Патофизиологические механизмы язвенной болезни: Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болез­ни в

Часть III. Язвенная болезнь. Этиология, патогенез

Патофизиологические механизмы язвенной болезни: Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болез­ни в

В.Ф. Приворотский, Н.Е. Луппова

Этиология

Язвенная болезнь издавна считается мультифакториальным заболеванием с полигенным типом наследования. Этой фразой обычно прикрывают недостаток знаний по той или иной проблеме. К язвенная болезнь это, пожалуй, относится в меньшей степени, поскольку за многолетнюю историю изучения этого заболевания было создано немало гипотез возникновения язвенного дефекта, подтвержденных серьезными исследованиями (кортико-висцеральная, воспалительная, нейроэндокринная, инфекционная и т. д.). Вместе с тем, ни одна из них не стала доминирующей. В настоящее время принято считать, что этиологическая структура язвенной болезни базируется на трех “китах”: 1) наследственно-конституциональный фактор; 2) экзогенные факторы; 3) эндогенные факторы. Рассмотрим эти группы причин по отдельности.

1. Наследственная предрасположенность является одной из важнейших причин развития язвенной болезни. По разным данным, от 20% до 70% детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки имеют родителей или ближайших родственников, страдающих этим же заболеванием. К сожалению, ведущий механизм реализации язвенного диатеза удается выявить далеко не всегда.

Современная наука располагает данными о многочисленных генетических маркерах язвенной болезни, важнейшими из которых являются: 1) принадлежность к 0 (I) группе крови и сопутствующая ей гиперплазия обкладочных клеток; 2) так называемый несекреторный статус (неспособность выделять со слюной и желудочным соком антигены системы АВН, которые отвечают за выработку гликопротеинов слизистой оболочки желудка); 3) недостаток фукогликопротеинов в желудочной слизи; 4) высокое содержание пепсиногена 1 в крови; 5) высокие показатели содержания ацетилхолина и холинэстеразы в сыворотке крови; 6) гиперплазия G-клеток антрального отдела желудка с гиперпродукцией гастрина; 7) выявление антигенов системы НLА – В5, В15, В35 и др. Наследственная предрасположенность реализуется чаще по отцовской линии (Волков А.И., 1999), однако имеются данные о том, что некоторые формы язвенной болезни, в частности, вариант, протекающий с высоким содержанием пепсиногена 1 в сыворотке крови, сцеплен с Х-хромосомой и передается по материнской линии (Новик А.В., 1992).

2. Экзогенные факторы. К ним принято относить “фоновые” ситуации, нередко сопровождающие жизнь ребенка: нервно-эмоциональное напряжение, нарушение режима дня и питания, грубые алиментарные погрешности, употребление рафинированных продуктов, не обладающих достаточной буферной способностью, еда всухомятку, быстрая еда и т.д.

Немаловажную роль играет недостаток в пище микроэлементов, витаминов, белка. Негативную роль в развитии язвенного дефекта играет длительный и беспорядочный прием медикаментов (нестероидных противовоспалительных препаратов, салицилатов, некоторых антибиотиюв, сульфаниламидов). Не следует сбрасывать со счетов и такие этиологические факторы, как снижение сопротивляемости организма ребенка после перенесенных заболеваний, наличие очагов хронической инфекции, глистно-паразитарная инвазия.

3. Эндогенные факторы.

Наибольшее значение имеет нервно-рефлекторное воздействие на желудок и двенадцатиперстную кишку со стороны других пораженных органов ЖКТ (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, кишечника), а также сердечно-сосудистой, мочевыделительной, эндокринной систем. Формирующиеся при этом патологические висцеро-висцеральные рефлексы нарушают регуляцию гастродуоденальной зоны, вызывают дискоординацию секреторной и моторной функций желудка и двенадцатиперстной кишки.

Одним из важнейших эндогенных (инфекционных) факторов в настоящее время считается НР. По данным С.В. Бельмера(1999), он обнаруживается у 87%, а по данным Е.А. Корниенко (1999)- у 99,8% детей, страдающих язвенной болезнью.

Вместе с темрезультаты мультицентровых исследований, проведенных в последние годы в разных странах мира, показали, что на долю язвенной болезни, ассоциированной с НР, у взрослых пациенте приходится 56% дуоденальных язв и 38% язв желудка (Cloud К. et al., 1999).

Исследования, выполненные в нашей стране, также указывают на рост, НР-негативных вариантов язвенной болезни у взрослых – до 30% по данным Ю.П. Успенского (2000).

В целом концепция о доминирующей роли НР в генезе язвенной болезни не выглядит столь однозначно с позиций педиатра. Прямая экстраполяция наработок “взрослой” гастроэнтерологии на “детскую” на фоне некоторой схематизации подходов к вопросам диагностики и особенно лечения вряд ли должна приветствоваться. Тем более что в работах последних лет появляется все больше противоречий относительно роли НР в язвообразовании, влияния достигнутой эрадикации на частоту рецидивов язвенной болезни, тактики лечения и т.д.

Необходимо отметить, что существует точка зрения о сапрофитной роли НР, блокирующая саму идею необходимости проведения антихеликобактерной терапии.

