г. А. Зедгенидзе, Л. И. Шулутко, Д. Е. Гольдштейн, И. Е. Кочнова и др.).

Фистулография по справедливости стала неотъемлемым методом детального рентгенологического исследования преимущественно мягких тканей, но и по отношению к гнойным заболеваниям костной системы, в первую очередь именно огнестрельной природы, ее диагностическое значение трудно переоценить. Фистулография способствует определению очагов гноеобразования, их локализации, формы, размеров, распространения, направления, выходов.

Она помогает нахождению секвестров и их отличительному распознаванию.

Она нередко делает невыявленные неконтрастные инородные тела легко и точно распознаваемыми. Все это говорит о большом практическом значении фистулографии для клиники огнестрельного остеомиелита.

Большое значение для детального определения состояния костной ткани, особенно при наличии склероза и гиперостоза, принадлежит и послойному исследованию. Подчас только томографически удается обнаружить секвестрацию.

Без рентгеновых лучей не только не может быть уточненных показаний к оперативному вмешательству, но и сам план хирургической операции, особенно щадящей, немыслим без предварительного рентгенологического исследования.

Удаление мертвых костных осколков, не вовлеченных в мозоль, а также подлинных секвестров, развившихся в результате самого нагноения, быстро стимулирует восстановление и выздоровление, интенсивность тени костных элементов возрастает, нередко довольно быстро развивается остеосклероз, восстанавливается костный рисунок, постепенно исчезает остеопороз, наступает консолидация и т. д. При полном выздоровлении можно наблюдать если не полное восстановление формы кости, то нормализацию костной структуры.

Опыт Великой Отечественной войны показал, что регенеративные возможности костной ткани после обработки раны и правильного общего и местного лечения раненого гораздо выше, чем это было раньше известно.

, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите Ctrl+Enter.

Источник: https://auno.kz/rentgenodiagnostika-zabolevanij-kostej/371-rentgenodiagnostika-ognestrelnogo-osteomielita.html

Огнестрельный остеомиелит

Огнестрельный остеомиелит: Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита является отсутствие

Огнестрельный остеомиелит — условное обозначение огнестрельных переломов костей, протекающих с острым или хроническим нагноением костной раны. В мирное время встречается очень редко.

Летальность колеблется в широких пределах в зависимости от тяжести огнестрельных переломов различных костей.

Подавляющее большинство страдающих огнестрельным остеомиелитом в результате современного  лечения выздоравливает.

Патологическая анатомия.

Огнестрельный остеомиелит — нагноительный процесс в зоне огнестрельного перелома, наблюдающийся чаще при слепых осколочных ранениях, характеризующихся обширным разрушением кости с образованием осколков и возникновением в мягких тканях и кости по краю раны зоны некроза. В годы Великой Отечественной войны это осложнение наблюдалось в 22% случаев всех ранений, сопровождавшихся костной травмой.

Огнестрельный остеомиелит развивается чаще при ранениях длинных трубчатых костей конечностей. Воспалительный процесс начинается в мягких тканях краев раны и затем, к 4—5-му дню после травмы, распространяется на костную рану, поражая или всю ее целиком, или один из отломков.

При этом в остальных участках раны может происходить первичное заживление.

Рис. 1. Огнестрельный остеомиелит диафиза бедренной кости: 1 — секвестрирующийся участок некроза кости в краях отломков; 2 — разрастание грануляций в зоне демаркации; 3— комплексы костных балок.

Воспаление, начинаясь диффузно, позже концентрируется на границе некротизированных и сохранившихся тканей, где образуется демаркационная линия. С 5—6-х суток в зоне демаркации начинаются пролиферативные процессы с образованием грануляционной ткани (цветн. рис. 1), обильно продуцирующей гной.

Растущие грануляции постепенно окружают и изолируют весь очаг нагноения в кости и мягких тканях.

Сам очаг нагноения содержит пропитанные гноем свободные костные осколки, лишенные периоста концы отломков кости, инородные тела (в том числе при слепых ранениях и ранящий предмет), обрывки мягких тканей и кровяные сгустки. Нередко нагноение распространяется в глубь кости вдоль трещин и каналов, проделанных костными осколками.

В процессе нагноения происходит ферментативное расплавление и выведение омертвевших тканей вместе с гноем, т. е. вторичное очищение раны. Отторжение омертвевших частей кости (секвестрация) длится многие недели, а иногда и месяцы.

