Паллиативная терапия и радикальная медицина (сравнительный анализ)

Паллиативная терапия и радикальная медицина (сравнительный анализ)

Понятие паллиативной медицины появилось давно, однако ее границы до сих пор не имеют четкой очерченности, так как она базируется скорее на фило­софских принципах.

Сами же философские понятия достаточно сильно разнятся в своих трактовках, поэтому самым адекватным, пожалуй, будет объяснение тер­мина, связанное с этимологией слова «паллио», что в переводе означает обвола­кивание, облегчение и, соответственно, компромиссный путь решения пробле­мы.

Приближенно к нашей теме, паллиативная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Теперь для пациента можно и нужно сделать во много раз больше, нежели в случае благоприятного прогноза течения болезни.

Уместно напомнить известное выражение, под которым подписалось бы боль­шинство профессиональных медиков: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их…»

Итак, одной из основных задач паллиативной медицины является взятие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение или уничтожение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациента. Вторым значимым моментом является организация ухо­да за больным. Широко известно, что самые блестящие операции не могут гарантировать выздоровления, если не организован правильный уход.

Третьим, ведущим и организующим принципом паллиативной медицины является создание качества жизни для пациента. В самом деле, когда возника­ет проблема качества жизни, как не в тот период, когда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным.

Таким образом, паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям, ибо старость является процессом, который сложно затормозить, а лечение ее не дает реальных гарантий успеха.

И, наверное, самым драматическим, хотя и не всегда легко вербализуе­мым аспектом паллиативной медицины является присутствие фактора смер­ти. Любая болезнь в конечном итоге угрожает нашему здоровью и собствен­но самой жизни.

С любых позиций наша психическая, духовная жизнь имеет приоритет перед биологическим существованием. Таким образом, забота о качестве жизни в предвидении приближающегося конца объясняет и попытки контроля нал симптомами, и уход за пациентом как максимальное сохранение психической Стабильности. Последняя же имеет определенные особенности. Взять хотя бы фактор времени.

Известно, что каждый живет в своем времени и простран­стве. Психологическое время с годами невероятно ускоряется. По мнению про­фессора Н. Козырева, чувство времени связано с запасом жизненной, психи­ческой энергии человека. Потому для ребенка, еще не растратившего своих запасов, день кажется огромным, а для взрослого он пролетает со скоростью часа по сравнению с детством.

Угнетающее время ожидания смерти для неиз­лечимого больного может растягиваться и сжиматься в зависимости от обсто­ятельств. Психологическое пространство имеет также свои индивидуальные особенности. Человек, как общественное существо, состоит в многообразных взаимоотношениях с окружающими.

И потому задача паллиативной медици­ны касается не только самого пациента, но и его семьи, близких друзей.

Итак, паллиативная медицина ориентирована не на одно лишь настоящее, но на психологическую реальность, где неразрывно слились и прошлое, и бу­дущее, и настоящий миг.

Для большей ясности хотелось бы привести сравнительный анализ ради­кальной медицины, которой обучаются все медики, и паллиативной терапии, разработка которой еще не завершена.

Итак, попытаемся высветить позитивные и негативные стороны обоих направлений. Радикальная медицина ставит своей задачей во чтобы то ни ста­ло вылечить больного или максимально продлить его жизнь.

Смерть воспри­нимается как абсолютный враг, в исключительно негативных тонах. Жизнь на земле — единственная и самая большая ценность, никакая иная не может заменить ее ни на земле, ни на небесах.

Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной медицины.

Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Доступность радикальной медицины определяется ее гарантированной бес­платностью. Адекватность лечения оценивается фактором времени. Быстрота лечебного эффекта является важнейшим показателем качества лечения.

Конфиденциальность в лечении гарантируется законом. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, который может быть применим во многих случаях и к самим пациентам, если речь идет о неизлечимости и смертельном прогнозе.

«Белая ложь» допустима в целях милосердия по отноше­нию к безнадежному больному во избежание суицида.

Стереотип культуры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оптимизма, кото­рый регламентируется медицинской деонтологией и фактически учит больно­го, как ему жить, как принимать испытания, как себя вести.

В сложившейся социально-бытовой ситуации вся ответственность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Крайние ситуации суицида или от­каза от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача. Адекватность волеизъявления пациента всегда оценивается путем психиатрического контроля.

Иерархия взаимоотношений и взаимодействий в медицинских учреждени­ях строится по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечаю­щее, — это главный врач, за ним — начмед, заведующий отделением, лечащий врач, сестра, санитарка и, наконец, сам больной, на которого и направлены все заботы персонала.

Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, методическими письмами, что гарантирует соблю­дение единого подхода к лечению, начиная от лечебно-диагностического режи­ма, включая методы терапии, препараты, хирургическое вмешательство и т. д.

Кажущиеся стройность, строгость и научность системы заметно пошат­нулись за последнее время, не выдержав испытаний постоянного дефицита бюджетных средств, смены идеологий, бюрократизации, создающей путани­цу, произвола экономического кризиса.

И в этих условиях не только высвети­лись негативные черты радикальной медицины, но и то, что было в ней хоро­шего, извратилось до своей противоположности.

Обобщая проблемы, попробуем провести анализ негативных сторон су­ществующей медицинской системы. Принцип радикальной медицины «Выле­чить во что бы то ни стало» содержит в самом себе крайне уязвимую позицию. Можно ли вылечить пациента на всю жизнь? И если да, то тогда он должен умирать здоровым?

Но если он умирает не по болезни, а идеально — по старости, то ста­рость — это болезнь или нет?

Начав задавать подобные вопросы, мы рано или поздно зайдем в тупик. Приходится признать, что когда-нибудь физическая жизнь человека прихо­дит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни.

Трудно даже представить последствия бесконечной физической жизни, если она будет проте­кать в тех же временных рамках — рождения, детства, зрелости и старости.

Что произойдет с человечеством, если оно добьется массового бессмертия? Итак, рассмотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомерно. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбежным атрибутом жизни.

В ореоле тех атеистических убеждений, что превращают нашу жизнь в един­ственную ценность в мире, за пределами которого нет ничего равнозначного жиз­ни, мы забываем о бессмертии человеческого духа.

В самом деле, простейший вопрос, заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное — ваша смерть?» — открывает целую сокровищницу иного смысла, который перечеркивает пря­молинейную простоту ценностной шкалы радикальной медицины.

«Страшнее моей смерти — смерть детей», «Потеря честного имени», «Утрата веры, любви» и, наконец, — «бессмысленность». Бессмысленность, бесцельность жизни страш­нее смерти.

Не в этом ли аспекте стоит посмотреть на ценностную шкалу меди­цины, где длительность жизни становится критерием эффективности лечения и ограничивает функции врача регламентом дней, а не их качеством.

При исследовании положения о «знании медиком болезни» и о «ее лече­нии» зачастую упускаются сложные психосоматические взаимоотношения в организме. В свете многих психологических исследований можно видеть, как безвыходность социальной, бытовой ситуации запускает механизм депрессии. Частым результатом последней бывает нежелание жить дальше.

Эта установ­ка, в свою очередь, резко снижает сопротивляемость организма, его иммуни­тет, а следом за этим спешат многочисленные болезни. В числе их, возможно, не последними являются и онкологические заболевания. Схема, несмотря на некоторую свою примитивность, не лишена основания.

Сознательно каждый человек боится и не желает болезни, но подсознательное нежелание жить мо­жет запустить механизм болезни.

Профилактика болезни часто опирается на прививки. Но в свете тех страш­ных эпидемий наркомании, преступности, агрессивности общества, существу­ют ли «прививки от зла»? Кроме того, трудно говорить о «гарантиях» профи­лактики и лечения в условиях рыночных отношений, когда речь идет о выжи­вании людей, когда лекарства и лечение становятся недоступными значитель­ной части населения.

Проблема «быстрого лечения» изжила себя уже давно. Стандартизирован­ные методы лечения, нацеленные на то, чтобы оборвать болезнь, нарушают нормальный ход развития иммунитета. Привнесение принципа «Пятилетка в “четыре года» в медицину — крайне опасный эксперимент.

Конфиденциальность и тайна диагноза, как и регламентированный опти­мизм, заставляющий врача и медсестру лгать пациенту о его заболевании и прогнозе, породили не только барьеры между медиками и больными. Сколько невротических реактивных состояний вроде канцерофобии и т. п.

родилось в результате недостоверных контактов. Всем нам хорошо известно, что человек имеет право на свою жизнь. Однако если речь заходит о смерти, то этот вопрос чиновники присваивают себе или в лучшем случае делятся с родственниками, не спросив на то разрешения самого больного.

Парадоксальная установка ответственности врача за болезнь пациента выросла из авторитарной системы общества, где народ был ребенком на попе­чении гениального отца-лидера.

Во всех государственных структурах повто­рялась эта модель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично. Беспомощность пациента, целиком полагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здоровье.

В случаях бесперспектив­ности лечения вину ощущают, прежде всего, врач и медсестра.

Источник: https://med-books.info/63_samosovershenstvovanie_829/palliativnaya-terapiya-radikalnaya-meditsina-71643.html

Паллиативная медицина: что такое паллиативная помощь в медицине простыми словами

Паллиативная медицина (ПМ) занимается неизлечимыми больными, помогая жить максимально активно и чувствуя себя удовлетворительно. задача паллиативной помощи — облегчение проявлений болезни для улучшения жизни пациента и его близких.

В онкологии паллиативная помощь имеет более широкое наполнение, фактически это весь спектр медицинских мероприятий при неоперабельных новообразованиях.

Что такое паллиативная помощь и кто в ней нуждается?

Суть паллиативной медицины — в защите пациента от боли, физических и психологический страданий, а в онкологии это ещё и максимально возможное восстановление с продлением жизни и позитивным её качеством.

При невозможности радикальной операции лекарственная терапия решает сугубо паллиативную задачу — избавление от неприятных симптомов болезни, что зачастую выливается в существенное продление жизни и возвращение пациента к активной деятельности.

