ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.: 12.1. Доброкатественные опухоли леіких встречаются довольно редко.

Первичные опухоли легких

ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.: 12.1. Доброкатественные опухоли леіких встречаются довольно редко.

КЛАССИФИКАЦИЯ И ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА наверх

1. Немелкоклеточный рак (80–85 %) — малочувствителен к химиотерапии:

1) плоскоклеточный — основной причиной является активное или пассивное воздействие табачного дыма, чаще встречается у мужчин, обычно, в крупных бронхах (околокорневых); часто приводит к сужению просвета бронха с ателектазом и воспалительными изменениями в легочной паренхиме;

2) аденокарцинома — чаще всего в мелких дыхательных путях (периферические отделы легких). В меньшей степени, чем плоскоклеточный рак, зависит от воздействия табачного дыма, относительно часто возникает у женщин.

3) крупноклеточный рак — различная локализация, клиническое течение как при аденокарциноме.

2.

Мелкоклеточный рак (15 %): агрессивный рост, раннее метастазирование в лимфатические узлы и отдаленные органы; тесно связан с курением табака; первичная опухоль чаще всего около корня легкого, обычно увеличение корневых лимфатических узлов и узлов средостения; у большинства больных на момент постановки диагноза имеются метастазы (наиболее часто в печени, костях, костном мозге, ЦНС), часто паранеопластические симптомы; химиотерапия является основным методом лечения.

3. Редкие новообразования легких (1 см, как подозрительного на наличие метастаза, — связан с большим процентом ложноположительных и ложноотрицательных диагнозов).

ПЭТ — позволяет обнаружить метастазы небольших размеров в лимфатических узлах средостения, и определить распространённость новообразования в пределах ателектаза, а также обнаружить очаг новообразования вне грудной клетки.

Позволяет оптимально определить, показаны ли пациенту радикальное хирургическое лечение или радикальная лучевая терапия, а в сочетании с КТ позволяет точно определить площадь облучения.

Если у больных — с высокой вероятностью поражения лимфоузлов средостения на КТ — выполнение ПЭТ невозможно, рекомендуется их биопсия при проведении медиастиноскопии, либо под ультразвуковым контролем через стенку бронха или пищевода. МРТ — полезна при оценке некоторых локализаций опухоли, напр., рядом или в пределах позвоночника, а также опухолей верхушки легкого.

2.

Цитологические исследования: мокроты (в настоящие время используется реже), плевральной жидкости, промывных вод бронхов, материалов с ТАБ трансбронхиальной, либо чреспищеводной (под контролем УЗИ), или трансторакальной (через стенку грудной клетки, как правило, под контролем УЗИ [или КТ], в случае опухолей в периферических отделах легких).

3. Фибробронхоскопия: оценка распространённости локальных эндобронхиальных изменений, забор материала для микроскопического исследования (биоптаты стенки бронха/опухоли, трансбронхиальная биопсия легкого и лимфатических узлов под контролем эндобронхиального УЗИ [EBUS], промывные воды бронхов).

4.

Другие методы: БАЛ или гистологическое исследование периферических лимфатических узлов с подозрением на метастазы (надключичных, в области косых мышц), осмотр средостения (медиастиноскопия), видеоторакоскопия. Если вышеперечисленные методы не дают возможности установить диагноз → обычно необходима торакотомия.

5. Лабораторные исследования: опухолевые маркеры в сыворотке (не применяются для рутинной диагностики рака лёгкого) — раково-эмбриональный антиген (РЭА [CEA], все формы рака), фрагмент CK 19 цитокератина (CYFRA 21.1, плоскоклеточный рак), нейронспецифическая енолаза (NSE, мелкоклеточный рак).

Диагностические критерии

На основании гистологического исследования (предпочтительно) или цитологического материала, полученного из опухоли. Последовательность диагностических исследований:

1) периферическое изменение – биопсия через стенку грудной клетки → бронхоскопия → торакоскопия → торакотомия;

2) прикорневое изменение → бронхоскопия → чреспищеводная биопсия → цитологическое исследование мокроты → торакотомия.

Дифференциальная диагностика

1. Периферические опухоли: доброкачественные новообразования, туберкулома, абсцесс лёгкого, микотические изменения, метастазы опухолей.

2.

Увеличенные лимфоузлы средостения: лимфопролиферативные новообразования, туберкулез (реже), саркоидоз (чаще нехарактерное для рака симметричное поражение лимфоузлов корней легких и средостения).

Оценка стадии заболевания

Условием для проведения рационального лечения является точная верификация стадии новообразования. Всегда необходимо выполнить КТ грудной клетки с контрастом (исследование, как правило, распространяется и на верхнюю часть брюшной полости). Другие исследования →см. ниже.

1. Немелкоклеточный рак: МРТ или КТ головного мозга и сцинтиграфия скелета у больных с подозрением на метастазы в этих органах.

С целью определения вовлечения лимфатических узлов в грудной клетке → ПЭТ/КТ и/или биопсия лимфатических узлов под контролем УЗИ через стенку бронхов и/или пищевода, либо во время выполнения медиастиноскопии.

Анатомическое распространение новообразования определяется согласно классификации TNM  →табл. 3.16-1. Степени тяжести заболевания →табл. 3.16-2. На основании гистологического исследования определяется степень злокачественности новообразования (критерий G).

Таблица 3.16-1. Классификация TNM (2017) немелкоклеточного рака легкого

первичная опухоль (T)
Txопухоль, диагностированная на основании обнаружения злокачественных клеток в бронхиальных смывах, но не визуализируется рентгенологически или при бронхоскопии
T0нет признаков первичной опухоли
Tisпреинвазивный рак (in situ)
T1опухоль в наибольшем измерении ≤3 см (≤2 см Т1а; >2–3 см T1b), окруженная легочной тканью или висцеральной плеврой, при бронхоскопии не инфильтрирует главный бронха
T1(mi)минимально инвазивная аденокарциномаб
T1aопухоль в наибольшем измерении ≤1 сма
T1bопухоль в наибольшем измерении >1 см, но ≤2 сма
T1cопухоль в наибольшем измерении >2 см, но ≤3 сма
T2опухоль в наибольшем измерении >3 см, но ≤5 см или характеризующаяся одним из следующих признаков:– инфильтрирует главный бронх, но не достигает бифуркации трахеи– инфильтрирует висцеральную плевру– опухоль, приводящая к ателектазу или обтурационной пневмонии, достигающей корня, охватывающей часть легкого или все легкое
T2aопухоль в наибольшем измерении >3 см, но ≤4 см
T2bопухоль в наибольшем измерении >4 см, но ≤5 см
T3опухоль в наибольшем измерении >5 см, но ≤7 см или характеризующаяся одним из следующих признаков:– непосредственно инфильтрирует париетальную плевру, грудную стенку (в т. ч., опухоль верхушки легкого), диафрагмальный нерв или перикард– опухоль с отдельными опухолевыми очагами в пределах той же доли легкого
T4опухоль в наибольшем измерении >7 см или с одной из следующих характеристик:– инфильтрирует диафрагму, средостение, сердце, крупные сосуды, трахею, возвратный гортанный нерв, пищевод, бифуркацию, тела позвонков– опухоль с отдельными опухолевыми очагами в пределах другой доли того же легкого
метастазы в регионарные лимфатические узлы (N)
Nxневозможно оценить регионарные лимфатические узлы
N0метастазы в регионарные лимфатические узлы не обнаружены
N1метастазы в перибронхиальных или прикорневых лимфатических узлах на стороне поражения или их непосредственная инфильтрация
N2метастазы в лимфатические узлы средостения на стороне опухоли и/или в лимфатические узлы под бифуркацией трахеи
N3метастазы в прикорневые лимфоузлы или лимфатические узлы средостения на противоположной сторонеметастазы в надключичные лимфатические узлы
отдаленные метастазы (M)
Mxневозможно определить наличие отдаленных метастазов
M0не выявлено отдаленных метастазов
M1aотдельный очаг или очаги рака в другом легком– очаги рака в плевре или в перикарде, либо перикардиальный или плевральный выпотг
M1bединичные отдаленные метастазы (за пределами грудной клетки)д
M1cмножественные отдаленные метастазы (за пределами грудной клетки) в одном или в нескольких органах
а Редкие, поверхностно распространяющиеся опухоли любого размера с инфильтрацией ограничивающейся стенкой бронха (также головного бронха) также классифицируются как T1a.б Одиночная аденокарцинома ≤3 см, в основном выстилающая межальвеолярные перегородки, с инфильтрацией ≤5 мм в одном из очагов.в Опухоль T2 с этими характеристиками классифицируются как T2a, если ее наибольшее измерение составляет ≤4 см либо ее размер определить невозможно, и как T2b — если наибольшее измерение составляет >4 см, но ≤5 см.г Обычно, жидкость в плевральной полости или в полости перикарда, при раке легкого имеет онкологическое происхождение. У небольшой части пациентов микроскопические исследования жидкости из плевральной или перикардиальной полости не определяет наличия раковых клеток, жидкость не содержит крови и не является экссудатом. Если нет клинических предпосылок к связыванию выпота с раком, наличие жидкости в плевральной или перикардиальной полости не следует принимать во внимание при классификации тяжести рака.д Также относится к одному удаленному (нерегиональному) лимфатическому узлу.

