Пальпация печени: может проводиться несколькими методами: 1. Метод Образцова-Стражеско:

Метод образцова стражеско

Пальпация печени: может проводиться несколькими методами: 1. Метод Образцова-Стражеско:

Актуальность темы: Методика поверхностной и глубокой пальпации живота является одним из основных методов объективного исследования органов брюшной полости.

Цель занятия: Овладеть методиками поверхностной и глубокой пальпации органов брюшной полости, почек. Научиться правильно интерпретировать полученные данные. Овладеть перкуссией по методу Курлова.

Задачи:

• понимать принципы поверхностной и глубокой методической топографической пальпации по Образцову – Стражеско;

• знать правила проведения поверхностной и глубокой пальпации, уметь согласовать движение своих рук с дыханием больного, провести поверхностную и глубокую пальпацию живота;

• уметь провести поверхностную и глубокую пальпацию живота, определить размеры печени по Курлову.

Контрольные вопросы по смежным дисциплинам:

1. топография передней брюшной стенки;

2. анатомическое расположение органов в брюшной полости.

Контрольные вопросы по изучаемой теме:

1. принципы деления живота на области;

2. основные принципы глубокой пальпации органов брюшной полости по Образцову – Стражеско;

3. цель и задачи поверхностной пальпации живота;

4. цель и задачи глубокой пальпации живота;

5. патологические изменения, выявляемые при осмотре живота;

6. причины увеличения размеров живота;

7. признаки асцита при осмотре;

8. методы определения свободной жидкости в брюшной полости;

9. основные причины асцита;

10. причины асимметрии живота;

11. понятие «голова медузы»;

12. основные методы определения нижней границы желудка;

13. каковы нормальные размеры печени (по Курлову);

14. какие свойства края и нижней поверхности печени оценивают при пальпации;

15. перечислить 5 положений при пальпации почек.

СОДЕРЖАНИЕ УЧЕБНОГО МАТЕРИАЛА:

Осмотр живота проводится в горизонтальном и вертикальном положении больного. Обращают внимание на размеры и форму живота, его симметричность, измеряют окружность живота на уровне пупка.

Увеличение размеров живота наблюдается при ожирении, метеоризме, скоплении в брюшной полости свободной жидкости (асците). При опущении внутренних органов (спланхноптозе), а также при асците может отмечаться выбухание нижней части живота.

Асимметрия живота появляется при значительном увеличении органов брюшной полости (печени, селезенки), при больших кистах (например, яичника), вздутии петель кишечника при непроходимости.

При осмотре живота можно выявить также послеоперационные рубцы (особенно часто после аппендэктомии), пупочные грыжи, видимую перистальтику кишечника (при непроходимости кишечника).

Важно внимательно проследить за участием передней брюшной стенки в акте дыхания, которое может быть ограниченным в соответствующих областях при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (например, в правой подвздошной области при остром аппендиците).

При пальпации живота больной лежит на кушетке или на кровати с низким изголовьем со сложенными на груди или вытянутыми вдоль туловища руками. Больного просят согнуть ноги в коленях, чем достигается лучшее расслабление мышц брюшного пресса.

Врач садится с правой стороны от больного таким образом, чтобы сиденье стула было примерно на одном уровне с кроватью. Руки врача должны быть обязательно теплыми, в противном случае произойдет рефлекторное сокращение мышц брюшного пресса.

У каждого больного последовательно применяют два вида пальпации живота: поверхностную, ориентировочную и глубокую методическую скользящую топографическую, проводимую по методу Образцова – Стражеско.

https://www.youtube.com/watch?v=DjZagQsNbnA

При поверхностной ориентировочной пальпации, проводят исследование кожи, определяя ее болезненность (зоны Захарьина – Геда), температуру и влажность на симметричных участках сверху вниз, справа налево.

Затем проводят пальпацию подкожно-жировой клетчатки, определяя ее включения (липомы, фибромы, метастазы опухоли, варикозно расширенные вены).

Пальпация ведется против часовой стрелки, начиная с левой повздошной области: левая повздошная, левый фланк, левая подреберная, собственно эпигастральная, правая подреберная, правый фланк, правая повздошная, собственно гипогастральная область, околопупочная).

При наличии у пациента болей в левой подвздошной области поверхностную пальпацию начинают со следующего наименее болезненного участка живота, а заканчивают, наоборот, исследованием левой подвздошной области.

После этого осуществляется пальпация мышц. Определяется наличие или отсутствие болезненности, напряжение мышц и «слабых мест» передней брюшной стенки (грыжевые ворота). Пальпация проводится в том же порядке, что и пальпация подкожно-жировой клетчатки. Дополнительно проводят пальпацию по белой линии живота, включая пупочное кольцо.

При этом наличие грыжевых выпячиваний лучше всего удается определить при натуживании живота. Так, для выявления диастаза (расхождение) прямых мышц живота в области белой линии располагают слегка согнутые пальцы по средней линии живота ниже мечевидного отростка и просят больного приподнять голову от подушки без помощи рук.

При наличии расхождения прямых мышц живота пальпирующие пальцы свободно уйдут в образовавшийся между прямыми мышцами живота «желоб».

Обнаружение резистентности, а также более выраженного напряжения мышц передней брюшной стенки (симптом мышечной защиты) свидетельствует о реакции брюшины и возможном вовлечении ее в воспалительный процесс.

Так, при остром аппендиците при поверхностной пальпации отмечают локальную болезненность и напряжение мышц брюшной стенки в правой подвздошной области, при остром холецистите – в области правого подреберья.

Последний этап поверхностной пальпации живота – пальпация брюшины. О вовлечении брюшины в патологический процесс указывает появление положительного симптома Щеткина – Блюмберга, который заключается в резком усилении болей при внезапном отнятии от живота пальпирующей руки. В ряде случаев (резко положительный симптом Щеткина – Блюмберга) больные могут даже вскрикивать в момент отнятия руки.

