ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ: За последние 2 десятилетия достижения медицины неразрывно свя­заны с

Современные методы эндоскопической диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей желудка 14.01.12 – онкология автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук москва – 2012

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ: За последние 2 десятилетия достижения медицины неразрывно свя­заны с

Авторефераты по всем темам  >>  Авторефераты по медицине

На правах рукописи

ПерфильевИлья Борисович

СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫэндоскопической

ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕЙРОЭНДОКРИННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЖЕЛУДКА

14.01.12 – онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина»

Российской академии медицинских наук (ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН)

Директор

академик РАН и РАМН, профессор                        Давыдов Михаил Иванович

Научные руководители

доктор медицинских наук, профессор                        Кувшинов Юрий Павлович

доктор медицинских наук                                Делекторская Вера Владимировна

Официальные оппоненты

Соколов Виктор Викторович        доктор медицинских наук, профессор,

ФГБУ « МНИОИ им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития РФ, руководитель эндоскопическим отделением

Комов Дмитрий Владимирович        доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН, заведующий отделением диагностики опухолей

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития РФ

Защита диссертации состоится «___»___________ 2012 г. в «_____» часов на заседании диссертационного совета в ФГБУ «РОНЦ им.Н.Н.Блохина» РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 23.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РОНЦ им. Н.Н.Блохина» РАМН по адресу: 115478, Москва, Каширское шоссе, 24.

Автореферат разослан «____»_____________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор                                                        Юрий Андреевич Барсуков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Нейроэндокринные опухоли (НЭО) желудка являются редкими опухолями, частота их встречаемости составляет приблизительно 0,3 случая на 100 тыс. населения в год. В структуре заболеваемости нейроэндокринные опухоли составляют приблизительно 1-1,8% от всех злокачественных новообразований желудка [Modlin I. 2003, Kulke М. 2010, Hemminki K., et al. 2001].

В эру начала развития эндоскопии и внедрения волоконной оптики в общеклиническую практику частота выявления НЭО желудка составляла 1,9% от всех нейроэндокринных опухолей. В настоящее время данные мировой литературы о соотношении НЭО желудка и остальных нейроэндокринных опухолей разнятся со значительной вариабельностью от 4,5-6% до 30% [Modlin I. 2003, Kulke M. 2010,         Klimstra D.

et al 2010, Yao J. C. et al. 2008].

По имеющимся в США эпидемиологическим данным, заболеваемость нейроэндокринными опухолями возросла за последние 35 лет в 5 раз и составляет в настоящее время 5,25 случая на 100 тыс. населения в год.

По прогнозам Национального онкологического института США (NCI) к 2013 году число выявляемых НЭО составит приблизительно 8 случаев на 100 тыс. населения в год [Modlin I. 2003].

Неуклонная тенденция к росту заболеваемости НЭО изменила и соотношение данного типа опухоли со всеми злокачественными новообразованиями желудка с 0,3% до 1,7% [Rindi G., et al 2008].

С учетом разнообразия визуальной картины эндоскопическая диагностика НЭО желудка представляет значительные трудности, макроскопические проявления заболевания малоизученны и зачастую симулируют очаговые воспалительные процессы в слизистой оболочке желудка, локальную гиперплазию эпителия или формирующиеся полипы. Это приводит к ошибочной трактовке эндоскопической картины и, как следствие, к поздней диагностике и неблагоприятным клиническим последствиям.

В то же время правильная диагностика НЭО желудка на ранних стадиях развития открывает возможность проведения эндоскопических органосохраняющих операций, позволяющих осуществить радикальное удаление опухоли с благоприятными отдаленными результатами и хорошим качеством жизни [Kloppel G., Couvelard A., Perren A., et al. 2008].

Ведущая роль в диагностике патологических изменений желудка принадлежит эндоскопическому методу исследования. Постоянное техническое совершенствование эндоскопической аппаратуры, появление Zoom- и NBI-методик позволяет проводить исследование с увеличением в 115 раз без потери качества изображения.

Кроме того, осмотр в режиме спектральной визуализации сосудистой структуры ткани дает возможность в лучшей степени дифференцировать капилляры и иные структуры в высоком контрасте к окружающим тканям.

В последнее время возможность одновременно сочетать эндоскопический осмотр с ультразвуковым методом исследования (появление радиальных и конвексных эхо-эндоскопов, тонких ультразвуковых датчиков) позволяет под визуальным контролем проводить прицельное ультразвуковое сканирование патологически измененной стенки органа и оценивать состояние регионарных лимфатических узлов [Chung A., Kwan V. 2009].

Однако до настоящего времени вопросы эндоскопической семиотики и дифференциальной диагностики нейроэндокринных опухолей желудка остаются малоизученными.

Нет единого мнения о правомочности эндоскопического удаления НЭО желудка с точки зрения обеспечения радикальности вмешательства, не отработаны показания и противопоказания к эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка при НЭО, и не оценена ее эффективность [Ichikawa J. 2003, Dakin G.F., et al. 2006, Edward C. et al. 2009].