 

Таблица 3.16-2. Степени тяжести рака легкого (TNM классификация 8-го пересмотра, 2017 года) и методы лечение немелкоклеточного рака легкого

СтепеньTNM
скрытый ракx00
степень 0is00
степень IA11(mi)00хирургическое лечение
1a00
степень IA21b00
степень IA31c00
степень IB2a00
степень IIA2b00хирургическое лечение, дополненное химиотерапией
степень IIB1a, 1b, 1c10
2a10
2b10
300
степень IIIA1a, 1b, 1c20радиотерапия или радиохимиотерапия, в отдельных пациентов хирургическое лечение, дополненное химиотерапией или радиотерапией
2a, ab20
310
40, 10
степень IIIB1a, 1b, 1c30радиотерапия или радиохимиотерапия
2a, 2b30
320
420
степень IIIC330 радиохимиотерапия или химиотерапия
430
степень IVAлюбаялюбая1a, 1b химиотерапия, таргетная терапия, иммунотерапия или симптоматическое лечение
степень IVBлюбаялюбая1c
согласно American Joint Committee on Cancer (2017)

2.

Мелкоклеточный рак: КТ грудной клетки и брюшной полости с контрастированием, МРТ или КТ головного мозга, и сцинтиграфия скелета с дополнительной рентгенографической оценкой подозрительных очагов (возможна трепанобиопсия и аспирационная биопсия костного мозга в случае повышения активности ЛДГ в сыворотке), при необходимости ПЭТ/КТ с целью исключения диссеминации процесса. Если обнаружен отдаленный метастаз, то поиск дальнейших очагов новообразования не имеет смысла. Классификация распространенности новообразования:

1) ограниченная форма (limited disease — LD) — новообразование, ограниченное половиной грудной клетки, с возможным вовлечением прикорневых лимфатических узлов на стороне изменения, а также медиастинальных и надключичных лимфатических узлов с обеих сторон, плевральный выпот на стороне опухоли;

2) диссеминированная форма (extensive disease — ED) — очаги новообразования присутствуют вне области LD. В настоящее время рекомендуется использовать такую же классификацию TNM, как при немелкоклеточном раке.

ЛЕЧЕНИЕ наверх

В каждом случае способ лечения рассматривается в индивидуальном порядке междисциплинарным врачебным консилиумом, в состав которого входят специалисты из области торакохирургии, онкологической лучевой терапии, клинической онкологии и визуализирующей диагностики.

Лечение немелкоклеточного рака легкого Выбор метода зависит от распространённости новообразования, но большое значение имеет также функциональное состояние отдельных органов и общее состояние больного.

1. Хирургическое лечение открытым или видеоторакоскопическим методом: метод выбора на I, II и в части случаев IIIA стадии (на ранних стадиях альтернативной является видеоторакоскопическая операция).

Наиболее часто выполняется удаление доли (лобэктомия) или реже целого легкого (пневмонэктомия) с регионарными лимфатическими узлами (альтернативой является избирательное удаление отдельных узлов из всех групп, дренирующих пораженный участок легкого).

У пациентов на N2 стадии (метастазы в лимфатических узлах средостения на стороне изменения) применяется радикальная лучевая терапия в сочетании с химиотерапией, или (у отдельных пациентов) операция с предварительной химиотерапией.

Обследование перед хирургическим лечением: простые тесты с физической нагрузкой (ходьба по лестнице, быстрая ходьба), газометрия артериальной крови в покое и после физической нагрузки, спирометрия, оценка сердечно-сосудистой системы.

Комбинированная терапия:

1) предоперационная лучевая терапия, как правило, в сочетании с химиотерапией — у больных с опухолью, расположенной в верхушке легкого (опухоль Панкоста);

2) послеоперационная лучевая терапия — рассмотрите у больных после нерадикальной резекции, хотя значение такой тактики не было проверено;

3) предоперационная химиотерапия — как способ достижения начальной регрессии опухоли у пациентов, которым показана резекция (чаще всего это пациенты на стадии IIIA с признаком N2);

4) послеоперационная химиотерапия — у отдельных пациентов после радикальной резекции легочной паренхимы на II и IIIA стадии, без тяжелых сопутствующих заболеваний, и при хорошем общем состоянии после операции; начало в течение 6–8 нед. после операции.

2.

Лучевая терапия: обычно у больных, которым не показано оперативное лечение по причине поздней стадии заболевания (стадия IIIB и большинство больных на IIIA стадии) или по причине наличия противопоказаний:

1) радикальная лучевая терапия — у отдельных больных с локальной опухолью, без отдалённых метастазов, без выпота в плевральной полости и с адекватной функцией дыхания. Суммарная доза облучения 60–66 Гр, в суточных фракциях 1,8–2,5 Гр, при 5-дневном недельном цикле.

Комбинация лучевой терапии с одновременной химиотерапией увеличивает процент долгосрочного выживания за счет повышения ранней токсичности лечения — альтернативно последовательная химиотерапия с лучевой терапией; у больных с новообразованием на I стадии, не имеющих показаний к хирургическому лечению — стереотаксическая лучевая терапия.

2) паллиативная лучевая терапия — лечение выбора у больных с коморбидными состояниями (боль, одышка, дисфагия, синдром верхней полой вены), с болезненными метастазами в костях и с неоперабельными клинически выраженными метастазами в головном мозге.

3. Внутрибронхиальные методы: локальный рак; брахитерапия, фототерапия, электрокоагуляция, криотерапия, лазеротерапия и внутрибронхиальные протезы (стенты).

4.

Химиотерапия: в качестве единственного метода применяется при паллиативном лечении у больных с диссеминацией новообразования (при условии хорошего общего состояния, отсутствия значительной потери массы тела и тяжелых сопутствующих заболеваний). В качестве первичной химиотерапии применяются стандартные 2-компонентные схемы, содержащие цисплатин (препарат выбора) или карбоплатин в сочетании с винорелбином, таксоидами (паклитаксел и доцетаксел), гемцитабином или пеметрекседом.

5. Молекулярно-направленная (целевая или таргетная) терапия: ингибиторы тирозинкиназ рецепторов эпидермального фактора роста (EGFR) — эрлотиниб, гефитиниб, афатиниб, осимертиниб; применяются у больных с распространённым немелкоклеточным раком легкого (в терапии первой линии и в последующих фазах терапии метастатического процесса) с мутацией гена EGFR в опухолевых клетках.

У пациентов с реаранжировкой гена ALK — пероральный ингибитор ALK-киназы (алектиниб, бригатиниб, церитиниб и др.).

У пациентов с неплоскоклеточным раком лёгкого следует провести дополнительные генетические исследования с целью выявления мутации гена EGFR и реаранжировки гена ALK (таргетные препараты в отобранных группах пациентов проявляют большую эффективность, нежели стандартная химиотерапия).

