Патоморфологическое заключение: После микроскопической оценки препаратов формулируется патологическое

Патоморфологическая оценка простаты после радикальной простатэктомии

Патоморфологическое заключение: После микроскопической оценки препаратов формулируется патологическое

Т.О. Лаптева
ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» MЗ РФ; Ростов-на-Дону, Россия

Одним из самых важных вопросов, стоящих перед урологами и патоморфологами, является определение прогноза после радикальной простатэктомии (РПЭ). Наиболее ценной информацией для ответа на этот вопрос являются результаты патоморфологического исследования препарата после РПЭ. Так, по данным Stamey с соавт.

[1] рецидив рака предстательной железы (РПЖ) после РПЭ может быть предсказан с высокой степенью точности на основании результатов патоморфологического исследования.

Для того, чтобы правильно сориентировать и провести вырезку препарата «предстательная железа», нужно знать топографическую анатомию и гистологическое строение органа.

Зональная анатомия предстательной железы

Предстательная железа (ПЖ) – это непарный железисто-мышечный орган, который окружает простатическую часть мочеиспускательного канала и располагается между сфинктером мочевого пузыря и мочеполовой диафрагмой, по форме напоминающий каштан: длиной – 4–4,5 см, шириной 2,5–3 см, толщиной 1,2–2 см, объёмом 20–25 см3. Со всех сторон ПЖ окружена соединительнотканной капсулой, которая является продолжением прямокишечной перегородки.

МcNеаl предложил различать периферическую, центральную и переходную зоны, а также передний сегмент и зону сфинктера мочевого пузыря.

В широкой урологической практике пользуются упрощённой схемой зональности ПЖ, где выделяют центральную, периферическую, переходную зоны и фибромускулярную строму: периферическая зона занимает до 70% железистой части простаты, её латеральной и задней части, протоки открываются в дистальном уретральном сегменте.

Происходит из мочеполового синуса.

Срединная борозда делит её на правую и левую стороны; центральная зона занимает до 20-25% железистой части простаты, имеет конусовидную форму, включает все основание ПЖ, спускается от шейки мочевого пузыря к семенному бугорку, охватывая при этом семявыносящие протоки. Протоки центральной зоны открываются поблизости от семенного бугорка; переходная зона занимает до 5-10% железистой части ПЖ, располагается по бокам от простатической части уретры на уровне семенного бугорка.

Происходит из мочеполового синуса.

Так же различают периуретральные железы и переднюю фибромускулярную строму («капсула») (рис. 1). Периферическая и центральная зоны имеют чёткие различия в строении стромы, протоков, что обусловлено различным эмбриогенезом и демонстрирует различия в их функциях.

Переходная зона мало отличима от периферической, а с возрастом и при патологии различия вообще стираются.

Рисунок 1. Соотношение доли позадилонной РПЭ к роботической РПЭ в США

Рак предстательной железы развивается с различной частотой в каждой зоне, и эта частота не пропорциональна массе железистой ткани в ней.

Периферическая зона предстательной железы пальпируется через прямую кишку, она окружает центральную зону, в ней возникает около 70% аденокарцином ПЖ. Наиболее часто рак локализуется по задней и заднебоковой поверхностям ПЖ.

Карциномы периферической зоны часто прорастают в перипростатические мягкие ткани по периневральным пространствам.

В центральной зоне возникаюттолько 5 – 10% от всех РПЖ.

В переходной зоне самой частой патологией является доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), которая может приводить к значительному увеличению этой зоны, иногда превышающему по объёму остальные участки ПЖ.

РПЖ в переходной зоне развивается реже, чем ДГПЖ, частота его составляет около 20%. В случае карцином переходной зоны экстрапростатическое распространение происходит по передней поверхности железы.

Опухоли из переходной зоны очень редко прорастают в периферическую зону. Периуретральные железы располагаются между простатической уретрой и проксимальным гладкомышечным сфинктером мочевого пузыря.