Таким образом, все вышесказанное подтверждает необходимость проведения исследования, целью которого является определение значимости новых эндоскопических методик в уточненной комплексной диагностике нейроэндокринных опухолей желудка и оценка эффективности эндоскопических резекций слизистой оболочки при НЭО желудка.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ НАСТОЯЩЕГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью исследования является повышение результативности комплексной эндоскопической диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей желудка.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

  1. Изучить макроскопическую эндоскопическую семиотику и критерии дифференциальной диагностики различных вариантов НЭО желудка.
  2. Выявить особенности эндосонографической картины при различных макроскопических вариантах НЭО желудка и установить дифференциально-диагностические критерии.
  3. Разработать эндоскопическую макроскопическую классификацию НЭО желудка.
  4. Определить диагностическую значимость комплексной эндоскопической диагностики.
  5. Оценить эффективность эндоскопической резекции слизистой оболочки при нейроэндокринных опухолях желудка как метода тотальной биопсии и радикального лечения.
  6. Разработать оптимальный алгоритм диагностики и мониторинга больных НЭО желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА И ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В исследовании впервые на значительном клиническом материале с использованием новых комплексных эндоскопических методик изучена эндоскопическая семиотика и отработаны критерии дифференциальной диагностики НЭО желудка.

Впервые выделены макроскопические варианты НЭО желудка, дана их эндоскопическая и эндосонографическая характеристика, оценка информативности современных методов эндоскопической диагностики в зависимости от характера поражения желудка, морфологической и иммуногистохимической картины, степени злокачественности и ультраструктурных особенностей опухоли. Оценена эффективность эндоскопической резекции слизистой оболочки как лечебно-диагностического метода при НЭО желудка.

Разработан оптимальный алгоритм комплексного эндоскопического обследования и динамического контроля больных НЭО желудка.

Результаты проведенного научного исследования позволяют на ранних стадиях диагностировать НЭО желудка, повысить эффективность их лечения и могут служить практическими рекомендациями для врачей как общей лечебной сети, так и ЛПУ гастроэнтерологического профиля и онкологических учреждений. Разработанный алгоритм диагностического эндоскопического обследования будет способствовать повышению выявления опухолевой патологии желудка и правильной интерпретации визуальных изменений.

Внедрение в практику

Разработанные алгоритмы эндоскопической диагностики и лечения нейроэндокринных опухолей желудка внедрены в практическую деятельность отделения эндоскопии РОНЦ им Н.Н.Блохина РАМН.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном выполнении комплексных эндоскопических и эндосонографических исследований желудка с проведением биопсии опухоли, а также эндоскопического лечения в объеме резекции слизистой оболочки желудка (ЭРС) у больных с НЭО желудка.

Автором разработаны  эндоскопическая и эндосонографическая классификация макроскопических форм НЭО желудка,  алгоритм эндоскопической диагностики НЭО желудка и алгоритм дифференциальной диагностики НЭО с другой опухолевой и неопухолевой патологией желудка, а также дана оценка  эффективности эндоскопической резекции слизистой оболочки желудка как метода лечения НЭО.

Автором  произведена  клинико-статистическая обработка полученных результатов исследования.

Основные положения и результаты проведенного исследования доложены на XII Российско-японском симпозиуме «Современные достижения эндоскопии пищеварительного тракта» (2010 г.), заседании Московского онкологического общества (2011 г.)

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась 8 ноября 2011 года на совместной научно-практической конференции сотрудников Российского онкологического научного центра им. Н. Н. Блохина РАМН, НИИ клинической онкологии, кафедры онкологии 1 Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликованы 5 научных работ, в том числе 1 в научном журнале, рецензируемом ВАК РФ.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Применение комплексных эндоскопических методик позволяет выделить различные макроскопические варианты НЭО желудка и критерии дифференциальной диагностики различных патологических процессов в желудке.
  2. Разработанный диагностический алгоритм позволяет улучшить результаты раннего выявления НЭО желудка.
  3. Эндоскопическая резекция слизистой оболочки желудка при соблюдении критериев отбора является эффективным методом радикального лечения НЭО желудка.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста, иллюстрирована 14 таблицами, 7 схемами, 55 рисунками.

Структура работы является традиционной и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 4 глав посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы, содержит 10 источников отечественных и 142 источника зарубежных авторов.

работы

Работа выполнена на базе отделения эндоскопии ФБГУ «Российский онкологический научный центр им. Н. Н. Блохина» РАМН.

Материалом для исследования послужили данные комплексного эндоскопического исследования и лечения 284 пациентов за период 2001—2011 годов. В основную группу вошли 85 пациентов с направительным диагнозом нейроэндокринная опухоль / карциноид желудка.

Из них группа с морфологически подтвержденным диагнозом НЭО желудка составила 53 больных, соответственно у 32 пациентов при обследовании диагноз НЭО желудка был исключен, и установлена другая опухолевая и не опухолевая патология.

Отдельно выделена группа для разработки дифференциально-диагностических, эндоскопических и эндосонографических критериев, в которую вошли 199 пациентов с различной опухолевой и не опухолевой патологией желудка, схожей по визуальной макроскопической картине с НЭО желудка.

Таблица 1

Распределение больных с диагнозом нейроэндокринная опухоль желудка по полу и возрасту

ПолКол-во пациентовСредний возрастMin.возрастMax.возраст
Мужчины19 (35,85%)53,61868
Женщины34 (64,15%)51.62587
Всего53 (100%)52,261887

Как видно из таблицы №1, соотношение частоты НЭО у мужчин и женщин составило 0,55, что не противоречит данным мировой литературы: по данным SEER этот показатель составляет 0,57 [Modlin I. M., et al. 2008]. Средний возраст больных НЭО желудка у обоих полов соответствовал шестой декаде жизни.

