Паллиативные операции.: Эти операции разделяются на три основные группы: 1) паллиативные

Педмет оперативной хирургии. Учение об операциях. Виды и основные этапы операции, требования к ним. Экспериментальная хирургия

Паллиативные операции.: Эти операции разделяются на три основные группы: 1) паллиативные

Подборка по базе: история по хирургии.docx, Ответы на экзаменационные вопросы по факультетской хирургии.docx, Дневник по хирургии.docx, Сборник тестов по детской хирургии.pdf, ИППУ Политико-прававое учение Т.Гоббса для отправки.doc, ОНТОЛОГИЯ КАК УЧЕНИЕ О БЫТИИ.docx, ОНТОЛОГИЯ КАК УЧЕНИЕ О БЫТИИ.docx, Алгоритмы по хирургии.

odt, Тесты по оперативной хирургии и топографической анатомии.doc, В И Вернадский и его философское учение.docx.

  1. Педмет оперативной хирургии. Учение об операциях. Виды и основные этапы операции, требования к ним.

    Экспериментальная хирургия?

Оперативная хирургия (наука о хирургических операциях) изучает технику оперативных вмешательств.

Топографическая (хирургическая) анатомия – наука о взаимоотношениях органов и тканей в различных областях тела человека, изучает проекцию их на поверхности человеческого тела

Первый труд по оперативной и топографической анатомии написал итальянский хирург и анатом Б. Дженг в 1672 г. Основателем топографической анатомии как науки является гениальный русский ученый, анатом и хирург Н. И. Пирогов.

По мнению Н. Н. Бурденко, хирург при производстве операции должен руководствоваться тремя основными положениями: анатомической доступностью, технической возможностью и физиологической дозволенностью.

Это подразумевает знание топографической анатомии для выполнения анатомически обоснованного разреза с минимальным повреждением кровеносных сосудов и нервов; оперативной хирургии для выбора наиболее рационального вмешательства на пораженном органе, физиологии для предвидения возможных во время и после операции функциональных расстройств.

Любая операция состоит из двух основных этапов: оперативного доступа и оперативного приема.

  • Оперативный доступ представляет собой те действия хирурга, которые обеспечивают обнажение пораженного патологическим процессом или поврежденного органа. Оперативный доступ должен отвечать определенным требованиям, которые можно подразделить на качественные и количественные. Критериями качественной оценки хирургического доступа являются: широта; кратчайшее расстояние до объекта операции; соответствие направлению основных сосудов и нервов; хорошее кровоснабжение краев операционной раны (что способствует быстрому заживлению); удаленность от инфицированных очагов.

Выбор оперативного доступа должен учитывать следующие условия.1.

Телосложение (конституция) пациента. Немалую роль играет степень развития жировой клетчатки.2. Особенности выполняемой операции.3. Риск оперативного вмешательства.4. Наличие у больного большого рубца после ранее перенесенной операции. С одной стороны, произвести доступ с иссечением имеющегося рубца выгоднее как в плане предупреждения новых рубцов и с косметической точки зрения.

Однако, при иссечении рубца могут быть повреждены сосуды или внутренние органы, вовлеченные в этот рубец. Кроме того, при склонности к образованию келоидного рубца иссечение может привести к еще большему разрастанию соединительной ткани.5. Возможность инфицирования раны6. Косметические соображения. 7. Соблюдение правил абластики. 8. Наличие беременности.

  • Оперативный прием – непосредственные действия на объекте оперативного вмешательства, направленные на удаление измененного органа или патологического очага. Выполнение оперативного приема предусматривает последовательность действий при удалении органа или его части, восстановление проходимости желудочно—кишечного тракта, восстановление кровотока или лимфотока по соответствующему сосуду и т. д. К оперативному приему предъявляются определенные требования, он должен быть радикальным, минимально травматичным, по возможности бескровным; минимально нарушать жизнедеятельность организма, обеспечивая наилучшее устранение причины заболевания.

Выделяют несколько видов оперативных пособий.

  • Экстренные (неотложные, ургентные) – производятся по жизненным показаниям немедленно.
  • Плановые – производятся после обследования больного, установления точного диагноза, длительной подготовки. Плановые операции представляют меньше опасности для больного и меньше риска для хирурга, чем операции экстренные.
  • Радикальные – полностью устраняют причину болезни (патологический очаг).
  • Паллиативные операции – не устраняют причину болезни, а дают лишь временное облегчение больному.

Также операции могут быть одномоментными, двухмоментными или многомоментными (одно-, двух—или многоэтапными).

Одномоментные операции – операции, при которых в течение одного этапа выполняют все необходимые мероприятия для устранения причины болезни.

Двухмоментные операции производят в тех случаях, когда состояние здоровья больного или опасность осложнений не позволяют закончить хирургическое вмешательство в один этап, или при необходимости подготовить больного к длительному нарушению функций какого—либо органа после операции.

Многоэтапное выполнение операций широко практикуется в пластической и восстановительной хирургии, в онкологии.

  1. Хирургические инструменты, их классификация. Шовный материал. Узлы в хирургии?

Хирургические инструменты можно разделить на инструменты общего назначения и специальные инструменты. Примеры наборов специальных инструментов приводятся в специальных руководствах по оперативной хирургии. Инструменты общего назначения должен знать врач любой специальности и уметь ими пользоваться.Классификация хирургических инструментов1. Для разъединения тканей: скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи.

2. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.: пинцеты анатомические и хирургические; тупые и острые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича и др.

3. Кровоостанавливающие: зажимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда, «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана.4. Инструменты для соединения тканей: иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами.Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными.Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали руки и не повреждали ваш маникюр. При этом передающий должен держать инструмент за середину.

Хирургический шовный материал — нить, применяемая с целью соединения тканей с образованием рубца или эпителизации.

По структуре нити бывают:

  • Мононить, или одноволоконная (монофиламентная) — это нить, состоящая из единого цельного волокна. Она имеет гладкую ровную поверхность.
  • Полинить, или многоволоконная (полифиламентная), которая бывает: крученая и плетеная.

Эти нити могут быть с покрытием и без него.

Многоволоконные нити без покрытия обладают пилящим эффектом.При протягивании такой нити через ткань, за счёт своей шероховатой, неровной поверхности, она прорезает и травмирует ткань. Это приводит к большему повреждению ткани и к большей кровоточивости в месте прокола. Такие нити с трудом протягиваются через ткань.

Чтобы избежать этого эффекта, многие полинити покрывают специальным покрытием, которое придает нити гладкую поверхность. Такие нити называются комбинированными.Моно- и полинити обладают как положительными, так и отрицательными свойствами:

  • Прочность — более прочными на разрыв являются плетеные нити; они также сохраняют большую прочность в узле.
  • Манипуляционные свойства — к манипуляционным свойствам нитей относятся: эластичность и гибкость.
  • С поверхностными свойствами нитей связана и прочность узла. Как правило, чем более гладкая на поверхности нить, тем менее прочен узел на ней.
  • Биосовместимость или инертность — это способность нити вызывать раздражение тканей.
  • Фитильный эффект — это способность нити впитывать в себя содержимое раны.

По способности к биодеструкции (рассасыванию в организме) шовный материал делится на:

  • рассасывающийся;
  • условно рассасывающийся;
  • нерассасывающийся.

К рассасывающимся материалам относят кетгуты ( отрицательные свойства – низкая прочность и аллергенность ) и синтетические рассасывающиеся нити.

Окцелон, кацелон – рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе целлюлозы.

Викрил, дексон, полисорб – рассасывающиеся искусственные полинити, изготовленные на основе полигликозидов.

К группе условно рассасывающихся относятся: шёлк; полиамиды или капрон; полиуретаны.Нерассасывающиеся материалы:

  • полиэстэры (полиэфиры или лавсаны).
  • полипропиленовые (полиолефины)
  • группа фторполимерных материалов.
  • сталь, титан

Все узлы, применяемые в хирургии двойные ( иногда тройные ).

Первый узел является основным и должен быть максимально затянут. Второй узел закрепляет первый, то есть предотвращает его развязание, ослабление. Третий узел накладывают при использовании кетгута и синтетических лигатур для большей прочности.

В хирургии различают много узлов, но базовыми считают простой, морской и хирургический.

  1. Правила и способы разъединения и соединения тканей. Виды швов. Хирургическая обработка ран?