6. Иммунотерапия: моноклональные антитела (атезолизумаб, ниволумаб, пембролизумаб и др.), блокирующие рецепторы программируемой смерти 1 типа (PD-1) либо их лиганды (PD-L1).

Лечение мелкоклеточного рака легких Основной метод: химиотерапия (наиболее часто цисплатин + этопозид), в течение нескольких месяцев (4–6 циклов).

1. Лечение ограниченной формы: химиотерапия + облучение первичного очага новообразования в грудной клетке и в регионарных лимфатических узлах; наиболее эффективно использование одновременно обоих методов. В особых случаях возможно хирургическое лечение.

У больных с ремиссией новообразования в грудной клетке — дополнительно элективное облучение головного мозга. В случае рецидива существует возможность повторного применения химиотерапии.

Симптомы в области грудной клетки, а также симптоматические метастазы в головной мозг или в кости после проведенной химиотерапии являются показанием к паллиативной лучевой терапии.

2.

Лечение диссеминированной формы: у больных в хорошем клиническом состоянии применяется химиотерапия в соответствии с правилами, используемыми для ограниченной формы. У больных с ремиссией опухоли в грудной клетке — дополнительно выполняют элективное облучение головного мозга.

Лечение карциноида легкого Хирургическое лечение (лобэктомия, а в случае небольших, периферических опухолей — сегментэктомия; если опухоль расположена эндобронхиально — возможна щадящая тактика). Атипичные карциноиды (высокодифференцированные нейроэндокринные новообразования легких G2) — лечение как в случае рака легкого.

ПРОГНОЗ наверх

В целом 5 летняя выживаемость у ≈10 % больных с диагнозом немелкоклеточного рака легкого (оперированных и не оперированных вместе взятых).

5-летняя выживаемость после резекции немелкоклеточного рака легкого ≈40 % (показания к операции имеют только 15–20 % больных).

Мелкоклеточный рак: 3-летняя выживаемость у больных с локальной формой составляет ≈10 %, а у больных с метастатической формой случаи долгосрочной выживаемости крайне редки.

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.3.14.1.

Доброкачественные опухоли легких

ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.: 12.1. Доброкатественные опухоли леіких встречаются довольно редко.

Доброкачественные опухоли легких – это большое число новообразований, различных по происхождению, гистологическому строению, локализации и особенностям клинического проявления.Могут протекать бессимптомно или с клиническими проявлениями: кашлем, одышкой, кровохарканьем.

Диагностируются с помощью рентгенологических методов, бронхоскопии, торакоскопии. Лечение почти всегда хирургическое. Объем вмешательства зависит от клинико-рентгенологических данных и варьирует от энуклеции опухоли и экономных резекций до анатомических резекций и пульмонэктомии.

Опухоли легких составляют большую группу новообразований, характеризующихся избыточным патологическим разрастанием тканей легкого, бронхов и плевры и состоящих из качественно измененных клеток с нарушениями процессов дифференцировки.

В зависимости от степени дифференцировки клеток различают доброкачественные и злокачественные опухоли легких.

Также встречаются метастатические опухоли легких (отсевы опухолей, первично возникающих в других органах), которые по своему типу всегда являются злокачественными.

Доброкачественные опухоли легких составляют 7-10% от общего числа новообразований данной локализации, развиваясь с одинаковой частотой у женщин и мужчин. Доброкачественные новообразования обычно регистрируются у молодых пациентов в возрасте до 35 лет.

Доброкачественные опухоли легких

Причины, приводящие к развитию доброкачественных опухолей легкого, до конца не изучены.

Однако, предполагают, что этому процессу способствует генетическая предрасположенность, генные аномалии (мутации), вирусы, воздействие табачного дыма и различных химических и радиоактивных веществ, загрязняющих почву, воду, атмосферный воздух (формальдегид, бензантрацен, винилхлорид, радиоактивные изотопы, УФ-излучение и др.).

Фактором риска развития доброкачественных опухолей легких служат бронхолегочные процессы, протекающие со снижением локального и общего иммунитета: ХОБЛ, бронхиальная астма, хронический бронхит, затяжные и частые пневмонии, туберкулез и т. д.).

Доброкачественные опухоли легких развиваются из высокодифференцированных клеток, схожих по строению и функциям со здоровыми клетками.

Доброкачественные опухоли легких отличаются относительно медленным ростом, не инфильтрируют и не разрушают ткани, не метастазируют.

Ткани, расположенные вокруг опухоли, атрофируются и образуют соединительнотканную капсулу (псевдокапсулу), окружающую новообразование. Ряд доброкачественных опухолей легкого имеет склонность к малигнизации.

По локализации различают центральные, периферические и смешанные доброкачественные опухоли легких. Опухоли с центральным ростом исходят из крупных (сегментарных, долевых, главных) бронхов.

Их рост по отношению к просвету бронха может быть эндобронхиальным (экзофитным, внутрь бронха) и перибронхиальным (в окружающую ткань легкого). Периферические опухоли легких исходят из стенок мелких бронхов или окружающих тканей.

Периферические опухоли могут расти субплеврально (поверхностно) или внутрилегочно (глубоко).

Доброкачественные опухоли легких периферической локализации встречаются чаще, чем центральные. В правом и левом легком периферические опухоли наблюдаются с одинаковой частотой. Центральные доброкачественные опухоли чаще располагаются в правом легком. Доброкачественные опухоли легких чаще развиваются из долевых и главных бронхов, а не из сегментарных, как рак легкого.

Доброкачественные опухоли легких могут развиваться из:

  • эпителиальной ткани бронхов (полипы, аденомы, папилломы, карциноид, цилиндромы);
  • нейроэктодермальных структур (невриномы (шванномы), нейрофибромы);
  • мезодермальных тканей (хондромы, фибромы, гемангиомы, лейомиомы, лимфангиомы);
  • из зародышевых тканей (тератома, гамартома – врожденные опухоли легких).

Среди доброкачественных опухолей легких чаще встречаются гамартомы и аденомы бронхов (в 70% случаев).

