Отсутствие универсальных подходов к обеспечению КМП в медицине

Управление взаимодействием этих элементов и процессов наиболее трудная, но вместе с тем и определяющая задача в системе организации управления качеством медицинской помощи

Отсутствие универсальных подходов к обеспечению КМП в медицине

Рис. 8.2.Базовая модель системы управлениякачеством медицинской помощи в ЛПУДальнего Востока России

Предметнаяобласть «Среда»

Для предметнойобласти “Среда” (блок 1) подцелью иглавными критериями (в контексте системыэкспертизы КМП в ЛПУ отрасли) являютсяобеспечение потребности населения вмедицинской помощи и стабилизацияколичества потенциальных «входящихпациентов» для подсистемы (блок 2), атакже гарантии прав жителей Хабаровскогокрая в пределах данной предметнойобласти.

На основаниипроведенных исследований можно выделитьряд факторов, прямо или косвенно влияющихна указанные критерии:

а) положительныефакторы: здоровый образ жизни, планированиесемьи, иммунопрофилактика, мотивациянаселения к сохранению здоровья и др.

б) отрицательныефакторы: низкий уровень гигиены исанитарии окружающей среды, жилища,высокий уровень социально значимыхзаболеваний – наркомания, токсикомания,алкоголизм, болезни, передающиесяполовым путем, рост криминогенныхситуаций в быту, в местах отдыха, натранспорте, проституция и др., ростнаследственной патологии, нарушенийпсихики и др.

Предметнаяобласть «Входящий пациент»

В этойпредметной области (блок 2) подцелью иглавными критериями являются оптимальностьусловий удовлетворения этих потребностей(выходом этой предметной области являетсярешение пациента или его родителей оместе получения, ожидаемой доступности,качестве и объеме предполагаемоймедицинской помощи), а также гарантииправ пациента в пределах данного раздела.

Данныепроведенных нами исследований позволилиопределить следующие действующиенаправления регулирования и управлениякритериями предметной области «Входящийпациент».

По полученным в результатеанализа сведениям в ЛПУ территорийДальневосточного региона в целом иХабаровского края в частности практическине проводятся общественные мероприятияпо повышению информированности пациентовв области их прав, обязанностей иответственности за соблюдение правилполучения качественной и безопасноймедицинской и лекарственной помощи, атакже условий деятельности ЛПУ,мероприятий по повышению медицинскойграмотности и информированностинаселения в вопросах выбора оптимальныхмаршрутов получения амбулаторно-поликлинической,специализированной и стационарноймедицинской помощи.

Предметнаяобласть «Медицинские технологии»

Для предметнойобласти “Медицинские технологии”(блок 3) подцелями являются: предоставлениенаселению доступной медицинской помощив объемах, гарантированных территориальнойпрограммой бесплатной медицинскойпомощи, в сроки и по тарифам, качествуи безопасности предусмотреннымидоговорами об оказании медицинскойпомощи в ЛПУ отрасли в соответствии сустановленными на территории краяорганизационным и медицинским стандартам.Главными критериями оценки результатовдеятельности этой предметной областиявляются соответствие КМП требованиямстандартов, эффективность использованияфинансовых средств и ресурсов присоблюдении гарантий прав пациентов.

Эта предметнаяобласть в наибольшей мере подверженаконтролю в настоящее время как с точкизрения внутриведомственной, так ивневедомственной экспертизы, однако вбольшей мере рассматриваются медицинскиетехнологии и в меньшей мере организационные,что зачастую приводит к формированиюкомиссионных экспертиз.

Предметнаяобласть «Выходящий пациент»

Выходом(результатом) деятельности медицинскихтехнологий блока 3 являются новыехарактеристики контингента пациентов(блок 5), получивших медицинскую помощь,а также различная медицинская и отчетная(реестры) документация, отображающаяэти характеристики и различные аспектывыполненной медицинской помощи. Пациентыблока 5 находятся в правовом поле,аналогичном “Входящим пациентам”- блок 2.

Главнымикритериями оценки предметной области”Выходящий пациент”, по даннымнаших исследований, можно назвать:снижение уровня повторных обращенийза медицинскими услугами и количествахронических заболеваний, снижение числажалоб и обращений пациентов в связи снекачественным оказанием медицинскойпомощи.