В паллиативной помощи нуждаются не только онкологические больные в терминальной стадии рака, но и тяжелые пациенты с заболеванием любого профиля:

• последняя стадии хронической болезни, когда невозможно «ни есть, ни пить» без посторонней помощи;
• необратимые последствия инсультов, неврологических заболеваний и разнообразных деменций;
• снижение до полного прекращения функционирования органа или системы органов, как при тяжелой сердечной, почечной и печеночной недостаточности;
• с лишающими движений последствиями травм.

Медицина должна возвращать здоровье и приостанавливать развитие болезни, паллиативная — всемерно с помощью медицинских манипуляций и лекарственных средств облегчает жизнь и уменьшает страдания.

Записьна консультациюкруглосуточно

Принципы паллиативной помощи

Паллиативная медицина руководствуется принципами общечеловеческой и религиозной морали.

Три десятилетия назад Всемирная организация здравоохранения закрепила принципы паллиативной помощи:

• признание смерти таким же естественным процессом, как и жизнь, что должно нести душевное успокоение смертельно больному;
• не стараться ускорить или отдалить смерть, просто помогать достойно жить;
• сохранение и поддержание активности пациента сколь возможно долго, отдаляя момент физической и психической немощи;
• эффективная помощь невозможна без участия специалистов разных медицинских профилей;
• семья больного нуждается в поддержке и требует психологической подготовки к неизбежной утрате.

Цели и задачи помощи

Цель паллиативной помощи — дать каждому смертельно больному достойную жизнь на конечном её отрезке.

В мире развитость паллиативной медицины на уровне государства определяется процентом обеспечения наркотическими анальгетиками нуждающихся в обезболивании. В России на каждую тысячу здоровых сограждан приходится два больных, нуждающихся в анальгетиках. Отсюда и задача государства — обеспечение полной доступности наркотических анальгетиков.

Не спасающая от смерти химиотерапия нарушает один из принципов ВОЗ — нельзя отдалить смерть, поскольку цель клинического исследования противоопухолевого лекарства — увеличение продолжительности жизни в сравнении со стандартом, к примеру, с наиболее эффективной при заболевании комбинацией цитостатиков.

При метастазах химиотерапия уменьшает негативные симптомы болезни и добивается регрессии новообразований с долгой ремиссией без проявлений или с минимальными признаками рака.

Тем не менее, химиотерапия и другие нелекарственные — малоинвазивные способы уменьшения опухолевого поражения всё-таки нерадикальны, потому что не возвращают здоровья и не избавляют от смерти в результате прогрессирования злокачественного процесса.

Задача нашей клиники — эффективно и профессионально помогать каждому пациенту жить активно и без страданий, при возможности продлить его жизнь, соблюдая его интересы и даря ему необходимое внимание.

Молекулярно-генетическое тестирование

Сегодня для адекватного лекарственного лечения уже недостаточно знать только морфологическую структуру опухоли, определяемую при микроскопии, и клеточные факторы прогноза заболевания — степень злокачественности и внедрение клеток рака в окружающие ткани. Для использования таргетных и, особенно, иммунологических препаратов необходима информация о генетике опухоли.

При злокачественной меланоме химиотерапия не влияет на продолжительность жизни, а токсические эффекты сводят на нет все старания. При определенных генетических характеристиках иммуно-онкологические и таргетные препараты уже в первой линии лечения неоперабельной меланомы дают значимый результат — уменьшение симптомов и размеров опухоли при продлении жизни.

При особой генетике метастатического рака легкого и почки таргетные лекарства помогают избавиться от болевого синдрома, а иногда существенная регрессия новообразования позволяет прибегнуть к радикальному удалению остатков злокачественной опухоли.

При раке молочной железы вся лекарственная терапия опирается на молекулярное типирование опухоли, что при паллиативном характере химиотерапии и гормонального воздействия позволяет провести несколько линий лечения, сохраняя женщину в активной форме и даже без внешних признаков заболевания.

При неэффективности и кажущейся безнадежности лекарственного лечения индивидуальное генетическое картирование рака позволяет подобрать эффективный препарат и на продолжительный срок добиться стабилизации заболевания и даже провести операцию.

Химиоэмболизация опухолей

Подведение к злокачественной опухоли максимально высокой дозы цитостатика при исключении циркуляции препарата в общем кровотоке — химиоэмболизация, конечно, паллиативное вмешательство, поскольку не избавляет от злокачественного процесса, но может уменьшить и на продолжительный период приостановить развитие.

Любое локальное воздействие, исключая операцию, не радикально, но может обеспечить несколько месяцев и даже лет нормальной жизни, к примеру, предотвратив распад саркомы нижней конечности, избавить от метастаза или рецидива. Прекращение роста ракового узла в печени дает возможность дождаться пересадки донорского органа, то есть дожить до радикального лечения.

Современная химиоэмболизация — когда непосредственно в питающий опухоль сосуд вводят микросферические формы цитостатика или мельфалан с фактором некроза опухоли. Повторяя манипуляцию через 4 недели, добиваются результата у абсолютного большинства пациентов.

Конечно, нерадикальное воздействие, но без калечащей операции при саркоме кости сохраняется способность двигаться, при печеночно-клеточной карциноме купируются негативные проявления болезни в период ожидания донорской печени.

Радиочастотная абляция метастазов под контролем КТ (РЧА)

Радиочастотная абляция сегодня используется не только в онкологии, но именно при паллиативном лечении злокачественных процессов исключается какая-либо переоценка пользы методики.

В онкологической практике РЧА часто безальтернативна. Как остановить продолженный раковый рост, когда невозможна операция, исключено повторное облучение и исчерпаны резервы лекарственного воздействия? РЧА поможет избавить от операбельного рака очень слабого пациента, из-за тяжких сопутствующих болезней не подлежащего хирургии и химиотерапии.

РЧА применяется:

• при опухолевых поражениях печени: метастазах и первичной карциноме, местном рецидиве после радикальной резекции и в период ожидания донорской печени при операбельном процессе;
• при карциноме почки и прогнозируемой непереносимости пациентом радикального вмешательства из-за тяжелых сопутствующих болезней, при раковом поражении единственной почки или сниженной функции остающейся почки, при рецидиве после операции и при небольшой первичной почечно-клеточной карциноме;
• при немелкоклеточном раке легкого до 4 сантиметров у обременённого сердечной патологией больного, при рецидиве после операции, нескольких метастатических опухолях в разных участках легкого;
• при раке надпочечника первичном и рецидивном;
• при карциноме простаты;
• при новообразованиях кости первичных и метастатических.

Рецидивирование после РЧА втрое ниже, чем после стандартной хирургический операции, а процесс восстановления после процедуры много короче. Правда, эффект лечения не мгновенный, но плавно наступающий в течение нескольких месяцев.

Возможность применения РЧА в паллиативном лечение можно и нужно рассматривать при любом злокачественном процессе, поскольку сжигание злокачественной ткани электрическим током не требует рассечения тканей и наркоза, не способствует прогрессии процесса и выполнимо у ослабленного пациента, не имеющего доступа к другим видам противоопухолевого лечения.

Имплантация венозных инфузионных порт-систем

Комфортная жизнь онкологического пациента предусматривает минимизацию инъекций и преимущественное применение таблетированных препаратов.

В отношении химиотерапии такое правило соблюсти невозможно, подавляющее число цитостатиков вводится только в сосуды, несмотря на очень высокий процент их повреждения даже при точном соблюдении инструкций.

Цитостатики повреждают нежные клетки слизистых, в том числе и выстилающий сосуды изнутри эндотелий, приводя к флебитам и повышению вероятности тромбоза сосуда.

Химиотерапия и всё противоопухолевое лекарственное лечение весьма продолжительно и требует частых внутривенных инъекций. Для комфорта и исключения частого побочного эффекта со стороны сосудов сегодня используются специальные долговременные устройства для введения лекарств — инфузионные порт-системы.

Порт устанавливается — имплантируется во время небольшой операции и представляет собой подкожно располагающийся высокотехнологичный резервуар с катетером, через которые лекарство идет от места введения до крупного сосуда, где моментально разводится большим объемом крови и стремительно уносится без соприкосновения с сосудистой стенкой.

Система устанавливается на несколько лет, позволяя полностью исключить повреждение вен и окружающей их клетчатки, а также снять неизбежное во время любой внутривенной инъекции нервное напряжение.

В порт можно вводить не только химиопрепараты, а всё необходимое, что особенно востребовано в паллиативной медицине: многочасовые капельницы, обезболивающие лекарственные коктейли, проводить весь комплекс медикаментозной помощи при развитии опасных для жизни осложнений.

Установка стентов (расширителей)

Прогрессирование злокачественного процесса может сопровождаться перекрытием опухолевыми тканями просвета полого органа — пищевода и кишечной трубки, бронха и трахеи, мочеточника и желчевыводящего протока.

Фатальные и часто неизбежные последствия:

• сдавления бронха раковым конгломератом лимфоузлов или перибронхиальной опухолью ведет к пневмонии с исходом в абсцесс легкого;
• перекрытие желчного протока извне раковым конгломератом поджелудочной железы — к тяжелой интоксикации и желтухе;
• закрытие пищевода опухолью приводит к голодной смерти;
• обтурация трахеи — смерть от медленного удушья;
• сужение кишечника — смерть от непроходимости и её осложнений.

Причем во всех случаях смерть не внезапная, а продолжительная с огромными страданиями больного, которые не способны купировать самые активные медикаментозные мероприятия. Не всегда распространенная опухоль позволяет провести ослабленному пациенту экстренную паллиативную операцию, формирующую обходной путь для прохождения воздуха, пищи, каловых масс или желчи.

Решение проблемы — в установке внутрь сужающейся анатомической структуры специальной расширительной трубки — стента. В большинстве случаев стентирование можно провести заблаговременно, до развития тяжелого состояния и с целью его предотвращения.

Паллиативное стентирование сегодня выполняется не только при опухолевой окклюзии, но и для создания прохода при сужении спайками места радикальной операции — анастомоза, при неуверенности в полноценности созданного во время обширного хирургического вмешательства места соединения трубчатого органа.