Глубокая пальпация по Образцову – Стражеско отличается от поверхностной тем, что пальпирующая рука проникает вглубь брюшной полости. Этот вид пальпации носит также название скользящей, поскольку с помощью ее оценивают свойства органов, скользя пальцами по их поверхности, и методической, так как она проводится по строгому плану и в определенной последовательности.

Ценные сведения при пальпации живота можно получить только при максимально расслабленных мышцах брюшного пресса пациента. Для этого дыхание больного должно быть диафрагмальным, и врач должен обучить пациента технике такого дыхания, позволяющего произвести пальпацию.

Руку больного врач кладет на его живот и просит дышать так, чтобы рука поднималась и опускалась в такт дыхательным движениям.

Глубокую пальпацию по Образцову – Стражеско проводят в следующем порядке: сигмовидная кишка, восходящая ободочная, слепая, нисходящая ободочная, поперечная ободочная, желудок, печень, селезенка и почки.

Проведение глубокой пальпации включает в себя четыре этапа. Первым из них является правильная постановка рук. Правую руку с несколько согнутыми пальцами кладут на переднюю брюшную стенку больного таким образом, чтобы согнутые пальцы располагались перпендикулярно пальпируемому участку кишки.

Второй этап включает в себя смещение кожи и образование кожной складки, которая позволит в дальнейшем избежать натяжения кожи при движении руки. Кожа собирается в сторону, противоположную от движения руки.

Третьим этапом глубокой пальпации является погружение пальцев правой руки в глубь брюшной полости, которое осуществляется при выдохе больного, способствующем расслаблению мышц передней брюшной стенки. Наконец, четвертый этап глубокой пальпации представляет собой скольжение пальцев правой руки по поверхности кишки, прижатой к задней брюшной стенке.

Рука «перекатывается» через кишку, попутно оценивая ее свойства: локализацию соответствующего отдела толстой кишки и протяженность пальпируемого участка, форму, диаметр (в см), консистенцию (мягкая, плотная), характер поверхности (гладкая, бугристая), подвижность (смещаемость), наличие при пальпации болезненности и урчания.

Пальпация сигмовидной кишки. Сигмовидную кишку пальпируют обычно четырьмя слегка согнутыми пальцами или локтевым краем мизинца правой руки.

Пальцы правой руки располагают в левой подвздошной области на границе средней и наружной третей левой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости параллельно косому (сверху и слева – вниз и вправо) расположению сигмовидной кишки.

Затем сдвигают кожу по направлению к пупку, формируют кожную складку, проникают на выдохе вглубь брюшной полости и «перекатываются» пальцами через сигмовидную кишку, скользя по ее поверхности. Пальцы при этом движутся в направлении сверху, справа и изнутри – вниз, влево и кнаружи.

В норме сигмовидная кишка пальпируется чаще других отделов толстой кишки (в 91-95% случаев) и определяется в левой подвздошной области в виде безболезненного цилиндра плотной консистенции с гладкой поверхностью диаметром 2-3 см, смещаемого на 3-5 см, не урчащего и редко перистальтирующего.

Диаметр сигмовидной кишки увеличивается при скоплении в ней каловых масс, опухолевом поражении. При спастическом сокращении сигмовидной кишки (в случаях острого сигмоидита) диаметр ее, наоборот, может уменьшаться.

При злокачественных новообразованиях консистенция сигмовидной кишки становится более плотной, а поверхность ее приобретает неровный и бугристый характер, сама кишка может становиться менее подвижной. В случае воспалительных заболеваний (например, при дизентерии) сигмовидная кишка оказывается болезненной при пальпации, отмечается усиленная перистальтика, а наличие в просвете жидкого содержимого вызывает урчание.

Пальпация ободочной нисходящего отдела ободочной кишки. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно длинику этого отдела толстой кишки. Складку кожи сдвигают по направлению от пупка, а погруженными в брюшную полость пальцами скользят кнутри, перекатываясь через кишку.

Пальпация слепой кишки. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной третей правой линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, причем пальцы пальпирующей руки также располагают в косом направлении параллельно длинику слепой кишки.

Кожную складку формируют в направлении к пупку, а скольжение пальпирующих пальцев после их погружения в глубь брюшной полости производят в направлении сверху, изнутри и слева – вниз, кнаружи и вправо.

Слепая кишка пальпируется в 79-85% случаев в виде упругого, умеренно плотного цилиндра с грушевидным расширением книзу диаметром 3-4 см, безболезненного, смещаемого в пределах 2-3 см, урчащего при пальпации. Описанные пальпаторные свойства слепой кишки могут изменяться при различных заболеваниях.

Так, при недостаточной фиксации ее к задней брюшной стенке, удлинении, а также при наличии общей брыжейки с частью подвздошной кишки появляется избыточная подвижность слепой кишки.

Напротив, в случае развития спаечного процесса в области слепой кишки (при аппендиците, воспалении яичников, маточных труб) подвижность слепой кишки уменьшается. При туберкулезе или раковом поражении консистенция слепой кишки становится более плотной, а ее поверхность – неровной и бугристой.

Пальпация восходящего отдела ободочной кишки. Пальцы правой руки устанавливают перпендикулярно длиннику кишки. При формировании складки кожу сдвигают по направлению к пупку, а погруженными в брюшную полость пальцами скользят кнаружи, перекатываясь через кишку.

Поперечная ободочная кишка пальпируется приблизительно в 70% случаев.

Поскольку положение поперечной ободочной кишки изменчиво, то перед началом ее пальпации предварительно определяют нижнюю границу желудка, после чего пальцы устанавливают на 2-3 см ниже найденной границы желудка.

Пальпацию ободочной кишки нужно проводить двумя руками (бимануальная пальпация). При использовании бимануальной пальпации согнутые пальцы обеих рук одновременно устанавливают справа и слева от средней линии. При формировании складки кожу сдвигают вверх, а скольжение пальцев после их проникновения в брюшную полость производят в направлении сверху вниз.