  1. Аденома бронха – железистая опухоль, развивающаяся из эпителия слизистой оболочки бронхов. В 80-90% имеет центральный экзофитный рост, локализуясь в крупных бронхах и нарушая бронхиальную проходимость. Обычно размеры аденомы составляют до 2-3 см. Рост аденомы со временем вызывает атрофию, а иногда изъязвление слизистой оболочки бронха. Аденомы имеют склонность к малигнизации. Гистологически различаются следующие разновидности аденом бронхов: карциноид, карцинома, цилиндрома, аденоид. Наиболее часто среди аденом бронха встречается карциноид (81-86%): высокодиффренцированный, умереннодифференцированный и низкодифференцированный. У 5-10% пациентов развивается малигнизация карциноида. Аденомы других типов встречаются реже.
  2. Гамартома – (хондроаденома, хондрома, гамартохондрома, липохондроаденома) – новообразование эмбрионального происхождения, состоящее из элементов зародышевой ткани (хряща, прослоек жира, соединительной ткани, желез, тонкостенных сосудов, гладко-мышечных волокон, скопления лимфоидной ткани). Гамартомы – наиболее частые периферические доброкачественные опухоли легких (60-65%) с локализацией в передних сегментах. Растут гамартомы либо внутрилегочно (в толщу легочной ткани), либо субплеврально, поверхностно. Обычно гамартомы имеют округлую форму с гладкой поверхностью, четко отграничены от окружающих тканей, не имеют капсулы. Гамартомы отличаются медленным ростом и бессимптомным течением, крайне редко перерождаясь в злокачественное новообразование – гамартобластому.
  3. Папиллома (или фиброэпителиома) – опухоль, состоящая из соединительнотканной стромы с множественными сосочковидными выростами, снаружи покрытыми метаплазированным или кубическим эпителием. Папилломы развиваются преимущественно в крупных бронхах, растут эндобронхиально, иногда обтурируя просвет бронха целиком. Нередко папилломы бронхов встречаются совместно с папилломами гортани и трахеи и могут подвергаться озлокачествлению. Внешний вид папилломы напоминает цветную капусту, петушиный гребень или ягоду малины. Макроскопически папиллома представляет образование на широком основании или ножке, с дольчатой поверхностью, розового или темно-красного цвета, мягкоэластичной, реже твердоэластичной консистенции.
  4. Фиброма легких – опухоль d – 2-3 см, исходящая из соединительной ткани. Составляет от 1 до 7,5% доброкачественных опухолей легких. Фибромы легких одинаково часто поражают оба легких и могут достигать гигантского размера в половину грудной клетки. Фибромы могут локализоваться центрально (в крупных бронхах) и на периферических участках легкого. Макроскопически фиброматозный узел плотный, с ровной поверхностью белесого или красноватого цвета и хорошо сформированной капсулой. Фибромы легких не склонны к малигнизации.
  5. Липома — новообразование, состоящее из жировой ткани. В легких липомы выявляются довольно редко и являются случайными рентгенологическими находками. Локализуются преимущественно в главных или долевых бронхах, реже на периферии. Чаще встречаются липомы, исходящие из средостения (абдомино-медиастинальные липомы). Рост опухоли медленный, малигнизация не характерна. Макроскопически липома округлой формы, плотноэластичной консистенции, с четко выраженной капсулой, желтоватого цвета. Микроскопически опухоль состоит из жировых клеток, разделенных соединительнотканными перегородками.
  6. Лейомиома является редко встречающейся доброкачественной опухолью легких, развивающейся из гладких мышечных волокон сосудов или стенок бронхов. Чаще наблюдается у женщин. Лейомиомы бывают центральной и периферической локализации в виде полипов на основании или ножке, либо множественных узелков. Растет лейомиома медленно, иногда достигая гигантских размеров, имеет мягковатую консистенцию и хорошо выраженную капсулу.
  7. Сосудистые опухоли легких (гемангиоэндотелиома, гемангиоперицитома, капиллярная и кавернозная гемангиомы легких, лимфангиома) составляют 2,5-3,5% всех доброкачественных образований данной локализации. Сосудистые опухоли легких могут иметь периферическую или центральную локализацию. Все они макроскопически округлой формы, плотной или плотноэластичной консистенции, окружены соединительнотканной капсулой. Цвет опухоли варьирует от розоватого до темно-красного, размеры – от нескольких миллиметров до 20 сантиметров и более. Локализация сосудистых опухолей в крупных бронхах вызывает кровохарканье или легочное кровотечение.
  8. Гемангиоперицитома и гемангиоэндотелиома считаются условно доброкачественными опухолями легких, т. к. имеют склонность к быстрому, инфильтративному росту и малигнизации. Напротив, кавернозная и капиллярная гемангиомы, растут медленно и отграничено от окружающих тканей, не озлокачествляются.
  9. Дермоидная киста (тератома, дермоид, эмбриома, сложная опухоль) – дисэмбриональное опухолевидное или кистозное новообразование, состоящее из разного типа тканей (сальных масс, волос, зубов, костей, хрящей, потовых желез и т. д.). Макроскопически имеет вид плотной опухоли или кисты с четкой капсулой. Составляет 1,5–2,5% доброкачественных опухолей легких, преимущественно встречается в молодом возрасте. Рост тератом медленный, возможно нагноение кистозной полости или озлокачествление опухоли (тератобластома). При прорыве содержимого кисты в полость плевры или просвет бронха развивается картина абсцесса или эмпиемы плевры. Локализация тератом всегда периферическая, чаще в верхней доле левого легкого.
  10. Неврогенные опухоли легких (невриномы (шванномы), нейрофибромы, хемодектомы) развиваются из нервных тканей и составляют около 2% в ряду доброкачественных бластом легких. Чаще опухоли легких неврогенного происхождения расположены периферически, могут обнаруживаться сразу в обоих легких. Макроскопически имеют вид округлых плотных узлов с четкой капсулой, серовато-желтого цвета. Вопрос о малигнизации опухолей легких неврогенного происхождения спорен.

К редким доброкачественным опухолям легких относятся фиброзная гистиоцитома (опухоль воспалительного генеза), ксантомы (соединительнотканные или эпителиальные образования, содержащие нейтральные жиры, холестеринэстеры, железосодержащие пигменты), плазмоцитома (плазмоцитарная гранулема, опухоль, возникающая вследствие расстройства белкового обмена). Среди доброкачественных опухолей легкого также встречаются туберкуломы – образования, являющиеся клинической формой туберкулеза легких и образованные казеозными массами, элементами воспаления и участками фиброза.

Клинические проявления доброкачественных опухолей легких зависят от локализации новообразования, его размера, направления роста, гормональной активности, степени обтурации бронха, вызываемых осложнений. Доброкачественные (особенно периферические) опухоли легких длительно могут не давать никаких симптомов. В развитии доброкачественных опухолей легких выделяются:

  • бессимптомная (или доклиническая) стадия
  • стадия начальной клинической симптоматики
  • стадия выраженной клинической симптоматики, обусловленной осложнениями (кровотечение, ателектаз, пневмосклероз, абсцедирующая пневмония, озлокачествление и метастазирование).

Периферические опухоли легких

При периферической локализации в бессимптомной стадии доброкачественные опухоли легких ничем себя не проявляют.

В стадии начальной и выраженной клинической симптоматики картина зависит от размеров опухоли, глубины ее расположения в легочной ткани, отношения к прилежащим бронхам, сосудам, нервам, органам.

Опухоли легких больших размеров могут достигать диафрагмы или грудной стенки, вызывая боли в груди или области сердца, одышку. В случае эрозии сосудов опухолью наблюдаются кровохарканье и легочное кровотечение. Сдавление опухолью крупных бронхов вызывает нарушение бронхиальной проходимости.

Центральные опухоли легких

Клинические проявления доброкачественных опухолей легких центральной локализации определяются выраженностью нарушений бронхиальной проходимости, в которой выделяют III степени. В соответствии с каждой степенью нарушения бронхиальной проходимости различаются клинические периоды заболевания.

  • I степень — частичного бронхиального стеноза

В 1-ый клинический период, соответствующий частичному бронхиальному стенозу, просвет бронха сужен незначительно, поэтому течение его чаще бессимптомное.

Иногда отмечаются кашель, с небольшим количеством мокроты, реже с примесью крови. Общее самочувствие не страдает.

Рентгенологически опухоль легкого в этом периоде не обнаруживается, а может быть выявлена при бронхографии, бронхоскопии, линейной или компьютерной томографии.

  • II степень — клапанного или вентильного бронхиального стеноза

Во 2-ом клиническом периоде развивается клапанный или вентильный стеноз бронха, связанный с обтурацией опухолью большей части просвета бронха. При вентильном стенозе просвет бронха частично открывается на вдохе и закрывается на выдохе.

В части легкого, вентилируемой суженным бронхом, развивается экспираторная эмфизема. Может происходить полное закрытие бронха вследствие отека, скопления крови и мокроты.

В ткани легкого, расположенной по периферии опухоли, развивается воспалительная реакция: у пациента повышается температура тела, появляется кашель с мокротой, одышка, иногда кровохарканье, боли в груди, утомляемость и слабость.

Клинические проявления центральных опухолей легких во 2-ом периоде носят перемежающийся характер. Противовоспалительная терапия снимает отек и воспаление, приводит к восстановлению легочной вентиляции и исчезновению симптомов на определенный период.

  • III степень — окклюзии бронха

Течение 3-го клинического периода связано с явлениями полной окклюзии бронха опухолью, нагноением зоны ателектаза, необратимыми изменениями участка легочной ткани и его гибелью. Тяжесть симптоматики определяется калибром обтурированного опухолью бронха и объемом пораженного участка легочной ткани.

Отмечается стойкое повышение температуры, выраженные боли в груди, слабость, одышка (иногда приступы удушья), плохое самочувствие, кашель с гнойной мокротой и примесью крови, иногда – легочное кровотечение. Рентгенологическая картина частичного или полного ателектаза сегмента, доли или всего легкого, воспалительно-деструктивных изменений.