Врач любой специальности должен уметь произвести в чрезвычайных ситуациях первичную хирургическую обработку раны. Для этого необходимо овладеть основными элементами оперативной техники, с помощью которых можно выполнить:— разъединение тканей; — остановку кровотечения; — соединение тканей.Разъединение тканей можно выполнить разнообразными приемами. Для разъединения мягких тканей применяют прокол (пункционной иглой, троакаром — остроконечным стержнем с надетой на него стальной трубкой), рассечение (скальпелем, ножницами), разделение тупым методом (каким-либо инструментом или даже пальцами), разъединение с помощью специальных физических методов (лазерный луч, ультразвук и пр.).

Остановка кровотечения

Остановка кровотечения бывает временной и окончательной.

Временная остановка кровотечения

Наружное венозное и капиллярное кровотечение останавливают с помощью давящей повязки. Временная остановка артериального кровотечения на конечностях достигается либо путем пальцевого прижатия на участке проекционной линии, где артерия проходит рядом с костью, либо наложением резинового жгута выше места повреждения.

При этом следует помнить, что жгут накладывают на сегмент конечности с одной костью (плечо, бедро), поскольку расположенные между костями артерии, например на предплечье или голени, не удастся сдавить достаточно надежно.В ране, в том числе операционной, возможна временная остановка кровотечения прижатием кровоточащих сосудов стерильным тампоном или пальцем.

Чаще кровотечение останавливают путем наложения на сосуд кровоостанавливающего зажима.

Окончательная остановка кровотечения. Обычно ее производят путем перевязки сосудов на месте повреждения или, реже, на протяжении. Поврежденный сосуд вместе с окружающими его тканями (подкожная жировая клетчатка, мышца и т. д.

) зажимают кровоостанавливающим зажимом и перевязывают нитью (лигатурой). Для перевязки сосудов применяют шелк, кетгут и синтетические материалы (капрон, дакрон, пролен и др.).

В плотных (ригидных) тканях (апоневроз, твердая мозговая оболочка) иногда не удается наложить кровоостанавливающий зажим; в этих случаях кровотечение останавливают прошиванием тканей кровоточащего участка через его толщу.

Применяемый в хирургии электронож (диатермокоагуляция) надежно останавливает кровотечение из мелких сосудов и даже сосудов среднего диаметра, что позволяет экономить время, затрачиваемое на остановку кровотечения.При повреждении крупных сосудов следует прибегать к наложению сосудистого шва и возможно реже — к их перевязке.

Для соединения тканей чаще всего накладывают швы (ручные или механические) различным шовным материалом (шелк, кетгут, капрон, металл и др.), применяют технические приспособления (металлические стержни, скобы, проволоку и др.).

Перви́чная хирурги́ческая обрабо́тка ра́ны — в условиях хирургического стационара осуществляется рассечение и иссечение краёв раны, при необходимости выполняется дренирование всевозможных «карманов» и полостей, иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел.

Цель – Проведение механической антисептики создаёт наиболее благоприятные условия для заживления раны. Чем раньше проведена первичная хирургическая обработка раны, тем меньше риск развития осложнений.

  1. Венепункция и венесекция. Пункция и катетеризация подключичной вены по Сельдингеру. Канюлирование пупоной вены. Принципы основных операций при варикозной болезни вен конечностей?

Венепункция производится с соблюдением правил асептики и, как правило, не представляет особых трудностей. Особенностями этой манипуляции являются: 1) фиксация вены левой рукой (кожу на лапе снизу берут в складку, чтобы ограничить подвижность вены); 2) после прокола вены иглой последнюю следует продвинуть по просвету вены на 1-2 см, для более надежной фиксации иглы в просвете сосуда.

Катетеризацию вены можно осуществить по способу Сельдингера, заключающемся в пункции вены толстой иглой, через просвет которой в вену вводится проводник (металлический или леска), затем игла удаляется, по проводнику в просвет вены вращательными движениями вводится катетер на 4—8 см, а проводник извлекается. В момент извлечения проводника место пункции прижимают стерильным шариком для фиксации катетера. Катетер необходимо фиксировать к коже 2-3-мя прошивными лигатурами.

Венесекция: Скальпелем рассекают кожу и тупо (браншами зажима) выделяют вену на протяжении 2-3 см, под которую подводят две кетгутовые лигатуры. Дистальную лигатуру завязывают.

Натягивая дистально расположенную лигатуру, подтягивают и выпрямляют вену, и надсекают ее кончиками тонких (глазных или сосудистых) ножниц на 1/5-1/4 ее просвета.

В образовавшееся отверстие вводят катетер, наполненный изотоническим раствором натрия хлорида, на расстояние 5—20 см в зависимости от преследуемых задач и диаметра сосуда. Лигатуры перевязывают, фиксируя катетер в просвете сосуда и в ране. Кожу зашивают, привязывая катетер.

Процесс канюлирования заключается в следующем. Вначале дезинфицируют кожу живота и остаток пуповины. Обкладывают пуповину салфетками и отрезают ее на расстоянии 0,5 — 1 см от кожи. Глазным пинцетом вынимают тромб (если он есть), вводят канюлю и одновременно отсасывают ее содержимое шприцем.

Если кровь не поступает в шприц свободно, понемногу вынимают канюлю при постоянном отсосе шприцем ее содержимого до того момента, пока кровь не будет свободно поступать в шприц (тромб). Пуповину при этом следует слегка отвести назад, что способствует снятию сопротивления, проявляющегося обычно на расстоянии 2 — 1 см от пупочного кольца.

Сопротивление на большем расстоянии указывает на неправильное положение канюли (наклон).

Операции при варикозной болезни:

  • Флебэктомия . Классическая операция, в процессе которой через разрезы в 3-5 мм с помощью специальных зондов удаляется больная вена. Сначала варикозно-расширенная вена в месте ее впадения в глубокую вену перевязывается и пересекается (эта часть операции носит название кроссэктомия). Далее проводится удаление пораженной вены. Операция занимает 1-2 часа, и, как правило, в условиях однодневного пребывания в стационаре, без длительной госпитализации пациента.
  • Минифлебэктомия. Аналог классической флебэктомии, с той лишь разницей, что выполняется она не через разрезы, а проколы, что позволяет достигать хорошего косметического эффекта и сокращать реабилитационный период.
  • Короткий стриппинг. Операция, во время которой удаляется не вся вена, а лишь ее пораженный участок. Врач определяет точное местонахождение и протяженность вены, делает 2 прокола и с помощью специальных инструментов удаляет пораженный участок. Места проколов не требуют наложения швов, что также дает высокий косметический эффект.
  • Эндоскопическая диссекция вен. Операция по удалению пораженного участка вены под контролем эндоскопа. На пораженной вене делается разрез, в который вводят эндоскоп -это позволяет врачу контролировать все манипуляции, а, значит, минимизировать негативные последствия операции.
  1. Методы временной и окончательной остановки кровотечения. Перевязка магистральных артерий на протяжении.

    Внутриартериальная перфузия крови?

К методам временной остановки кровотечения относятся следующие:

  • наложение давящей повязки;
  • возвышенное положение кровоточащей части тела;
  • максимальное сгибание конечности в суставе и сдавливание сосудов;
  • прижатие сосудов пальцами;
  • наложение жгута;
  • наложение зажима на кровоточащий сосуд.

Различают 4 группы методов окончательной остановки кровотечения:

  • механические;
  • термические;
  • химические;
  • биологические.

Перевязка сосуда на протяжении: Перевязку кровеносных сосудов на протяжении производят через специально сделанный разрез. Обнажив сосудистый пучок, отсепаровывают подлежащий перевязке сосуд и окружают его лигатурой (обычно нить проводят иглой Дешана). Нить нужно вдеть в ушко так, чтобы короткий ее конец лежал на наружной (выгнутой) стороне иглы и имел длину около 10 см (слишком длинный конец трудно вытянуть из ушка, короткий может выскользнуть). Для наложения двух лигатур выравнивают длину обоих концов нити и, проведя их под сосуд, перерезают возле ушка. Затем, раздвинув нити, затягивают лигатуры.

Перфу́зия (от лат. perfusio — обливание, вливание) — метод подведения и пропускания крови, кровезамещающих растворов и биологически активных веществ через сосудистую систему органов и тканей организма. Кроме того, перфузией называют кровоснабжение органов в естественных условиях.