Исследования проводились на видеоэлектронных системах фирмы Olympus – EVIS EXERA II, а также EU-M60. Эндоскопические исследования выполнялись видеогастроcкопами GIF-Q160, GIF-H160Z, GIF-H180.

Для эндосонографического обследования были использованы видеоэхоэндоскоп GF-UM 160 с радиальным датчиком и изменяющейся частотой сканирования от 5 до 20 МГц и ультразвуковые зонды UM-2R-3 и UM-3R-3 с частотой сканирования 12,5 и 20 МГц, соответственно.

Для выполнения петлевой биопсии или резекции слизистой оболочки использовался двухканальный видеогастроскоп GIF-2T160, электрохирургический блок UES -40.

Комплексное исследование включало последовательное использование различных эндоскопических методов визуализации:

  1. осмотр в стандартном режиме с использованием эндовидеосистемы с высокой разрешающей способностью (HD);
  2. осмотр с оптическим увеличением в 115 раз;
  3. осмотр в узкоспектральном режиме;
  4. внутрипросветное ультразвуковое исследование.

Этапы морфологической диагностики НЭО включали цитологическое, гистологическое и иммуногистохимическое исследование.

  Обязательно определялась степень злокачественности (Grade) на основе оценки пролиферативной активности опухолевых клеток (индекс Ki-67) в соответствии с классификацией ВОЗ и рекомендациями ENETs.

В исследовании в качестве иммуногистохимических маркеров использовали ассоциированные с секреторными гранулами: хромогранин А (СgА) — один из наиболее характерных неспецифических маркеров нейроэндокринной дифференцировки, связанный с плотными эндокринными гранулами (LDCV), и синаптофизин (Syn) — маркер мелких везикул с нейротрансмитерами (SLMV). Учет экспрессии в клетках цитоплазматических маркеров проводился полуколичественным методом (отсутствие экспрессии — 0; слабая — «+»; умеренно выраженная — «++»; интенсивная — «+++»).

Эндоскопическая семиотика НЭО желудка

По результатам комплексных эндоскопических исследований были определены следующие критерии, характерные для НЭО желудка:

  • полиморфизм макроскопической картины НЭО;
  • мультицентричность поражения;
  • гиперпластическая перестройка слизистой оболочки с расширением границ желудочных полей;
  • расширение капиллярной сети, ограниченной зоной образования, с формированием угловатого рисунка сосудов, обусловленного дилатацией посткапиллярных вен.

На основании разработанных критериев все клинические наблюдения НЭО желудка, включенные в настоящее исследование, были разделены на 3 группы в зависимости от макроскопической картины: 1) плосковозвышающаяся форма; 2) полиповидная форма; 3) инфильтративная форма.

Плосковозвышающаяся форма НЭО желудка выявлена у 12 пациентов.

При стандартном видеоэндоскопическом осмотре выявляется плоское либо плосковозвышающееся (не более 5 мм) образование, слизистая оболочка над которым ярко-красного цвета, с расширенными полнокровными сосудами.

При инструментальной пальпации эластичность слизистой оболочки сохранена, отсутствует ее фиксация с подлежащими слоями стенки желудка. Нарушения эластичности стенки желудка, изменения характера перистальтической волны в зоне образования не отмечались.

Рис. 1 (а, б). Эндофото. Плосковозвышающаяся форма НЭО желудка

Во всех случаях данная форма НЭО сочеталась с явлениями умеренно выраженной либо выраженной атрофии слизистой оболочки, которые проявлялись в усилении сосудистого рисунка слизистого и подслизистого слоев и истончении слизистого слоя.

При осмотре с оптическим увеличением области патологического очага архитектоника слизистой оболочки либо представлена ямочным рисунком соответствующего отдела желудка, где локализуется опухоль, либо соответствует ее гиперпластической перестройке.

Последняя определяется удлинением и извитостью ямок слизистой оболочки желудка, увеличением расстояния между ними, а также увеличением ширины и высоты желудочных валиков, при этом сохраняется регулярность ямочного рисунка без формирования участков его деструктуризации (рис. 1а).

Изменение архитектоники сосудистого рисунка проявляется в виде появления сети полнокровных извитых сосудов, ограниченной зоной образования, которая более детально визуализируется в режиме NBI. Угловатый рисунок сосудов обусловлен расширением крупных посткапиллярных вен, имеющих звездчатую форму (v.v. stellatae) и локализующихся непосредственно под эпителием слизистой оболочки желудка (рис. 1б).

Полиповидная форма НЭО желудка выявлена у 36 пациентов. Определяется как экзофитное образование полиповидной или бляшковидной формы размером более 5 мм, с разрыхленной гиперемированной поверхностью, плотно-эластичной консистенции.

Как и для плосковозвышающейся формы НЭО желудка, патогномоничным признаком является изменение сосудистого рисунка на поверхности образования, проявляющееся полнокровными извитыми сосудами, ограниченными областью патологического очага (рис. 1а).

Детально данные изменения визуализируются при осмотре в режиме NBI.

В трех случаях изменения сосудистого рисунка при полиповидной форме НЭО были представлены диффузным усилением кровенаполнения внутрислизистых микрососудов с формированием небольших ярких гиперемированных очагов овальной формы от 1 до 4 мм.

Рис. 2 (а, б). Эндофото. Полиповидная форма НЭО желудка

Изменения архитектоники ямочного рисунка на верхушке образования соответствуют эпителиальной злокачественной опухоли, то есть ямочный рисунок в центре участка стерт, по периферии отмечается нарушение регулярности структуры ямочного рисунка. У основания образования ямочный рисунок неизменен и соответствует отделу желудка, в котором локализуется опухоль.