На линейной томографии обнаруживается характерная картина, так называемая «культя бронха» – обрыв бронхиального рисунка ниже зоны обтурации.

Скорость и выраженность нарушений проходимости бронхов зависит от характера и интенсивности роста опухоли легкого. При перибронхиальном росте доброкачественных опухолей легких клинические проявления менее выраженные, полная окклюзия бронха развивается редко.

При осложненном течении доброкачественных опухолей легкого могут развиться пневмофиброз, ателектаз, абсцедирующая пневмония, бронхоэктазы, легочное кровотечение, синдром сдавления органов и сосудов, малигнизация новообразования.

При карциноме, являющейся гормонально активной опухолью легких, у 2–4% пациентов развивается карциноидный синдром, проявляющийся периодическими приступами жара, приливов к верхней половине туловища, бронхоспазмом, дерматозом, диареей, психическими расстройствами вследствие резкого повышения в крови уровня серотонина и его метаболитов.

В стадии клинической симптоматики физикально определяются притупление перкуторного звука над зоной ателектаза (абсцесса, пневмонии), ослабление или отсутствие ого дрожания и дыхания, сухие или влажные хрипы.

У пациентов с обтурацией главного бронха грудная клетка асимметрична, межреберные промежутки сглажены, соответствующая половины грудной клетки отстает во время совершения дыхательных движений.

Необходимые инструментальные исследования:

  1. Рентгенография. Часто доброкачественные опухоли легких являются случайными рентгенологическими находками, обнаруживаемыми при флюорографии. При рентгенографии легких доброкачественные опухоли легких определяются как округлые тени с четкими контурами различной величины. Их структура чаще однородная, иногда, однако, с плотными включениями: глыбчатыми обызвествлениями (гамартомы, туберкуломы), костными фрагментами (тератомы).С помощью ангиопульмонографии диагностируются сосудистые опухоли легких.
  2. Компьютерная томография. Детально оценить структуру доброкачественных опухолей легких позволяет компьютерная томография (КТ легких), определяющая не только плотные включения, но и наличие жировой ткани, свойственной липомам, жидкость — в опухолях сосудистого происхождения, дермоидных кистах. Метод компьютерной томографии с контрастным болюсным усилением позволяет дифференцировать доброкачественные опухоли легких с туберкуломами, периферическим раком, метастазами и т. д.
  3. Эндоскопия бронхов. В диагностике опухолей легкого применяется бронхоскопия, позволяющая не только осмотреть новообразование, но и провести его биопсию (при центральных опухолях) и получить материал для цитологического исследования. При периферическом расположении опухоли легкого бронхоскопия позволяет выявить косвенные признаки бластоматозного процесса: сдавление бронха снаружи и сужение его просвета, смещение ветвей бронхиального дерева и изменение их угла.
  4. Биопсия. При периферических опухолях легких проводится трансторакальная аспирационная или пункционная биопсия легкого под рентген- или УЗИ-контролем. При недостатке диагностических данных от проведения специальных методов исследования прибегают к выполнению торакоскопии или торакотомии с биопсией.

КТ ОГК. Объемное образование с морфологическими признаками доброкачественности в нижней доле левого легкого, стабильное в течение 10 лет.

Все доброкачественные опухоли легких, независимо от риска их малигнизации подлежат оперативному удалению (при отсутствии противопоказаний к хирургическому лечению). Операции выполняют торакальные хирурги.

Чем ранее диагностирована опухоль легкого и проведено ее удаление, тем меньше объем и травма от оперативного вмешательства, опасность осложнений и развития необратимых процессов в легких, в т. ч. малигнизации опухоли и ее и метастазирования.

Применяются следующие виды оперативных вмешательств:

  1. Резекция бронхов. Центральные опухоли легких обычно удаляются методом экономной (без легочной ткани) резекции бронха. Опухоли на узком основании удаляются путем окончатой резекции стенки бронха с последующим ушиванием дефекта или бронхотомии. Опухоли легких на широком основании удаляют посредством циркулярной резекции бронха и наложением межбронхиального анастомоза.
  2. Резекция легких. При уже развившихся осложнениях в легком (бронхоэктазы, абсцессы, фиброз) прибегают к удалению одной или двух долей легкого (лобэктомии или билобэктомии). При развитии необратимых изменений в целом легком производят его удаление – пневмонэктомию. Периферические опухоли легких, расположенные в легочной ткани, удаляют методом энуклеации (вылущивания), сегментарной или краевой резекции легкого, при больших размерах опухоли или осложненном течении прибегают к лобэктомии.

Оперативное лечение доброкачественных опухолей легких обычно производят методом торакоскопии или торакотомии.

Доброкачественные опухоли легкого центральной локализации, растущие на тонкой ножке, можно удалить эндоскопическим путем.

Однако, данный метод сопряжен с опасностью развития кровотечения, недостаточно радикальным удалением, необходимостью проведения повторного бронхологического контроля и биопсии стенки бронха в месте локализации ножки опухоли.

При подозрении на малигнизированную опухоль легких, во время проведения операции прибегают к срочному гистологическому исследованию тканей новообразования. При морфологическом подтверждении злокачественности опухоли объем оперативного вмешательства выполняется как при раке легкого.

При своевременных лечебно-диагностических мероприятиях отдаленные результаты благоприятные. Рецидивы при радикальном удалении доброкачественных опухолей легких наблюдаются редко. Менее благоприятен прогноз при карциноидах легких.

С учетом морфологической структуры карциноида пятилетняя выживаемость при высокодифференцированном типе карциноида составляет 100%, при умеренно дифференцированном типе –90%, при низкодифференцированном — 37,9%. Специфическая профилактика не разработана.

Минимизировать риски возникновения новообразования позволяет своевременное лечение инфекционно-воспалительных заболеваний легких, исключение курения и контакта с вредными веществами-поллютантами.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/lung-tumors

Доброкачественные опухоли легких: болят ли, основные симптомы, причины возникновения, лечение и прогноз

ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.: 12.1. Доброкатественные опухоли леіких встречаются довольно редко.

Доброкачественная опухоль в легких — это патологическое новообразование, возникающее из-за нарушения клеточного деления. Развитие процесса сопровождается качественным изменением структуры органа в зоне поражения.

Рост доброкачественных опухолей сопровождается симптоматикой, характерной для множества легочных патологий. Лечение подобных новообразований предусматривает удаление проблемных тканей.

Что такое доброкачественная опухоль

Доброкачественные опухоли (бластомы) легких по мере роста приобретают овальную (округлую) либо узелковую форму. Такие новообразования состоят из элементов, сохранившим строение и функции здоровых клеток.

Доброкачественные опухоли не склонны к перерождению в рак. При разрастании тканей соседние клетки постепенно атрофируются, вследствие чего вокруг бластомы образуется соединительнотканная капсула.

Легочные новообразования доброкачественного характера диагностируются у 7-10% пациентов с онкологическими патологиями, локализующихся в этом органе. Чаще опухоли выявляются у лиц младше 35 лет.

Легочные новообразования отличаются медленным развитием. Иногда опухолевый процесс выходит за пределы пораженного органа.

Причины

Причины появления новообразований, прорастающих из легочной ткани, не установлены. Исследователи предполагают, что спровоцировать аномальное разрастание тканей способна генетическая предрасположенность или генные мутации.

Также к причинным факторам относят продолжительное воздействие токсинов (включая сигаретный дым), продолжительное течение патологий дыхательной системы, радиация.

Классификация

Бластомы в зависимости от зоны прорастания подразделяются на центральные и периферические. Первый тип развивается из бронхиальных клеток, составляющие внутренние стенки. Новообразования центральной локализации способны прорастать в соседние структуры.

Периферические новообразования формируются из клеток, составляющих дистальные малые бронхи либо отдельные фрагменты легких. Этот тип опухолей относится к числу наиболее распространенных. Периферические образования растут из клеток, составляющих поверхностный слой легкого, или проникают вглубь органа.