Маршрутывыходящих пациентов различны иопределяются исходами оказанной иммедицинской помощи. Часть из нихвозвращается в среду (блок 1), некоторыеиз них, в случаях незавершенного поразным причинам лечения, могут сновавернуться в качестве пациентов (блок2) с хроническими и повторными заболеваниямиили рецидивами, что является последствияминекачественной медицинской помощи,полученной в блоке 3.

Выходомпредметной области “Выходящийпациент”, по данным исследований,являются в основном жалобы и заявленияпациентов и их родственников. При учетежалоб и оценок КМП со стороны выходящегопациента следует учитывать характеристики,аналогичные отмеченным в предметнойобласти “Медицинские технологии”при учете жалоб пациентов в процессеоказания им медицинской помощи.

Предметнаяобласть «Вневедомственная экспертизаТФОМС»

Входами блока7, так же как и блока 4, являются выходы(медицинские и иные документы и информация,реестры, акты экспертизы, жалобы,претензии, сертификаты врачей-экспертов,заключения межведомственных экспертныхорганизаций о качестве деятельностиэкспертов и т.п.), создаваемые в предметнойобласти блоков 3,5 и 6.

Критериямиоценки качества деятельности (блок 7)является эффективность внедрениямероприятий по повышению КМП, эффективностииспользования финансовых, материальныхи кадровых ресурсов.

Правовое поледеятельности специалистов блока 7создается, по данным исследования службуправления качеством в системахздравоохранения территорий ДальнегоВостока, постановлениями и инструкциями,выпускаемыми на уровне глав администрацийсубъектов РФ региона.

Выходомпредметной области блока 7 являютсядокументы в следующем виде:

 комплексныестатистические количественные,качественные и экономические сведенияо состоянии КМП в ЛПУ и рекомендации поее совершенствованию,

 предписаниянезависимым экспертам на проведениеплановых и выборочных экспертиз,

 сформированныерегистры врачей-экспертов,

 нормативына проведение экспертизы в ЛПУ(формализованные вопросники для экспертови нормативы расчетов штрафных санкцийЛПУ, графики оптимального движенияэкспертов в ЛПУ),

 методынаправленного отбора и выборочногометода на основании анализа реестров,статистических данных по КМП, по уровнюосложнений, по летальности, по повторнымобращениям, по увеличению сроков леченияи претензий к КМП,

 по выполнениютехнологии лечебно-диагностическогопроцесса, диспансеризации, профилактическихосмотров и др.

Предметнаяобласть «Независимая экспертиза»

Для даннойпредметной области (блок 6) подцельюявляется конкретизация отклонений КМПпо каждому исследуемому случаю оказаниямедицинской помощи с одновременнойоценкой комплексного показателя КМП.Главными критериями оценки деятельностипредметной области “Независимаяэкспертиза” являются профессионализм,полнота, качество и непротиворечивостьэкспертных оценок КМП.

Входамипредметной области по блоку 6 являетсяследующая информация:

 положениео враче-эксперте,

 медицинскаядокументация ЛПУ, необходимая длякомплексной экспертизы КМП,

 предписанияна проведение плановых и выборочныхэкспертиз,

 нормативына проведение экспертизы в ЛПУ(формализованные вопросники для экспертови нормативы расчетов штрафных санкцийЛПУ),

 графикиоптимального движения экспертов в ЛПУ),

 методыэкспертных оценок и их документирования,

 медико-экономическиестандарты ЛПУ и др.

Предметнаяобласть «Учебные центры подготовкиэкспертов»

Для даннойпредметной области (блок 8), по имеющимсяоценкам, целью и главными критериемдеятельности являются доведение дообучающегося соответствующей программы,оценка соответствия уровня знанийустановленным в этой предметной областитребованиям и отсутствие претензий состороны территориальных органовуправления здравоохранения и фондовОМС.

В соответствиис некоторыми негативными факторамипредметной области “Независимаяэкспертиза” можно условно выделитьнекоторые отрицательные тенденции вформировании предметной области “Учебныйцентр подготовки экспертов”:

 территориальнаяудаленность от мест работы экспертов,

 отсутствиеу потребителей информации о внешнейэкспертизе качества и целевого уровняобучающих программ, преподавательскогосостава,

 несоответствиекачества экспертов, обученных в разныхучебных центрах, при наличии равнозначныхсертификатов и др.