Если поперечную ободочную кишку сразу прощупать не удается, то пальцы переносят, устанавливая выше или ниже первоначального уровня. В норме поперечная ободочная кишка пальпируется в виде поперечно расположенного (а при ее опущении – дугообразного) цилиндра, умеренно плотной консистенции диаметром 3-4 см, подвижного, безболезненного, не урчащего.

Пальпаторные свойства поперечной ободочной кишки в большой степени зависят от консистенции находящегося в ней содержимого и состояния ее моторики.

При сужении просвета ниже расположенных отделов толстой кишки (например, при опухоли) наблюдается увеличение поперечной ободочной кишки в объеме, усиление ее перистальтики, что обычно сопровождается громким урчанием.

Пальпация печени является основным методом физического исследования этого органа, с помощью которого удается пропальпировать печень у 88% здоровых людей. Пальпацию проводят по принципу образования «кармана», в который во время выдоха входит опускающаяся печень, а затем выскальзывает из него на высоте глубокого вдоха.

Пальпацию проводят бимануально.

Левой рукой врач охватывает область правого подреберья так, чтобы задняя поверхность нижнего отдела грудной клетки легла на подведенные под нее четыре пальца, а большой палец левой руки, наложенный на боковую поверхность того же отдела грудной клетки, оказывал давление, стремясь свести вместе пальцы левой кисти.

Этим приемом достигается значительное сдавление заднебокового отдела нижней части грудной клетки, что препятствует ее расширению в сторону при глубоком вдохе.

Поэтому расширяющиеся при вдохе легкие, не имея возможности полностью увеличить свой объем за счет расширения грудной клетки, надавливают с большей силой на диафрагму и на печень, заставляя ее опускаться ниже на высоте глубокого вдоха.

Правой рукой смещаем кожную складку по направлению книзу живота, во время выдоха погружаем руку и во время вдоха смещаем ее по направлению к краю реберной дуги, образуя «карман», в котором находится во время выдоха печень. При вдохе печень выскальзывает из «кармана» и, обходя пальцы врача, позволяет ему определить свойства нижнего края печени. При пальпации печени определяют болезненность, форму (острый, закругленный, тупой край), консистенцию (мягкий, умеренно плотный, плотный, очень твердый) и поверхность (гладкая или бугристая) его нижнего края. Измеряют, на сколько см он выступает из-под края реберной дуги.

Пальпацию селезенки осуществляют бимануально. Для этого ладонь левой руки располагают в области 7 ребра левой половины грудной клетки и надавливают на нее, чем приближают селезенку к правой руке, ведущей пальпацию.

Правой рукой смещаем кожную складку по направлению книзу живота, погружаем руку вглубь живота во время выдоха и смещаем ее к реберной дуге во время вдоха. Если в этом положении больного пропальпировать селезенку не удалось, то необходимо попытаться пропальпировать ее в положении на правом боку (по методу Сали). В норме селезенка не пальпируется.

При ее увеличении определяют следующие свойства: локализация, форма, консистенция, подвижность, болезненность, характер поверхности.

Перкуссия живота.Размеры печени по Курлову. Определяют 3 размера. В норме они составляют 9см; 8см; 7см. Верхняя точка первого размера определяется перкуссией, проводимой по правой срединно-ключичной линии, начиная с 3 межреберья до появления тупости.

Нижняя граница печени определяется по продолжению этой линии на животе и ведется от пупка к краю реберной дуги до появления тупости. Верхняя точка второго размера – место пересечения перпендикуляра, опущенного от верхней точки первого размера на переднюю среднюю линию тела.

Нижняя точка определяется по белой линии живота по направлению от пупка к мечевидному отростку. Верхняя точка третьего размера совпадает с верхней точкой второго размера.

Нижняя точка определяется перкуссией по краю левой реберной дуги от передней подмышечной линии по направлению к мечевидному отростку.

Симптом Ортнера – болезненность при легком постукивании в области расположения желчного пузыря (при воспалении желчного пузыря).

При перкуссии живота над брюшной полостью отмечается тимпанический звук с различными оттенками притупления, что связано с наличием в кишечнике газообразного, жидкого и плотного содержимого. Изменения перкуторного звука наблюдаются при скоплении в брюшной полости свободной жидкости, в случае больших кист, заполненных жидким содержимым, при вздутии живота (метеоризме).

В случае увеличения живота, обусловленном метеоризмом, получаемый при перкуссии тимпанический звук становится более громким. Напротив, при скоплении жидкости в брюшной полости перкуторно отмечается появление тупого звука.

Некоторые методические приемы помогают в таких случаях отличить свободную жидкость в брюшной полости от жидкости, содержащейся в больших кистах, например, яичника.

https://www.youtube.com/watch?v=3ACyAyM-VoM

При обнаружении жидкости в брюшной полости перкуссию следует проводить при различных положениях больного (горизонтальном, вертикальном, на боку). Так, при горизонтальном положении больного на спине свободная жидкость будет скапливаться, прежде всего, в боковых отделах (фланках) живота, где при перкуссии появится тупой звук.

В околопупочной области при этом сохранится тимпанический оттенок перкуторного звука. Если больной повернется на правый или левый бок, то соответственно и свободная жидкость перейдет в нижерасположенные боковые отделы живота, где зона тупого звука увеличится. Напротив, в вышерасположенном боковом отделе живота появится тимпанический звук.

При перкуссии в вертикальном положении больного тупой звук в случаях асцита будет определяться в первую очередь в надлобковой и подвздошных областях, тогда как при перкуссии вышерасположенных отделов живота звук останется тимпаническим. Следует отметить, что подобная закономерность прослеживается лишь при скоплении умеренного количества свободной жидкости в брюшной полости.

При очень большом количестве свободной жидкости указанные методические приемы теряют свою ценность.

