Патогенез, диагностика, лечение бисфосфонатного остеонекроза челюстей

Электронный научный журнал Международный студенческий научный вестник ISSN 2409-529X

Патогенез, диагностика, лечение бисфосфонатного остеонекроза челюстей
1 Керимова К.М. 1 Петрова А.П. 1 1 ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ В статье представлен обзор литературы о текущем состоянии проблемы бисфосфонатного остеонекроза челюсти, сформулированы рекомендации по тактике лечения пациентов, а также предложены меры, направленные на профилактику развития данного осложнения.

С каждым годом спрос на информацию о бисфосфонатах увеличивается, так как длительное использование этого лекарства проявляется нежелательным явлением в виде бисфосфонатного остеонекроза челюсти.

Бисфосфонатным некрозом челюсти называют осложнение антирезорбтивной терапии, характеризующиеся некрозом и оголением кости, которое длится более восьми недель, с последующим прогрессированием процесса при условии отсутствия лучевой терапии в челюстно-лицевой области в анамнезе.

Бисфосфонаты являются одними из самых предписываемых препаратов в мире у пациентов с высоким уровнем заболеваемости раком и частыми метастазами в кости. Приведенный в статье анализ известных на сегодняшний момент данных должен привлечь внимание врачей к данной проблеме. 1. Agrillo A. Avascular necrosis of the jaws: New therapeutic protocol in the treatment of 30 clinical cases. J.

Cranio-maxillofacial Surg. 2006; 34 (9): 197. http://dx.doi.org/10.1016/S1010-5182(06) 60763-4 2. Allen M.R., Ruggiero S.L. Higher bone matrix density exists in only a subset of patients with bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2015; 13: 212. doi: 10.1186/s12967-015-0568-z.
3. Bocanegra-Perez S., Vicente-Barrero M., Knezevic M. et al.

Use of platelet-rich plasma in the treatment of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw. Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2012; 41: 1410–1415. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/j.ijom.2012.04.020
4. Bottler T., Keller O., Kuttenberger J. Treament of bisphosphonate- associated osteonecrosis of the jaw. J. Craniomaxillofacial Surg. 2006; 34 (9): 171. http://dx.doi.org/10.

1016/S1010-5182(06) 60661-6 5. Cella L., Oppici A., Arbasi M. et al. Autologous bone marrow stem cell intralesional transplantation repairing bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw. Head Face Med. 2011; 7: 16.
6. Ezra A., Golomb G. Administration routes and delivery systems of bisphosphonates for the treatment of bone resorption. Adv Drug Deliv Rev. 2000; 42:175–179. https://www.ncbi.

nlm.nih.gov/pubmed/10963835
7. Fliefel R., Tröltzsch M., Kühnisch J. et al. Treatment strategie and outcomes of bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ) with characterization of patients: a systematic review. Int. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2015; 44 (5) : 568
8. Hoff A.O., Toth B.B., Altundag K.

Frequency and risk factors associated with osteonecrosis of the jaw in cancer patients treated with intravenous bisphosphonates. J Bone Miner Res. 2008;23:826–836. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18558816
9. Kalyan S., Wang J., Quabius E.S. et al. Systemic immunity shapes the oral microbiome and susceptibility to bisphosphonate-associated osteonecrosis of the jaw. J. Transl. Med.

2015; 13: 212. doi: 10.1186/s12967-015-0568-z.
10. King A.E., Umland E.M. Osteonecrosis of the jaw in patients receiving intravenous or oral bisphosphonates. Pharmacotherapy. 2008; 28:667–677. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18447663
11. Marx R.E. Pamidronate (Aredia) and Zoledronate (Zometa) induced avascular necrosis of the jaws: a growing epidemic. J. Oral. Maxillofac. Surg.

2003; 61: 1115–1117. http://dx.doi.org/10.1016/S0278-2391(03) 00720-1 12. Marx R.E., Sawatari Y., Fortin M., Broumand V. Bisphosphonate-induced exposed bone (osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws: risk factors, recognition, prevention, and treatment. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2005; 63: 1567–1575.
13. Ripamonti C.I., Cislaghi E., Mariani Maniezzo M.

Efficacy and safety of medical ozone (O(3) ) delivered in oil suspension applications for the treatment of osteonecrosis of the jaw in patients with bone metastases treated with bisphosphonates: preliminary results of a phase I–II study. Oral. Oncol. 2011; 47: 185–190.
14. Rollason V., Laverrière A., MacDonald L.C. et al.

Interventions for treating bisphosphonate-related osteonecrosis of the jaw (BRONJ). Cochrane Database Syst. Rev. 2016; 26: 2 CD008455. DOI: 10.1002/14651858.
15. Ruggiero S.L., Dodson T.B., Fantasia J. et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons.

American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons position paper on medication-related osteonecrosis of the jaw – 2014 update. J. Oral. Maxillofac. Surg. 2014; 72 (10) : 1938–1956. http://dx.doi.org/10.1016/j.joms.2014.04.031 16. Watts N.B., Marciani R.D. Osteonecrosis of the jaw. South Med. J. 2008; 101: 160–165. http://dx.doi.org/10.1097/SMJ.0b013e31816127d9 17. Давыдов М.И.

Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2006 г. Вести российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН 2008; 19: 2: прил 1: 52–58.
18. Заславская Н.А., Дробышев А.Ю., Волков А.Г. Опыт лечения остеонекрозов челюстей у пациентов, получающих антирезорбтивную терапию (бисфосфонаты, «Деносумаб»). Cathedra. 2014; (47) : 32–34.
19. Слетов А.А., Сирак С.В.

, Давыдов А.Б. и др. Аппаратный метод лечения переломов нижней челюсти при бисфосфонатных остеонекрозах. Стоматология для всех. 2014; (2) : 32–36. [Sletov A.A., Sirak S.V., Davydov A.B. et al. Hardware method of treatment mandibular fractures bisphosphonate osteonecrosis. Stomatologiya dlya vsekh. 2014; (2) : 32–36. (In Russ.) ]
20. Сулейманов A.M., Мингазов Г.Г., Саляхова Г.А. Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей. Мед. вестн. Башкортостана. 2012; 7 (2) : 112–115.
21. Тарасенко С.В., Дробышев А.Ю., Шипкова Т.П. и др. Тактика лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей. Рос. стоматол. 2012; (2) : 3–13.2
22. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И. Бисфосфонаты: приверженность терапии – залог успешного лечения остеопороза. Соврем. ревматол. 2008; (1) : 78–81.

Актуальность

В течение последних пятнадцати лет наблюдается растущий спрос на информацию о бисфосфонатах, так как длительное использование этого лекарства позволило выявить нежелательные явления, проявляющиеся в виде бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ).

Эта проблема актуальна, поскольку, раньше частота осложнений ограничивалась единичными клиническими наблюдениями, а сейчас, по сведениям разных авторов, в среднем, достигает 12% [Bamias A., Bartl R., Dimopoulos M., Marx R.E.].

Приведенный в статье анализ известных на сегодняшний момент данных должен привлечь внимание врачей к данной проблеме.

Цель – изучить текущее состояние проблемы бисфосфонатного остеонекроза челюсти (БОНЧ).

Задачи:

– выявить факторы риска возникновения БОНЧ;

– изучить особенности клинической картины БОНЧ;

– сформулировать рекомендации по профилактике БОНЧ.

Материалы и методы. Проведен анализ научной литературы, научных статей и стоматологических журналов.

Результаты и обсуждение

Впервые информация об остеонекрозе челюсти у пациентов, принимающих бисфосфонаты, была опубликована в 2003 году [6]. Последующие публикации вызвали еще больше обеспокоенность врачей. Вследствие этого производители бисфосфонатов издали письмо-предостережение врачам – онкологам и челюстно-лицевым хирургам.

Бисфосфонаты являются одними из самых предписываемых препаратов в мире у пациентов с высоким уровнем заболеваемости раком и частыми метастазами в кости.

Этот вид лекарств, который предотвращает потерю костной массы, имеет различные показания и используется для профилактики и лечения остеопороза, лечения болезни Педжета и паранеопластической гиперкальциемии; его применяют как часть схемы лечения рака, особенно метастатического рака кости и множественной миеломы [8].

В России эти злокачественные новообразования составляют 25% в общей структуре онкологической заболеваемости [17]. Различают два класса бисфосфонатов: азотсодержащие (ибандронатовая кислота, золендроновая кислота, алендронат натрия, ибандронат натрия) и без содержания азота (клодроновая кислота, этидронат натрия, тилудронат натрия).

Несмотря на то, что лечение бисфосфонатами имеет много преимуществ для пациентов с заболеваниями костной ткани, оно также имеет ряд неблагоприятных эффектов. Наиболее серьезным, из которых является остеонекроз челюсти.

Бисфосфонатным некрозом челюсти называют осложнение антирезорбтивной терапии, характеризующиеся некрозом и оголением кости, которое длится более восьми недель, с последующим прогрессированием процесса при условии отсутствия лучевой терапии в челюстно-лицевой области в анамнезе [6].

Чаще всего процесс развития остеонекроза возникает на нижней челюсти, чем на верхней. Сочетанное повреждение челюстей встречается крайне редко [7]. Поражения могут быть разными по размеру и степени тяжести [12]. На сегодняшний день о развитии БОНЧ у детей и подростков не сообщалось. Выделяют 4 стадии БОНЧ.

При 0-й стадии возможно отсутствие обнажения некротизированной кости. 1-я стадия характеризуется обнажением участка некротизированной кости без признаков воспаления и боли. На 2-й стадии наблюдается появление боли и явлений воспаления на обнаженном участке.

Во время 3-й стадии встречается один или несколько признаков: обнажение альвеолярной кости, наличие патологического перелома, свищевой ход на коже.

Основополагающие патофизиологические механизмы, лежащие, в основе БОНЧ на данный момент до конца не изучены. Бисфосфонаты ингибируют пролиферацию эндотелия, прерывают внутрикостную циркуляцию и костный кровоток, способствуя развитию остеонекроза [13].

