Основные принципы лекарственной терапии беременных

Принципы фармакотерапии у беременных

Основные принципы лекарственной терапии беременных

Широкое использование ЛС для фармакотерапии бе­ременных стало объективной реальностью, определяе­мой как ухудшением здоровья женщин детородного воз­раста, так и все большим «старением» первородящих. Многие ЛС неблагоприятно воздействуют на развиваю­щийся плод.

ЛС могут влиять как на процессы форми­рования и функционирования половых клеток, так и на сам многоступенчатый процесс формирования плода.

Хотя все ЛС проходят экспериментальную оценку тера-тогенности1 перед внедрением в клиническую практи­ку, не менее 5% всех врожденных аномалий можно от­нести на счет ЛС.

Это связано с тем, что тератогенные эффекты ЛС у человека трудно предсказать на основа­нии экспериментальных данных, полученных на живот­ных. Например, талидомид, снотворное средство, кото­рое очень широко назначалось беременным во всем

мире, оказалось истинным тератогеном. В исследова­ниях на животных не было выявлено тератогенных свойств препарата. В настоящее время около 60-80% беременных принимают ЛС по поводу различных нару­шений соматического или психического состояния (анальгетики, снотворные, седативные средства, диуре­тики, антибиотики, антациды, антигистаминные, отхар­кивающие, противорвотные ЛС).

В ряде случаев из-за полипрагмазии (см. г л а в у 1 0 ) – в с р е д н е м беременная принимает 4 ЛС, не считая поливитаминов и препара­тов железа – не представляется возможным определить виновника пороков развития.

Кроме того, выявление этих осложнений фармакотерапии затруднено естествен­ным фоном аномалий развития плода, связанных с дру-1 Тератогенность – способность ЛС вызывать врожденные аномалии у плода.

Особенности фармакотерапии у беременных, новорожденных… * 113

гими причинами (вирусные инфекции, экология, алкоголизм и др.). -ПС могут влиять на плод на всех сроках гестации1, но больше всего в период органоге­неза (18—55 дней) и в период роста и развития плода (более 56 дней).

Очень многие ЛС потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии определенных факторов. В связи с этим важ­но очень серьезно отнестись к соотношению пользы и риска при назначении каждого препарата в период беременности.

Не менее важно исключить бере­менность при назначении препаратов с тератогенными свойствами. На осно­вании данных, полученных на людях и в большей степени на животных, ЛС классифицируют по степени риска для плода на категории от А (безопасные) до D (противопоказанные в период беременности) (табл. 11.1 — 11.3).

Выделя­ют также категорию X, куда входят ЛС, абсолютно противопоказанные бере­менным (см. табл. 11.2). Доказано, что ЛС категории X не дают достаточного терапевтического эффекта, а риск их применения превышает пользу (см. табл. 11.2).

ЛС, относящиеся к категории D, оказывают терапевтическое действие, но предпочтение следует отдать другим ЛС со сходными фармакологическими свойствами и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории можно назначить беременным.

Критические периоды беременностис повышенной чувствительностью к раз­личным факторам внешней среды, в том числе и к ЛС:

— период предымплантационного развития амниона (1-я неделя бере­менности), особенно его конец. Максимальный риск эмбриотоксического дей­ствия ЛС проявляется чаше всего в гибели оплодотворенной яйцеклетки до установления беременности;

— стадия эмбриогенеза (включающая периоды имплантации, а также ор­ганогенеза и плацентации), заканчивающаяся к 3—4 мес беременности. Не­благоприятное действие ЛС проявляется тератогенностью и эмбриотоксично-стью, особенно в первые 3—6 нед гестации (период закладки органов эмбриона);

114 ♦ Клиническая фагжакатошя и фармакотерапия о Глава 11

Таблица 11.2.ЛС, абсолютно противопоказанные в период беременности (категория X)

Ж 1 llR.R' 1СIвня тля плода
Андрогены Вирилизация, укорочение конечностей, аномалии трахеи. пищевода, лефекш сердечно-сосудистой системы
Диэтнлс! ильбэсгрол Аденокарцинома влагалища, дефек!ы шейки матки, пениса. гипотрофия яичек
Стретомипин Глухота
Дисул(>фирам Спонтанные аборты, растепление конечностей, косолапость
');>;огамин Спонтанные аборты, симптомы раздражения ЦНС
Эстрогены Врожденные дефекты сердца, фечишмация мужского плода. ;'iiOM.:i-ini' eiH-y :;>в
1'а'ювые анестетики (галотан) (“щипанные аборты
Йод-131 Кретинизм, гипотиреоз
Метилтсстостерон Маскулинизация женского плода
ПрОГеСТИНЫ Маскулинизация женского плода, увеличение клитора. пояснично-креетцовое сращение
Хштн Задержка психического развития, отоюксичноегь. врожденная глаукома, аномалии мочеполовой системы, гибель плода
Талидомид Дефекты конечностей, аномалии сердца, почек и желудочно-кишечного факта
Триметалон Характерное лицо (V-образные брови и низко поставленные глаза), аномалии сердца, глаз, задержка психического развития
Ретиноиды (изотрстиноин. ашпретин) Аномалии конечностей, черепно-лицевого отдела, сердца и ЦНС, мочеполовой системы, недоразвитие ушных раковин