Несомненное преимущество стентирования при воспалительных осложнениях с гнойными инфильтратами в окружающей толстую кишку клетчатке, мешающими прохождению кишечных масс. Без паллиативного стентирования часто невозможно разрешить желтуху и подготовить пациента к плановой радикальной операции на поджелудочной железе. 

Установка стента не требует оперативного подхода, манипуляция выполняется во время эндоскопии, причем расширитель можно устанавливать неоднократно и в любом состоянии пациента.

Использование оборудования для трансфузиологии

Эта форма паллиативной помощи доступна очень немногим лечебным учреждениям не только из-за особых требований к условиям проведения процедур и наличия специального дорогостоящего оборудования.

В России очень мало специалистов, владеющих всем спектром профессиональных знаний и практических навыков на стыке нескольких специальностей: онкологии, химиотерапии, трансфузиологии, реаниматологии, нефрологии и паллиативной медицины.

Тем не менее, у многих онкологических больных в процессе паллиативной химиотерапии не раз возникает потребность в очищении плазмы крови от токсичных метаболитов лекарств, в подобных ситуациях быстро и эффективно помогает плазмоферез.

При гематологических осложнениях противоопухолевой терапии — тромбоцитопении и тяжелой анемии после желудочно-кишечного кровотечения необходима трансфузия крови и её компонентов. Процедура восстановительная, но сопряженная с массой осложнений, если доверить ее выполнение неспециалисту.

Применение препаратов платины приводит к хроническому и скрыто протекающему повреждению почек с исходом в хроническую почечную недостаточность. В терминальной стадии злокачественного заболевания тоже развивается скрыто протекающая почечно-печеночная недостаточность, существенно ухудшающая состояние и требующая квалифицированного использования гемодиализа.

Формы оказания помощи

Государство декларировало несколько форм оказания паллиативной помощи гражданам России и все — только на бесплатной основе. На дому тяжелым пациентам в терминальной стадии заболевания должны помогать специальные кабинеты при поликлиниках и выездные патронажные бригады, как правило, из сотрудников хосписа.

В стационарах предусматривается создание отделений паллиативной помощи и сестринского ухода, а также предполагаются отдельно располагающиеся больницы сестринского ухода и, конечно, хосписы. Сеть эта только начала развиваться и немногие регионы имеют подобные учреждения.

Поскольку главная задача паллиативной помощи в государственном аспекте — обезболивание, все медицинские структуры нацелены именно на медикаментозное купирование болевого синдрома. Основной спектр паллиативных операций и малоинвазивных вмешательств возлагается на обычные онкологические отделения, где нет реальной возможности оказания такого рода медицинских услуг.

Порядок оказания паллиативной медицинской помощи в России

Подготовленный Министерством здравоохранения Порядок оказания помощи — нормативный документ, расписывающий правила оказания специализированными учреждениями и отделениями паллиативной помощи определенному контингенту тяжелых пациентов.

В документе указано только то, что может и готов оплатить бюджет, а именно — проведение обезболивания и амбулаторное наблюдение, психологическую помощь больному и его близким. Финансовые возможности государства, милосердно взявшего на себя оказание бесплатной помощи бесплатными медикаментами, существенно ограничивают саму суть паллиативной медицины до элементарного и явно недостаточного.

Паллиативная медицина помогает жить и продляет жизнь онкологическим пациентам, она должна быть полноценной и может быть полноформатной, без урезания по «финансовым соображениям». Любое заболевание может привести к смерти, но подготовка к смерти — не главное в паллиативной медицине, главное — активная и качественная жизнь как можно дольше.

В нашей клинике мы всемерно стараемся своим профессионализмом и опытом дать каждому пациенту возможность жить на физическом и психологическом максимуме.

Особенности оказания паллиативной медицинской помощи в онкологии

Паллиативная помощь в онкологии построена на принципах междисциплинарного подхода. Он предполагает оказание медицинской помощи для терапии боли и других осложнений, одновременно с комплексной психологической и духовной поддержкой как самому больному, так и его близким людям, осуществляющим уход за ним.

К сожалению, около половины вновь выявляемых злокачественных опухолей диагностируются на распространенных стадиях, когда уже невозможно полное выздоровление. Однако это не значит, что противоопухолевое лечение не показано.

Применяются различные виды циторедуктивных и паллиативных операций, проводится лучевая терапия и химиотерапия. Таким пациентам могут быть показаны новые, экспериментальные методы лечения, которые не входят в стандарт первых линий противоопухолевой терапии.

Сюда можно отнести таргетную терапию, иммунотерапию и другие методы, которые полностью не уничтожают опухоль, но на какое-то время сдерживают ее рост. Для некоторых нозологий, благодаря такому лечению, период до прогрессирования может достигать нескольких лет.

И в это время человек может вести социально-активный образ жизни, работать и заниматься повседневными делами.

Отдельной категорией являются пациенты с терминальной стадией заболевания. Их средняя продолжительность жизни может колебаться от нескольких месяцев до 1-2 лет. Основной медицинской проблемой на этом этапе является тяжелый болевой синдром и кахексия (истощение). Многие такие пациенты утрачивают способность к самообслуживанию и нуждаются в круглосуточном специализированном уходе.

К сожалению, в РФ государственная паллиативная служба только начинает развиваться и ее ресурсов недостаточно для оказания полноценной помощи всем нуждающимся больным. Поэтому около 70% из них получают ее на дому и, как правило, она заключается в назначении наркотических анальгетиков.

В то же время, как мы уже говорили, онкологическим больным необходимо специфическое комплексное лечение, включающее, при необходимости, паллиативные хирургические операции и противоопухолевую терапию.

Поэтому существует высокий спрос на услуги специализированных учреждений, на базе которых может быть оказана необходимая помощь, уход и поддержка, в том числе на дому, амбулаторно, в круглосуточном или дневном стационаре.

Стандарты паллиативной помощи предусматривают следующие аспекты:

• Каждый пациент имеет право выбирать место и способ оказания ему паллиативной помощи.
• Постоянное взаимодействие как с больным, так и с близкими людьми, осуществляющими уход за ним. При этом следует избегать резкой смены лечения без согласования с пациентом.
• Необходимо постоянно осуществлять мониторинг состояния пациента и, если потребуется, корректировать схему лечения.
• Многие неизлечимые больные «уходят в себя», социально изолируются, избегают контактов. Но доброжелательное, корректное общение улучшает качество оказания медпомощи.
• Для оказания полноценной психологической и духовной поддержки задействуются психологи, социальные работники, волонтеры, религиозные служители.

Наша клиника располагает всеми необходимыми ресурсами, чтобы полноценно оказывать паллиативную помощь онкологическим пациентам. Мы помогаем нашим пациентам и их близким справиться со следующими проблемами:

• Боль. Мы используем современные методы облегчения боли, рекомендованные Всемирной организацией здравоохранения.
• Симптомы, которые вызывают опухоль и побочные эффекты от противоопухолевого лечения. Мы проводим не только медикаментозное лечение, но и паллиативные операции, в том числе направленные на уменьшение размеров новообразования, восстановление проходимости полых органов, устранение асцита, плеврита и др.
• Раковая кахексия и саркопения. Мы помогаем в контроле нутритивного статуса онкологических больных, в том числе с применением специального питания.
• Психологические проблемы. В нашем штате есть психологи, которые специализируются на помощи онкологическим пациентам и их родственникам.

Помочь пациенту можно всегда, даже если его невозможно вылечить. Инкурабельные больные нуждаются не только в обезболивании, но и в достойном качестве жизни, даже если она подходит к концу.

Записьна консультациюкруглосуточно

Список литературы:

1. Ватсон М. /Когнитивно-поведенческая психотерапия. Как научиться жить с онкологическим заболеванием // Сборник статей и рабочих материалов. Международная школа психосоциальной онкологии, 8–10 апреля 2013 года.
2. Введенская Е.С. /О формировании современного понимания паллиативной помощи// Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины; 2013; 3.
3. Осетрова О.В., Коркунова О.С., Гущина О.А. /Выездная патронажная служба. Принципы и опыт работы// PALLIUM: паллиативная и хосписная помощь; 2018, октябрь, № 1.
4. Рекомендации 24 Комитета министров Совета Европы государствам-участникам по организации паллиативной помощи// Москва: Медицина за качество жизни; 2005.
5. Соботка Л./ Нутритивная поддержка паллиативных пациентов// PALLIUM: паллиативная и хосписная помощь; 2018, октябрь, № 1.
6. Buscarini L., Buscarini E., Di Stasi M., et al. /Percutaneous radiofrequency ablation of small hepatocellular carcinoma: longterm results // Europ. Radiology; 2001; Vol.11.
7. Gillespie L., Raftery A.M. // Nutrition in palliative and end-of-life care// British journal of community nursing; 2014; Suppl.

Источник: https://www.euroonco.ru/oncology/palliativnaya-meditsina

Паллиативная терапия и радикальная медицина

Проблема умирания наиболее остро стоит для таких пациентов, как, например, больные раком, и она решается в рамках паллиатив­ной медицины, в хосписах.

«Паллио» в переводе означает обволакивание, облегчение и, соответственно, компромиссный путь решения проблемы. Паллиатив­ная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Известное выражение профессиональных медиков гласит: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их».

Одной из основных задач паллиативной медицины является взя­тие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациентов. Вторым значимым моментом является органи­зация ухода за больным.

Третьим, ведущим и организующим принци­пом паллиативной медицины является создание качества жизни для пациентов. В самом деле, когда же возникает проблема качества жизни, как не в тот период, когда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным (А. В.

Гнездилов, 2002).

Паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жиз­ни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям, ибо старость является про­цессом, который сложно затормозить, а лечение ее не даст реальных гарантий успеха.

Радикальная медицина ставит своей задачей во что бы то ни ста­ло вылечить больного или максимально продлить его жизнь. Смерть воспринимается как абсолютный враг. Жизнь – единственная и са­мая большая ценность.

Соответственно этой установке знание бо­лезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной ме­дицины. Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Конфиденциальность в лечении гарантируется зако­ном.