Предметнаяобласть «Межведомственная экспертизаКМП»

Наличиенекачественных и несовершенных илиотсутствие внедренных отработанныхмедицинских стандартов, возможныепроведения некачественных независимыхэкспертиз, отклонения в качествеподготовки врачей-экспертов, рискинеадекватного распределения предписанийна экспертизы среди экспертов и другиеотклонения в технологии экспертизы КМПобуславливают появление претензий ЛПУк некачественным экспертизам. Этоприводит к необоснованным предъявлениямсанкций, и, как следствие, вызывает рискидополнительных экспертиз на болеевысоком уровне с участием Межведомственнойэкспертной организации (блок 9).

Типовыефункции организаций типа «Межведомственныеэкспертные организации» в территорияхДВФО выполняют, в основном, функцииарбитров, выпускают методическиерекомендации и осуществляют надзор(контроль) за соблюдением технологийэкспертной работы и оценивают работуэкспертов, вырабатывают экспертныезаключения по конфликтам между ЛПУ инезависимыми экспертами, работающимипо контрактам в системе ОМС и участвуютв решении вопросов досудебныхразбирательств по КМП.

Риски появленияразличных отклонений в качестверезультатов функционирования подсистемв блоках 6,7 и 9 требуют повышенияэффективности деятельности этих блоковс помощью дополнительной системырегулирования и управления качествомвневедомственной экспертизы.

Предметнаяобласть «Система управления вневедомственнойэкспертизой КМП»

Управлениеявляется целенаправленным процессом,организующим деятельность определеннойпредметной области деятельности сучетом и для достижения долговременныхцелей и критериев совершенствованиясистемы, а также конкретных возможностейих осуществления.

Интенсификацияуправления системой экспертизы КМП,повышение эффективности и качества еедеятельности, как составного элементацельной системы управления КМП службымедицинской помощи, определяетсяпостановкой новых сложныхсоциально-экономических задач ипотребностью в совершенствованииотрасли здравоохранения с помощьюиспользования методов системногоподхода, системного анализа иматематического прогнозирования. Онпредполагает рассмотрение большихсистем как интегрированное целое идостижение максимальной эффективностивсей системы при гармоничном сочетаниипротиворечивых целей ее составныхчастей (Солодовников В.В., 1982). При огромномразнообразии задач, решаемых с помощьюсистемного анализа, пока не существуетоптимальной методологии, не выработанединый, пригодный для всех случаевинструментарий (Л.И.Мельникова,В.В.Шведова, 1991).

Сформированнаяна основе системного анализа экспертныхмоделей служб здравоохраненияДальневосточного региона России, страндальнего и ближнего зарубежья, базоваямодель системы управления КМП отраслиздравоохранения могла бы быть реализованав полном объеме с 2000 до 2006 года, однакодо настоящего времени используютсятолько ее отдельные аспекты. В большинствеЛПУ региона до сих пор используетсябюрократическая модель управлениякачеством медицинской помощи, что ведетк увеличению числа экспертных заключенийи росту затрат на экспертную работу. Ноуровень качества медицинских услугостается прежним или даже снижается.

К сожалению,в отрасли здравоохранения региона таки не было начато реформирование,разработанное в конце 90-х годов в рамкахфункционирования общественной организациимедицинских работников «Ассоциацияздравоохранения Дальнего Востока»которое предусматривало три основныхнаправления:

модернизациюнаучной базы медицинской помощи населениюрегиона;

разработкустратегии развития системылечебно-профилактических учрежденийкаждой территории ДВФО в отдельностии всего региона в целом;

ориентированиемедицинской помощи на потребностипациентов.

В отдельностикаждое из них являлось необходимым, ноне достаточным условием для достижениямаксимально возможного улучшения вминимальный срок и при самом экономическиэффективном использовании ресурсов. Исамое главное, имелись достоверныедоказательства действенности всех трехсоставляющих.

По нашемумнению, новая система хозяйствованиямедицинских учреждений региона вусловиях рынка, их работа в условияхрезкого ограничения ресурсов плохосогласуется с традиционными представлениямио роли управления качеством медицинскойпомощи в деятельности ЛПУ и органовуправления здравоохранения.

8.4. Нерешенныепроблемы обеспечения качества медицинскойпомощи населению Дальнего ВостокаРоссии

На «плечах»врачей и медицинских сестер лежиттяжелый груз ответственности за качествооказываемых медицинских услуг. Российскоеобщество до сих пор воспринимаетмедицинских работников как некуюкатегорию людей, облаченных в белыеодежды и давших клятву Гиппократа,которые должна работать на благо тогосамого общества, отказывая себе в самомнеобходимом.