Эту группу препаратов можно рассматривать как селективные лекарственные средства, так как бисфосфонаты поглощаются преимущественно остеокластами в участках активной перестройки кости. Сообщается, что БОНЧ проявляется через 6 – 60 месяцев после начала лечения бисфосфонатами.

В костной ткани происходит кумуляция препарата.

Кость челюсти (частично или полностью) становится хрупкой как мел и со временем может обнажаться [11]. Это является причиной сильной боли, а также вызывает проблемы во время приема пищи, разговора, проведения чистки зубов.

Предшествующими событиями развития БОНЧ часто является: удаление зубов, заболевания периодонта, мандибулярные экзостозы, установка дентальных имплантов.

Другие факторы, способствующие распространению инфекции, включают в себя: местную инфекцию, использование кортикостероидов и химиотерапию.

Также сообщалось, что негативное влияние оказывает плохой стоматологический статус, употребление алкоголя и табака, преклонный возраст, диабет, иммуносупрессия [4].

Известно, что кости челюсти наиболее уязвимы к инфекции, являются своего рода «мишенью», поскольку полость рта имеет тонкую слизистую оболочку. [9]. Кроме того, бактерии имеют более легкий путь к челюсти через тонкие периодонтальные связки.

По мнению многих авторов, развитие остеонекроза происходит в челюстных костях из-за особенностей их строения, поскольку, кортикальная костная ткань челюстей имеет скудную васкуляризацию.

Бисфосфонаты значительно ухудшают заживление костей, тем самым повышают риск остеонекроза.

К клиническим проявлениям БОНЧ относят: нарушение чувствительности; боль и отек на пораженной челюсти, при отсутствии патологии зубочелюстной системы; нагноение мягких тканей, дефекты слизистых оболочек с гладкими или неровными краями с оголением кости на верхней или нижней челюсти, сохраняющиеся более восьми недель.

Бисфосфонаты назначают перорально и внутривенно. Сообщалось, что БОНЧ чаще всего встречался у пациентов, которые получали золедроновую кислоту, гораздо реже отмечался при приеме пероральных бисфосфонатов [11].

Ключевым фактором этих путей введения является биодоступность. Распространенность остеонекроза челюсти у пациентов, принимающих оральные бисфосфонаты, варьирует от 0,07 до 0,10% [3]. Повышение биодоступности путем парентерального введения повышает эффективность препарата, но может являться причиной более высокой распространенности БОНЧ. В среднем колеблется от 0,8 до 20% [5].

Несмотря на то, что риск не может быть устранен, прогноз обычно хорош для пациентов, принимающих пероральные бисфосфонаты.

Площадь экспозиции кости обычно ограничена (от 2 до 10 мм) и имеет меньшую степень тяжести по сравнению с пациентами с раком, которые получают внутривенную терапию.

При исследовании остеонекроза челюсти, вызванного пероральными бисфосфонатами, после четырехмесячного перерыва приема лекарства, было достигнуто полное разрешение в 16 из 17 случаев: 11 разрешенных – без хирургического вмешательства, 3 – с местным лечением, а 2 – с резекцией нижней челюсти. Считается, что заболеваемость БОНЧ является низкой в течение 6 месяцев после начала терапии бисфосфонатом, и поэтому пациенты, которые только начали эту терапию, должны пройти тщательную оценку и лечение зубов, если это не было проведено профилактически.

Всем пациентам, которые начинают принимать бисфосфонаты, рекомендуется определить факторы риска БОНЧ (травмы челюсти, активная зубная инфекция, удаление зубов), регулярно проходить стоматологическое обследование, поддерживать хорошую гигиену полости рта и обязательно сообщать о любых симптомах, локализованных в полости рта. Следует избегать хирургических вмешательств.

На начальных стадиях симптоматика может быть недостаточно выражена. Диагноз ставят при визуальном осмотре на основании клинических данных. Диагностировать остеонекроз челюсти можно с помощью МРТ, рентгенодиагностики и компьютерной томографии. Применение лучевых методов значительно расширяет возможности диагностики и способствует постановке диагноза на ранних стадиях [18].

Целью лечения остеонекроза челюсти является предотвращение потери костной массы, сохранение пораженных суставов, стимулирование роста новой кости. Тип лечения зависит от стадии, на которой был диагностирован БОНЧ и объема пораженной челюстной кости.

Выделяют два метода лечения БОНЧ – консервативный и хирургический. Консервативная терапия предполагает назначение антибактериального курса, симптоматическую терапию, ежедневную обработку очагов поражения растворами антисептиков [1].

При выборе хирургического метода, производят кюретаж лунок удаленных зубов, резекцию челюсти, секвестрэктомию [2].

Дополнительно с основными методами лечения, некоторые авторы, успешно используют озонотерапию, эрбиевый лазер и крайне высокочастотную терапию [8, 9, 10, 14].

На данный момент нельзя выявить лиц, у которых в последствие разовьется БОНЧ [21]. Лечение бисфосфонатами необходимо назначать всем нуждающимся в нем пациентам, но следует проводить регулярную санацию полости рта.

