Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы

Содержание
  1. Простая стратегия «Лестница»
  2. Характеристики стратегии
  3. Описание стратегии
  4. Правила торговли
  5. Рекомендации к торговле
  6. Мани-менеджмент
  7. Примеры сделок
  8. Заключение
  9. Работает ли стратегия “лестница” на бинарных опционах?
  10. Описание
  11. Характеристики
  12. Минусы
  13. Плюсы
  14. Модификация с помощью японских свечей
  15. Сигналы на сделку
  16. Money-менеджмент
  17. Модификация стратегии
  18. 5 советов трейдерам
  19. А. В. Гнездилов Психология и психотерапия потерь
  20. Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома
  21. Стратегия «Лестница». Основные правила
  22. Описание стратегии «Лестница»
  23. Два моих лучших брокера
  24. Суть стратегии
  25. Полезные советы
  26. Симптоматика терминального состояния, требующая медицинского контроля
  27. Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиатив­ной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. Спб.: Издательство «Речь», 2002

Простая стратегия «Лестница»

Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы

Добрый день, друзья!

Вы, возможно, замечали, как достаточно простые, на первый взгляд, системы рано или поздно приходят к излишнему усложнению, стараясь создать иллюзию высокого интеллектуального труда. На самом деле секрет успеха заложен в простоте, и множество технических индикаторов и изощренных методов анализа зачастую только уменьшают эффективность торговли.

Бинарные опционы открывают для трейдеров новый тип стратегий — простых и в то же время эффективных, не требующих от трейдера глубинных знаний технического анализа. Сегодня мы рассмотрим стратегию “Лестница”, для работы с которой достаточно наличия одного лишь свечного графика.

Характеристики стратегии

Платформа: Любая
Валютные пары: Любые
Таймфрейм: M5-H1
Время экспирации: одна свеча
Время торговли: европейская и американская сессии
Рекомендуемые брокеры: Alpari, Grand Capital

Описание стратегии

Название стратегии появилось из самого принципа открытия сделок. задача трейдера — определить на графике определенный паттерн, сигнализирующий о смене направления текущей тенденции, напоминающий ту самую лестницу.

Все, что нам нужно для работы — это график в виде японских свечей. Логический элемент такого графика — свеча одного из двух типов: бычьего или медвежьего. Свеча бычьего типа означает, что цена за период повысилась. Свеча медвежьего типа, наоборот, означает падение курса. Для удобства все свечи бычьего типа у нас будут зеленого цвета, а медвежьи — красного.

Сигнал к действию — когда следующая свеча на графике полностью покрывает своим телом тень предыдущей свечи. Это означает, что рынок имеет сильный восходящий или нисходящий импульс, и самое время подстроиться под его течение.

Правила торговли

Покупка опциона Call:

  • На графике формируется бычья свеча (зеленого цвета), с относительно небольшой верхней тенью (разницей между ценой закрытия и максимумом);
  • Следующая свеча закрывается выше максимума предыдущей, полностью покрывая телом область верхней тени;
  • Входим на повышение после закрытия свечи.

Покупка опциона Put:

  • На графике формируется медвежья свеча с относительно небольшой нижней тенью;
  • Следующая свеча, опять же, медвежьего типа, закрывается ниже минимума предыдущей;
  • Входим на понижение после закрытия свечи.

Учитывайте, что если последовательность свечей после первой сделки продолжается, то есть, если и следующая свеча повторяет тот же сигнал, мы входим только на первой.

Рекомендации к торговле

Для стратегии принципиально важен правильный выбор времени торговли. Лучше всего подходит период европейской и американской сессий, так как в это время рынок наиболее активен. Но лучше не торговать прямо на открытии сессии, а подождать один час, пока не наберется достаточный объем.

Также лучше исключить из торговли время выхода важных новостей. Во время ненормального рынка технический анализ не работает, а значит и сигналам стратегии доверять нельзя.

Время экспирации всегда выбирается относительно текущего таймфрема, и составляет период одной свечи. То есть, если график H1 — время экспирации должно составлять 1 час.

Мани-менеджмент

Риск на сделку не больше 3% от депозита. В том случае, если ставка оказалась неудачной, следующую сделку открываем по Мартингейлу, так, чтобы суммарный профит равнялся одной сделке ITM. Таким образом — открываем не больше 2 колен, чтобы не подвергать депозит излишнему риску. Мартингейл хорошая система, но применять ее нужно в меру.

Чтобы правильно рассчитать размер ставки, мы сделали специальный калькулятор Мартингейла. В форме необходимо указать доходность опционов вашего брокера и максимальный размер убыточной серии, в нашем случае, 3 сделки. При условии доходности опциона в 80% и размера начальной ставки в 100$, следующие ставки будут составлять 225$ и 506$, соответственно.

Примеры сделок

Если на рынке имеются хорошие трендовые движения, торговые сигналы будут появляться достаточно часто. Для того, чтобы результативность была такой же, как на примере ниже, торговать нужно исключительно в период американской и европейской сессий. Если свечи будут небольшие, а движение — вялое, ложных сигналов никак не избежать.

Здесь, к примеру, первый опцион закрылся с прибылью. Но, когда мы повторно вошли в рынок в рамках того же тренда, сделка оказалась неудачной.

Если внимательно проанализировать ситуацию, окажется, что второй опцион Call мы купили в период консолидации, когда цена находилось в горизонтальном канале. Таким образом, цена просто не смогла пробить уровень сопротивления и развернулась в обратном направлении.

Поэтому будьте внимательны и всегда проверяйте наличие ощутимых препятствий на пути цены, в соответствии с направлением сделки.

Заключение

Стратегия “Лестница” — это пример простой, но рабочей системы, специально созданной для торговли Бинарными Опционами. Чтобы добиться высокой результативности, во время торговли старайтесь следовать рекомендациям, и не работать в период вялого или слишком агрессивного рынка. В остальном — выбор торговых активов и рабочего таймфрейма остается за вами.

Тема на форуме

С уважением, Алексей Вергунов
Options.Tlap.com

Источник: http://options.tlap.com/strategiya-lestnitsa/

Работает ли стратегия “лестница” на бинарных опционах?

Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы

Множество стратегий для торговли бинарными опционами рассчитаны на различные уровни подготовки трейдеров. Начинающим порой сложно ориентироваться в поведении и сигналах используемых для понимания текущего состояния актива инструментов технического анализа.

Вместе с тем, некоторые торговые системы (ТС) позволяют вести торговлю с высокой вероятностью получения прибыли только на основании анализа графика цены. Они просты для понимания и помогают быстро стартовать в трейдинге, нарабатывать необходимый опыт при заключении реальных сделок.

Именно к таким относится безиндикаторная стратегия «Лестница».

Описание

Стратегия «Лестница» для торговли бинарными опционами рассматривает только график торгового инструмента. Для работы удобнее использовать его отображение в виде японских свечей.

Торговый алгоритм основан на предпосылке, согласно которой вероятность продолжения движения выше, чем вероятность смены его направления.

Исходя из этого принято считать, что после появления свечи одного цвета (бычьей или медвежьей, растущей или спадающей) с вероятностью более 60% будет сформирована свеча того же цвета.

Фактически, на свечном графике образуется последовательность, благодаря которой стратегия и получили свое название – несколько растущих или спадающих свечей подряд напоминают лестницу.

Базовые правила стратегии предполагают покупку опционов в направлении образовавшейся на ценовом графике свечи. Именно поэтому они предельно просты – трейдер не проводит анализ рынка, он только определяет направление и входит в сделку.

Характеристики

ТС разработана специально для торговли бинарными опционами и обладает следующими характеристиками:

  • работает на любой торговой платформе, единственное ограничение – возможность отображения графика цены в виде свечей или баров с ценами открытия и закрытия;
  • может быть использована для всех доступных активов – валютных пар, индексов, цен на драгоценные металл и товары, ценных бумаг, производных финансовых инструментов;
  • не зависит от выбранного таймфрейма — правила заключения сделок и вероятность положительно результата аналогичны на периодах графиков от 1 минуты до дневных;
  • предпочтительное время торговли – в зависимости от активности рынка, например, для основных валютных пар – европейская и американская сессия, для акций японских и китайских компаний – азиатская;
  • экспирация опциона происходит в течение 1 свечи текущего таймфрейма;
  • прибыльно завершается 60-70% открытых сделок.

Трейдерам следует также обратить внимание на характерные особенности, прежде всего, достоинства и недостатки.

Подробнее:  5 лучших стратегий для бинарных опционов на 60 секунд

Минусы

Единственным недостатком базовой стратегии является низкий процент завершающихся успешно сделок. Для его устранения основной алгоритм требует модификации.