Тайна диагноза является неукоснительным принципом, кото­рый может быть применим и к самим пациентам. Стереотип культу­ры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оп­тимизма, который регламентируется медицинской деонтологией. Больного учат, как ему жить, как ему себя вести.

Вся ответствен­ность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Край­ние ситуации суицида или отказа от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача.

Отношения в радикальной медицине строятся по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечающее, это главный врач. За ним – начмед, заведующий отделением, лечащий врач, се­стра, санитарка и, наконец, сам больной. Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, ме­тодическими письмами, что гарантирует соблюдение единого под­хода к лечению.

Принцип радикальной медицины «Вылечи во что бы то ни ста­ло» содержит в себе самом крайне уязвимую позицию. Приходится признать, что когда-нибудь физическая жизнь человека приходит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни. Рас­смотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомер­но. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбеж­ным атрибутом жизни.

Беспомощность пациента, целиком по­лагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здоровье.

Принципы паллиативной медициныуже давно используются в разных областях человеческой жизнедеятельности. Само понятие «паллиатив» означает косвенное решение вопроса, когда прямое оказывается недоступным.

Радикальная медицина нацелена на из­лечение болезни и использует все средства, имеющиеся в ее распо­ряжении, пока есть хоть малейшая надежда на выздоровление.

Пал­лиативная медицина приходит на смену радикальной с того момен­та, когда все средства использованы, эффекта нет и перед больным возникает перспектива смерти.

Основополагающим принципом паллиативной медицины является признание естественности смерти.Второй постулат паллиативной медицины довольно трудно усваивается медиками, воспитанными в традициях радикальной медицины.

Звучит он так: процесс родов наиболее благоприятен для ребенка и матери, если он протекает естественно,соответственно биологическим ритмам обоих, когда в него не вмешиваются извне. Точно такое же отношение переносится и паллиативной медицине и на процесс человеческого умирания.

Если запущена программа смерти, то недопустимо тормозитьумирание или стимулировать, ускорять его.Именно здесь важна забота врача о душе пациента, которая предполагает помощь больному в том. чтобы выстоять перед лицом фатально неизбежных страданий.

Речь идет о формировании способности принять и вынести страдания. Забота о пациенте осуществляется комплексно, с точки зрения че­тырех аспектов помощи: медицинской, психологической, социальной и духовной.

Создание качества жизни должно помочь больному «созреть» для смерти, проходя различные стадии психических пережи­ваний. Вплоть до стадии принятия судьбы (А. В. Гнездилов. 2002).

Если больной хочет знать правду, мы обязаны ее сообщить, не сломав при этом его психику.Служение прежде всего самому боль­ному, а не тем, кого он не уполномочивал быть своим представите­лем, должно быть приоритетным во всех спорных вопросах.

Самым большим испытанием для пациента является его страх перед стремительным и неотвратимым завершением жизни.

Одним из способов его развенчания служит прием конкретизации страха: что именно страшит в смерти и почему? Обычно это философские вещи: безвозвратно утекающее время и бесследное исчезновение себя в пространстве. Однако даже атеистический тупик порождает альтернативу выхода.

Одним из аспектов времени является возможность переживать его не как череду сменяющих друг друга событий, но как внутрен­нее состояние, мгновение, связанное лишь с настоящим.

Ни прошлого, ни будущего, ни сравнений, ни необходимости выбора -лишь реальность чувств человека, осознающего и отражающего мир.

И тогда, как говорили эпикурейцы, боятся смерти бессмысленно так как, пока ты есть, смерти нет, когда приходит смерть, нет тебя.

Принцип гуманности в своей терапевтической позиции обязы­вает исходить из того, во что верит больной. Не навязывание своих представлений, убеждений, верований — это уважение к свободе каждого человека быть таким, каков он есть.

Как бы ни хотелось па­циенту переложить ответственность за прожитую жизнь на кого-то другого, ответственность за болезнь взвалить на врачей, ему прихо­дится считаться с позицией паллиативной медицины, которая пред­лагает ему даже если и не рассматривать вопрос о личном участии в своей судьбе, то, во всяком случае, взять ответственность за свою жизнь на себя.

Медикаментозный, активный, агрессивный подход к ведению больных, принятый в радикальной медицине, уступает иной тенден­ции. Исходить в решениях из природы. Отдавать после купирования боли приоритет духовным вопросам.

Попытаться обеспечить макси­мальную сохранность пациента до самого его конца с возможно бо­лее полным удовлетворением его потребностей. Содействовать рос­ту его души, исходя из вечности его существования.

Обретение ду­ховных ценностей придает осмысленность даже преждевременной смерти.

Современными организационными формами для проведения паллиативного лечения являются хосписы, специализированные от­деления или центры для лечения больных СПИДом, геронтологические отделения в многопрофильных или психиатрических больни­цах.

Хосписная служба обычно ориентирована на помощь инкурабельным онкологическим больным и их родственникам и близким. Программа действий в хосписе рассчитана в первую очередь на пал­лиативный уход за больными, обезболивание, оказание психологической поддержки им и их семье.

Как правило, хоспис имеет в своем составе стационар и выездную службу, осуществляющую пат­ронаж больных. Работу по уходу на дому проводят специально под­готовленные медицинские сестры. Психологическая поддержка бо­льных осуществляется психологом и социальным работником.

Большое значение имеет привлечение родственников к эмоцио­нальной поддержке больного. Врач должен учитывать индивидуаль­ную систему семьи и семейных отношений. Следует избегать слиш­ком большого информирования семьи о состоянии больною с од­новременной недостаточностью представления такой информации самому больному.

Желательно, чтобы больной и его родственники приблизительно на одинаковом уровне владели этой информа­цией – это способствует большей консолидации семьи, мобилиза­ции резервов, психологических ресурсов семейной структуры, со­действию психологической переработки работы скорби у самою бо­льного и членов его семьи. Э.

Кюблер-Росс считает, что психологи­ческие реакции родственников больных в таких ситуациях прибли­зительно такие же, как и у них самих.

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://megalektsii.ru/s27831t5.html

Реферат: Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиатив­ной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. Спб.: Издательство «Речь», 2002

Гнездилов А. В.

Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиатив­ной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. — СПб.: Издательство «Речь», 2002. — 162 стр.

В книге известного петербургского психиатра, психотерапевта и гуманис­та А. В. Гнездилова обсуждаются, вопросы психотерапевтической помощи умирающим больным.

На основе многолетнего опыта и результатов научных исследований автор анализирует ключевые моменты паллиативной медици­ны: понимание проблем и потребностей неизлечимо больного человека; фор­мирование способности вынести неизбежное страдание; медицинский конт­роль над симптоматикой терминального состояния, прежде всего — хрони­ческого болевого синдрома, принципы комплексной работы с близкими и се­мьей умирающего; использование различных терапевтических методов и ме­тодик. Также в книге обсуждаются проблема подбора кадров для работы в хос­писах и вопрос о профессиональном «выгорании» персонала.

Предисловие

Введение

Паллиативная терапия и радикальная медицина (сравнительный анализ)

Терминальные состояния (определение с медицинской точки зрения)[1]

Ситуация болезни, опасной для жизни пациента

Психогенные или ситуативные реакции на неблагоприятный

диагноз и их связь с личностными особенностями больного

Проблемы инкурабельных больных

Психогенные реакции больных на поздних, инкурабельных стадиях заболевания

Роль врача в сообщении больному информации

о неблагоприятном диагнозе

Качество жизни в паллиативной медицине

Хосписная служба: история, проблемы, перспективы

Психотерапия терминальных больных

Психотерапия средой

Арт-терапия.

Звукотерапия

Сказкотерапия и театротерапия

Куклотерапия

Невербальная психотерапия

Духовный аспект работы с умирающими

Индивидуальная психотерапия

Медицинские аспекты качества жизни[2]

Симптоматика терминального состояния, требующая

медицинского контроля

Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома

Проблема умирания

Медицинский аспект умирания*

Родственники терминального больного

Динамика и типы взаимоотношений

в семьях терминальных больных

Забота о родственниках терминального больного

Проблемы персонала хосписа

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предпосылая работе короткую рекомендацию, всегда начинаешь с пред­ставления автора. Итак, Гнездилов Андрей Владимирович, врач-психиатр, док­тор медицинских наук, профессор НИПНИ им. В. М.

Бехтерева и кафедры психиатрии МАПО, почетный доктор Эссекского университета в Англии, пер­вый врач первого хосписа в Санкт-Петербурге и в России, вместе с английс­ким журналистом Виктором Зорза является основателем хосписного движе­ния в России.

За всеми этими регалиями стоит жизнь человека, посвятившего себя са­мой трудной проблеме — помощи умирающим людям. С 1973 г. его труд вра­ча-психиатра и психотерапевта соединился с работой онкологов, а с 1990 г. — развитие паллиативной медицины позволило осуществить открытие хосписов как особых учреждений, которые обслуживают безнадежных пациентов.

За плечами Гнездилова общение с тысячами людей, больных и их родственни­ков. Опыт работы, который оценен не только в России, но получил признание и в Германии, и в Польше, и во Франции, в Америке, и в Англии, где зароди­лось само хосписное движение.

Не случайно труд доктора Гнездилова высоко признан в крупнейшем университете Англии в Эссексе, а Андрею Владими­ровичу присвоено звание почетного доктора. Не случайно его приглашают с выступлениями перед медицинской общественностью разных стран.

Если вду­маться в его деятельность, то невольно задаешься вопросом, откуда взялось это мужество, толкнувшее к самим рубежам смерти. Ответ приходит, если знако­мишься с доктором Гнездиловым лично. Старинное слово «романтик», уже изживающее себя, как нельзя точно характеризует его. Отсюда и любовь к сказ­кам, и постоянное стремление к одухотворенной жизни.

В некотором смысле романтизм можно представить как устремление к невозможному, попытка вне­сти в жизнь несбыточное. У Гнездилова эта попытка удается, порукой чему — его удачливость: он — счастливый человек и щедро делится со всеми.

Проблемы паллиативной медицины как научного направления еще доста­точно новы для нас. Однако исследования и литература по этим вопросам, осо­бенно на Западе, имеет уже достаточный потенциал.