Известно, что геном НР содержит около 1600 генов. Существует ряд генов, продукты которых – белки CagA, VacA, IceA, BabA – рассматривают как патогенности. Наличие их играет определенную роль в характеристике вирулентности штамма. Поэтому существующие в настоящее время более 40 штаммов НР имеют различную степень вирулентности, и чаще всего неизвестно, какой именно штамм определяется у ребенка. На характер и выраженность воспалительных изменений в гастродуоденальной зоне влияет не столько сам факт инфицирования НР, сколько следующие составляющие: 1) характер штамма; 2) характер иммунного ответа макроорганизма; 3) степень обсемененности слизистой оболочки бактериями; 4) длительность инфицирования; 5) генетическая предрасположенность (Корниенко Е.А. и др., 2003). И все же следует признать, что большинство авторов, проводящих исследования в этой области, придерживаются мнения об НР как важном компоненте этиологии и патогенеза язвенной болезни и на данный момент постулируют необходимость лечения, направленного на его уничтожение (эрадикацию). По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных “весов”, на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других – факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey) (рис. 3).

Факторы агрессии 1. Кислотно-пептический фактор. 2. Травматизация. 3. Гастродуоденальная дисмоторика. 4. Литическое действие желчных кислот. 5. НР-инфекция. 6. Лекарственные препараты.Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов.

Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты. В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом: Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе –> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты –> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств –> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке –> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку –> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке –> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки –> Образование язвенного дефекта. В случае формирования НР-негативного варианта язвенной болезни двенадцатиперстной кишки из патогенетической цепочки выпадает соответствующее “слабое звено”. При всей схематичности такого подхода следует признать, что он, в известной мере, отражает суть происходящих изменений и помогает наметить адекватную лечебную тактику. В конце этого раздела приводим оригинальную схему возможных патогенетических механизмов язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей, разработанную академиком В.А. Таболиным, Ю.Г. Мухиной, С.В. Бельмером и др. (1999). 1. Резидуально-органический фон и (или) психотравмирующая ситуация и (или) депрессия –> повышенный тонус парасимпатической нервной системы –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. Длительное течение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки депрессия. 2. G-клеточная гиперплазия как врожденная особенность пациента –> желудочная гиперсекреция –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. 3. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> развитие G-клеточной гиперплазии –> желудочная гиперсекреция –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке. 4. Колонизация НР в антральном отделе желудка у чувствительного к ней пациента –> желудочная гиперсекреция без G-клеточной гиперплазии –> желудочная метаплазия в двенадцатиперстной кишке –> колонизация НР в двенадцатиперстной кишке –> формирование язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке.

Источник: https://www.GastroScan.ru/literature/authors/3098

Современные представления об этиологии и патогенезе язвенной болезни

Патофизиологические механизмы язвенной болезни: Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болез­ни в

История изучения язвенной болезни имеет более чем полуторавековую давность, и за это время было предложено много различных теорий патогенеза язвенной болезни. В зависимости от принятой теории проводилось и соответствующее лечение. Многие из ранее предложенных теорий не потеряли своего значения и до настоящего времени. Отметим только некоторые из них.

Алиментарная теория, согласно которой язва образуется в результате систематического употребления грубой, недостаточно измельченной пищи, травмирующей слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. Н.Д.

Стражеско (1947), помимо этих моментов обращал внимание на чрезмерное употребление мяса, которое, являясь экзогенным источником гистамина, способствует повышенной ранимости и ломкости сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта.

Quincke (1882) предложил пептическую теорию, согласно которой ведущая роль в язвообразовании принадлежит наличию хлористоводородной (соляной) кислоты в желудочном соке и чем больше продукция кислоты и ее концентрация, тем чаще образуются язвы. Изучению роли кислотно-пептического фактора в патогенезе язвообразования посвящено, по сути, необозримое число работ.

У язвенных больных часто выявляются повышенные показатели базальной и стимулированной секреции соляной кислоты, что подтверждается наличием гиперплазии обкладочных клеток слизистой оболочки желудка.

Однако этой теорией невозможно объяснить образование язв при пониженной кислотности, а тем более, при ее отсутствии, равно как и отсутствие язвы при повышенной, а иногда и очень высокой кислотности существующей годами.

Virchov (1883) высказал предположение о том, что изменения сосудов подслизистого слоя желудка играет решающую роль в происхождении язвенной болезни. Вирхов считал, что изменениям подвергаются главным образом артериальные сосуды подслизистого слоя желудка.

Наибольшее число язв локализуются на малой кривизне желудка, по-видимому, потому, что сосудистая сеть по малой кривизне желудка, в антральном отделе и двенадцатиперстной кишке значительно беднее, чем в других отделах желудка. По мнению Bowen et al.

(1979) открытие артерио-венозных анастомозов способствует созданию ишемии слизистой оболочки и нарушению микроциркуляции.

Достаточное кровообращение слизистой оболочки желудка играет важную роль в поддержании защитных свойств слизистой оболочки; оно необходимо для нормального функционирования слизисто-бикарбонатного барьера, полноценного энергетического метаболизма в слизистой оболочке желудка (Kivilaakso, 1985). Сохранный кровоток в артериолах подслизистого слоя желудка обеспечивает надежную защиту его слизистой оболочки при действии различных ульцерогенных агентов.

Между тем многие факты и опровергают первичную роль сосудистой системы в развитии язвенной болезни: а) язвы чаще развиваются у молодых людей, когда еще нет органических изменений сосудов; б) язвенная болезнь у лиц с явными изменениями сосудистой системы, встречается не чаще, чем у других лиц; в) более скудное разветвление артериальной сети сосудов наблюдается не только в области наиболее частого расположения язв, но и в своде желудка и на большой кривизне, где язвы практически не встречаются.

