Отдалённые результаты.: Отдаленные результаты эндовазальной электрокоагуляции с подкожным

Особенности повреждения венозной стенки при эндовазальной электрокоагуляции большой подкожной вены

Отдалённые результаты.: Отдаленные результаты эндовазальной электрокоагуляции с подкожным

Варикозная болезнь – заболевание, которое поражает около 25% населения [1].

Стандартом хирургического лечения варикозной болезни является перевязка устья большой подкожной вены, удаление ее на бедре и иссечение расширенных вен на голени [2].

Вместе с тем оперативное пособие связано с такими послеоперационными побочными явлениями, как боли, кровоизлияния, гематомы, флебиты, повреждение нервов [3, 4].

Одним из направлений уменьшения травматичности операций и повышения их косметичности является применение новых технологий [5, 6] и, в частности, использование эндовенозных процедур, которые, являясь малоинвазивными, в то же время обладают достаточной радикальностью в лечении варикозной болезни [7, 8]. Однако применение эндовазальных методик связано с риском реканализации термически поврежденных сосудов и последующего рецидива заболевания [9-11].

В зарубежной литературе имеется много публикаций, посвященных механизмам повреждения вен при эндовазальной термооблитерации и, в частности, после лазерного вмешательства. В этих публикациях порой имеются противоречивые суждения о механизмах повреждающего действия лазерной энергии на венозную стенку.

Наиболее распространенным объяснением механизма лазерного повреждения венозной стенки служит образование кипящих пузырьков крови в просвете вены с последующим образованием тромба [12].

При таком механизме окклюзии просвета вены часто наблюдается рецидив заболевания вследствие реканализации ее просвета или неоваскуляризации [13].

Значительно меньше сведений о механизмах воздействия на стенку вены при эндовазальной электрокоагуляции. Имеющиеся публикации [14] освещают вопросы клинической эффективности метода, не касаясь особенностей воздействия электрической энергии на стенку вены. В то же время встречаются работы [15], где указывается, что метод в силу травматичности применяется редко.

Исходя из изложенного, следует, что механизмы воздействия эндовазальной электрокоагуляции на стенку вены практически не изучены, что сдерживает широкое применение метода в клинической практике.

Цель – оценить клиническую эффективность и некоторые особенности повреждения стенки вены при эндовазальной электрокоагуляции в плане возможной реканализации большой подкожной вены в ближайшие и отдаленные сроки.

В исследование включены 40 больных, которым провели эндовазальную электрокоагуляцию на базе Мордовской республиканской клинической больницы с 2009 по 2011 г.

Критериями включения больных в исследование являлись наличие варикозного расширения вен, классы С2-С4 по СЕАР, информированное согласие больных, возраст от 20 до 60 лет, сафенофеморальный рефлюкс и клапанная недостаточность большой подкожной вены, подтвержденные методом дуплексного сканирования вен.

Критерии исключения: тромбоз глубоких вен в анамнезе, облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей. Всем больным в дооперационном периоде проводили дуплексное сканирование вен.

Для проведения эндовазального вмешательства использовали аппарат для электрокоагуляции ХВЧ-300-02 ЭлеПС и биполярные электроды с изолированным проводником, которые через специальный разъем подключались к аппарату для электрокоагуляции. Коагуляцию проводили при мощности 90 Вт, R=200 Ом.

Оперативное пособие заключалось в следующем. Вначале проводили кроссэктомию большой подкожной вены с тщательной перевязкой впадающих в устье венозных притоков. Затем в просвет дистальной части вены вводили электрод, который у большинства больных удавалось провести до средней трети голени или до медиальной лодыжки.

На голени пальцами удавалось легко пальпировать головку электрода. При включении аппарата и вытягивании со скоростью 2-3 см/с из вены электрода за счет высокой температуры (более 160 °С), создающейся в тканях, наступают обезвоживание и коагуляция белков стенки вены с последующей облитерацией ее просвета.

В случаях, когда подкожная вена близко располагается к коже, для профилактики теплового повреждения окружающих тканей и ожога кожи по ходу коагулируемой вены вводили охлажденный 0,9% раствор натрия хлорида в объеме 300-350 мл.

В части случаев коагуляцию вены на голени проводили из небольшого разреза впереди медиальной лодыжки. В зависимости от диаметра вены коагуляцию проводили электродами, имеющими диаметр головок от 3 до 5 мм. При наличии на голени расширенных извитых подкожных вен последние удаляли методом минифлебэктомии.

Сразу же после операции проводили тугое бинтование конечности марлевым бинтом. На следующий день после перевязки компрессию осуществляли эластичным бинтом.

Все пациенты были осведомлены о методе эндовазальной электрокоагуляции, возможных осложнениях после его применения. С учетом полученной информации больные давали письменное согласие на проведение операции. Операции проводили под спинномозговой анестезией лидокаином 2% раствор 4 мл.

В послеоперационном периоде через 5 сут с момента производства операции, а также через 1 мес, 1 и 3 года проводили ультразвуковое исследование вен для изучения степени облитерации вен, возможной реканализации их просвета с оценкой васкуляризации сафенофеморального соустья, наличия и состояния перфорантных вен.

С целью изучения характера и степени теплового повреждения вен проводили гистологическое исследование вены, взятой интраоперационно после электрокоагуляции.

Для этого во время оперативного вмешательства из разреза в паховой области выделяли коагулированную вену в пределах 7-9 см дистально и резецировали для морфологического исследования.