Фибромускулярная строма занимает переднюю поверхность ПЖ и состоит преимущественно из мышечной ткани.

Простатическая «капсула» не является истинной капсулой, а представляет собой периферическое уплотнение фибромускулярной стромы.

Правила вырезки препарата «предстательная железа» после РПЭ

Для оценки операционного материала после РПЭ необходима стандартная методика исследования макропрепарата, которая заключается в правильной ориентировке препарата – определения правой и левой долей, передней и задней поверхности, базальной и апикальной части железы. Для оценки краёв резекции и, возможных повреждений поверхности железы в ходе операции, рекомендуется окрашивание специальными чернилами поверхности макропрепарата ПЖ.

Препарат, фиксированный в 10% забуференном формалине в течение 24-36 часов, патолог разрезает по определенной схеме (рис. 2).

Данная схема вырезки операционного материала позволяет более точно определить локализацию и объём опухолевых очагов.

Макроскопически опухоль обычно представлена очагами неправильной формы диаметром около 5 мм, желтовато-белого цвета, плотной консистенции, что связано с диспластическими изменениями стромы.

Некоторые опухоли выглядят как желтоватые зернистые участки, что отличает их от нормальной губчатой ткани предстательной железы. РПЖ имеет тенденцию к мультилокулярному расположению и очень часто не выявляется макроскопически, что требует взятия большого количества материала для микроскопического исследования.

Рисунок 2. Схема вырезки предстательной железы [2]

РПЭ – гистологическое исследование
Патогистологический диагноз строится с учётом гистоархитектоники (структурно-тканевых) и цитологических признаков.

Подавляющее большинство (до 95%) случаев РПЖ составляет обычная ацинарная аденокарцинома, и только небольшое количество представлено другими вариантами. Гистологическая картина обычной ацинарной карциномы вариабельна.

Наиболее частый вариант – мелкие ацинарные структуры с признаками ядерной атипии.

В опухолевых ацинарных структурах отсутствует базальноклеточный слой, как правило, видны крупные чёткие ядрышки. Опухолевые ацинарные структуры могут быть разного размера, сливаться между собой, формировать криброзные структуры, тяжи и солидные поля.

Подсчитано, что из 12 гистопатологических признаков, используемых при оценке степени аденокарциномы ПЖ, несомненную предсказательную ценность имеют 5 признаков: архитектоника расположения ацинусов, размеры клеточных ядер, форма ядра, наличие ядрышек, наличие фигур митоза.

Обычно для установления диагноза РПЖ бывает достаточно светооптического микроскопического исследования, прежде всего с определением гистологического варианта опухоли ПЖ.

В 2016 году вышла в свет обновлённая классификация опухолей выделительной и мужской половой системы предстательной железы (WHO Classification of Tumors: Pathology and Genetics).

В разделе новообразований предстательной железы наибольшие изменения коснулись группы эпителиальных опухолей.

В классификации Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) нашли отражение многие положения, принятые на консенсусе ISUP 2014 года. [3]. Согласно классификации ВОЗ (2016) варианты обычной аденокарциномы включают атрофический, псевдогиперпластический, микрокистозный, пенистоклеточный, муцинозный (коллоидный), перстневидно-клеточный, плеоморфный гигантоклеточный, саркоматоидный.

Неацинарный РПЖ составляет 5 – 10% случаев первичного РПЖ. В классификации ВОЗ (2016) выделены внутрипротоковая карцинома, протоковая карцинома, уротелиальная карцинома, плоскоклеточный и аденосквамозный рак, базальноклеточный рак, нейроэндокринные опухоли. В таблице 1 приведена актуальная гистологическая классификация опухолей предстательной железы (табл.1) [4].