Aschof (1912), исходя из того, что язвы часто локализуются в области малой кривизны желудка, в частности в области желудочной дорожки, в антрально-пилорической зоне и в начальной части двенадцатиперстной кишки, считал, что причиной язвообразования является постоянная травматизация этих наиболее ранимых отделов желудка. Эта теория, которую принято называть механической, не выдержала испытания временем, ибо хорошо известно, что травмы слизистой оболочки легко и бысро заживают, например, после гастробиопсии.

Нервно-рефлекторная теория Rossle (1912), который полагал, что язва желудка является не первичным заболеванием, а «второй болезнью», возникающей рефлекторно, в ответ на раздражения, исходящие из первичного очага поражения, расположенного чаще всего в червеобразном отростке.

По его мнению, эти раздражения вызывают спазм мускулатуры желудка, с последующим нарушением кровообращения, ишемией и развитием некрозов. Нервно-рефлекторную теорию язвообразований горячо поддержал и развил в нашей стране И.И. Греков (1923).

Он утверждал, что почти у всех больных язвенной болезнью имеются те или иные изменения в червеобразном отростке, а также вокруг слепой кишки, и, особенно, в брыжейке подвздошной кишки.

Даже при отсутствии клинических проявлений аппендицита эти изменения вызывают спазм баугиневой заслонки, который, в свою очередь, рефлекторно вызывает спазм пилоруса с нарушением эвакуаторной и секреторной деятельности желудка, а также повышение активности желудочного сока и тем самым способствует язвообразованию.

В 1913 году Bergmann сформулировал спазмогенную или нервно-вегетативную теорию язвообразования. Основной причиной образования язв он считал спазм сосудов, возникающий в результате функционального нарушения вегетативной нервной системы.

По мнению автора язвой заболевают конституционально предрасположенные люди с нарушением тонуса вегетативной нервной системы, главным образом, с преобладанием тонуса парасимпатического ее отдела.

Схематически последовательность этапов, ведущих к образованию язвы по Bergmann следующая: спазм > сдавление сосудов > ишемия > некроз > геморрагия > пептическая язва.

Воспалительная теория Konetzni (1925), который в 100% случаев наблюдал одновременно с наличием язвы изменения слизистой желудка.

Он считал, что в слизистой оболочке желудка в антральном отделе и в области дна, всегда обнаруживается воспалительный инфильтрат, который приподнимает слизистую оболочку, в результате чего появляется дефект эпителия (эрозия). На резецированных желудках автор наблюдал переходы от эрозии к хронической язве.

Это дало ему основание сделать вывод, что язва всегда развивается как следствие первичного гастрита. Однако хорошо известно, что почти в половине случаев язва может развиваться и при нормальном состоянии слизистой оболочки желудка.

Muller (1929) выдвинул вазо-невротическую теорию, согласно которой ведущая роль в происхождении язвенной болезни принадлежит вазо-невротическому диатезу.

По его мнению, у больных, страдающих язвенной болезнью, вследствие изменений вегетативной нервной системы в патологический процесс вовлекаются периферические сосуды, что приводит к спастическо-атоническому симптомокомплексу, к повышению проницаемости капилляров и образованию отека.

В результате этого нарушается кровоснабжение участка стенки желудка и при постоянном воздействии кислого желудочного сока происходит некроз ишемизированного участка слизистой желудка.

Кортико-висцеральная теория К.М. Быкова–И.Т. Курцина (1952), согласно которой язвенная болезнь возникает в результате нарушения нормальных кортико-висцеральных взаимоотношений. В числе факторов, способных вызвать эти нарушения следует учитывать психогенные моменты, эмоциональные перенапряжения.

Существенная роль нервно-психического фактора в развитии язвенной болезни признается многими клиницистами.

Несмотря на то, что доказана двухсторонняя связь между корой головного мозга и внутренними органами и установлена определенная роль нарушений этой связи в развитии язвенной болезни, кортико-висцеральная теория не исчерпывает всей проблемы язвенной болезни, не лишена схематизма.

Эта теория не раскрывает механизма, приводящего именно к образованию язвенной болезни, а не другого заболевания. Неслучайно, уже в 1958 году А.Л. Мясников писал: «Однако “повреждение коры” у К.М. Быкова звучит столь неопределенно, функционально, что трудно его представить, не говоря уже о том, что кора слишком обширна и неоднородна».

Теория гастростаза Dragstedt (1942, 1961, 1978). В основу этой теории положены данные о нарушении моторно-эвакуаторной функции желудка.

Задержка желудочного содержимого в антральном отделе приводит к его растяжению и, как следствие этого, к усиленной выработке гастрина ( Dragstedt L.R ., 1978).

Естественно, что гипергастринемия ведет к гиперпродукции хлористоводородной кислоты, которая играет важную роль в язвообразовании.

Теория дуодено-гастрального рефлюкса Du Plessis (1965) в последнее время получила широкое распространение.

Согласно этой теории из 12-ПК в желудок происходит регургитация желчи и лецитина, который под действием фосфалипазы превращается в лизоцетин, разрушающий слизистую оболочку желудка и увеличивающий обратную диффузия Н+ ионов, тем самым, способствуя освобождению гастрина и гистамина. Последние же играют важную роль в ульцерогенезе. Мыш В.Т.