Препараты окрашивали гематоксилином и эозином по стандартной методике и изучали под увеличением 40 и 160.

Возраст больных колебался от 19 до 67 лет (средний возраст 46,2 года). В 96% случаев выявлена недостаточность остиального клапана и клапанная недостаточность ствола большой подкожной вены.

Средний диаметр вен, измеренный в положении пациентов лежа на спине ниже остиального клапана на 2 см, составлял 7,6±0,19 мм. Распределение больных по классификации СЕАР: С2 – у 32 (80%), С3 – у 7 (17,5%), С4 – у 1 (2,5%).

Наиболее частыми симптомами были усталость (87,5%), боль (80%) и отеки (20%).

При эндовазальной электрокоагуляции у 6 больных электрод удалось провести от устья большой подкожной вены до нижней трети бедра, у 22 больных – до верхней трети голени и у 12 – до медиальной лодыжки.

Через 5 дней после операции дуплексное сканирование вен провели 40 больным, окклюзию вены на бедре наблюдали у 39 (97,5%) больных. По мере увеличения сроков наблюдения уменьшалось и количество пациентов, доступных для ультразвукового исследования (см. таблицу).

Через 1 мес неполную окклюзию вены наблюдали у 1 пациентки. На бедре определяли участок вены 9 см с замедленным кровотоком. Через 1 год у той же больной наблюдалась та же ультразвуковая картина с участком реканализации около 9 см.

Через 3 года у 12 осмотренных пациентов реканализации вены не было, но у 2 из них развился рецидив заболевания вследствие несостоятельности перфорантных вен на голени и сброса крови по системе малой подкожной вены. Больным рекомендовано ношение компрессионного трикотажа.

Следует отметить, что больные с рецидивом варикозной болезни имели повышенную массу тела.

Макро- и микроскопические изменения вен после электрокоагуляции. После эндовазальной электрокоагуляции вена представляла неравномерно суженный тяж с участками обугливания стенки (в местах контакта с электродом), которые чередовались с участками серого цвета и с более широким диаметром (рис. 1).Рисунок 1.

Вид варикозно-измененной вены после электрокоагуляции. а – имеются неравномерно суженные участки вены в местах плотного контакта электрода со стенкой вены.Рисунок 1. Вид варикозно-измененной вены после электрокоагуляции. б – вена на продольном разрезе: участок, не подвергшийся электрокоагуляции (1), и после электрокоагуляции (2).

Участки коагуляционного некроза стенки вены обусловлены неравномерной скоростью извлечения электрода, и в местах обугливания стенки контакт с электродом был более длительным. В просвете вены тромбов не оказалось.

При гистологическом исследовании участка, не подвергшегося электрокоагуляции, стенка варикозно-измененной подкожной вены представляла утолщенный слой соединительной ткани с неровной внутренней оболочкой, в виде колбообразных выпячиваний (рис. 2).Рисунок 2.

Стенка несостоятельной большой подкожной вены, не подвергшаяся электрокоагуляции. ×40. Стенка вены утолщена. Прослеживается ровная поверхность эндотелиальной выстилки вены с неравномерными колбообразными выпячиваниями стенки.

После эндовазальной электрокоагуляции наблюдали разную гистологическую картину в участках более длительного и менее длительного контакта с электродом. В участках с более длительным контактом наблюдали повреждение всей толщи вены. Встречались участки отслоившейся эндотелиальной выстилки с коагуляционным некрозом.

В просвете вены регистрировали свободно лежащие обугленные фрагменты венозной стенки. Стенка вены была утолщенной с резко суженным неравномерным просветом (рис. 3).Рисунок 3. Повреждение всей толщи венозной стенки после эндовазальной электрокоагуляции. ×40. Прослеживаются участки отслоившейся эндотелиальной выстилки с некрозом. Отек стенки и паравазальной клетчатки.

1 – просвет вены; 2 – стенка вены; 3 – паравазальная клетчатка.

При медленном извлечении электрода происходило повреждение не только стенки вены, но и паравазальной клетчатки. При этом просвет вены прослеживался нечетко с участками соединительнотканных тяжей и обширными зонами некроза.

При извлечении электрода со скоростью 2-3 см/с происходит равномерная коагуляция стенки вены с умеренным отеком стенки, уменьшением просвета вены (рис. 4).Рисунок 4.

Гистологическая картина венозной стенки при равномерном извлечении электрода. Имеется резкое сужение просвета сосуда (1), отек венозной стенки (2). Окраска гематоксилином и эозином. ×40.

Последующее тугое бинтование способствует полной облитерации вены.

Эти изменения в венозной стенке дают начало ее фиброзной трансформации, коррелирующей с ультразвуковой картиной фиброза, наблюдающегося в отдаленном послеоперационном периоде.

После эндовазальной электрокоагуляции из осложнений наблюдали 2 (5%) случая ожога кожи 1-2-й степени площадью 25 см2, которые зажили в течение 8 сут после консервативного лечения, и 2 (5%) случая парестезий кожи в нижней трети голени и в области медиальной лодыжки.

Анализируя механизмы действия продуцируемого тепла на стенку вены при лазерной и электрокоагуляции, следует отметить их различие. Особенности воздействия связаны не только с выделяемой тепловой энергией, но и со способом доведения теплового воздействия к стенке вены.

При лазерной коагуляции используется электрод диаметром около 2-3 мм, который значительно меньше диаметра коагулируемой вены. При эндовазальной электрокоагуляции диаметр головки электрода подбирался в зависимости от диаметра коагулируемой вены и составлял от 3 до 5 мм. Это связано с необходимостью плотного контакта электрода со стенкой вены в процессе коагуляции.