Темпы секвестрации зависят от распространения нагноительного процесса, условий оттока гноя из раны и общего состояния раненого. В процессе нагноения и секвестрации вокруг гнойного очага продолжается рост грануляций, которые, рубцуясь, образуют более или менее мощную гноеродную оболочку.

Раневой канал в мягких тканях рубцуется, превращаясь в свищевой ход, через который оттекает гнои (рис. 2).

Рис. 2. Огнестрельная рана бедра: 1 — костный осколок; 2 — гнойная полость; 3 — гнойные затеки; 4 — секвестры; 5 — раневой канал; 6 — костеобразование.Рис. 3.

Огнестрельный остеомиелит бедренной кости с образованием избыточной костной мололи, включающей секвестры.

Рис. 4.

Хронический огнестрельный остеомиелит: 1— секвестр; 2 — свищи, 3 — гнойные затеки; 4 — гнойная полость; 5 — костная мозоль.

Одновременно в надкостнице отломков начинается образование костной мозоли. Костеобразование тем слабее, чем обширнее зона нагноения и сильнее интоксикация. Поэтому в одних случаях происходит консолидация перелома еще до окончания нагноения (рис.

3 и 4), в других — процесс ограничивается только костными разрастаниями в надкостнице, но костного соединения отломков не происходит.

Костная мозоль вместе с гноеродной оболочкой играет роль секвестральной капсулы, и весь гнойный очаг в кости напоминает по своему строению очаг хронического гематогенного остеомиелита.

Рис. 3. Гнойник (1) в зоне сросшегося перелома с мелкими секвестрами.

В губчатых костях и эпифизах трубчатых костей огнестрельный остеомиелит отличается слабым отграничением гнойного очага с неуклонным прогрессированием процесса и скудным мозолеобразованием.

При длительном существовании гнойного очага грануляции могут рубцеваться, продукция гноя уменьшается, свищи на время закрываются. В толще рубцовой ткани могут сохраняться мельчайшие секвестры (цветн. рис.

3), вызывающие при неблагоприятных условиях рецидивы.

Полная ликвидация процесса возможна только после удаления всех секвестров и окончательного рубцевания очага, для чего часто необходимо повторное хирургическое вмешательство.

В основе патогенеза огнестрельного остеомиелита лежит наличие в костной ране омертвевших и омертвевающих участков кости (некростов, по П. Г. Корневу) в условиях загрязнения раны микробами.

Клиническая картина (симптомы и признаки). Различают острый и хронический огнестрельный остеомиелит. Острый огнестрельный остеомиелит клинически трудно дифференцировать от острого нагноения в мягких тканях огнестрельной раны с повреждением кости.

Оба заболевания протекают при высокой температуре, общем тяжелом состоянии и болях. Местные изменения также не представляют ничего специфичного для остеомиелита.

Однако сложный (многооскольчатый, раздробленный) перелом, костные осколки, лежащие свободно в ране, всегда заставляют считать, что гнойно-некротическое воспаление распространяется и на костную ткань.

При огнестрельных переломах бедра, голени, ранениях тазобедренного и коленного суставов, суставов стопы острый остеомиелит протекает особенно тяжело, а если по разным причинам не произведена радикальная и своевременная хирургическая обработка раны, становится вероятным развитие сепсиса.

Наиболее характерными симптомами хронического огнестрельного остеомиелита являются свищи на месте раны, чаще одиночные, но нередко и множественные, в большинстве случаев сообщающиеся между собой.

Весьма характерно отторжение и выделение через рану и свищи мелких осколков костей и секвестров, особенно в первое время после формирования патологической костной мозоли, которая в отдельных случаях образует секвестральную капсулу.

Третий характерный симптом — периодическое обострение раневого процесса. Оно может сопровождаться высокой температурой тела, покраснением и отеком кожи в области свищей. Чаще всего причиной обострения являются отторгающиеся секвестры, закрывающие устье свища.

После прорыва гноя или вскрытия гнойника огнестрельный остеомиелит снова, как правило, протекает хронически.

Наиболее частое осложнение хронического огнестрельного остеомиелита — раневая экзема вокруг свищей. При очень длительном течении возможно развитие амилоидоза (см.) внутренних органов. Очень редко наблюдается рак кожи.

Топический диагноз хронического огнестрельного остеомиелита, а также размеры и форма костной полости и секвестров могут быть точно установлены только при помощи фистулографии (рис. 5).

Рис. 5. Фистулограмма при остеомиелите бедра.