Например, в получениидостойной заработной платы хотя бы науровне прожиточного минимума региона,рождении и воспитании детей, охранетруда, страховании профессиональнойответственности и т.п. Общество почему-тоне замечает того, что почти 40% работающих,т.е. членов этого самого общества, платятединый социальный налог, только с тойзарплаты, которую получают официальнопо расчетной ведомости.

Причем эти жечлены общества львиную долю вознагражденияза «доблестный труд на благо капитализма»получают в «конверте» и, что естественнодля них, не платят единого социальногоналога из этих самых конвертов.

Российскоеобщество не замечает плачевного состоянияздравоохранения в провинции, особеннов таких отдаленных от центра территориях,как Дальний Восток, но оно весьма острореагирует на случаи ненадлежащегооказания медицинской помощи своимчленам.

Потребительскоеотношение большей части российскогообщества к отечественной медицине,обязанности по обеспечению населениямедицинскими услугами приемлемогоуровня качества и невероятный грузответственности за здоровье и жизньпациентов ставит часть врачей-профессионаловперед нелегким выбором.

С одной стороны,можно продолжать профессиональнуюдеятельность пополам с альтруизмом вгосударственных и муниципальных ЛПУ,с другой стороны имеется возможностьперейти в частные медицинские организациии там продолжать профессиональнуюдеятельность, но за приемлемоевознаграждение.

И, наконец, есть третийпуть, которому последовали некоторыемои коллеги. Это путь ухода из профессиии реализация своих способностей нанелегкой ниве предпринимательства.

Такили иначе, отрасль здравоохранениярегиона потеряла и продолжает терятьклассных специалистов, которые допоследних лет обеспечивали приемлемыйуровень качества медицинских услуг вЛПУ региона. Это одна из многочисленныхпроблем обеспечения качества медицинскойпомощи населению Дальнего Востока.

Отсутствиеуниверсальных подходов к обеспечениюКМП в медицине Дальневосточного региона

В широкихкругах медицинских работников отраслиздравоохранения Дальнего Востокасуществует мнение, что любой профессиональноподготовленный специалист можетвыполнять функции эксперта.

В принципеэто возможно, но отсутствие знаний пометодике экспертизы, по анализу экспертнойинформации, по процедурной реализациимедицинской экспертизы, по статистическомуанализу и т.п.

делает результаты многихэкспертиз завышенными по сравнению среальным положением дел по уровню КМПи не приемлемыми для принятия управленческихрешений.

Теоретическисистема обеспечения качества иэффективности медицинской помощирегиона должна включать в себя наборуниверсальных показателей, имеющихколичественное выражение, что позволитв дальнейшем подвергнуть их сравнению,подсчету, математической обработке ипр. Набор универсальных показателейпозволяет применять их на уровнеотдельного ЛПУ, его подразделения,персонально для отдельного врача имедицинской сестры.

В этой связиследует отметить, что понятие «качествомедицинской помощи» в ЛПУ отраслиздравоохранения Дальнего Востока досих пор трактуется очень широко. Помимотривиального и общепринятого «контролянад соблюдением медицинских стандартов»,хотя само понятие «стандарт» носитвесьма размытый характер, оно включаетотрывочные сведения о запросах и вкусахпотребителей.

В то же время все прекраснопонимают, что обеспечение высокогоуровня качества медицинской помощи недолжно сводиться только к контролю надсоблюдением стандартов, а должно статьприоритетной задачей практически всехуровней управления. К сожалению, дляспециалистов по управлению здравоохранениемрегиона все работы по обеспечению КМПсводятся к т.н.

экспертизе качества иформирования последующих репрессивныхмер к производителям, в то время как вомногих странах мира и перспективныхрегионах России формируется подход кобеспечению КМП, выражающийся в созданиисистемы непрерывного поддержаниявысокого качества медицинской помощи.

Он является наиболее перспективноймоделью управления качеством (TQM Totalquality management – тотальное управлениекачеством или OQI Organizationwide quality improvement —сквозное (постоянное) улучшение качества).

В процессеуправления ЛПУ различного уровня частовстречаются такие ситуации, когданеобходимая для управления информацияможет быть получена только путем сборасуждений, мненийспециалистов-стоматологов. В связи сэтим сейчас резко возрос интерес кизучению и применению экспертныхметодов.

Сбор экспертныхданных мы понимаем как ранний этаппроцесса принятия решений. Экспертноесуждение — это не решение, а лишь полезнаяинформация, помогающая грамотномупринятию решений.