Таблица 11.3.ЛС, оказывающие тератогенное действие (категория D)

ЛС Последствия для плода
Антибиотики: стрептомицин тетрациклин Ототоксичность Дисколорация зубов, гипоплазия зубной эмали
Ангидепрессанты: литий диазспам иминрамин норгриптилин Врожденные заболевания сердца, зоб, гипотония, неонатальный цианоз Гипотермия, гипотония, раздвоение и аномалии конечностей Угнетение дыхания, дефекты конечностей, тахикардия, задержка мочи, неонатальный дистресс-синдром Неонатальный дистресс-синдром, цианоз, потертей им. тремор, задержка мочи
Анальгетики: аспирин нндометанин Неонатальное кровотечение, внутричерепное кровотечение у недоношенных, стойкая .мятная гинертензия Неонатальная легочная гипергенчия, нарушение сердечно- легочной адаптации, смерть плода
Антикоаг улянты: варфарин ')мбриогшия, задержка развития, атрофия зрителыю1 о нерва, судорот и. кровотечение, приводящее к летальному исходу

Особенности фармакотерапии у беременных, новорожденных…

Источник: https://helpiks.org/7-40327.html

Принципы фармакотерапии у беременных. основные принципы фармакотерапии у беременных лечение артериальной гипертензии у беременных антибиотики. – презентация

Основные принципы лекарственной терапии беременных

1 ПРИНЦИПЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ У БЕРЕМЕННЫХ

2 Основные принципы фармакотерапии у беременных Лечение артериальной гипертензии у беременных Антибиотики и беременность Разрешённые антибиотики Запрещённые антибиотики

3 Физиологические изменения, приводящие к изменению концентрации лекарственных препаратов в крови у беременных: увеличение внутрисосудистого объема повышение скорости клубочковой фильтрации снижение уровня белков в плазме крови, приводящее к ослаблению связи препарата с белками крови и увеличению клиренса препарата

4 Физиологические изменения, приводящие к изменению концентрации лекарственных препаратов в крови у беременных: истончение мембраны, отделяющей плод от матери, в результате чего увеличивается трансплацентарная диффузионная способность, а также способность лекарств проникать через плаценту снижение двигательной активности желудочно-кишечного тракта, сопровождающееся задержкой всасывания лекарств при их приме внутрь ускорение метаболических процессов в печени

5 Основные принципы фармакотерапии: более предпочтительны монотерапия (а не комбинированное лечение) и препараты с доказанной переносимостью; беременным женщинам целесообразно воздержаться от приема любых лекарственных средств в первом триместре беременности (за исключением случаев, когда препараты специально назначает врач); ни один лекарственный препарат потенциально не может быть назван 100% безопасным и безвредным.

6 Основные принципы фармакотерапии: необходимо использовать лекарственные средства только с установленной безопасностью применения при беременности, с известными путями метаболизма; при назначении препаратов следует учитывать срок беременности: ранний или поздний. Поскольку срок окончательного завершения эмбриогенеза установить невозможно, необходимо повременить с применением лекарств до 5-го месяца беременности; во время фармакотерапии необходимо проводить тщательный контроль за состоянием матери и плода.

7 В клинической практике чаще применяют классификацию FDА: А – отсутствие риска; В («best» – лучшие) – нет доказательств риска; С («caution» – осторожность) – риск не исключен; D («dangerous» – опасные) – риск доказан; Х – противопоказаны при беременности. Категория X FDA (США).

Исследования на животных или на людях выявили нарушения развития плода и/или имеются доказательства риска для плода, основанные на опыте применения ЛС у людей. Риск применения у беременных женщин превышает любую возможную пользу.

Противопоказаны беременным женщинам и женщинам, которые могут забеременеть.

8 Артериальная гипертензия у беременных. Актуальность Артериальная гипертензия (АГ) является наиболее частой терапевтической проблемой, возникающей при беременности. АГ является причиной 20–30 % случаев материнской смерти.

Беременные с АГ составляют группу риска по развитию преэклампсии, преждевременной отслойки плаценты, задержки роста плода и других материнских и перинатальных осложнений.

Следует отметить, что зарубежные специалисты более сдержанно относятся к фармакотерапии, чем отечественные, и большее внимание уделяют жесткому соблюдению режимных рекомендаций.

9 Лечение артериальной гипертензии у беременных Фармакотерапия АГ при беременности показана при артериальном давлении (АД) 140/90 мм рт.ст. в случаях, если это гестозная гипертензия, гипертоническая болезнь (ГБ) II стадии (поражение органов-мишеней), при появлении протеинурии.

Фармакотерапия показана при АД 150/95 мм рт.ст. в случае предшествующей ГБ I стадии. В то же время английские рекомендации (2010) увеличивают этот порог до 160/100 мм рт.ст. Госпитализация беременных рекомендуется при установлении АД 160/110 мм рт.ст., а при АД 170/110 мм рт.ст.

или появлении признаков преэклампсии беременные госпитализируются немедленно.

