Переломы костей огнестрельные.: Открытый перелом, вызванный огнестрельным ранящим снарядом. По

Перелом — Медицинская энциклопедия

Переломы костей огнестрельные.: Открытый перелом, вызванный огнестрельным ранящим снарядом. По

(fractura)

повреждение кости с нарушением ее целости.

Перелом акушерский (f. obstetrica) — см. Перелом родовой.

Перелом Бартона — см. Бартона перелом.

Перелом Беннетта — см. Беннетта перелом.

Перелом Буша — см. Буша перелом.

Перелом вдавленный (f. cum impressione) — П., характеризующийся вдавлением костного отломка в костномозговую или другую полость (грудную, полость черепа и др.).

Перелом винтообразный (f. spiralis; син. П. спиральный) — П., линия которого на рентгенограмме имеет форму спирали.

Перелом вколоченный (f. impacta) — компрессионный П., при котором один из отломков кости прочно внедрен в другой.

Перелом внутрисуставной (f. intraarticularis) — П., при котором место повреждения кости сообщается с полостью сустава.

Перелом Вуаллемье — см. Вуаллемье перелом.

Перелом диафизарный (f. diaphysialis) — П. диафиза трубчатой кости.

Перелом дырчатый (f. perforata) — П. с образованием в кости (обычно плоской) дефекта округлой или многоугольной формы.

Перелом Дювернея — см. Дювернея перелом.

Перелом Дюпюитрена — см. Дюпюитрена перелом.

Перелом закрытый (f. clausa) — П. без нарушения целости кожных покровов над областью повреждения кости.

Перелом звёздчатый (f. stellata) — оскольчатый П., линия которого на рентгенограмме имеет форму звезды.

Перелом по типу «зелёной ветки» — см. Надлом.

Перелом по типу «ивового прута» — см. Надлом.

Перелом изолированный (f. isolata) — П., ограниченный пределами одной кости.

Перелом инфицированный (f. infecta) — П., осложненный гнойной, гнилостной или анаэробной инфекцией или имеющий признаки гнойнонекротического процесса; все открытые П. считают инфицированными.

Перелом классический — см. Перелом типичный.

Перелом Коллиса — см. Коллиса перелом.

Перелом компрессионный (f. е compressione) — П. губчатой кости, возникший под действием сжатия.

Перелом косой (f. obliqua) — П., при котором поверхность излома расположена под углом к продольной оси кости.

Перелом краевой (f. marginalis) — неполный П., характеризующийся отделением отломка от стенки кости.

Перелом Лауэнштейна — см. Лауэнштейна перелом.

Перелом Лендорффа — Грацианского — см. Лендорффа — Грацианского перелом.

Перелом лучевой кости классический — см. Коллиса перелом.

Перелом лучевой кости типичный — см. Коллиса перелом.

Перелом Мальгеня — см. Мальгеня перелом (Мальгеня перелом лодыжек).

Перелом межвертельный (f. intertrochanterica) — полный внесуставной П. бедренной кости по межвертельной линии.

Перелом Мейсснера — см. Мейсснера перелом.

Перелом метафизарный (f. metaphysialis) — П. трубчатой кости в области ее метафиза.

Перелом метаэпифизарный (f. metaepiphysialis) — П. трубчатой кости, при котором поверхность излома проходит через эпифиз и метафиз.

Перелом множественный (f. multiplex) — одновременный П. двух или более костей.

Перелом Монтеджи — см. Монтеджи перелом.

Перелом надлодыжковый (f. supramalleolaris) — П. костей, при котором поверхность излома проходит у верхнего края лодыжек.

Перелом надмыщелковый (f. supracondylaris) — П. плечевой или бедренной кости, при котором поверхность излома проходит над верхним краем соответствующих мыщелков.

Перелом неполный (f. incompleta; син. трещина кости) — П., при котором поверхность излома не проходит через весь поперечник кости.

Перелом непрямой (f. indirecta) — П. кости, возникший на некотором расстоянии от места приложения повреждающей силы.

Перелом ныряльщиков — см. Переломовывих ныряльшиков.

Перелом огнестрельный (f. sclopetaria) — открытый П., вызванный огнестрельным ранящим снарядом.

Перелом оскольчатый (f. comminuta) — П., при котором образовалось более двух костных отломков.

Перелом осложнённый (f. complicata) — П., сопровождающийся повреждением магистрального сосуда (сосудов) или нерва (нервов).

Перелом открытый (f. aperta) — П., при котором имеется повреждение кожного покрова или слизистой оболочки, через которое область перелома сообщается с окружающей средой.

Перелом отрывной (f. avulsionis) — П., характеризующийся отделением отломка кости под влиянием чрезмерного напряжения прикрепляющихся к нему сухожилия или связки.

Перелом патологический (f. pathologica) — П. патологически измененной кости, возникший от незначительного механического воздействия.

Перелом подвертельный (f. subtrochanterica) — П. бедренной кости, при котором поверхность излома проходит дистальнее малого вертела.

Перелом подмыщелковый (f. subcondylaris) — П. большеберцовой кости, при котором поверхность излома проходит непосредственно дистальнее ее мыщелков.