В зависимости от направления, в которое распространяется патологический процесс, выделяют следующие типы опухолей:

  1. Эндобронхиальные. Прорастают внутрь бронха, сужая просвет последнего.
  2. Экстрабронхиальные. Прорастают наружу.
  3. Интрамуральный. Прорастают внутрь бронхов.

В зависимости от гистологического строения легочные новообразования классифицируются на:

  1. Мезодермальные. К этой группе относят липомы и фибромы. Последние прорастают из соединительной ткани, в связи с чем отличаются плотной структурой.
  2. Эпителиальные. Опухоли этого типа (аденомы, папилломы) встречаются примерно у 50% пациентов. Образования чаще прорастают из поверхностных клеток, локализуясь по центру проблемного органа.
  3. Нейроэктодермальные. Нейрофибромы и нейриномы растут из шванновских клеток, которые располагаются в миелиновой оболочке. Нейроэктодермальные бластомы достигают сравнительно малых размеров. Процесс формирования опухолей этого типа сопровождается выраженными симптомами.
  4. Дизэмбриогенетические. Тератомы и гамартомы относятся к числу врожденных опухолей. Дизэмбриогенетические бластомы формируются из жировых клеток и хрящевых элементов. Внутри гамартом и тератом пролегают кровеносные и лимфатические сосуды, гладкомышечные волокна. Максимальный размер составляет 10-12 см.

Цитата. Наиболее распространенными опухолями считаются аденомы и гамартомы. Такие образования встречаются у 70% пациентов.

Аденома

Аденомы — это доброкачественное разрастание эпителиальных клеток. Развиваются подобные новообразования на слизистой оболочке бронхов. Новообразования отличаются сравнительно небольшими размерами (до 3 см в диаметре). У 80-90% пациентов опухоль этого типа характеризуется центральным расположением.

Из-за локализации опухолевого процесса по мере прогрессирования последнего нарушается бронхиальная проходимость. Развитие аденомы сопровождается атрофированием местных тканей. Реже отмечаются язвы в проблемной зоне.

Аденома классифицируется на 4 типа, из которых карциноид выявляется чаще остальных (диагностируется у 81-86% пациентов). В отличие от других доброкачественных бластом эти опухоли склонны к перерождению в рак.

Фиброма

Фибромы, размер которых не превышает 3 см в диаметре, состоят из соединительнотканных структур. Диагностируются такие образования у 7,5% пациентов с онкологическими болезнями в легких.

Бластомы этого типа отличаются центральной либо периферической локализацией. Новообразования в равной мере поражают одно или оба легкого. В запущенных случаях фибромы достигают крупных размеров, занимая половину грудной клетки.

Опухоли этого типа характеризуются плотной и эластичной консистенцией. Фибромы не перерождаются в рак.

Гамартома

Дизэмбриогенетические новообразования состоят из жировой, соединительной, лимфоидной, хрящевой тканей. Этот тип бластом встречается у 60% пациентов с периферической локализацией опулевого процесса.

Гамартомы отличаются гладкой либо мелкобугристой поверхностью. Новообразования способны прорастать вглубь легкого. Рост гамартом длительное время не сопровождается выраженными симптомами. В крайних случаях возможно перерождение врожденных опухолей в рак.

Папиллома

Папилломы отличаются наличием стромы из соединительной ткани. Поверхность таких наростов устлана сосочковидными образованиями. Папилломы в основном локализуются в бронхах, нередко полностью закрывая просвет последних. Часто новообразования этого типа помимо легочных путей поражают гортань и трахею.

Цитата. Папилломы склонны к перерождению в рак.

Редкие виды опухолей

К числу редких разрастаний тканей легкого относят липомы. Последние состоят из жировых клеток и локализуются обычно в главных либо долевых бронхах. Липомы чаще выявляются случайно в ходе рентгенологического обследования легких.

Жировые разрастания отличаются округлой формой, плотной и эластичной консистенцией. Помимо жировых клеток, в состав липомы входят соединительнотканные перегородки.

Лейомиома также встречается редко. Развиваются такие разрастания из клеток гладких мышц, сосудов или бронхиальных стенок. Лейомиомы в основном диагностируются у женщин.

Бластомы этого типа внешне напоминают полипы, которые фиксируются к слизистой оболочке с помощью собственного основания либо ножки. Некоторые лейомиомы приобретают вид множественных узелков. Наросты характеризуются медленным развитием и наличием выраженной капсулы. Из-за этих особенностей лейомиомы часто достигают крупных размеров.

У 2,5-3,5% пациентов с доброкачественными образованиями в легких диагностируются сосудистые опухоли: гемангиоперицитома, капиллярная и каверозная гемангиомы, лимфагиома и гемангиоэндотелиома.

Разрастания встречаются на периферической и центральной частях пораженного органа. Гемангиомы отличаются округлой формой, плотной консистенцией и наличием капсулы из соединительной ткани. Сосудистые образования способны разрастаться до 20 см и более.

Цитата. Гемангиоперицитома и гемангиоэндотелиома характеризуются быстрым ростом и склонностью к малигнизации.

Тератомы — это кистозные полости, состоящие из различных тканей. Отличаются наличием четкой капсулы. Тератомы встречаются преимущественно у молодых пациентов. Кисты этого типа характеризуются медленным ростом и склонностью к перерождению.

В случае присоединения вторичной инфекции тератомы нагнаиваются, что при прорыве оболочки провоцирует абсцесс либо эмпиему легкого. Тератомы всегда локализуются в периферической части органа.

Неврогенные новообразования (нейрофибромы, хемодектомы, невриомы) встречаются у 2% пациентов. Бластомы развиваются из тканей нервных волокон, поражают одно либо два легких одновременно и располагаются в периферической зоне. Неврогенные опухоли выглядят как плотные узлы, имеющие выраженную капсулу.

К числу доброкачественных бластом относят туберкуломы, возникающие на фоне течения туберкулеза легких. Развиваются эти опухоли из-за скопления казеозных масс и воспаленных тканей.

В легких образуются и другие типы бластом: плазмоцитома (из-за нарушения белкового обмена), ксантомы (состоят из соединительной ткани либо эпителия, нейтральных жиров).

Симптомы

Характер клинической картины определяется типом, размером доброкачественных бластом, зоной поражения. Не меньшую роль в этом играют направление роста опухоли и другие факторы.

Цитата. Большинство доброкачественных бластом развивается бессимптомно. Первые признаки возникают, когда опухоль достигает крупных размеров.

Новообразования периферической локализации проявляются, когда бластомы сдавливают соседние ткани. В этом случае болит грудь, что указывает на компрессию местных нервных окончаний или кровеносных сосудов. Также возможно появление одышки. При поражении сосудов пациент кашляет с кровью.

Клиническая картина при бластомах центральной локализации меняется по мере роста новообразований. Начальная стадия развития опухолевого процесса обычно протекает бессимптомно. Редко у пациентов возникает мокрый кашель с кровянистыми выделениями.

Когда бластома перекрывает более 50% просвета бронхов, в легких развивается воспалительный процесс, о чем свидетельствуют следующие симптомы:

  • кашель с выделением мокроты;
  • повышенная температура тела;
  • кровохарканье (редко);
  • боль в области грудной клетки;
  • повышенная утомляемость;
  • общая слабость.

В запущенных случаях течение опухолевого процесса нередко сопровождается нагноением легочной ткани. На этот этапе в органе происходят необратимые изменения. Для последней стадии развития опухолевого процесса характерны следующие симптомы:

  • стойкое повышение температуры тела;
  • одышка с приступами удушья;
  • интенсивные боли в груди;
  • кашель с выделениями гноя и крови.

Если бластомы прорастают в окружающую легочную ткань (просвет бронхов остается свободным), клиническая картина при опухолях отличается менее выраженным характером.

В случае развития карцином (гормонально-активное новообразование), у пациентов отмечаются приливы жара, бронхоспазм, диспепсические (рвота, тошнота, диарея) и психические расстройства.

Диагностика

Основу диагностических мероприятий при подозрении на опухолевый процесс в легких составляет рентгенография. Метод позволяет выявить наличие и локализацию новообразований.