10 Лечение артериальной гипертензии у беременных Лечение АГ при беременности состоит из общих мероприятий, рекомендуемых беременным с АГ, независимо от уровня артериального давления, и гипотензивной фармакотерапии, для которой имеются специфические показания. Медикаментозное лечение следует начинать по возможности постепенно, вводя новые препараты в следующем порядке.

11 Лечение артериальной гипертензии у беременных І. Препараты магния. Магнийсодержащие препараты обладают некоторым гипотензивным действием как химические антагонисты Са 2+ (АК). В основном они относятся к группе А (FDA, USA, 2010).

Это означает, что в проведенных контролируемых исследованиях показано отсутствие риска для матери и плода (включая І триместр). В большинстве случаев магнийсодержащие препараты, указанные в данном разделе, вообще не рассматриваются FDA как потенциально опасные для матери и плода.

Витамины С и Е, содержащиеся в препаратах (антиоксиданты), также способствуют вазодилатации.

12 Лечение артериальной гипертензии у беременных ІІ. Седативные препараты растительного происхождения должны занимать важное место в лечении АГ беременных, особенно в І триместре.

В ряде случаев беременные оказываются эмоционально лабильными, и если гипертензия «белого халата»в целом у больных АГ отмечается в 10–15 % случаев, то у беременных в 30 %.

При значительных расхождениях значений АД между офисным и самостоятельным измерением в домашних условиях необходимо проведение 24- часового мониторирования АД (холтеровского). В основном рекомендуются различные лекарственные формы валерианы и пустырника.

13 Лечение артериальной гипертензии у беременных III. Препараты, улучшающие микроциркуляцию. ESC (2007) рекомендован только аспирин в малых дозах (75 мг 1 р/сут) как препарат, снижающий сердечно-сосудистый риск при АГ.

Следует помнить, что к категории А (FDA, USA, 2010) относят аспирин только в дозах 40–150 мг/сут. В больших (анальгетических, противовоспалительных) дозах препарат относится к категории D, имеющей данные о риске для матери и плода. Увеличивает риск кровотечений и пролонгирует гестацию.

В отечественных рекомендациях упоминаются и другие препараты данной направленности, в частности дипиридамол (25–75 мг 3 р/сут). Разрешен с 14–16-й нед. беременности.

Относится к категории В (исследования на животных не показывают риска для матери и плода, но исследования на беременных женщинах не проводились). Препараты данной группы строго рекомендованы при преэклампсии и антифосфолипидном синдроме.

14 Лечение артериальной гипертензии у беременных IV. Рекомендации допускают использование миотропных спазмолитиков, и в частности папаверина. Следует помнить, что препарат относится к категории С, т.е.

исследования на животных показали относительные побочные эффекты (в том числе тератогенный), а исследования у женщин не проводились либо данные противоречивы. Препараты данной группы рекомендуется использовать в случаях, когда польза превышает потенциальный риск.

Возможно использование со ІІ триместра до начала применения гипотензивных препаратов.

15 Лечение артериальной гипертензии у беременных V. Препараты кальция (кальция карбонат, кальция глюконат и т.п.) не только уменьшают резорбцию костной ткани у беременной, но и стабилизируют функцию нервной системы.

Рекомендуемая доза составляет около 2 г/сут начиная с 16-й недели беременности.

Следует помнить, что к категории А (FDA, USA, 2010) относят минеральный кальций (кальция карбонат), в то время как кальциферол является безопасным только в дозах, не превышающих 400 МЕ/сут.

16 Лечение артериальной гипертензии у беременных VI. При АГ беременных широко используются различные витамины (В, С, Е, фолиевая кислота) и антиоксиданты.

При неэффективности режимных и диетических мероприятий, а также препаратов, приведенных выше, следует назначать гипотензивные препараты.

Разумеется, подобная тактика постепенного усиления терапии уместна при отсутствии признаков гипертонического криза и преэклампсии.

17 Лечение артериальной гипертензии у беременных VII. Гипотензивные препараты. При назначении беременным фармакотерапии следует помнить, что ни один из существующих антигипертензивных препаратов не является абсолютно безопасным для эмбриона и плода. Из имеющихся в арсенале врача гипотензивных лекарственных средств только метилдопа относится к категории В (FDA, USA, 2010).

18 Лечение артериальной гипертензии у беременных

19 Большинство используемых антигипертензивных препаратов принадлежат к категории С, не назначаются в I триместре. Их назначение должно быть строго обосновано. Беременным с мягкой и умеренной АГ, получавшим до беременности антигипертензивную терапию, препараты постепенно (осторожно!) отменяют.

В дальнейшем по необходимости назначают препараты, разрешенные при беременности. При беременности происходит активация ренин- ангиотензиновой системы на фоне снижения ОЦК, однако применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и антагонистов рецепторов ангиотензина противопоказано в связи с доказанным тератогенным действием.

Применение резерпина противопоказано.

20 Лечение артериальной гипертензии у беременных Метилдопа и гидрохлортиазид относятся к категории В, поэтому разрешены к использованию в I триместре беременности, как наименее опасные препараты для матери и плода. Метилдопа от 250 мг (1 табл.) 1 р/сут с постепенным повышением дозы ч/з 2 дня до 10– 12 табл/сут, разделенных на 3–4 приема (max мг/сут). Гипотиазид 12,5–25,0 мг 1 р/сут.