Перелом поднадкостничный (f. subperiostalis) — П., при котором уцелевшая надкостница удерживает отломки в соприкосновении.

Перелом полифокальный (f. polyfocalis) — П. одной кости в двух или более местах.

Перелом полный (f. completa) — П., при котором кость полностью разделена на два (или более) отломка.

Перелом поперечный (f. transversa) — П., при котором поверхность излома расположена перпендикулярно к продольной оси кости.

Перелом Потта — см. Потта переломовывих.

Перелом продольный (f. longitudinalls) — П., при котором поверхность излома параллельна продольной оси кости.

Перелом простой (f. simplex) — П. одной кости с образованием не более двух отломков.

Перелом раздробленный (f. conquassata) — П. с разрушением значительного участка кости и образованием множества отломков.

Перелом родовой (син. П. акушерский) — П. трубчатой кости (ключицы, плечевой, бедренной) новорожденного, возникший во время родов.

Перелом сгибательный (f. е flexione) — см. Перелом флексионный.

Перелом сколоченный — вколоченный П. с непрочным сцеплением отломков.

Перелом Смита — см. Смита перелом.

Перелом сочетанный — П. с одновременным повреждением внутренних органов.

Перелом спиральный (f. spiralis) — см. Перелом винтообразный.

Перелом субкапитальный (f. subcapitalis) — П. шейки бедренной кости, при котором поверхность излома проходит непосредственно дистальнее головки кости.

Перелом типичный (f. typica; син. П. классический) — П., обусловленный определенным механизмом повреждения, имеющий характерные локализацию поверхности излома и смещение костных отломков.

Перелом толчковый — множественный П. нижних конечностей и позвоночника, реже других костей, вызванный сильным ударом снизу (например, при подрыве корабля на мине).

Перелом торсионный (f. е torsione) — П., возникший в результате скручивания кости вокруг ее продольной оси.

Перелом травматический (f. traumatica) — П. здоровой кости вследствие прямого или косвенного внешнего механического воздействия.

Перелом флексионный (f. е flexione; син. П. сгибательный) — П., возникший в результате сгибания кости.

Перелом чрезбугорковый (f. pertubercularis) — П. плечевой кости, при котором поверхность излома проходит через большой и малый бугорки.

Перелом чрезвертельный (f. pertrochanterica) — П. бедренной кости, при котором поверхность излома проходит через область большого и малого вертела.

Перелом чрезмыщелковый (f. percondylaris) — П. трубчатой кости (бедренной, большеберцовой, плечевой), при которой поверхность излома проходит через ее мыщелки.

Перелом эпикондилярный (f. epicondylaris) — П. внутреннего надмыщелка плечевой кости.

Источник: Медицинская энциклопедия на Gufo.me

Источник: https://gufo.me/dict/medical_encyclopedia/%D0%9F%D0%B5%D1%80%D0%B5%D0%BB%D0%BE%D0%BC

Классификация огнестрельных переломов

Переломы костей огнестрельные.: Открытый перелом, вызванный огнестрельным ранящим снарядом. По

Глава 7

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

КОСТЕЙ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ КОНЕЧНОСТЕЙ

Опыт Великой Отечественной войны и последующих локальных военных конфликтов свидетельствует о том, что в структуре санитарных потерь боевые повреждения конечностей составляют 50-75%, из них ранения мягких тканей 30—35%.

Среди боевых травм опорно-двигательного аппарата выделяют: пулевые, осколочные ранения и взрывные повреждения конечностей.

ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

И РАНЕНИЯ КРУПНЫХ СУСТАВОВ

Различают одиночные, множественные и сочетанные переломы; по виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные; по характеру ранения: сквозные, слепые, касательные; по виду перелома: неполные (дырчатые, краевые), полные (поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые, раздробленные, в том числе с первичным дефектом кости); по локализации: кости таза, ключица, лопатка, плечевая, бедренная кости, кости голени, предплечья, стопы, кисти; по уровню переломов: верхняя, средняя, нижняя трети; по сопутствующим повреждениям: мягкие ткани (точечные, обширные повреждения, дефекты), крупные сосуды и нервы (с повреждением, без повреждения); по степени шока (первая, вторая, третья, терминальное состояние).

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Классификация огнестрельных ранений суставов

По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные; по характеру ранения (сквозные, слепые, касательные); по локализации: плечевой, локтевой, лучезапястный, тазобедренный, коленный и голеностопный суставы; по отношению к суставной полости (проникающие и непроникающие); по степени повреждения суставной поверхности (без повреждения, ограниченное, обширное повреждение, разрушение, дефект кости); по сопутствующим повреждениям: крупные сосуды, нервы (без повреждения, с повреждением); по степени шока (первая, вторая, третья, терминальное состояние).

Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов

Воснове разрушающего действия любого огнестрельного снаряда, скорость полета которого превышает 300 м/с, лежит образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета.