Таблица 1. Классификация опухолей предстательной железы, ВОЗ (2016)

Нозологическая формаICD-O код
Эпителиальные опухоли
Железистые опухоли
Ацинарная аденокарцинома8140/3
Атрофическая
Псевдогиперпластическа
Микрокистозная
Из пенистых клеток
Муцинозная (коллоидная)8480/3
Перстневидно-клеточного типа8490/3
Плеоморфная гигантоклеточная
Саркоматоидная8572/3
Простатическая интраэпителиальная неоплазия
Высокой степени8148/2
Внутрипротоковая карцинома8500/2
Протоковая аденокарцинома8500/3
Крибриформная8201/3
Папиллярная8260/3
Солидная8230/3
Уротелиальный рак8120/3
Плоскоклеточные опухоли
Аденоплоскоклеточный рак8560/3
Плоскоклеточный рак8070/3
Базально-клеточный рак8147/3
Нейроэндокринные опухоли
Аденокарицнома с нейроэндокринной дифференцировкой8574/3
Высокодифференцированная нейроэндокринная опухоль8240/3
Мелкоклеточный нейроэндокринный рак8041/3
Крупноклеточный нейроэндокринный рак8013/3
Мезенхимальные опухоли
Стромальная опухоль с неопределенным потенциалом злокачественности8935/1
Стромальная саркома8935/3
Лейомиосаркома8890/3
Рабдомиосаркома8900/3
Лейомиома8890/0
Ангиосаркома9120/3
Синовиальная саркома9040/3
Воспалительная миофибробластическая опухоль8825/1
Остеосаркома/Osteosarcoma9180/3
Недифференцированная плеоморфная саркома8802/3
Солитарная фиброзная опухоль8815/1
Злокачественная солитарная фиброзная опухоль8815/3
Гемангиома9120/0
Зернистоклеточная опухоль9580/0
Гематолимфоидные опухоли
Опухоли неясного происхождения
Цистаденома8440/0
Нефробластома8960/3
Рабдоидная опухоль8963/3
Герминогенные опухоли
Светлоклеточная карцинома8310/3
Меланома8720/3
Параганглиома8693/1
Нейробластома9500/3
Метастатические опухоли
Опухолисеменныхпузырьков

В новой классификации пересмотрены подходы к определению степени дифференцировки и оценке индекса Глисона. По степени дифференцировки опухоли можно судить о месте возникновения аденокарциномы.

Так, аденокарцинома, возникающая в переходной зоне ПЖ, обычно имеет низкую степень и клинически отличается меньшей агрессивностью, чем часто встречающаяся аденокарцинома периферической зоны ПЖ.

Степень дифференцировки опухоли является одним из самых надёжных и полезных признаков определения стадии РПЖ.

Определение степени имеет прогностическую ценность, в частности, в отношении признаков распространения РПЖ за пределы ПЖ, инвазии семенных пузырьков, метастазов в лимфатические узлы или в кости.

Фактически все временные показатели наступления рецидивов и выживаемости напрямую коррелируют со степенью, включая показатели выживаемости, продолжительность жизни без метастазов. Для оценки степени гистологической дифференцировки опухолевой ткани ПЖ используют систему Глисона (D.F. Gleason).

Подсчёт по степени Gleason является прогностически наиболее точным относительно времени наступления рецидива после РПЭ.

Система градации по D.F. Gleason

В 1965 году Дональд Ф. Глисон предложил систему градирования РПЖ, основанную на гистологических критериях опухоли. Новым аспектом этой системы было определение степени дифференцировки рака не по наиболее злокачественному компоненту, а по сумме баллов распространённых структурных характеристик опухоли.

В 1974 году система была несколько модифицирована. В 1993 году система градирования по Глисону была рекомендована конференцией ВОЗ и до сих пор остаётся одной из наиболее важных параметров для определения прогноза РПЖ.

Система подвергалась минимальным изменениям, нашедшим отражение в 3 корректировках, принятых Международным Обществом Уропатологов в 2005, 2010 и 2014 годах (рис. 3).