Для выявления асцита используют также метод флюктуации. Положив ладонь левой руки на боковую поверхность живота больного, пальцами другой руки врач наносит легкие толчки по противоположной боковой поверхности живота. Возникающие при этом волны (зыбление) улавливаются левой рукой.

Для исключения возможных колебаний брюшной стенки помощник (или сам больной) слегка надавливает ребром ладони на среднюю линию живота.

Колебания брюшной стенки в таких случаях почти полностью гасятся, тогда как волны, связанные с зыблением жидкости, сохраняются и воспринимаются отчетливо.

Аускультация.При аускультации живота в норме выслушиваются периодически возникающие кишечные шумы, связанные с перистальтикой.

Более выраженная перистальтика кишечника, определяемая нередко без фонендоскопа (урчание), отмечается при воспалении слизистой оболочки кишечника (энтерит, колит), функциональных расстройствах кишечника (дискинезиях).

Резкое усиление перистальтики (выше места препятствия) появляется при механической непроходимости кишечника. Напротив, при паралитической непроходимости кишечника, а также при разлитом перитоните наблюдается исчезновение кишечной перистальтики, обусловленное парезом кишечника.

При фибринозном воспалении листка брюшины, покрывающей органы брюшной полости (чаще всего печень и селезенку), в такт дыхательным движениям над этими органами может выслушиваться шум трения брюшины.

ТЕСТОВЫЕ КОНТРОЛЬНЫЕ ЗАДАНИЯ:

1. Живот осматривают в положении больного:

а) стоя;

б) лежа;

в) сидя;

г) в вынужденном положении.

2. Выпячивание пупка сопутствует:

а) увеличению печени;

б) увеличению селезенки;

в) ожирению;

г) асциту.

3. «Лягушачий живот» – это:

а) равномерно втянутый живот;

б) асимметричный живот за счёт выбухания в эпигастрии;

в) живот уплощенный в пупочной области с выпячиванием в боковых отделах;

г) ожиревший живот.

4. «Лягушачий живот» бывает при:

а) асците;

б) беременности;

в) метеоризме;

г) ожирении.

5. Асцит может быть при:

а) сердечной недостаточности;

б) портальной гипертензии;

в) хроническом пиелонефрите;

г) остром пиелонефрите.

6. «Доскообразный» живот бывает при:

а) асците;

б) перитоните;

в) метеоризме;

г) гастрите.

7. Симптомом Щеткина – Блюмберга положителен при:

а) асците;

б) перитоните;

в) метеоризме;

г) колите.

8. Хвост поджелудочной железы проецируется в:

а) правое подреберье;

б) левое подреберье;

в) эпигастральную область;

г) пупочную область.

9. Сигмовидная кишка находится в:

а) левой подвздошной области;

б) правой подвздошной области;

в) левом подреберье;

г) надлобковой области.

10. Висцероптоз – это:

а) сосудистая сеть на животе;

б) гиперэластоз кожи живота;

в) снижение эластичности;

г) опущение внутренних органов.

11. Острый, плотный, безболезненный край печени бывает при:

а) раке печени;

б) эхинококкозе;

в) альвеококкозе;

г) циррозе печени.

12. Закругленный, ровный, безболезненный край печени бывает при:

а) гепатите;

б) раке печени;

в) циррозе печени;

г) альвеококкозе.

13. Локальное выпячивание на поверхности печени бывает при:

а) гепатите;

б) эхинококкозе;

в) раке печени;

г) циррозе печени.

14. Гепатомегалия бывает при:

а) циррозе печени;

б) раке печени;

в) гепатите;

г) тениаринхозе.

15. Тимпанический звук над печенью характерен для:

а) асцита;

б) ожирения;

в) прободения желудка;

г) пневмоторакса.

16. Опущение печени бывает при:

а) висцероптозе;

б) асците;

в) ожирении;

г) беременности.

17. При аускультации живота в норме выявляется:

а) тишина;

б) урчание;

в) скрипение;

г) шум трения брюшины.

18. Метод флюктуации проводится для диагностики:

а) асцита;

б) беременности;

в) колита;

г) гастрита.

19. Патологически подвижная почка называется:

а) активной;

б) динамической;

в) блуждающей;

г) лидирующей.

ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ:1-а+б; 2-г; 3-в; 4-а; 5-а+б; 6-б; 7-б; 8-б; 9-а; 10-г; 11-г; 12-а; 13-б; 14-а+б; 15-в; 16-а; 17-б; 18-а; 19-в;

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ:

1. Сбор жалоб и анамнеза у больных с патологией ЖКТ;

2. Общий осмотр;

3. Осмотр живота;

4. Поверхностная пальпация живота;

5. Глубокая методическая топографическая пальпация по Образцову – Стражеско;

6. Анализ полученных данных при осмотре пальпации живота;

САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА:

1. Написание «курационных листов»;

2. Написание истории болезни;

ЛИТЕРАТУРА:

Основная:

1. Пропедевтика внутренних болезней : учебник под редакцией А.Л. Гребенева – М., Медицина, 2002 (5 изд.).

2. Лекции.

Дополнительная:

1. Справочник Харрисона по внутренним болезням (под редакцией

Н. Иссельбахера – СПб : Питер, 1999.

http://www.nemb.ru (национальная электронная медицинская библиотека)

http://www.pubmed.ru (электронная мировая библиографическая база данных научных публикаций)

Источник: studopedia.org

Источник: https://rostkpk.ru/metod-obrazcova-strazhesko/

Перкуссия печени

Пальпация печени: может проводиться несколькими методами: 1. Метод Образцова-Стражеско:

Перкуссия печени – диагностический метод, после которого следует пальпация при первичном осмотре пациента по подозрению на патологии печеночного органа. Суть диагностического метода заключается в том, что различные органы человеческого тела имеют определенную плотность, благодаря чему при постукивании можно определить приблизительное состояние внутреннего органа.