Кинетическая энергия ранящего снаряда определяется прежде всего скоростью полета и в меньшей степени его массой. По данным импульсной рентгенографии и скоростной киносъемки при прохождении пули или осколка через биологическую ткань размеры временной пульсирующей полости превышают калибр снаряда более чем в 15 раз.

Наблюдаемые перепады давления в момент пульсации полости приводят к внедрению в ткани объектов внешней среды и микробному загрязнению раны. Тяжесть ранений определяется также и баллистическими свойствами снарядов.

Конструктивные особенности современных пуль предусматривают смещение центра тяжести, что приводит к своеобразному феномену кувыркания и фрагментации снаряда. Разворот пули в тканях сопровождается дополнительной передачей энергии окружающим тканям и формированию обширной звездчатой формы раны выходного отверстия.

Масштабы повреждения тканей зависят также от их физических свойств: при прохождении ранящего снаряда через однородные ткани (например, мышцы) происходит равномерная отдача кинетической энергии. Однако в силу неравномерного сокращения мышечных волокон раневой канал в мышцах не имеет прямолинейного направления.

При встрече ранящего снаряда с более плотными преградами (например, костью) происходит максимальная передача кинетической энергии тканям по типу взрыва. В результате этого образуются множественные вторичные ранящие снаряды, которые усугубляют тяжесть ранения и образуют дополнительные раневые каналы.

Вмеханизме разрушения диафизарной и метафизарной зон костей имеются определенные особенности. При повреждении кортикальной зоны костей наблюдаются крупнооскольчатые переломы с продольными растрескиваниями кости, раздробленные, при которых линии пере-

Рис. 107. Схема

морфофункциональных изменений в огнестрельной костно-мышечной

1 — раневой канал; 2 — зона травмати-

ческого (первичного) некроза; 3 — зона «молекулярного сотрясения»

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

ломов могут достигать суставов, а так-

же мелкооскольчатые переломы, в том числе с образованием первичных дефектов костной ткани.

Ранения крупных суставов могут быть слепыми и сквозными, с повреждением или без повреждения сочленяющихся костей. При этом наблюдаются разрушения, обширные или ограниченные повреждения костей, образующих сустав.

Имеются характерные отличия в масштабах повреждения тканей при огнестрельных переломах двукостных сегментов. В зависимости от направления полета снаряда может быть перелом одной или двух костей. Зоны разрушения тканей будут определяться воздействием как первичных, так и вторичных ранящих снарядов.

Ранения высокоскоростными снарядами характеризуются большей частотой повреждений магистральных сосудов и нервов не только в результате прямого попадания, но и на некотором

удалении от раневого канала. Такие, так называемые дистантные, повреждения могут сопровождаться острой или вторичной окклюзией сосуда.

В результате огнестрельного ранения образуются:

1.Раневой канал.

2.Зона травматического или первичного некроза — это стенка раневого канала с непосредственно примыкающими к нему мышцами.

3.Зона молекулярного сотрясения (рис. 107).

Размеры этих зон зависят, в основном, от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда. Раневой канал имеет неправильный ломаный ход из-за первичной и вторичной девиации тканей и заполнен тканевым детритом, инородными телами, сгустками крови, свободными и связанными с надкостницей и мышцами костными осколками.

В зависимости от вида и баллистических параметров ранящего снаряда, характера повреждаемых тканей раневой канал может иметь сигарообразную, коническую или колбообразную форму.

Для огнестрельных переломов, нанесенных высокоскоростными малокалиберными пулями, характерна коническая форма раневого канала с расширением к выходному отверстию.

Стенки раневого канала, представленные некротизированными мышцами, формируют зону первичного травматического некроза. Границы данной зоны сильно размыты и визуально определяются с большим трудом. Признаки нежизнеспособности мышечной ткани состоят в изменении обычной окраски волокон, отсутствии кровотечения и со

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

кратимости, а также в снижении эластичности ткани, выявляемом во время

хирургической обработки.

Зона молекулярного сотрясения отражает специфику огнестрельных ранений. Она формируется под воздействием ВПП или «бокового удара».

В зависимости от баллистических параметров ранящего снаряда и области ранения эта зона может простираться на несколько десятков сантиметров от стенок раневого канала.

Ткани, находящиеся в этой зоне, страдают от воздействия циклических пластических деформаций, порожденных ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики.

Как правило, в 1-е сутки после ранения в пределах зоны молекулярного сотрясения обнаруживаются межмышечные гематомы, распространяющиеся на 10—30 см от зоны разрушения кости.

Спустя 2—3 сут после ранения в результате гипоксии тканей и нарушения метаболических процессов вокруг раневого канала формируется зона вторичного некроза.

Размеры ее зависят от величины переданной кинетической энергии снаряда, но, главным образом, от степени нарушения микроциркуляции крови в паравульнарных тканях, обусловленного как первичной реакцией сосудов, так и выраженностью посттравматического отека.

Под влиянием целенаправленной терапии зона вторичного некроза может быть значительно уменьшена.

При лечении огнестрельных переломов необходимо учитывать также зоны повреждения костной ткани, которые определяются, в частности, по состоянию костного мозга по мере удаления от раневого канала:

—зона сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга;

—зона сливных кровоизлияний;

—зона точечных кровоизлияний;

—зона отдельных жировых некрозов.