Плотный контакт со стенкой вены также способствует коагуляции и облитерации устья перфорантных вен.

При лазерной коагуляции механизм повреждающего действия на стенку вены реализуется через воздействие высокой температуры на кровь в просвете вены, которая быстро закипает с образованием кипящих пузырьков, вызывающих термическое повреждение стенки вены [12].

Поэтому одним из условий эффективной лазерной коагуляции является наличие крови в просвете вены.

Прямое воздействие электрода на стенку вены не оказывает значительного повреждающего воздействия, во-первых, из-за небольшой площади контакта с ее стенкой и, во-вторых, по данным некоторых авторов [16, 17], прямой контакт со стенкой не оказывает существенного повреждающего действия и вызывает лишь поверхностное тепловое воздействие в виде неглубокой термической канавки. При воздействии лазерной энергии на кровь в просвете сосуда кипящие пузырьки образуются на расстоянии 20 мм от головки электрода [12]. В последующем, по мере продвижения электрода, температура крови снижается и в просвете вены образуются тромботические массы, окклюзирующие просвет сосуда.

При воздействии электрической энергии на коагулируемую вену механизм повреждающего эффекта заключается в прямом контакте электрода со стенкой сосуда, и происходит передача тепловой энергии непосредственно на стенку вены.

При этом повреждающее воздействие на стенку вены значительно сильнее, и при гистологическом исследовании повреждение интимы заключается не только в отеке, но и в полной деструкции эндотелия с ее дефрагментацией и коагуляционным некрозом.

Прослеживается различное воздействие на стенку вены при плотном контакте со стенкой вены (малый диаметр коагулируемой вены и большая головка электрода) и недостаточном контакте (большой диаметр вены и малая головка электрода).

При плотном контакте со стенкой вены повреждающее действие на стенку вены значительно сильнее, и повреждение охватывает не только эндотелиальную выстилку, но и мышечную оболочку, вплоть до повреждения всех слоев вены и почти полной окклюзии просвета вены без тромбообразования (см. рис. 3).

При недостаточном контакте электрода со стенкой вены (диаметр вены больше 8 мм) повреждения вены бывают минимальны и ограничиваются нарушением эндотелиальной оболочки, отеком мышечного слоя (см. рис. 4). В этих условиях окклюзия просвета вены идет через процесс тромбообразования в вене. Если суммировать полученные результаты, то при лазерной коагуляции окклюзия просвета вены происходит в основном за счет образования тромботических масс, а при электрокоагуляции окклюзия просвет сосуда происходит главным образом за счет деструктивных процессов в стенке вены с полной окклюзией просвета.

По данным ряда авторов [18, 19], процент рецидивов варикозной болезни и рефлюкса по магистральной вене возрастает по мере увеличения времени наблюдения. Различные механизмы повреждающего воздействия могут оказывать существенное влияние на отдаленные результаты. Важным условием рецидива заболевания является возобновление рефлюкса по магистральной вене.

Механизм реканализации связан с образованием сосудистых просветов в тромбированной вене после лазерной облитерации [13]. Этот процесс идентичен процессу реканализации после острого флеботромбоза магистральных вен.

Из этого следует, что рецидив рефлюкса по большой подкожной вене после лазерной коагуляции во многом обусловлен процессами тромбообразования и последующей реканализации вен.

Ультразвуковое исследование магистральных вен после электрокоагуляции свидетельствует об облитерации просвета вен без тромбообразования. Это является косвенным свидетельством того, что облитерация просвета вен происходит не за счет тромбообразования в просвете вены, а за счет окклюзии просвета сосуда вследствие деструктивных изменений в стенке вены.

Последующее эластичное бинтование конечности способствует адгезии стенок вены с облитерацией ее просвета. Данный процесс окклюзии вены сводит к минимуму такой механизм рецидива заболевания, как реканализация просвета коагулируемой вены.

Наблюдаемых нами осложнений в виде ожога кожи можно было избежать, используя во всех случаях инфильтрацию подкожной клетчатки холодным 0,9% раствором натрия хлорида.

Метод эндовазальной электрокоагуляции в лечении варикозной болезни является косметичным и малотравматичным оперативным вмешательством. Окклюзия просвета вены в течение 1 года наблюдается у 89,5% больных.

Относительным противопоказанием к использованию метода является диаметр большой подкожной вены на бедре (более 8 мм), что исключает плотный контакт электрода со стенкой вены и недостаточное для облитерации тепловое ее повреждение.

При эндовазальной электрокоагуляции процесс окклюзии просвета вены происходит за счет непосредственного повреждения стенки вены, без тромбообразования, что в последующем уменьшает такой механизм рецидива заболевания, как реканализация коагулируемой вены.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования – А.Б.

Сбор и обработка материала – А.А.

Статистическая обработка данных – А.А.

Написание текста – А.Б., А.А.

Редактирование – А.Б.

Источник: https://www.mediasphera.ru/issues/flebologiya/2013/1/031997-6976201317

Флебологический центр «Антирефлюкс»

Отдалённые результаты.: Отдаленные результаты эндовазальной электрокоагуляции с подкожным

Особенности раннего послеоперационного периода.