Перкуссия печени – диагностический метод при первичном осмотре пациента

Существует два вида перкуссии: посредственный и непосредственный.

Непосредственный вид заключается в том, что постукивание проводится в эпигастральной области или по грудной клетке с целью проверки общего состояния органов больного.

Посредственный вид заключается в том, что стучать нужно по плессиметру и стараться узнать состояние органа настолько точно, насколько это возможно.

При верном применении техники можно довольно точно разузнать о состоянии внутренних органов на глубине до 7 см. Газы, наличие свободной жидкости, а также индивидуальная толщина брюшной стенки могут также оказывать влияние на результат исследования.

Перкуссия печени по Курлову

Проведение перкуссии печени методом Курлова признано одним из самых эффективных и удобных способов, особенно если нужно узнать точные границы и размеры печени. Для начала нужно обозначить границы печени условными точками, в области которых будет проводиться перкуссия. Это будет верхняя граница, которая располагается по окологрудной линии около шестого ребра справа.

Сверху по этой линии вниз производится перкуссия, где, при изменении перкуторного звука отмечается первая точка. Нижняя граница определяется по этой же линии вниз и перкуссия начинается вверх с правой подвздошной области. При притуплении звука находится вторая точка (при норме у края реберной дуги).

Третья отметка – пересечение перпендикуляра от первой отметки и передней срединной линии (верхняя граница второй топографической линии). Четвертая отметка (область нижней границы печени) – перкуссия от пупка вверх до притупления перкуторного звука. Третьей топографической линии является левая реберная дуга.

Перкуссия начинается вверх по линии ребер до притупленного звука, где отмечается пятая точка. В норме размеры правой доли печени должны соответствовать 9 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Левая доля печени или первый топографический размер должен соответствовать 8 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см).

Второй топографический размер левой доли печени должен соответствовать 7 см (возможно отклонение от замеров +/- 1 см). Если печень изменяет свои размеры из-за патологического процесса, то это станет сразу заметно по замерам. Границы печени в норме соответствуют указанным замерам.

Пальпация печени по Образцову – Стражеско

Самая достоверная пальпация печени и селезенки – методом Образцова – Стражеско.

Суть диагностического способа заключается в том, что во время глубокого вдоха нижняя часть органа становится хорошо ощутимой пальпируемыми пальцами.

Ведь известным фактом является то, что во время дыхания именно печень оказывает наилучшую подвижность среди всех остальных внутренностей, находящихся в эпигастральной области.

Для успешного проведения диагностики, необходимо чтобы пациент принял лежачее положение на спине или стоял неподвижно.

В некоторых случаях требуется, чтобы больной лежал на левом боку, ведь бывает, что именно в таком положении прощупывание, оказывается самым информативным. В 90% случаев здоровая печень должна нормально прощупываться.

Проводящий исследование органа должен сесть напротив пациента и положить 4 пальца левой руки на поясницу с правой стороны.

Для успешного проведения диагностики, необходимо чтобы пациент принял лежачее положение на спине или стоял неподвижно

Далее большим пальцем нужно надавить на боковую часть реберной дуги, благодаря чему можно приблизить орган к руке поближе, которая ее пальпирует.

Правая рука ложится ладонью вниз плашмя со слегка согнутыми пальцами на живот пациента под дугой ребер, там, где находится срединно-ключичная линия, а затем надавливают кончиками пальцев на живот.

Затем по команде врача больной делает глубокий вдох, при этом печень начинает подниматься к пальцам, а затем проскальзывает, что помогает оценить состояние органа.

В норме нижняя часть органа легко прощупывается с правой стороны срединно-ключичной линии. Правую часть печени прощупать невозможно, так как она скрыта ребрами, а левая часть тяжело прощупывается в случае тонуса мышц живота.

Если орган аномально увеличен и уплотнен, то его удастся прощупать со всех сторон. Если пациент страдает от вздутия живота, то пальпация проводится с утра натощак.

Если у пациента асцит (накопление жидкости в эпигастральной области), то в лежачем положении пальпация окажется затруднительной.

Болевые ощущения во время прощупывания органа указывают на воспалительный процесс. У здорового пациента печень мягкая, частично прощупывается и не вызывает болевые ощущения. Если же у пациента в анамнезе гепатит, то орган приобретает более плотную консистенцию.

При наличии цирроза она приобретает явную плотность с острым краем и бугристой поверхностью. Если у больного онкология 4 стадии, то поверхность органа становится слишком бугристой в соответствии с метастазами.

Иногда удается даже нащупать небольшие уплотнения в случае онкологии.

Следует уточнить, что метод пальпации является безопасной процедурой, которой можно овладеть в домашних условиях. В интернете существует большое количество показательных видео, где можно выбрать понравившийся образец для обучения техники и начинать учиться на согласившихся людях.

Перкуссия и пальпация селезенки

Чтобы правильно пропальпировать селезенку больного, его нужно уложить на спину или на правый бок. Если на спину, то пациент ложится на ровную койку, он должен расслабиться и держать руки вдоль туловища.

Во втором случае пациент на правом боку прижимает голову вниз к себе, а левая рука сгибается под углом около 90 градусов, правая рука вытягивается, а колени левой ноги сгибаются.

Второй вариант более оптимальный, так как именно в таком положении селезенка лучше прощупывается, расслабляется живот, и она ближе находится к поверхности тела, соответственно, так ее проще найти и ощутить.

Врач садится напротив пациента и кладет левую руку на левую часть грудной клетки между 7 и 10-ым ребром и слегка ее сдавливает, чтобы ограничить силу вдоха у пациента.

Правую руку нужно уложить на переднюю поверхность брюшной полости сбоку и слегка согнуть пальцы там, где находится реберная дуга. Затем врач просит пациента постараться глубоко вдохнуть.

Благодаря вдоху исследуемая селезенка приближается ближе к пальцам врача и слегка между ними проскальзывает. Глубокий вдох делается несколько раз, чтобы оценить состояние селезенки.