Необходимо помнить, что при огнестрельных ранениях в тканях, окружающих раневой канал, в первые часы наблюдается спазм сосудов, длительность которого определяется качеством обездвиживания поврежденного сегмента, болевой импульсацией из патологического очага и степенью кровопотери.

Патофизиологические механизмы раневого процесса

В ответ на огнестрельное ранение, сопровождающееся значительным разрушением тканей конечности (кожи, мышц, костей без повреждения крупных сосудов), наряду с общими системными изменениями возникает характерная местная реакция всей регионарной сосудистой сети.

Она включает спазм артерий и артериол в ответ на ноцицептивную (болевую) импульсацию; включение сосудистых шунтов для сброса крови в обход зоны спазма; гипоксический парез (стойкое расширение) капилляров и венул; замедление и стаз крови в капиллярах, сопровождающиеся ограничением доставки кислорода вплоть до аноксии.

В последующем — по мере включения компенсаторных механизмов — происходит постепенное устранение всех сосудистых изменений и восстановление кровотока.

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Описанные нарушения составляют существо (механизм)

последовательных патологических и адаптационных реакций, которые протекают в зоне действия огнестрельной ударной волны по типу «порочного круга» (универсальный «синдром местных нарушений тканевого кровотока»), Этот характерный для любого ранения (механического повреждения) синдром приводит к гипоксии в зоне местного повреждения тканей и цепи ее обязательных следствий. Именно гипоксия тканей (особенно мышечной), возникающая на почве микроциркуляторных расстройств в зоне огнестрельного ранения определяет динамику раневого процесса. В частности, гипоксия тканей сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объем мышц и повышается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах. Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов.

При отсутствии лечения в загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходит селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня (106 микробных тел на 1 г ткани).

Микробные токсины, воздействуя на страдающие от гипоксии клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей.

Таким образом, замыкается порочный круг, приводящий к прогрессированию некротических процессов в огнестрельных костно-мышечных ранах.

Начальная фаза раневого процесса при огнестрельном переломе характеризуется четырьмя периодами нарушений периферического кровотока:

—I и II (1-2-й час после ранения) — спазм сосудистой сети поврежденного сегмента в ответ на травму и системная реакция «централизации кровообращения»;

—III (4—10-й час после ранения) — повышение давления внутри костно-фасциальных футляров;

—IV (18—36-й час) — связан с развитием инфекционного процесса.

В зонах компенсированной ишемии инфекционный процесс, как правило, локализуется и отграничивается; некомпенсированной — особенно у ослабленных раненых, — прогрессирует, что проявляется флегмонами, параоссальными гнойными затеками, анаэробным целлюлитом вплоть до сепсиса и септического шока.

В любом из них порочный круг может быть разорван путем проведения целенаправленной коррекции регионарного кровообращения и микроциркуляции. Установлено, что в такой коррекции нуждается каждый раненый с огнестрельным переломом.

Особенности репаративной регенерации костной ткани

в условиях заживления огнестрельных переломов

Экспериментальные и клинические исследования последних лег достоверно выявили сохранение связи костных отломков и осколков с мягкими тканями после огнестрельного перелома, а также высокую

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

устойчивость и сохранение потенциальной способности даже свободных костных осколков к регенерации костной ткани.

Процесс репаративной регенерации костной ткани после огнестрельного перелома характеризуется рядом особенностей и последовательно проходит несколько фаз: фазу ранних посттравматических изменений, фазу регенерации и фазу функциональной адаптации.

Источниками развития костной ткани регенерата являются сохранившиеся после повреждения остеогенные элементы периоста, эндоста, остеонов и костного мозга, а также периваскулоциты — клетки, индуцибельные к остеогенезу, дифференцирующиеся в остеобласты.

В костных осколках часть остеогенных элементов в надкостнице, эндосте, гаверсовых каналах сохраняют жизнеспособность.

При диффузной трофике, а также при реваскуляризации осколков остеобласты таких костных фрагментов способны продуцировать грубоволокнистую костную ткань, являясь дополнительным и существенным источником образования костного регенерата.

Костные осколки оценивают как посттравматический аутотрансплантат, частично заполняющий дефект в зоне перелома, фрагменты которого контактируют друг с другом, с отломками и с другими тканями регенерата.

Костные осколки и отломки, утратившие часть остеоцитов, при их реваскуляризации становятся биологической и механической основой для формирования новых структурно-функциональных единиц кости — остеонов.

Подвергающиеся остеокластической резорбции концы отломков, и особенно часть осколков, в своей основе составляют деминерализованный костный матрикс, содержащий специфические белки, способствующие индукции репаративного остеогенеза.

Это оказывает оптимизирующее влияние на формирование новых очагов остеогенеза, соединяющихся в костный регенерат, и, соответственно, обеспечивает регенерацию кости как органа.

Эти данные достоверно обосновывают возможность сохранения в костно-мышечной ране дополнительных источников образования костной ткани.