Плюсы

К явным достоинствам торгового алгоритма следует отнести:

  1. Простоту идентификации момента для покупки опциона.
  2. Значительное количество сделок в течение определенного интервала времени, что увеличивает скорость прироста средств.
  3. Универсальность, благодаря которой трейдер легко выбирает финансовые инструменты и расписание работы.
  4. Однозначную формализацию правил торговли, открывающую возможность для торговли на автомате.

Благодаря этим особенностям выбор на стратегии «Лестница» нередко останавливают даже опытные игроки финансового рынка.

Модификация с помощью японских свечей

Уменьшить число убыточных сделок можно, если кроме рассмотрения ценового графика применить основы свечного анализа. При этом сохраняется безиндикаторный характер стратегии (применение графических инструментов технического анализа не обязательно), но вероятность положительного исхода повышается до 75-80%.

Суть модификации заключается в рассмотрении паттерна из 2-х японских свечей.

К сведению! Японская свеча – форма представления ценового графика в виде прямоугольника (тела свечи), расположенного между ценами открытия и закрытия. Отрезки между ценами открытия/закрытия и максимумом/минимумом цены за период графика называются тенями свечи.

Комбинация считается сигнальной, если

  • направление свечей совпадает: обе свечи бычьи или медвежьи;
  • тело второй свечи полностью перекрывает тень предыдущей.

Вход в сделку осуществляется после закрытия второй сигнальной свечи.

Подробнее:  Стоит ли торговать по тренду на бинарных опционах?

Сигналы на сделку

Правила открытия позиций для модифицированного алгоритма формулируются следующим образом.

Покупка опциона Call производится если:

  • на графике появились две и более растущих (бычьих) свечей после нисходящей (медвежьей);
  • в последовательности из двух бычьих свечей закрытие второй происходит выше максимума предыдущей;
  • вторая сигнальная свеча закрылась.

Вход в сделку на понижение цены (опцион PUT) производится при условиях:

  • на графике за бычьей свечой следуют 2 или более медвежьих;
  • образуется паттерн из двух медвежьих свечей таким образом, что тело второй полностью перекрывает нижнюю тень предыдущей;
  • вторая сигнальная свеча закрывается.

Выход из сделки (время экспирации) соответствует моменту закрытия свечи, следующей за второй сигнальной.

Открытие позиции в модифицированной стратегии осуществляется 1 раз на непрерывной последовательности свечей одного цвета.

Money-менеджмент

Поскольку и базовый и модифицированный алгоритмы «Лестница» не дают требуемого для прибыльной торговли на дистанции количества прибыльных сделок (идеальным вариантом считается число успешных исходов 85% и более), стратегия требует строго соблюдения правил мани-менеджмента.

Главное из этих правил – максимальный размер позиций не должен превышать 1-3% от суммы депозита.

Как и для других стратегий, не гарантирующих прибыльную торговлю, в ТС «Лестница» размер позиции не является постоянным. Изменение осуществляется в соответствии с принципом Мартингейла:

  • после получения прибыли следующая сделка делается на сумму, равную минимальной;
  • после получения убытка покупка следующего опциона выполняется на сумму, равную размеру предыдущей позиции, умноженному на коэффициент повышения.

Коэффициент повышения рассчитывается исходя из прибыльности (коэффициента возврата) выбранного актива.

Кп = (1 + Кв) ./ Кв

Кп – коэффициент повышения;

Кв – коэффициент возврата.

К примеру, по валютной паре EUR/USD опцион со временем экспирации 1 час (при торговле на таймфрейме H1) приносит 60% прибыли (коэффициент возврате 0.6). Соответственно, при полученном убытке следующая сумма сделки должна быть увеличена в 1.6/0.6=2.67 раза.

В базовой стратегии, где возможно получение значительного числа убыточных сделок подряд, следует сократить размер минимальной позиции. Например, при рассмотренном выше коэффициенте возврата и 1% для минимальной суммы сделки депозит трейдера выдерживает не более 4-х убыточных сделок подряд. В этом случае вероятность потерять весь капитал при флэте на рынке достаточно велика.

Модификация стратегии

Еще увеличить число положительных исходов позволяют дополнительные модификации стратегии. Основная задача –идентификация участков активного роста (падения) цены актива. Для этого удобно ввести в ТС индикаторы технического анализа.

Примеров может служить открытие сделок по модифицированному алгоритму только при росте значений индикатора «Стандартное отклонение» (stddev в поставке MetaTrader, входит также в набор большинства торговых систем).

За счет такого симбиоза удается увеличить число прибыльных сделок до 85-95%, оказаться от применения метода Мартингейла, пользоваться более лояльными (минимальная сумма сделки может быть увеличена до 5-10%) правилами манименджмента.

5 советов трейдерам

Трейдерам, которые выбрали для торговли бинарными опционами стратегию «лестница», следует придерживаться некоторых рекомендаций:

  1. При работе с базовым алгоритмом лучше отказаться от использования малых таймфреймов и Турбо опционов. Сделки на каждой свече быстро приводят к накоплению усталости, потере сосредоточенности и появлению субъективных ошибок.
  2. Лучше работать со старшими таймфреймами и по причине фильтрации рыночного шума ценовыми графиками. С этой точки зрения перbод H1 станет оптимальным выбором.
  3. Следует отказаться от торговли в моменты выхода значимых новостей – поведение цены в это время зачастую непредсказуемо, что при экспирации опциона в течение одной свечи чревато последовательностью убыточных входов.
  4. Выбирать для торговли следует время наибольшей активности по инструменту, например, по парам с европейскими валютами– европейская и американская сессия. При этом желательно начинать работу не с началом сессии, а на 30-60 минут позже.
  5. При предпосылках к появлению сигналов контролировать нахождение цены вблизи значимых уровней поддержки/сопротивления. Разворот при их достижении может произойти внутри свечи.

На стратегию «Лестница» для бинарных опционов следует обратить внимание и новичкам и опытным трейдерам. Торговый алгоритм прост для понимания и позволяет совершать несколько сделок подряд, а его модификации и следование правилам манименеджмента обеспечивают прибыльность торговли.

Источник: https://market-review.biz/bo/strategy/lestnitsa

А. В. Гнездилов Психология и психотерапия потерь

Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы

Подобный материал:

  • Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиатив­ной медицине для врачей, психологов, 2382.33kb.
  • Понимающая психотерапия как психотехническая система, 1507.53kb.
  • Понимающая психотерапия как психотехническая система, 1893.91kb.
  • Программа дисциплины Человеко -центрированный подход и современная семейная психотерапия, 505.06kb.
  • Программа вступительного испытания по предмету «Психология», 304.02kb.
  • Экзаменационные билеты по курсу ” психотерапия, 24.39kb.
  • Приложение №02 Сведения о затратах на оплату потерь электрической энергии в сетях тсо, 12.67kb.
  • Хрестоматия консультативная психология и психотерапия (рабочая книга практикующего, 4289.55kb.
  • Д. А. Леонтьев, Е. Н. Осин печать экзистенциализма: эмпирические корреляты экзистенциального, 240.66kb.
  • Психотерапия как работает психотерапия, 177.17kb.

1   …

  7   8   9   10   11   12   13   14   15 Из симптомов терминального периода наиболее важным является болевой синдром. За ним следуют проблемы желудочно-кишечного тракта, дыхания, расстройства сна, сознания, психическая симптоматика, связанная со страхом, депрессией, тревогой; потеря подвижности, уход за кожей, истощение также требуют особого внимания.

При общении с больным необходимо, во-первых, определить степень осознания им своего состояния:

  1. Что больной знает о своем состоянии?
  2. Что он хочет узнать о диагнозе? о прогнозе?
  3. Каковы ожидания пациента?
  4. Что они значат для него? «Как, по вашему мнению, протекает ваша болезнь?»

Необходимо учитывать и его духовные интересы, это:

  1. Культура.
  2. Этническая принадлежность.
  3. Отношение к религии.
  4. Духовные проблемы: кто или что является источником силы и надежды; доступно ли это сейчас.

Объективная оценка пациента:

  1. Подтвердить диагноз.
  2. Выяснить причины симптомов.
  3. Оценить состояние полости рта, работу кишечника, двигательную активность, может ли садиться в постели.

Оценка родственников и других лиц, оказывающих помощь. Это необходимо, поскольку вся семья является объектом паллиативной терапии.

  1. Кто является основным лицом, заботящимся о пациенте?
  2. Знают ли родные о диагнозе и прогнозе?
  3. Их ожидания:

а) излечение; б) смерть; в) поддержание основных жизненных функций (кормление); г) контроль симптомов.План лечения: 1. Причины симптомов. * Глава написана при участии доктора медицинских наук, профессора Ю. М. Губачева. Какая проблема для больного самая важная.