Различают несколько видов перфузии:

  • полная — временная замена насосной функции сердца и газообменной функции лёгких с помощью экстракорпорального кровообращения с доставкой к органам и тканям питательных и лекарственных веществ;
  • частичная — вспомогательное кровообращение, осуществляемое для поддержания оксигенации, частичного замещения функции сердца;
  • регионарная — для подведения лекарственных веществ к органам и тканям, изолированным от общего кровотока, для создания высоких концентраций лекарств в очаге поражения;
  • перфузионные методы — гемодиализ, лимфосорбция, гемосорбция — направленные на поддержание и коррекцию метаболизма и детоксикацию;
  • перфузия изолированных органов и тканей — прогон через сосудистую систему изолированного органа перфузионной жидкости с целью консервации в трансплантологии;
  • перфузия органов в организме — с целью химиотерапии при опухолевых процессах.

Показания для перфузии:Полная и частичная временная перфузия показана при операциях на открытом сердце, при интенсивной терапии тяжёлых форм острой дыхательной недостаточности с включением в перфузионную систему оксигенатора.Методы детоксикации заключаются в пропускании крови через диализатор или через сосуды донорской печени для удаления токсинов и продуктов метаболизма.

Источник: https://topuch.ru/pedmet-operativnoj-hirurgii-uchenie-ob-operaciyah-vidi-i-osnov/index.html

Паллиативные операции в онкологии

Паллиативные операции.: Эти операции разделяются на три основные группы: 1) паллиативные

Паллиативные операции. К ним относятся хирургические вмешательства, которые не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса. После таких операций опухолевые ткани остаются (что должно быть обязательно подтверждено гистологическим или цитологическим исследованием).

Проблема паллиативных операций весьма актуальна, поскольку высоким остается число онкологических больных, у которых заболевание выявлено в поздних стадиях.

Хирургические вмешательства, предпринимаемые при далеко зашедших формах злокачественных новообразований, трудно уложить в какую-либо определенную схему, так как невозможно в каждом конкретном случае предугадать особенности складывающейся клинической и жизненной ситуации.

В связи с этим перед хирургом возникает задача как можно правильнее оценить общее состояние больного, распространенность опухоли, характер ее роста, возможные осложнения с тем, чтобы избрать наиболее рациональный план и вид хирургического пособия.

Паллиативные операции в онкологии можно разделить на две основные группы.

К первой группе относятся операции, выполняемые в плане комплексного лечения некоторых генерализованных гормонально-зависимых форм рака (например, овариэктомия, адреналэктомия, удаление правого надпочечника и пересадка левого в желудочно-ободочную связку, орхэктомия).

Как показано в НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.

Александрова, операции такого рода на эндокринных органах позволяют не только приостановить рост, но и добиться во многих случаях полного регресса очагов злокачественной опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь больных на многие годы.

Ко второй группе относятся собственно паллиативные операции. Они представлены двумя основными типами.

Первый тип — это паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью (например, перевязка сосудов на их протяжении при кровотечениях, наложение обходных кишечных анастомозов, билиодигестивных анастомозов, трахеостомия, гастростомия, колостомия при неоперабельных опухолях соответствующих органов).

Цель операций этого типа — восстановление жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей. Они выполняются чаще всего безотлагательно — в неотложном и экстренном порядке.

Второй тип паллиативных операций — паллиативное удаление опухоли, или паллиативная резекция. Этот тип операций отличается от первого тем, что при нем удаляют часть опухолевой ткани (первичную опухоль или метастазы). Паллиативные резекции имеют два вида показаний.

В первом случае показания к паллиативной резекции возникают при опухолях, чувствительных или относительно чувствительных к лучевым и/или лекарственным Методам лечения в обычных или особых (модифицирующих чувствительность) условиях.

В таких случаях удаляют основную массу опухоли, первичную опухоль и/или ее метастазы с тем, чтобы на оставшийся меньший массив опухолевой ткани с большей надеждой на успех направить дополнительное противоопухолевое лечение.

При этом паллиативная резекция (по современной терминологии, циторедуктивная операция) является компонентом комбинированного и комплексного (точнее, многокомпонентного) лечения.

Дело в том, что лекарственное лечение оказывает большее действие при небольшом массиве опухолевой ткани и, следовательно, циторедуктивная операция, специально рассчитанная на применение дополнительных методов лечения, создает благоприятные условия для других компонентов комплексного лечения.

Такие операции оказались, в частности, вполне оправданными при раке яичников, семиноме яичка, распадающейся большой опухоли молочной железы, раке молочной железы после недостаточно успешного предварительно проведенного специального лечения, недифференцированных местно-распространенных, рецидивных и метастатических формах сарком мягких тканей и др. В последние годы показания к циторедуктивным хирургическим вмешательствам расширяются, так как существенно возросли возможности дополнительных методов противоопухолевой терапии. Естественно, повышаются требования в плане выработки строгих показаний и противопоказаний к их применению и совершенствованию хирургической техники их выполнения.

Второй вид показаний к паллиативной резекции в онкологии — это угроза развития осложнений или уже развившиеся осложнения. В принципе такие хирургические вмешательства рассчитаны на предупреждение жизненно опасных осложнений.

Так, например, при небольшой пилороантральной раковой опухоли со стенозом, метастазами в печени и лимфатических узлах за пределами регионарного лимфатического барьера может оказаться более оправданной не наложение обходного гастроэнтероанастомоза, а резекция желудка.

В отдельных случаях при реальной угрозе развития жизненно опасных осложнений (например, назревающая перфорация опухоли кишки, желудка, угроза развития профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа, легкого с развившимся абсцессом и т.д.

) также оправдана паллиативная резекция даже при отдаленных метастазах опухоли. Безусловно, в этих случаях должно быть чувство меры.

Источник: https://www.tumor.su/leshenie/operleshenie/100-palopvonkol.html

2.Классификация хирургических вмешательств по цели выполнения

Паллиативные операции.: Эти операции разделяются на три основные группы: 1) паллиативные

Поцели выполнения все операции делят надве группы: диагностические и лечебные.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕОПЕРАЦИИ

Цельдиагностических операций — уточнениедиагноза, определение стадии процесса.К диагностическим операциям прибегаюттолько тогда, когда клиническоеобследование с применением дополнительныхметодов не позволяет поставить точныйдиагноз, а врач не может исключитьналичие у больного серьезного заболевания,тактика лечения которого отличаетсяот проводимой терапии.

Средидиагностических операций можно выделитьразличного вида биопсии,специальные и традиционные хирургическиевмешательства.

-Биопсия

Прибиопсии хирург осуществляет заборучастка органа (новообразования) дляпоследующего гистологического егоисследования с целью постановкиправильного диагноза.

Выделяюттри вида биопсии.

1)Эксцизионная биопсия

Производитсяудаление образования целиком. Являетсянаиболее информативной, в ряде случаевможет иметь и лечебный эффект.

Наиболеечасто применяются:

-иссечение лимфатического узла (выясняетсяэтиология процесса: специфическое илинеспецифическое воспаление,лимфогрануломатоз, метастаз опухоли);

-иссечение образования молочной железы(для постановки морфологическогодиагноза) — при этом, если выявляетсязлокачественный рост, после биопсиисразу выполняют лечебную операцию;

-если обнаруживается доброкачественнаяопухоль — первоначальная операция саманосит и лечебный характер.

Существуюти другие клинические примеры.

2)Инцизионная биопсия

Длягистологического исследования иссекаетсячасть образования (органа).

Например,на операции выявлена увеличенная,плотная поджелудочная железа, чтонапоминает картину как злокачественногоее поражения, так и индуративногохронического панкреатита. Тактикахирурга при этих заболеваниях разная.Для уточнения диагноза можно иссечьучасток железы для срочного морфологическогоисследования и в соответствии с егорезультатами предпринять определенныйспособ лечения.

Методинцизионной биопсии может быть использованпри дифференциальном диагнозе язвы ирака желудка, трофической язвы испецифического поражения и во многихдругих ситуациях. Наиболее полноценноиссечение участка органа на границепатологически измененных и нормальныхтканей. Особенно это касается диагностикизлокачественных новообразований.

3)Пункционная биопсия .Правильнее относитьэту манипуляцию не к операциям, а кинвазивным методам исследования.