Протекание полноценного остеогенеза возможно лишь при условии эффективной борьбы с раневой инфекцией, стабильной фиксации отломков и максимальной оксигенации зоны перелома.

МЕХАНОГЕНЕЗ И ПАТОГЕНЕЗ

ВЗРЫВНЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ КОНЕЧНОСТЕЙ

В современных войнах большое распространение получили боеприпасы взрывного действия (БВД).

Боевые повреждения, причиняемые взрывами мин, снарядов и бомб, отличаются особой тяжестью и бывают множественными, сочетанными или комбинированными.

В связи с этими обстоятельствами знание теоретических и практических аспектов взрывных повреждений приобретает большое значение для военно-полевых хирургов.

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Основные поражающие факторы БВД

и механизм их действия на организм человека

Основными поражающими факторами БВД являются:

—воздушная или детонационная ударная волна;

—первичные и вторичные ранящие элементы;

—давление струй взрывных газов;

—высокая температура пламени;

—продукты газодето нации;

—психоэмоциональный фактор.

Следовательно, под взрывными повреждениями следует понимать совокупность многофакторных повреждений, возникающих у людей в зоне действия основных поражающих факторов неядерных БВД, и прежде всего ударной волны.

При взрыве ракетно-артиллерийских снарядов и бомб взрывные газы, интенсивно расширяясь, распространяются во все стороны и образуют зону сжатого и разогретого воздуха, давление в которой при взрывах химических веществ может превышать 100 000 кг/см, температура — десятки тысяч градусов. Перемещающаяся зона сжатого воздуха называется ударной волной, а ее передняя граница — фронтом ударной волны. Давление во фронте ударной волны мгновенным скачком нарастает до максимума, а скорость движения превышает звуковую. За зоной сжатия возникает зона (волна) разрежения, где давление становится ниже атмосферного. Вследствие потерь энергии в окружающей среде по мере удаления ударной волны от центра взрыва избыточное давление в ее фронте падает, скорость снижается до скорости звука и волна превращается в звуковую.

Травматические поражения, причиняемые ударной волной, и их тяжесть прямо зависят от величины избыточного максимального давления во фронте ударной волны, площади, на которую она действует, времени нарастания давления до максимума и продолжительности действия.

В связи с этим наиболее тяжелые повреждения возникают у людей, находящихся на открытой местности в положении стоя.

Менее тяжелые повреждения наблюдаются при воздействии ударной волны на лежащего человека или при ее проникновении («затекании») в защитные сооружения через входы, люки, амбразуры и другие отверстия, а также тогда, когда на пути ударной волны стоит отражающая преграда.

Однако если ударная волна проникает в укрытия через открытые входы, вероятность тяжелых травм резко возрастает вследствие возможного отбрасывания людей, находящихся у входа, удара об окружающие предметы, а также в результате многократного отражения затекающей волны от стен сооружения и ступенеобразного

повышения избыточного давления.

Повреждения, вызываемые взрывом, называют взрывными. Их можно подразделить на первичные, вторичные и третичные. Первичные повреждения возникают от непосредственного воздействия ударной волны, вторичные порождены воздействием осколков, летящих от разрушенных предметов, третичные связаны с ударами человека о грунт и другие преграды, встретившиеся на пути отбрасывания.

ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

Взрыв нередко сопровождается инфразвуковыми колебаниями и

мощным (до 150—160 дБ) импульсным шумом, способным вызвать острую акустическую травму.

В структуре взрывных повреждений следует выделять минные повреждения, являющиеся результатом непосредственного воздействия на человека поражающих факторов противопехотных и противотанковых мин. Несмотря на близость этих двух понятий и, казалось бы, единый механизм возникновения, минные повреждения отличаются наибольшей тяжестью.

При минных повреждениях особенно выражена основная зона поражения в виде разрушения (отрыв, размозжение) одной или двух конечностей, дистанционных грубых морфологических изменений в их проксимальных отделах, закрытых или открытых повреждений внутренних органов, сотрясения или ушиба головного мозга.

Кроме того, почти всегда имеются множественные ранения осколками как нижних конечностей и туловища, так и верхних конечностей и головы.

Разумеется, поражения находятся в определенной зависимости от главного объективного показателя — вида мины, массы и характера взрывчатых веществ, но не меньшее значение имеют и обстоятельства травмы — расстояние от источника взрыва, положение конечностей и тела в момент взрыва, естественные или искусственные защищающие предметы.

Различают 2 вида минных повреждений: неэкранированные, связанные с непосредственным контактом человека с миной, — это минно-взрывные ранения (МБР), и экранированные, возникающие при воздействии

основных поражающих факторов взрыва через защитный экран (днище бронированной техники, палуба корабля и т. д.), — это минно-взрывные травмы (МВТ).

