Опросник PainDetect: Он был разработан и валидизирован в Германии в ходе многоцентрового

Нейропатическая боль: стадии развития и диагностика — Про Паллиатив

Опросник PainDetect: Он был разработан и валидизирован в Германии в ходе многоцентрового

Нейропатическую боль можно сравнить с расстроенным роялем: клавиши работают, ножки и педали на месте, но по звуку понятно, что инструмент вышел из строя.

 Внешне нерв может выглядеть нормально, но если применить специальные методы диагностики у человека с нейропатической болью, то выяснится, что нарушена структура нерва, а, соответственно, и его функция.

 Диагностика нейропатической боли состоит из трех частей: описание боли пациентом, локализация боли и характер боли. Первое, что делает врач при подозрении на нейропатическую боль, – проводит осмотр пациента и собирает анамнез.

Нейропатическая боль характеризуется очень яркими маркерами и вербальными дескрипторами – ощущение прохождения тока, ожога от утюга или пролитого кипятка. Не всегда пациенты называют это именно болью, чаще жалуются на дискомфортные ощущения жжения, онемения, простреливания.

Определяющими при диагностике  боли всегда должны быть слова пациента о том, как он чувствует эту боль и переживает ее. Конечно, пациенты могут путаться в определениях и называть болью душевный дискомфорт, чувство тревоги, мучительные переживания. Задача врача – определить, есть ли боль у человека и понять, о какой боли идет речь.

Нейропатическая боль: лечениеАлголог Алексей Волошин о характеристиках боли, фармакотерапии, таргетой терапии и нейромодуляции

Если обратиться к определению боли, которое дает Международная ассоциация по изучению боли (IASP), то боль – это физическое и эмоциональное страдание, мучительное и неприятное ощущение.

Размытое определение боли отражает наши представления о том, как порой сложно диагностировать боль.

Ввиду разницы представлений, сложностей в описании своих чувств опираться только на слова пациента об ощущениях боли было бы неправильно, и мы использует еще два критерия.

Принципиально важный для диагностики боли критерий – оценка локализации, места, где боль возникает и распространяется.

Если повреждение, описанное пациентом как мучительное ощущение, совпадает с зоной иннервации конкретного нерва, мы считаем, что эта структура с высокой вероятностью повреждена. Чтобы установить диагноз, очень важно, чтобы эти два блока сошлись как контурные карты.

У пациентов со временем может меняться чувствительность к нейропатической боли, так как процесс ее распространения очень динамичный и охватывает все больше и больше отделов нервной системы.

Так, в зоне первичного повреждения у пациента может быть, наоборот, чувство анестезии или онемения.

Если человек чувствует боль в правой ноге, а при осмотре врач видит симптоматику в левой, возможно, процесс в правой ноге уже зашел слишком далеко, а в левой только начинается.

Третий критерий диагностики – это характер боли. Нейропатическая боль чаще беспокоит пациентов в состоянии покоя. Когда человек двигается, на что-то отвлекается, входящая импульсация от расположенных рядом зон может как бы «перебивать» нейропатическую боль.

А болеть начинает ночью, когда пациент отдыхает и ничем не занят. Человек пытается заснуть, но боль становится как маяк в ночи. Мучительные ощущения, страдания в состояния покоя – очень характерный признак нейропатической боли, особенно в начале ее развития.

В дальнейшем боль становится все сложнее и сложнее охарактеризовать.

МРТ, КТ и УЗИ как методы диагностики 

Инструментальные методы диагностики назначаются врачом, если описание боли и зона иннервации нерва не совпадают или боль непостоянна и мигрирует. С помощью компьютерной томографии (КТ) или УЗИ нервной системы можно увидеть нарушение структуры нерва.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) назначается, если врач предполагает сдавливание сосудистого пучка или деформацию сустава.

Также эти методы используются для исключения серьезных патологий: опухолей, аневризм, нейродегенеративных, аутоиммунных заболеваний с поражением нервной системы.

Однако врачи не полагаются полностью на результаты инструментальной диагностики. В случае нейропатической боли они имеют небольшую диагностическую ценность.

Дело в том, что при инструментальном обследовании могут быть обнаружены неспецифические изменения, которые могут увести от выявления реальной причины боли. Люди разные и устроены чуть-чуть по-разному.

Если такие изменения не приносят человеку дискомфорт, они нормальны, кроме того, с возрастом их обычно становится все больше. Самый яркий пример – выявляемый практически у всех людей по результатам любого лучевого метода исследования остеохондроза.