В этой связи следуетобратить внимание на нередко возникающуюпутаницу между получением экспертныхсуждений и принятием коллективныхрешений. Принимать решения может какодин человек, так и коллектив.

В последнемслучае решение должно быть согласованомежду членами коллектива и удовлетворятькаждого из них.

Врачи-экспертыиспользуются для получения различныхтипов информации, определяемых ихарактером решения, и природой оцениваемыхобъектов. Чаще всего при проведенииисследования мы использовали такиетипы информации, как количественнаяоценка производимых услуг или каких-тоих свойств, упорядочение, классификацияуслуг и т.п.

В зависимости от областиприменения объектами экспертных оценокбыли медицинские услуги, образцы изделийзуботехнических лабораторий и т.п.

Информация об услугах использоваласьнами, например, для принятия решений отом, для какого изделия наладить массовоепроизводство, какой проект принять креализации, авторов каких медицинскихуслуг определенным образом поощрить ит. п.

Комплекснаясистема управления эффективностью икачеством деятельности медицинскихучреждений по нашему мнению предполагаетчеткую работу всех звеньев управленияи совпадения их интересов по обеспечениюКМП на всех уровнях.

На основе стандартизациимедицинских технологий и операцийадминистрации ЛПУ следует обеспечитьчеткую организацию медицинскогообслуживания, регламентации трудаисполнителей, структуры, объема помощина всех этапах реализации технологическогопроцесса, оптимального размещения всехвидов ресурсов и контроля над ихиспользованием. Пока же универсальныхподходов к обеспечению КМП населениюДВФО не создано.

Несовершеннаясистема стандартизации и рационализациив медицине региона

На основаниианализа деятельности ЛПУ государственногои негосударственного сектора мы пришлик выводу, что для решения проблемыповышения качества услуг необходиморасширение комплекса стандартов нетолько на планирование и учет деятельностиЛПУ, но и на всю систему хозрасчетныхвзаимоотношений, включая основныеположения:

 организациявнутриучрежденческого хозрасчета;

 планированиемедико-экономических показателейдеятельности основных, вспомогательныхи хозяйственных служб;

 определениерезультатов производственно-хозяйственнойдеятельности структурных подразделенийЛПУ;

 планированиесистемы фондообразования.

Таким образом,комплексную систему управления КМП вмедицине следует рассматривать какорганизационную форму управления непросто в виде набора стандартов, а каксистему рационального использованияограниченных ресурсов на обеспечениемедицинской помощи должного уровня натерритории региона.

Системныйанализ здравоохранения региона показал,что практическая медицина не располагаетпока простыми, экономичными и информативнымипоказателями, комплексно оценивающимиуровень и качество деятельности ЛПУ.

Во многом это связано с отсутствиемновых статистических форм для сбораданных о медико-экономической деятельностимедицинских учреждений, а такжеклассификацией расходов по «направлениямих использования и источникамфинансирования».

Поэтомупредметом особого внимания экономикиЛПУ, по нашему мнению, является разработкаэффективных механизмов сбора текущихфинансово-статистических данных иданных нефинансового характера(экономическая отдача технического итехнологического оборудования, ихмощность, вводимые ресурсы и др.)Традиционно используемаяфинансово-статистическая информацияносит разрозненный, неполный инесистематизированный характер.

Отсутствиеразработанных моделей результатовдеятельности ЛПУ и их подразделений

Медицинадолжна располагать критериальной шкалойоценок эффективности использованияотдельных видов ресурсов с точки зренияобъема и динамики затрат труда персонала,материалов и фондов на единицу услуг(работ, результатов).

Кроме того, мыполагаем, что для управления ЛПУ следовалобы шире применять показатели трудо-,материало- и фондоемкости. Для оценкиэффективности практическое значениеимеет также анализ фондоотдачи, т.е.

отношения достигнутого эффекта квеличине основных производственныхфондов.

В рыночныхусловиях большую актуальность для ЛПУприобретают расчеты производительноститруда, оценка получаемого эффекта(натурального и стоимостного, прямогои косвенного, частного и общего) науровне отдельного работника, подразделенияи учреждения в целом.

Затраты труда(трудоемкость) выражаются через время,расходуемое на единицу произведенныхуслуг (оперативное пособие, лечениетерапевтических больных, шинированиепереломов, диагностические процедурыи т.д.).

Среди натуральных форм выраженияэтих показателей приоритет отдаетсятем из них, которые учитывают не толькоколичественно-качественные сторонылечебно-диагностического процесса, нои сам факт оказания помощи.