В отечественных источни­ках, к сожалению, можно констатировать заметный пробел.

Если же к этому присовокупить творческий подход автора, опыт работы в условиях хроническо­го кризиса, в котором пребывает страна, и специфику национальной культуры, то тема «последнего часа» окажется достаточно актуальной и интересной.

Вероятно, может заинтриговать и своеобразный опыт «психиатра в онко­логической клинике», который начался в 1973 г. в НИИ онкологии им. Петро­ва, и после 10 лет работы продолжился 11-летним периодом работы в первом российском хосписе.

Пресловутый пуд соли, необходимый для познания другого человека, съе­ден автором с лихвой. Не один и не сотню раз пришлось пройти автору вместе с онкологическими больными до их последней черты. Богатство клиническо­го опыта чувствуется за каждым тезисом работы, и многие психологические наблюдения интересны тем, что прослеживаются в динамике.

В самом деле, чем отличается последний день от предыдущих? Не та же ли проблематика жизни и смерти, надежды и судьбы, любви и прощения, вины и искупления. И с точки зрения психопатологии комплекс негативных прояв­лений в виде тревоги, страха, депрессии, агрессии, —- все, что обнаруживает­ся в период первой встречи с онкологом, звучит почти в том же регистре и в последний день в хосписе.

Тем не менее паллиативное направление привносит много нового в отно­шения к пациенту. Высокая заявка на создание качества жизни терминальных больных достаточно реалистична и лишена мистических тайн. Уже в прибли­зительном анализе двух направлений радикальной и паллиативной медици­ны звучит вполне оптимистический подход.

Обращение к духовности в чело­веке, доверие к мудрости природы, опора на взаимоотношения, лишенные лжи… Разве это не призыв к тому потенциалу, который раскрывается в гениях чело­вечества, проявляется в героизме простых людей и свойствен фактически каж­дому.

В содержании книги достаточно примеров, подтверждающих эту мысль и дарящих оптимизм в самых, казалось бы, драматических ситуациях.

Динамика переживаний, комплексы психологических проблем, изменения адаптивных возможностей детально описываются как в главах о первичном пребывании пациентов в онкологической клинике, так и в главах, посвящен­ных проблемам инкурабельных больных в терминальной стадии.

Важным моментом можно считать знакомство читателя со структурой хосписной службы в России. Полемический характер проблемы, которая иначе ви­дится «сверху», с административно-бюрократических позиций, и «снизу» — с позиций врача и больного, восполняет то, вечно отсутствующее звено «обратной связи». Любая реформа должна опираться на этот принцип, если желает быть жизнеспособной.

Разработка структуры хосписной службы должна, видимо, опираться на реальные модели, испытанные временем, а не «удешевленные» варианты оте­чественных велосипедов, как убеждает нас автор.

В высоком, а может быть, в настоящем смысле этого слова помощь должна быть бескорыстна, а для опла­чиваемых услуг стоит подыскать другое название.

Принцип «за смерть нельзя платить», легший в основу хосписного движения, может кого-то раздражать, однако, возражать против его гуманного содержания вряд ли разумно, как и пытаться создавать «обходные модели».

Интересна трактовка качества жизни в нетрадиционных понятиях, когда привычный подход к страданию как к негативу сменяется на более глубокий взгляд— страдание раскрывает глубинные пласты личности, является дверью в область духовного.

Эта идея привлекала в свое время и русских старцев, и Достоевского, и, конечно, отражение ее в практике хосписной службы не слу­чайно. Приоритеты духовности в русском человеке дают основы для несколь­ко иных подходов в психотерапии, и это немаловажно.

Интересно в этом пла­не замечание английской медсестры, посетившей российский хоспис, о том, что в Англии эффективнее справляются с болью, однако в России лучше об­легчают страдания.

Не кажется претенциозным пафос всей этой работы, наполненный, с од­ной стороны, страданием, с другой — попыткой развенчать его, придать иной смысл, облегчить, не отказываясь от него, а принимая и трансформируя его.

Многосторонен подход к психотерапевтической помощи. В условиях фак­тической нищеты, распространившейся не только на население, но и на меди­цинские учреждения, кажется немыслимым такое обилие вариантов помощи. Особенно интересен ассортимент арттерапевтических методик.

Порой кажет­ся кощунственным сопоставление театра и смерти, сказки или колыбельной песни для умирающих… Однако не вызывает сомнений благая установка, чув­ство заботы и любви к пациенту, и это оправдывает, казалось бы, несовмес­тимые вещи.

Старинная русская традиция лечения колокольными звонами приобретает особый характер, где сплетаются и христианские настроения, и медитативные прозрения.

И в каких бы рамках мы ни рассматривали помощь пациенту, единый духовный подход, который провозглашают и христианские психологи, и представители других религиозных, научных и гуманистических воззрений, здесь звучит наиболее полно.

Многообразие подходов к больным отражает попытку индивидуализиро­вать терапию.

Хорошо ощущается целый пласт возможностей в невербальной психотерапии, где заложена идея трансформации самого врача в лекарство для больного.

Также представляется актуальной история кукол не только как игровых элементов воздействия на психику, но и как своеобразных талисманов, осуществляющих перенос опоры с врача на атрибут его личности.

Представляются важными медицинские аспекты ведения терминальных больных и осуществление контроля над болью. Разумеется, не существует единого рецепта для всех пациентов, и автор не претендует на это. Однако гуманность — это та основа, без которой не мыслим никакой шаг в сторону умирающего пациента.

«Последний стакан воды» нам, здоровым пока лю­дям, нужен не меньше, чем уходящему. Ответственность перед своей совес­тью требует определенной открытости и группового подхода, где рядом с уходящим стоит и врач, и священник, и родственник, и каждый вносит свою долю в содержимое «стакана».

Особую ценность, с нашей точки зрения, пред­ставляет собой предлагаемое Гнездиловьш идеальное видение традиционно самой странной проблемы жизни — ее конца. И здесь оказывается, смерти можно не только не бояться, но и принять ее спокойно и светло. По твердому убеждению автора, не только рождение, но и смерть можно считать праздни­ком.

Прозрачно читается в книге обращение Гнездилова к обществу принять участие в последнем «Празднике» уходящих, поскольку Время подарит его каждому, кто ждет его или не ждет.

Руководитель кафедры психотерапии МАПО, профессор, доктор медицинских наук Б. С. Фролов

С любовью и благодарностью. Посвящается Майклу Сиггсу — большому анг­лийскому гуманисту, близкому Другу страж­дущих России и тех, кто пытается им помочь в хосписах Санкт-Петербурга

Введение

Наша жизнь наполнена событиями, имеющими определенную периодич­ность. Солнце своими лучами будит нас к активности очередного дня. Его за­ход, мрак и темнота способствуют ночному отдыху — сну.

Природа просыпа­ется весной, будоражит нас великолепием красок и запахов и засыпает поздней осенью, к зиме, когда земля покрывается белым саваном снега. Мы знаем, что зимнее одеяние -— всего лишь одна из форм земного бытия, которая сменится ярким весенним нарядом и все будет — вновь и вновь.

.. Все… Нет, не все. Не будет весны для многих людей, закончивших свое земное существование.

Такие бывают закаты на свете, Такие бывают весной вечера, Что жалко мне всех, разминувшихся с этим, И умерших ночью — вчера.

Ежегодно среди 10 000 пациентов общей врачебной практики в развитых странах Запада умирает в среднем 104 человека. В Санкт-Петербурге число не доживших до чуда очередного весеннего вечера составляет в среднем 170 че­ловек на те же 10 000.

Мы можем знать лишь одно: к этой весне мы остались живы. Повторится ли чудо встречи в следующем году, мы не знаем. Потому как смерть — всего лишь один из этапов жизни, необходимый и обязательный, срок которому нам не известен.

Но это незнание побуждает нас день за днем творить радость общения с миром, жить день за днем.

Наше отношение к смерти, естественному состоянию, наступающему у каждого из живущих в индивидуально обусловленное время, случайно или закономерно, вряд ли может считаться адекватным. Что особенно заметно в повседневной медицинской практике, где эта проблема игнорируется.

Об этом заставляет нас думать и современная медицинская литература, по­священная вопросам диагностики и лечения терминальных состояний (в онко­логии, кардиологии, гематологии, нефрологии и других медицинских специаль­ностях).

Нам хотелось попытаться как-то восполнить этот пробел.

И наша книга, тема которой, конечно же, не сама смерть, а подготовка к встрече с ней, — об умирании, которое длится все время течения терминального состояния, все то время, когда кажется, что срок уже определен и надо готовиться в дорогу, ниче­го не забыв здесь, где будет продолжаться жизнь, где будут жить и наши дети, и наши внуки, и правнуки, где будут каждую весну трескаться почки и раскры­ваться листья на посаженных нами деревьях, где будут жить сказанные нами слова и сотворенные дела, где будет жить память о нас.

Паллиативная терапия и радикальная медицина (сравнительный анализ)

Понятие паллиативной медицины появилось давно, однако ее границы до сих пор не имеют четкой очерченности, так как она базируется скорее на фило­софских принципах.

Сами же философские понятия достаточно сильно разнятся в своих трактовках, поэтому самым адекватным, пожалуй, будет объяснение тер­мина, связанное с этимологией слова «паллио», что в переводе означает обвола­кивание, облегчение и, соответственно, компромиссный путь решения пробле­мы.

Приближенно к нашей теме, паллиативная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Теперь для пациента можно и нужно сделать во много раз больше, нежели в случае благоприятного прогноза течения болезни.

Уместно напомнить известное выражение, под которым подписалось бы боль­шинство профессиональных медиков: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их…»

Итак, одной из основных задач паллиативной медицины является взятие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение или уничтожение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациента. Вторым значимым моментом является организация ухо­да за больным. Широко известно, что самые блестящие операции не могут гарантировать выздоровления, если не организован правильный уход.

Третьим, ведущим и организующим принципом паллиативной медицины является создание качества жизни для пациента. В самом деле, когда возника­ет проблема качества жизни, как не в тот период, когда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным.