21 Лечение артериальной гипертензии у беременных Антагонисты кальция назначают при неэффективности метилдопы, вместо или в дополнение к ней. Доказана эффективность при беременности препаратов группы дигидропиридинов и фенилалкиламинов. Относится к категории С (исследования проводились только на животных). Формы препаратов короткого действия используются только при кризе.

22 Лечение артериальной гипертензии у беременных Нифедипин ретард 40 мг 1–2 р/сут (max. 120 мг/сут).

Благодаря доказанной эффективности и отнесению FDA (USA, 2010) к той же категории С, что и нифедипин, амлодипин (Аладин, Фармак) и верапамил можно назначать по тем же показаниям, что и нифедипин медленного высвобождения.

Верапамил ретард – 180 (240) мг 1 р/сут. Амлодипин (Аладин®, Фармак) – 5–10 мг 1 р/ сут. Одновременное применение нифедипина и сульфата магния может привести к неконтролируемой гипотензии.

23 Лечение артериальной гипертензии у беременных Селективные b1 блокаторы используются при недостаточной эффективности указанных выше препаратов (категория С). Могут приводить к задержке развития плода, угрозе невынашивания и постнатальной дезадаптации плода (доказано только для атенолола).

Не обладают тератогенным эффектом. Чем выше селективность, тем применение препарата безопаснее. Следует отметить, что два исследования, сравнивающих бета-блокаторы с плацебо у беременных, показали, что метопролол не продемонстрировал статистически значимых результатов.

В связи с этим в настоящее время считается целесообразным использование других препаратов данной группы. Препарат выбора – Бисопрол® (бисопролол, Фармак) благодаря высокому уровню биодоступности – 90 % и высокому индексу селективности 1 : 75 обладает высоким профилем безопасности и эффективности.

Бисопрол® (бисопролол, Фармак) – 2,5–10 мг 1 р/сут.

24 Лечение артериальной гипертензии у беременных Лабеталол для приема внутрь (таблетированный) рекомендуется международными руководствами. Периферические вазодилататоры (категория С). Ведущие мировые центры рекомендуют гидралазин. Значительно менее изучен доксазазин. Риск применения других вазодилататоров у беременных окончательно не определен. Доксазозин 1–2 мг р/сут.

25 Лечение артериальной гипертензии у беременных Клофелин – гипотензивный препарат центрального действия используется вместо метилдопы при ее неэффективности (категория С). ESC (2003) рекомендует использование с ІІІ триместра. В настоящее время в Европе и США у беременных не используется. Клофелин – 0,15–0,075 мг 3–4 р/сут (max. 1,2 мг/сут.)

26 Гипертонический криз, преэклампсия Повышение АД 170/110 мм рт.ст. требует немедленного лечения. Для купирования повышения АД используют: лабеталол в/в болюсно 10 мг, при отсутствии адекватной реакции через 10 мин 20 мг или в/в капельно 2 мг/мин.

При диастолическом АД > 110 мм рт.ст. дозу удваивают каждые 10 мин (максимум 300 мг).

Неселективный b- и a-адреноблокатор не применяют при брадикардии ; нифедипин короткого действия 10–20 мг сублингвально; клофелин 0,01% 0,5–1 мл в/в, в/м или в таблетках 0,075–0,3 г сублингвально 4–6 р/день;

27 Гипертонический криз, преэклампсия нитропруссид натрия в/в капельно 0,25– 10 мкг/кг/мин (50–100 мг в 250–500 мл 5% глюкозы), использовать недолго, токсичен ; сульфат магния в/в 25% 10–20,0 мл как противосудорожное средство для лечения и профилактики эклампсии. В послеродовом периоде и при кормлении грудью придерживаются тех же рекомендаций и последовательности назначения препаратов, что и при лечении гипертензии беременных.

28 Антибиотики и беременность При беременности есть ситуации, когда антибиотики будут необходимы, так как болезнь матери без них может повлиять на беременность и плод.

Так, например, антибиотики необходимы при остром пиелонефрите или обострении хронического процесса, при половых инфекциях, которые могут развиваться в том числе и у беременных.

Кроме того, никто не застрахован от бронхитов и пневмоний, гнойных инфекций, тогда антибиотики будут показаны, а иногда и жизненно необходимы.

29 Разрешённые антибиотики Антимикробные средства достаточно активно влияют на организм и по большей части могут проникать сквозь плацентарный барьер к плоду.

Поэтому при беременности можно применять только антибиотики, достаточно хорошо изученные и не имеющие серьезных негативных реакций со стороны плода.

К достаточно безопасным препаратам относятся препараты пенициллинового ряда – это пенициллин и его производные (ампициллин, ампиокс) нескольких поколений.

30 Разрешённые антибиотики Вторыми из разрешенных антибиотиков считают группу цефалоспоринов (цефазолин, цефипим и другие), хотя они будут препаратами выбора только при проблемах с назначением пенициллинов или при их неэффективности. Третьей группой препаратов, которые могут быть разрешены для применения в случае необходимости, являются группа макролидов (эритромицин, азитромицин). Они мало влияют на плод и быстро и эффективно борются с инфекциями матери.