Из 1825 пациентов, которым выполнялась ЭВЛО, 1561 проходили лечение амбулаторно во флебологическом центре, остальные 264 – в сосудистом отделении НМХЦ им. Н.И.Пирогова. Обе группы были сравнимы по полу, возрасту и клиническому классу заболевания. Летальных исходов не было.

После выполнения ЭВЛО и надевания компрессионного трикотажа, пациенту рекомендуется походить около 40 минут. Непрерывная (круглосуточная) компрессия показана до 5 суток. В дальнейшем пациент носит компрессионный трикотаж только в дневное время. Общая продолжительность ношения компрессионного трикотажа не превышает 1,5–2 месяцев.

В первые сутки после ЭВЛО, пациенты предъявляют жалобы на неприятные ощущения вдоль коагулированной БПВ (МПВ). У 20,4% больных болевые ощущения требовали приёма обезболивающих препаратов (кеторол 10 мг однократно на ночь).

Интенсивность болевых ощущений напрямую зависела от объёма выполненной операции (в основном за счет минифлебэктомии) и слабо коррелировала с длиной облитерированного ствола БПВ (МПВ).

Учитывая, что полная окклюзия БПВ (МПВ) после ЭВЛО возникает в течение 24 часов, первую перевязку мы выполняем, как правило, на вторые сутки после вмешательства. При этом удаляются пелоты, наложенные над местами удалённых или склерозированных притоков, а также вдоль ствола БПВ (МПВ).

Обязательно выполняется ультразвуковое ангиосканирование с оценкой состояния сафено-феморального (сафенопоплитеального) соустья. При этом следует исключить переход тромба в бедренную (подколенную) вену. Оценивается состояние магистрального венозного ствола, где производилась ЭВЛО. Необходимо убедиться, что кровоток в вене отсутствует.

Если при осмотре на 2–3 сутки после ЭВЛО не будет достигнуто эффекта, следует в этот же день провести повторную ЭВЛО или эхо-контролируемую склерооблитерацию. На этапе освоения нового оборудования, в трёх случаях не была достигнута полная облитерация БПВ.

У одной пациентки на четвёртые сутки развился выраженный восходящий тромбофлебит коагулированной вены, потребовавший выполнения кроссэктомии. В двух других случаях была выполнена эхоконтролируемая склерооблитерация.

Состояние культи БПВ (МПВ) в этот срок отчётливо не определяется, так как вена тромбируется в проксимальной её части, за счёт резкого снижения объёмного кровотока на этом участке. Первые признаки реканализации этого участка могут возникнуть не ранее, чем через десять дней. Нередко, можно наблюдать пролабирование части тромба в бедренную или подколенную вену (рис.

109б). Такое пролабирование, как правило, безопасно; роста тромба в проксимальном направлении мы не наблюдали ни в одном случае. Тем не менее, эта ситуация доставляет оперирующему хирургу неприятные переживания. Пролабирование тромба в глубокую вену наблюдается в тех случая, когда при позиционировании перед ЭВЛО рабочий торец световода подводится слишком проксимально.

У больных с редукционными типами расположения БПВ на бедре, в случае выполнения ЭВЛО притока, лежащего надфасциально, пальпаторно определяется уплотнение по ходу данного притока.

Рис. 109а. СПС 2-е сутки после ЭВЛО. Облитерация МПВ пристеночно к ПкВ. 

Рис. 109б. СФС 2-е сутки после ЭВЛО. Не- значительное пролабирование тромба в ОБВ.

У большинства пациентов, в сроки от четвёртых до седьмых суток послеоперационного периода, развиваются выраженные в той или иной степени флебитические явления в коагулированной вене. Субъективно пациенты ощущают умеренную болезненность тянущего характера в проекции такой вены.

В редких случаях отмечается кратковременный подъём температуры до 37–37,2°С. Необходимо отметить, что такие признаки не влияют на трудоспособность пациентов, основная часть которых продолжала трудиться в послеоперационном периоде.

Поскольку сама технология ЭВЛО подразумевает развитие воспаления в коагулированной вене, то такое состояние следует расценивать как нормальные проявления послеоперационного периода.

При этом выраженность этих явлений зависит от трёх факторов: плотности потока энергии во время процедуры ЭВЛО, наличия перфораций в облитерированной вене и близости расположения венозного ствола к коже.

Как уже упоминалось при описании технологии ЭВЛО, плотность потока энергии в венозном стволе должна быть адекватной. Наиболее выраженные явления флебита развиваются при минимальной плотности потока энергии.

Если в данной ситуации не произвести повторное ЭВЛО или склеротерапию ствола БПВ (МПВ), то у данного пациента может развиться восходящий тромбофлебит с выраженными местными воспалительными явлениями. Выраженность флебита в послеоперационном периоде прямо коррелируют с плотностью энергии лазерного излучения.

Чем выше эта плотность, тем менее выражены флебитические явления – и наоборот. Когда плотность потока энергии чрезмерна, возникают многочисленные перфорации и поражения паравазальных структур, которые увеличивают выраженность явлений перифлебита.

При попадании крови в паравазальное пространство (например, при проколе вены иглой во время создания анестезии), в случае использования «гемоглобинпоглощаемых» лазеров, эта кровь поглощает световые потоки и разогревается с выделением газа. Это может вызывать выраженные воспалительные явления в послеоперационном периоде.

Плотный фасциальный футляр защищает БПВ и препятствует вовлечению кожи в воспалительные процессы.

Тем не менее, существуют две ситуации, при которых это правило нарушается: во-первых, в нижней части бедра, где фасциальный футляр слабо выражен и, во-вторых, при редукционных типах расположения БПВ относительно фасции.