Таким образом, паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям.

ибо старость является процессом, который сложно затормозить, а лечение ее не дает реальных гарантий успеха.

И наверное, самым драматическим, хотя и не всегда легко вербализуе­мым аспектом паллиативной медицины является присутствие фактора смер­ти. Любая болезнь в конечном итоге угрожает нашему здоровью и собствен­но самой жизни.

С любых позиций наша психическая, духовная жизнь имеет приоритет перед биологическим существованием. Таким образом, забота о качестве жизни в предвидении приближающегося конца объясняет и попытки контроля нал симптомами, и уход за пациентом как максимальное сохранение психической Стабильности. Последняя же имеет определенные особенности. Взять хотя бы фактор времени.

Известно, что каждый живет в своем времени и простран­стве. Психологическое время с годами невероятно ускоряется. По мнению про­фессора Н. Козырева, чувство времени связано с запасом жизненной, психи­ческой энергии человека. Потому для ребенка, еще не растратившего своих запасов, день кажется огромным, а для взрослого он пролетает со скоростью часа по сравнению с детством.

Угнетающее время ожидания смерти для неиз­лечимого больного может растягиваться и сжиматься в зависимости от обсто­ятельств. Психологическое пространство имеет также свои индивидуальные особенности. Человек, как общественное существо, состоит в многообразных взаимоотношениях с окружающими.

И потому задача паллиативной медици­ны касается не только самого пациента, но и его семьи, близких друзей.

Итак, паллиативная медицина ориентирована не на одно лишь настоящее, но на психологическую реальность, где неразрывно слились и прошлое, и бу­дущее, и настоящий миг.

Для большей ясности хотелось бы привести сравнительный анализ ради­кальной медицины, которой обучаются все медики, и паллиативной терапии, разработка которой еще не завершена.

Итак, попытаемся высветить позитивные и негативные стороны обоих направлений. Радикальная медицина ставит своей задачей во чтобы то ни ста­ло вылечить больного или максимально продлить его жизнь.

Смерть воспри­нимается как абсолютный враг, в исключительно негативных тонах. Жизнь на земле — единственная и самая большая ценность, никакая иная не может за-менить ее ни на земле, ни на небесах.

Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной медицины.

Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Доступность радикальной медицины определяется ее гарантированной бес­платностью. Адекватность лечения оценивается фактором времени. Быстрота лечебного эффекта является важнейшим показателем качества лечения.

Конфиденциальность в лечении гарантируется законом. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, который может быть применим во многих случаях и к самим пациентам, если речь идет о неизлечимости и смер-

тельном прогнозе. «Белая ложь» допустима в целях милосердия по отноше­нию к безнадежному больному во избежание суицида. Стереотип культуры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оптимизма, кото­рый регламентируется медицинской деонтологией и фактически учит больно­го, как ему жить, как принимать испытания, как себя вести.

В сложившейся социально-бытовой ситуации вся ответственность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Крайние ситуации суицида или от­каза от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача. Адекватность волеизъявления пациента всегда оценивается путем психиатрического контроля.

Иерархия взаимоотношений и взаимодействий в медицинских учреждени­ях строится по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечаю­щее, — это главный врач, за ним — начмед, заведующий отделением, лечащий врач, сестра, санитарка и, наконец, сам больной, на которого и направлены все заботы персонала.

Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, методическими письмами, что гарантирует соблю­дение единого подхода к лечению, начиная от лечебно-диагностического режи­ма, включая методы терапии, препараты, хирургическое вмешательство и т. д.

Кажущиеся стройность, строгость и научность системы заметно пошат­нулись за последнее время, не выдержав испытаний постоянного дефицита бюджетных средств, смены идеологий, бюрократизации, создающей путани­цу, произвола экономического кризиса.

И в этих условиях не только высвети­лись негативные черты радикальной медицины, но и то, что было в ней хоро­шего, извратилось до своей противоположности.

Обобщая проблемы, попробуем провести анализ негативных сторон су­ществующей медицинской системы. Принцип радикальной медицины «Выле­чить во что бы то ни стало» содержит в самом себе крайне уязвимую позицию. Можно ли вылечить пациента на всю жизнь? И если да, то тогда он должен умирать здоровым?

Но если он умирает не по болезни, а идеально — по старости, то ста­рость — это болезнь или нет?

Начав задавать подобные вопросы, мы рано или поздно зайдем в тупик. . Приходится признать, что когда-нибудь физическая жизнь человека прихо­дит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни.

Трудно даже представить последствия бесконечной физической жизни, если она будет проте­кать в тех же временных рамках — рождения, детства, зрелости и старости.

Что произойдет с человечеством, если оно добьется массового бессмертия? Итак, рассмотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомерно. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбежным атрибутом жизни.

В ореоле тех атеистических убеждений, что превращают нашу жизнь в един­ственную ценность в мире, за пределами которого нет ничего равнозначного жиз­ни, мы забываем о бессмертии человеческого духа.

В самом деле, простейший вопрос, заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное — ваша смерть?» — открывает целую сокровищницу иного смысла, который перечеркивает пря­молинейную простоту ценностной шкалы радикальной медицины.

«Страшнее моей смерти — смерть детей», «Потеря честного имени», «Утрата веры, любви» и, наконец, — «бессмысленность». Бессмысленность, бесцельность жизни страш­нее смерти.

Не в этом ли аспекте стоит посмотреть на ценностную шкалу меди­цины, где длительность жизни становится критерием эффективности лечения и ограничивает функции врача регламентом дней, а не их качеством.

При исследовании положения о «знании медиком болезни» и о «ее лече­нии» зачастую упускаются сложные психосоматические взаимоотношения в организме. В свете многих психологических исследований можно видеть, как безвыходность социальной, бытовой ситуации запускает механизм депрессии. Частым результатом последней бывает нежелание жить дальше.

Эта установ­ка, в свою очередь, резко снижает сопротивляемость организма, его иммуни­тет, а следом за этим спешат многочисленные болезни. В числе их, возможно, не последними являются и онкологические заболевания. Схема, несмотря на некоторую свою примитивность, не лишена основания.

Сознательно каждый человек боится и не желает болезни, но подсознательное нежелание жить мо­жет запустить механизм болезни.

Профилактика болезни часто опирается на прививки. Но в свете тех страш­ных эпидемий наркомании, преступности, агрессивности общества, существу­ют ли «прививки от зла»? Кроме того, трудно говорить о «гарантиях» профи­лактики и лечения в условиях рыночных отношений, когда речь идет о выжи­вании людей, когда лекарства и лечение становятся недоступными значитель­ной части населения.

Проблема «быстрого лечения» изжила себя уже давно. Стандартизирован­ные методы лечения, нацеленные на то, чтобы оборвать болезнь, нарушают нормальный ход развития иммунитета. Привнесение принципа «Пятилетка в “четыре года» в медицину — крайне опасный эксперимент.

Конфиденциальность и тайна диагноза, как и регламентированный опти­мизм, заставляющий врача и медсестру лгать пациенту о его заболевании и прогнозе, породили не только барьеры между медиками и больными. Сколько невротических реактивных состояний вроде канцерофобии и т. п.

родилось в результате недостоверных контактов. Всем нам хорошо известно, что человек имеет право на свою жизнь. Однако если речь заходит о смерти, то этот вопрос чиновники присваивают себе или в лучшем случае делятся с родственниками, не спросив на то разрешения самого больного.

Парадоксальная установка ответственности врача за болезнь пациента выросла из авторитарной системы общества, где народ был ребенком на попе­чении гениального отца-лидера.

Во всех государственных структурах повто­рялась эта модель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично. Беспомощность пациента, целиком полагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здоровье.

В случаях бесперспектив­ности лечения вину ощущают прежде всего врач и медсестра.

Источник: https://www.bestreferat.ru/referat-402148.html

1 страница. Паллиативная терапия и радикальная медицина (сравнительный анализ)

Введение

Паллиативная терапия и радикальная медицина (сравнительный анализ)

Терминальные состояния (определение с медицинской точки зрения)[1]

Ситуация болезни, опасной для жизни пациента

Психогенные или ситуативные реакции на неблагоприятный

диагноз и их связь с личностными особенностями больного

Проблемы инкурабельных больных

Психогенные реакции больных на поздних, инкурабельных стадиях заболевания

Роль врача в сообщении больному информации

о неблагоприятном диагнозе

Качество жизни в паллиативной медицине

Хосписная служба: история, проблемы, перспективы

Психотерапия терминальных больных

Психотерапия средой

Арт-терапия.

Звукотерапия

Сказкотерапия и театротерапия

Куклотерапия

Невербальная психотерапия

Духовный аспект работы с умирающими

Индивидуальная психотерапия

Медицинские аспекты качества жизни[2]

Симптоматика терминального состояния, требующая

медицинского контроля

Принципы клинического ведения тяжелого хронического болевого синдрома

Проблема умирания

Медицинский аспект умирания*

Родственники терминального больного

Динамика и типы взаимоотношений

в семьях терминальных больных

Забота о родственниках терминального больного

Проблемы персонала хосписа

ПРЕДИСЛОВИЕ

Предпосылая работе короткую рекомендацию, всегда начинаешь с пред­ставления автора. Итак, Гнездилов Андрей Владимирович, врач-психиатр, док­тор медицинских наук, профессор НИПНИ им. В. М.

Бехтерева и кафедры психиатрии МАПО, почетный доктор Эссекского университета в Англии, пер­вый врач первого хосписа в Санкт-Петербурге и в России, вместе с английс­ким журналистом Виктором Зорза является основателем хосписного движе­ния в России.

За всеми этими регалиями стоит жизнь человека, посвятившего себя са­мой трудной проблеме — помощи умирающим людям. С 1973 г. его труд вра­ча-психиатра и психотерапевта соединился с работой онкологов, а с 1990 г. — развитие паллиативной медицины позволило осуществить открытие хосписов как особых учреждений, которые обслуживают безнадежных пациентов.