31 Запрещённые антибиотики Есть группа препаратов, на которые накладывается категорический запрет при беременности – они имеют на плод крайне негативное влияние и нарушают те или иные сферы развития – портят кости и зубы, нарушают слух или зрение, задерживают рост. К ним относятся аминогликозиды с гентамицином. Он вызывает глухоту из-за токсического влияния на область слухового нерва. Запрещены к применению тетрациклины, они поражают печень, зубную эмаль и кости ребенка.

32 Запрещённые антибиотики При применении сульфаниламидных средств (бисептол) происходит формирование пороков развития и поражение кроветворной системы.

Также серьезно настроены врачи и против фторхинолонов (ципролет, ципрофлоксацн), они формируют тяжелые дефекты костей у малышей.

В первом триместре беременности не стоит применять и метронидазол (трихопол), он в исследованиях показал негативные действия на лабораторных животных. Кроме того, запрещены к применению нитрофураны – нитроксолин, который широко применим в урологии.

33 К числу препаратов, применение которых противопоказано во время кормления грудью, относят: ципрофлоксацин (артропатии). левомицетин (подавление костного мозга). радиоактивный йод (деструкция щитовидной железы). препараты золота (сыпь, нефрит, гепатит). циклофосфамид (нейтропения).

йодсодержащие препараты и амиодарон (поражение щитовидной железы). андрогены, эрготомин (рвота, диарея). слабительные препараты (диарея).

Кроме того, необходимо помнить, что некоторые лекарственные препараты подавляют лактацию (бромкриптин, тиазидовые диуретики, комбинированные оральные контрацептивы), поэтому их применять у лактирующих женщин также не следует.

34 Спасибо за внимание!

Источник: http://www.myshared.ru/slide/908196/

11.1. Принципы фармакотерапии у беременных

Основные принципы лекарственной терапии беременных

  • Полипрагмазия. Риск опасных взаимодействий особенно высок при назна­чении сразу нескольких ЛС. Если больному назначено 2 ЛС, то вероятность взаимодействия составляет 3—5%, а если 10 ЛС, то — не менее 20%. Например, если больному, принимающему непрямой антикоагулянт варфарин (метабо-лизируется изоферментами цитохрома Р450 1 А 2 и 2С9), назначили ципроф-локсацин (ингибитор изофермента цитохрома Р450 1А2) или циметидин (ин­гибитор изофермента цитохрома Р450 2С9), это скорее всего не приведет к клинически значимому взаимодействию, хотя увеличится вероятность повы­шения концентрации варфарина. Если назначены все 3 вышеперечисленных препарата, то концентрация варфарина в плазме резко возрастет и, следова­тельно, значительно увеличится риск серьезных геморрагических осложнений.
  • Терапевтическая широта ЛС. Риск опасного фармакокинетического взаи­модействия ЛС больше, если ЛС имеет небольшую терапевтическую широту (узкий терапевтический диапазон). Даже небольшое повышение концентра­ции таких ЛС в крови может привести к серьезным НЛР вплоть до интоксика­ции.
  • Узкий терапевтический диапазон имеют аминогликозиды, варфарин и дру­гие непрямые антикоагулянты, дигоксин и другие сердечные гликозиды, пе-роральные сахароснижаюшие ЛС, соли лития, теофиллин, трициклические антидепрессанты, фенитоин, циклоспорин А.
  • Таким образом, знание основных механизмов взаимодействия ЛС, учет факторов риска опасных взаимодействий ЛС, а также отлаженная система информирования о клинически значимых взаимодействиях ЛС позволяют повысить эффективность и безопасность фармакотерапии.
  • ОСОБЕННОСТИ
  • ФАРМАКОТЕРАПИИ
  • УБЕРЕМЕННЫХ,
  • НОВОРОЖДЕННЫХ,
  • ДЕТЕЙИЛИЦПОЖИЛОГО
  • ВОЗРАСТА
  • Широкое использование ЛС для фармакотерапии бе­ременных стало объективной реальностью, определяе­мой как ухудшением здоровья женщин детородного воз­раста, так и все большим «старением» первородящих. Многие ЛС неблагоприятно воздействуют на развиваю­щийся плод. ЛС могут влиять как на процессы форми­рования и функционирования половых клеток, так и на сам многоступенчатый процесс формирования плода. Хотя все ЛС проходят экспериментальную оценку тера-тогенности1 перед внедрением в клиническую практи­ку, не менее 5% всех врожденных аномалий можно от­нести на счет ЛС. Это связано с тем, что тератогенные эффекты ЛС у человека трудно предсказать на основа­нии экспериментальных данных, полученных на живот­ных. Например, талидомид, снотворное средство, кото­рое очень широко назначалось беременным во всем
  • мире, оказалось истинным тератогеном. В исследова­ниях на животных не было выявлено тератогенных свойств препарата. В настоящее время около 60-80% беременных принимают ЛС по поводу различных нару­шений соматического или психического состояния (анальгетики, снотворные, седативные средства, диуре­тики, антибиотики, антациды, антигистаминные, отхар­кивающие, противорвотные ЛС). В ряде случаев из-за полипрагмазии (см. г л а в у 1 0 ) – в с р е д н е м беременная принимает 4 ЛС, не считая поливитаминов и препара­тов железа – не представляется возможным определить виновника пороков развития. Кроме того, выявление этих осложнений фармакотерапии затруднено естествен­ным фоном аномалий развития плода, связанных с дру-1 Тератогенность – способность ЛС вызывать врожденные аномалии у плода.
  • Особенности фармакотерапии у беременных, новорожденных… * 113
  • гими причинами (вирусные инфекции, экология, алкоголизм и др.). -ПС могут влиять на плод на всех сроках гестации1, но больше всего в период органоге­неза (18—55 дней) и в период роста и развития плода (более 56 дней). Очень многие ЛС потенциально опасны с точки зрения тератогенеза, и их действие может проявляться при наличии определенных факторов. В связи с этим важ­но очень серьезно отнестись к соотношению пользы и риска при назначении каждого препарата в период беременности. Не менее важно исключить бере­менность при назначении препаратов с тератогенными свойствами. На осно­вании данных, полученных на людях и в большей степени на животных, ЛС классифицируют по степени риска для плода на категории от А (безопасные) доD (противопоказанные в период беременности) (табл. 11.1 — 11.3). Выделя­ют также категорию X, куда входят ЛС, абсолютно противопоказанные бере­менным (см. табл. 11.2). Доказано, что ЛС категории X не дают достаточного терапевтического эффекта, а риск их применения превышает пользу (см. табл. 11.2). ЛС, относящиеся к категорииD, оказывают терапевтическое действие, но предпочтение следует отдать другим ЛС со сходными фармакологическими свойствами и только в редких, чрезвычайных обстоятельствах препараты этой категории можно назначить беременным.
  • Критические периоды беременности с повышенной чувствительностью к раз­личным факторам внешней среды, в том числе и к ЛС:
  • период предымплантационного развития амниона (1-я неделя бере­менности), особенно его конец. Максимальный риск эмбриотоксического дей­ствия ЛС проявляется чаше всего в гибели оплодотворенной яйцеклетки до установления беременности;
  • стадия эмбриогенеза (включающая периоды имплантации, а также ор­ганогенеза и плацентации), заканчивающаяся к 3—4 мес беременности. Не­благоприятное действие ЛС проявляется тератогенностью и эмбриотоксично-стью, особенно в первые 3—6 нед гестации (период закладки органов эмбриона);