Врачи, которые сталкиваются в своей практике с данной проблемой, должны быть проинформированы о существующем риске БОНЧ.

Необходимо своевременно осведомлять пациентов, что терапия бисфосфонатами должна быть отложена, пока не проведется лечение зубов [22].

Выводы

При лечении пациентов, принимающих бисфосфонаты, врачи должны руководствоваться индивидуальным подходом, так как вероятность возникновения БОНЧ зависит от класса бисфосфонатов, длительности приема, особенностей пациента и стоматологического лечения.

Ранняя диагностика БОНЧ имеет решающее значение для предотвращения чрезмерной потери костной массы.

С целью уменьшения риска развития БОНЧ, пациентам необходимо проводить профилактическую процедуру – санацию полости рта перед началом терапии. В дальнейшем, пациенты должны быть под динамическим наблюдением стоматолога. Больные, в свою очередь, обязаны соблюдать хорошую гигиену полости рта.

Библиографическая ссылка

Керимова К.М., Петрова А.П. БИСФОСФОНАТНЫЙ ОСТЕОНЕКРОЗ ЧЕЛЮСТИ: ТЕКУЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ, РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРОФИЛАКТИКЕ И ТАКТИКЕ ЛЕЧЕНИЯ // Международный студенческий научный вестник. – 2018. – № 4-1.;
URL: http://eduherald.ru/ru/article/view?id=18643 (дата обращения: 13.02.2020).

Источник: https://eduherald.ru/ru/article/view?id=18643

Особенности бисфосфонатного остеонекроза челюстей. Тактика лечения — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

Патогенез, диагностика, лечение бисфосфонатного остеонекроза челюстей

Е.В. УРАКОВА1, Р.Ю. ИЛЬИНА1, М.М. АЛЕЕВА1, Р.В. ЛЕКСИН2

1Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

2Республиканская клиническая больница МЗ РТ, 420064, г. Казань, Оренбургский тракт, д. 138

Уракова Елена Владимировна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел. +7-917-273-65-01, e-mail: [email protected]

Ильина Роза Юрьевна ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел. +7-917-255-43-87, e-mail: [email protected]

Алеева Марианна Маратовна ― ординатор кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, тел. +7-937-616-79-99, e-mail: [email protected]

Лексин Роман Валентинович ― заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии, тел. +7-987-296-89-57, e-mail: [email protected]

В статье рассматривается проблема атипичных остеонекрозов, связанная с применением бисфосфонатов, используемых при лечении остеопороза и других метаболических заболеваний костей, например болезни Педжета, а также при миеломной болезни, костных метастазах и гиперкальциемии при онкологических заболеваниях.

Данная проблема угрожает такого рода пациентам при любой стоматологической манипуляции: профессиональной гигиене, удаления зубов, в результате хронической травмы слизистой оболочки зубными протезами и т.д.

Данное сообщение позволит, по возможности, исключить инвазивное стоматологическое лечение, либо провести его до применения лечения бисфосфонатами.

Ключевые слова: бисфосфонаты, остеомиелит, остеонекроз, верхняя и нижняя челюсть.

E.V. URAKOVA1, R.Yu. ILYINA1, M.M. ALEEVA1, R.V. LEKSIN2

1Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

2Republican Clinical Hospital of the MH of RT, 138 Orenburgskiy Trakt, Kazan, Russian Federation, 420064

Characteristic of bisphosphonate osteonecrosis of the jaw. Treatment strategy

Urakova E.V. Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. +7-917-273-65-01, e-mail: [email protected]

Ilyina R.Yu. Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. +7-917-255-43-87, e-mail: [email protected]

Aleeva M.M. resident of the Department of Maxillofacial Surgery and Surgical Stomatology, tel. +7-937-616-79-99, e-mail: [email protected]

Leksin R.V. Head of the Department of Maxillofacial Surgery, tel. +7-987-296-89-57, e-mail: [email protected]

The article presents the problem of atypical osteonecroses associated with the use of bisphosphonates for treatment of osteoporosis and other metabolic bone diseases such as Paget’s disease, as well as for multiple myeloma, bone metastases and cancer hypocalcaemia.

This problem can affect such patients after any dental manipulation: professional dental care, tooth extraction, after a chronic trauma by prosthetic denture, etc.

Accordingly, this paper will allow to eliminate invasive dental treatment or provide treatment before using bisphosphonates.

Key words: bisphosphonates, osteomyelitis, osteonecrosis, maxilla and mandibule.

Каждый период развития цивилизации имел свойственные себе болезни и пороки. В XXI веке это злокачественные новообразования. С каждым годом растет количество пациентов с впервые выявленными симптомами данной патологии.

Международным стандартом лечения больных с костными метастазами в настоящее время является использование бисфосфонатов, преимущественно в виде внутривенных ежемесячных инъекций [1].

Но длительное использование бисфосфонатов в реальной клинической практике позволило выявить новые редкие нежелательные явления, возможно связанные с их применением, такие как бисфосфонатный остеонекроз челюстей (рис. 1), рост которого отмечается с 2003 г.