За плечами Гнездилова общение с тысячами людей, больных и их родственни­ков. Опыт работы, который оценен не только в России, но получил признание и в Германии, и в Польше, и во Франции, в Америке, и в Англии, где зароди­лось само хосписное движение.

Не случайно труд доктора Гнездилова высоко признан в крупнейшем университете Англии в Эссексе, а Андрею Владими­ровичу присвоено звание почетного доктора. Не случайно его приглашают с выступлениями перед медицинской общественностью разных стран.

Если вду­маться в его деятельность, то невольно задаешься вопросом, откуда взялось это мужество, толкнувшее к самим рубежам смерти. Ответ приходит, если знако­мишься с доктором Гнездиловым лично. Старинное слово «романтик», уже изживающее себя, как нельзя точно характеризует его. Отсюда и любовь к сказ­кам, и постоянное стремление к одухотворенной жизни.

В некотором смысле романтизм можно представить как устремление к невозможному, попытка вне­сти в жизнь несбыточное. У Гнездилова эта попытка удается, порукой чему — его удачливость: он — счастливый человек и щедро делится со всеми.

Проблемы паллиативной медицины как научного направления еще доста­точно новы для нас. Однако исследования и литература по этим вопросам, осо­бенно на Западе, имеет уже достаточный потенциал.

В отечественных источни­ках, к сожалению, можно констатировать заметный пробел.

Если же к этому присовокупить творческий подход автора, опыт работы в условиях хроническо­го кризиса, в котором пребывает страна, и специфику национальной культуры, то тема «последнего часа» окажется достаточно актуальной и интересной.

Вероятно, может заинтриговать и своеобразный опыт «психиатра в онко­логической клинике», который начался в 1973 г. в НИИ онкологии им. Петро­ва, и после 10 лет работы продолжился 11-летним периодом работы в первом российском хосписе.

Пресловутый пуд соли, необходимый для познания другого человека, съе­ден автором с лихвой. Не один и не сотню раз пришлось пройти автору вместе с онкологическими больными до их последней черты. Богатство клиническо­го опыта чувствуется за каждым тезисом работы, и многие психологические наблюдения интересны тем, что прослеживаются в динамике.

В самом деле, чем отличается последний день от предыдущих? Не та же ли проблематика жизни и смерти, надежды и судьбы, любви и прощения, вины и искупления. И с точки зрения психопатологии комплекс негативных прояв­лений в виде тревоги, страха, депрессии, агрессии, —- все, что обнаруживает­ся в период первой встречи с онкологом, звучит почти в том же регистре и в последний день в хосписе.

Тем не менее паллиативное направление привносит много нового в отно­шения к пациенту. Высокая заявка на создание качества жизни терминальных больных достаточно реалистична и лишена мистических тайн. Уже в прибли­зительном анализе двух направлений радикальной и паллиативной медици­ны звучит вполне оптимистический подход.

Обращение к духовности в чело­веке, доверие к мудрости природы, опора на взаимоотношения, лишенные лжи… Разве это не призыв к тому потенциалу, который раскрывается в гениях чело­вечества, проявляется в героизме простых людей и свойствен фактически каж­дому.

В содержании книги достаточно примеров, подтверждающих эту мысль и дарящих оптимизм в самых, казалось бы, драматических ситуациях.

Динамика переживаний, комплексы психологических проблем, изменения адаптивных возможностей детально описываются как в главах о первичном пребывании пациентов в онкологической клинике, так и в главах, посвящен­ных проблемам инкурабельных больных в терминальной стадии.

Важным моментом можно считать знакомство читателя со структурой хосписной службы в России. Полемический характер проблемы, которая иначе ви­дится «сверху», с административно-бюрократических позиций, и «снизу» — с позиций врача и больного, восполняет то, вечно отсутствующее звено «обратной связи». Любая реформа должна опираться на этот принцип, если желает быть жизнеспособной.

Разработка структуры хосписной службы должна, видимо, опираться на реальные модели, испытанные временем, а не «удешевленные» варианты оте­чественных велосипедов, как убеждает нас автор.

В высоком, а может быть, в настоящем смысле этого слова помощь должна быть бескорыстна, а для опла­чиваемых услуг стоит подыскать другое название.

Принцип «за смерть нельзя платить», легший в основу хосписного движения, может кого-то раздражать, однако, возражать против его гуманного содержания вряд ли разумно, как и пытаться создавать «обходные модели».

Интересна трактовка качества жизни в нетрадиционных понятиях, когда привычный подход к страданию как к негативу сменяется на более глубокий взгляд— страдание раскрывает глубинные пласты личности, является дверью в область духовного.

Эта идея привлекала в свое время и русских старцев, и Достоевского, и, конечно, отражение ее в практике хосписной службы не слу­чайно. Приоритеты духовности в русском человеке дают основы для несколь­ко иных подходов в психотерапии, и это немаловажно.

Интересно в этом пла­не замечание английской медсестры, посетившей российский хоспис, о том, что в Англии эффективнее справляются с болью, однако в России лучше об­легчают страдания.

Не кажется претенциозным пафос всей этой работы, наполненный, с од­ной стороны, страданием, с другой — попыткой развенчать его, придать иной смысл, облегчить, не отказываясь от него, а принимая и трансформируя его.

Многосторонен подход к психотерапевтической помощи. В условиях фак­тической нищеты, распространившейся не только на население, но и на меди­цинские учреждения, кажется немыслимым такое обилие вариантов помощи. Особенно интересен ассортимент арттерапевтических методик.

Порой кажет­ся кощунственным сопоставление театра и смерти, сказки или колыбельной песни для умирающих… Однако не вызывает сомнений благая установка, чув­ство заботы и любви к пациенту, и это оправдывает, казалось бы, несовмес­тимые вещи.

Старинная русская традиция лечения колокольными звонами приобретает особый характер, где сплетаются и христианские настроения, и медитативные прозрения.

И в каких бы рамках мы ни рассматривали помощь пациенту, единый духовный подход, который провозглашают и христианские психологи, и представители других религиозных, научных и гуманистических воззрений, здесь звучит наиболее полно.

Многообразие подходов к больным отражает попытку индивидуализиро­вать терапию.

Хорошо ощущается целый пласт возможностей в невербальной психотерапии, где заложена идея трансформации самого врача в лекарство для больного.

Также представляется актуальной история кукол не только как игровых элементов воздействия на психику, но и как своеобразных талисманов, осуществляющих перенос опоры с врача на атрибут его личности.

Представляются важными медицинские аспекты ведения терминальных больных и осуществление контроля над болью. Разумеется, не существует единого рецепта для всех пациентов, и автор не претендует на это. Однако гуманность — это та основа, без которой не мыслим никакой шаг в сторону умирающего пациента.

«Последний стакан воды» нам, здоровым пока лю­дям, нужен не меньше, чем уходящему. Ответственность перед своей совес­тью требует определенной открытости и группового подхода, где рядом с уходящим стоит и врач, и священник, и родственник, и каждый вносит свою долю в содержимое «стакана».

Особую ценность, с нашей точки зрения, пред­ставляет собой предлагаемое Гнездиловьш идеальное видение традиционно самой странной проблемы жизни — ее конца. И здесь оказывается, смерти можно не только не бояться, но и принять ее спокойно и светло. По твердому убеждению автора, не только рождение, но и смерть можно считать праздни­ком.

Прозрачно читается в книге обращение Гнездилова к обществу принять участие в последнем «Празднике» уходящих, поскольку Время подарит его каждому, кто ждет его или не ждет.

Руководитель кафедры психотерапии МАПО, профессор, доктор медицинских наук Б. С. Фролов

С любовью и благодарностью. Посвящается Майклу Сиггсу — большому анг­лийскому гуманисту, близкому Другу страж­дущих России и тех, кто пытается им помочь в хосписах Санкт-Петербурга

Введение

Наша жизнь наполнена событиями, имеющими определенную периодич­ность. Солнце своими лучами будит нас к активности очередного дня. Его за­ход, мрак и темнота способствуют ночному отдыху — сну.

Природа просыпа­ется весной, будоражит нас великолепием красок и запахов и засыпает поздней осенью, к зиме, когда земля покрывается белым саваном снега. Мы знаем, что зимнее одеяние -— всего лишь одна из форм земного бытия, которая сменится ярким весенним нарядом и все будет — вновь и вновь.

.. Все… Нет, не все. Не будет весны для многих людей, закончивших свое земное существование.

Такие бывают закаты на свете, Такие бывают весной вечера, Что жалко мне всех, разминувшихся с этим, И умерших ночью — вчера.

Ежегодно среди 10 000 пациентов общей врачебной практики в развитых странах Запада умирает в среднем 104 человека. В Санкт-Петербурге число не доживших до чуда очередного весеннего вечера составляет в среднем 170 че­ловек на те же 10 000.

Мы можем знать лишь одно: к этой весне мы остались живы. Повторится ли чудо встречи в следующем году, мы не знаем. Потому как смерть — всего лишь один из этапов жизни, необходимый и обязательный, срок которому нам не известен.

Но это незнание побуждает нас день за днем творить радость общения с миром, жить день за днем.

Наше отношение к смерти, естественному состоянию, наступающему у каждого из живущих в индивидуально обусловленное время, случайно или закономерно, вряд ли может считаться адекватным. Что особенно заметно в повседневной медицинской практике, где эта проблема игнорируется.

Об этом заставляет нас думать и современная медицинская литература, по­священная вопросам диагностики и лечения терминальных состояний (в онко­логии, кардиологии, гематологии, нефрологии и других медицинских специаль­ностях).

Нам хотелось попытаться как-то восполнить этот пробел.

И наша книга, тема которой, конечно же, не сама смерть, а подготовка к встрече с ней, — об умирании, которое длится все время течения терминального состояния, все то время, когда кажется, что срок уже определен и надо готовиться в дорогу, ниче­го не забыв здесь, где будет продолжаться жизнь, где будут жить и наши дети, и наши внуки, и правнуки, где будут каждую весну трескаться почки и раскры­ваться листья на посаженных нами деревьях, где будут жить сказанные нами слова и сотворенные дела, где будет жить память о нас.