Нередко вышеописанные изменения замещены гиперплазией слизистой оболочки, обусловленной гипергастринэмией, с соответствующей гиперпластической перестройкой ямочного рисунка на всей поверхности образования. Достаточно часто при таком типе НЭО желудка на верхушке образования отмечаются зоны повреждения слизистой оболочки — вплоть до кратерообразных изъязвлений (рис.

1б).

Инфильтративная форма НЭО желудка выявлена у 5 пациентов. Определяется в виде инфильтративного или инфильтративно-язвенного образования с выраженным подслизистым компонентом опухолевой инфильтрации, определяющимся в виде конвергенции утолщенных плотных складок (рис. 3а). Также отмечается нарушение перистальтической волны в зоне образования.

При осмотре с оптическим увеличением в режиме NBI отмечается нарушение архитектоники слизистой оболочки в виде нарушения регулярности ямочного рисунка вплоть до аморфной структуры (полное отсутствие ямочного рисунка см. на рис. 3б).

Архитектоника сосудистого рисунка в зоне образования изменена — нарушена регулярность строения сосудистого рисунка, отмечается его стертость, прослеживаются прерывистые извитые микрососуды.

Рис. 3 (а, б). Эндофото. Инфильтративная форма НЭО желудка

Диаграмма 1

Как видно из представленной диаграммы, наиболее часто встречающейся формой НЭО желудка является полиповидная, которая составила практически 2/3 всех случаев НЭО — 67,9% (36 пациентов).

Второе место по частоте выявления занимает плосковозвышающаяся форма НЭО — 22,7% (12 пациентов).

Самая малочисленная группа по макроскопической картине, обладающая по клиническому течению заболевания наибольшим злокачественным потенциалом, представлена инфильтративной формой НЭО — 9,4% (5 пациентов).

Анализ данных эндоскопического исследования желудка показал, что наиболее частой локализацией НЭО является тело желудка — в 62,3% от всех случаев НЭО. При этом в 93,9% случаев в теле желудка определялись спорадические очаги НЭО.

Практически в трети всех случаев нейроэндокринного поражения желудка определяется мультицентричная форма роста — 32,1%, для которой более характерна локализация в проксимальном отделе (субкардия, свод и верхняя треть тела желудка).

При этом опухолевое поражение распространялось на два и более отдела желудка в 88,2% случаев. Достоверно реже (p

Источник: http://dissers.ru/1meditsina/sovremennie-metodi-endoskopicheskoy-diagnostiki-lecheniya-neyroendokrinnih-opuholey-zheludka-14-01-12-onkologiya-avtoreferat-dissertacii.php

Методы диагностики опухолей, рентгенологические и эндоскопические признаки злокачественных опухолей

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ: За последние 2 десятилетия достижения медицины неразрывно свя­заны с

Предраковые заболевания (факультативный и облигатный предрак).

Рентгенологические методы.

Рентгенографические обследование – является основным методом распознавания при опухолях легких, желудка, толстой кишки. Поэтому этот метод применяется при обследовании онкологических больных. Современная рентгенология широко применяет томографическое (послойное) исследование и с контрастированием органа.

За последние годы значительно расширилось применение специальных методов исследования, таких как ангиография, бронхография, повышающих эффективность диагностических исследований, выполняемых в основном в стационаре.

Флюорография, в особенности крупнокадровая, играет большую роль в профилактических осмотрах населения.

Рентгенологическое обследование является одним из основных, проводимых с профилактической целью. Каждый взрослый человек должен проходить профилактические осмотры и рентгенографию легких не реже одного раза в год.

Маммография – это специальное рентгеновское обследование молочной железы с использованием небольшой дозы рентгеновских лучей.

Маммография помогает обнаружить в ткани железы уплотнения, которые трудно определить ощупыванием, а также другие изменения, которые могут указывать на возможное развитие опухоли ещё до того, как что-либо вообще можно прощупать. Снимки выполняются при некотором сдавлении молочной железы.

Это делается для того, чтобы уменьшить дозу облучения и получить снимки более высокого качества. Обычно проводится по два снимка каждой железы. В ряде случаев проводятся дополнительные снимки.

Обследование лучше проводить на 7й – 10й день от первого дня менструального цикла, когда грудь менее болезненна. Женщинам в менопаузе маммография выполняется в любое удобное время. Как правило, рекомендуется, чтобы каждая женщина после 45 лет маммографию проходила ежегодно.

Компьютерная томография.

Среди методов, позволяющих получать изображения различных участков человеческого тела, компьютерной томографии (КТ) отводится особая роль, а именно роль стандарта.

Качество КТ-изображения, а значит и его информативность, зависят от физических характеристик и особенностей строения органа (плотности, концентрации электронов на единицу массы и других свойств биологических тканей), а также от энергии используемого рентгеновского излучения.

Преимуществами КТ являются более высокое по сравнению с другими методами визуализации разрешение по контрасту, возможность получить за короткое время большое число поперечных проекций, что особенно ценно для локализации области, из которой в дальнейшем берется проба ткани для биопсии, а также для планирования хирургического вмешательства и последующей радиотерапии. Ограничением метода КТ при исследованиях внутренних органов является отсутствие возможности получать изображения от больших участков в продольных и фронтальных проекциях. Этот недостаток можно преодолеть, используя в ходе исследования специальные контрастные вещества.