Следует отметить, что кожа вовлекается в воспалительный процесс вторично, так как мощная водная прослойка, создаваемая во время тумесцентной анестезии, защищает её от теплового повреждения во время ЭВЛО.

У больных с редукционными типами расположения БПВ мы практически отказались от выполнения ЭВЛО надфасциально расположенного притока, так как при этом почти всегда возникают довольно выраженные явления флебита, и часто над таким притоком развиваются пигментации (рис.110).

У некоторых больных мы выполняли эхо-склерооблитерацию надфасциального притока при редукционных типах расположения БПВ. Однако, при этом часто возникают и длительно существуют болезненные уплотнения на месте притока. Это явилось поводом отказа от склеротерапии в данной ситуации.

Для такого анатомического варианта, с нашей точки зрения, оптимальным является удаление надфасциально расположенного притока методом минифлебэктомии (рис.111).

Рис. 110а. Пациент с s-типом расположения БПВ на 5-е сутки после ЭВЛО БПВ и над- фасциально расположенного притока. Выра- женные явления флебита.

Рис. 110б. Тот же пациент через 4 неде- ли после ЭВЛО БПВ и надфасциально расположенного притока. Сохраняется гиперпигментация над облитерирован- ным притоком.

Следующий контрольный осмотр пациента проводится через 2 недели. В эти сроки флебитические проявления исчезают. Часть пациентов отмечает чувство натяжения в месте расположения БПВ при максимальном разгибании конечности.

Рис. 111. Вид конечности перед ЭВЛО БПВ с s-типом расположения на бедре и спустя 2 месяца после операции.

Рис. 112. Гиперпигментации кожи, сохраняющиеся через 4 месяца после ЭВЛО БПВ совместно со склерооблитерацией притоков

При УЗАС оценивается состояние СФС (СПС), состояние облитерированной вены и крупных притоков, впадающие в неё.

Появление реканализции через две недели после проведенной ЭВЛО свидетельствует о технических ошибках во время выполнения процедуры, приведших к уменьшению плотности потока энергии лазера в вене.

Если в этот срок в БПВ (МПВ) или крупных притоках определяется кровоток, следует выполнить повторную ЭВЛО БПВ (МПВ) или склерооблитерацию притоков под контролем ультразвука.

В случае, если ЭВЛО сочеталась со склеротерапией притоков, необходимо обязательно удалить коагулы из этих притоков. Если этого не выполнить, может появиться пигментация кожи (рис.112). Выявленная в эти сроки культя БПВ (МПВ) требует динамического наблюдения. Следует помнить, что сама по себе культя БПВ (МПВ) является рецидивом.

Ближайшие результаты ЭВЛО в срок через две недели после вмешательства представлены в таблице 8.

Таблица 8. Результаты через 2 недели после ЭВЛО, в зависимости от анатомического сегмента и клинического класса заболевания 

клиниче-ский класс по  СЕАРколичество пол-ных окклюзий  БПВколичество полных  окклюзий МПВколичество полных окклюзий ПВ
абс.%абс.%абс.%
С2105392,918793,07494,9
С336791,07293,57892,9
С411591,32292,013091,5
С51090,13100,02090,9
С65100,01100,0888,9
Всего(в среднем, %) 1550 (93,0)285 (95,7)310 (91,8)

Два месяца – стандартный срок ношения компрессионного трикотажа 2 класса компрессии после ЭВЛО. Жалоб в эти сроки пациенты, как правило, уже не предъявляют. При осмотре определяются лишь следы от проколов кожи после выполненной минифлебэктомии.

При УЗАС оценивается состояние СФС (СПС) и наличие функционирующих притоков.

Если определяются длинные идущие параллельно БПВ вены, имеющие кровоток, то желательно выполнить их склерооблитерацию, даже при отсутствии рефлюкса в них, так как при сохранённой культе возникновение рефлюкса весьма вероятно.

В этот срок окончательно становится ясным – произошла облитерация вен или нет. На рисунке 113 показана ультразвуковая картина приустьевого отдела БПВ в В-режиме. Отчетливо видно однородное заполнение вены гиперэхогенной формирующейся рубцовой тканью. Контуры вены неровные, нечёткие. Стенка вены не определяется.

Рис. 113. Облитерированная БПВ через 2 месяца после ЭВЛО.

Особенности отдалённого периода после ЭВЛО

Отдалённые результаты ЭВЛО (в срок от 6 месяцев до 5 лет) приведены в таблице 9.

Таблица 9. Отдалённые результаты ЭВЛО

Название венывсегоосмотрено венокклюзи-рована,(%)реканализирована частично, (%)полная река-нализация,  (%)восстановле- ние рефлюса, (%)
БПВ158493,55,31,20,3
МПВ27596,82,80,40,1
ПВ30976,26,517,322,0

Рис. 114а. Два месяца после ЭВЛО. Культя БПВ не определяется.

Рис. 114б. Два месяца после ЭВЛО. Определяется культя БПВ с единственным притоком v.epigastrica superficialis.

При оценке отдалённых результатов ЭВЛО БПВ можно столкнуться с тремя вариантами состояния терминального отдела БПВ: полная облитерация БПВ у места впадения в ОБВ (рис. 114а), культя с единственным притоком v.epigastrica superficialis (рис.114б), длинная культя с наличием притоков (рис.115).

Рис. 115. Два месяца после ЭВЛО. Длинная культя БПВ.