Лечение огнестрельного остеомиелита — только оперативное. Удаляются омертвевшие ткани, костные осколки, секвестры. При остром огнестрельном остеомиелите техника операции совпадает с техникой вторичной хирургической обработки огнестрельных переломов костей (см. Переломы, Раны, ранения).

Оперативное лечение хронического огнестрельного остеомиелита также имеет своей главной целью устранение из раны мертвых тканей. Когда причиной свищей является патологическая костная полость, необходимо добиться прилегания мягких тканей к стенкам полости, что предотвращает рецидив и позволяет рассчитывать на первичное заживление раны.

Это достигается резекцией краев стенки полости (так называемое уплощение) или пластикой кожным или мышечным лоскутом на ножке. Мышечная пластика костных полостей осуществляется после предварительного удаления из полостей и свищевых ходов свободно лежащих секвестров и раневого детрита.

Затем резекция неотделившихся некротических участков кости придает полости возможно более простую форму. Иногда для этого приходится резецировать и небольшие участки здоровой кости. В очищенную и промытую костную полость вводят и фиксируют лоскуты мышц, выкроенные по соседству с полостью.

Питающая ножка не должна быть чрезмерно длинной и истонченной; направление ее не имеет решающего значения. На плече лоскуты выкраивают обычно из дельтовидной или трехглавой мышцы плеча, на бедре — из четырехглавой и портняжной мышц, на предплечье и голени — из любой мышцы, прилегающей к костной полости.

На стопе и в нижней трети голени, где мышечные массы невелики, применяют либо мышечную пластику (чаще портняжной мышцей), либо пластику мигрирующим мышечным лоскутом, выкроенным из портняжной мышцы и переносимым на голень или другие части конечностей (Р. Рывкина-Фурман).

Кожная пластика (итальянским способом) показана при патологических, расположенных на поверхности костей и неглубоких полостях.

Не следует применять пломбы из различных тканей животных, гипса или других подобных материалов, так как они являются инородными телами в тканях и неизбежно ведут к рецидивам остеомиелита.

В лечении хронического огнестрельного остеомиелита полезны все виды физиотерапии и, в частности, лечебная физкультура.

При применении современных оперативных методов лечения огнестрельного остеомиелита, как правило, наступает излечение.   

Источник: http://www.medical-enc.ru/m/14/ognestrelnyj-osteomielit.shtml

Причины возникновения остеомиелита, классификация, симптомы

Огнестрельный остеомиелит: Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита является отсутствие

Воспалительные заболевания суставов и костей являются распространенной проблемой. Нередко патологический процесс поражает костно-мозговой канал.

Остеомиелит может локализоваться в любом отделе опорно-двигательного аппарата и грозит многочисленными осложнениями, зачастую опасными для жизни.

Чаще встречается у пожилых людей, но иногда развивается у детей, даже в период новорожденности. В основном недугу подвержены мужчины.

Что такое остеомиелит

Остеомиелит — это гнойно-некротическое воспаление костного мозга острого или хронического характера, захватывающее компактное, губчатое вещество костей и надкостницу.

Заболевание вызывается различными патогенными микробами, поражающими кость. Происходит расплавление костных структур, некроз костного мозга. Гнойное воспаление захватывает мягкие ткани с образованием свищей или язв.

Патология отличается резистентностью к терапии, поэтому лечится длительно с применением интенсивной антибиотикотерапии, детоксикации, иммуномодуляторов. Иногда даже современные способы лечения бессильны остановить некроз костного мозга. Встает вопрос об оперативном вмешательстве.

По МКБ-10 заболевание имеет код М86.

Факторы, провоцирующие заболевание

Начало воспалительного процесса могут спровоцировать патогенные микроорганизмы, которые попадают в костную ткань с током крови, при открытых травмах или некорректных медицинских вмешательствах.

Наиболее частый возбудитель остеомиелита — золотистый стафилококк. Также острую форму патологии трубчатых костей вызывают стрептококки, синегнойная палочка. Эти же микробы являются причиной развития спицевой разновидности заболевания, который возникает при протезировании с нарушением правил антисептики.

Золотистый стафилококк

Воспаление костных структур позвоночника чаще вызывают грибы, микобактерии туберкулеза, кишечная палочка. Часто разрушение костей инициирует комбинация микроорганизмов.

Факторы, провоцирующие развитие остеомиелита:

  • открытые переломы, огнестрельные повреждения костей;
  • очаги хронической инфекции на фоне снижения иммунной защиты;
  • заболевания крови, в том числе анемия, лейкоз;
  • нарушение асептики при внутривенном введении лекарств, проведении гемодиализа;
  • наличие ортопедических протезов;
  • остеопороз;
  • сердечно-сосудистая недостаточность в стадии субкомпенсации;
  • сахарный диабет;
  • нейротрофические процессы различной этиологии, в том числе нейропатии.