Рисунок 3. Схемы модификаций шкалы Глисона: А – оригинальная система Глисона;

В – схема градации с корректировкой в 2005 г. (ISUP); С – схема градации с корректировкой в 2010 г. (ISUP), утверждённая в 2012 г

Система градации по Глисону разработана для наиболее часто встречаемого морфологического варианта злокачественных опухолей предстательной железы – ацинарной аденокарциномы. Для других морфологических вариантов опухолей простаты система применима ограниченно, или не применима вообще. Система основана на степени железистой дифференцировки, ядерная атипия во внимание не принимается [5].

Система градации по Глисону определяет пять степеней с уменьшающейся дифференцировкой: от максимально приближенной к строению нормальной железы простаты до недифференцируемых структур. В различных отделах опухоли степень дифференцировки железистых структур может быть различной. Сумма Глисон складывается из градаций 2-х преобладающих структурных компонентов [4].

Каждая степень дифференцировки, из пяти возможных, описывается цифрой от 1 до 5. Правила составления суммы Глисон: – по операционному материалу – самый распространённый компонент опухоли + второй по распространённости (занимающий более 5% объёма опухоли); – по биопсийному материалу – самый распространённый компонент + самый злокачественный компонент без учёта его % доли.

При этом не следует указывать в биопсии сумму Глисона менее 6 баллов [1], так как отмечена низкая воспроизводимость результатов при последующем исследовании материала РПЭ, в виде повышения индекса Глисона.

В отличие от предыдущего издания классификации ВОЗ (2004), описание градации по Глисону начинается со структур, соответствующих 3 баллам. Например, сумма Глисон 6 (3+3), 7 (3+4) или 7 (4+3), 8 (4+4), 8 (3+5) и т.

д.

На практике значения Глисона 1 и 2 балла используются лишь в исключительных случаях.

Опухоль с суммой Глисона 3-4 определена как «встречающаяся иногда при трансуретральной резекции и при мультифокальных опухолях в материале радикальной простатэктомии» [6].

При оценке аденокарциномы в материале РПЭ градируется по системе Глисон больший опухолевый узел, а мелкие фокусы высокодифференцированного рака не подлежат оценке.

Исключением является случай, когда в мелком фокусе определяется низкодифференцированный рак [6]. Неацинарный РПЖ в материале РПЭ составляет 5 – 10% случаев первичного РПЖ. Впервые в классификации ВОЗ (2016) выделена:

  1. внутрипротоковая карцинома, напоминающая высокую PIN (крибриформный вариант); она выявляется в 17% РПЭ и ассоциированна с низкодифференцированной ацинарной аденокарциномой, наличие очагов внутрипротоковой карциномы в материале биопсии является неблагоприятным прогностическим признаком [6]; при оценке индекса Глисон очаги внутрипротоковой карциномы не учитываются.
  2. дуктальная (протоковая) карцинома с вариантами крибриформным, папиллярным и солидным, встречается редко в 0,2 – 0,4% наблюдений, расположена центрально вокруг простатической уретры, а в сочетании с ацинарной аденокарциномой располагается в периферической зоне – в 3,2%, при оценке Глисон соответствует 4-5 баллам (сумма Глисон 8-9 баллов), часто встречаются комедонекрозы (5 баллов, сумма Глисон 10 баллов) [5].
  3. уротелиальный рак встречается в 0,7- 2,8% всех опухолей ПЖ, происходит из уротелия, выстилающего простатическую уретру и проксимальную часть простатических протоков. Вторичный уротелиальный рак наблюдается у пациентов с инвазивным раком мочевого пузыря, при котором в 45% случаев в процесс вовлекаются простатические железы. Уротелиальный рак не градируется по системе Глисона.
  4. высокодифференцированные нейроэндокринные первичные опухоли ПЖ встречаются редко, требуют иммуногистохимческого подтверждения; чаще определяется обычная ацинарная аденокарцинома с фокальной нейроэндокринной дифференцировкой (пока с неясным прогностическим значением) [2].
  5. мелкоклеточные нейроэндокринные раки ПЖ аналогичны мелкоклеточным опухолям легкого, обычно сочетаются с ацинарной аденокарциномой, нейроэндокринный компонент по Глисону не учитывается.
  6. плоскоклеточные опухоли очень редкие, встречаются после проведенного гормонального и лучевого лечения, имеют очень агрессивное течение.