Результаты, изображенные на рисунках 114а и 114б, свидетельствуют о низкой вероятности развития рецидива. Однако длинная культя, если она не имеет рефлюкса и не связана с варикозно расширенными притоками, ещё не является рецидивом. В случае возникновения рефлюкса в культе и связанных с ней притоках, выполняется ЭВЛО культи со склерооблитерацией притоков (22 наблюдения).

Рис. 116. Два месяца после ЭВЛО. Перфорантная вена облитерирована. Определяется кровоток в артерии перфорантного комплекса.

При правильно выполненной ЭВЛО перфорантных вен, как правило, сохраняется дееспособной артерия перфорантного комплекса (рис.116). Несомненно, данная артерия участвует в кровоснабжении сегмента конечности. Прецизионность ЭВЛО в устранении перфорантного сброса является существенным приоритетом перед открытой перевязкой и эндоскопической диссекцией.

Через 6 месяцев облитерированная вена уже практически не определяется (рис.117). В этот срок возможно развитие реканализаций в облитерированном венозном стволе. Как правило, это происходит в местах впадения крупных притоков (рис 118).

Реканализированные участки вен следует склерозировать вместе с притоками под ультразвуковым контролем.

Рис. 117. Шесть месяцев после ЭВЛО. БПВ практически не определяется.

Рис. 118. Шесть месяцев после ЭВЛО. Реканализация БПВ в месте впадения крупного притока

Повторные вмешательства были проведены 76-ти пациентам, которым мы ранее выполняли ЭВЛО на магистральных подкожных венах, что составило 4%. В этой группе больных в сроки до 6 месяцев возникли явления реканализации БПВ и МПВ.

Всем пациентам производилась эхо-контролируемая склерооблитерация БПВ микропенной формой 3% этоксисклерола или фибро-вейна. Во всех случаях удалось добиться стойкой облитерации, сохраняющейся весь период наблюдения.

У пациентов с реканализацией перфорантных вен был обнаружен достаточно высокий процент возобновления рефлюкса. 

Рис. 119. Вид конечности до и через 6 месяцев после ЭВЛО БПВ и минифлебэктомии притоков.

Считая эхо-контролируемую склерооблитерацию недостаточно надёжным способом ликвидации перфорантного сброса, у 61-го больного (18%) мы провели повторную ЭВЛО перфорантов. При этом 7-ми пациентам ЭВЛО перфорантных вен пришлось провести трижды.

Такой большой процент неудач объясняется недостаточной энергией лазерного излучения, используемого в первые годы применения метода.

С тех пор, как мы стали использовать поток энергии не менее 300 Дж на точку в перфорантной вене (для 1030 нм), реканализации исчезли.

Существенным обстоятельством в оценке отдалённых результатов явилась ситуация, при которой ультразвуковой контроль в послеоперационном периоде позволил предотвратить появление истинных рецидивов, т.е. появления новых варикозно расширенных вен на оперированной конечности.

Повторные вмешательства были проведены 76-ти пациентам, которым мы ранее выполняли ЭВЛО на магистральных подкожных венах, что составило 4%. В этой группе больных в сроки до 6 месяцев возникли явления реканализации БПВ и МПВ.

Всем пациентам производилась эхо-контролируемая склерооблитерация БПВ микропенной формой 3% этоксисклерола или фибро-вейна. Во всех случаях удалось добиться стойкой облитерации, сохраняющейся весь период наблюдения.

У пациентов с реканализацией перфорантных вен был обнаружен достаточно высокий процент возобновления рефлюкса. Считая эхо-контролируемую склерооблитерацию недостаточно надёжным способом ликвидации перфорантного сброса, у 61-го больного (18%) мы провели повторную ЭВЛО перфорантов. При этом 7-ми пациентам ЭВЛО перфорантных вен пришлось провести трижды.

Такой большой процент неудач объясняется недостаточной энергией лазерного излучения, используемого в первые годы применения метода.

С тех пор, как мы стали использовать поток энергии не менее 300 Дж на точку в перфорантной вене (для 1030 нм), реканализации исчезли.

Существенным обстоятельством в оценке отдалённых результатов явилась ситуация, при которой ультразвуковой контроль в послеоперационном периоде позволил предотвратить появление истинных рецидивов, т.е. появления новых варикозно расширенных вен на оперированной конечности.

Источник: http://www.PhleboScience.ru/knigi/lazernaya-khirurgiya-varikoznoy-bolezni/l-glava-7/

Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением вен в лечении осложненных форм варикозной болезни нижних конечностей Корчагина Валентина Юрьевна

Отдалённые результаты.: Отдаленные результаты эндовазальной электрокоагуляции с подкожным

к диссертации

Введение

Глава I. Современные аспекты изучения этиологии и классификации варикозной болезни нижних конечностей (обзор литературы)

1.1 Этиология и классификация варикозной болезни нижних конечностей 12

1.2 Диагностика варикозной болезни нижних конечностей 16

1.3 Лечение варикозной болезни 20

Глава II. Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования. Клиническая характеристика больных 40

2.1 Клиническая характеристика больных 40

2.1.1 Осмотр пациентов 47

2.1.2 Физикальные методы обследования 48

2.1.3 Инструментальные методы исследования 50

2.2 Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением 56

вен в лечении варикозной болезни нижних конечностей

2.3 Математические методы обработки результатов исследования. 66

Глава III. Особенности операции эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечение вен при лечении осложнённых форм варикозной болезни нижних конечностей 69

3.1 Результаты предоперационного обследования и особенности предоперационной подготовки больных 69

3.2 Критерии травматичности операции эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен 76

Глава IV. Результаты операции эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечение вен 81

4.1 Ближайшие результаты 81

4.2 Аутодермопластика по Тиршу с послойной повязкой 86

4.3 Отдалённые результаты 91

Заключение 101

Выводы 116

Практические рекомендации 117

Список литературы 118

Введение к работе

Актуальность исследования.Слово “варикозное” происходит от латинского слова “varix, varicis” – “вздутие”. Первые упоминания о лечении варикозной болезни встречаются в древнеегипетских папирусах (около 3 тысяч лет назад) [17, 99, 118].