(1987) придает двоякое значение дуодено-гастральному рефлюксу (ДГР) в патогенезе язвенной болезни: 1 – это повреждение защитного барьера слизистой за счет детергентных свойств желчи и 2 – это повышение ее агрессивных свойств за счет детергентной стимуляции кислотности желудка.

В последнее время теория ДРГ определенным образом влияет на выбор метода операции (Я.Д. Витебский, 1975). Однако клинические наблюдения свидетельствуют о наличии ДГР как у здоровых людей, так и при целом ряде заболеваний не язвенной природы; в то же время он зачастую отсутствует у больных язвенной болезнью.

Иммунные механизмы в патогенезе язвенной болезни. И.И. Дегтяревой, Н.В. Харченко (1995) установлено нарушение антителобразующей функции системы гуморального иммунитета, что выражается в дисбалансе иммуноглобулинов.

Имеются выраженные нарушения в системе клеточного иммунитета, что выражается в снижении в крови общего числа Т-лимфоцитов и их функции, снижении В-лимфоцитов (А.В.

Авакимян, 2000) и нарушении основного иммунорегуляторного индекса Т хел /Т суп при язвенной болезни, в норме предотвращающих развитие аутоиммунных реакций (П.М. Сапроненко, 1987; В.М. Успенский с соавт., 1987).

Helicobacter pylori в патогенезе язвенной болезни придают большое значение.

Настоящую революцию в современной гастроэнтерологии произвело открытие в 1983 году Маршаллом и Уорреном спиралевидных граммотрицательных бактерий, которые вегетировали под слоем слизи в антральном отделе желудка и на островках метаплазии в двенадцатиперстной кишке при язвенной болезни.

Было обнаружено непосредственное повреждающее действие этих бактерий на эпителиоциты и участие в процессе ульцерогенеза. Все штаммы НР вырабатывают факторы, способные повреждать слизистую оболочку. Инфицированная слизистая инфильтрируется плазматическими клетками, моноцитами, нейтрофилами, лимфоцитами.

Эти клетки освобождают биологически активные вещества, которые повреждают слизистую и вызывают нарушение микроциркуляции. Нарушения регионарного кровотока носят статистически достоверный характер, что позволяет рекомендовать включение препаратов, улучшающих кровообращение в комплексную терапию язвенной болезни, ассоциированной с НР.

Helicobacter pyloriобнаруживается почти у 100% больных язвой двенадцатиперстной кишки и примерно в 70% случаев при язве желудка. Внедрение НР в слизистую оболочку желудка сопровождается ощелачиванием его слизистой оболочки, что стимулирует выделение гастрина, который, в свою очередь, приводит к гиперхлоргидрии.

В пользу этиологической роли НР при язвенной болезни свидетельствуют следующие данные:

1. Частота колонизации НР слизистой оболочки при язвенной болезни достигает 70-100%.

2. Язва с большой частотой заживает при лечении антибиотиками.

3. После курса лечения антимикробными средствами, элиминирующими НР, рецидивы язвы встречаются значительно реже, чем при назначении Н 2 – блокаторов гистамина.

4. Рецидивы язвы почти всегда сочетаются с реинфекцией НР.

Однако есть и очень серьезные возражения против ведущей роли НР в этиологии язвенной болезни, а именно:

• Заболевание развивается только у 1/8 инфицированных НР.

• Органосохраняющие операции ведут в большинстве случаев к ликвидации язвы, не оказывая существенного влияния на колонизацию НР в СОЖ и в двенадцатиперстной кишке.

• Применение современных мощных антисекреторных средств дает высокий язвозаживающий эффект, не воздействуя на колонизацию микробов.

• Дуоденальной язвой чаще болеют мужчины и эта разница особенно заметна у молодых людей, в то время как частота колонизации НР не имеет половых различий.

• НР в большинстве случаев обнаруживается у пожилых людей, а дуоденальной язвой, как известно, страдают молодые.

• Общеизвестно, что язвенная болезнь имеет циклическое течение, нередко язвы заживают спонтанно, несмотря на персистенцию НР в СО желудка или двенадцатиперстной кишки.

• Кислотно-пептическая агрессия способна привести к язвообразованию и при отсутствии НР.

Источник: https://cyberpedia.su/1x46fb.html

Механизм развития (патогенез) язвенной болезни

Патофизиологические механизмы язвенной болезни: Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болез­ни в

Язвенная болезнь в большинстве случаев связана с гиперацидным хроническим хеликобактер-ассоцииро-ванным гастритом, который имеют 85-100% пациентов с язвой двенадцатиперстной кишки и 65% — с язвой желудка. Присутствие хронического гастрита помогает отличить пептические язвы от острого эрозивного гастрита и стрессовых язв (при последних состояниях прилегающая слизистая оболочка не изменена).

Язвенная болезнь может развиться в любом отделе ЖКТ, подвергающемся воздействию желудочного сока, но чаще она поражает антральный отдел желудка и начальный отдел двенадцатиперстной кишки.

Язвенная болезнь также может поражать пищевод в результате ГЭРБ и при секреции соляной кислоты клетками эктопической слизистой оболочки желудка.

Наличие слизистой оболочки желудка в дивертикуле Меккеля может привести к развитию в нем пептической язвы.