Такие изменения происходят у человека с возрастом, они естественны и не могут быть причиной боли и других симптомов. Так как найти однозначную причину боли с помощью инструментальной диагностики обычно не удается, ценность такого обследования не высока.

Тем более нет никакого смысла высылать врачу снимки с подписями: «Смотрите, у меня где-то здесь болит». На снимке может быть куча разных изменений, которые не болят, а причина остается невидимой. Поэтому МРТ, КТ и УЗИ нужно проводить только по рекомендации врача, если он посчитает это необходимым. И на результаты нужно смотреть только через призму осмотра и беседы с врачом.

Если говорить о периферических нервах, то найти в них повреждение можно с точностью до сантиметра. Но прежде, чем искать, нужно понять причину боли и определиться с локализацией поисков.

Опросники 

Опросники необходимы врачу на этапе первой встречи с пациентом. Они учитывают субъективный опыт пациента, его жалобы и ощущения. Опросники помогают специалисту резюмировать полученную информацию и сделать вывод о том, высока ли вероятность нейропатической боли у конкретного пациента.

Наиболее популярный опросник – Pain Detect, который учитывает только чувства пациента. Другие опросники, как правило, предполагают часть, которая заполняется врачом по результатам осмотра.

Обычно в клиниках используются простые опросники, в которых не больше десяти вопросов, затрагивающих наиболее часто встречающиеся проблемы. Чем меньше вопросов и тестов, тем проще и быстрее опросник заполнять, тем удобнее и врачу, и пациенту.

Разумеется, минимизируя информацию, мы рискуем пропустить что-то важное.

Но есть и другая крайность, когда в опросники включают десятки вопросов по нескольким блокам, охватывая все аспекты жизни пациента, включая социальную и сексуальную активность. К примеру, невероятно сложный к исполнению канадский опросник по нейропатической боли МакГилла (McGill Pain Questionnaire, MPQ).

Я, человек с высшим образованием, занимающийся болью более десяти лет, не смог полностью заполнить этот опросник. А теперь представьте себе 70-летнюю бабушку, которой я выдам эти 20 листов опросника: скорее всего, будет увлекательней, чем кроссворд, но займет не одну неделю.

Как человек пытливый, как ученый, я стараюсь на себе проверять методы диагностики и лечения, прежде чем предлагать это пациентам. Выбирая опросник, нужно находить баланс между простотой, скоростью и рутинным анкетированием со сложными диагностическими системами, а также учитывать когнитивные способности пациента.

Обезболивание по скорой помощиЧто делать, если скорая отказывается выехать к человеку с прорывной болью

Мы стараемся не переоценивать эту возможность и не относиться к опросникам как к серьезному инструменту диагностики. Низкая оценка по шкале в опроснике не означает, что у пациента нет нейропатической боли. И, к сожалению, россыпь комментариев пациента и мозаичные данные осмотра не всегда можно резюмировать одной цифрой в опроснике.

Справочная информация из опросников может быть поводом для дополнительной или более пристальной диагностики.

Допустим, пациент пришел с типичной клиникой ноцицептивной боли, но в анкете вдруг выявляется высокая вероятность нейропатической.

Как врач, я понимаю, какую нужно выбрать тактику разговора, задаю больше вопросов, модифицирую осмотр и смотрю на его жалобы именно через эту призму. Иногда данные в анкете могут стать причиной для нейрофизиологического обследования.

Редко, но тем не менее, данные в опроснике могут стать основанием для выбора метода лечения. Допустим, человек испытывает смешанную боль, но жалуется именно на нейропатический компонент, а значит он доставляет ему больше страданий и переживаний. Тогда в лечении мы делаем акцент именно на нейропатическом компоненте.

Опросники важны как вспомогательное средство для врача, так и как методы инструментальной диагностики. Но только осмотр пациента и клиническая картина позволяют определить, есть ли у человека боль и какова причина ее появления.

Записала Диана Карлинер

Источник: https://pro-palliativ.ru/blog/nejropaticheskaya-bol-stadii-razvitiya-i-diagnostika/

Неврология и ревматология №02 2012 – Невропатический компонент боли в спине – подходы к оценке и коррекции

Опросник PainDetect: Он был разработан и валидизирован в Германии в ходе многоцентрового

 М.В.Чурюканов, Э.А.Катушкина Номера страниц в выпуске:35-39 Для цитированияСкрыть список М.В.Чурюканов, Э.А.Катушкина . Невропатический компонент боли в спине – подходы к оценке и коррекции. Consilium Medicum. Неврология и ревматология. (Прил.