Механизм развития патологии

Патогенез остеомиелита является многоступенчатым. Внедрение микроба в костную ткань не всегда приводит к ее разрушению, но на фоне плохой иммунной защиты развивается воспаление и расплавление кости.

Остеомиелит обычно возникает в трубчатых костях верхних и нижних конечностей. Также часто происходит поражение костных тканей черепа, челюстей, тел позвонков и ребер.

Инфекционный процесс сопровождается образованием гнойного экссудата, что постепенно ведет к разрушению кости и образованию секвестров — некротизированных участков губчатого или компактного вещества.

Зачастую на этом фоне формируется хронический очаг инфекции, микробы из которого могут быть занесены кровью в различные органы.

Вид воспаления можно установить не только по клинике, но и по гистологическому анализу взятых тканей.

Классификация остеомиелита

В основу классификации положено несколько принципов.

Способ заражения

Различают следующие пути проникновения инфекции:

  • гематогенный;
  • посттравматический;
  • одонтогенный.

Гематогенная форма — результат проникновения возбудителей гнойной инфекции в кость по кровеносным сосудам.

Посттравматический остеомиелит развивается как инфекционное осложнение переломов, огнестрельных ранений. Травматология трактует эту форму как паностит, так как инфекция поражает все костные слои — надкостницу, костную ткань и костно-мозговой канал.

Одонтогенный вариант — проникновение возбудителей из тканей зубов или парадонта в кости челюсти.

Локализация очагов

Патологический процесс может захватывать костную и хрящевую ткани любого отдела опорно-двигательного аппарата. Наиболее часто поражаются:

  • трубчатые кости конечности;
  • тела позвонков;
  • ребра;
  • челюстные структуры;
  • кости черепа, чаще лобного отдела;
  • суставные сочленения.

Характер течения

Заболевание любой этиологии может протекать в остром или хроническом варианте. Острая разновидность патологии возникает при первичном гнойном воспалении костного мозга. Отличается выраженными клиническими проявлениями.

Переход острой формы в хроническую происходит после прорыва гноя в мягкие ткани и образования свищей. Это сопровождается затуханием симптомов, склерозированием и деформацией костей, суставов.

Хронический остеомиелит характеризуется длительным течением, сменой периодов рецидивов и ремиссий.

Реже встречаются подострый и первично-хронический виды. Они отличаются неяркой клиникой, протекают без выраженной интоксикации, обычно наблюдаются в пожилом возрасте и на фоне снижения иммунитета. Характерно преобладание склеротических, а не воспалительных процессов в костно-суставных структурах.

Патоморфология или гистологические особенности

По результатам биопсии различают две основных разновидности болезни: флегмонозная и фиброзная.

Флегмонозный вид сопровождается обширным гнойным воспалением костномозгового канала с некрозом костного мозга. Это характерно для острого гематогенного или посттравматического остеомиелита.

Фиброзный — разрастание в костном мозге соединительной ткани, иногда полностью закрывающей спинно-мозговой канал. Часто наблюдается при первично-хронических формах заболевания.

Клинические проявления

Остеомиелит сопровождается различными симптомами, характер которых зависит от локализации, размера очага и степени воспаления.

Гематогенная форма

Заболевание протекает по-разному у детей и взрослых. Для ребенка, как правило, характерно поражение трубчатых костей конечностей. Клиника патологии сводится к следующим признакам:

  • острое начало;
  • выраженный болевой синдром при движениях и прикосновениях;
  • проявления интоксикации;
  • гнойное отделяемое из области поражения;
  • фебрильная лихорадка.

При осмотре — местное повышение температуры кожи, отек и покраснение тканей над областью поражения, ограничение движений в конечности из-за болей.

Гематогенная инфекция у взрослых поражает в основном структуры позвоночника. Воспалительный процесс развивается в телах позвонков. Он напоминает хронический вариант болезни, так как начинается постепенно и имеет смазанную клиническую картину. Пациенты предъявляют следующие жалобы:

  • дискомфорт и боли в определенном отделе позвоночника;
  • усиление болевого синдрома при движениях;
  • уменьшение объема движений в пораженном отделе;
  • нарушение самочувствия — отсутствие аппетита, непостоянная лихорадка, раздражительность.