а) Эпидемиология. Язвенная болезнь занимает 4-е место по частоте среди всех заболеваний органов ЖКТ.

В США риск развития язвы в течение жизни составляет «10% для мужчин и 4% для женщин, при этом у женщин заболевание наблюдается обычно во время или после менопаузы. В США язвенной болезнью страдают более 300 млн человек.

Ежегодно в лечении этого заболевания нуждаются более 3 млн человек, 190 тыс. из них госпитализируют, 5000 человек умирают.

б) Патогенез. За развитие язвенной болезни отвечает дисбаланс между повреждающими факторами и факторами защиты слизистой оболочки, как и при хроническом гастрите, т.е. язвенная болезнь обычно развивается на фоне хронического гастрита. Причины, по которым у некоторых людей развивается только хронический гастрит, а у других — язвенная болезнь, изучены недостаточно.

Двумя основными причинами язвенной болезни, нарушающими защитные механизмы слизистой оболочки, являются инфекция H. pylori и прием НПВС. H. pylori инфицированы более 70% лиц с язвенной болезнью, однако менее чем у 20% из них развивается пептическая язва. Возможно, это обусловлено особенностями организма-хозяина и штаммов Я. pylori.

Причинами гиперацидности желудочного сока, которая запускает язвенную болезнь, могут быть инфекция H. pylori, гиперплазия париетальных клеток, избыточная секреция соляной кислоты в результате повышенного выделения гастрина из-за нарушения механизмов защиты.

Например, причиной синдрома Золлингера-Эллисона, при котором в желудке, двенадцатиперстной кишке и даже тощей кишке присутствуют множественные пептические язвы, является неконтролируемая секреция гастрина опухолью, что приводит к чрезмерной продукции соляной кислоты.

Другие предрасполагающие факторы развития пептической язвы: длительный прием НПВС, который вызывает прямое химическое повреждение слизистой оболочки и подавляет синтез простагландинов, необходимых для защиты слизистой; курение, нарушающее кровоток в слизистой оболочке и ее заживление; лечение высокими дозами кортикостероидов, которые подавляют синтез простагландинов и нарушают заживление. Язвы двенадцатиперстной кишки чаще возникают у лиц с алкогольным циррозом печени, хронической обструктивной болезнью легких, хронической почечной недостаточностью и гиперпаратиреозом.

При последних двух состояниях гиперкальциемия стимулирует выработку гастрина и таким образом увеличивает секрецию соляной кислоты. Наконец, эндогенный или экзогенный психологический стресс тоже может привести к повышению секреции соляной кислоты.

в) Морфология. Пептические язвы в 4 раза чаще развиваются в проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, чем в желудке.

Пептические язвы двенадцатиперстной кишки обычно расположены на несколько сантиметров дистальнее клапана привратника на передней стенке двенадцатиперстной кишки.

Пептические язвы желудка располагаются преимущественно вдоль малой кривизны на границе тела желудка и его антрального отдела.

Более чем у 80% пациентов развиваются одиночные пептические язвы. Образования менее 0,3 см в диаметре, как правило, являются поверхностными, тогда как поражения более 0,6 см в диаметре — более глубокие. Классическая пептическая язва имеет вид округлого или овального, четко очерченного дефекта слизистой оболочки.

Слизистая оболочка краев дефекта может слегка нависать над его дном, особенно с краниальной стороны, однако обычно находится на одном уровне с окружающей слизистой оболочкой. Приподнятые края более характерны для злокачественных опухолей.

Язва может проникать до мышечного слоя стенки желудка или распространяться до поджелудочной железы, сальника или печени. На серозной оболочке желудка часто определяются кровоизлияния и отложения фибрина.

Перфорация язвы в брюшную полость является неотложным хирургическим состоянием и может быть диагностирована по наличию свободного газа под диафрагмой на рентгенограммах брюшной полости в прямой проекции.

Дно пептических язв в результате переваривания экссудата гладкое и чистое, с хорошо различимыми кровеносными сосудами. В активных язвах дно может быть покрыто тонким слоем тканевого детрита с примесью фибрина, под которым находится воспалительный инфильтрат, представленный преимущественно нейтрофилами.

Под ним располагается слой незрелой грануляционной ткани с многочисленными мононуклеар-ными клетками. Дно некротической язвы образует плотная волокнистая соединительная или грануляционная ткань. Сосуды в области рубца обычно имеют утолщенные стенки и иногда тромбированы. Продолжительное кровотечение из сосудов в области дна язвы опасно жизнеугрожающей кровопотерей.

Рубец может захватить всю толщу стенки желудка с образованием радиально расходящихся от него складок.

Размер и расположение доброкачественных и злокачественных язв сходны, однако макроскопические признаки хронических пептических язв обычно позволяют отличить их от злокачественных.

Трансформация пептических язв в злокачественные происходит крайне редко.

Наблюдения такого перерождения — это, вероятно, случаи, когда новообразование, считавшееся доброкачественным, на самом деле изначально было карциномой, которая подверглась изъязвлению.

г) Клинические признаки. Пептические язвы — хронические, рецидивирующие поражения, редко приводящие к смерти. Они могут быть у молодых людей, но чаще их диагностируют у лиц среднего и пожилого возраста без типичных предшествующих состояний.