чаще у онкологических больных (94%), хотя отмечаются единичные случаи этой патологии у пациентов с остеопорозом и болезнью Педжета [2].

Рисунок 1. Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти справа

Цель исследования определить особенности клинического течения бисфосфонатного остеонекроза челюстей, скорректировать лечение бисфосфонатного остеонекроза, разработать меры профилактики развития остеонекроза челюстей.

Материал и методы

Были обследованы 42 пациента с остеонекрозами челюстей, получающих лечение бисфосфонатами.

У всех пациентов был собран анамнез жизни и болезни, проведен осмотр челюстно-лицевой области, проведено рентгенологическое обследование челюстных костей (ортопантомография, компьютерная томография костей лицевого скелета), сцинтиграфия лицевого скелета. Всем 42 пациентам было проведено комплексное лечение и диагностические мероприятия.

Результаты

В период с 2015 по 2016 гг. в челюстно-лицевом отделении РКБ МЗ РТ были госпитализированы 42 пациента в возрасте от 53 до 77 лет (15 мужчин и 27 женщин).

У всех больных в анамнезе выявлен прием бисфосфонатных препаратов больше 2-х лет, лекарственное средство принималось при лечении рака молочной железы, опухоли головного мозга, рака предстательной железы.

Все пациенты отмечали боли, гноетечение из лунки удаленных зубов, на фоне курса лечения препаратом золендроновой кислоты (Зомета) или после окончания его приема. Лекарственное средство пациенты получали внутривенно.

Типичным началом была незаживающая лунка, дефект слизистой оболочки, после удаления зуба увеличивалась в размерах с обнажением кости и образованием секвестров [3].

Из общего числа пациентов 35 были доставлены по неотложной помощи в приемно-диагностическое отделение РКБ, с жалобами на образование инфильтрата, гноетечение из свища (рис. 2) или в полости рта, повышение температуры, общую слабость.

Данной категории пациентов проведены неотложные диагностические (компьютерная томография и сцинтиграфия) и лечебные мероприятия по дренированию гнойного очага и назначение антибактериальной, противовоспалительной терапии, а также сосудистых препаратов.

При сформированных секвестрах проводилась некросеквестрэктомия, при их отсутствии консервативная терапия.

Рисунок 2. Свищевой ход в подчелюстной области слева

Другие 7 пациентов поступили для лечения в отделение ЧЛХ в плановом порядке, так как воспалительный процесс в челюстных костях был вне обострения. При этом также проводились диагностические и лечебные мероприятия радикальная хирургическая операция в виде резекции челюсти (рис. 3), с последующим замещением дефекта реконструктивной пластиной.

Рисунок 3. Участок остеонекроза нижней челюсти. На этапе операции

Обсуждение

Остеонекроз челюсти тяжелое осложнение, которое может возникнуть у пациентов, получающих терапию бисфосфонатами, после любого стоматологического вмешательства [4].

Известными факторами риска остеонекроза челюсти являются раковое заболевание, лечение (химиотерапия, лучевая терапия, кортикостероиды), сопутствующие заболевания (анемия, коагулопатия, инфекция, сопутствующее заболевание полости рта) [5].

Первыми признаками остеонекроза у наших пациентов были лицевые боли. Затем присоединялись инфильтрация мягких тканей, кровоточивость десен, пародонтит, подвижность зубов соседних с очагом воспаления, нарушение чувствительности нижнелуночкового нерва.

У 28,6% пациентов (12 человек) свищевые ходы сформировались в полости рта, у 21,4% больных (9 человек) были выявлены в подчелюстной области справа и/или слева, у 19% пациентов, поступивших в стационар по неотложным показаниям, свищевых ходов при внешнем осмотре не обнаружено.

Рентгенодиагностика бисфосфонатных остеонекрозов на фоне хронического воспалительного течения была затруднена, т.к. зона деструкции костной ткани была без четкой демаркации патологического очага.

В связи с этим, перед оперативным вмешательством возникала необходимость в компьютерной томографии пораженной ткани для выявления границ патологии (рис. 4). Некоторым пациентам проводилось радиоизотопное исследование костной системы (сцинтиграфия).

При данном исследовании зоны остеонекроза определяются как очаги повышенного накопления радиофармпрепарата [6].

Рисунок 4. Компьютерная томография пациента с бисфосфонатным остеонекрозом нижней челюсти

Оперативное пособие проводили в условиях общего, либо местного обезболивания. В послеоперационном периоде все больные находились в отделении реанимации и интенсивной терапии, где продолжалась комплексная реабилитация больных.

При оперативным вмешательстве на челюстях, при остром течении процесса 59,5% пациентам (25 человек) проводилась щадящая консервативная терапия в виде антибактериальной, противовоспалительной терапии, а также назначение сосудистых препаратов, т.к. по данным компьютерной томографии отсутствовали сформированные секвестры. А при отсутствии секвестров активные операционные действия потенцируют развитие разлитого течения некроза челюстных костей.

При сформированных секвестрах в острый период остеонекроза 23,8% пациентам (10 человек) помимо назначенной консервативной терапии проводилась некросеквестрэктомия.