Особенности симптоматики хронического остеомиелита

Сопровождается сменой периодов обострения и ремиссий. Отличительный признак — наличие незаживающей язвы или периодически открывающегося свища.

При обострении появляются симптомы интоксикации, местного воспаления, ограничение движений в пораженной области. В стадии ремиссии пациента беспокоит непостоянный дискомфорт в конечности после нагрузок припухлость и покраснение кожи над очагом воспаления.

Инфекция протеза

Патология вызывается микробами, внесенными в организм с металлическими протезными приспособлениями.

Острая послеоперационная фаза болезни включает такие симптомы:

  • лихорадка;
  • интоксикация;
  • отек, болезненность и покраснение кожи в прооперированной области.

При переходе инфекции в хроническую стадию пациента беспокоят дискомфорт и болезненность в области вживления протеза, непостоянные отек и покраснение кожи, ограничение движений в сочленении. Постепенно формируется свищ с периодическим отхождением гнойного экссудата.

Одонтогенный остеомиелит

Остеомиелит челюсти составляет более трети всех случаев воспаления костного мозга. Чаще разрушается нижняя челюсть, в основном болеют мужчины. Патология может быть обусловлена следующими причинами:

  • стоматологические проблемы (кариес, пульпит, периодонтит);
  • гематогенный занос микробов из очагов хронической инфекции (фурункулез, отит, гайморит, тонзиллит, сепсис новорожденных);
  • травмы челюсти и зубов (перелом, огнестрельное ранение).

При острой форме у человека внезапно нарушается общее состояние, резко повышается температура, исчезает аппетит, нарушается сон. Если воспалительный процесс обусловлен больным зубом, пациенты жалуются на выраженные боли, которые постепенно распространяются на всю челюсть, отдают в висок и глаз.

При осмотре стоматолог определяет отечность слизистых в области больного зуба, его повышенную подвижность, выделение гноя из карманов десны, ощущается гнилостный запах изо рта.

Кроме того, пациент испытывает затруднения при открывании рта и глотании, иногда возникает одышка. Нередко наблюдаются чувствительные нарушения — онемение, дискомфорт, покалывание в области губ. Лицо часто становится асимметричным из-за отека и уплотнения мягких тканей в зоне воспаления. Региональные лимфоузлы увеличиваются, состояние значительно ухудшается.

Постепенно формируются свищевые отверстия, через которые выделяется гной, а иногда и костные секвестры. Хронизация процесса приводит к патологическим переломам костей челюсти, их выраженной деформации.

Посттравматическая форма

Патология при травме отличается быстрым ухудшением общего состояния на фоне выраженного нагноения раны. В месте повреждения отмечается отек, боли даже в состоянии покоя. Значительно повышается температура, в анализах крови — воспалительные изменения и анемия. При осмотре на ране виден налет серого цвета, позже появляются обильные грануляции.

Клиника поражения суставов выражается в значительном нарушении общего состояния и сильных болях. Суставная область отекает, движения в сочленении болезненны и резко ограничены.

Остеомиелит нижних конечностей обычно захватывает коленный, голеностопный или тазобедренный суставы. Иногда при этом процесс распространяется на кости стопы. Часто встречается остеомиелит таранной локализации. В первую очередь поражаются эпифизарные участки костей, составляющих сочленение.

При воспалении одного сустава или кости говорят о локальной форме заболевания. В запущенных случаях развивается мультифокальный остеомиелит, когда патологический процесс разрушает сразу несколько суставов, часто весьма отдаленных друг от друга. Так, при поражении грудины воспаление захватывает не только контактные концы ребер, но и кисть, костные структуры пальцев.

Атипичные разновидности патологии

Остеомиелит Гарре выделен в особую форму, так как отличается следующими признаками:

  • не воспалительные, а склерозирующие процессы;
  • подострое развитие;
  • субфебрильная температура;
  • ночные боли и ограничение функции пораженной конечности;
  • выраженный отек в области воспаления, сопровождающийся подчеркнутостью рисунка подкожных вен.

Остеомиелит Оллье и абсцесс Броди характеризуются вялым, но упорным течением, местными воспалительными проявлениями.

Как выявить заболевание

Диагностический алгоритм включает следующие методы обследования:

  1. Общий анализ крови — лейкоцитоз, увеличение СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.
  2. Иммунограмма — повышение титра антител к золотистому стафилококку (информативна при длительности болезни более 2 недель).
  3. Биопсия кости и костного мозга — определение патогенного микроба при культивировании и гистологическом исследовании.
  4. Гемокультура — выделение возбудителя из крови.
  5. Рентгенограмма — очаг поражения кости визуализируется не ранее 10—14 дня заболевания. Описание снимка включает воспалительные признаки, в запущенных случаях — образование секвестров.