После нескольких недель и месяцев активного заболевания под воздействием лечения или без него может произойти заживление, однако склонность к развитию пептических язв остается. В большинстве случаев пациенты с пептическими язвами вынуждены обратиться за медицинской помощью, поскольку испытывают жжение в эпигастрии или постоянную ноющую боль.

У значительного количества пациентов заболевание манифестирует такими осложнениями, как железодефицитная анемия, кровотечение, перфорация. Боль обычно начинается спустя 1-3 час после еды, усиливается ночью (так называемые голодные боли) и купируется раствором соды и приемом пищи.

Дополнительными симптомами заболевания являются тошнота, рвота, метеоризм, отрыжка и выраженное снижение массы тела. При пенетрации язв боль иногда иррадиирует в спину, левый верхний квадрант живота или грудную клетку, в последнем случае боль ошибочно принимают за стенокардию.

Современная терапия язвенной болезни направлена на эрадикацию H. pylori и нейтрализацию соляной кислоты, прежде всего ингибиторами протонной помпы или антагонистами Н2-гистаминовых рецепторов.

Раньше для лечения язвенной болезни проводили различные хирургические вмешательства, включая антрэктомию для удаления гастринпродуцирующих клеток и ваготомию для устранения стимулирующего секрецию соляной кислоты эффекта, опосредованного блуждающим нервом. Использование ингибиторов протонной помпы и средств эрадикации H.

pylori заметно снизило необходимость хирургического вмешательства, которое в основном теперь применяют для лечения кровоточащих или прободных пептических язв.

Перфорация желудка у пациента с рентгенологическими признаками скопления газа под диафрагмой.
(А) Дефект слизистой оболочки с чистым дном. (Б) Дно некротической язвы представлено грануляционной тканью.

– Рекомендуем ознакомиться со следующей статьей “Механизм развития (патогенез) атрофии и дисплазии слизистой желудка”

Оглавление темы “Патогенез болезней пищевода и желудка”:

Источник: https://medicalplanet.su/Patfiz/iazvennaia_bolezn.html

Патофизиологические причины и механизмы развития язвенной болезни желудка и 12-п. кишки

Патофизиологические механизмы язвенной болезни: Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болез­ни в

Язва (Ulcus) — глубокий воспалительный дефект слизистой оболочки и подлежащих тканей , как правило, хронического характера, возникающий вследствие инфекции, механического, химического или лучевого повреждения, а также в результате нарушения кровоснабжения и/или иннервации.

Для язвы, в отличие от раны, характерна потеря ткани («минус-ткань»). Язва заживает с образованием рубца.

Классификация Болезнь язвенная желудка

• Тип I. Большинство язв первого типа возникает в теле желудка, а именно в области, называемой местом наименьшего сопротивления (locus minoris resistentiae) — так называемая переходная зона, расположенная между телом желудка и антральным отделом.

• Тип II. Язвы желудка, возникающие вместе с язвой двенадцатиперстной кишки.

• Тип III. Язвы пилорического канала. По своему течению и проявлениям они больше похожи на язвы двенадцатиперстной кишки, чем желудка.

• Тип IV. Высокие язвы, локализующиеся около пищеводно-желудочного перехода на малой кривизне желудка. Несмотря на то, что они протекают как язвы типа I, их выделяют в отдельную группу, т.к. они склонны к малигнизации.

Язвенная болезнь ДПК классификация

V Большинство язв ДПК распологается в начальной её части (в луковице)

v Примерно 5% язв ДПК расположены постбульбарно

Этиология язвенной болезни

Основную роль в развитии язвенной болезни играет Helicobacter pylori.

Среди других причин заболевания выделяют алиментарные погрешности (нарушение режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда «всухомятку», длительные перерывы между приёмами пищи и т.д.

), нервно-психический (стрессовый) фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности защитных факторов (мукопротеидов, бикарбонатов), наличие вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), наследственные факторы и др.

Язвенная болезнь является результатом действия множества взаимопотенцирующих этиологических факторов.

• Социальные (нейро- и психогенные) факторы.

Длительные стрессы, умственное переутомление, чрезмерно высокий (для данного конкретного человека) темп жизни, особенно в профессиональной сфере.

Названные факторы приводят к формированию диффузного застойного возбуждения в ядрах гипоталамуса, повышают тонические влияния блуждающего нерва на ЖКТ (стимулируя его секреторную и моторную активность).

Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв.

Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку, стимулирует желудочную секрецию и разрушает слизисто–бикарбонатный барьер.

• Алиментарные факторы.

Повышающие пептическую активность желудочного сока (например, частое употребление мясной пищи, которая стимулирует образование большого количества желудочного сока; преимущественное употребление рафинированных продуктов питания со сниженной способностью нейтрализовать соляную кислоту).

Неупорядоченное, нерегулярное и/или однообразное питание (создающее условия для активации желудочной секреции при недостаточном количестве принятой пищи).

Частое употребление в пищу больших количеств специй, острых приправ, веществ, раздражающих слизистую оболочку желудка и кишечника (например, горчицы, уксуса, майонеза, слишком горячей или холодной пищи, жидкостей с большим содержанием углекислого газа, крепкого кофе).

• Физиологические факторы.

Желудочная кислотность имеет существенное значение; однако у большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанную с увеличением обратной диффузии ионов водорода (Н+) в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, отличается повышенной кислотностью.

Гастрин. При дуоденальной язве концентрация гастрина крови натощак находится в пределах нормы и возрастает после приёма пищи. У больных с язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и после еды.