Для детальной оценки характера опухоли назначают компьютерную томографию легких. С помощью этого метода удается выявить жировые и иные клетки, составляющие бластому.

При необходимости проводится КТ с введением контрастного вещества, благодаря чему доброкачественная опухоль дифференцируется с раком, метастазами и иными новообразованиями.

Важным диагностическим методом считается бронхоскопия, посредством которой производится забор проблемной ткани. Последняя отправляется на гистологическое исследование с целью исключения злокачественной опухоли. Также бронхоскопия показывает состояние бронхов.

При периферической локализации доброкачественных новообразований назначается пункционная либо аспирационная биопсия. Для диагностики сосудистых опухолей проводится ангиопульмонография.

Лечение

Вне зависимости от типа и характера развития доброкачественные опухоли в легких подлежат удалению. Метод подбирается с учетом локализации бластомы.

Своевременное хирургическое вмешательство позволяет снизить риск развития осложнений.

Опухоли центральной локализации удаляются посредством резекции бронха. Новообразования на ножках иссекаются, после чего ушиваются поврежденные ткани. Для удаления опухолей с широким основанием (большинство бластом) применяется циркулярная резекция. Эта операция предусматривает наложение межбронхиального анастомоза.

В случае если течение опухолевого процесса вызвало абсцесс и другие осложнения, проводится иссечение одной (лобэктомия) или двух (билобэктомия) долей легкого. При необходимости врач полностью удаляет проблемный орган.

Периферические бластомы в легких лечатся посредством энуклеации (вылущивания), сегментарной или краевой резекции. При папилломах на ножках иногда прибегают к эндоскопическому удалению. Этот метод в сравнении с предыдущими считается менее эффективным. После эндоскопического удаления сохраняется вероятность рецидива и внутреннего кровотечения.

При подозрении на рак ткани опухоли отправляются на гистологическое исследование. Если выявляется злокачественное новообразование, назначается аналогичное лечение, что и при бластомах.

Прогноз и возможные осложнения

Прогноз при доброкачественных бластомах легких благоприятный в случае своевременного хирургического вмешательства. Новообразования этого типа редко рецидивируют.

Продолжительное развитие опухолевого процесса способствует снижению эластичности стенок легкого, вызывает закупорку бронхов. Из-за этого уменьшается объем кислорода, поступающего в организм. Крупные опухоли, сдавливая сосуды, провоцирую внутренние кровотечения. Ряд новообразований со временем трансформируются в рак.

Профилактика

Из-за отсутствия достоверных данных о причинах развития доброкачественных бластом в легких не разработаны специфические меры профилактики опухолей.

Чтобы снизить риск возникновения новообразований, рекомендуется отказаться от курения, сменить место жительства или работу (в случае если профессиональные обязанности предусматривают контакт с агрессивными средами), своевременно лечить заболевания органов дыхания.

Доброкачественные опухоли в легких длительное время развиваются бессимптомно. Большинство новообразований этого типа не оказывают значительного влияния на организм пациента. Однако по мере прогрессирования опухолевого процесса снижается эффективность работы легких и бронхов. Поэтому лечение бластом проводится с помощью хирургического вмешательства.

Источник: https://onkologia.ru/dobrokachestvennyie-opuholi/dyhatelnaya-sistema/dobrokachestvennye-opuholi-legkih/

Редкие опухоли плевры

ОПУХОЛИ ЛЕГКИХ.: 12.1. Доброкатественные опухоли леіких встречаются довольно редко.

А. В. Богданов, В. Д. Стоногин, С. А. Макарова

3-я кафедра клинической хирургии (заведующий – профессор Тимофей Павлович Макаренко) Центрального института усовершенствования врачей на базе Центральной клинической больницы МПС(нач. В.Н. Захарченко), Москва, Россия.

Публикация посвящается памяти Василия Дмитриевича Стоногина (1933-2005)

RARE PLEURAL TUMOURS

A. V. Bogdanov, V. D. Stonogin, K. A. Makarova

Summary

Over a period of 20 years the authors had to deal with 12 cases of pleural tumours, this representing but 2.2% of the total number of patients with tumours of the lungs.

Among patients under observation 8 had malignant mesothelioma, 2 – benign mesothelioma, 1- teratoma and yet another one – reticulosarcoma. Five patients were operated upon and in the remaining ones the diagnosis was confirmed at autopsy.

The Clinical picture of pleural tumours is described, diagnostic difficulties are underlined and the authors' personal clinical observation presented.

Первичные, опухоли плевры встречаются довольно редко. Так, по данным Б. М. Сергеева, на материале Института грудной хирургии АМН СССР, среди 1639 больных с патологией лёгких наблюдалось всего 7 с первичными опухолями плевры, причем доброкачественная опухоль имела место лишь у 1 больного. Сообщения других авторов включают 1-2 наблюдения опухолей плевры (П. И. Шамарин; Г. В. Шор, и др.).

В Центральной клинической больнице МПС за 20 лет (с 1948 по 1968г.) наблюдалось 12 больных с опухолями плевры.

В 3-й хирургической клинике Центрального института усовершенствования врачей с 1954 по 1968 г. было произведено 224 операции по поводу опухолей лёгких и 5 (2,2%) по поводу опухолей плевры.

В настоящее время все первичные опухоли плевры принято подразделять на 2 группы в зависимости от того, какая ткань является источником опухолевого роста (родоначальником опухоли): 1) мезенхимальные, если источником роста её служит субмезотелиальный слой плевры, и 2) мезотелиальные, когда таковым является мезотелий, соединительнотканная строма плевры и её сосуды, т.е. элементы мезодермы. Первые, как правило, доброкачественные, вторые чаще бывают злокачественными.

У наблюдавшихся нами больных ретикулосаркома была у 1, тератома – у 1, доброкачественная мезотелиома – у 2, злокачественная мезотелиома – у 8 человек.

Тератома – наиболее редко встречающееся новообразование плевры. Среди 7 наблюдавшихся В. М. Сергеевым больных тератома была лишь у 1. Приводим наше наблюдение.

Больная Ц., 56 лет, поступила в клинику 1.VII.1968 г. с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку в покое, усиливающуюся при ходьбе. Больна в течение 11 лет. Впервые в 1957 г.

в правом нижнем лёгочном поле у неё была обнаружена овальной формы тень, которую тогда трактовали как осумкованный плеврит. Была проведена противовоспалительная терапия. С 1957 г. больше не лечилась.

Состояние больной постепенно ухудшалось и особенно заметно в по¬следние месяцы, появились слабость, быстрая утомляемость, усилилась одышка.

При поступлении общее состояние больной удовлетворительное, правильного телосложения, пониженного питания, отмечаются цианоз губ, одышка в покое – 22 дыхания в 1 минуту. В акте дыхания правая половина грудной клетки отстает. Перкуторно над всем правым лёгким звук резко притуплен, слева ясный лёгочный звук. Аускультативно справа дыхание ослаблено, слева везикулярное.

На рентгенограмме диффузное затемнение почти всей правой половины грудной клетки (рис. 1), за исключением небольшого участка верхней доли.

Рисунок 1 – Рентгенограмма грудной клетки больной Ц. в прямой проекции. Диффузное затемнение почти всей правой половины клетки.

Правый купол диафрагмы не дифференцируется. Верхняя граница затемнения представлена довольна четкой вогнутой линией. С внутренней стороны дополнительная тень сливается с тенью средостения.

На томограммах, произведенных через корень лёгкого, определяется, что главный и промежуточный бронхи оттеснены кнутри.

При бронхоскопии обнаружено, что промежуточный бронх и его ветви оттеснены кнутри, к средней линии.

Слизистая оболочка бронхиального дерева не изменена, устья сегментарных бронхов справа сближены между собой.

На скеннограмме, выполненной после внутривенного введения макроальбумина, меченного I131, определяется нормальное накопление изотопа в левом лёгком и резкое уменьшение в правом, где он почти совсем не накопился, имеется лишь небольшой участок радиоактивности в виде полосы шириной 6-7см (рис. 2).