Хронический остеомиелит большеберцовой кости на рентгене

Для уточнения диагноза в спорных случаях проводятся компьютерная или магнитно-резонансная томография, радиоизотопное сканирование.

Диагностика остеомиелита челюсти основывается на жалобах пациента, результатах осмотра стоматолога, травматолога, рентгенологических и лабораторных данных.

Дифференциальная диагностика

Воспаление костей и костного мозга нужно дифференцировать от ряда схожих по клинике болезней. К ним относятся следующие заболевания:

  • воспаления кожи и мышечных тканей;
  • артрит;
  • переломы;
  • подагра;
  • саркома мягких тканей.

При остеомиелите челюсти важно исключить периодонтит, периостит, воспаление гранулемы.

Возможные осложнения

Воспаление костного мозга чревато развитием негативных последствий, иногда угрожающих жизни человека или приводящих к инвалидности. Чаще всего встречаются следующие осложнения:

  • костный абсцесс;
  • секвестры;
  • свищи;
  • костная гранулема;
  • хроническая флегмона костного мозга;
  • патологический перелом;
  • септический процесс;
  • злокачественное перерождение;
  • флегмона глазного яблока;
  • тромбофлебит лицевых и шейных сосудов;
  • синусит.

Прогноз

Вылечить воспаление костного мозга даже при своевременной и адекватной комплексной терапии очень сложно.

Результаты медикаментозной терапии остеомиелита непредсказуемы, особенно если она не сопровождается хирургической санацией. При самом удачном стечении обстоятельств заживление длится не менее двух месяцев.

Болезнь опасна переходом в хроническую форму с частыми рецидивами, протекание которых становится все более фатальным и может привести к смерти. Иногда благоприятный прогноз гарантирован полным удалением пораженной кости или сустава. При хроническом вялом процессе в области суставов часто единственным выходом является эндопротезирование.

Заключение

Причинные факторы, особенности клинического течения остеомиелита очень разнообразны. Это заболевание относится к опасным для жизни, поэтому так важна всесторонняя и качественная диагностика. Своевременное обращение к специалисту и комплексное лечение помогут вернуть здоровье.

Источник: https://artritu.net/osteomielit

Остеомиелит

Огнестрельный остеомиелит: Первыми проявлениями огнестрельного остеомиелита является отсутствие

Остеомиелит (от лат. osteon кость + myelos костный мозг + itis воспаление) воспаление костного мозга, при котором обычно поражаются все элементы кости (надкостница, губчатое и компактное вещество).

По статистике, остеомиелит после травм и операций составляет 6,5% всех болезней опорно-двигательного аппарата. Чаще поражает бедренную и плечевую кость, кости голени, позвонки, нижнечелюстные суставы и верхнюю челюсть.

После открытых переломов диафиза трубчатых костей посттравматический остеомиелит возникает в 16,3% случаев. Мужчины болеют остеомиелитом чаще женщин, дети и пожилые – чаще людей молодого и среднего возраста.

Выделяют неспецифический и специфический остеомиелит. Неспецифический остеомиелит вызывают гноеродные бактерии: золотистый стафилококк (90% случаев), стрептококк, кишечная палочка, реже – грибки. Специфический остеомиелит возникает при туберкулезе костей и суставов, бруцеллезе, сифилисе и т. д.

В зависимости от пути, которым микробы проникают в кость, различают эндогенный (гематогенный) и экзогенный остеомиелит.

При гематогенном остеомиелите возбудители гнойной инфекции заносятся через кровь из удаленного очага (фурункул, панариций, абсцесс, флегмона, инфицированная рана или ссадина, тонзиллит, синусит, кариозные зубы и пр.).

При экзогенном остеомиелите инфекция проникает в кость при ранении, операции или распространяется с окружающих органов и мягких тканей.

В начальных стадиях экзогенный и эндогенный остеомиелит различаются не только по происхождению, но и по проявлениям. Затем отличия сглаживаются и обе формы болезни протекают одинаково. Выделяют следующие формы экзогенного остеомиелита:

  • посттравматический (после открытых переломов);
  • огнестрельный (после огнестрельных переломов);
  • послеоперационный (после проведения спиц или операций на костях);
  • контактный (при переходе воспаления с окружающих тканей).