При оперативном вмешательстве на нижней челюсти вне обострения остеонекроза 16,7% пациентам (7 человек) были произведены резекция челюсти с последующей имплантацией титановой реконструктивной пластины по стабилизации процесса.

Цель установки пластины формирование каркаса и замещение структурной целостности разрушенной части нижней челюсти. Также она создает стабильность в тонких и биомеханически сложных областях, таких как угол нижней челюсти, а также в атрофичной нижней челюсти.

При реконструкции мандибулярных дефектов, после онкологических операций, реконструктивная пластина для нижней челюсти позволяет сохранить точное дорезекционное соотношение культей кости [7].

Контрольный осмотр всех пациентов проводился через 1, 6, 12 месяцев после выписки. Отдаленные результаты лечения были прослежены в срок от 6 месяцев до года.

https://www.youtube.com/watch?v=8CcHpytAD9s

У всех пациентов послеоперационный период протекал гладко, рана зажила первичным натяжением, швы снимались на 10-е сутки. После снятия швов назначена щадящая механотерапия. По данным рентгенологического исследования реконструктивная пластина достаточно точно повторяет ход нижней челюсти.

По данным внешнего осмотра через 6 месяцев после выписки отмечается умеренная асимметрия лица за счет деформации мягких тканей нижней трети лица за счет дефицита костной ткани.

В подчелюстной области визуализируется рубец бледно-розового цвета, без видимого отделяемого. При бимануальной пальпации по ходу фиксации пластины пальпируется плотноэластичный массив мягких тканей.

В полости рта отсутствуют зоны обнажения костной ткани.

Заключение

В настоящее время все более актуальной становится проблема диагностики и лечения остеонекроза челюсти на фоне терапии бисфосфонатами ввиду распространенности заболевания.

Это диктует необходимость поиска и совершенствования методов для объективной оценки распространенности некроза, определения оптимальной тактики лечения с использованием высокотехнологичных методов.

Необходимо продолжать исследования по изучению патогенеза, разработке оптимального этиотропного и патогенетического лечения остеонекроза челюсти на фоне терапии бисфосфонатами.

Можно сказать, что проводимая активная терапия приводит к стиханию воспалительных явлений и хронизации процесса. Тактика лечения каждого пациента с данной проблемой требует индивидуального подхода, поэтому при планировании объема оперативного вмешательства, необходимо учитывать течение процесса.

Рекомендуем лечение всегда начинать с щадящей консервативной терапии и прибегать к хирургическому вмешательству в виде некросеквестрэктомии и/или резекции челюсти только в случае наличия формировавшихся и отторгающихся секвестров, либо тотальной деструкции челюстных костей вне обострения остеонекроза.

ЛИТЕРАТУРА

1. Поляков К.А., Медведев Ю.А., Омельченко А.С. Бисфосфонатные остеонекрозы челюстей: аспекты патогенеза и клинические проявления // Head and Neck/Голова и шея. Российское издание. ― 2013. ― №2. ― С. 20-23.2. Аникин С.Г., Торопцова Н.В.

Бисфосфонаты: что мы знаем о нежелательных явлениях, связанных с их применением // ФАРМАТЕКА для практикующих врачей. ― 2012. ― №19. ― С. 81-87.3. Хацкевич Г.А., Соловьев М.М., Трофимов И.Г., Аветикян В.Г. и пр.

Бисфосфонатный остеонекроз нижней челюсти в практике челюстно-лицевого хирурга // Материалы Международной научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные проблемы стоматологии», Санкт-Петербург, 2009. ― С. 279-280.4. Заславская Н.А.

Оптимизация профилактики и лечения бисфосфонатных остеонекрозов челюстей у больных со злокачественными новообразованиями: автореф. … канд. мед. наук. ― Москва, 2014. ― С. 1-25.5. Сулейманов А.М., Мингазов Г.Г., Саляхова Г.А. Бисфосфонатные остенекрозы челюстей. ― 2012. ― С. 112-115.6. Тарасенко С.В., Дробышев А.Ю., Шипкова Т. П.

, Жукова Н.А., и пр. Тактика лечения больных с бисфосфонатным остеонекрозом челюстей // Российская стоматология. ― 2012. ― №2. ― С. 3-13.

7. Meslemani D., Kellman R.M. Recent advances in fixation of the craniomaxillofacial skeleton // Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg. ― 2012 Aug. ― 20 (4). ― P. 304-9.

REFERENCES

1. Polyakov K.A., Medvedev Yu.A., Omel’chenko A.S. Bisphosphonate osteonecrosis of the jaw: aspects of pathogenesis and clinical manifestations. Head and Neck/Golova i sheya. Rossiyskoe izdanie, 2013, no. 2, pp. 20-23 (in Russ.).2. Anikin S.G., Toroptsova N.V.

Bisphosphonates: what we know about the adverse events associated with their use. FARMATEKA dlya praktikuyushchikh vrachey, 2012, no. 19, pp. 81-87 (in Russ.).3. Khatskevich G.A., Solov’ev M.M., Trofimov I.G., Avetikyan V.G. et al.