Выполняют чрескожную пункцию органа(образования), после чего оставшийся вигле микростолбик, состоящий из клетоки тканей, наносят на стекло и отправляютдля гистологического исследования,возможно также цитологическое исследованиепунктата.

Метод применяется длядиагностики заболевания молочной ищитовидной желез, а также печени, почек,системы крови (стернальная пункция) идругих.

Этотметод биопсии наименее точен, но наиболеепрост и безвреден для пациента.

Специальныедиагностические вмешательства

-Кэтой группе диагностических операцийотносят эндоскопическиеисследования— лапароскопию и торакоскопию(эндоскопические исследования черезестественные отверстия —фиброэзофагогастроскопию, цистоскопию,бронхоскопию — правильнее относить кспециальным методам исследования).

Лапароскопияили торакоскопия может быть выполненау онкологических больных для уточнениястадии процесса (наличие или отсутствиекарциноматоза серозных оболочек,метастазов и пр.). Эти специальныевмешательства могут быть выполнены вэкстренном порядке при подозрении навнутреннее кровотечение, наличиевоспалительного процесса в соответствующейполости.

-Традиционныехирургическиеоперации с диагностической целью

Такиеоперации производят в тех случаях, когдапроведенное обследование не даетвозможности поставить точный диагноз.Наиболее часто выполняется диагностическаялапаротомия, при этом говорят, что онаявляется последним диагностическимэтапом.Подобные операции могут производитьсякак в плановом, так и в экстренномпорядке.

Иногдадиагностическими становятся операциипо поводу злокачественных новообразований.Это происходит, если при ревизии органовво время операции выявляется, что стадияпатологического процесса не позволяетвыполнить необходимый объем операции.Планировавшаяся лечебная операциястановится диагностической (уточняетсястадия процесса).

Пример.Больному планировалась экстирпацияжелудка по поводу рака. После лапаротомиивыявлены множественные метастазы впечени. Выполнение экстирпации желудкапризнано нецелесообразным. Брюшнаяполость ушита. Операция явиласьдиагностической (определена IV стадиязлокачественного процесса).

ЛЕЧЕБНЫЕОПЕРАЦИИ

Лечебныеоперации выполняются с целью улучшениясостояния больного.В зависимости от их влияния напатологический процесс выделяютрадикальные, паллиативные и симптоматическиелечебные операции.

Радикальныеоперации

Радикальныминазываются операции, которые выполняютсяс целью излечения от заболевания. Такихопераций в хирургии большинство.

Пример1. У больного острый аппендицит: хирургвыполняет аппендэктомию (удаляетчервеобразный отросток) и таким образомизлечивает больного.

Пример2. У больного приобретенная вправимаяпупочная грыжа: хирург устраняет грыжу— содержимое грыжевого мешка вправляетсяв брюшную полость, грыжевой мешокиссекается, и осуществляется пластикагрыжевых ворот. После такой операциибольной излечивается от грыжи. Подобнаяоперация получила название «радикальнаяоперация пупочной грыжи».

Пример3. У больного рак желудка, отдаленныхметастазов нет: с соблюдением всехонкологических принципов выполняютсубтотальную резекцию желудка,направленную на полное излечениебольного.

Паллиативныеоперации

Паллиативныеоперации направлены на улучшениесостояния больного, но не на излечениеего от заболевания.

Наиболеечасто такие операции выполняются уонкологических больных, когда радикальноудалить опухоль невозможно, но можноулучшить состояние пациента за счетустранения ряда осложнений.

Пример1. У больного злокачественная опухольголовки поджелудочной железы спрорастанием печеночно-двенадцатиперстнойсвязки, осложненная механическойжелтухой (вследствие сдавления холедоха)и развитием дуоденальной непроходимости(из-за прорастания кишки опухолью). Всвязи с распространенностью процессарадикальную операцию выполнить нельзя.

Однако можно облегчить состояниебольного путем устранения наиболеетяжелых для него синдромов: механическойжелтухи и кишечной непроходимости.Выполняется паллиативная операция:холедохоеюностомия и гастроеюностомия(создаются искусственные обходные путидля пассажа желчи и пищи).

При этомосновное заболевание — опухольподжелудочной железы — не устраняется.

Пример2. У больного рак желудка с наличиемотдаленных метастазов в печени. Опухольбольших размеров, что является причинойинтоксикации и частых кровотечений.

Больного оперируют: выполняют паллиативнуюрезекцию желудка, опухоль удаляют, чтосущественно улучшает состояние пациента,но операция не направлена на излечениеот онкологического заболевания, таккак остались множественные метастазы,и потому является паллиативной.

Необходимостьпаллиативных операций, несмотря на то,что они не вылечивают пациента отосновного заболевания, объясняетсяследующими обстоятельствами:

-паллиативные операции продлевают жизньбольного;

-паллиативные вмешательства улучшаюткачество жизни;

-после паллиативной операции консервативноелечение может иметь большую эффективность;

-существует вероятность появления новыхметодов, способных излечить неустраненноеосновное заболевание;

-есть вероятность ошибки в диагнозе, ибольной сможет после паллиативнойоперации восстановиться практическиполностью.

СимптоматическиеоперацииВ целом симптоматическиеоперации напоминают паллиативные, но,в отличие от последних, направлены нена улучшение состояние пациента в целом,а на устранение конкретного симптома.

Пример.У больного рак желудка, желудочноекровотечение из опухоли. Выполнениерадикальной или паллиативной резекцииневозможно (опухоль прорастает вподжелудочную железу и корень брыжейки).Хирург делает симптоматическую операцию:перевязывает желудочные сосуды,кровоснабжающие опухоль, для попыткиост

Источник: https://studfile.net/preview/6171699/page:2/

Паллиативные операции

Паллиативные операции.: Эти операции разделяются на три основные группы: 1) паллиативные

⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 8Следующая ⇒

Для устранения отдельных симптомов и для продления и обеспечения максимально полноценной жизни онкологических больных в ряде случаев применяют паллиативные операции.

Такие операции, даже если и не продлевают, то по крайней мере улучшают качество жизни.

Примерами паллиативных операций являются гастроеюностомия, колостомия, хордотомия для устранения боли, ампутация по поводу болезненной инфицированной опухоли конечности, резекция ободочной кишки, несмотря на наличие метастазов в печени.

Таким образом современный этап развития хирургического метода характеризуется, во-первых, совершенствованием онкологического радикализма вмешательств за счет использования разработанных принципов анатомической “футлярности” и “зональности”. При этом учитывается не только нормальная анатомическая зональность, но и реальная онкологическая – в силу высокой вероятности ретроградного метастазирования.

Клинический радикализм вмешательств предполагает удаление опухоли в пределах здоровых тканей, чаще всего в едином блоке с регионарными лимфатическими узлами, а при необходимости и с резекций соседних органов и подтверждается путем срочного или планового морфологического изучения краев резекции, удаленного препарата. К сожалению, даже эти мероприятия не могут гарантировать истинного радикализма, поскольку при операциях по поводу злокачественных опухолей чрезвычайно велик риск оставления нераспознанных субклинических очагов опухоли. Этим и объясняются неудачи казалось бы безусловно радикальных операций при ошибочно расцененных как начальные стадии процесса. Поэтому хирургические вмешательства, выполненные при III стадии опухолевого поражения, правильнее относить к условно радикальным или даже паллиативным.

Диапазон хирургических пособий при лечении онкологических больных чрезвычайно широк: от диагностических до сложнейших комбинированных операций.

Диагностические вмешательства предпринимают с целью уточняющей диагностики: для получения данных о морфологической структуре опухоли, степени ее распространения, резектабельность, наличии других факторов, имеющих значение для выработки плана адекватного лечения.

Полученная интраоперационно информация оказывает существенное влияние на дальнейшие мероприятия. Если опухоль оказывается резектабельной, операцию продолжают как лечебную.

В частности, при раке легкого переднюю парастернальную медиастинотомию планируют как заключительный этап диагностики, но она может стать и начальным этапом хирургического лечения, если диагносцируется поражение, которое возможно радикально удалить.

Лечебные операции делят на радикальные, условно радикальные и паллиативные.

Типичное радикальное оперативное вмешательство предусматривает обязательное обязательное удаление опухоли в пределах здоровых тканей (полное удаление органа или его резекция) единым блоков с регионарными лимфатическими узлами и окружающей их мировой клетчаткой.