Как правило, остеомиелит вначале протекает остро. В благоприятных случаях заканчивается выздоровлением, в неблагоприятных – переходит в хронический.

При атипичных формах остеомиелита (абсцессе Броди, альбуминозном остеомиелите Оллье, склерозирующем остеомиелите Гарре) и некоторых инфекционных болезнях (сифилисе, туберкулезе и др.

) острая фаза воспаления отсутствует, процесс носит первично-хронический характер.

Проявления острого остеомиелита зависят от пути проникновения инфекции, общего состояния организма, обширности травматического поражения кости и окружающих мягких тканей. На рентгенограммах изменения видны спустя 2-3 недели с начала заболевания.

Гематогенный остеомиелит

Как правило, развивается в детском возрасте, причем треть пациентов заболевает в возрасте до 1 года. Достаточно редкие случаи развития гематогенного остеомиелита у взрослых на самом деле являются рецидивами болезни, перенесенной в детском возрасте. Чаще поражает большеберцовую и бедренную кости. Возможно множественное поражение костей.

Из удаленного очага воспаления (абсцесс мягких тканей, флегмона, инфицированная рана) микробы с кровью разносятся по организму.

В длинных трубчатых костях, особенно – в их средней части хорошо развита широкая сеть сосудов, в которой скорость кровотока замедляется. Возбудители инфекции оседают в губчатом веществе кости.

При неблагоприятных условиях (переохлаждение, снижение иммунитета) микробы начинают усиленно размножаться, развивается гематогенный остеомиелит. Выделяют три формы заболевания:

Септико-пиемическая форма. Характерно острое начало и выраженная интоксикация. Температура тела поднимается до 39—40°, сопровождается ознобом, головной болью и повторной рвотой.

Возможны потеря сознания, бред, судороги, гемолитическая желтуха. Лицо больного бледное, губы и слизистые оболочки синюшны, кожа сухая. Пульс учащенный, давление снижено.

Селезенка и печень увеличиваются, иногда развивается бронхопневмония.

На 1-2 сутки болезни появляется точно локализованная, резкая, сверлящая, распирающая или рвущая, усиливающаяся при малейших движениях боль в области поражения. Мягкие ткани конечности отечны, кожа горячая, красная, напряженная. При распространении на близлежащие суставы развивается гнойный артрит.

Через 1-2 недели в центре поражения формируется очаг флюктуации (жидкость в мягких тканях). Гной проникает в мышцы, образуется межмышечная флегмона. Если флегмону не вскрыть, она может вскрыться самостоятельно с образованием свища или прогрессировать, приводя к развитию параартикулярной флегмоны, вторичного гнойного артрита или сепсиса.

Местная форма. Общее состояние страдает меньше, иногда остается удовлетворительным. Преобладают признаки местного воспаления кости и мягких тканей.

Адинамическая (токсическая) форма. Встречается редко. Характеризуется молниеносным началом.

Преобладают симптомы острого сепсиса: резкое повышение температуры, тяжелый токсикоз, судороги, потеря сознания, выраженное снижение артериального давления, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Признаки костного воспаления слабые, появляются поздно, что затрудняет постановку диагноза и проведение лечения.

Посттравматический остеомиелит

Возникает при открытых переломах костей. Развитию болезни способствует загрязнение раны в момент травмы. Риск развития остеомиелита увеличивается при оскольчатых переломах, обширных повреждениях мягких тканей, тяжелых сопутствующих повреждениях, сосудистой недостаточности, снижении иммунитета.

Посттравматический остеомиелит поражает все отделы кости. При линейных переломах зона воспаления обычно ограничена местом перелома, при оскольчатых переломах гнойный процесс склонен к распространению.

Сопровождается гектической лихорадкой, выраженной интоксикацией (слабость, разбитость, головная боль и т. д.), анемией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Ткани в области перелома отечны, гиперемированы, резко болезненны.

Из раны выделяется большое количество гноя.

МРТ стопы. Остеомиелит таранной и большеберцовой кости с наличием обширной зоны деструкции костной ткани.

Огнестрельный остеомиелит

Чаще возникает при обширных поражениях костей и мягких тканей. Развитию остеомиелита способствует психологический стресс, снижение сопротивляемости организма и недостаточная обработка раны.

Общие симптомы сходны с посттравматическим остеомиелитом. Местная симптоматика при остром огнестрельном остеомиелите нередко выражена слабо.

Отек конечности умеренный, обильное гнойное отделяемое отсутствует. О развитии остеомиелита свидетельствует изменение раневой поверхности, которая становится тусклой и покрывается серым налетом.