Рефлюкс жёлчи в желудок имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздражённой слизистой оболочкой и повреждать её.

• Генетические факторы.

У ближайших родственников риск возникновения заболевания выше в 10 раз.

Известна ассоциация болезни с группой крови 0(I) — вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30–40%

Известны менделирующие заболевания, повышающие риск развития язвенной болезни желудка.

Семейный полиэндокринный аденоматоз типа I часто сопровождается развитием гастринсекретирующих опухолей.

Ревматоидный артрит повышает риск возникновения симптоматических язв желудка, что объясняют ульцерогенным эффектом НПВС.

Хронические обструктивные заболевания лёгких (в том числе генетически обусловленные).

• Инфекция. Бесспорна этиологическая роль H. pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот микроорганизм выделяют у 90% больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60–70% пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка.

Инфицирование H. pylori разрушает защитный слизисто–бикарбонатный барьер и повреждает желудочный эпителий. Это развивается в результате продукции H.

pylori гидролитических ферментов (уреаз, фосфолипаз, протеаз) и широкого спектра цитотоксических веществ (например, мембранотропного или вакуолизирующего), активации синтеза и высвобождения в инфицированной слизистой оболочке желудка провоспалительных медиаторов (например, фактора некроза опухолей, ИЛ, гидролаз лизосом).

• Лекарственные факторы. Ацетилсалициловая кислота (аспирин) и другие НПВС подавляют выработку защитных Пг (ингибируя активность циклооксигеназ). Кортикостероиды (глюко‑ и минералокортикоиды) подавляют образование слизи и угнетают регенерации слизистой оболочки желудка.

• Патологическая импульсация из поражённых внутренних органов при хроническом аппендиците, хроническом холецистите, желчнокаменной болезни и др.

Патогенез язвенной болезни

u В основе патогенеза ЯБ лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки.

u Преимущественную роль в развитии ЯБ желудка играет снижение эффективности факторов защиты, а в развитии ЯБ ДПК – активация факторов агрессии

По современным представлениям, патогенез язвенной болезни многообразен, а потому сложен. Чаще всего его представляют в виде своеобразных “весов”, на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других – факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы Shey) (рис. 3).

Факторы агрессии 1. Кислотно-пептический фактор. 2. Травматизация. 3. Гастродуоденальная дисмоторика. 4. Литическое действие желчных кислот. 5. НР-инфекция. 6. Лекарственные препараты. Факторы защиты 1. Слизистый гель. 2. Активная регенерация. 3. Достаточное кровоснабжение. 4. Антродуоденальный кислотный тормоз. 5. Выработка бикарбонатных ионов.

Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Наиболее неблагоприятным в плане ульцерогенеза является сочетание резкой активации факторов агрессии при угнетении факторов защиты.

В общем виде последовательность событий при дуоденальном ульцерогенезе (наиболее частом у детей) можно представить следующим образом:

Нарушение нейрогуморальной регуляции в гипоталамо-гипофизарно-гастродуоденальной системе –> Нарушение выработки нейропептидов и регуляторных пептидов желудка и двенадцатиперстной кишки -> Нарушение равновесия между факторами агрессии и защиты –> Приобретение желудочным соком агрессивных свойств –> Метаплазия слизистой оболочки желудка в двенадцатиперстной кишке –> Колонизация НР в двенадцатиперстную кишку –> Нарушение микроциркуляции в двенадцатиперстной кишке –> Воздействие пепсина на слизистую оболочку двенадцатиперстной кишки –> Образование язвенного дефекта.



Источник: https://infopedia.su/9x11aa7.html

Глава 3. Язвенная болезнь

Патофизиологические механизмы язвенной болезни: Согласно современным представлениям, патогенез язвенной болез­ни в

ДжонДельВалль

Язвеннаяболезнь представляет собой группугетерогенных заболеваний, об­щимпроявлением которых является локальныйдефект или эрозирование в слизи­стойоболочке желудка и/или двенадцатиперстнойкишки. Это очень распрост­раненнаяпатология, которую, например, в США напротяжении жизни переносят около 10 %мужчин и 5 % женщин.

При этом следуетучесть, что и распространен­ностьжелудочно-кишечных заболеваний составляет10 %.

Патогенез язвенной бо­лезнимногофакторный и обусловлен преждевсего несоответствием между факто­рамизащиты слизистой оболочки (слизь,микроциркуляция, гормоны, регенера­ция,бикарбонаты) и факторами повреждения(кислота, пепсин, Helicobacterpylori).

Впоследние два десятилетия основныеусилия ученых были направлены наизуче­ние патогенеза язвенной болезни,что позволило значительно улучшитьдиагнос­тику и лечение стольраспространенной патологии.

В даннойглаве основное вни­мание уделяетсяведущим патофизиологическим механизмамязвенной болезни (гиперсекрецияжелудочной кислоты) и синдромаЗоллингера-Эллисона (разви­тие язвеннойболезни вследствие эндокринной опухоли).Кроме того, представлен краткий обзордиагностических тестов и лечебныхмероприятий при язвенной бо­лезни. Вкачестве иллюстрации наиболее значительныхположений в конце главы разбираетсятипичный клинический случай язвеннойболезни.