Во время прощупывания оценивается: какую форму имеет внутренность, нормальная ли консистенция, подвижность, есть ли увеличение и какая у нее плотность. Если селезенка слишком увеличена, то прощупываются вырезки.

Также вырезки помогают отличить селезенку от других возможно больных и увеличенных органов брюшной полости (например, левая почка).

Также при слишком увеличенной селезенке можно пропальпировать ее переднюю поверхность, которая выходит за край дуги ребра.

Если селезенка поражена инфекционными заболеваниями, то она не слишком плотная и мягкая. При поражении сепсисом селезенка напоминает по консистенции тесто. Особую плотность селезенка приобретает при наличии разрушительного процесса в печени (цирроз). Болезненной селезенка бывает только при наличии инфарктных состояний и перисплените.

Перкуссия селезенки не является слишком важным диагностическим критерием, так как она нужна исключительно для определения ее приблизительных размеров.

Из-за того, что вокруг селезенки находятся желудок и кишки, а они содержат воздух, из-за чего во время перкуссии создается громкий звук и размеры определяются лишь приблизительно, точные замеры невозможны.

Нормальная длина селезенки колеблется в пределах 4-6 см.

Перкуссия и пальпация не являются новыми диагностическими методами, но они относятся к первичным, а при хорошо изученной технике бывают достаточно точными. Также эти диагностические методы не могут принести вред больному и являются достаточно безопасными.

Источник: https://microbiologu.ru/diagnostika/perkussiya-pecheni/

Пропедевтика – органы пищеварения

Пальпация печени: может проводиться несколькими методами: 1. Метод Образцова-Стражеско:
Подробности

Обследование органов пищеварения начинается с внешнего осмотра, затем проводится перкуссия и пальпация живота. Пальпация подразделяется на поверхностную и глубокую. После этого проводится пальпация и перкуссия печени, селезенки, желчного пузыря, а также почек.

Внешний осмотр

Язык розового цвета, влажный. Сосочковый слой сохранен. Налета, трещин, изъязвлений нет. Зубы сохранены, санированы.

Десны, мягкое и твердое небо и слизистые ротовой полости розовой окраски; налетов, геморрагий, язв нет.

Живот правильной формы, симметричный, активно участвует в акте дыхания, видимой перистальтики желудка и кишечника не выявляется. Венозных коллатералей нет. Окружность живота на уровне пупка – 74 см.

Перкуссия живота

Перкуссия снизу вверх слева направо.

Определение асцита.

1. Метод флюктуации (симптом волны, ребро ладони посередине).

2. Перкуссия от пупка до боковых отделов живота до притупления, потом поворот пациента на бок, выявление изменения звука в месте ранее бывшего притупления.

3. В положении сидя перкуссия по срединной линии сверху вниз до притупления. Контроль найденного места в положении лежа.

Над всей поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук. Свободной или сумкованной жидкости не определяется.

Пальпация живота – поверхностная

Поверхностная ориентировочная пальпация пальцами слева направо снизу вверх (надавливание пальцами по 2 раза). Определение болезненности, напряжения мышц, расхождения, образования грыж. Потом выше пупка по средин линии (ладонь вверх).

По срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже. Потом человек сгибается вперед – еще раз по срединной линии (ладонь боком) до пупка и чуть ниже (пальцы чуть расставлены).

Симптом Щеткина-Блюмб справа в подвздошн2 раза спросить о болезненности – при надавливании, при резком отдергив руки.

Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Расхождения прямых мышц живота, грыжи белой линии, пупочной грыжи не выявляется. Симптом Щеткина-Блюмб отрицательный. Опухолевидных образований в животе не пальпируется.

Глубокая методическая пальпация по Образцову-Стражеско

1. Пальпация сигмовидной кишки. Проекция органа, установка пальцев, взятие кожной складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение. При наличии напряжения мышц эти этапы выполняются с участием левой руки.

2. Пальпация поперечной ободочной кишки проводится с предварительным определением границы желудка.

Перкуссия по средней линии снизу вверх (начинать ниже пупка).

Аускультоперкуссия.

Аускультоафрикцио.

Шум плеска – прием 200 мл жидкости. Левая рука – повторить форму реберного угла, складку вниз, правая рука – ритмичные покачивания (надавливания) живота сверху вниз.

3. Пальпация поперечно-ободочной кишки (с уровня пупка – небольшая складка вверх – сходящиеся руки, погружение, скольжение вниз – расходящиеся руки).

4. Восходящий отдел толстой кишки. Установка пальцев, взятие складки в сторону пупка, на выдохе погружение, скольжение.

5. Нисходящий отдел толстой кишки.

6. Пальпация большой кривизны желудка. Погружение на выдохе, пальпация.

7. Пальпация привратника. Биссектрисса угла на 2 см выше пупка. Кожн складка – в сторону левого плеча, погруж на выдохе, скольжение.

Сигмовидная кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2,5 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, не урчит.

Слепая кишка пальпируется в виде мягкого эластичного цилиндра диаметром 2 см, безболезненная, подвижная, с ровной поверхностью, урчит при пальпации.

Поперечно-ободочная, восходящая, нисходящая, толстая кишка, большая кривизна желудка, привратник не пальпируются.

Перкуссия печени

По Курлову. Верхн граница печени по срединно-ключ линии, нижней. По средин линии верхн граница = верхн граница по срединно-ключ линии; нижн гран – перкусс снизу. Граница полевой реберн дуге (по парастернальной линии). Размеры по 3 линиям – 9, 8, 7 см.

Верхняя граница печени по срединно-ключ линии определяется на уровне 6-горебра. Нижняя граница печени по срединно-ключ линии определяется по краю реберной дуги.

Нижняя граница по срединной линии определяется в точке, разделяющей верхнюю и среднюю треть расстояния от мечевидного отростка до пупка. Граница печени полевой реберной дуге выявляется на уровне парастернальной линии.