Источник: https://studfile.net/preview/5016972/page:21/

Основные принципы лекарственной терапии у беременных профессор т

Основные принципы лекарственной терапии беременных

Основные принципы лекарственной терапии у беременных профессор т. З. Сейсембеков Кафедра внутренних болезней № 3 АО «Медицинский университет Астана»

ВИДЫ ФАРМАКОТЕРАПИИ 1. Этиотропная (устранение причины: противомикробная – инфекция, антидоты – отравления) 2. Патогенетическая (устранение или подавление механизмов развития болезни – гипотензивное, антиаритмическое, психотропное и т. д. ) 3. Симптоматическая (устранение или уменьшение отд. проявлений болезни: наркотики, обезболивание)

Основные направления в применении лекарственных средств – Лечение болезни ( первичное и дополнительное) – Подавление болезни – Предупреждение болезни (первичная и вторичная профилактика)

« Лучше пользоваться лекарствами в начале заболевания, нежели в последний момент» Публилий Сир

«Лекарственная терапия – это нечто значительно большее, чем подгонка лекарственного средства к болезни; она требует знаний, здравого смысла, мастерства и мудрости, но превыше всего – чувства ответственности!» « Клиническая фармакология» // Авт. Д. Р. Лоуренс и соавт. , пер. с англ. , 2 -ое изд. М. , 2002 -680 с.

Мы являемся свидетелями парадоксальной ситуации, когда хирургия становится безопаснее, а терапия, за счёт развития , в основном фармакотерапии – всё опаснее! Академик. З. И. Янушкевичус

Абу Али Ибн Сина ( Авиценна, 980 -1037 г. г. ) Врач, философ, естествоиспытатель, математик, поэт, литературовед Более 450 трудов по логике, математике, физике и др. наукам «Канон врачебной науки» 9 поэм, из них 8 по медицине, среди них самая крупная по содержанию и охвату материала « ПОЭМА О МЕДИЦИНЕ»

«Хорошо, когда пища является лекарством, а лекарство пищей » Гиппократ

Перед тем как назначить больному лекарство, врач (по Лоуренс, 1973) должен решить: 1. Необходимо ли вообще вмешиваться в ход болезни, назначая лекарство, а если да, то: 2. Какого изменения в состоянии пациента он надеется достичь: 3.

Возможно ли достичь этого при помощи лекарства, которое намерен применить: 4. Каковы побочные эффекты этого лекарства и не могут ли повредить больному: 5.

Превосходит ли вероятность улучшения, а также его вероятность возможность побочного действия лекарства и его важность.