) 2012; 2: 35-39 Боль является наиболее частой и сложной по субъективному восприятию жалобой пациентов, причиняет страдания многим людям, значительно снижая качество жизни. Результаты эпидемиологического исследования, включавшего опрос более 46 тыс. жителей разных стран Европы и Израиля, показали, что хронической болью в спине страдают 24%, а болью в шее – 8% населения [1].

По результатам изучения эпидемиологии болевых синдромов у взрослого населения РФ распространенность хронической боли в спине и шее составляет 42,4–56,7% [2, 3]. Боль занимает первое место в структуре обращаемости за медицинской помощью. Так, по данным исследования, проведенного в городских поликлиниках г.

Москвы, из 1300 пациентов, первично обратившихся за амбулаторной помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в пояснично-крестцовой области [4]. В результате опроса населения г. Новосибирска было определено, что большинство лиц, страдающих длительной болью, стараются лечиться самостоятельно.

Причинами отказа от медицинской помощи являются неуверенность в ее эффективности, отсутствие и низкая квалификации специалистов. Лишь 48,2% пациентов периодически консультируются у врачей разного профиля.

При этом из 233 больных, обратившихся за консультацией в областную поликлинику, у 66% отмечено нерациональное использование анальгетиков, у 60% пациентов проведены необоснованные, часто дорогостоящие диагностические исследования, 70% обратившихся получали от врачей неверное объяснение происхождения своей боли [2].

Трудности в лечении данной категории больных в значительной степени связаны с недостаточным пониманием механизмов развития хронической боли, отсутствием возможности проведения индивидуализированной и дифференцированной терапии в настоящих условиях организации противоболевой помощи в РФ. В связи с этим первым шагом на пути решения данной проблемы должно быть изучение патофизиологических механизмов, лежащих в основе формирования болевого синдрома.