Bisfosfonatnyy osteonekroz nizhney chelyusti v praktike chelyustno-litsevogo khirurga [Bisphosphonate osteonecrosis of the mandible in the practice of maxillofacial surgeon]. Materialy Mezhdunarodnoy nauchno-prakticheskoy konferentsii “Fundamental’nye i prikladnye problemy stomatologii”. Saint Petersburg, 2009. Pp. 279-280.4.

Zaslavskaya N.A. Optimizatsiya profilaktiki i lecheniya bisfosfonatnykh osteonekrozov chelyustey u bol’nykh so zlokachestvennymi novoobrazovaniyami: avtoref. … kand. med. nauk [Optimization of the prevention and treatment of bisphosphonate osteonecrosis of the jaw in patients with cancer. Synopsis of dis. PhD med. sciences].

Moscow, 2014. Pp. 1-25.5. Suleymanov A.M., Mingazov G.G., Salyakhova G.A. Bisfosfonatnye ostenekrozy chelyustey [Bisphosphonate ostenekrozy jaws], 2012. Pp. 112-115.6. Tarasenko S.V., Drobyshev A.Yu., Shipkova T. P., Zhukova N.A. et al. The treatment of patients with bisphosphonate osteonecrosis of the jaws.

Rossiyskaya stomatologiya, 2012, no. 2, pp. 3-13 (in Russ.).

7. Meslemani D., Kellman R.M. Recent advances in fixation of the craniomaxillofacial skeleton. Curr. Opin. Otolaryngol. Head Neck Surg, 2012, Aug, 20 (4), pp. 304-9.

Источник: http://pmarchive.ru/osobennosti-bisfosfonatnogo-osteonekroza-chelyustej-taktika-lecheniya/

Бисфосфонатный остеонекроз челюстей

Патогенез, диагностика, лечение бисфосфонатного остеонекроза челюстей

Бисфосфонаты – это неорганические фосфаты, структурно аналогичные неорганическим пирофосфатам с тропностью к твердому фосфату кальция. Неблагоприятный эффект препаратов бисфосфоната был впервые описан в 2003 году Marx, Migliorati и Pogrel, однако, связь фосфора с остеонекрозом впервые была установлена в ХIX веке у работников спичечной промышленности.

Бисфосфонаты снижают убыль костной ткани и применяются для устранения боли, улучшения качества жизни, они отдаляют или устраняют такие осложнения, как переломы у пациентов с литическими метастазами, при опосредованной злокачественными опухолями гиперкальциемии, множественной миеломе, остеопорозе и болезни Педжета.

Учитывая распространенность этих заболеваний, бисфосфонаты являются  одними из самых назначаемых препаратов в мире, особенно у пациентов с высокой заболеваемостью рака и частыми костными метастазами. Бисфосфонаты устойчивы к ферментативной деградации, поэтому высокие их концентрации остаются в кости в течение длительного периода времени.

Механизм действия основан на их способности к ингибированию резорбции кости: они увеличивают апоптоз остеокластов, одновременно ингибируя апоптоз остеоцитов и остеобластов. Добавление аминового радикала увеличивает активность бисфосфонатных препаратов.

Только при использовании более нового поколения бисфосфонатных препаратов – аминобензофосфонаты (алендронат, ибандронат, ризедронат, памидронат, золедронат) были описаны побочные эффекты, такие, как остеонекроз челюстей.

Остеонекроз челюстей (далее- ОНЧ) был определен Американским обществом исследований костей и минералов как, дословно, «область оголенной кости в челюстно-лицевой области, в которой не произошло заживление в течение восьми недель после идентификации специалистом в области здравоохранения, у пациента, который был подвергнут воздействию бисфосфонатов, при этом он не получал лучевой терапии в черепно-лицевой области». 

Распространенность ОНЧ варьирует, и, как сообщается, составляет 1-10% у пациентов, получающих внутривенно бисфосфонаты при лечении рака.

В тоже время распространенность ОНЧ, связанного с остеопорозом, у пациентов, получающих оральные бисфосфонаты, составляет, по разным источникам, менее 1 на 100 000 пациентов в год (0,0004-0,04%). В ⅔ случаев поражается нижняя челюсть, в ¼ – верхняя, а в остальных случаях – обе кости.

Сообщается, что ОНЧ проявляется через 6-60 месяцев после начала лечения бисфосфонатами. Событиями, которые чаще всего предшествовали ОНЧ, были экстракция зубов, дентальные имплантаты, нижнечелюстные экзостозы, периодонтальные заболевания, местная травма от плохо прилегающих зубных протезов.

Сообщалось о потенциальных факторах риска, включающих плохое здоровье полости рта, употребление алкоголя и табака, преклонный возраст, диабет, иммуносупрессия, а также стадия опухолевого процесса.

Основополагающая патофизиология бисфосфонатного остеонекроза остается не до конца изученной. Бисфосфонаты ингибируют пролиферацию эндотелия, прерывают внутрикостную циркуляцию и костный кровоток, способствуя развитию остеонекроза. Остается непонятным, имеют ли пациенты, получающие внутривенные бисфосфонаты, больший риск, чем те, которые получают оральные бисфосфонаты.