В частности, при раке желудка одновременно с тотальным либо субтотальным удалением органа необходимо осуществить иссечение единым блоком большого и малого сальников, в лимфатических узлах которых могут быть опухолевые клетки, способные в последующем стать источником локорегионарных рецидивов и метастазов.

В блок удаляемых тканей нередко включают и селезенку, если в области ее ворот определяются увеличенные лимфатические узлы, подозрительные на метастазы.

Расширенная, комбинированная операция показана при местнораспространенных, но резектабельных опухолях (прорастание в соседние органы, регионарные метастазы).

При том же раке желудка, если опухоль прорастает в левую долю печени, поперечно-ободочную кишку, но нет признаков генерализации, операцию дополняют резекцией пораженных органов за пределами опухолевой инфильтрации.

При местно-распространенном раке легкого выполняют комбинированную пневмонэктомию с резекцией перикарда, грудной стенки, бифуркации трахеи и т. д.

Операции такого рода технически сложны, чреваты развитием тяжелых осложнений и поэтому их целесообразность должна быть оценена и с точки зрения общего состояния больного, тем более, что благодаря современным достижениям микрохирургической техники, использованию лазерного, ультразвукового и плазменного скальпелей показания к ним заметно расширяются.

Вторая отличительная черта современной онкологической хирургии заключается в разработке экономных, органосохраняющих и одновременно функциональнощадящих операций, что приобретает исключительно важное значение в плане социально-трудовой реабилитации больных.

Такие типы вмешательств оправдали себя при облигатной предраковой патологии и начальных стадиях рака, когда зона опухолевого роста не выходит за пределы тканевого слоя, в котором произошла малигнизация (carcinoma in situ, микроинвавивный рак).

При ряде локализаций злокачественных опухолей все чаще прибегают в экономным, органосохраняющим и функциональнощадящим операциям. В частности, это касается рака молочной железы и гортани.

В этих случаях увеличивается ответственность, возложенная на дополнительные методы лечения: лучевую и лекарственную терапию – как средства, способные обеспечить онкологический радикализм лечения. Одновременно от них требуют особого щажения нормальных тканей во избежание риска увеличения послеоперационных осложнений.

Вопросы послеоперационной реабилитации предусматривают не только органно-сохранные операции. Особенно остро они стоят после выполнения расширенных комбинированных операций, зачастую приводящих к образованию больших дефектов, требующих особых пластических мероприятия. Реконструктивная пластическая хирургия сегодня является важнейшим разделом онкологии.

Помимо сказанного сохраняются определенные показания для паллиативных операций, которые в основном предпринимают для улучшения качества жизни пациента, а также в ряде клинических ситуаций при генерализации процесса с целью создания условий для возможности дополнительного проведения консервативного противоопухолевого лечения. В качестве примера можно опять сослаться на фолликулеобразующий рак щитовидной железы с отдаленными метастазами в легкие, кости и другие органы. Для успешного лечения отдаленных метастазов радиоактивным йодом-131 в сочетании с гормонотерапией обязательным условием является тотальная тиреоидэктомия, в противном случае весь йод, введенный в организм больного, поглотиться тканью щитовидной железы, тропность которой в этому элементу всегда превышает тропность опухоли и метастазов.

Хирургическое лечение злокачественных опухолей связано с высоким риском осложнений. Это в первую очередь обусловлено тяжестью и большим объемом оперативных вмешательств. Ведь при распространенных опухолях, встречающихся у большинства больных, радикальное лечение требует выполнения комбинированных и расширенных операций.

Удаление злокачественной опухоли и метастатических узлов сопряжено с выделением крупных, а нередко и мгистральных сосудов. Поэтому одним из основных интраоперационных осложнений является кровотечение. Данное осложнение возможно и в раннем послеоперационном периоде.

Это связано с недостаточно тщательной перевязкой кровоснабжающих удаленный орган и вновь образованных, идущих к опухоли сосудов. Другим хирургическим осложнением послеоперационного периода является несостоятельность швов анастомозов полых органов. Развитие этого осложнения в ранние сроки (через 2-3 дня после операции) часто вызвано дефектами техники наложения швов.

При стандартных вмешательствах эффективным средством профилактики данного осложнения является использование специально разработанных сшивающих аппаратов.

Травматичность оперативных вмешательств и воспалительные изменения, сопутствующие опухолевому процессу, обуславливают высокую вероятность развития местных септических осложнений. Удаление большого массива тканей с нарушением естественного кровотока может явится причиной выраженных трофических изменений.

Сочетание этих осложнений может привести к развитию несостоятельности анастомозов или кровотечению в позднем послеоперационном периоде (более чем через 2 недели после операции). В отдаленные сроки после хирургического лечения (спустя 2 месяца и более) возможно развитие осложнений, связанных с нарушением функции удаленного или резицированного органа.

Эти осложнения могут быть обусловлены как рубцовым сужением с затруднением прохождения воздуха или пищевых масс, так и нарушением естественной моторики. Последнее может быть связано с пересечением или травмой стволов, обеспечивающих чувствительность или двигательную активность пораженной системы.

Данные функциональные нарушения, отягощающие восстановление больного, нередко встречаются после выполнения нестандартных органосохраняющих вмешательствах.

Другая группа интра и послеоперационных осложнений описывается рядом авторов как терапевтические. Они связаны с наличием у больных сопутствующих заболеваний и нарушений различных органов и систем. К ним относят в первую очередь: тромбоэмболические, сердечно-сосудистые, легочные, печеночные и почечные осложнения.

Пожилой и старческий возраст большинства больных злокачественными опухолями объясняет высокую частоту этих серьезных, нередко приводящих к гибели, осложнений. К сожалению, это является причиной не всегда обоснованного отказа от радикального лечения у большой группы больных.

Такой отказ от хирургического лечения, до настоящего времени являющегося основным компонентом в лечении большого числа злокачественных опухолей, может быть основан только на тщательном обследовании в специальном учреждении.

В сомнительных случаях целесообразна попытка корригирующего предоперационного лечения в стационаре под контролем специалистов интенсивной терапии и хирургов-онкологов.

С другой стороны, осложнения, возникающие после проведения паллиативных операций, должны быть сведены к минимуму, поскольку паллиативные операции у большинства онкологических больных применяются с целью ликвидации или профилактики осложнений, вызванных прогрессированием опухоли.

Остановка кровотечения из опухоли или ликвидация затруднений для прохождения воздуха, пищи или каловых масс должны быть выполнены наименее травматическим способом.

Так, современные возможности эндоскопической лазерной хирургии нередко позволяют восстановить проходимость дыхательных путей без использования крайне рискованной для жизни больного чрезопухолевой трахеотомии.

В то же время выполнение паллиативных операций с парциальным удалением опухоли может быть оправдано только возможностью дальнейшего “радикального” лечения другими современными методами.

⇐ Предыдущая12345678Следующая ⇒

Date: 2015-07-02; view: 133; Нарушение авторских прав

Источник: https://mydocx.ru/2-51891.html

Лекция 8. Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы

Паллиативные операции.: Эти операции разделяются на три основные группы: 1) паллиативные

Операции на желудке

Оперативные вмешательства, выполняемые на желудке, подразделяются на паллиативные и радикальные. К паллиативным операциям относятся: ушивание прободной язвы желудка и наложение гастроэнтероанастомоза.

Операция гастроэнтеростомии выполняется при неоперабельных опухолях дистального отдела желудка, с целью создания дополнительного пути для отвода желудочного содержимого в тощую кишку. В зависимости от положения кишечной петли по отношению к желудку и поперечнообразной кишке различают следующие виды гастроэнтероанастомозов:

1. gastroenterostomia antecolica anterior (Wolfler. 1881).

2. gastroenterostomia antecolica posterior (Монастырский, 1885),

3. gastroenterostomia retrocolica anterior (Bill-roth. 1885),

4. gastroenterostomia retrocolica posterior (Hacker, 1885).

Применяют чаще всего первый и четвертый вариант операции.

При наложении переднего впередиободочного соустья от flexura duodenojunalis отступают 30-45 см (анастомоз на длинной петле) и, дополнительно, с целью профилактики развития «порочного круга» формируют анастомоз между приводящей и отводящей петлей тощей кишки по типу «бок в бок».

При наложении заднего позадиободочного анастомоза от flexura duodenojunalis отступают 7-10 см (анастомоз на короткой петле).