Это и числопосещений, и число принятых первичныхбольных, и число оперативных вмешательств,проведенных курсов лечения ипрофилактических мероприятий, осмотренныхв порядке плановой санации и др. Причемв отдельных службах, в частности встоматологии эти показатели намноготочнее, информативнее и определеннее,чем в общеклинической практике.

Однакопоявление новых и совершенствованиесуществующих методов диагностики,лечения и профилактики не всегдаподкрепляется обоснованными нормативамитрудовых операций.

Например, различныеаномалии прикуса встречаются практическиу каждого второго взрослого, но до сихпор не определены нормы нагрузки инормативы потребности населения вкадрах стоматологов ортодонтическогопрофиля.

Не установлена стоимостьлечения этого контингента лиц с учетомего трудоемкости, квалификации специалистаи стоимости соответствующих ортодонтическихаппаратов и материалов. Аналогичныепримеры можно привести по кардио- инейрохирургии, трансплантологии и пр.

Стоит лиограничиваться контролем качествапроизводства медицинских услуг?

Источник: https://gigabaza.ru/doc/78804-p41.html

Основные методологические подходы к оценке качества медицинской помощи

Отсутствие универсальных подходов к обеспечению КМП в медицине

Контроль и надзор в сфере обеспечения доступности и качества медико-социальной помощи является стратегической целью Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Выполнение данной цели направлено на реализацию прав граждан Российской Федерации на охрану здоровья.

Сформировавшееся за многие десятилетия потребительское отношение населения к медицине на фоне недостаточного текущего финансирования здравоохранения, слабой материально-технической базы и низкого уровня оплаты труда медицинских работников сопровождается ростом неудовлетворенности пациентов качеством оказываемой помощи. В этих условиях проводимая реформа финансирования здравоохранения, направленная на переход от сметных к страховым принципам, не может быть успешно выполненной без осуществления контроля качества обеспечения государственных гарантий медицинской помощи.

Надзор и контроль в сфере здравоохранения осуществляется в соответствии с политикой обеспечения качества в здравоохранении – установлением целей и задач системы здравоохранения для удовлетворения потребностей и нужд населения в медицинской помощи и мер по их достижению (В.И. Стародубов, 2001).

Ранее были предприняты меры по созданиюсистемы контроля качества в здравоохранении.

Были определены ее правовые основы – в Законе о медицинском страховании (1993), приказах МЗ РФ и ФФОМС о ведомственном и вневедомственном контроле качества (1996),  Постановлении Правительства о Программе государственных гарантий бесплатной медицинской помощи (1998), Приказе МЗ РФ «О введении в действие Протоколов ведения больных» (1999), Приказе МЗ РФ «О введении института уполномоченных по качеству» (2001).

Однако в большинстве случаев решение вопросов качества медицинской помощи носит замкнутый ведомственный характер, так вневедомственный контроль (осуществляемый согласно приказа представителями страховых организаций; территориальных фондов ОМС; страхователями; исполнительными органами Фонда социального страхования РФ; профессиональных ассоциаций; обществ защиты прав потребителей) не имеет четко определенного регламента. Имеет место стабильный рост количества судебных исков граждан по вопросам качества медицинской помощи. Например, по данным Федерального фонда ОМС в 2003 году в судебном производстве находилось 661 судебное дело против 602 в 2002 году. Только в 2003 году 288 судебных исков были удовлетворены, и сумма возмещения по этим искам составила 3714 тыс. рублей. Основными причинами спорных случаев для рассмотрения в судебном порядке являются обращения граждан, связанные с некачественным представлением медицинской помощи, взиманием денежных средств за помощь по ОМС, недостатками в лекарственном обеспечении.

Отсутствует единство среди экспертов в определении понятия качества медико-социальных услуг и его компонентов, не разработана методология управления качеством и его обеспечения, существует проблема стандартов и индикаторов качества, нет правовых институтов защиты прав пациентов и системы страхования профессиональной ответственности.

При обсуждении дефиниции понятия «качества медицинской помощи» традиционно существуют различные мнения, которые отражают, прежде всего, позицию стороны, дающей определение.

Пациент, врач, представители страховой компании и территориальных органов управления здравоохранением, властных структур будут руководствоваться различными подходами в определении качества медицинской помощи.

Например, для пациента большое значение имеет следующие параметры: пациент знает, к кому и куда можно обратиться в случае заболевания; как быстро он может получить медицинскую помощь; насколько внимательно его выслушал врач и достаточно ли он уделил времени и т.д.