  1. Лекарственная терапия и уход. План дополнительных исследований:
  1. Помогут ли они пациенту.
  2. Не вызовет ли это: а) лишних расходов; б)тревоги;

в) появления ложных надежд; г) не принесут ли вреда.Что вызывает беспокойство?

  1. Маленькие дети пациента.
  2. Отрицание собственного заболевания.
  3. Родственники скрывают от пациента информацию о болезни.
  4. Родственники критикуют поведение одного из членов семьи (мужа, жены пациента).
  5. Страх заразности больного.

6. Проблемы наследства.Заключительные вопросы к пациенту:

  1. Чувствуете ли вы себя уверенно?
  2. Есть ли у вас какие-либо вопросы?
  3. Можем ли мы вам помочь?
  4. Позволите ли вы помочь?

Проводя исследование, нужно всегда помнить, что у каждого пациента могут быть ошибочные представления, мешающие правдивому и полному выявлению жалоб. Так, порой страх обезболивающих препаратов, лекарств вообще и наркотиков в частности, заставляет пациентов скрывать свои боли. Наиболее часто болевой синдром встречается при онкологическом заболевании. Данные статистики указывают, что 75% онкобольных страдают болями. В то же время в 70% случаев больные не могут получить облегчение. 20% получают существенное облегчение и 10% — недостаточное облегчение боли, требующей применения специальных методик. Применение анальгезирующих препаратов требует предварительного анализа и дифференциальной диагностики. Так, при опухолях с метастазами в позвоночник у пациента нередко возникает мышечный каркас в воротниковой или иной зоне. Перенапряжение его вызывает боль, которая не купируется обычными обезболивающими, но снимается мышечными релаксантами, в том числе мидокалмом и транквилизаторами типа реланиума. Иррадиация боли из пораженного опухолью участка в отдаленные места также требует особых мер. Нет возможности перечислять все варианты, и потому целесообразно привести схему обезболивания, рекомендуемую при раке. Ноцицетивная боль, связанная с раздражением в месте локализации опухоли, воспаления или повреждения, требует обычных анальгетиков, и если они не помогают — опиатов. Невропатическая боль, связанная с поражением нервного ствола и явлениями гиперэстезии («одеяло болит»), требует применения ненаркотических анальгетиков. Часто помогает амитриптилин. Применяется также целенаправленное обезболивание: лучевая терапия, нейрохирургия, проводниковая анестезия, эпидуральная и внутриоболочечная анальгезия, чрезкожная электростимуляция и акупунктура. В паллиативной онкологии широко применяются кортикостероиды. Особыми показаниями для их использования являются:

  1. Сдавление спинного мозга и отдельных нервных стволов.
  2. Метастазы в печени.
  3. Обструкция верхней полой вены.
  4. Карциноматозный лимфангоит.
  5. Усиление боли при приеме химиотерапевтических препаратов.
  6. Обструкция дыхательных путей.
  7. Реактивный отек после лучевой терапии.
  8. Боли во время дефекации при опухоли прямой кишки.

Кортикостероиды применяются вместе с другими анальгетиками при повышении внутричерепного давления, а также сдавлении спинного мозга и отдельных нервных стволов. При невропатической боли выявляется ее стреляющий характер или она может быть тупой, продолжительной, сопровождаясь жжением. Такая боль локализуется в характерной зоне с измененной чувствительностью. Как правило, она маловосприимчива к опиатам и другим анальгетикам. Следует остановиться на особенностях обезболивания при различных причинах возникновения болевого синдрома.

Костная боль возникает при увеличении образования в зоне опухолевого поражения простагландина Е, при вовлечении в процесс высокочувствительного периоста или при переломе кости.

Средством выбора в подобных ситуациях является паллиативная лучевая терапия, которая имеет наименьший объем неблагоприятных побочных эффектов. Среди блокаторов синтеза 1 простагландинов избирательно более активны препараты типа С напроксена (0,5-1,0 г в день), доналгина (0,25-1,09 г в день) или пироксикама (20 мг в день). Опиаты применяются в дозах, зависимых от эффекта радиотерапии (возможно уменьшение дозировок). В стационарах и хосписах возможно применение субпериостальных инъекций препаратов, используемых для лечения гиперкальциемии.

При невропатической боли (связанной со сдавлением нервных стволов) лечение начинается с применения преднизолона (30 мг в день) или дексаметазона (4 мг) в течение недели, после чего поддерживающая доза снижается наполовину. Анальгетики используются по принципам аналь-гетической лестницы. В дальнейшем применяются различные методы не-вральных блокад.

Гиперэстезия наблюдается при ретикулезах, мелкоклеточных бронхоген-ных раках и меланомах. Помощь оказывают умелые сестры, с успехом использующие охлаждающие фены, припудривание. Пациенты должны отказаться от нейлонового белья. Применяются также Н-гистаминоблокаторы (квамател 40 мг в день) и р-дреноблокаторы (пропранолол — 10 мг).

Головная боль выявляется при повышении внутричерепного давления, особо — при отеке мозга, но может быть связана и с опухолевой эрозией костной ткани. Средствами специфической терапии являются хирургические вмешательства, лучевые воздействия и химиотерапия.

Дексаметазон применяется в целях, острого снижения внутричерепного давления (16 мг — в первый день, 12 мг — во второй, 10 мг — в третий и 8 мг — четвертый день). Теоретически опиаты повышают внутричерепное давление, однако на практике нередко наблюдается уменьшение интенсивности головной боли.

Поддерживающей терапией служит прием парацетамола с 4-часовыми интервалами.

Ненощщептивная боль (дизэстезия, деафферентация или нейропатичес* кая боль) не всегда одинаково описывается больными, которые отмечают ее неопределенность, вероятно, обусловленную инфильтративным характером опухолевого роста. Ее выделение важно, поскольку при ней недейственными оказываются опиатные анальгетики.

При подобной боли трудно определить наиболее эффективный анальгетик. «Терапевтическое окно» может быть найдено при медленном увеличении дозы амитриптилина с 10 мг до 50-75 мг на ночь. Описан анальгетический эффект вальпроата натрия (противосудорожный препарат — 200 мг) и клони-дина (клофелина — 0,1-0,4 мг). Не следует забывать и о том, что определенный вклад в уменьшение боли может быть получен и при достижении неспецифического результата: улучшении аппетита, повышении настроения, уменьшения слабости, снижении температуры в условиях применения кортикостероидов или антидепрессантов. Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы обезболивания» (ВОЗ) (рис. 1). Сильнодействующие наркотические анальгетики (морфин) Слабодействующие наркотические анальгетики (кодеин) Ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол) Рис. 1. Лестница обезболивания. (По рекомендации экспертов ВОЗ)В соответствии со стратегией анальгезирующей терапии опиаты должны быть применены скорее рано, чем поздно. Лекарства на каждой ступени лестницы должны применяться регулярно — до достижения максимальной дозы, после чего рекомендуется переход на следующую ступень. Альтернативные препараты, которые могли бы быть использованы на каждой ступени, не должны применяться, если сходный по механизму действия препарат в максимальной дозе оказался недействующим. Одновременно с титрованием анальгезирующего эффекта необходимо проводить лечение негативных последствий обезболивающей терапии (рис. 2). Предлагается следующее руководство по применению морфина.

  1. Начинать с дозы 5-10 мг (внутрь — в таблетках) и увеличивать ее, применяя препараты немедленного действия.
  2. Титровать дозировку противоболевых препаратов до достижения полного обезболивания и покоя.
  3. Давать регулярно препарат с 4-часовым интервалом.
  4. Назначить другие быстродействующие анальгетики для преодоления сопротивления боли.
  5. Проанализировать в течение 24 часов величину дозировок, необходимых для преодоления сопротивления боли.
  6. В условиях достижения стабильности анальгетического эффекта перейти на назначение медленнодействующих препаратов, действующих в течение 12 часов.

Назначить слабительные и противорвотные средства для профилакти­ческого применения.

  1. Объяснить пациенту и его близким возможности развития побочных эффектов терапии, которые могут появиться позже.

Рис. 2 Полный контроль боли – основная часть паллиативной терапии В настоящее время созданы и внедрены в повседневную практику новые наркотические анальгетики, значительно увеличивающие возможности преодоления боли.