Ультразвуковая томография (УЗИ, сонография)

Ультразвуковая томография – высокоинформативный метод исследования; применяется для диагностики опухолей органов брюшной полости (особенно печени, желчного пузыря, головки поджелудочной железы) и забрюшинного пространства (почек, надпочечников), малого таза (мочевого пузыря, матки и ее придатков: предстательной железы), щитовидной железы, мягких тканей туловища и т.д. Во время исследования также может быть выполнена прицельная пункция опухоли.

В последнее время с развитием современной аппаратуры широкое распространение получила допплеросонография – УЗИ-исследование с использованием эффекта Допплера. При этом стало возможным наблюдать направление и скорость кровотока в сосудах органа или патологического образования, что дает дополнительную ценную информацию о его строении.

Поскольку ультразвуковая томография сочетает в себе высокую информативность с простотой и безопасностью исследования, она широко используется как обязательный метод исследования при подозрении на рак любых локализаций для исключения наличия метастазов во внутренние органы и в первую очередь печень.

Эндоскопический метод.

Эндоскопический метод исследования благодаря достижениям современной электроники и оптики приобрел решающее значение для ранней диагностики рака внутренних локализаций: желудка, пищевода, толстой и прямой кишок, бронхов.

Эндоскопические аппараты с волоконной оптикой (гастроскопы, интестиноскопы, колоноскопы, бронхоскопы и др.

) дают возможность тщательно осмотреть всю слизистую оболочку внутренних органов, произвести цитологическое исследование, а при подозрении – взять кусочек ткани для гистологического исследования.

Эндоскопически можно осмотреть не только полостные органы, но и естественные полости нашего тела – грудную (плевральную) полость, брюшную, полости суставов, средостение и др. Осмотр плевральной полости (торакосткопия) и брюшной (лапароскопия) применяются для внешнего осмотра внешней поверхности внутренних органов.

Лабораторные исследования.

Клинические анализы: анализ крови, мочи, желудочного сока, кала необходим в диагностике первичного больного. Наличие скрытой крови в моче, кале, мокроте является важным симптомом злокачественной опухоли. Существенное значение имеет установление факта нарастающей анемизации.

Биохимические методы исследования дают полезную информацию при обследовании онкологических больных. Хотя специфических биохимических изменений в организме онкологических больных не установлено, при некоторых опухолях выявляются некоторые характерные изменения.

При диссеминированном раке предстательный железы высокий уровень кислой фосфатазы установлен у 75% больных (однако при локализованном раке – ниже 20%); при раке поджелудочной железы – увеличение амилазы (25%), при раке печени – увеличение печеночной фракции щелочной фосфатазы.

Большое практическое значение имеет обнаружение высокого уровня к-фетопротеина при раке печени, яичка, различных тератокарциномах; карциноэмбрионального антигена – при раке толстой кишки; хорионического гонадотропина – при хорионэпителиоме матки и яичка.

Биохимические тесты могут обнаружить эндокринную секрецию опухоли и объяснить многие клинические синдромы, обусловленные тканеспецифической или паранеопластической эндокринной активностью.

Выявляется высокий уровень АКТГ, антидиуретического, паратиреоидного, тиреостимулирующего, фолликулостимулирующего, лютеотропного, меланостимулирующего гормона, эритропоэтина; кортизола, адреналина, норадреналина, инсулина, гастрина, серотонина и т. д.

Биохимические методы позволяют выяснить содержание рецепторов некоторых гормонов в опухолевой ткани (эстрадиол, прогестерон, тестостврон, кортикостероиды). Такой анализ производят при биопсии или удалении опухоли с быстрым замораживанием ткани; результат исследования полезен при выработке лечебной тактики (например, при раке молочной железы и др.).

Достижения генетики и молекулярной биологии последних десятилетий открывают в перспективе принципиально новые возможности в диагностике и лечении злокачественных новообразований.

Влияние конкретных генетических нарушений, лежащих в основе опухолевого роста, позволило обнаружить специфические молекулярные маркеры. На их основе разрабатываются тесты ранней диагностики опухолей.

В настоящее время сформировалось несколько направлений использования молекулярных тестов в онкологии. Сами методы диагностики еще должны пройти клинические испытания.

Цито- гистологические методы.

Цитологический метод исследования получил заслуженное признание и распространение. Простота и доступность его использования в поликлинических учреждениях, а главное – достоверность позволяют во многих случаях распознавать ранние формы злокачественного процесса.

Впервые он был применен при диагностике рака шейки матки. В мазках со стенок влагалища были обнаружены раковые клетки.

В настоящее время цитологический метод широко применяется при исследовании мокроты больных с подозрением на рак бронхов, легких, выделений из соска молочной железы и пунктата из опухоли, которые дают возможность более рано поставить диагноз рака молочной железы.

Исследование промывных вод желудка, мочи помогает в установлении более точного диагноза. При подозрении на рак языка, нижней губы, кожи диагноз может быть поставлен в самой ранней стадии при использовании цитологического исследования отпечатков изъязвленного места.

Биопсия – иссечение или скусывание кусочка опухоли или подозрительной на опухоль ткани для гистологического исследования. Она бывает тотальной, когда весь опухолевый узел или подозрительный на метастаз лимфатический узел удаляется целиком.

Если для исследования, иссекается лишь участок опухоли или подозрительной на опухоль ткани – это инцизионная биопсия. Биопсию впервые в мире произвел в 1875 г. основоположник патологической анатомии в России М. М. Руднев. Широкое применение биопсия нашла в онкологических учреждениях, как один из достоверных диагностических методов.