Механизм МБР заключается в том, что возникающее при взрыве сверхвысокое и отраженное давление при встрече с живым объектом образует единый фронт, обладающий значительной разрушительной силой, при этом большая часть энергии затрачивается на сжатие опорных структур тела (стопа, кисть) либо превращается в кинетическую энергию, определяющую динамическое давление ударной волны. Считают, что совокупность повреждений будет определяться типом взрывного устройства, массой взрывчатого вещества и положением конечности при воздействии на взрыватель. Характер повреждений при подрывах на фугасных противопехотных минах определяется действием избыточного и динамического давления, на минах осколочного типа — воздействием в том числе и осколков. Проведенные экспериментальные исследования с имплантацией пьезодатчиков на разных уровнях нижней конечности, когда под средним отделом стопы подрывали взрывчатое вещество, показали, что энергия, передаваемая в биологические ткани, регистрируется на всем протяжении биообъекта с небольшой разницей во времени. Максимальная отдача энергии приходилась на опорные структуры конечности с последующим линейным спадом в проксимальном направлении. Избыточное давление детонационной волны вызывало полное разрушение и отрыв стопы. Проникновение струй взрывных газов и ударной волны под кожу и в рану голени приводило к отслойке тканей от кости на значительном протяжении (рис. 108).

248

Глава 7. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ И ВЗРЫВНЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

Рис. 108. Схема, иллюстрирующая механизм разрушения

дистальных отделов нижней конечности при минно-взрывном ранении

Данные скоростной киносъемки подрыва свидетельствовали о том, что световая вспышка от раскаленных газов и ударная волна имели форму сферы, что определяло травматические и коагуляционные некрозы выстоящих костей голени и мягких тканей на уровне отрыва, а также характерный разлет осколочных элементов. Выброшенные в виде конуса осколки определяли типичную топографию повреждений,

Источник: https://studfile.net/preview/6897420/page:33/

Огнестрельные переломы костей конечностей. Частота, классификация, клиника, диагностика. Принципы оказания помощи и этапное лечение

Переломы костей огнестрельные.: Открытый перелом, вызванный огнестрельным ранящим снарядом. По

⇐ ПредыдущаяСтр 28 из 44Следующая ⇒

В ходе современных военных действий боевые повреждения опорно-двигательной системы достигают 70-75% всех санитарных потерь и подразделяются на открытые и закрытые. Открытые повреждения могут быть огнестрельными и неогнестрельными.

Классификация боевых повреждений опорно-двигательной системы

По виду ранящего снаряда пулевые (высокоскоростные, низкоскоростные); осколочные (крупноосколочные, мелкоосколочные); осколочно-взрывные, в том числе минно-взрывные; взрывные; прочие (дробь, стреловидные элементы, шарики и т.п.)
По характеру ранения: – сквозные; – слепые; – касательные.
По тяжести ранения: – ограниченные повреждения; – обширные повреждения; – отрыв сегмента конечности, травматический дефект.
По виду перелома неполные: дырчатые, краевые, желобоватые; полные: поперечные, продольные, косые; крупнооскольчатые; мелкооскольчатые.

Все ранения могут быть изолированными, множественными, сочетанными, комбинированными.

Ограниченные повреждения характеризуются ранением лишь мягких тканей. Обширными следует считать не только значительные по площади, но и многокомпонентные повреждения с ранением магистральных сосудов, крупных нервных стволов, суставов и переломами костей. Разрушения и отрывы сегментов конечности вызываются ранящими снарядами, обладающими наибольшей кинетической энергией.

Раны, нанесенные высокоскоростными пулями, имеют выраженную девиацию раневого канала с формированием дополнительных ходов, образованием дефекта и большой массы нежизнеспособных тканей.

Огнестрельные переломы бывают много- и мелкооскольчатым. Ранения

высокоскоростными пулями сопровождаются выраженной общей реакцией

организма, определяемой особой трансформацией энергии пуль в тканях. При

воздействии низкоскоростной пули эти изменения качественно иные и менее

выражены.

Степень повреждения опорно-двигательной системы определяется мощностью осколочно-взрыв.ного оружия и силой взрыва. При этом в одних случаях основное действие оказывает взрывная волна, а в других — осколки. При осколочных повреждениях разрушения тканей относительно меньшей глубины, преобладают слепые ранения.

Осколочно-взрывные ранения сопровождаются наиболее тяжелыми множественными и сочетанными повреждениями нескольких сегментов конечностей, магистральных сосудов и органов головы, груди, живота. Основными поражающими факторами при этом являются взрывная волна, осколки, вторичные осколки и дополнительная травма вследствие падения.

1 ОТКРЫТЫЕ НЕОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ПЕРЕЛОМЫ

Открытые неогнестрельные переломы по времени и механизму возникновения раны подразделяются:

— на первично-открытые переломы, когда повреждения мягких тканей и перелом возникают одномоментно;

— На вторично-открытые переломы вследствие перфорации мягких тканей и кожи отломками кости в зоне закрытого перелома.

Закрытые повреждения опорно-двигательной системы по механизму возникновения и характеру патологических изменений могут быть аналогичны повреждениям мирного времени.

Течение на этапах неогнестрельных переломов

Помощь на передовых этапах эвакуации раненых с повреждением опорно-двигательной системы должна быть направлена в первую очередь на временную остановку кровотечения, профилактику или лечение уже развившегося шока путем обезболивания, иммобилизации и возможно ранней инфузионной терапии.