Размеры печени по Курлову по срединно-ключ линии – 9 см, по срединной линии – 8 см, по левой реберной дуге – 7 см.

Пальпация печени, желчн пузыря

1. Перкусс нижнего края печени для уточнен локализации установки пальцев.

2. Руки скрест на грудн клетке. Левая рука огранич движение левого подреберья.

3. По средин ключ линии. Пальпац. Складка вниз. Погружение на выдохе. Вдох – скользнуть по краю печени.

4. По средней линии – пальпир левую долю печени.

5. Точка желчного пузыря. Пальцы – как при пальпац печени. Точку Кера – большим пальцем. Выдох-погружение-вдох. При касании желчн пузыря – рефлекторн остановка вдоха.

6. Перкуссия реберн дуги ребром ладони (симптом Ортнера). (То же на высоте вдоха – симптом Василенко).

7. Перкуссия ниже и вдоль реберн дуги ребром ладони (симптом Ле Пене).

8. Симптом Мерфи: сидя, сзади пальцами – выдох – погружение.

Край печени острый, ровный, мягкий, безболезненный, легко подворачивается. Желчн пузырь не пальпируется.

Перкуссия селезенки

1. Положение на прав боку, лев нога согнута, правая выпрямлена (поза отдыхающего).

2. Метод выявления локализации С Х.

3. Перкуссия длинника селезенки по ходу С Х. От спины вперед, спереди назад.

4. Перкуссия поперечника сверху вниз, снизу вверх.

Длинник селезенки по ходу 10-го ребра составляет 6 см, поперечник – 4 см.

Пальпация селезенки

1. Пальпация в позе отдыхающего. Установка пальцев спереди под левый реберн край, погружение пальпирующей руки на выдохе. Вдох – пальпация.

2. Пальпация в положении лежа (при значительном увеличении селезенки). Погружение на выдохе – вдох – пальпация.

3. Пальпация в положении лежа + руки скрещены.

Не пальпируется.

Перкуссия почек

1. Левая рука – ладонь ребром вверх. Правой рукой – поколачивать кулаком.

Поясничная область при перкуссии безболезненна справа и слева.

Пальпация почек

1. Одна рука снизу поддерживает. Вторая – складка вниз, погружение вглубь на выдохе до задней стенки брюшной полости. На начале вдоха – пальпирование нижнего полюса почки (вглубь под ребра).

Специальные методы исследования.

https://www.youtube.com/watch?v=VHrejliIYpw

На спине, руки вдоль туловища, ноги несколько разведены, без подушки.

Перкуссия – легкими поколачиваниями кончиков пальцев. В правой подвздошной области при остром аппендиците – повышенная чувствительность.

Симптомы в пропедевтике органов пищеварительной системы

  1. Симптом рубашки – натягивается. Разгибающими движениями пальцев – снизу вверх справа и слева. При остром аппендиците – болезненность в правой подвздошной области.
  2. Отсутствие печеночной тупости = наличие газа в брюшной полости (при прободении полого органа – 12-ти перстн кишки, желудка или толстой кишки.
  3. Симптом Ровзинга. Правой рукой прижать сигмовидную кишку к гребню подвздошной кости. Левой рукой – толчкообразные движения в сторону слепой кишки. При наличии острого аппендицита – болезненность в подвздошной области от воздушного толчка, который проходит внутри кишки.
  4. Симптом Ситковского. Усиление болезненности на левом боку. При наличии спаек в области червеобразного отростка – в правой подвздошной области тянущая боль.
  5. Симптом Бартомье-Михельсона. Положение на левом боку. Усиление болезненности при пальпации червеобразного отростка. Симптом Ситковского и Бартомье-Михельсона характерны для острого аппендицита.
  6. Симптом Щеткина-Блюмберга характерен для флегмонозной формы острого аппендицита. Болезненность при резком отпускании передней брюшной стенки (при наличии напряжения передней брюшной стенки). Если то же, но при мягком животе – симптом Куулинкампфа = гонококковый перитонит или наличие крови в брюшной полости.
  7. Симптом Коупа – положительный при тазовом положении червеобразного отростка. Лежа на спине – правую ногу согнуть в суставе + ротировать бедро кнаружи. Болезненность в области запирательной мышцы.
  8. Симптом Образцова – для ретроцекального расположения червеобразного отростка. Правую ногу поднять вверх и медленно опустить вниз. Усиление болезненности в правой поясничной области.
  9. Холецистит – симптом Ортнера. Поколачивание по правой реберной дуге – болезненность в области печени. Симптом Кера – болезненность в точке желчного пузыря.
  10. Острый панкреатит – болезненная резистентность в области левого подреберья. Симптом Воскресенского – отсутствие пульсации брюшной аорты при ее пальпации.
  11. Тромбоз глубоких вен голени – пальцы ноги на себя – усиление болезненности в икроножной мышце (прощупать).

Источник: http://fundamed.ru/proped/214-propedevtika-organy-pishchevareniya.html

Пальпация границы печени проводится по методу

Пальпация печени: может проводиться несколькими методами: 1. Метод Образцова-Стражеско:

Пальпация печени представляет собой важный метод физического исследования железы, позволяющий определить свойства ткани и выявить физиологические изменения в ней.

Проведение процедуры основано на способности органа перемещаться в пределах брюшной полости, в процессе осуществления дыхательных движений. Методика применяется у пациентов, имеющих патологии желчевыводящих путей и заболевания печени.

Очень часто при наличии патологического состояния печени проводится пальпация печени и селезенки, что обусловлено наличием тесной взаимосвязи между органами, и способностью печени оказывать существенное влияние на состояние селезенки.

Значение пальпации печени и перкуссии

При помощи ощупывания врач проводит определение локализации и характера нижнего края органа, выявляет наличие и степень болезненности органа, определяет консистенцию и форму железы.