В последующем воспаление распространяется на все слои кости.

Несмотря на наличие очага инфекции, при огнестрельном остеомиелите обычно наступает сращение кости (исключение – значительная раздробленность кости, большое смещение отломков). При этом гнойные очаги оказываются в костной мозоли.

Послеоперационный остеомиелит

Является разновидностью посттравматического остеомиелита. Возникает после операций по остеосинтезу закрытых переломов, ортопедических операций, проведения спиц при наложении компрессионно-дистракционных аппаратов или наложении скелетного вытяжения (спицевой остеомиелит). Как правило, развитие остеомиелита вызвано несоблюдением правил асептики или большой травматичностью операции.

Контактный остеомиелит

Возникает при гнойных процессах окружающих кость мягких тканей. Особенно часто инфекция распространяется с мягких тканей на кость при панариции, абсцессах и флегмонах кисти, обширных ранах волосистой части головы. Сопровождается увеличением отека, усилением болей в области повреждения и образованием свищей.

Лечение

Только в стационаре в отделении травматологии. Выполняют иммобилизацию конечности. Проводят массивную антибиотикотерапию с учетом чувствительности микроорганизмов.

Для уменьшения интоксикации, восполнения объема крови и улучшения местного кровообращения переливают плазму, гемодез, 10% раствор альбумина.

При сепсисе применяют методы экстракорпоральной гемокоррекции: гемосорбцию и лимфосорбцию.

Обязательным условием успешного лечения острого остеомиелита является дренирование гнойного очага. На ранних стадиях в кости делают трепанационные отверстия с последующим промыванием растворами антибиотиков и протеолитических ферментов.

При гнойных артритах выполняют повторные пункции сустава для удаления гноя и введения антибиотиков, в некоторых случаях показана артротомия.

При распространении процесса на мягкие ткани образовавшиеся гнойники вскрывают с последующим открытым промыванием.

При небольших очагах воспаления, комплексном и своевременном лечении, преимущественно у молодых пациентов восстановление костной ткани преобладает над ее разрушением. Очаги некроза полностью замещаются вновь образованной костью, наступает выздоровление. Если этого не произошло (примерно в 30% случаев), острый остеомиелит переходит в хроническую форму.

Примерно к 4 неделе при всех формах острого остеомиелита происходит секвестрация – образование омертвевшего участка кости, окруженного измененной костной тканью. На 2-3 месяц заболевания секвестры окончательно отделяются, на месте разрушения кости формируется полость и процесс становится хроническим.

Симптомы

При переходе острого остеомиелита в хронический состояние пациента улучшается. Боли уменьшаются, становятся ноющими. Формируются свищевые ходы, которые могут выглядеть, как сложная система каналов и выходить на поверхность кожи далеко от места повреждения. Из свищей выделяется умеренное количество гнойного отделяемого.

В период ремиссии состояние пациента удовлетворительное. Боли исчезают, отделяемое из свищей становится скудным. Иногда свищи закрываются. Продолжительность ремиссии при остеомиелите колеблется от нескольких недель до нескольких десятков лет, зависит от общего состояния и возраста больного, локализации очага и т. д.

Развитию рецидива способствуют сопутствующие заболевания, снижение иммунитета и закрытие свища, приводящее к скоплению гноя в образовавшейся костной полости.

Рецидив болезни напоминает стертую картину острого остеомиелита, сопровождается гипертермией, общей интоксикацией, лейкоцитозом, повышением СОЭ. Конечность становится болезненной, горячей, краснеет и отекает.

Состояние пациента улучшается после открытия свища или вскрытия гнойника.

КТ стопы. Посттравматический хронический остеомиелит пяточной кости с наличием секвестра (красная стрелка) и свищевого хода (синяя стрелка).

Осложнения

Хронический остеомиелит часто осложняется переломами, образованием ложных суставов, деформацией кости, контрактурами, гнойным артритом, малигнизацией (злокачественным перерождением тканей). Постоянно существующий очаг инфекции влияет на весь организм, вызывая амилоидоз почек и изменения внутренних органов. В период рецидива и при ослаблении организма возможен сепсис.

Диагностика

Постановка диагноза при хроническом остеомиелите в большинстве случаев не вызывает затруднений. Для подтверждения проводят МРТ, КТ или рентгенографию. Для выявления свищевых ходов и их связи с остеомиелитическим очагом выполняют фистулографию.

Medic-studio
Добавить комментарий