Биопсия широко используется в поликлинических учреждениях при эндоскопических исследованиях прямой и толстой кишок, шейки матки и других органов.

Полученный при этом материал передается в патологоанатомическое отделение или используется (для срочного гистологического исследования), или погружается в фиксирующую жидкость, если биопсийный материал направляется через некоторое время.

Если материал для гистологического исследования получают с помощью специальной или обычной инъекционной иглы, биопсия называется пункционной. В онкологических кабинетах и отделениях поликлиник пункционная биопсия производится обычно тонкой инъекционной иглой. Одновременно из полученного путем аспирации материала приготовляются 1-2 и более цитологических мазков, которые направляются в клиническую лабораторию к цитологу.

При подозрении на меланому, на озлокачествление пигментного пятна или пигментной бородавки биопсия, как правило, противопоказана.

Новейшие методы диагностики с использованием современных достижений науки в области лучевой, магнитной и ядорной физики.

Радиоизотопная диагностика. В онкологической практике применяется метод сканирования органов при подозрении их на опухолевое поражение (первичное или метастатическое). Метод контактной бета-радиометрии используется в диагностике меланом кожи, при поверхностно расположенных опухолях молочной железы, при болезни Педжета.

Радионуклидные методы. Радионуклидные методы весьма перспективны (имеется в виду создание опухолеспецифических меченых антител). В настоящее время для диагностики применяют сцинтиграфию костей скелета, мозга, легких; для характеристики функционального состояния – сцинтиграфию почек, печени.

Радиоиммунологическое исследование основано на анализе содержания моноклональных антител в исследуемых тканях, позволяет выявлять многие виды опухолей на ранних этапах развития процесса, когда размеры опухолей малы.

Тесты на обнаружение антител, специфичных для определенного вида опухолей, позволяют наиболее эффективно решать проблему низкого разрешения по контрасту между тканями сходной плотности, характерного для обычных рентген-исследований.

Магнитно-резонансная томография (МРТ) – это метод получения изображений, индуцированных сигналом ядерного магнитного резонанса.

Принципиальным отличием МРТ от КТ является то, что при МРТ измеряемой величиной является намагниченность ядер определенного типа, находящихся в выделенном элементе объема, в то время как при КТ – коэффициент поглощения рентгеновского излучения различными биологическими тканями.

Клиническое применение метода МРТ заключается в изучении пространственного распределения ядер водорода, фосфора и некоторых других элементов в теле человека. Основной величиной, регистрируемой в МР-исследовании, является отклик магнитных ядер на воздействие переменного магнитного поля, который зависит от плотности ядер и других параметров, специфичных для каждого участка тела.

Преимущества МРТ: метод позволяет достигать исключительно высокого контрастирования тканей, получать в ходе одного исследования изображение во всех анатомических проекциях, изучать динамические процессы, связанные с движением биологических жидкостей (крови, ликвора, мочи, желчи), а также, благодаря применению контрастных веществ, с высокой точностью различать перитуморальный отек и собственно опухоль. К недостаткам МРТ следует отнести довольно высокую (не только в Украине, но и во всем мире) стоимость исследования, а также невозможность его проведения при наличии у пациента ферромагнитных имплантатов.

ЯМР-спектроскопия in vivo. История ядерного магнитного резонанса (ЯМР) началась с открытия в начале 40-х годов прошлого века фундаментального физического явления – магнитного резонанса.

На протяжении десятилетий многие аспекты его развития были связаны с исследованием свойств и структуры различных химических веществ.

Совершенствование техники исследования расширяло круг решаемых с применением ЯМР задач и позволяло исследовать все более сложные объекты, в частности структуру биомолекул и их функции в организме на уровне клеток.

Получаемая in vivo биохимическая информация, которая характеризует уровень энергообеспечения клеток и особенности метаболизма в выделенном участке любой биологической ткани, позволяет онкологу получить весьма ценные сведения (дополняющие данные МРТ-исследования) о наличии и типе опухоли, степени ее злокачественности и сохранности органов и систем. Особенно значима метаболическая информация, получаемая при динамическом исследовании пациентов с онкопатологией: она дает возможность поэтапно оценивать эффективность лечения, подбирая дозу препарата или лучевого воздействия, фиксируя мгновенные либо отдаленные реакции на проводимую терапию.

Среди множества клинических приложений метода МРС наибольшее число относится к исследованию пациентов с опухолями головного мозга.

Позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) является исключительно эффективным методом клинических исследований пациентов с онкопатологией; его широкое распространение в последнее десятилетие связано прежде всего с разработкой и техническим усовершенствованием приборов, предназначенных для исследования всего тела.

ПЭТ позволяет получать уникальную информацию о метаболической активности опухолей и изменениях метаболизма, связанных с проводимой терапией.

По скорости и интенсивности накопления изотопомеченных метаболитов или специальных лекарственных препаратов можно судить о биологических особенностях опухолевой ткани по сравнению с тканью интактной, а также – что особенно ценно для онкологии – оценивать эффективность лечения и составлять прогноз дальнейшего течения процесса.

Термография. Это создание с помощью специального аппарата, чувствительного к инфракрасному (тепловому) излучению, изображения тела человека, где разными цветами отображаются участки с разной температурой кожи.

Термографическое исследование молочных желез позволяет диагностировать раковое поражение у 80-87 % исследуемых. Сочетание термографического исследования с рентгенологическим повышает точность диагностики этой локализации до 99 %.