Сравнительная характеристика новых наркотических анальгетиков

Международное название Путь введения Эквианальгетические дозы, мг* Анальгетический эффект Кратность назначения в сутки
максимум, час длительность, час
Морфин Внутримышечно 10 0,5-1 4-6 3-4
Внутрь 60 1,5-2 4-7 3-4
Пентазоцин Внутримышечно, внутривенно 60 0,5-1 4-6 1-4
Внутрь 180 1,5-2 4-8 3-4
Бупренорфин Внутримышечно, внутривенно 0,4 0,5-1 6-8 2-4
Сублингвально 0,8 2-3 6-10 2-4
Налбуфин Внутримышечно, внутривенно 20 0,5-1 4-6 3-4
Буторфапол Внутримышечно 2 0,5-1 4-6 3-4
Внутривенно 1 0,5 4 3-4
Трамадол Внутримышечно, внутривенно, внутрь 50 0,5-1 3-6 2-4
Ректально 100 2-3 6-8 2-4

* Дозы, в которых препараты вызывают одинаковую анальгезию. Таким образом, арсенал современных средств для преодоления болевого синдрома достаточно велик, однако не менее значимо сопротивление отечественных медицинских администраторов, сдерживающих врачей при их назначении больным с терминальными состояниями. При возникновении трудностей для назначения необходимых доз препаратов мы можем обратиться к «Заявлению о политике в области лечения смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль», принятому 42-й Всемирной ассамблеей в октябре 1990 года. Таким образом, лечение смертельно больных пациентов, испытывающих хроническую боль, должно проводиться так, чтобы они могли достойно уйти из жизни. Правильное применение опиоидных и неопиоидных анальгетиков может облегчить страдания большинства смертельно больных людей. Врач и все, участвующие в лечении страдающего от боли умирающего пациента, обязаны адекватно представлять генез болевых ощущений больного, знать клиническую фармакологию анальгетиков, понимать нужды пациента и его близких. Правительство обязано обеспечить доступность такого количества опиоидов, которое необходимо для адекватного ведения тяжелого болевого синдрома.

Врач должен сосредоточить усилия на облегчении страданий смертельно больного пациента. Боль, испытываемая таким пациентом, является лишь одной из составляющих его страданий. Степень болевых ощущений может варьировать от терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает, что для облегчения страданий смертельно больного пациента метод применения анальгетика много значимее того, какой конкретно опиоид будет применен. Есть разница между острой и хронической болью; именно она диктует применение того или иного опиоидного анальгетика.

Ниже перечислены общие принципы анальгетического пособия при тяжелой хронической боли.

  1. Лечение должно быть индивидуализировано, с тем чтобы как можно адекватнее соответствовать потребностям пациента и поддерживать, насколько это возможно, состояние комфорта.

  2. Необходимо помнить, что переносимость хронической боли отличается от переносимости боли острой.
  3. В целях избавления пациента от боли врач должен знать силу, длительность действия и побочные эффекты имеющихся в наличии анальгетиков, выбрать из них подходящий, определить дозу и схему приема.

  4. У больных, которым неопиоидные анальгетики уже не помогают, сочетание неопиоидных анальгетиков с опиоидными может давать выраженный эффект.
  5. Утрата противоболевого эффекта анальгетика по причине привыкания пациента к препарату диктует замену анальгетика.

  6. Появление ятрогенной зависимости от препарата не должно рассматриваться как главная проблема при лечении жестокой боли на фоне неопластических заболеваний и не может быть основанием для отказа от применения сильных анальгетиков у'больных, которым такие анальгетики могут помочь.

  7. Правительства должны следить за тем, насколько существующая в их странах система здравоохранения, законодательство и подзаконные акты по-

зволяют использовать опиоиды в медицинских целях и устранять возможные препятствия на пути такого использования, а также разрабатывать мероприятия, направленные на обеспечение наличия и доступности опиоидов, применяемых в медицинских целях. Особое место занимают психотические состояния. Причины, приводящие к психотическим состояниям, могут быть различны, и необходимо в каждом случае знать их, чтобы держать под контролем. Наши представления о том, что смерть в неясном, спутанном сознании предпочтительнее, нуждаются в пересмотре, так как уже само нарушение сознания нередко привносит непереносимые состояния тревоги, страха, депрессии.

Нарушение сознания имеет определенную классификацию. Состояние выключенного сознания имеет ряд стадий:

  1. Оглушение — неясность восприятия с высоким порогом чувствительности.
  2. Сопор — нарушение рефлекторной деятельности, кроме зрачковых рефлексов.
  3. Кома — утрата корнеальных рефлексов — полное отсутствие сознания. Состояние измененного сознания:

а) делирий — наплыв ярких, преимущественно зрительных галлюцинаций с потерей ориентировки в окружающем мире, но с сохранением ориентации в своей личности; б) онейроид — сновидное нарушение сознания с частичной ориентировкой в своей личности и двойной ориентировкой в окружающем, где фантастические образы переплетаются с реальными; в) амнезия — нарушение ориентировки в себе и окружающем. Помимо этой симптоматики мы нередко можем фиксировать параноидную симптоматику с явлениями бредоподобных или бредовых идей. Наряду с этим могут отмечаться явления галлюциноза (слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые и др. галлюцинации), страхи, тревоги, депрессии. Причины этих расстройств разнообразны: от следствий медикаментозной терапии (особо — барбитураты, транквилизаторы, антидепрессанты) до прогрессирующих расстройств деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной системы, эмоционального стресса. Помимо специфической коррекции, требующейся в каждом случае, мы могли бы рекомендовать общую тактику и так называемые препараты первой помощи. Любое психотическое состояние требует индивидуального поста, который осуществляется либо санитаркой, либо сиделкой. Учитывая мощный интоксикационный фактор, вызванный заболеванием, наиболее показано назначение диазепама (седуксен, реланиум в инъекциях до 4,0-0,5% в/в или до 6,0 в/м). Следующим препаратом выбора, успокаивающим больного, может быть галоперидол — до 5 мг в/м. Наличие возбуждения может потребовать аминазина 0,25% в/м под контролем давления или тизерцина 0,25-2,0 в/м. Состояния тревоги купируются успешно феназепамом 0,001, азалептином (лепонексом) — 1/4-1/2 таблетки. Депрессия хорошо поддается амитриптилину 50-100 мгв сутки (возможно до 300 мг). Однако, учитывая в каждом случае сокращающиеся возможности больного, следует предпочесть тактику наблюдения. Наличие состояний выключенного сознания нередко свидетельствует о близком конце. При выявлении анорексии назначают метоклопрамид 10 мг внутрь 3 раза в день или кортикостероиды, например, преднизолон 5 мг внутрь 3 раза в день. Возможно применение высококалорийных напитков. При развитии одышки следует выявить ее причину (например, гидроторакс) и провести соответствующее лечение: плевральная пункция, при метастазах в легкие — преднизолон. При тяжелой одышке морфин назначают в сочетании с галоперидолом или фенотианами для профилактики рвоты. При икоте назначают хлорпромазин 25 мг внутрь 3 раза в день или галоперидол 2,5 мг внутрь 2 раза в день. При слабости и похудании назначают высококалорийную диету с повышенным содержанием белка. Рекомендовано применение бананового коктейля (2 чашки молока, 1 банан, 1 яйцо, 1 десертная ложка сухих сливок, поливитамины, лед); яичного напитка (1 яйцо, 1 чашка молока, 1-3 капли ванильного сиропа, 1 чайная ложка сахара, коньяк, поливитамины). Заканчивая описание наиболее важных расстройств терминального больного, следует упомянуть среди стрессирующих психику моментов потерю больным подвижности, вызванную либо изменениями в позвоночнике и спинном мозге, либо патологическими переломами и др. Мало того, что это приводит к развитию пролежней, но также вызывает глубокое угнетение пациента. Потому целесообразно как можно чаще переворачивать больного, менять его положение, а при возможности вывозить его из помещения на каталке или кресле на улицу. Можно также рекомендовать сеансы аутогенной тренировки с совершением путешествий в прошлое, отождествлением своей личности с движущимися облаками, ручьем и другими природными проявлениями. Нередкое истощение пациента меняет его самоощущение и требует особого ухода за кожей. Частые протирания туалетной водой, камфорным спиртом и др. важны не только с гигиенической точки зрения. Само прикосновение к телу дает больному заряд бодрости и утешения. Особенно важно протирание прохладной водой лица, рук и стоп больного, где сосредоточены многочисленные экстерорецепторы, тонизирующие нервную систему. Целесообразно также применение ароматерапии с приятными для пациента запахами, сопровождаемое определенными внушениями тех или иных переживаний — цветущего сада, морского берега, леса, поля и т. д.