Помимо этого применение пальпации позволяет определить расположение нижней границы органа по отношению к реберной дуге и выявить особенности поверхности печеночной паренхимы.

https://www.youtube.com/watch?v=yTkeM0R3AZg

Существует две разновидности метода пальпации – глубокая и поверхностная. При проведении процедуры сначала используется поверхностный, а затем глубокий метод пальпации.

Разработано несколько методик проведения исследования, одной из наиболее информативных процедур является применение пальпации печени по Образцову-Стражеско.

Помимо этого существует методика Круглова, использование последней позволяет определить размеры органа путем поиска его границ при прощупывании.

Перед проведением пальпации больному определяют границы печени при помощи перкуторного способа. Использование перкуссии также дает возможность установить размеры железы.

Печень представляет собой безвоздушный орган и при простукивании ткань издает тупой звук, а часть органа закрытая легким дает укорочение перкуторного звука.

  • границы и высоту печеночной тупости;
  • верхние и нижние границы железы.

Выполнение перкуссии проводится по методу Круглова. Проведение процедуры прощупывания должно проходить в хорошо освещенном и теплом помещении.

Перед тем как начать прощупывать железу врач садится лицом к пациенту, располагаясь справа от него. Пациент должен лечь на спину со слегка приподнятой головой. Ноги пациента должны занимать прямое положение или быть в полусогнутом состоянии.

Кисти рук больного требуется расположить поверх грудной клетки для ограничения ее подвижности.

Осмотр проводится только врачом, так как самостоятельно это сделать невозможно.

Техника выполнения обследования

В основе нащупывания печени по Образцову используется понятие кармана. В момент вдоха в него спускается железа, затем на выдохе она выскальзывает из образующегося кармана.

Техника проведения процедуры включает три этапа – подготовку, проведение процедуры, и завершающий этап.

При осмотре у здорового человека в норме нижний край печени при пальпации не прощупывается. Нащупать его можно только при опущении или увеличении железы.

На подготовительном этапе доктор кладет правую руку с полусогнутыми на ней пальцами на живот, в той области, где ранее была определена нижняя граница железы методом перкуссии.

При помощи левой руки врач проводит фиксацию правой части грудной клетки. При этом большой палец руки должен располагаться спереди на реберной дуге, а остальные сзади.

Проведение процедуры начинается с того что доктор правой рукой при выдохе больного смещает его кожный покров вниз и плавно погружается кончиками пальцев в брюшную полость.

При таком перемещении руки происходит формирование кожной складки – кармана. После осуществленных манипуляций врач просит пациента глубоко вдохнуть.

При таком вдохе нижний край железы опускается в созданное углубление и фиксируется обход пальцев.

В том случае если при процедуре не удалось пропальпировать нижний край железы, ее следует повторить. Перед повтором процедуры доктор перемещает концы пальцев на 2 сантиметра вверх, ближе к реберной дуге. Исследование повторяется несколько раз.

В случае скопления в печени большого количества жидкости обследование проводится при помощи толчков. Доктор наносит пальцами в направлении снизу вверх по передней стенке брюшины короткие толчковые удары. Такие манипуляции позволяют нащупывать плотное тело печени при обследовании.

На завершающем этапе врач проводит обработку рук антисептиком и оценивает полученные результаты диагностического исследования:

  1. Чувствительность.
  2. Форму железы.
  3. Размеры органа.
  4. Плотность ткани.
  5. Наличие на поверхности печени неровностей.

Здоровый край печени взрослого человека является мягким и ровным, его поверхность должна быть гладкой. При пальпации здоровая железа не должна болеть

Проведение пальпации у ребенка

Обследование печени ребенка путем прощупывания проводится на уровне срединно-ключичной и передней подмышечной линий при помощи скользящего пальпирования.

Рука проводящего осмотр педиатра соскальзывает с края печени, благодаря этому определяются размеры железы, а также оцениваются края органа.

Нормой для ребенка является ситуация, когда край органа выступает из-под реберной дуги всего лишь на два сантиметра. Оценивание параметров органа проводит врач по среднеключичной линии. Край определяемого органа у ребенка должен быть безболезненным, гладким, острым, мягким и эластичным.

У здорового ребенка в возрасте до 7 лет край печени выступает из-подреберной дуги с правой стороны тела и является доступным для пальпированияю

Для здорового ребенка в возрасте до трех лет нормой является выступ печени при проведении прощупывания на 2-3 см ниже подреберья с правой стороны тела. При достижении детьми семилетнего возраста расположение органа у детей соответствует расположению у взрослого человека.

Расшифровка полученных результатов

Пальпирование печени показывает, что у 88% в норме нижний край железы располагается около реберной дуги. Здоровый человек имеет край печени острый или слабо закругленный.

Край органа мягкий не вызывает при пальпировании болезненности, он легко подворачивается при ощупывании.

В случае выявления отклонений от указанных параметров врач констатирует наличие патологии.

Если печень начинает выступать ниже реберной дуги, что свидетельствует об ее увеличении в размерах или смещении. В том случае если орган имеет нормальные размеры, то указанная ситуация свидетельствует об опущении железы.

Источник: http://mybabic.com/info/palpacija-granicy-pecheni-provoditsja-po-metodu/

Пальпация печени по Образцову: как прощупать орган правильно?

Пальпация печени: может проводиться несколькими методами: 1. Метод Образцова-Стражеско:

Пальпация печени представляет собой важный метод физического исследования железы, позволяющий определить свойства ткани и выявить физиологические изменения в ней.

Проведение процедуры основано на способности органа перемещаться в пределах брюшной полости, в процессе осуществления дыхательных движений. Методика применяется у пациентов, имеющих патологии желчевыводящих путей и заболевания печени.

Очень часто при наличии патологического состояния печени проводится пальпация печени и селезенки, что обусловлено наличием тесной взаимосвязи между органами, и способностью печени оказывать существенное влияние на состояние селезенки.

Medic-studio
Добавить комментарий