Рисунок 2 – Скеннограмма лёгких той же больной. Уменьшение накопления изотопа в правом лёгком.

По скеннограмме создается впечатление, что лёгкое поджато каким-то образованием. При исследовании функции внешнего дыхания обнаружено, что все лёгочные объемы снижены до 40-50% от должных. Анализы крови, мочи, биохимические показатели без значительных отклонений от нормы.

На основании анамнеза, данных клинического обследования, рентгенографии, бронхологического исследова¬ния, а также сцинтиграфии высказано предположение о наличии у больной доброкачественной опухоли плевры.

8.VIII.1968 г. под эндотрахеальным наркозом с раздельной интубацией бронхов произведена правосторонняя торакотомия в шестом межреберье из бокового доступа (проф. В.Л. Маневич). Обнаружена большая опухоль, исходящая из париетальной плевры и оттесняющая лёгкое к средостению. Опухоль выделена из сращений и удалена, вес ее 4кг 500 г (рис. 3).

Рисунок 3 – Макропрепарат опухоли, удаленной у той же больной. Размер 30*24см.

При гистологическом исследовании обнаружена картина, характерная для тератомы (рис. 4).

Рисунок 4 – Микропрепарат той же опухоли. Переплетающиеся пучки соединительнотканных и мышечных волокон зрелого вида.

Послеоперационный период протекал без осложнений. Больная выписана из клиники через 4 недели после операции в удовлетворительном состоянии.

Данное наблюдение иллюстрирует длительный рост тератомы плевры, однако, несмотря на это, опухоль не перешла в злокачественную.

По данным литературы (А. И. Абрикосов; И. В. Давыдовский; П. Массой, и др.), доброкачественные мезотелиомы чаще возникают из париетальной плевры и локализуются справа. У наших 2 больных доброкачественная мезотелиома исходила из парие¬тальной плевры и в обоих случаях находилась слева.

Эти опухоли, как правило, сопровождаются резкими болями в грудной клетке. До операции правильный диагноз удается поставить лишь после пункции опухоли и последующего цито- и гистологического исследования полученного материала. В обоих наших наблюдениях диагноз был поставлен во время операции, в результате которой оба больных выздоровели.

Злокачественные или диффузные мезотелиомы (рак плевры) встречаются редко (их отношение к опухолям легких – 1:1000) и наблюдаются одинаково часто как справа, так и слева и у мужчин, и у женщин. Одна из характерных особенностей злокачественной мезотелиомы – инфильтрирующий рост с образованием папиллярных структур и быстрое лимфогенное распространение.

Процесс, как правило, сопровождается фибринозно-геморрагическим выпотом, а париетальная плевра значительно утолщается, приобретая свойства ригидного каркаса. Наиболее частым кли¬ническим признаком злока¬чественной мезотелиомы является боль на стороне поражения, которая возникает довольно рано. Несколько реже наблюдаются одышка, приступы удушья.

Рентгенологически для диффузной мезотелиомы характерно наличие патологической тени различной величины и формы, чаще всего плоской, без четких границ, расположенной в периферических отделах грудной клетки. Большинство исследователей указывает на симптом смещения тени сердца в здоровую сторону, не ликвидируемого после удаления внутриплеврального выпота.

Но все эти и другие симптомы характерны для терминального периода развития первичного рака плевры. Большое значение в постановке диагноза злокачественной мезотелиомы имеют данные цитологического исследования плевральной жидкости. Но и этот метод дает положительные результаты лишь у 20-30% больных (В. М. Сергеев).

Аналогично было в одном из наших наблюдений.

Больной П., 62 лет, поступил в клинику 24.V.1968 г. с жалобами на боли в правой половине грудной клетки, сухой кашель, одышку.

Впервые стал отмечать боли в грудной клетке 5 месяцев назад, затем к ним присоединились одышка, быстрая утомляемость.

Был диагностирован экссудативный плеврит и проведено лечение пункциями, антибиотиками, однако улучшения не наступило. Через 2 месяца больной был направлен в нашу клинику.

При поступлении кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледной окраски. Перкуторно справа спереди от IV ребра до ключицы определяется тимпанит, в подлопаточной области – выраженная тупость.

Дыхание справа не выслушивается. При рентгенографии грудной клетки в правой плевральной полости обнаружено большое количество жидкости с горизонтальным уровнем.

Лёгкое коллабировано полностью, средостение заметно не смещено (рис. 5).

Рисунок 5 – Рентгенограмма грудной клетки больного П. в прямой проекции, В плевральной полости большое количество жидкости. Средостение не смещено.

Произведена пункция правой плевральной полости и эвакуировано 1500мл мутноватой кровянистой жидкости и 1500мл воздуха.

При рентгенографии после пункции обнаружено, что количество жидкости в правой плевральной полости значительно уменьшилось, но легкое остается коллабированным, средостение не изменило своего положения. 28.V.1968 г.

произведена поднаркозная диагностическая бронхоскопия, во время которой началось профузное кровотечение из бронхов правого лёгкого и больной погиб.

На вскрытии в правой плевральной полости обнаружено около 300мл кровянистой жидкости. Вся париетальная плевра резко утолщена, местами до 1см, плотна, желтоватого цвета, хрящевой плотности. Правое лёгкое уменьшено в объеме, расположено у корня, покрыто белесоватой плеврой, ткань легкого темно-синего цвета, на разрезе безвоздушна.

Анатомический диагноз: мезотелиома плевры справа с резким утолщением париетальной плевры; компрессионный ателектаз правого лёгкого. Микропрепарат (рис. 6): в плевре правого лёгкого резко выраженный склероз, утолщение её и круглоклеточная инфильтрация; среди этой ткани беспорядочное разрастание атипичных клеток в виде тяжей и небольших полей.

Рисунок 6 – Микропрепарат плевры того же больного. Среди фиброзной стромы тяжи опухолевых округлых клеток. Мезотелиома плевры.

При злокачественной мезотелиоме, когда процесс еще не зашел слишком далеко, единственно радикальным методом лечения является хирургический.

Рекомендуется париетальная плеврэктомия, которая считается более радикальной, если одновременно производится ещё и пневмонэктомия.

К сожалению, к оперативному лечению приходится прибегать очень редко, так как диагноз ставят поздно, когда опухоль уже не может быть удалена. Из 8 наших больных со злокачественной мезотелиомой ни один не был радикально оперирован.

Таким образом, злокачественные и доброкачественные первичные опухоли плевры встречаются очень редко, диагностика их возможна, но она трудна.

В сомнительных случаях необходимо шире прибегать к диагностическим пункциям, торакоскопии с последующей биопсией, а в некоторых – и к диагностической торакотомии.

Только данные цито- и гистологического исследования, полученного при всех этих диагностических процедурах материала, позволят поставить правильный диагноз.

ЛИТЕРАТУРА

1) Абрикосов А. И. Частная патологическая анатомия. М.- Л., 1947, т. 3.

2) Давыдовский И. В. Арх. пат. анат., 1940, т. 6, в. 3, с. 3.

3) Сергеев В. М. Патология и хирургия плевры. М., 1967.

4) Шамарин П. И. Клин, мед., 1958, №4, с. 48.

5) Шор Г. В. Первичный рак бронхов, лёгких и плевры в патологоанатомическом отношении. Дисс. СПб., 1903.

6) Массой П. Опухоли человека. М., 1965.

Данные об авторах:

Аркадий Васильевич Богданов – доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, кандидат медицинских наук.
Василий Дмитриевич Стоногин – доцент 2-й кафедры хирургии ЦОЛИУв, заведующий учебной частью кафедры, кандидат медицинских наук. E-mail: svas70@mail.ru

Восстановление текста, компьютерная графика – Сергей Васильевич Стоногин.

Любое копирование материала запрещено без письменного разрешения авторов и редактора.

Работа защищена Федеральным законом о защите авторских прав РФ.

Источник: http://www.rusmedserv.com/misc/redkie-opuholi-plevry.html

Medic-studio
Добавить комментарий