Таким образом, наиболее важными для пациента составляющими в оценке качества медицинской помощи являются информированность об услугах и уровень сервиса.

Оценка собственно медицинской эффективности лечения, как правило, не может быть выполнена пациентами адекватно вследствие отсутствия у них достаточной компетентности в этих вопросах (Е.А. Вольская, 2004).

Для врача качество оказанной помощи, как правило, определяется чувством выполненного долга и стандарта оказания помощи.

Для сотрудников страховой компании при оценке качества помощи ведущими показателями является стоимость оказания услуг в рамках конкретно взятого клинического протокола и удовлетворенность пациента, при этом удовлетворенность пациента имеет, как правило, второстепенное значение.

Для органов управления здравоохранением традиционно наиболее значимыми являлись финансовые показатели и показатели материально-ресурсного обеспечения: например, этажность здания клиники и количество компьютерных томографов прямо пропорционально влияют на качество. Применяемые до сих пор критерии качества медицинской помощи, такие как средняя продолжительность жизни, имеют существенную социально-экономическую составляющую.

В международной практике под качеством медицинской помощи понимают совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента, его ожиданиям, современному уровню медицинской науки и технологии.

При проведении оценки качества помощи необходим отказ от применявшихся ранее и до сих пор экстенсивных показателей. В практику должны войти  индикаторы качества медицинской помощи.

  Многие исследователи считают, что индикатор качества должен относиться лишь к тем явлениям, которые зависят от качества работы самих медицинских работников, и, как правило, в меньшей степени зависит от материально-ресурсного обеспечения процесса. Существует разница между индикаторами качества и исходами лечения.

Такие явления, как смерть, госпитализация, инвалидность, как правило, отражают исходы лечения. Индикаторы качества должны быть предназначены для улучшения исходов; они относятся только к тем факторам, которые находятся в ведении медицинских работников.

Классическое определение индикатора качества медицинской помощи (А. Донабедиан): «Индикатор качества медицинской помощи – количественный показатель, отражающий структуру, процесс или результат оказания медицинской помощи» (см. слайд).

Индикаторы качества медицинской помощи должны отражать ее основные характеристики:

  • • эффективность,
  • • безопасность,
  • • своевременность,
  • • способность удовлетворить ожидания и потребности пациента,
  • • стабильность осуществления лечебного процесса и результата,
  • • адекватность,
  • • доступность,
  • • преемственность и непрерывность.

Создание информационной базы, аккумулирующей в себя индикаторы качественной медицинской помощи, позволит в короткие сроки внедрить систему управления качеством медико-социальной помощи населению. Индикаторы качества в данной системе будут играть ключевую роль. На слайде представлена классификация индикаторов  качества.

Ниже приведены примеры индикаторов качества медицинской помощи на региональном уровне:

Сахарный диабет

  • • Процент больных сахарным диабетом (СД), которым в течение последнего года был сделан тест на гликилированный гемоглобин
  • • Осмотр глазного дна у больных сахарным диабетом
  • • Кол-во больных СД среди лиц, перенесших ампутации конечностей

Сердечно-сосудистая патология

  • • Кол-во тромболизисов у больных ОИМ
  • •  Кол-во операций на коронарных сосудах на 100 000 населения старше 40 лет
  • •  Количество Эхо-КГ на 100 000 населения
  • •  Объем продаж ИАПФ 
  • •  Объем продаж бета-блокаторов
  • •  Летальность при ОИМ
  • •  Первичная заболеваемость эссенциальной артериальной гипертензией
  • •  Процент больных с АГ, которые взяты на ДУ

Лимфогрануломатоз

  • •  Количество больных лимфогрануломатозом, проживших 5 лет с момента постановки диагноза

Рак прямой кишки

  • •  Процент лиц старше 50 лет, которым была выполнена колоноскопия или сигмоскопия
  • •  Кол-во  запущенных случаев колоректального рака
  • •  Кол-во впервые выявленных случаев колоректального рака