Паллиативная терапия и радикальная медицина (сравнительный анализ)

Понятие паллиативной медицины появилось давно, однако ее границы до сих пор не имеют четкой очерченности, так как она базируется скорее на фило­софских принципах.

Сами же философские понятия достаточно сильно разнятся в своих трактовках, поэтому самым адекватным, пожалуй, будет объяснение тер­мина, связанное с этимологией слова «паллио», что в переводе означает обвола­кивание, облегчение и, соответственно, компромиссный путь решения пробле­мы.

Приближенно к нашей теме, паллиативная медицина приходит тогда, когда болезнь невозможно вылечить. Теперь для пациента можно и нужно сделать во много раз больше, нежели в случае благоприятного прогноза течения болезни.

Уместно напомнить известное выражение, под которым подписалось бы боль­шинство профессиональных медиков: «Если ты не можешь вылечить, то хотя бы облегчи страдания больного, если не можешь облегчить, то раздели их…»

Итак, одной из основных задач паллиативной медицины является взятие под контроль симптомов болезни, что означает не излечение, а уменьшение или уничтожение субъективной остроты симптомов, сведение к минимуму страданий пациента. Вторым значимым моментом является организация ухо­да за больным. Широко известно, что самые блестящие операции не могут гарантировать выздоровления, если не организован правильный уход.

Третьим, ведущим и организующим принципом паллиативной медицины является создание качества жизни для пациента. В самом деле, когда возника­ет проблема качества жизни, как не в тот период, когда ее количественный потенциал становится зримо ограниченным.

Таким образом, паллиативная медицина, основываясь на факторе времени жизни, становится адекватной не только по отношению к неизлечимым больным, но также и к пожилым людям.

ибо старость является процессом, который сложно затормозить, а лечение ее не дает реальных гарантий успеха.

И наверное, самым драматическим, хотя и не всегда легко вербализуе­мым аспектом паллиативной медицины является присутствие фактора смер­ти. Любая болезнь в конечном итоге угрожает нашему здоровью и собствен­но самой жизни.

С любых позиций наша психическая, духовная жизнь имеет приоритет перед биологическим существованием. Таким образом, забота о качестве жизни в предвидении приближающегося конца объясняет и попытки контроля нал симптомами, и уход за пациентом как максимальное сохранение психической Стабильности. Последняя же имеет определенные особенности. Взять хотя бы фактор времени.

Известно, что каждый живет в своем времени и простран­стве. Психологическое время с годами невероятно ускоряется. По мнению про­фессора Н. Козырева, чувство времени связано с запасом жизненной, психи­ческой энергии человека. Потому для ребенка, еще не растратившего своих запасов, день кажется огромным, а для взрослого он пролетает со скоростью часа по сравнению с детством.

Угнетающее время ожидания смерти для неиз­лечимого больного может растягиваться и сжиматься в зависимости от обсто­ятельств. Психологическое пространство имеет также свои индивидуальные особенности. Человек, как общественное существо, состоит в многообразных взаимоотношениях с окружающими.

И потому задача паллиативной медици­ны касается не только самого пациента, но и его семьи, близких друзей.

Итак, паллиативная медицина ориентирована не на одно лишь настоящее, но на психологическую реальность, где неразрывно слились и прошлое, и бу­дущее, и настоящий миг.

Для большей ясности хотелось бы привести сравнительный анализ ради­кальной медицины, которой обучаются все медики, и паллиативной терапии, разработка которой еще не завершена.

Итак, попытаемся высветить позитивные и негативные стороны обоих направлений. Радикальная медицина ставит своей задачей во чтобы то ни ста­ло вылечить больного или максимально продлить его жизнь.

Смерть воспри­нимается как абсолютный враг, в исключительно негативных тонах. Жизнь на земле — единственная и самая большая ценность, никакая иная не может за-менить ее ни на земле, ни на небесах.

Соответственно этой установке знание болезни и умение ее лечить является высшей целью радикальной медицины.

Профилактика заболеваний становится гарантией успеха в борьбе с ними. Доступность радикальной медицины определяется ее гарантированной бес­платностью. Адекватность лечения оценивается фактором времени. Быстрота лечебного эффекта является важнейшим показателем качества лечения.

Конфиденциальность в лечении гарантируется законом. Тайна диагноза является неукоснительным принципом, который может быть применим во многих случаях и к самим пациентам, если речь идет о неизлечимости и смер-

тельном прогнозе. «Белая ложь» допустима в целях милосердия по отноше­нию к безнадежному больному во избежание суицида. Стереотип культуры обслуживания пациента всегда должен следовать принципу оптимизма, кото­рый регламентируется медицинской деонтологией и фактически учит больно­го, как ему жить, как принимать испытания, как себя вести.

В сложившейся социально-бытовой ситуации вся ответственность за болезнь ложится на врача и медицинский персонал. Крайние ситуации суицида или от­каза от помощи и лечения трактуются не как решение самого пациента, а как недосмотр врача. Адекватность волеизъявления пациента всегда оценивается путем психиатрического контроля.

Иерархия взаимоотношений и взаимодействий в медицинских учреждени­ях строится по принципам командной системы. Первое лицо, за все отвечаю­щее, — это главный врач, за ним — начмед, заведующий отделением, лечащий врач, сестра, санитарка и, наконец, сам больной, на которого и направлены все заботы персонала.

Процесс лечения строго регламентирован многочисленными приказами, руководствами, методическими письмами, что гарантирует соблю­дение единого подхода к лечению, начиная от лечебно-диагностического режи­ма, включая методы терапии, препараты, хирургическое вмешательство и т. д.

Кажущиеся стройность, строгость и научность системы заметно пошат­нулись за последнее время, не выдержав испытаний постоянного дефицита бюджетных средств, смены идеологий, бюрократизации, создающей путани­цу, произвола экономического кризиса.

И в этих условиях не только высвети­лись негативные черты радикальной медицины, но и то, что было в ней хоро­шего, извратилось до своей противоположности.

Обобщая проблемы, попробуем провести анализ негативных сторон су­ществующей медицинской системы. Принцип радикальной медицины «Выле­чить во что бы то ни стало» содержит в самом себе крайне уязвимую позицию. Можно ли вылечить пациента на всю жизнь? И если да, то тогда он должен умирать здоровым?

Но если он умирает не по болезни, а идеально — по старости, то ста­рость — это болезнь или нет?

Начав задавать подобные вопросы, мы рано или поздно зайдем в тупик. . Приходится признать, что когда-нибудь физическая жизнь человека прихо­дит к концу, и это закономерность, принадлежащая самой жизни.

Трудно даже представить последствия бесконечной физической жизни, если она будет проте­кать в тех же временных рамках — рождения, детства, зрелости и старости.

Что произойдет с человечеством, если оно добьется массового бессмертия? Итак, рассмотрение смерти как абсолютно негативного явления неправомерно. Смерть так же естественна, как и рождение, и является неизбежным атрибутом жизни.

В ореоле тех атеистических убеждений, что превращают нашу жизнь в един­ственную ценность в мире, за пределами которого нет ничего равнозначного жиз­ни, мы забываем о бессмертии человеческого духа.

В самом деле, простейший вопрос, заданный уходящему человеку: «Самое ли страшное — ваша смерть?» — открывает целую сокровищницу иного смысла, который перечеркивает пря­молинейную простоту ценностной шкалы радикальной медицины.

«Страшнее моей смерти — смерть детей», «Потеря честного имени», «Утрата веры, любви» и, наконец, — «бессмысленность». Бессмысленность, бесцельность жизни страш­нее смерти.

Не в этом ли аспекте стоит посмотреть на ценностную шкалу меди­цины, где длительность жизни становится критерием эффективности лечения и ограничивает функции врача регламентом дней, а не их качеством.

При исследовании положения о «знании медиком болезни» и о «ее лече­нии» зачастую упускаются сложные психосоматические взаимоотношения в организме. В свете многих психологических исследований можно видеть, как безвыходность социальной, бытовой ситуации запускает механизм депрессии. Частым результатом последней бывает нежелание жить дальше.

Эта установ­ка, в свою очередь, резко снижает сопротивляемость организма, его иммуни­тет, а следом за этим спешат многочисленные болезни. В числе их, возможно, не последними являются и онкологические заболевания. Схема, несмотря на некоторую свою примитивность, не лишена основания.

Сознательно каждый человек боится и не желает болезни, но подсознательное нежелание жить мо­жет запустить механизм болезни.

Профилактика болезни часто опирается на прививки. Но в свете тех страш­ных эпидемий наркомании, преступности, агрессивности общества, существу­ют ли «прививки от зла»? Кроме того, трудно говорить о «гарантиях» профи­лактики и лечения в условиях рыночных отношений, когда речь идет о выжи­вании людей, когда лекарства и лечение становятся недоступными значитель­ной части населения.

Проблема «быстрого лечения» изжила себя уже давно. Стандартизирован­ные методы лечения, нацеленные на то, чтобы оборвать болезнь, нарушают нормальный ход развития иммунитета. Привнесение принципа «Пятилетка в “четыре года» в медицину — крайне опасный эксперимент.

Конфиденциальность и тайна диагноза, как и регламентированный опти­мизм, заставляющий врача и медсестру лгать пациенту о его заболевании и прогнозе, породили не только барьеры между медиками и больными. Сколько невротических реактивных состояний вроде канцерофобии и т. п.

родилось в результате недостоверных контактов. Всем нам хорошо известно, что человек имеет право на свою жизнь. Однако если речь заходит о смерти, то этот вопрос чиновники присваивают себе или в лучшем случае делятся с родственниками, не спросив на то разрешения самого больного.

Парадоксальная установка ответственности врача за болезнь пациента выросла из авторитарной системы общества, где народ был ребенком на попе­чении гениального отца-лидера.

Во всех государственных структурах повто­рялась эта модель взаимоотношений, но в медицине она выглядит крайне драматично. Беспомощность пациента, целиком полагающегося на медиков, блокирует его собственные установки на здоровье.

В случаях бесперспектив­ности лечения вину ощущают прежде всего врач и медсестра.

Источник: https://vikidalka.ru/1-160577.html