Патофизиология

Язвеннаяболезнь является результатом нарушенияотношений между защит­ными (секрецияслизи, простагландинов, бикарбонатов,кровообращение, клеточ­ное обновление)и повреждающими (кислота, пепсин, желчныекислоты, панкреа­тические ферменты,бактерии) факторами.

Старое правилоШварца “нет кислоты — нет язвы” досих пор можно считать верным длябольшинства случаев язвенной болезнидвенадцатиперстной кишки, хотя дляязвенной болезни желудка это усло­виене обязательно.

К причинам формированияязвы также относят бактериаль­нуюинфекцию (Helicobacterpylori),употребление некоторых лекарственныхпре­паратов (нестероидныепротивовоспалительные средства),курение, наследствен­ность, нарушениеэвакуации пищи из желудка, что всовокупности и приводит к дисбалансумежду повреждающими и защитными факторамив желудке и двенад­цатиперстной кишке.Об этих условиях при попытке понятьпатофизиологические основы язвеннойболезни необходимо всегда помнить,включая и понимание фи­зиологическихмеханизмов защиты слизистой оболочки.

Защитаслизистой оболочки желудка

Слизистаяоболочка желудка постоянно подвергаетсявоздействию кислоты и пепсина. Вопределенные периоды в течение сутокрН содержимого желудка бывает меньше2.0. Поэтому целесообразно проанализироватьмеханизмы эффектив­ной защиты слизистойоболочки желудка от повреждающихвоздействий.

Преждевсего необходимо рассмотреть особенностиструктуры слизистой обо­лочки желудка,поскольку она и есть тот основнойэлемент, который вовлекается в повреждениеи участвует в защитных механизмах приязвенной болезни. На Рис. 3-1 представленыклетки, входящие в состав кислотопродуцирующихжелез желудка.

В защитном барьере желудкаклетки слизистой оболочки являютсяпервой линией защиты от повреждающихфакторов, особенно поверхностные клетки,секретиру­ющие слизь и бикарбонаты,создающие физико-химический барьер дляэпители­альных клеток желудка (рис.3-2).

Этот барьер представляет собой гель,имеющий в норме градиент рН. Этот градиентподдерживает нейтральный рН у клеточнойповерхности. Гель состоит изнеперемешивающегося слоя слизи,бикарбонатов, фосфолипидов и воды.

Установлено, что факторы регуляции,стимулирующие син­тез пепсина исоляной кислоты, одновременно стимулируютвыделение слизи и синтез бикарбонатов.

Бикарбонатынеобходимы для поддержания рН близкимк нейтральному у поверхности эпителия.Все поверхностные эпителиальные клетки,выстилающие желудок и двенадцатиперстнуюкишку синтезируют и секретируютбикарбонаты. Слизистая оболочкапроксимальной части двенадцатиперстнойкишки вырабаты­вает бикарбонаты вколичестве приблизительно в 2 разабольшем, чем вся слизис-

Рис.3-1.Кислотопродуцирующаяжелезажелудка.(По:Ito S., Winchester R.J. The final structure of the gastric mucosa inthe bat.J. Cell. Biol. 16: 541, 1963; Yamada Т.,Alpers D. H, Owyang C„ Powcll D. W., Silverstein F. E., eds.Textbook of Gastroenterology, 2nded. Philadelphia: J. B. Lippincott,1995: 297.)

Рис.3-2.Основные компоненты слизистого барьераи сосудистой сети желудка. (По:Yamada T., Alpers D. И.,Owyang С.,Powell D. W., Silverstein F. E., eds. Textbook of Gastroenterology,2nd ed. Philadelphia: J. B. Lippincott, 1995: 299.)

таяоболочкажелудка.Важнуюроль в поддержании базального уровнясекреции бикарбонатов играют эндогенныепростагландины.

У пациентов с рецидивомяз­венной болезни двенадцатиперстнойкишки имеется выраженное снижениесинте­за бикарбоната в проксимальныхотделах двенадцатиперстной кишки (посравне­нию со здоровыми людьми).

Механизм снижения секреции бикарбонатовдо конца неизвестен, хотя недавниеисследования показали возможное участиев этом про­цессе Helicobacterpylori.

Вподдержании устойчивости слизистойоболочки желудка и двенадцатипер­стнойкишки к повреждающим факторам важнуюроль играют способность клеток крепарации, хорошее состояние микроциркуляциии секреция некоторых хими­ческихмедиаторов защиты, таких как простагландиныи факторы роста (эпидер­мальный факторроста [ЭФР] и -трансформирующийфактор роста [-ТФР]).

Слизистая оболочка желудка идвенадцатиперстной кишки способнапосле повреж­дения очень быстро (втечение 15—30 мин) восстанавливаться.Этот процесс обыч­но происходит неза счет деления клеток, а в результатедвижения их из крипт железвдоль базальной мембраны и закрытиятаким образом дефекта в участкепо­врежденного эпителия.

Простагландины,имеющиеся в слизистой оболочке желуд­ка,могут секретироваться главными,добавочными (шеечными) и париетальными(обкладочными) клетками.

Простагландины(простагландин Ег) способствуют за­щитеслизистой оболочки желудка посредствомугнетения активности париеталь­ныхклеток, стимулирования секреции слизии бикарбонатов, увеличения крово­токав слизистой оболочке, снижения обратнойдиффузии ионов FTи ускорения клеточного обновления.

Источник: https://studfile.net/preview/1209061/page:14/

Medic-studio
Добавить комментарий