Другие

  • • Кол-во социальных коек на 100 000 населения старше 65лет
  • • Кол-во коек сестринского ухода на 100 000 населения
  • • Трансфузионные реакции
  • • Забытые инородные тела
  • • Количество удовлетворенных судебных исков по вопросам оказания медицинской помощи
  • • Удельный вес обоснованных жалоб, поступивших в ФС
  • • Процент выполнения квот на дорогостоящую помощь по региону
  • • Число заполненных форм о побочных эффектах лекарственных средств и медицинских технологий
  • • Число стационаров, в которых есть формулярная комиссия
  • • Число медицинских организаций, в которых есть локальные сети
  • • Число медицинских организаций, в которых есть выход в Интернет
  • • Число медицинских организаций, имеющих утвержденные клинические протоколы ведения больных
  • • Страховые компании, имеющие лицензии на экспертизу КМП, к общему количеству страховых компаний

Индикаторы качества медицинской помощи предполагается использовать для следующих целей:

  1. Аккредитации медицинских организаций на право получения государственного заказа по выполнению государственных гарантий медицинской помощи.(Аккредитация – это система внешней (внутренней) профессиональной проверки соответствия набору стандартов, основанная на принципе добровольности участия проверяемых лицензированных частнопрактикующих врачей и медицинских организаций. Аккредитованное учреждение имеет право оказания медицинской помощи в рамках государственных гарантий соответственно своим лицензированным видам деятельности и мощностям) (см. слайд);
  2. Оценки эффективности реализации Федеральных целевых программ;
  3. Оценки качества медицинских услуг в рамках программы государственных гарантий.

В настоящее время под методическим руководством Росздравнадзора работа экспертов по созданию системы индикаторов качества медицинской помощи практически завершена. О начале деятельности системы обекспечения качества и его управления можно говорить только после принятия ряда законодательных норм.

Законодательными основами для формирования системы управления качеством в сфере здравоохранения и социального развития должны стать следующие нормативные документы:

  • ФЗ РФ «О государственных гарантиях медицинской помощи»;
  • ФЗ РФ «О страховании профессиональной ответственности в сфере здравоохранения и социального развития»;
  • Постановление Правительства РФ «Положение о системе оценки территориальных программ государственных гарантий требованиям к видам, объему, условиям и порядку предоставления гарантированной медицинской помощи»;
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ «О Федеральной комиссии по рассмотрению споров, связанных с реализацией государственных гарантий»;
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ «О сертификации специалистов в сфере здравоохранения и социального развития»;
  • Приказ Минздравсоцразвития РФ «Об аккредитации организаций в сфере здравоохранения и социального развития»;
  • Приказ Росздравнадзора и РАМН «О надзоре за соблюдением порядка предоставления дорогостоящих (высокотехнологичных) видов медицинской помощи за счет средств федерального бюджета в федеральных специализированных медицинских учреждениях и контроля за ее качеством»;
  • Приказ Росздравнадзора «О порядке исполнения территориальных программ государственных гарантий по итогам ее реализации»

В рамках системы управления качеством определены следующие направления деятельности:

1.Меры, направленные на профилактику дефектов в оказании медицинской помощи

  • ·        Законодательное определение дефектов в оказании медицинской помощи и механизмов реализации моральной, административной, экономической и юридической ответственности медицинских работников перед пациентами;
  • ·        Соблюдение строгих правил к допуску на осуществление медицинской и фармацевтической деятельности (государственная система сертификации, лицензирования и аккредитации);
  • ·        Стандартизация медицинской и фармацевтической деятельности, определение индикаторов качества выполнения медицинской помощи и индикаторов качества обеспечения выполнения программы государственных гарантий в сфере здравоохранения и социального развития;
  • ·        Существование и развитие государственных и негосударственных (общественных) институтов защиты прав пациентов.
  1. Меры, направленные на устранение выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.
  • ·        Ведение реестра специалистов, медицинских организаций и мониторинг дефектов оказания медицинской помощи;
  • ·        Установление мер ответственности за непредставление информации о дефектах медицинской и фармацевтической деятельности;
  • ·        Страхование профессиональной ответственности;
  • ·        Обеспечение доступности и бесплатности юридического рассмотрения и медицинской экспертизы обращений граждан в органы государственного надзора и контроля в сфере здравоохранения;
  • ·        Установление регламента взаимодействия пациента (страховой компании) и врача (медицинской организации) при участии службы госконтроля в сфере здравоохранения и фонда страхования профессиональной ответственности как основного пути для  досудебного разрешения спора о качестве медицинской помощи.

Таким образом, Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития предлагает свою концепцию оценки качества медико-социальной помощи для обсуждения и полагает, что ее внедрение позволит действительно повысить качество и доступность медико-социальных услуг для граждан России.

Источник: https://www.forens-med.ru/book.php?id=73

Medic-studio
Добавить комментарий