Источник: http://geum.ru/next/art-284080.leaf-11.php

Стратегия «Лестница». Основные правила

Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы

Здравствуйте, дорогие гости блога womanforex.ru, сегодня я решила рассказать вам про стратегию «Лестница». Данная торговая методика предназначена для бинарных опционов, она отличается простотой и высокой эффективностью. Она основана на методе, который напоминает мартингейл, он также требует четкого распределения капитала.

Описание стратегии «Лестница»

Сразу хочу отметить, что стратегия Лестница не требует применения индикаторов, для ее использования достаточно применения графика японских свечей.

Два моих лучших брокера

▶ Ссылка тут оцени ◀
▶ Ссылка тут оцени ◀

Стратегия «Лестница» предполагает ведение торговли по методу, напоминающему матрингейл. Она основывается на теории вероятности, и не предполагает проведение сложных анализов. Все, что требуется от трейдера – четко придерживаться правил.

Суть стратегии

Стратегия «Лестница» предполагает использование графика японских свечей.

Автор стратегии советует открывать сделки только по направлению текущего тренда, так как в случае если предыдущая свеча была восходящей, вероятность того, что далее будет также всходящая свеча превышает 50 процентов, по мнению автора стратегии. На данной закономерности можно неплохо заработать, если создать ордер на повышение.

Размер инвестиций зависит от срока экспирации, а также от размера депозита. В случае если у трейдера на счету 100 долларов, размер первой сделки должен равняться 1 доллару. Другие сделки по тренду также рекомендуется открывать размером в 1 доллар.

В случае если вместо зеленой свечи, появится красная, то следующий ордер должен быть размером в 2 доллара. Как только ордер закроется с прибылью, рекомендуется начать заново цепочку ордеров с 1 доллара.

Точно по такому же принципу строится лестница при наличии на рынке нисходящего тренда. При появлении восходящей свечи, следующий ордер рекомендуется открыть в удвоенном размере. Таким образом, убыток перекрывается разово, а не систематически. При появлении убытка ставка увеличивается, после чего трейдер возвращается к прежнему размеру сделки.

Вот такой вот принцип стратегии «Лестница». Именно отсюда и появилось ее название.

Так как данная стратегия основана на теории вероятности, нужно правильно делить свой депозит на части.

При использовании данной стратегии не уместно при наличии на счету 100 долларов, открывать сделки размером в 10 долларов и более.

В таком случае, если и третий ордер окажется убыточным, капитал уменьшится более, чем наполовину. Таким образом, на счету останется 30 долларов, и вы не сможете перекрыть убыток.

Хочу напомнить, что стратегия не основывается на прогнозе, который со стопроцентной вероятностью предсказывает дальнейшее направление свечи. По этой причине риски при ведении данной торговли всегда имеются.

Хочу сразу отметить, что даже при четком следовании правилам данной стратегии, вы можете понести убытки, которые окажутся достаточно внушительными.

Для заработка по данной стратегии, рекомендуется открывать сделки минимально возможного размера. В таком случае при появлении убыточного ордера, вы сможете отыграться и останетесь в конечном итоге с прибылью.

Минимально рекомендуемый размер депозита для применения данной стратегии равняется 100 долларам, а размер первого ордера должен равняться 1 доллару, что составляет 1 процент от общего депозита.

Такие размеры позволят перекрывать убытки, обеспечивая надежность депозита.

Если вы можете начать торги с более высокой денежной суммы, то можете увеличить и размер первой сделки. Но в такой ситуации также рекомендуется следить за размером рисков.

Полезные советы

Опытные трейдеры советуют использовать данную стратегию при торговле краткосрочными контрактами. Рекомендуется использовать срок экспирации, равный 1 минуте. Причин тому множество.

Первая причина заключается в том, что ждать длительное время пока срок экспирации иссякнет, очень утомительно.

К тому же, так как начальный ордер равняется 1 доллару, ждать пока пройдут сутки для такой прибыли, как минимум, глупо.

Вторая причина заключается в том, что в течение суток может появиться несколько лестниц, а сидеть круглые сутки за монитором нецелесообразно, выжидая пока появится новая такая лестница.

И третья причина заключается в том, что данная стратегия не является системным трейдингом, она больше похожа на некую игру, когда трейдер устает от постоянных анализов и хочет просто поиграть, имея при этом все шансы на получение прибыли.

Что касается торговых инструментов, то целесообразно использовать активы с высокой доходностью. Так вы за достаточно короткое время получите прибыль, не тратя много времени на проведение сложных анализов.

Важно помнить, что для успешного применения стратегии Лестница, необходимо грамотно определять имеющуюся тенденцию. Формирование на торговом графике «ступенек» само по себе не является сигналом для создания позиций, а свидетельствует лишь о том, что на рынке присутствует динамика.

Чтобы свести к минимуму вероятность возникновения убытков, рекомендуется заключать сделку после отображения на графике «ступенек» лишь в том случае, если присутствует явная нисходящая или восходящая тенденция. Ордера следует создавать лишь в направлении имеющейся тенденции.

Несмотря на свою простоту, стратегия Лестница при условии ее грамотного применения в состояния приносить стабильный доход.  Эту методику создания позиций можно порекомендовать как профессиональным спекулянтам, так и новичкам.

Важным достоинством рассматриваемой нами методики торговли бинарными опционами является то, что для ее успешного применения, вам не нужно будет использовать какие-либо индикаторы для оценки ситуации на рынки или методики фундаментального анализа.

Даже начинающему трейдеру достаточно потренироваться в течение определенного периода, чтобы освоить данную торговую методику.

Чтобы получить необходимые навыки определения подходящих моментов для входа в рынок, советую вам в течение определенного времени потренироваться на демо-счете.

Чтобы быть в курсе всех самых новых индикаторов, стратегий, советников и многого другого интересного, подписывайтесь на мой блог.

Источник: https://WomanForex.ru/binarnye-opciony/strategiya-lestnica.html

Симптоматика терминального состояния,
требующая медицинского контроля

Из симптомов терминального периода наиболее важным является болевой синдром. За ним следуют проблемы желудочно-кишечного тракта, дыхания, расстройства сна, сознания, психическая симптоматика, связанная со страхом, депрессией, тревогой; потеря подвижности, уход за кожей, истощение также требуют особого внимания.

При общении с больным необходимо, во-первых, определить степень осознания им своего состояния:

  1. Что больной знает о своем состоянии?

  2. Что он хочет узнать о диагнозе? о прогнозе?

  3. Каковы ожидания пациента?

  4. Что они значат для него? «Как, по вашему мнению, протекает ваша болезнь?»

Необходимо учитывать и его духовные интересы, это:

  1. Культура.

  2. Этническая принадлежность.

  3. Отношение к религии.

  4. Духовные проблемы: кто или что является источником силы и надежды; доступно ли это сейчас.

Объективная оценка пациента:

  1. Подтвердить диагноз.

  2. Выяснить причины симптомов.

  3. Оценить состояние полости рта, работу кишечника, двигательную активность, может ли садиться в постели.

Оценка родственников и других лиц, оказывающих помощь. Это необходимо, поскольку вся семья является объектом паллиативной терапии.

  1. Кто является основным лицом, заботящимся о пациенте?

  2. Знают ли родные о диагнозе и прогнозе?

  3. Их ожидания:

а) излечение;

б) смерть;

в) поддержание основных жизненных функций (кормление);

г) контроль симптомов.
План лечения:

1. Причины симптомов.

* Глава написана при участии доктора медицинских наук, профессора Ю. М. Губачева.

Какая проблема для больного самая важная.

  1. Лекарственная терапия и уход. План дополнительных исследований:

  1. Помогут ли они пациенту.

  2. Не вызовет ли это: а) лишних расходов; б)тревоги;

в) появления ложных надежд;

г) не принесут ли вреда.
Что вызывает беспокойство?

  1. Маленькие дети пациента.

  2. Отрицание собственного заболевания.

  3. Родственники скрывают от пациента информацию о болезни.

  4. Родственники критикуют поведение одного из членов семьи (мужа, жены пациента).

  5. Страх заразности больного.

6. Проблемы наследства.
Заключительные вопросы к пациенту:

  1. Чувствуете ли вы себя уверенно?

  2. Есть ли у вас какие-либо вопросы?

  3. Можем ли мы вам помочь?

  4. Позволите ли вы помочь?

Проводя исследование, нужно всегда помнить, что у каждого пациента могут быть ошибочные представления, мешающие правдивому и полному выявлению жалоб. Так, порой страх обезболивающих препаратов, лекарств вообще и наркотиков в частности, заставляет пациентов скрывать свои боли.