Для правильного функционирования анастомозов рекомендуется их накладывать изоперистальтически (приводящая петля должна быть расположена ближе к кардиальному отделу желудка, а отводящая ближе к антральному).

Тяжелое осложнение после операции желудочно-кишечного соустья – порочный круг – возникает чаще всего при наложении переднего анастомоза при относительно длинной петле. Причинами этого грозного осложнения являются: 1) неправильное подшивание петли кишки по отношению к проводной оси желудка – в антиперистальтическом направлении и 2) вследствие образования так называемой шпоры.

Различают 3 вида порочного круга:

1) содержимое 12-перстной кишки направляется против движения часовой стрелки не в отводящий отрезок кишки, а обратно – в желудок. В результате возникает ненормальная циркуляция желудочного содержимого;

2) из желудка содержимое поступает в антиперистальтическом направлении в приводящее колено тощей кишки вследствие преобладания моторной силы желудка. В результате содержимое желудка попадает обратно в желудок, следуя по часовой стрелке;

3) из желудка пищевые массы двигаются по трем направлениям: в отводящее колено кишки, в 12-перст-ную кишку и в приводящее колено, В результате столкновения желудочного содержимого и полной дезорганизации его моторной функции возникает резкое вздутие желудка, 12-перстной и тощей кишок. Этот тип порочного круга является наиболее тяжелой формой. Без операции больные гибнут во всех случаях.

При первых двух вариантах порочного круга нередко удается добиться излечения без операции многократными промываниями желудка.

Во избежание развития порочного круга вследствие образования «шпоры» приводящий конец тощей кишки дополнительными серозно-мышечными швами укрепляется к желудку на 1½ – 2 см выше анастомоза.

Это препятствует перегибу кишки и тем самым образованию шпоры.

Также для предупреждения порочного круга впередиободочное соустье во всех случаях сопровождается накладыванием дополнительного бокового кишечно-кишечного соустья – брауновского анастомоза.

Ушивание прободной язвы желудка и 12 перстной кишки обязательно показано выполнять в следующих случаях:

– в детском и молодом возрасте;

– у лиц с коротким язвенным анамнезом;

– у пожилых людей с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистая недостаточность, сахарный диабет и др.).

– если с момента перфорации прошло более 6 часов.

При ушивании перфорационного отверстия необходимо придерживаться следующих правил:

– дефект в стенке желудка или 12-перстной кишки ушивается двумя рядами серозно-мышечных швов Ламбера;

– линия шва должна быть направлена перпендикулярно к продольной оси органа, в противном случае ушивание приведет к стенозу просвета желудка или 12-перстной кишки;

– линию швов рекомендуется дополнительно перитонизировать лоскутом большого сальника.

Радикальные операции на желудке

К радикальным операциям на желудке относят удаление части (резекция) или полное удаление желудка (гастрэктомия). Основными показаниями для выполнения этих вмешательств являются: осложнения язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, доброкачественная и злокачественные опухоли желудка.

В зависимости от удаляемой части органа различают проксимальные резекции (удаляется кардиальный отдел и часть тела желудка) и дистальные (удаляется антральный отдел и часть тела желудка). Дистальные резекции в зависимости от объема удаляемой части желудка могут быть: резекция 1/3, 2/3, 4/5 желудка.

Первую успешную резекцию желудка осуществил Billroth 29 января 1881 года при раковой опухоли привратника желудка. Несмотря на гибель пациентки от рецидива спустя 4 месяца после вмешательства, была доказана возможность проведения резекции желудка и существования с наличием только части этого органа.

Для того времени операция Billroth-a была весьма значительным достижением, следствием чего явился большой приток больных в Вену в клинику выдающегося хирурга. 8 апреля 1881 года его ассистент Wolfler производит успешную резекцию желудка при раке этого органа у больного, прожившего затем 5 лет после этой операции.

Основными этапами резекции желудка являются следующие:

1. Скелетирование желудка. Сосуды желудка по малой и большой кривизне пересекаются между лигатурами на протяжении участка предстоящей резекции. В зависимости от характера патологии (язва или рак) определяется объем удаляемой части желудка.

2. Резекция. Удаляется намеченная для резекции часть желудка.

3. Восстановление непрерывности пищеварительной трубки. В этом отношении существует два основных типа:

Операция по способу Billroth-a I (1881г.) создание анастомоза между культей желудка и культей двенадцатиперстной кишки.

Операция по способа Billroth-a II (1885г.) обpaзoвaние aнaстoмoза между культей желудка и петлей тощей кишки, закрытие культи двенадцатиперстной кишки.

Spath отмечает по данным литературы 14 различных модификаций операций по способа Billroth-a I и 22 варианта вмешательства по способу Billroth-a II. По всей вероятности, однако, количество различных модификаций этих операций значительно больше.

Операция по способу Бильрот-1 имеет важное преимущество по сравнению со способом Бильрот-2:

– не нарушается естественный пассаж пищи из желудка в 12-перстную кишку, т.е. последняя не выключается из пищеварения.

Однако завершить операцию по Бильрот-1 можно только при «малых» резекциях желудка: 1/3 или антрумрезекции. Во всех остальных случаях, из-за анатомических особенностей (забрюшинное расположение 12-перстной кишки и фиксации культи желудка к пищеводу), сформировать гастродуоденальный анастомоз очень сложно, т.к. невозможно подтянуть культю желудка к 12-перстной кишке.

Вариант завершения резекции желудка по Бильрот-2, как правило, используют при резекции не менее 2/3 желудка. В настоящее время применяются многочисленные модификации способа Бильрот-2. В нашей стране наиболее распространенной модификацией является операция Гофмейстера-Финстерера. Суть этой модификации заключается в следующем:

· культя желудка соединяется с тощей кишкой по типу анастомоза «конец в бок»;

· ширина анастомоза составляет 1/3 просвета культи желудка;

· анастомоз фиксируется в «окне» брыжейки поперечноободочной кишки;

· приводящая петля тощей кишки подшивается двумя-тремя узловыми швами к культе желудка для профилактики заброса в нее пищевых масс.

Самым главным недостатком всех модификаций операции по Бильрот-2 является выключение 12-перстной кишки из пищеварения.

У 5-20% больных, перенесших резекцию желудка развиваются так называемые болезни оперированного желудка: демпинг-синдром, синдром приводящей петли, пептические язвы, рак культи желудка и др. Нередко, таких пациентов приходится оперировать повторно- выполнять реконструктивную операцию, которая преследует две цели:

1) удаление патологического очага (язва, опухоль);

2) включение 12-перстной кишки в пищеварение.

Существуют многочисленные варианты реконструктивных операций, направленных на ликвидацию осложнений резекции желудка.

После удаления всего желудка (гастрэктомия) или его частей (иногда) выполняют операцию – пластику желудка. Пластику этого органа производят за счет петли тощей кищки, сегмента поперечноободной или и других отделов толстой кишки. Тонко- или толстокишечную вставку соединяют с пищеводом и 12-перстной кишкой, таким образом восстанавливается естественный пассаж пищи.

Ваготомия

Впервые двустороннюю ваготомию применил Экснер (1911) для лечения язвенной болезни желудка. В последующие годы (1912–1933) двусторонняя ваготомия повторялась различными авторами.

Широкое распространение стволовая ваготомия получила после работ Драгстедта (1943), который обосновал и применил ее в целях снижения кислотности и пептической активности желудочного сока.

Однако стволовая ваготомия приводила к парасимпатической денервации органов брюшной полости, расширению желудка, застою в нем пищи, больные нуждались в длительных промываниях желудка. Застой пищи в желудке стимулировал вторую фазу секреции. По указанным причинам сам Драгстедт в 1946 г.

наряду с ваготомией предложил проводить гастроэнтеростомию для дренирования желудка.

В 1947 г. Вайнберг предложил сочетать ваготомию с пилоропластикой. Операция стала популярной и в различных модификациях применяется в настоящее время.

Для устранения неблагоприятных моментов денервации внутренних органов брюшной полости была предложена селективная ваготомия. Впервые ее выполнил Латерже в 1921 г.

Широкое распространение она получила после работ Джаксона (1947), который, изучив анатомию блуждающих нервов, доказал, что для предупреждения денервации внутренних органов брюшной полости передний блуждающий нерв необходимо пересекать ниже печеночной ветви, а задний блуждающий нерв – ниже чревной ветви. При такой методике ваготомии внутренние органы не денервируются. Селективную ваготомию также сочетают с пилоропластикой.