Новая градирующая система аденокарциномы предстательной железы

Наряду с определением нозологического типа РПЖ и степени дифференцировки в классификации ВОЗ (2016) предусмотрены морфологические прогностические группы, принятые на согласительной конференции Международного общества уропатологов (ISUP), 2014 года [7] предусмотрено 5 прогностических градирующих групп (grading group), соответствующих определенной сумме по шкале Глисона (табл. 2).

ISUP рекомендует указывать прогностическую группу в гистологическом заключении после суммы баллов по Глисону, например, «7 баллов по Глисону (3+4), группа 2 (G2) или 7 баллов по Глисону (4+3), группа 3 (G3)». При этом в классификации сохранены прогностические группы ацинарной аденокарциномы, рассчитывающиеся на основании показателей TNM, уровня ПСА и индекса Глисон (табл. 3).

Таблица 2. Определение прогностической группы ацинарной аденокарицномы

Прогностическая группаСумма баллов по Глисону
Группа 1, высокодифференцированные карциномыГлисон ≤6 (только раздельно расположенные хорошо сформированные железы)
Группа 2, умереннодифференцированные карциномыГлисон 7 (3 + 4) (преимущественно хорошо сформированные железы с небольшим компонентом плохо сформированных / рассыпающихся / крибриформных желез)
Группа 3, низко-умереннодифференцированные карциномыГлисон 7 (4 + 3) (преимущественно плохо сформированные / рассыпающиеся/ крибриформные железы с небольшим компонентом хорошо сформированных желез)
Группа 4, низкодифференцированные карциномыГлисон 8 (4+4), 8 (3+5), 8 (5+3) (только плохо сформированные/ рассыпающиеся/ крибриформные железы; тяжи опухоли, отдельные клетки, гнезда, трабекулы, структуры с очагами комедонекроза в сочетании с хорошо сформированными железами)
Группа 5, недифференцированные карциномыГлисон 9-10 (плохо сформированные/ рассыпающиеся / крибриформные железы; тяжи опухоли, отдельные клетки, гнезда, трабекулы, структуры с очагами комедонекроза)

Таблица 3. Клинические прогностические группы риска рака предстательной железы

Прогностическая группаКатегория ТКатегория NКатегория МУровень ПСА, нг/млСумма Глисон, баллы
Группа IТ1а-Т2аN0M0

Источник: https://www.uroweb.ru/article/patomorfologicheskaya-otsenka-prostati-posle-radikalnoy-prostatektomii

Гистологическое исследование: описание, нормы — «Online Диагноз»

Патоморфологическое заключение: После микроскопической оценки препаратов формулируется патологическое

Гистологическое (патоморфологическое) исследование — это исследование образца тканей, взятого из организма человека.

Материал для гистологического исследования чаще всего получают с помощью биопсии — методики взятия тканей от больного с диагностической целью.

Гистологическое исследование является самым важным в диагностике злокачественных опухолей и одним из методов оценки эффективности лекарственной терапии.

Виды биопсии

Наружные биопсии — это биопсии, при которых забор материала производится непосредственно под «контролем глаза». Например, биопсии кожи, видимых слизистых, мышц.

Внутренние биопсии — это биопсии, при которых кусочки ткани для исследования получают специальными методами.

Так, кусочек ткани, взятый путем пункции с помощью специальной иглы называют пункционной биопсией, взятые путем аспирации кусочка ткани называют аспирационными биопсиями, путем трепанации костной ткани — трепанационными.

Биопсии, полученные путем иссечения кусочка при рассечении поверхностно расположенных тканей, называют инцизионными, «открытыми» биопсиями. Для морфологической диагностики используются также прицельные биопсии, при которых забор ткани производится под визуальным контролем с помощью специальной оптики или под контролем УЗИ.