Термографическое исследование эффективно при диагностике рака щитовидной железы, при меланоме кожи.

Источник: https://studopedia.su/15_96544_metodi-diagnostiki-opuholey-rentgenologicheskie-i-endoskopicheskie-priznaki-zlokachestvennih-opuholey.html

Важнейшие достижения медицины за последнее десятилетие

ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ ОПУХОЛЕЙ: За последние 2 десятилетия достижения медицины неразрывно свя­заны с

+T –

Согласившись по просьбе редакции «Сноба» написать о важнейших достижениях в области медицины за последнее десятилетие, я и представить себе не мог, насколько сложную задачу на себя взвалил.

Проблема заключается в том, что в последние годы произошло такое количество прорывов в этой области, что выбрать из них те, которые «поместятся» в рамки данной статьи, оказалось задачей не из легких.

И все же, вот список событий, которые с моей точки зрения являются наиважнейшими. Немалую роль в этом выборе сыграло то, насколько я, как врач, могу применять этот список в ежедневной практике моей израильской клиники.

Генетические тесты для лечения онкологии

В последнее десятилетие, а особенно в последние годы, генетика сделала огромный рывок вперед. Дело в том, что раньше генетика как наука существовала отдельно от ее практического применения.

Но в последние несколько лет мы становимся свидетелями начала ее использования в клинической медицине. В основном речь идет о лечении онкологических заболеваний, но не только их.

Например, теперь у наших врачей появилась возможность искать у онкологического больного именно те генетические мутации, против которых существуют точечные методы лечения, то, что называется «таргетная терапия» (биологическое лечение), либо мутации, которые являются прогностическим фактором эффективности применения иммунотерапии. Соответственно, мы заранее подбираем пациенту лекарства, которые с высокой вероятностью помогут в его конкретном случае. Как пример – новейшее обследовние под названием CANscript, недавно разрешенное для использования в Израиле.

Или еще один пример – рак груди. Это самое распространенное онкологическое заболевание у женщин и второе по распространенности (после рака легкого) онкологическое заболевание в целом.

До недавнего времени, а точнее, около десяти лет назад, все женщины, заболевшие раком молочной железы и выявленные на ранних (не метастатических стадиях) получали оперативное, гормональное (в гормоноположительных случаях) лечение и химиотерапию.

В развитых странах около десяти лет назад начали проводить генетическое исследование Oncotype DX и конкурирующие исследования, такие как MammaPrint и PAM50, которые позволяют определить необходимость и, главное, полезность химиотерапии для больных раком молочной железы.

Однозначно доказано, что 70% пациенток с эстрогеноположительной опухолью могли получить лишь оперативное лечение и гормонотерапию, и не страдать от побочных эффектов химиотерапии. То есть, другими словами – химиотерапия им была не нужна!

К моему удивлению, в странах бывшего СССР, до сих пор генетическое исследование гормонозависимого рака молочной железы не стало стандартом, даже в самых дорогих и престижных клиниках. А жаль.

Иммунотерапия, биологическая терапия и «персональная медицина»

Как известно, обычная химиотерапия оказывает системное влияние на весь организм человека, уничтожая как раковые, так и здоровые клетки. Самый наглядный тому пример – выпадение волос при химиотерапии. В последнее десятилетие в клиническую практику были введены препараты биологической и иммунотерапии, действующие по другим принципам:

Биологические препараты действуют точечно – уничтожая только генетически измененные раком клетки организма, и не затрагивая здоровые.

Например, Зельбораф (Zelboraf)) блокирует серин-треонин киназу, которая кодируется геном BRAF, который, в свою очередь, является ответственным за развитие меланомы.

Пациенту делают генетическое исследование и, если подтверждается мутация BRAF, Зельбораф является спасением для таких больных.

Иммунотерапевтические лекарства действуют по иному принципу. Они обучают и мобилизуют иммунную систему человека на борьбу с раковыми клетками. Раковая опухоль – это вышедшая из-под контроля группа клеток со сбоем в ДНК, которой удается замаскироваться и стать невидимой для иммунной системы.

Эти клетки в обычном режиме умеют справляться с одиночными раковыми клетками, постоянно возникающими в человеческом организме.

Иммунологические препараты снимают маскировку с раковых образований, давая «фас» иммунной системе, начинающей уничтожать опухоль во всем организме, включая удаленные метастазы – не причиняя вреда здоровым клеткам. Это если в двух словах.

Более того, в последние годы также появились методы, позволяющие в лабораторных условиях проверить действие различных видов химио, иммунно- и биологической терапии на конкретную ткань опухоли конкретного пациента.

Мы берем у больного ткань при помощи биопсии, полученный препарат передается в лабораторию, где он делится на части, к каждой из которых применяют разные виды современных методов лечения и следят за реакцией опухоли на лекарства.

То есть появилась возможность с высокой степенью вероятности заранее предугадать какой вид лечения поможет этому конкретному пациенту в данный момент больше, а какой меньше. И это огромный прорыв в медицине, так как пациент не потратит огромные деньги и, главное, драгоценное время на «игру в рулетку», пробуя на себе различные методы терапии наугад. Это и есть персональная медицина.

Генетическая терапия – лечение на уровне коррекции генома

Большая часть прорывных разработок в медицине, происходящих в последние годы, находится  в области генетики и иммунологии.

То есть речь идет о том, чтобы при помощи генной инженерии и изменения генома задействовать естественную иммунную систему самого пациента, допустившую сбой и не справившуюся с болезнью.