Существуют следующие методы временной остановки наружного кровотечения: наложение давящей повязки на рану; форсированное максимальное сгибание конечности в суставе; прижатие магистрального сосуда на протяжении; наложение кровоостанавливающего жгута.

Использование гемостатических зажимов на этапах оказания доврачебной и первой врачебной помощи нецелесообразно. Временная остановка кровотечения чрескожным прошиванием сосуда требует соответствующего оснащения и опыта её проведения.

КВАЛИФИЦИРОВАННАЯ И СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ ПОМОЩЬ

Первичную хирургическую обработку следует выполнять с предварительным наложением жгута, что исключает дополнительную кровопотерю и облегчает ревизию раны. Пневматический жгут имеет неоспоримые преимущества, так как создает равномерное дозированное сжатие тканей. В ходе давления в манжете необходимо поддерживать на уровне 270-300 мм рт.

ст. Повышение давления более 500 мм рт.ст. приводит к необратимому нарушению функции периферических нервов и параличам, а давление в манжете ниже 90-100 мм рт.ст. сопровождается усилением венозного кровотечения, оперативного вмешательства жгут накладывают на 30-50 мин, а при длительных операциях следует расслаблять жгут через каждый час.

Ведущее место в комплексе противошоковых мероприятий занимает адекватное обезболивание. При повреждениях опорно-двигательной системы на этапах медицинской эвакуации вводят растворы анестетиков в гематому при закрытых травмах и выполняют футлярную, проводниковую или перидуральную анестезию при открытых повреждениях.

В ходе первичной хирургической обработки по неотложным показаниям на этапе квалифицированной хирургической помощи может выполняться транспортная иммобилизация путем проведения 2 пар спиц и фиксацией их не менее чем в 2 полукольцах аппарата внеочагового остеосинтеза. Смежные суставы дополнительно иммобилизуются лестничными шинами. При хорошем стоянии костных фрагментов можно вгипсовать спицы в лонгетно-циркулярную гипсовую повязку, в которой будет продолжено лечение.

Лечебная иммобилизация включает в себя все виды гипсовых повязок и остеосинтеза, применяемых в специализированных травматологических отделениях или лечебных учреждениях ГБФ.

Закрытые переломы

подразделяются на единичные и множественные. Им обычно сопутствует внутреннее кровотече­ние.

Величина кровопотери зависит от сложности перелома, его локализации и смещения костных отломков: при переломах бедренной кости средняя кровопотеря достигает 1500 мл, костей голени — 600-700 мл, плечевой кости — 300-400 мл, костей предплечья — 100-200 мл.

Кровопотеря и болевая афферентная импульсация из зоны травмы обусловливают развитие травматического шока. Недостаточные лечебные мероприятия способствуют развитию в течение 3-7 суток после травмы церебральной, легочной или смешанной формы жировой эмболии.

П. ОГНЕСТРЕЛЬНЫЕ ОТКРЫТЫЕ ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Открытые огнестрельные переломы подразделяются на неполные и полные.

К неполным переломам относятся дырчатые переломы. Различают следующие виды полных огнестрельных переломов: мотыльковые переломы; косые и поперечные переломы; многооскольчатые переломы. Преобладание осколков того или иного вида дает основание называть перелом крупнооскольчатым или мелкооскольчатым. Высокоскоростные снаряды обусловливают переломы с первичным дефектом кости.

Огнестрельные переломы часто осложняются наружным или внутренним кровотечением, шоком, жировой эмболией. В 3-5% случаев огнестрельных ранений конечностей происходит повреждение магистральных сосудов, а в 11 % —нервных стволов.

КЛИНИКА

Правильная и своевременная диагностика огнестрельных переломов определяет рациональную сортировку раненых, оказание медицинской помощии лечение.

Среди диагностических критериев огнестрельного перелома принято выделять следующие абсолютные признаки: наличие костных отломков в ране; ощущение боли в зоне перелома при нагрузке по оси конечности; патологическую подвижность на протяжении диафиза; костную крепитацию; укорочение или деформацию конечности; нарушение целости кости, определяемое рентгенологически. Относительными признакамиогнестрельных переломов являются нарушение функции конечности и характерная локализация входного и выходного отверстий при сквозных ранениях.

Диагноз огнестрельного перелома должен отражать вид ранящего снаряда (пулевое, осколочное, осколочно-взрывное и др.

), характер ранения (сквозное, слепое, касательное), вид перелома (полный, неполный), характер линии излома (поперечный, косой и др.

), локализацию, сопутствующие повреждения мягких тканей, магистральных сосудов, нервов, суставов, а также локализацию повреждений при множественной, сочетанной или комбинированной травме, осложнения общие и местные.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПАХ МЕДИЦИНСКОЙ ЭВАКУАЦИИ

Первая медицинская и доврачебная помощь состоит во временной остановке кровотечения, введении анальгетиков, выполнении транспортной иммобилизации. На раны накладывают повязки, дают внутрь антибактериальные средства из индивидуальной аптечки.

На МПП оказывается первая врачебная помощь, включающая контроль, исправление и замену повязок, шин, кровоостанавливающих жгутов.