Механизмы развития боли

По механизмам развития боль в спине может быть представлена тремя основными компонентами – ноцицептивным, невропатическим и психогенным. Ноцицептивная боль связана с активацией болевых рецепторов – ноцицепторов. Одним из наиболее часто встречающихся состояний, связанных с формированием ноцицептивной боли, является спондилоартропатический болевой синдром. Боль, являющаяся прямым следствием заболевания или повреждения соматосенсорной системы, называется невропатической [5]. Невропатическая боль в спине обычно связана с поражением корешков при формировании грыжи межпозвонкового диска, а также может возникать при стенозе позвоночного канала, спондилолистезе, компрессии корешков спинномозговых нервов остеофитами и гипертрофированными фасеточными суставами. Как правило, такие боли иррадиируют в конечности и сопровождаются другими симптомами поражения нервных корешков. Психогенный компонент боли в спине ассоциируется с личностными особенностями пациентов, повышенным уровнем тревожности, признаками депрессии, неадекватным представлением о происхождении своей боли и может сопровождаться рядом психических нарушений.
Суждения о распространенности и происхождении невропатической боли в спине существенно изменились за последние годы, что связано прежде всего с проведенными эпидемиологическими исследованиями. Так, было показано, что в европейских странах распространенность невропатической боли колеблется в диапазоне 6–7,7% [6]. По данным многоцентрового клинико-эпидемиологического исследования распространенности невропатической боли, выполненного под эгидой Российского общества по изучению боли в 2008 г., распространенность любой боли среди пациентов, обратившихся к врачу-неврологу, составила 39%, а невропатической боли или ее компонета – 18% от всех пациентов на амбулаторном приеме. При этом невропатический компонент отмечался у 35% пациентов с болью в спине. В ряде европейских исследований данный показатель также колебался от 20 до 35%. Показано, что затраты на лечение таких пациентов на 70% выше таковых для пациентов с ноцицептивной болью в нижней части спины [7].
На сегодняшний день термин «невропатическая боль в спине» остается недостаточно определенным. Полученные данные позволяют высказать суждение, что понятие невропатической боли в спине не ограничивается рамками классической радикулопатии и реализуется целым рядом патофизиологических механизмов, среди которых можно выделить следующие [8–10]:
1. Сенситизация ноцицепторов невральной соединительной ткани: снижение интранейрональной циркуляции и гипоксия вследствие повреждения нерва могут вызвать воспалительный ответ в соединительной ткани нерва. Как следствие ноцицепторы nervi nervorum и синувертебральных нервов могут сенситизироваться вследствие химических и механических воздействий, таким образом увеличивая ноцицептивный поток.
2. Эктопическая возбудимость: регуляция работы ионных каналов в местах повреждения нервов, приводящая к формированию зон генерации аномальных импульсов, которые могут возникать спонтанно вне связи с периферическими стимулами (т.е. стимулнезависимая боль). Другим возможным вариантом бывает  термо-, механо- или хемочувствительность данных участков поврежденных нервов, что может обусловить повышенную чувствительность к соответствующим стимулам (т.е. стимулзависимая боль). К примеру, участки генерации аномальных импульсов могут также становиться чрезмерно реактивными к химическим медиаторам воспаления (например, цитокиновый сигналинг) и/или катехоламинам (адреналину и норадреналину) вегетативной нервной системы, и, таким образом, воспалительный процесс и сопряжение между симпатическими и сенсорными нейронами могут также способствовать развитию механизмов невропатической боли.
3. «Перекрестное возбуждение», т.е. электрически или химически проводимое возбуждение между соседними поврежденными и неповрежденными нейронами, что может умножить ноцицептивный поток.
4. Структурные изменения: аксональный спраутинг неноцицептивных Аb-волокон в пластинки заднего рога, формирующие синапсы с ноцицептивными окончаниями, с тем, что этот неноцицептивный периферический вход (на прикосновение, движение) может увеличить имеющийся ноцицептивный поток в восходящих путях.
5. Нейроиммунные взаимодействия: активация иммунных клеток периферической и центральной нервной системы – ЦНС (микроглия заднего рога) в ответ на повреждение нерва стимулирует высвобождение дополнительных химических модуляторов, которые могут вносить вклад в развитие и поддержание невропатической боли.
Важно помнить, что периферические невропатические механизмы находятся под постоянным контролем нисходящих облегчающих и ингибирующих влияний ЦНС [8, 11]. Разнообразие лежащих в основе невропатической боли патофизиологических механизмов отражает высокий уровень гетерогенности пластичности ЦНС и периферической нервной системы, однако клинически меру пластичности определить трудно [12].
Интересно, что невропатическая боль возникает лишь у части пациентов, имеющих повреждение, способное вызвать ее развитие. Например, нейровизуализационные исследования обнаруживают очевидную компрессию/смещение спинномозгового корешка в 4–17% популяции здоровых взрослых, не имеющих какого-либо болевого анамнеза [13, 14]. J.Mogil и M.Max предполагают: «Как и все биологические феномены, эта вариабельность обеспечивается комбинацией пока не выявленных генетических и средовых факторов». В свою очередь клиницистам следует помнить о комплексе биопсихосоциальных влияний, которые обеспечивают переход патологических изменений в боль и здоровых людей в пациентов [15].
Для ответа на возникающие вопросы требуются дополнительные исследования и, возможно, иной взгляд на понятие невропатической боли. В настоящее время следует уделить внимание тем возможностям, которые имеются для выявления невропатического компонента боли в спине и использовать адекватные подходы к его коррекции. Необходимо четко очертить клинические признаки невропатического компонента боли в спине. С данной целью применяются специальные опросники, проводится клиническое обследование, а также используется метод количественного сенсорного тестирования.

Идентификация 
невропатического 
компонента боли

Выявление невропатического компонента боли в спине основывается на распознавании различных, связанных с болью симптомов, отражающих преобладание тех или иных механизмов ее формирования. Симптомы, отражающие преобладание невропатического компонента у пациентов со скелетно-мышечными болями в спины, включают в себя: боль со жгущим компонентом или ощущением прохождения электрического тока, боль в области дерматома, спонтанная боль, пароксизмальная боль, дизестезии, аллодиния и гипералгезия [7, 16]; каждый из симптомов должен локализоваться в нейроанатомическом соответствии с участком повреждения нерва.
Для облегчения идентификации невропатической боли были разработаны скрининговые шкалы: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs (LANSS), self-report LANSS (S-LANSS), Douleur Neuropathic 4 Questions (DN4), Pain DETECT, Neuropathic Pain Questionnaire (NPQ), ID Pain, Standardized Evaluation of Pain (StEP) [17]. Каждая шкала характеризует невропатическую боль путем наличия позитивных и негативных симптомов и знаков, включающих спонтанную боль, парестезии, дизестезии, аллодинию и двигательный и чувствительный дефект. Учитывая важность определения наличия невропатической боли для дальнейшего лечения, надежность, валидность и диагностическая точность подобных шкал обязательны.
Опросники Pain DETECT [18] и StEP [19] были разработаны и предварительно валидизированы специально для пациентов с расстройствами, связанными с болью в спине. Данные шкалы позволяют дифференцировать невропатический и неневропатический характер болей на основе вербальных дескрипторов с ограниченным клиническим обследованием или без такового (см. таблицу).
Используемая специалистами по боли и физиотерапевтами анкета Delphi-type представляет собой условно принятый список из 9 симптомов и 5 знаков, предполагающих преобладание невропатической боли (см. рисунок).