Другими словами, «починив» поломку иммунной системы при помощи изменения на уровне генома, ученые дают возможность организму излечить себя самому.

В 2018 году впервые в истории американским госрегулятором FDA был разрешен к применению в рядовой клинической практике CAR-T, метод генетического перепрограммирования Т-клеток иммунной системы для лечения острого лейкоза (лейкемии) – тяжелейшего онкогематологического заболевания.

Как врач, практикующий в данной области и уже несколько лет использующий иммунотерапию, могу сказать, что об этом методе можно говорить как о квантовом скачке – серьезнейшем изменении правил в поле науки и медицины.

Под давлением неопровержимых результатов клинических исследований впервые был прорван барьер, запрещающий модификацию человеческого генома. Как и можно было ожидать, данный метод начали использовать для лечения и других заболеваний.

С тех пор (всего за год) уже появились генетические препараты для лечения например таких заболеваний, как врожденная слепота и неходжкинская лимфома.

Полная победа над гепатитом С (Ц)

Как-то уж так сложилось, что, в отличие от рака, вирусного гепатита не боятся. А зря, ведь он опасен и коварен не менее своего конкурента.

Гепатит Ц протекает так же бессимптомно как рак, обычно обнаруживается на поздних стадиях и приводит к тяжелейшим последствиям для здоровья, а нередко и к летальному исходу – все в точности как и при онкологии.

Люди живут годами и даже десятилетиями, нося в себе этот вирус, и зачастую узнают о болезни лишь тогда, когда уже поздно – на стадии цирроза или рака печени.

Если верить статистике, каждый двенадцатый читатель этой статьи либо болен, либо является носителем вируса гепатита, хотя еще и не догадывается об этом. По той же статистике, гепатиты Б и Ц являются основной причиной цирроза и рака печени. Около 80% онкологических заболеваний печени происходят по их вине.

Еще пару лет назад лечение заболевания продолжалось год и было связано с большим количеством неприятных побочных эффектов, а результативность его была низка (выздоравливали не более 40% пациентов).

А в последние годы появились новые антивиральные препараты, напрямую действующие на цикл жизни вируса, уничтожая его – Direct acting antiviral agents.

Курс лечения может включать в себя как один препарат (монотерапия) так и сочетание нескольких лекарств.

Причем процент полного выздоровления на сегодняшний день – от 90 до 100% с практически отсутствующими побочными эффектами.

Но, ввиду сложности процесса, очень важно, чтобы решение об индивидуальном лечении принимал врач, специализирующийся на лечении этими новейшими препаратами. И делать это он должен на основании грамотно проведенных исследований, таких, например, как анализ крови на вирусную нагрузку, генотип и фиброскан.

Прощание со СПИДом

ВИЧ-инфекция – одно из самых серьезных современных заболеваний. За последние 20 лет от него умерли около 36 миллионов человек.

Сегодня человечество вплотную приблизилось к моменту, когда СПИД будет полностью излечим как, например, произошло недавно с упомянутым выше гепатитом Ц, который излечивается практически в 100% случаев и вирус не остается в теле человека. 

Основным достижением лечения СПИДа за последние несколько лет является тот факт, что продолжительность и качество жизни ВИЧ-ифицированных пациентов практически полностью сравнялись с продолжительностью и качеством жизни среднего здорового человека.

Другими словами, человек, принимающий грамотно подобранные для него современные препараты, может жить полноценной жизнью и рожать здоровых детей.

Болезнь, которая еще недавно была острой, прогрессирующей и смертельной, стала таким же контрлируемым хроническим заболеванием, как, например, сахарный диабет.

На данный момент существует около десяти различных групп препаратов для лечения СПИДа, каждый из которых действует на вирус разными механизмами.

Пациенту подбирают так называемый «коктейль», состоящий из нескольких препаратов из разных групп, либо дается одна таблетка, содержащая в себе «набор» препаратов.

Таким образом, разрабатываются новые виды лекарств, обладающие минимальными побочными эффектами и дающие врачам возможность перевести болезнь в статус хронического контролируемого заболевания.

Еще один успех в данной области – предотвращение заражения СПИДом людей здоровых, но находящихся в «группе риска» (т.е. граждан нетрадиционной половой ориентации, проституток, либо людей, ведущих беспорядочную половую жизнь и, по какой-либо причине, отказывающихся от предохранения при помощи презервативов).

Существует препарат truvada, или его израильский генерик emtrivir фармаконцерна Teva, которые при ежедневном приеме дают гарантию от 93 до 97% не заболеть СПИДом лицам, относящимся к группе риска и предпочитающим обходиться без презервативов. Подробнее об этом можно прочитать здесь.

Я мог бы написать и о многих других медицинских новшествах последнего десятилетия, как, например, роботизированная хирургрия (когда хирургические роботы делают сложнейшие операции), замена клапанов сердца методом катетеризации, протезирование сетчатки глаза, 3-D печать имплантов и человеческих органов… но, похоже, придется сделать это уже в другой статье.

В заключение хочу сказать как практикующий израильский врач, я рад, что имею возможность не только наблюдать за все новыми и новыми революционными изменениями в медицине, но и немедленно применять их на практике, давая пациентам надежду на жизнь. Особенно тем, кто уже эту надежду утратил.

Другие мои статьи о новостях медицины можно прочитать здесь.

Источник: https://snob.ru/profile/29511/blog/163751/

Medic-studio
Добавить комментарий