Так же остается непонятным, имеется ли тропность бифосфонатов к челюстям. Считается, что кости подвержены постоянной травме (например, инвазивные стоматологические процедуры в челюстях), при этом регенерация их замедлена, это все может привести к некрозу. Возможен спонтанный ОНЧ, триггерными событиями являются удаление зубов или другие хирургические вмешательства в полости рта в 61.

5% случаев.

Оральную флору, такую ​​как Actinomyces israelii, часто обнаруживают в образцах биопсии ОНЧ.  Колонизация Actinomyces была обнаружена во всех случаях биопсии в исследованиях Estilo et al, и Hansen et al.

Actinomyces был обнаружен в месте непосредственного контакта  кости и окружающего ее воспалительного инфильтрата.

Однако, хоть и некоторые поражения ответили на терапию антибиотиками, неясно, являются ли микроорганизмы причинами ОНЧ или случайно найденными в биоптате.

В качестве возможных механизмов для ОНЧ также были предложены токсические эффекты бисфосфонатов на мягкие ткани полости рта и последующее их изъязвление, и прямые токсические эффекты бисфосфонатов на кость. В качестве альтернативы, множественные факторы риска могут способствовать ОНЧ, в том числе ослабленное костное ремоделирование, воздействие жевательных мышц, инфицирование альвеол удаленных зубов.

Гистопатологическая картина ОНЧ  является непостоянной. Образцы, полученные из участков разрушенной  кости, характеризуются обширным некрозом. Грибковая контаминация обычно присутствует.

Образцы из областей, которые граничат с участками ОНЧ, характеризуются гиперваскулярной волокнистой тканью и воспалительной инфильтрацией, заполняющей большие межтрабекулярные пространства, что делает картину подобной на хронический остеомиелит.

Тактика при  ОНЧ  многоуровневая и включает в себя оценку зубов до начала внутривенного введения биcфосфонатов, повышение грамотности пациентов и поддержание хорошей гигиены полости рта.

Превентивные меры применяются во время бисфосфонатного лечения, при этом эндодонтическая и периодонтальная терапия должна предшествовать удалению зубов и с предотвращением установки зубных имплантатов.

Лечение установленного ОНЧ включает пероральное противомикробное полоскание и системную антибактериальную терапию.

Области некроза кости, которые являются источником воспаления мягких тканей, должны быть устранены в пределах жизнеспособных тканей, но более радикальное хирургическое лечение должно быть отложено. Роль гипербарической оксигенации неясна, и необходимость прекращения лечения бисфосфонатами у этих больных является  поводом для дискуссий.

Диагностика

Диагноз ОНЧ в первую очередь клинический. Хотя есть необходимость исключить другие процессы, будь то неопластическая инфильтрация кости и остеомиелит, биопсия кости обычно не выполняется, поскольку может привести к еще большему повреждению и прогрессированию ОНЧ.

Появление ОНЧ, по данным рентгенографии, КТ и МРТ, не отличается специфичностью.

Визуализация может сыграть роль в определении тяжести заболевания, уместная в ранней диагностике ОНЧ, при дифференциальном диагнозе между метастазами в челюсти и ОНЧ, исключая другие заболевания челюсти, также может играть роль в диагностике переломов челюстей.

Американская Ассоциация Челюстно-лицевых хирургов указала, что для постановки клинического диагноза пациенты должны соответствовать трем критериям:

  1. настоящее или предыдущее лечением бисфосфонатами;
  2. оголенная, некротизированная кость в челюстно-лицевой области, которая сохраняется в течении более 8 недель;
  3. в анамнезе отсутствует лучевая терапия.

Хотя рентгенографические данные не являются частью диагностических критериев, они предоставляют ценную информацию клиницисту.

Рентгенологические данные бисфосфонатного остеонекроза челюсти не являются специфичными и могут быть обнаружены при других состояниях, таких, как остеомиелит, остеорадионекроз и метастазы рака.

КТ очень полезна для возможности увидеть и характеризовать поражение, в обнаружении вовлечения кортикального слоя, в то время как МРТ следует оставить резервным для пациентов, которые имеют поражение с отеком мягких тканей, поскольку изменения мягких тканей лучше обнаруживаются на МРТ.

Рентгенография, КТ: остеолизис, склеротические поражения, периостальная реакция, уменьшение объема костномозгового пространства, вовлечение нижнечелюстного канала, переломы, образование секвестров.

В заключении, бисфосфонатный остеонекроз челюсти является хорошо описанным клиническим состоянием с последовательными рентгенографическими находками; однако они неспецифичны для этого заболевания.

Для рентгенолога важно распознать это состояние, поскольку визуализация может быть использована для раннего обнаружения ОНЧ у пациентов, восприимчивых к этому заболеванию, что означает лучший прогноз из-за раннего лечения ОНЧ, избежание биопсии и меньшей необходимости хирургического вмешательства

Источник: https://radiographia.info/article/bisfosfonatnyy-osteonekroz-chelyustey

Medic-studio
Добавить комментарий