Выполняют «транспортную» ампутацию путем отсечения полностью разрушенной и висящей на бессосудистом лоскуте мягких тканей конечности.

Осуществляют обезболивание посредством футлярной или проводниковой блокады. Обкалывают раны антибиотиками. Начинают инфузионную терапию.

В ОМедБ осуществляют внутрипунктовую и эвакуационно-транспортную сортировку поступающих раненых с выделением 3 групп. Осуществляют рентгенологическое обследование.

Проводят первичную хирургическую обработку ран, противошоковое лечение, блокады растворами анестетиков, иммобилизацию конечности табельными средствами. Шины Дитерикса укрепляют гипсовыми кольцами. Вводят антибиотики.

Специализированная хирургическая помощь. В системе лечения раненых с огнестрельными переломами костей первостепенное значение

приобретает первичная хирургическая обработка раны.

ПХО. Первичная хирургическая обработка ран должна быть малотравматичным вмешательством и выполняться с максимальным сохранением жизнеспособных тканей.

При множественных ранах мягких тканей, превышающих 30 мм в диаметре, производят их продольное рассечение, многократное и обильное орошение растворами антисептиков, гемостаз и дренирование.

При ранах меньшего размера делают их туалет и промывают растворами антисептиков. Иммобилизация определяется характером перелома, но преимущественно используют гипсовые повязки.

Фасциотомия является ответственным моментом операции, особенно при поступлении раненого более чем через 6-8 час. после получения боевой травмы. Рассечение фасций обеспечивает декомпрессию тканей, позволяет менее травматично выполнить вмешательство, улучшить кровоснабжение поврежденного сегмента и создать благоприятные условия для дренирования.

Обнаруженные при ревизии ран инородные тела удаляют. Инородные тела специально ищут только тогда, когда в проекции есть сосудисто-нервные пучки и суставы.

Поиск инородных тел другой локализации, удаление множественных мелких инородных предметов считаются нецелесообразными, так как объем вмешательства при этом может превышать объем разрушения тканей.

Последним элементом первичной хирургической обработки в этих случаях является восстановление поврежденной артерии посредством аутовенозной пластики.

При выявлении в ходе ревизии повреждения крупного нервного ствола и реальной возможности соединения его проксимального и дистального участков без натяжения, а также при благоприятном состоянии тканей в ране можно наложить первичный эпиневральный шов.

Иссечению подвергаются только структурно измененные, разрушенные ткани. Экономно обрабатывают отломки кости с резекцией загрязненных участков и удалением лишь мелких свободно лежащих костных фрагментов. Полость раны а ходе иссечения многократно обильно промывают растворами антисептиков.

Наложение первичных швов после обработки ран на конечностях запрещена, Впорядке исключения первичный шов можно наложить после выполнения реконструктивных операций на кисти, суставах и магистральных сосудах.

Для наложения первичного швапосле обработки огнестрельных ран конечностей существует ряд обязательных условий: раннее (до 6 ч после ранения) поступление пострадавшего на этап оказания специализированной хирургической помощи; отсутствиие видимого загрязнения раны и воспалительных изменений вней перед хирургической обработкой; личная уверенность в радикальности произведенной обработки и возможность наблюдения за раненым оперирующим хирургом до снятия швов; возможность сближения краев раны без натяжения; надежное прикрытие раневого процесса антибиотиками; адекватное дренирование раны по завершении обработки. В остальных случаях рану закрывают отсроченным первичным или вторичными швами.

Первичная хирургическая обработка должна завершаться адекватным дренированием раны для удаления раневого отделяемого и крови в послеоперационном периоде. При ушивании ран применяется проточно-

аспирационное дренирование двухпросветными трубками. Лечебная иммобилизация при обработке огнестрельных переломов осуществляется гипсовыми повязками, скелетным вытяжением, внеочаговыми компрессионно-дистракционными аппаратами, погружным металлоостео-синтезом.

В зависимости от общего состояния раненого, локализации и вида переломпри выполнении или после завершения первичной хирургической обработки выбирают следующие методы лечения:

— иммобилизацию гипсовой повязкой при переломах без смещения или с
незначительным смещением отломков, не требующих репозиции;

— одномоментную репозицию и гипсовую повязку при переломах со смещени­
ем отломков, в особенности костей голени, предплечья, плеча;

— внеочаговую чрескостную фиксацию аппаратами при переломах костей голени, оскольчатых, раздробленных переломах и дефектах других костей, а также переломах, сопровождающихся обширным повреждением мягких тканей,

ожогами или ранним нагноением;

— гипсовую повязку или внеочаговыи чрескостный остеосинтез при поперечных, косых, винтообразных переломах бедренной и плечевой

костей, а также костей предплечья со смещением отломков.

Основной метод лечения внеочаговый дистракционно-комплессионный остеосинтез.

⇐ Предыдущая23242526272829303132Следующая ⇒

Date: 2015-07-23; view: 449; Нарушение авторских прав

Источник: https://mydocx.ru/3-35606.html

Medic-studio
Добавить комментарий