Терапия

Лечение пациента с болевым синдромом должно проводиться в соответствии с рекомендациями компетентных организаций и научных сообществ, основанных на принципах доказательной медицины. Для медикаментозного лечения боли целесообразно использовать средства с уровнем доказательства эффективности А или В, являющиеся препаратами первой/второй линии. Согласно Рекомендациям Европейской федерации неврологических обществ по медикаментозному лечению невропатической боли средствами с установленной эффективностью на основании исследований I класса являются габапентин, трициклические антидепрессанты (ТЦА), дулоксетин, венлафаксин, прегабалин, опиоиды и трамадол (уровень доказательности А). Среди противоэпилептических препаратов наибольшую эффективность показали габапентин – Габагамма® (1200–3600 мг/сут) и прегабалин (150–600 мг/сут).
Существенным достоинством препарата Габагамма® является форма выпуска в дозировках 300 и 400 мг, что позволяет титровать дозу препарата в течение суток с учетом индивидуальных особенностей пациента. Данная форма выпуска позволяет корректировать вечернюю дозу препарата для преодоления сонливости, а кроме того, корректировать дозы пациентам, имеющим повышенную массу тела.
Также показана эффективность оксикодона (37–60 мг/сут) и трамадола (200–400 мг/сут), которые имеют опиоидергический и моноаминергический эффекты. Целесообразно рекомендовать габапентин/прегабалин или ТЦА в качестве препаратов первого выбора. За последнее время сложилось мнение, что габапентин хорошо переносится даже в больших дозах (более 2400 мг). Назначение ТЦА рекомендуется с осторожностью пожилым пациентам, особенно имеющим факторы риска со стороны сердечно-сосудистой системы. Лечение ТЦА следует начинать с относительно малых доз (10–25 мг перед сном), постепенно увеличивая их, сообразуясь с переносимостью. Эффективные дозы весьма вариабельны для разных пациентов, средняя доза амитриптилина составляет 75 мг/сут [22, 23].

Роль функционального состояния структур ЦНС в развитии хронической боли

Имеется значительное количество данных, указывающих на то, что боль в спине прямо не связана со структурными изменениями позвоночника. Многие исследователи в настоящее время сходятся во мнении, что боль в спине не может быть в полной мере объяснена ни генетическими, ни средовыми факторами. Доказана коморбидность боли в спине и других хронических болевых синдромов и психических нарушений. Хроническая боль в области спины может в части случаев являться состоянием, патогенетически близким к так называемым дисфункциональным болевым синдромам – фибромиалгии, синдрому раздраженного кишечника, интерстициальному циститу и др. Изменения в функциональном и структурном состоянии ЦНС у пациентов с хронической болью в спине показаны при применении функциональной магнитно-резонансной томографии, морфометрических исследований; у данной категории пациентов отмечены когнитивные нарушения. Показано, что изменение активности нейронов спинного мозга может происходить не только при сохраняющихся периферических источниках боли, но и при изменении функционального состояния других структур ЦНС – поясной извилины, миндалины, островка, медиальной префронтальной коры. С указанными пластическими изменениями в ЦНС может быть связана и низкая эффективность лечения, направленного только на устранение периферических источников хронической боли в спине.