Уточнить наименование ЛС Пользоваться международным непатентованным наименованием, а не торговым !!! Достоверный и постоянно обновляемый источник: http //www/regmed/ru

Электронный справочник для врачей «MEDI. RU» – подробно о лекарствах! Досье по фармацевтическим препаратам для работников здравоохранения – подробные иллюстрированные описания, подборки статей, доклады на конференциях, монографии в электронном виде; Описание новинок медицинской техники и оборудования (www. medi. ru) E-mail-(cd@medi. ru)

Факторы, затрудняющие лекарственное лечение у беременных • Cнижение активности абсорбции (трудность дозировки) • Cнижение объема распределения • Снижение связывания лекарства с белком • Замедление метаболизма • Снижение экскреции почками • Повышение чувствительности рецепторов • Трудности психологического контакта, плохая память, зрение

Павлов И. П. (1849 -1936 г. г. ) • • Сангвиник Холерик Флегматик Меланхолик

Мари Франсуа Аруэ (Вольтер) (1694 -1778 г. г. ) Поэт, драматург, эссеист, романист, , историк и философ, был апостолом свободомыслящего либерализма. « Врачи прописывают лекарства о которых знают мало, больным которые знают ещё меньше, при болезнях о которых они не знают ничего»

НИКОГДА ЛЕКАРСТВО НЕ ДОЛЖНО БЫТЬ ГОРШЕ БОЛЕЗНИ ! В. Н. Виноградов

Основные принципы и элементы тактики фармакотерапии у беременных – Безопасность (лечение не должно быть более опасным, чем болезнь) – Рациональность – Контролируемость – Индивидуализации

Сроки формирования органов и систем плода

Сроки формирования органов и систем плода (продолжение)

Классификация показаний для лечения АСС/АНА (Американской ассоциации кардиологов и Американской ассоциации сердца) Класс 1: Доказательства и/или единство мнений экспертов, что данная процедура или вид лечения полезны и эффективны Класс П: Противоречивые доказательства и/или расхождение мнений экспертов о пользе/эффективности процедуры или лечения Класс Па: Преобладают доказательства или мнения в пользу процедуры или лечения Класс Пб: Польза/эффективность менее обоснованы доказательствами или мнениями экспертов Класс Ш: Доказательства и/или единство мнений, что процедура или вид лечения не являются полезным или эффективным, а в ряде случаев может быть вредным

Классификации лекарственных препаратов по безопасности для плода (FDA, США, 2002) А В Контролируемые исследования у беременных не выявили риска для плода С В экспериментальных исследованиях выявлен риск для плода (тератогенное, эмбриотоксическое действие), не было контролируемых исследований у беременных; либо экспериментальные и клинические исследования не проводились.

Препараты могут назначаться, когда ожидаемый терапевтический эффект превышает потенциальный риск для плода D В экспериментальных и клинических исследованиях доказан риск для плода.

препарат расценивается как опасный, но может назначаться беременным по жизненным показаниям, а также в случае неэффективности или невозможности использования препаратов, относящихся к классам A, B, C Е Опасное для плода средство, негативное воздействие этого лекарственного препарата на плод превышает потенциальную пользу для будущей матери В экспериментальных исследованиях у животных не обнаружен риск для плода, но исследования у беременных не проводились; либо в эксперименте получены нежелательные эффекты, которые не подтверждены в контрольных исследованиях у беременных в I триместре. Нет очевидного риска во II, III триместрах

При медикаментозном лечении беременных необходимо учитывать следующие : 1. Плацентарный барьер – препараты с молекулярной массой < 1000 Д легко проникает через плаценту, а большинство лекарств имеет молекулярную массу < 600 Д (обычно 250500 Д). 2. Быстро растущие органы плода уязвимы для токсических воздействий из-за активного деления клеток.

Ткани растут быстрее всего во время образования органов. После окончания периода эмбриогенеза можно не опасаться того, что возникнет порок развития, поэтому рекомендуется назначать лекарства только после 4 мес. беременности. 3. Степень поражения органа зависит от дозы препарата.

Характер возникших пороков определяется тем, в какой период развития эмбриона или плода введен препарат.

4. Многие врожденные аномалии становятся явными только в более поздние периоды жизни. 5. Экскреция лекарств из крови плода соответствует их экскреции из кровообращения матери. 6.

Процессы разложения лекарств ферментами печени и их элиминация начинаются в организме ребенка через 50 дней после рождения. 7.

Не существует соответствия между концентрацией препарата в крови матери и ее грудном молоке.

8. Осторожность больше всего необходима при высоких дозах и длительном лечении, причем продолжительное лечение даже малыми дозами опаснее приема высоких доз в течении короткого времени. 9.

Беременным не нужно назначать никаких лекарственных препаратов (особенно в период от 3 -й до 10 -й недели беременности) за исключением случаев, когда без этого действительно нельзя обойтись. 10.

При необходимости проведения лекарственной терапии следует использовать такие препараты, которые широко применялись у беременных в течение многих лет, предпочитая их более новым средствам.