Варикозная болезнь нижних конечностей (ВБНК) является наиболее распространенной патологией сосудистой системы. B.C.

Савельев (1999) отмечает, что эпидемиологическая обстановка в отношении хронических заболеваний вен в России не уступает общемировым показателям. Так, 35 миллионов граждан России страдают различными формами хронической венозной недостаточности.

Ежегодный прирост ВБНК составляет около 2,5%, в связи с чем данная болезнь признана, как общественная болезнь [88, 94, 124, 167].

Заболевание начинается в юности, характеризуется хроническим прогрессирующим течением и в возрасте 40-50 лет у больных часто возникают тяжелые осложнения, резко снижающие трудоспособность вплоть до стойкой ее утраты [46-48, 80, 134, 207]. По данным B.C. Савельева и соавт. (2001) 38% инвалидов третьей группы и 10% – второй составляют люди с осложнениями ВБНК.

Приведенные выше данные убедительно показывают, что лечение варикозной болезни является проблемой социальной, решение которой имеет важное государственное значение. Разнообразие клинических проявлений варикозного процесса усложняет разработку профилактических мероприятий и методов лечения этого заболевания.

Наиболее важными этиологическими факторами развития ВБНК являются: а) наследственная предрасположенность – тяжело протекающие формы ХВН связаны с аутосомно-доминантным типом наследования; б) дисплазия соединительной ткани сосудистой стенки; в) половая принадлежность – женщины болеют в 1,5-2 раза чаще, этому способствуют

роды и гормональные нарушения; г) избыточный вес; д) длительные статические нагрузки и малая двигательная активность. [14, 68, 70, 92, 104, 124, 155].

Обследование больных с ХВН ранее базировалось на физикальном обследовании, функциональных пробах, рентгеноконтрастной флебографии.

В настоящее время, с развитием новых методов обследования, на первое место вышли безопасные и информативные ультразвуковые методы: ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование.

Рентгеноконтрастная флебография выполняется по строгим показаниям [38, 61,79,144].

В настоящее время в литературе различают три степени ХВН. Третья степень характеризуется выраженными трофическими расстройствами тканей голеней и наличием трофической язвы, ведение которой вызывает у клиницистов различные мнения.

Однако, несмотря на разноречивость суждений, неоспоримо одно – при отсутствии противопоказаний, венозная трофическая язва является показанием к оперативному лечению, направленном на ликвидацию основной причины её развития – венозной гипертензии [98, 99, 120]. По данным Chong T.

W, et al. (2005) трофические язвы встречаются у 2% трудоспособного населения, и у 4-5% лиц пожилого возраста.

Они появляются на фоне нарушения венозного кровообращения в нижних конечностях, как следствие длительно существующей варикозной болезни или тромбофлебитов, сопровождающихся, как правило, венозной гипертензией [86,138,177].

Хирургическое лечение трофических язв направлено на прерывание путей сброса дополнительных объемов крови, к чему ведут несостоятельные венозные клапаны [3, 189].

Варианты хирургического лечения варикозной болезни зависят от тяжести заболевания. Единого подхода не существует, и вопрос остаётся спорным. В более легких случаях, а именно, при несостоятельности

остиального клапана применяют комбинированное лечение: пересечение большой подкожной вены в месте её впадения в бедренную вену (операция Троянова-Треденленбурга или кроссэктомия), с последующим проведением компрессионной склеротерапии [28, 82-85, 90-95 и др.].

В наиболее тяжелых случаях, при выраженных трофических расстройствах тканей и трофической язве, после кроссэктомии выполняется стриппинг по Бебкокку, затем через малые разрезы или с помощью эндоскопической техники удаляют с легированием варикозные конгломераты и перфорантные вены [41, 60, 155], или производят их подкожное пересечение специальными крючками [81].

До сих пор во многих клиниках выполняются операции Линтона и Коккета. Многие оперативные вмешательства являются травматичными, некосметичными, дают относительно большое число осложнений и рецидивов. В ряде случаев больные отказываются от оперативного лечения только из-за того, что не желают иметь обширные рубцы на ногах.

Поэтому, не только радикальность, но и косметический результат следует считать важным критерием при оценке эффективности любой операции.

В этом аспекте электрохирургический метод, применяемый в нашей стране с 1960 года, сочетает высокую радикальность с хорошим косметическим эффектом. Данная методика известна в литературе под названием эндовазальная коагуляция подкожных вен [25].

Для доставки тепловой энергии, для эндовазальнои коагуляции вен, используют специальные катетеры, разогревающиеся под воздействием радиоволн определённой частоты (радиочастотная коагуляция) или гибкие лазерные световоды (лазерная коагуляция) или электроды (электрокоагуляция) [9, 138, 169, 183,204].