Заключение

В настоящее время имеется недостаточно данных, позволяющих полностью понимать патофизиологические изменения, лежащие в основе формирования хронической боли в спине. Поэтому, кроме выявления невропатического, ноцицептивного и психогенного компонентов в формировании боли в спине, необходим поиск клинических и параклинических маркеров «дисфункциональной» составляющей хронической боли, на основании которых можно оптимизировать терапевтические подходы к этой относительно резистентной к терапии группе пациентов [24]. Список исп. литературыСкрыть список 1. Breivik Н, Collett B, Ventafridda V et al. Survey of chronic pain in Europe: prevalence, impact on daily life and treatment. Eur J Pain 2006; 10: 287–333. 2. Павленко С.С. Денисов В.Н., Фомин Г.И. Организация медицинской помощи больным с хроническими болевыми синдромами. Новосибирск, 2002. 3. Шмидт И.Р. Остеохондроз позвоночника. Этиология и профилактика. Новосибирск: Наука, 1992. 4. Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Галушко Е.А. Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных больных в г. Москве. Сообщение I. Научно-практическая ревматология. 2006; 2: 12–20. 5. Treede RD, Jensen TS, Campbell JN et al. Neuropathic pain: redefinition and a grading system for clinical and research purposes. Neurology 2008; 70: 1630e5. 6. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Эпидемиология нейропатической боли. Боль. 2007; 4 (17): 12–6. 7. Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Head Rep 2009; 13: 185–90. 8. Costigan M, Scholz J, Woolf CJ. Neuropathic pain: a maladaptive response of the nervous system to damage. Annu Rev Neurosci 2009; 32: 1–32. 9. Devor M. Response of nerves to injury in relation to neuropathic pain. Ed. S.McMahon, M.Koltzenburg. Textbook of pain. 5th ed. Elsevier: Churchill Livingstone 2006; p. 905–27. 10. Nee RJ, Butler D. Management of peripheral neuropathic pain: integrating neurobiology, neurodynamics, and clinical evidence. Phys Ther Sport 2006; 7: 36–49. 11. Finnerup NB, Sindrup SH, Jensen TS. Chronic neuropathic pain: mechanisms, drug targets, measurement. Fundam Clin Pharmacol 2007; 21: 129–36. 12. Zusman M. Mechanisms of peripheral neuropathic pain: implications for musculoskeletal physiotherapy. Phys Ther Rev 2008; 13: 313–23. 13. Boos N, Rieder R, Schade V et al. Volvo award in clinical sciences. The diagnostic accuracy of magnetic resonance imaging, workperception and psychosocial factors in identifying symptomatic disc herniations. Spine 1995; 20: 2613–25. 14. Weishaupt D, Zanetti M, Hodler J, Boos N. MR imaging of the lumbar spine: prevalence of intervertebral disk extrusion and sequestration, nerve root compression, end plate abnormalities, and osteoarthritis of the fact joints in asymptomatic volunteers. Radiology 1998; 209: 661–6. 15. Mogil JS, Max MB. The genetics of pain. Ed. S.McMahon, M.Koltzenbur. Textbook of pain. 5th ed. Elsevier: Churchill Livingstone 2006; p. 159–74. 16. Smart KM, O’Connell NE, Doody C. Towards a mechanisms-based classification of pain in musculoskeletal physiotherapy? Phys Ther Rev 2008; 13: 1–10. 17. Walsh J et al. Agreement and correlation between the self-report leeds assessment of neuropathic symptoms and signs and douleur neuropathique 4 questions neuropathic pain screening tools in subjects with low back-related leg pain. J Manipulative Physiol Ther 35 (3): 196–202. 18. Freynhagen R, Baron R, Gockel U, Tölle TR. Pain DETECT: a new screening questionnaire to identify neuropathic components in patients with back pain. Curr Med Res Opin 2006; 22: 1911–20. 19. Scholz J, Mannion RJ, Hord DE et al. A novel tool for the assessment of pain: validation in low back pain. PLoS Med 2009; 6 (4): e1000047. doi:10.1371/journal.pmed.1000047. 20. Smart KM et al. Mechanisms-based classifications of musculoskeletal pain: Part 2 of 3: Symptoms and signs of peripheral neuropathic pain in patients with low back (±leg) pain. Manual Ther 2012; 17: 345–51. 21. Smart KM, Blake C, Staines A, Doody C. Clinical indicators of «nociceptive», «peripheral neuropathic» and «central» mechanisms of musculoskeletal pain. A Delphi survey of expert clinicians. Manual Ther 2010; 15: 80–7. 22. Чурюканов М.В. Международный опыт в организации противоболевой помощи: системный подход, доказанная эффективность. Неврология, нейропсихиатрия и психосоматика. 2010; 4: 52–6. 23. Чурюканов М.В. Основные положения рекомендаций Европейской федерации неврологических обществ (EFNS) по диагностике и медикаментозному лечению невропатической боли. Боль. 2007; 3 (16): 38–45.

24. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Патофизиологические и терапевтические аспекты хронических болевых синдромов пояснично-крестцовой локализации. Боль. 2011; 2 (31): 76.

Источник: https://con-med.ru/magazines/neurology/2899/2881/

Medic-studio
Добавить комментарий