Наиболее часто болевой синдром встречается при онкологическом заболевании. Данные статистики указывают, что 75% онкобольных страдают болями. В то же время в 70% случаев больные не могут получить облегчение. 20% получают существенное облегчение и 10% — недостаточное облегчение боли, требующей применения специальных методик.

Применение анальгезирующих препаратов требует предварительного анализа и дифференциальной диагностики. Так, при опухолях с метастазами в позвоночник у пациента нередко возникает мышечный каркас в воротниковой или иной зоне.

Перенапряжение его вызывает боль, которая не купируется обычными обезболивающими, но снимается мышечными релаксантами, в том числе мидокалмом и транквилизаторами типа реланиума.

Иррадиация боли из пораженного опухолью участка в отдаленные места также требует особых мер.

Нет возможности перечислять все варианты, и потому целесообразно привести схему обезболивания, рекомендуемую при раке. Ноцицетивная боль, связанная с раздражением в месте локализации опухоли, воспаления или повреждения, требует обычных анальгетиков, и если они не помогают — опиатов.

Невропатическая боль, связанная с поражением нервного ствола и явлениями гиперэстезии («одеяло болит»), требует применения ненаркотических анальгетиков. Часто помогает амитриптилин.

Применяется также целенаправленное обезболивание: лучевая терапия, нейрохирургия, проводниковая анестезия, эпидуральная и внутриоболочечная анальгезия, чрезкожная электростимуляция и акупунктура.

В паллиативной онкологии широко применяются кортикостероиды. Особыми показаниями для их использования являются:

  1. Сдавление спинного мозга и отдельных нервных стволов.

  2. Метастазы в печени.

  3. Обструкция верхней полой вены.

  4. Карциноматозный лимфангоит.

  5. Усиление боли при приеме химиотерапевтических препаратов.

  6. Обструкция дыхательных путей.

  7. Реактивный отек после лучевой терапии.

  8. Боли во время дефекации при опухоли прямой кишки.

Кортикостероиды применяются вместе с другими анальгетиками при повышении внутричерепного давления, а также сдавлении спинного мозга и отдельных нервных стволов.

При невропатической боли выявляется ее стреляющий характер или она может быть тупой, продолжительной, сопровождаясь жжением. Такая боль локализуется в характерной зоне с измененной чувствительностью.

Как правило, она маловосприимчива к опиатам и другим анальгетикам.

Следует остановиться на особенностях обезболивания при различных причинах возникновения болевого синдрома.

Костная боль возникает при увеличении образования в зоне опухолевого поражения простагландина Е, при вовлечении в процесс высокочувствительного периоста или при переломе кости.

Средством выбора в подобных ситуациях является паллиативная лучевая терапия, которая имеет наименьший объем неблагоприятных побочных эффектов.

Среди блокаторов синтеза 1 простагландинов избирательно более активны препараты типа С напроксена (0,5-1,0 г в день), доналгина (0,25-1,09 г в день) или пироксикама (20 мг в день).

Опиаты применяются в дозах, зависимых от эффекта радиотерапии (возможно уменьшение дозировок). В стационарах и хосписах возможно применение субпериостальных инъекций препаратов, используемых для лечения гиперкальциемии.

При невропатической боли (связанной со сдавлением нервных стволов) лечение начинается с применения преднизолона (30 мг в день) или дексаметазона (4 мг) в течение недели, после чего поддерживающая доза снижается наполовину. Анальгетики используются по принципам аналь-гетической лестницы. В дальнейшем применяются различные методы не-вральных блокад.

Гиперэстезия наблюдается при ретикулезах, мелкоклеточных бронхоген-ных раках и меланомах. Помощь оказывают умелые сестры, с успехом использующие охлаждающие фены, припудривание. Пациенты должны отказаться от нейлонового белья. Применяются также Н-гистаминоблокаторы (квамател 40 мг в день) и р-дреноблокаторы (пропранолол — 10 мг).

Головная боль выявляется при повышении внутричерепного давления, особо — при отеке мозга, но может быть связана и с опухолевой эрозией костной ткани. Средствами специфической терапии являются хирургические вмешательства, лучевые воздействия и химиотерапия.

Дексаметазон применяется в целях, острого снижения внутричерепного давления (16 мг — в первый день, 12 мг — во второй, 10 мг — в третий и 8 мг — четвертый день). Теоретически опиаты повышают внутричерепное давление, однако на практике нередко наблюдается уменьшение интенсивности головной боли.

Поддерживающей терапией служит прием парацетамола с 4-часовыми интервалами.

Ненощщептивная боль (дизэстезия, деафферентация или нейропатичес* кая боль) не всегда одинаково описывается больными, которые отмечают ее неопределенность, вероятно, обусловленную инфильтративным характером опухолевого роста. Ее выделение важно, поскольку при ней недейственными оказываются опиатные анальгетики.

При подобной боли трудно определить наиболее эффективный анальгетик. «Терапевтическое окно» может быть найдено при медленном увеличении дозы амитриптилина с 10 мг до 50-75 мг на ночь. Описан анальгетический эффект вальпроата натрия (противосудорожный препарат — 200 мг) и клони-дина (клофелина — 0,1-0,4 мг).

Не следует забывать и о том, что определенный вклад в уменьшение боли может быть получен и при достижении неспецифического результата: улучшении аппетита, повышении настроения, уменьшения слабости, снижении температуры в условиях применения кортикостероидов или антидепрессантов.

Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы обезболивания» (ВОЗ) (рис. 1).

Сильнодействующие

наркотические анальгетики

(морфин)

Слабодействующие

наркотические анальгетики

(кодеин)

Ненаркотические анальгетики (аспирин, парацетамол)

Рис. 1. Лестница обезболивания. (По рекомендации экспертов ВОЗ)

В соответствии со стратегией анальгезирующей терапии опиаты должны быть применены скорее рано, чем поздно.

Лекарства на каждой ступени лестницы должны применяться регулярно — до достижения максимальной дозы, после чего рекомендуется переход на следующую ступень. Альтернативные препараты, которые могли бы быть использованы на каждой ступени, не должны применяться, если сходный по механизму действия препарат в максимальной дозе оказался недействующим.

Одновременно с титрованием анальгезирующего эффекта необходимо проводить лечение негативных последствий обезболивающей терапии (рис. 2).

Предлагается следующее руководство по применению морфина.

  1. Начинать с дозы 5-10 мг (внутрь — в таблетках) и увеличивать ее, применяя препараты немедленного действия.

  2. Титровать дозировку противоболевых препаратов до достижения полного обезболивания и покоя.

  3. Давать регулярно препарат с 4-часовым интервалом.

  4. Назначить другие быстродействующие анальгетики для преодоления сопротивления боли.

  5. Проанализировать в течение 24 часов величину дозировок, необходимых для преодоления сопротивления боли.

  6. В условиях достижения стабильности анальгетического эффекта перейти на назначение медленнодействующих препаратов, действующих в течение 12 часов.

Назначить слабительные и противорвотные средства для профилакти­ческого применения.

  1. Объяснить пациенту и его близким возможности развития побочных эффектов терапии, которые могут появиться позже.

Рис. 2 Полный контроль боли – основная часть паллиативной терапии

В настоящее время созданы и внедрены в повседневную практику новые наркотические анальгетики, значительно увеличивающие возможности преодоления боли.

Сравнительная характеристика новых наркотических анальгетиков

МеждународноеназваниеПуть введенияЭквианальгетическиедозы, мг*АнальгетическийэффектКратностьназначенияв сутки
максимум, часдлительность, час
МорфинВнутримышечно100,5-14-63-4
Внутрь601,5-24-73-4
ПентазоцинВнутримышечно, внутривенно600,5-14-61-4
Внутрь1801,5-24-83-4
БупренорфинВнутримышечно, внутривенно0,40,5-16-82-4
Сублингвально0,82-36-102-4
НалбуфинВнутримышечно, внутривенно200,5-14-63-4
БуторфаполВнутримышечно20,5-14-63-4
Внутривенно10,543-4
ТрамадолВнутримышечно,внутривенно,внутрь500,5-13-62-4
Ректально1002-36-82-4
  1. Реферат

    Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиатив­ной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. — СПб.: Издательство «Речь», 2002.

  2. Доклад

    Адрес: Украина, г. Харьков, ст.м. Советская, ул. Квитки-Основьяненко 4/6 (рядом с Органным залом)Телефон/факс: (057) 731-17-58  e-mail: ln@  Сайт: http: litera-book.

  3. Документ

    Психологія здоров’я – це цілісність специфічного, освітнього, наукового і професійного внеску психології як дисципліни в промоцію і підтримування здоров’я, запобігання і лікування хвороб, розпізнавання етіологічних і діагностичних

  4. Документ

    Мета курсу – навчити студентів застосовувати набуті теоретичні знання з психології надзвичайних ситуацій, консультувати і надавати психологічну допомогу потерпілим в надзвичайних ситуаціях.