До настоящего времени существуют разноречивые, а порой и противоречивые мнения в определении показаний и противопоказаний к методу эндовазальнои электрокоагуляции. Так, недостаточно разработана техника коагуляции вен, мало изучены вопросы профилактики осложнений.

Оценка результатов лечения порой основаны на недостаточном количестве клинических наблюдений. Не установлены окончательно возможности данной методики в лечении осложнённых форм ВБНК. В то же время большая частота осложненных форм ВБНК с наличием венозных язв делают изучение этого вопроса весьма актуальным. Именно этому посвящена представленная работа.

Целью исследованиянастоящей работы является улучшение результатов хирургического лечения больных с осложненными формами варикозной болезни нижних конечностей.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи: Задачи исследования

  1. Провести сравнительную оценку современных хирургических методик лечения варикозной болезни нижних конечностей (ВБНК).

  2. Разработать усовершенствованную хирургическую методику эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен при лечении осложненных форм ВБНК и оценить ее эффективность.

  3. Предложить оптимальную тактику послеоперационного ведения больных осложненными формами ВБНК, направленную на профилактику осложнений и рецидивов.

  4. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения больных осложненными формами ВБНК по данной хирургической методике.

  5. Оптимизировать показания к применению эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.

Научная новизна работы

Впервые проведено лечение осложненных форм ВБНК
усовершенствованной хирургической методикой эндовазальной

электрокоагуляции с подкожным пересечением вен иглой со съёмной ручкой.

Методика является простой в выполнении, малотравматичной, не вызывающей большую кровопотерю, радикальной, обеспечивающей хороший косметический эффект методикой.

Впервые предложено удаление варикозно расширенных и коммуникантных вен в области язвы и трофических расстройств тканей без нанесения кожных разрезов, что улучшает результаты хирургического лечения осложненных форм ВБНК, даже у больных с тяжелой сопутствующей патологией.

Определены факторы риска развития осложненных форм ВБНК и впервые разработаны показания к выбору патогенетически ориентированного лечения. Доказана высокая эффективность, радикальность и косметичность методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен в лечении осложненных форм ВБНК.

Практическая значимость работы

Разработана новая концепция по лечению осложнённых форм ВБНК при одномоментном поражении обоих бассейнов подкожных вен, позволяющая значительно уменьшить травматичность оперативного вмешательства и расширить показания к её применению у тяжёлого контингента больных с рядом сопутствующих заболеваний.

На достаточно большом количестве собственных клинических наблюдений хирургического лечения осложнённых форм ВБНК доказан высокий косметический эффект методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.

Предложена специальная игла со съёмной ручкой для подкожного пересечения варикозных и перфорантных вен, значительно повышающая косметичность операции флебэктомии, не в ущерб её радикальности.

Даны чёткие рекомендации по выполнению аутодермопластики при хирургическом лечении осложнённых форм ВБНК, при наличии различных по размеру и характеру язв.

Значительно уменьшена частота рецидивов в отдаленные сроки операции, благодаря усовершенствованию методики эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен.

Основные положения выносимые на защиту

  1. Усовершенствованная хирургическая методика «Эндовазальная электрокоагуляция подкожным пересечением вен» – малотравматичное, радикальное вмешательство, сопровождающееся минимальной кровопотерей и позволяющее достигать высоких косметических результатов при лечении осложненных форм ВБНК. Методика высоко эффективна и позволяет добиться значительного снижения осложнений и рецидивов заболевания;

  2. Методика эндовазальной электрокоагуляции с подкожным пересечением вен иглой со съёмной ручкой является экономически выгодным вмешательством, не требует применения дорогостоящей аппаратуры, значительно сокращает сроки пребывания больных с осложнёнными формами ВБНК в стационаре

Апробация диссертации. Основные положения диссертации доложены:

на Международном хирургическом конгрессе «Новые
технологии в хирургии» (05 октября 2005, г. Ростов-на-Дону.),

– на 16 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов (21-23 ноября 2005, г. Москва),

– на Всероссийском съезде флебологов (май 2006, г. Москва),

– апробация материалов диссертации проведена на совместной научной конференции сотрудников кафедры хирургии ФУВ МОНИКИ и отделения хирургии сосудов и ИБС МОНИКИ 12 марта 2008г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано: четыре печатные работы, получено 3 патента РФ на изобретения:

1. Эндовазальная электрокоагуляция с подкожным пересечением варикозных и перфорантных вен. // Материалы Международного

хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». – Ростов-на-Дону – 05 октября 2005г. – С. 23. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

  1. Эндовазальная электрокоагуляция в лечении хронической венозной недостаточности 3-4степени. // Ангиология и сосудистая хирургия -приложение – №2. Материалы 16 международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. – Москва. – 21-23 ноября 2005г. – С. 174 .(В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

  2. Оперативное лечение варикозной болезни нижних конечностей в системе малой подкожной вены при наличии трофических язв. // Альманах” клинической медицины. – Москва. – 2006. – т.VIII, ч.5. – С. 13-21. ( В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

4. Метод подкожного пересечения варикозных вен в амбулаторных условиях, // Тезисы докладов VI конференции ассоциации флебологов

России. – Москва. – 23-25 мая 2006. – С.17. (В.Ю. Корчагина, Ю.И. Седов).

Источник: http://www.dslib.net/xirurgia/jendovazalnaja-jelektrokoaguljacija-s-podkozhnym-peresecheniem-ven-v-lechenii.html

Medic-studio
Добавить комментарий