Несмотря на достигнутые результаты, частым осложнением при ваготомии в сочетании с пилоропластикой является демпинг-синдром. В связи с этим шли дальнейшие поиски возможности ваготомии без пилоропластики. В 1968 г.

Голле предложил проксимальную ваготомию (ваготомия обкладочных клеток, суперселективная ваготомия), при которой ветви переднего блуждающего нерва пересекают ниже печеночной ветви, а ветви заднего блуждающего нерва, идущие к телу и ко дну желудка,– ниже чревной ветви. Ветви блуждающих нервов, иннервирующие антральный отдел желудка и пилорус (ветвь Латерже), не пересекают. Ветвь Латерже считают чисто двигательной, которая регулирует порционное освобождение желудка. Операция сложна в исполнении, требует четких знаний топографии блуждающих нервов и рН-метрического контроля.

Пилоропластика

Как правило, стволовая и селективная ваготомия проводятся в сочетании с пилоропластикой или другими дренирующими операциями.

Способ Гейнеке – Микулича. Способ предложен Гей-неке в 1886 г. и независимо от него Микуличем в 1887 г. Операция впервые выполнена по поводу язвенного стеноза.

Техника операции заключается в продольном рассечении антрального отдела желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки по обе стороны пилоруса на 4 см с последующим поперечным сшиванием образованной раны. Способ может применяться при прободных и кровоточащих язвах. При этом язву иссекают и рану ушивают в поперечном направлении.

Способ Финнея (1902). Проводят мобилизацию двенадцатиперстной кишки по Кохеру, рассекают антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки сплошным разрезом, как при способе Гейнеке – Микулича.

Швы на разрез накладывают по принципу верхнего гастродуоденоанастомоза «бок в бок». Можно сначала наложить швы на заднюю губу анастомоза, сделать разрез на необходимую длину и закончить анастомоз обычным способом.

Способ Джаболея (1892). Применяют при наличии препятствия в пилороантральной зоне. Мобилизацию двенадцатиперстной кишки осуществляют по Кохеру, затем накладывают гастродуоденоанастомоз «бок в бок», обходя место препятствия.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: https://studopedia.ru/1_91318_lektsiya-.html

Паллиативные операции, показания и процедуры

Паллиативные операции.: Эти операции разделяются на три основные группы: 1) паллиативные

Паллиативные операции – это вид хирургического вмешательства, когда заболевание не поддается лечению, например онкологическое. Цель хирурга – облегчить состояние пациента или улучшить работу определенного органа. Не всегда такие операции проводятся по согласию. Паллиативная помощь часто является спасательным кругом во время другого вида лечения.

Особенности и нюансы

Паллиативная хирургия никогда не убирает проблему целиком. К ней обращаются за помощью в устранении неприятных или даже смертельных симптомов. Например, большая опухоль давит на ближайшие органы, чем вредит организму. Хирург удаляет лишь часть опухоли, чтобы избавиться от давления.

Чаще всего эта терапия используется в онкологии. После процедуры пациенту назначают лекарства, которые должны остановить дальнейший рост опухоли или распространение метастаз. Паллиативная операция дает больным шанс на восстановление и влияет на следующие моменты:

  • убирает боль за счет устранения ее истоков;
  • дает возможность человеку нормально себя чувствовать;
  • улучшает клиническую ситуацию;
  • ставит на ноги, чтобы продолжить лечение;
  • является единственным способом обезболить больное место на последней стадии рака;
  • восстанавливает организм после химиотерапии;
  • убирает симптомы, которые несет за собой диагноз.

Паллиативную терапию можно проводить большинству пациентов. И речь не только об онкологии. Есть масса заболеваний, который вызывают сильные болевые ощущения. И их нельзя убрать с помощью медикаментов.

Кроме того, хирург имеет возможность близко рассмотреть пораженную область и внести коррективы в будущее лечение. Это дает дополнительные гарантии на успех.

Показания для операции

Этот нерадикальный метод используют на основе нескольких показаний. Во-первых, это чувствительная опухоль, которая яростно встречает лекарства и не поддается им. Во-вторых, это огромные новообразования. Они уже давят на другие органы, поэтому нет времени ждать, когда химиотерапия подействует.

Подобное лечение часто преподносят, как идеальное. У больного раком сразу вырезают часть опухоли. А дальше продолжают бороться с помощью медикаментов. Время лечения резко сокращается. Пациент чувствует себя намного лучше.

Другим показанием можно назвать злокачественные образования. Их не всегда можно убрать радикальным способом. Паллиативная терапия может работать в таких случаях. Она успешно помогает даже детям. Это направление активно развивается в детской онкологии.

Также к операции могут прибегнуть во время хирургического вмешательства радикального плана. Хирург, на основе анализов и снимков, назначил полное удаление опухоли. Но увидев перед собой всю картину, понял, что решение было ошибочным. Он резко меняет план и удаляет лишь часть опухоли.

Внимание! Бывают случаи, когда исследования не дают пациенту шансов на выздоровление и назначают паллиативную терапию. Но во время операции хирург находит лазейку. Он успешно устраняет проблему полностью.

Нерадикальное лечение смягчает травматизм и отлично сочетается с химиотерапией. Но принять окончательное решение почти всегда сложно. Задача хирурга – оценить все шансы, проанализировать все возможные исходы и выбрать один путь.

Особенности проведения операций

Несмотря на хирургический способ борьбы с болезнью, паллиативные операции всегда связывают с нерадикальным лечением. Работают они с пациентами, чьи диагнозы прогнозируют смертельный исход. Поэтому часто на операционном столе оказывают люди, которые срочно нуждаются в помощи. Все операции такого плана делятся на две основные группы:

ГРУППА №1 – Экстренные ситуации

Сюда относят случаи быстрого реагирования. Пациенту уже угрожает смерть. Началом операции могут послужить осложнения во время хирургического вмешательства или резкое ухудшение состояния человека. Из наиболее популярных операций можно выделить:

1. Трахеостомия. Удаление опухоли, которая перекрывает гортань. Пациенту сложно дышать. Из-за нехватки воздуха, начинается кислородное голодание мозга. Конечно, первые сигналы не опасны. Они должны подтолкнуть к походу к врачу. Отсутствие лечение может привести к фатальному исходу, так как скорая помощь может просто не успеть спасти человека.

2. Гастростомия. Процесс кормления пациента, страдающего от рака пищевода. Его внутренние органы ослаблены и истощены, поэтому они не могут самостоятельно справиться с пищей. Операция может проводиться неоднократно, так как лечение проходит тяжело.

3. Гастроэнтроанастомоз. Назначается при стенозе выходного отдела желудка. Этот диагноз может быть поставлен и при наличии язвы. Но хирург работает в основном с больными, стеноз которых был вызван опухолью в желудке.

4. Создание противоестественного заднего прохода. Из-за развития опухоли, может начаться непроходимость кишечника. Пациент страдает от запоров, которые лишь усугубляют его положение. Для облегчения ситуации врачи делают новый задний проход, разрезая прямую кишку.

функция операций этой группы – наладить работу организма: восстановить кровообращение, наладить самостоятельное дыхание, питание и опорожнение. Опухоль не ликвидируется. Убираются лишь симптомы, которые она вызывает. Обеспечивается покой как новообразования, так и ближайших органов.

Этот вид паллиативной помощи дает возможность людям жить в нормальном темпе еще месяца или годы (все зависит от сложности диагноза).

ГРУППА №2 – Плановое вмешательство

Здесь речь идет о заранее запланированной операции, которая является частью лечения. Удаляется часть опухоли, чтобы в будущем воздействовать на остатки с помощью химиотерапии. На подобную терапию записывают пациентов со следующими недугами:

1. Наличие большой опухоли. Она может быть злокачественной или доброкачественной. Врачей в первую очередь интересует ее рост. Если она влияет на другие органы, в особенности сердце или легкие, то необходимо убрать ее часть. Такое удаление почти полностью убирает симптомы рака. Человек чувствует себя отлично, так как остаток не мешает ему вести нормальный способ жизни.

2. Активное развитие болезни. Если анализы показывают увеличение темпов развития онкологии или другого диагноза, то паллиативная терапия дает шанс притормозить процесс, чтобы было время найти новое лечение.