Аспирационная биопсияЧрескожная пункционная биопсия

Взятие материала для биопсийного исследования должно производиться на границе с неизмененной тканью и, по возможности, с подлежащей тканью. Нельзя брать для биопсии кусочки из участков некроза или кровоизлияний.

После забора биопсийный и операционный материал должен быть сразу доставлен в лабораторию, при задержке доставки — сразу зафиксирован.

Основным фиксатором является 10-12%-ный раствор формалина или 70%-ный этиловый спирт, при этом объем фиксирующей жидкости как минимум должен в 20-30 раз превышать объем фиксируемого объекта.

При направлении для патоморфологического исследования материала, чаще всего, опухолевой ткани, лимфатических узлов до фиксации необходимо сделать мазок для цитологического исследования.

Виды гистологического исследования

Гистологическое исследование бывает срочным и плановым. При срочном исследовании полученные ткани замораживают, после чего выполняют срезы специальным ножом (микротом).

Исследование занимает 30-40 минут. После окрашивания врач оценивает ткани с помощью микроскопа.

Срочные исследования производятся во время хирургического вмешательства с целью решения вопроса о характере и объеме операции.

При плановом исследовании ткани помещают в специальный раствор, после чего заливают в парафин, выполняют срезы и прокрашивают. Длителность исследования в этом случае составляет порядка 5-10 дней.

Результаты биопсии

Врач-патоморфолог (патологоанатом, морфолог), проводя исследование, производит макроскопическое описание доставленного материала (размеры, цвет, консистенция, характерные изменения и др.

), вырезает кусочки для гистологического исследования, указывая какие необходимо использовать гистологические методики.

Исследуя изготовленные гистологические препараты, врач описывает микроскопические изменения и проводит клинико-анатомический анализ обнаруженных изменений, в результате которого делает заключение.

В заключении может быть ориентировочный или заключительный диагноз, в ряде случаев — только «описательный» ответ. Ориентировочный ответ позволяет определить круг заболеваний для проведения дифференциального диагноза. Заключительный диагноз патоморфолога является основой для формулировки клинического диагноза.

«Описательный» ответ, который может быть при недостаточности материала, клинических сведений, позволяет иногда высказать предположение о характере патологического процесса.

В некоторых случаях, когда присланный материал оказывается скудным, недостаточным для заключения, при этом патологический процесс мог не попасть в исследуемый кусочек, заключение патоморфолога может быть «ложноотрицательным». В случаях же отсутствия необходимых клинико-лабораторных сведений о больном или их игнорировании ответ патоморфолога может быть «ложноположительным».

Во избежание «ложноотрицательных» и «ложноположительных» заключений необходимо совместно с врачом-клиницистом проводить тщательный клинико-анатомический анализ обнаруженных изменений с обсуждением результатов клинического и морфологического обследования больного.

При диагностических биопсиях дается микроскопическое описание и нозологическое заключение. В ясных и банальных случаях микроскопическое описание не дается или ограничивается минимально, заключение ограничивается гистологическим диагнозом.

Гистологический диагноз может быть описательным в тех случаях, когда морфологические изменения не специфичны и не свидетельствуют в пользу какого-либо заболевания или когда недостаточно представляется клиницистами клиническая картина конкретного пациента. Гистологическое заключение дается в соответствии с последними гистологическими классификациями ВОЗ и медицинской номенклатурой принятой в России.

Нормы

В норме клеточные изменения отсутствуют.

  1. При аутоиммунном хроническом гастрите отмечается замещение специализированных желез на псевдопилорические и кишечный эпителий.

  2. При симпатической офтальмии отмечаются признаки пролиферативного воспаления.

  3. Отмечаются воспалительно-инфильтративные и некротические изменения в стенках сосудов.

Источник: https://online-diagnos.ru/analiz/gistologicheskoe-issledovanie

Medic-studio
Добавить комментарий