  5. Доклад

    7 стратегей для достижения богатства и счастья Фаир-Пресс Силин 7 шагов к Золотому веку Курская городская типогра Adult Psychopathology and Diagnosis Ресторанные ведомости Gurman Casebook of Marital Therapy Ресторанные ведомости Conflict

Источник: https://refdb.ru/look/1960445-p13.html

Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиатив­ной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. Спб.: Издательство «Речь», 2002

Основная стратегия анальгезии определена принципом «Лестницы

Сохрани ссылку в одной из сетей:

Применение анальгезирующихпрепаратов требует предварительногоанализа и дифференциальной диагностики.Так, при опухолях с метастаза­ми впозвоночник у пациента нередко возникаетмышечный каркас в ворот­никовой илииной зоне.

Перенапряжение его вызываетболь, которая не ку­пируется обычнымиобезболивающими, но снимается мышечнымирелак­сантами, в том числе мидокалмоми транквилизаторами типа реланиума.

Иррадиация боли из пораженного опухольюучастка в отдаленные места также требуетособых мер.

Нет возможности перечислять всеварианты, и потому целесообразнопри­вести схему обезболивания,рекомендуемую при раке. Ноцицетивнаяболь, связанная с раздражением в местелокализации опухоли, воспаления илипо­вреждения, требует обычныханальгетиков, и если они не помогают —опиа­тов.

Невропатическая боль,связанная с поражением нервного стволаи явле­ниями гиперэстезии («одеялоболит»), требует применения не наркотическиханальгетиков. Часто помогает амитриптилин.

Применяется также целенаправ­ленноеобезболивание: лучевая терапия,нейрохирургия, проводниковая анес­тезия,эпидуральная и внутриоболочечнаяанальгезия, чрезкожная электрости­муляцияи акупунктура.

В паллиативной онкологии широкоприменяются кортикостероиды. Осо­бымипоказаниями для их использованияявляются:

1. Сдавление спинного мозга иотдельных нервных стволов.

2. Метастазы в печени.

3. Обструкция верхней полой вены.

4. Карциноматозный лимфангоит.

5. Усиление боли при приемехимиотерапевтических препаратов.

6. Обструкция дыхательных путей.

7. Реактивный отек после лучевойтерапии.

8. Боли во время дефекации приопухоли прямой кишки.

Кортикостероиды применяютсявместе с другими анальгетиками припо­вышении внутричерепного давления,а также сдавлении спинного мозга иот­дельных нервных стволов.

Приневропатической боли выявляется еестреляю­щий характер или она можетбыть тупой, продолжительной, сопровождаясьжжением. Такая боль локализуется вхарактерной зоне с измененнойчувстви­тельностью.

Как правило, онамаловосприимчива к опиатам и другиманаль­гетикам.

Следует остановиться наособенностях обезболивания при различныхпри­чинах возникновения болевогосиндрома.

Костная боль возникает приувеличении образования в зоне опухолевогопоражения простагландина Е, при вовлечениив процесс высокочувствитель­ногопериоста или при переломе кости.

Средством выбора в подобныхситуациях является паллиативная лучеваятерапия, которая имеет наименьший объемнеблагоприятных побочных эф­фектов.

Среди блокаторов синтеза 1 простагландиновизбирательно более ак­тивны препаратытипа С напроксена (0,5-1,0 г в день), доналгина(0,25-1,09 г в день) или пироксикама (20 мг вдень).

Опиаты применяются в дозах,зависи­мых от эффекта радиотерапии(возможно уменьшение дозировок). Встацио­нарах и хосписах возможноприменение субпериостальных инъекцийпрепа­ратов, используемых для лечениягиперкалшиемии.

При невропатической боли(связанной со сдавленней нервныхство­лов) лечение начинается сприменения преднизолона (30 мг в день)или дексаметазона (4 мг) в течение недели,после чего поддерживающая доза снижаетсянаполовину. Анальгетики используютсяпо принципам аналь-гетической лестницы.В дальнейшем применяются различныеметоды не-вральных блокад.

Гиперэстезия наблюдается приретикулезах, мелкоклеточных бронхоген-ныхраках и меланомах. Помощь оказываютумелые сестры, с успехом исполь­зующиеохлаждающие фены, припудривание. Пациентыдолжны отказаться от нейлонового белья.Применяются также Н-гнетам и ноблокаторы(квамател 40 мг в день) и р-адреноблокаторы(лропранолол — 10 мг).

Головная боль выявляется приповышении внутричерепного давления,особо — при отеке мозга, но может бытьсвязана и с опухолевой эрозией костнойткани. Средствами специфической терапииявляются хирургичес­кие вмешательства,лучевые воздействия и химиотерапия.

Дексаметазон при­меняется в целяхострого снижения внутричерепногодавления (16 мг — в первый день, 12 мг —во второй, 10 мг — в третий и 8 мг —четвертый день). Теоретически опиатыповышают внутричерепное давление,однако на практике нередко наблюдаетсяуменьшение интенсивности головнойболи.

Поддерживающей терапией служитприем парацетамола с 4-часовымиин­тервалами,

Неноцицептивная боль (дизэстезия,деафферентация или нейропатичес-каяболь) не всегда одинаково описываетсябольными, которые отмечают еенеопределенность, вероятно, обусловленнуюинфильтративным характером опухолевогороста. Ее выделение важно, посколькупри ней недейственными оказываютсяопиатные анальгетики.

При подобной боли трудно определитьнаиболее эффективный анальге­тик.«Терапевтическое окно» может бытьнайдено при медленном увеличении дозыамитриптилина с 10 мг до 50-75 мг на ночь.Описан анальгетический эффект вальпроатанатрия (противосудорожный препарат —200 мг) и клони-дина (клофелина— 0,1-0,4 мг).

Не следует забывать и о том, чтоопределенный вклад в уменьшение болиможет быть получен и при достижениинеспецифического результата: улучшенииаппетита, повышении настроения, уменьшенияслабости, сни­жении температуры вусловиях применения кортикостероидовили антиде­прессантов.

Основная стратегия анальгезииопределена принципом «Лестницыобез­боливания» (ВОЗ) (рис. 1).

Рис. 1. Лестница обезболивания.(По рекомендации экспертов ВОЗ)

В соответствии со стратегиейанальгезирующей терапии опиаты должныбыть применены скорее рано, чем поздно.

Лекарства на каждой ступенилестницы должны применяться регуляр­но-— до достижения максимальной дозы,после чего рекомендуется пере­ход наследующую ступень. Альтернативныепрепараты, которые могли бы бытьиспользованы на каждой ступени, недолжны применяться, если сход­ный помеханизму действия препарат в максимальнойдозе оказался недей­ствующим.

Одновременно с титрованиеманалъгезирующего эффекта необходимопро­водить лечение негативныхпоследствий обезболивающей терапии(рис, 2).

Предлагается следующее руководствопо применению морфина.

1. Начинать с дозы 5-10 мг (внутрь— в таблетках) и увеличивать ее, при­меняяпрепараты немедленного действия.

2. Титровать дозировку противоболевыхпрепаратов до достижения пол­ногообезболивания и покоя.

3. Давать регулярно препарат с4-часовым интервалом.

4. Назначить другие быстродействующиеанальгетики для преодоления сопротивленияболи.

5. Проанализировать в течение24 часов величину дозировок, необходи­мыхдля преодоления сопротивления боли.

6. В условиях достижения стабильностианальгетического эффекта перей­тина назначение медленнодействующихпрепаратов, действующих в течение 12часов.

7. Назначить слабительные ипротиворвотные средства дляпрофилакти­ческого применения.

8. Объяснит пациенту и его близкимвозможности развития побочных эффектовтерапи,и, которые могут появиться позже.

Рис. 2. Полный контроль боли —основная часть паллиативной терапии

В настоящее время созданы ивнедрены в повседневную практику новыенаркотические анальгетики, значительноувеличивающие возможности пре­одоленияболи.

Сравнительная характеристикановых наркотических анальгетиков

Международное Путь введения

Эквианаль-

Анальгетический

Кратность

название

гетические

эффект

назначения

дозы, мг*

макси-

длитель-

в сутки

мум, час

ность, час

Морфин Внутримышечно

10

0.5 1

4-6

3-4

Внутрь

60

1,5-2

4-7

3-4

Пентазоцин Внутримышечно,

60

0,5-1

4-6

М

внутривенно

Внутрь

180

1,5-2

4-8

3-4

Бупренорфин Внутримышечно,

0,4

0,5-1

6-8

2-4

внутривенно

Сублингвально

0,8

2-3

6-10

2-4

Налбуфин Внутримышечно,

20

0,5-1

4-6

3-4

внутривенно

Буторфапол Внутримышечно

2

0,5-1

4-6

3-4

Внутривенно

1

0,5

4

3

Трамадол Внутримышечно,

50

0,5-1

3-6

2-Л

внутривенно.