При выборе пути и способа введения учитывают: Степень неотложности необходимой помощи, состояние систем организма, обеспечивающих биодоступность лекарственного средства (желудка и кишечника для энтеральных лекарственных форм, периферического кровообращения для подкожных введении и т. д.

) – Особенности заболевания, что определяет преимущества каких-либо лекарственных форм и способов введения – В отдельных случаях целесообразна комбинация путей введения лекарственного средства (например, пероральное и инголяционное введение бронхолитиков при бр. астме).

– При применении лекарственных средств внутрь большое значение имеет соотношение их приема с временем приема пищи, которая, в зависимости от характера, может существенно влиять на эффект и фармакокинетику препарата в организме, изменяя р.

Н среды в желудке и всасывание лекарства, участвуя в разведении препарата и взаимодействуя с ним вплоть до инактивации. –

Особенности фармакотерапии у беременных женщин и кормящих матерей. Особенности фармакотерапии у беременных женщин во многом определяются прогнозом влияния ЛС на плод. Попадая в кровь и ткани плода, препарат может обусловить: фармакологический эффект; эмбриотоксическое действие, нарушение развития плода, тератогенное действие.

Фармакологический эффект в организме плода в зависимости от дозы препарата может существенно отличаться от наблюдаемого у беременной женщины. Так, назначение беременной антикоагулянтов непрямого действия в дозах, которые вызывают у нее умеренное снижение протромбина, может обусловить множественные кровоизлияния в тканях плода.

Количественные и качественные особенности фармакологического эффекта в организме плода определяются несовершенным развитием его систем, взаимодействующих с лекарственными средствами, особенностями распределения их в тканях (например, в головном мозге плода мезатона накапливается в 3 раза больше, чем у беременной), метаболизма и выведения.

ЛС разделяются на три группы: • Не проникающие через плаценту и не причиняющие непосредственного вреда плоду; • Проникающие через плаценту, но не оказывающие вредных воздействий на плод; • Проникающие через плаценту и накапливающиеся в тканях плода, оказывающие также вредное воздействие.

В течение беременности существуют периоды, которые являются чувствительными для развития плода, т. е. когда эмбрион наиболее восприимчив к повреждающему действию ЛС: 1. С момента зачатия до 3 -й недели, когда у плода начинается период органогенеза. 2.

Между 4 -й и 9 -й неделями, когда сохраняется опасность задержки развития плода, но тератогенное действие практически уже не проявляется. 3. Плодный период (с 9 -й недели до рождения ребенка).

В этом периоде роста структурные дефекты, как правило, не возникают, однако возможно нарушение постнатальных функций и различные поведенческие аномалии.

Более 50% матерей проходят один и более курсов АБ во время беременности аминогликозиды макролиды сульфаниламиды цефалоспорины карбициллины пенициллины левомицетин тетрациклины

Рекомендуемые и противопоказанные группы антибактериальных препаратов у беременных

Категории риска применения различных антимикробных препаратов у беременных (одобрено FDA USA) • • Пенициллины-B Цефалоспорины-B Фосфомицин-B Нитрофурантоин – B Макролиды – азитромицин – B, Кларитромицин – С (запрещено), Мидекамицин, Рокситромицин – С (запрещено), Джозамицин – В (применяется при хламидийной инфекции у беременных). • Фторхинолоны – C • Триметоприм- C, D первый триместр • Сульфаметоксазол – C, D последний триместр

ЛС противопоказанные в любом периоде беременности Антибактериальные препараты: • Антибиотики тетрациклинового ряда – нарушают формирование костной ткани у плода и обладают гепатотоксическими свойствами; • Хлорамфеникол (левомицетин) – из-за риска угнетения функции костного мозга и возможности развития смертельно опасного так называемого «серого синдрома новорожденных» ; • Фторхинолоны – оказывают повреждающее действие на межсуставные хрящи в период роста плода и новорожденного; • Ко-тримоксазол (бисептол и его аналоги) – значительно повышает риск врожденных аномалий плода; • Рифампицин, линкомицин, этионамид, хлорохин (делагил), гризеофульвин, леворин.

Другие ЛС: • Непрямые антикоагулянты (фенилин, пелентан); • Антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин); • Статины (ловастатин, симвастатин, мевакор, зокор); • Пероральные сахароснижающие средства; • Антигонадотропные препараты (даназол, клостилбегит); • андрогены; • Антидепрессанты, барбитураты, нейролептики (галоперидол, терален, тизерцин); • Бензодиазепины; • противопаркинсонические средства (паркопан, циклодол, наком); • Нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, бутадион).

Принципы при назначении ЛС у беременных • Применение лекарства возможно только в случае, если польза от лекарства для матери выше риска вреда для плода • Применения любых лекарств следует избегать в первом триместре беременности • Лекарства, доказано безопасные при беременности, должны предпочитаться новым и неисследованным препаратам • Любой препарат следует назначать в минимальной терапевтической дозе • Ни один препарат не может считаться абсолютно безопасным на ранних сроках беременности, хотя препаратов имеют доказанную тератогенность немного

БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ!

Источник: https://present5.com/osnovnye-principy-lekarstvennoj-terapii-u-beremennyx-professor-t/

Medic-studio
Добавить комментарий