3. Появление метастаз. Это один из худших видов осложнений, так как он свидетельствует об активизации рака. Терапия улучшает работу зараженных органов, убирает неприятные симптомы.

4. Смертельная опасность. Ко второй группе относят и все моменты первой. Исключением является лишь наличие плановости, подготовленности. Все процедуры проводят заранее, когда еще есть время для лечения.

Паллиативные операции – это нерадикальные процедуры, которые без лишнего травматизма ставят человека на ноги. Они обеспечивают нормальное функционирование всех органов, возобновление самостоятельного дыхания, приема пищи, кровообращения и т.д. Часто именно операции этого вида спасали людям жизнь или увеличивали ее на долгие годы.

Во многих случаях терапия является не просто одноразовым решением на короткий срок. Ее результат дает шанс врачам продолжить химиотерапию и довести лечение до положительного завершения.

Источник: http://MedOperacii.ru/raznoe/palliativnaya-operaciya/.html

Паллиативная операция

Паллиативные операции.: Эти операции разделяются на три основные группы: 1) паллиативные

К ним относятся хирургические вмешательства, которые не предполагают полную ликвидацию опухолевого процесса. После таких операций опухолевые ткани остаются (что должно быть обязательно подтверждено гистологическим или цитологическим исследованием).

Проблема паллиативных операций весьма актуальна, поскольку высоким остается число онкологических больных, у которых заболевание выявлено в поздних стадиях.

Хирургические вмешательства, предпринимаемые при далеко зашедших формах злокачественных новообразований, трудно уложить в какую-либо определенную схему, так как невозможно в каждом конкретном случае предугадать особенности складывающейся клинической и жизненной ситуации.

В связи с этим перед хирургом возникает задача как можно правильнее оценить общее состояние больного, распространенность опухоли, характер ее роста, возможные осложнения с тем, чтобы избрать наиболее рациональный план и вид хирургического пособия.

Паллиативные операции в онкологии можно разделить на две основные группы.

К первой группе относятся операции, выполняемые в плане комплексного лечения некоторых генерализованных гормонально-зависимых форм рака (например, овариэктомия, адреналэктомия, удаление правого надпочечника и пересадка левого в желудочно-ободочную связку, орхэктомия).

Как показано в НИИ онкологии и медицинской радиологии им. Н.Н.

Александрова, операции такого рода на эндокринных органах позволяют не только приостановить рост, но и добиться во многих случаях полного регресса очагов злокачественной опухоли, восстановить трудоспособность и продлить жизнь больных на многие годы.

Ко второй группе относятся собственно паллиативные операции. Они представлены двумя основными типами.

Первый тип — это паллиативные операции, устраняющие осложнения, вызванные опухолью (например, перевязка сосудов на их протяжении при кровотечениях, наложение обходных кишечных анастомозов, билиодигестивных анастомозов, трахеостомия, гастростомия, колостомия при неоперабельных опухолях соответствующих органов).

Цель операций этого типа — восстановление жизненно важных функций организма: дыхания, кровообращения, питания, отведения содержимого тонкой, толстой кишок, желчных путей. Они выполняются чаще всего безотлагательно — в неотложном и экстренном порядке.

Второй тип паллиативных операций — паллиативное удаление опухоли, или паллиативная резекция. Этот тип операций отличается от первого тем, что при нем удаляют часть опухолевой ткани (первичную опухоль или метастазы). Паллиативные резекции имеют два вида показаний.

В первом случае показания к паллиативной резекции возникают при опухолях, чувствительных или относительно чувствительных к лучевым и/или лекарственным Методам лечения в обычных или особых (модифицирующих чувствительность) условиях.

В таких случаях удаляют основную массу опухоли, первичную опухоль и/или ее метастазы с тем, чтобы на оставшийся меньший массив опухолевой ткани с большей надеждой на успех направить дополнительное противоопухолевое лечение.

При этом паллиативная резекция (по современной терминологии, циторедуктивная операция) является компонентом комбинированного и комплексного (точнее, многокомпонентного) лечения.

Дело в том, что лекарственное лечение оказывает большее действие при небольшом массиве опухолевой ткани и, следовательно, циторедуктивная операция, специально рассчитанная на применение дополнительных методов лечения, создает благоприятные условия для других компонентов комплексного лечения.

Такие операции оказались, в частности, вполне оправданными при раке яичников, семиноме яичка, распадающейся большой опухоли молочной железы, раке молочной железы после недостаточно успешного предварительно проведенного специального лечения, недифференцированных местно-распространенных, рецидивных и метастатических формах сарком мягких тканей и др. В последние годы показания к циторедуктивным хирургическим вмешательствам расширяются, так как существенно возросли возможности дополнительных методов противоопухолевой терапии. Естественно, повышаются требования в плане выработки строгих показаний и противопоказаний к их применению и совершенствованию хирургической техники их выполнения.

Второй вид показаний к паллиативной резекции в онкологии — это угроза развития осложнений или уже развившиеся осложнения. В принципе такие хирургические вмешательства рассчитаны на предупреждение жизненно опасных осложнений.

Так, например, при небольшой пилороантральной раковой опухоли со стенозом, метастазами в печени и лимфатических узлах за пределами регионарного лимфатического барьера может оказаться более оправданной не наложение обходного гастроэнтероанастомоза, а резекция желудка.

В отдельных случаях при реальной угрозе развития жизненно опасных осложнений (например, назревающая перфорация опухоли кишки, желудка, угроза развития профузного кровотечения из распадающейся опухоли полого органа, легкого с развившимся абсцессом и т.д.

) также оправдана паллиативная резекция даже при отдаленных метастазах опухоли. Безусловно, в этих случаях должно быть чувство меры.

Значительные трудности появляются в процессе лечения онкологии у пациентов с неудалимыми образованиями. Нередко установить точную стадию становится возможным непосредственно в процессе оперативного вмешательства, несмотря на наличие большого количества диагностических способов. В таких ситуациях возникает необходимость проведения паллиативной операции.

Что такое паллиативная операция?

Паллиативное хирургическое вмешательство представляет собой нерадикальную операцию, при которой не проводится полное удаление образования. Целью операции является частичное устранение причины патологического процесса, которое помогает облегчить дальнейшее течение заболевания.

В каких случаях проводится?

Основным показанием к паллиативным вмешательствам выступают образования, которые чувствительны к химиотерапии, а также лучевой терапии. Тогда необходимо выполнить резекцию максимального большого участка образования или метастаза, после чего назначается консервативное лечение.

За последние годы несколько расширились показания к паллиатическим операциям, это обусловлено улучшением качества лекарственной и лучевой терапии.

Какое вмешательство следует провести?

Лечащему врачу достаточно проблематично разрешить вопрос о том, необходима ли радикальная операция или можно ограничиться паллиативным вмешательством.

Совсем недавно онкологи руководствовались следующим правилом выбора операции: для маленькой опухоли выполняли радикальное вмешательство, а для большого образования – паллиативное.

Этот принцип не утратил своей актуальности и по сей день используется врачами.

В случаях значительного распространения опухолей лучший результат сможет принести именно паллиативное хирургическое вмешательство, после которого нередко назначаются сеансы химиотерапии. При травматической же операции сильно возрастают риски появления различных осложнений и ранней смертности. При этом нет 100% гарантии избавления от онкологической патологии.

Иногда все же приходится прибегать к более расширенному и травматическому варианту.

Это подходит для пациентов, у которых опухоль сильно распространилась, но не сопровождается возникновением отдаленных метастазов.

К примеру, в случае распространенного рака желудка, когда нет отдаленных метастазов, можно удалить желудок, сальник, селезенку, часть печени и толстой кишки, а также хвост поджелудочной железы.

Если вы желаете узнать больше информации по данной теме, посетите следующий интернет-ресурс medic-dok.ru.

Безусловно, что выбор того или иного способа лечения, также как и вида хирургического вмешательства, должен проводиться исключительно лечащим врачом. Самолечение недопустимо и может повлечь за собой необратимые, часто даже смертельные последствия.

И, конечно, нельзя забывать про своевременную диагностику, ведь именно она может дать шанс на полное выздоровление от страшного заболевания.

Источник: https://medic-sovet.ru/2017/07/08/palliativnaya-operaciya/

Medic-studio
Добавить комментарий