внутрь

Ректально

100

2-3

6-8

2-4

* Дозы, в которых препаратывызывают одинаковую анальгезию.

Таким образом, арсенал современныхсредств для преодоления болевогосиндрома достаточно велик, однако неменее значимо сопротивление отече­ственныхмедицинских администраторов, сдерживающихврачей при их на­значении больным стерминальными состояниями.

Привозникновении труд­ностей дляназначения необходимых доз препаратовмы можем обратиться к «Заявлению ополитике в области лечения смертельнобольных пациентов, испытывающиххроническую боль», принятому 42-й Всемирнойассамблеей в октябре 1990 года.

Таким образом, лечение смертельнобольных пациентов, испытывающиххроническую боль, должно проводитьсятак. чтобы они могли достойно уйти из

жизни. Правильное применениеопиоидных и неопиоидных анальгетиковмо­жет облегчить страдания большинствасмертельно больных людей.

Врач и все,участвующие в лечении страдающего отболи умирающего пациента, обязаныадекватно представлять генез болевыхощущений больного, знать клиническуюфармакологию анальгетиков, пониматьнужды пациента и его близких.

Прави­тельствообязано обеспечить доступность такогоколичества опиоидов, которое необходимодля адекватного ведения тяжелогоболевого синдрома.

Принципы клинического ведениятяжелого хронического болевого синдрома

Врач должен сосредоточить усилияна облегчении страданий смертельнобольного пациента. Боль, испытываемаятаким пациентом, является лишь од­нойиз составляющих его страданий. Степеньболевых ощущений может варь­ироватьот терпимой до невыносимой.

Клинический опыт показывает,что для облегчения страданий смертельнобольного пациента метод примененияанальгетика много значимее того, какойконкретно опиоид будет применен.

Есть разница между острой ихронической болью; именно она диктуетприменение того или иного опиоидногоанальгетика. Ниже перечислены об­щиепринципы анальгетического пособия притяжелой хронической боли.

1. Лечение должно бытьиндивидуализировано, с тем чтобы какможно адекватнее соответствоватьпотребностям пациента и поддерживать,насколь­ко это возможно, состояниекомфорта.

2. Необходимо помнить, чтопереносимость хронической боли отличаетсяот переносимости боли острой.

3. В целях избавления пациентаот боли врач должен знать силу,длитель­ность действия и побочныеэффекты имеющихся в наличии анальгетиков,выбрать из них подходящий, определитьдозу и схему приема.

4. У больных, которым неопиоидныеанальгетики уже не помогают, соче­таниенеопиоидных анальгетиков с опиоиднымиможет давать выраженный эффект.

5. Утрата противоболевого эффектаанальгетика по причине привыканияпациента к препарату диктует заменуанальгетика.

6. Появление ятрогенной зависимостиот препарата не должно рассматри­ватьсякак главная проблема при лечении жестокойболи на фоне неопласти­ческихзаболеваний и не может быть основаниемдля отказа от применения сильныханальгетиков у больных, которым такиеанальгетики могут помочь.

7. Правительства должны следитьза тем, насколько существующая в ихстранах система здравоохранения,законодательство и подзаконные актыпо-

зволяют использовать опиоиды вмедицинских целях и устранять возможныеПрепятствия на пути такого использования,а также разрабатывать мероприя­тия,направленные на обеспечение наличия идоступности опиоидов, приме­няемыхв медицинских целях.

Особое место занимают психотическиесостояния.

Причины, приводящие к психотическимсостояниям, могут быть различ­ны, инеобходимо в каждом случае знать их,чтобы держать под контролем. Нашипредставления о том, что смерть в неясном,спутанном сознании пред­почтительнее,нуждаются в пересмотре, так как уже самонарушение сознания нередко привноситнепереносимые состояния тревоги, страха,депрессии.

Нарушение сознания имеетопределенную классификацию. Состояниевыключенного сознания имеет ряд стадий:

1. Оглушение — неясность восприятияс высоким порогом чувствитель-

юсти.

2. Сопор — нарушение рефлекторнойдеятельности, кроме зрачковых реф-

тсксов.

3. Кома — утрата корнеальныхрефлексов —- полное отсутствие сознания.

Состояние измененного сознания:

а) делирий — наплыв ярких,преимущественно зрительных галлюцина­цийс потерей ориентировки в окружающеммире, но с сохранением ориента­ции всвоей личности;

б) онейроид -— сновидное нарушениесознания с частичной ориентиров­койв своей личности и двойной ориентировкойв окружающем, где фантасти­ческиеобразы переплетаются с реальными;

в) амнезия — нарушение ориентировкив себе и окружающем.

Помимо этой симптоматики мынередко можем фиксировать параноид­нуюсимптоматику с явлениями бредоподобныхили бредовых идей. Наряду с этим могутотмечаться явления галлюциноза (слуховые,тактильные, обоня­тельные, вкусовыеи др.

галлюцинации), страхи, тревоги,депрессии.

Причи­ны этих расстройствразнообразны: от следствий медикаментознойтерапии (особо —барбитураты,транквилизаторы, антидепрессанты) допрогрессиру­ющих расстройствдеятельности сердечно-сосудистой идыхательной систе­мы, эмоциональногостресса.

Помимо специфической коррекции,требующейся в каждом случае, мы Моглибы рекомендовать общую тактику и такназываемые препараты первой Помощи.Любое психотическое состояние требуетиндивидуального поста, Которыйосуществляется либо санитаркой, либосиделкой.

Учитывая мощный интоксикационныйфактор, вызванный заболеванием, Наиболеепоказано назначение диазепама (седуксен,реланиум в инъекциях до 4>М),5% в/в илидо 6,0 в/м).

Следующим препаратом выбора,успокаивающим больного, может бытьгалоперидол — до 5 мг в/м. Наличиевозбуждения может потребовать аминази­на0,25% в/м под контролем давления илитизерцина 0,25-2,0 в/м.

Состояния тревогикупируются успешно феназепамом 0,001,азалептином (лепонексом) — 1/4-1/2 таблетки.Депрессия хорошо поддается амитриптилину50-100 мгв сут­ки (возможно до 300 мг).

Однако, учитывая в каждом случаесокращающиеся возможности больного,следует предпочесть тактику наблюдения.Наличие со­стояний выключенногосознания нередко свидетельствует облизком конце.

При выявлении анорексии назначаютметоклопрамид 10 мг внутрь 3 раза в деньили ко рти ко стероиды, например,преднизолон 5 мг внутрь 3 раза в день.Возможно применение высококалорийныхнапитков.

При развитии одышки следуетвыявить ее причину (например, гидрото­ракс)и провести соответствующее лечение:плевральная пункция, при мета­стазахв легкие — преднизолон. При тяжелойодышке морфин назначают в сочетании сгалоперидолом или фенотианами дляпрофилактики рвоты.

При икоте назначают хлорпромазин25 мг внутрь 3 раза в день или галопе­ридол2,5 мг внутрь 2 раза в день. »,

При слабости и похудании назначаютвысококалорийную диету с повы­шеннымсодержанием белка. Рекомендованоприменение бананового коктей­ля (2чашки молока, 1 банан, 1 яйцо, 1 десертнаяложка сухих сливок, поли­витамины,лед); яичного напитка (Iяйцо, 1 чашка молока, 1-3капли ваниль­ного сиропа, 1 чайнаяложка сахара, коньяк, поливитамины).

Заканчивая описание наиболееважных расстройств терминальногоболь­ного, следует упомянуть средистрессирующих психику моментов потерюболь­ным подвижности, вызванную либоизменениями в позвоночнике и спинноммозге, либо патологическими переломамии др. Мало того, что это приводит кразвитию пролежней, но также вызываетглубокое угнетение пациента.

Пото­муцелесообразно как можно чаще переворачиватьбольного, менять его поло­жение, а привозможности вывозить его из помещенияна каталке или кресле на улицу. Можнотакже рекомендовать сеансы аутогеннойтренировки с совер­шением путешествийв прошлое, отождествлением своей личностис движу­щимися облаками, ручьем идругими природными проявлениями.

Источник: https://gigabaza.ru/doc/72550-p13.html

Medic-studio
Добавить комментарий