Перинатальные исходы и проблема вертикальной передачи вируса у

Пороки развития плода (ВПР) – опасное осложнение беременности

Перинатальные исходы и проблема вертикальной передачи вируса у

Врожденные пороки развития плода (ВПР) – это пожалуй, самое опасное осложнение беременности, приводящее к детской инвалидности и смертности.

Рождение ребенка с врожденными дефектами развития – всегда большая травма для любых родителей. Статистика в этом плане не утешающая: в России частота ВПР достигает 5-6 случаев на 1000 детей.

К сожалению, предвидеть данные патологии до беременности не представляется возможным. Ребенок с врожденными пороками развития может появиться абсолютно в любой семье независимо от наличия или отсутствия вредных привычек, образа жизни или материального достатка.

Какие бывают нарушения в развитии плода при беременности

Все аномалии развития плода при беременности можно разделить на несколько видов:

1. Наследственные

Наследственные заболевания являются следствием генных мутаций. Мутация — это изменение наследственных свойств организма из-за перестроек в структурах, которые ответственны за хранение и передачу генетической информации. К ним относятся синдром Дауна, синдром Патау, синдром Эдвардса и др.

2. Врожденные

Врожденные аномалии — заболевания, приобретаемые в утробе матери из-за воздействия внешних факторов (нехватка витаминов и микроэлементов, травмы при беременности и пр.). Они могут затрагивать практически любые органы. К врожденным порокам развития плода относятся пороки сердца, неразвитость головного мозга, челюстно-лицевые деформации и др.

3. Мультифакториальные (сочетанный фактор)

Деления аномалий развития плода на виды довольно условно, потому что в подавляющем большинстве случаев задержки развития являются сочетанием наследственных и врожденных факторов.

Наиболее распространенные пороки внутриутробного развития плода:

  • Аплазия (отсутствие какого-либо органа);
  • Дистопия (расположение органа в нехарактерном для него месте);
  • Эктопия (смещение органа наружу или в соседнюю полость тела);
  • Гипотрофия, гипоплазия (снижение массы тела плода, недоразвитость);
  • Гипертрофия, гиперплазия (увеличение в размерах какого-либо органа);
  • Атрезия (заращение естественных отверстий);
  • Срастание парных органов;
  • Стеноз (сужение каналов и отверстий органов плода);
  • Гигантизм (увеличение тела и внутренних органов плода в размерах);
  • Дисхрония (ускорение или торможение развития процессов).

Хочется отметить, что степень выраженности патологий может быть совершенно разной. Это зависит от расположения генетической поломки, а также от длительности и интенсивности токсического воздействия на плод. Четкого соотношения между ними не прослеживается.

Женщина, которая подверглась токсическому воздействию при беременности, может родить абсолютно здорового ребенка. При этом риск появления задержки в развитии у будущего потомства данного плода сохраняется, как следствие генетической поломки с отсутствием клинических проявлений.

Причины появления пороков развития плода

Вопрос изучения патологий развития плода очень многообразен. Данной темой занимаются специалисты разного уровня и направлений — генетики, эмбриологи неонатологи, специалисты пренатальной диагностики.

Разобраться в причинах появления ВПР, порой, не так то просто. Отклонения в наборе хромосом одного или обоих родителей приводят к рождению ребенка с такими заболеваниями, как синдром Дауна, Патау, Эдвардса, гемофилия, дальтонизм и др.

Причиной наследственных патологий является генная мутация. К появлению врожденных аномалий приводят различные неблагоприятные воздействия на органы плода во время беременности, особенно в критические периоды его развития. Факторы, которые вызывают ВПР, называют тератогенными.

Самые изученные тератогенные факторы:

  • медикаментозные (прием средств, запрещенных при беременности или в определенный период беременности);
  • инфекционные (корь, краснуха, цитомегаловирус, ветряная оспа, передающиеся от матери к плоду);
  • ионизирующее излучение (рентген, радиоактивное излучение);
  • алкогольный фактор (прием беременной женщиной большого количества алкоголя может привести к тяжелейшему алкогольному синдрому у плода, несовместимому с жизнью);
  • никотиновый фактор (курение во время беременности может спровоцировать отставание в развитии ребенка);
  • токсические и химические (женщинам, работающим на вредном производстве, за несколько месяцев до беременности и на весь ее срок следует исключить контакты с агрессивными химическими и токсическими веществами во избежание появления тератогенного эффекта у плода);
  • недостаток витаминов и микроэлементов (нехватка фолиевой кислоты и полиненасыщенных кислот Омега-3, белков, йода, отсутствие сбалансированного питания могут привести к отставанию в развитии плода, нарушениям работы головного мозга).

Нередко в появлении ВПР плода большую роль играет наследственная предрасположенность. Если у родителей или ближайших родственников ребенка имели место быть врожденные пороки развития, то риск родить ребенка с такими же дефектами возрастает во много раз.

Критические периоды развития плода

Внутриутробное развитие плода длится в среднем 38-42 недели. Все это время плод хорошо защищен от внешних факторов плацентарным барьером и иммунной системой матери. Но существует 3 критических периода, в которые он очень уязвим по отношению к вредным агентам. Поэтому в это время беременной женщине стоит особенно беречь себя.

Первый критический период наступает примерно на 7-8 день после оплодотворения, когда зародыш проходит этап имплантации в матку. Следующий опасный срок – с 3 по 7 и с 9 по 12 недели беременности, когда происходит образование плаценты. Болезнь, химическое или радиационное воздействие на беременную женщину в эти периоды может привести к внутриутробным порокам развития плода.

Третьим критическим периодом беременности становится 18-22 неделя, когда происходит закладка нейронных связей головного мозга и начинает свою работу система кроветворения. С этим сроком связана задержка умственного развития плода.

 Факторы риска ВПР со стороны матери:

  • возраст больше 35 лет – задержка внутриутробного развития, генетические нарушения;
  • возраст до 16 лет – недоношенность, недостаток витаминов и микроэлементов;
  • низкий социальный статус – инфекции, гипоксия плода, недоношенность, задержка внутриутробного развития;
  • недостаток фолиевой кислоты – врожденные пороки развития нервной системы;
  • прим алкоголя, наркотических веществ и курение – задержка внутриутробного развития, синдром внезапной смерти, фетальный алкогольный синдром;
  • инфекции (ветряная оспа, краснуха, герпетические инфекции, токсоплазмоз) – ВПР, задержка внутриутробного развития, пневмония, энцефалопатия;
  • артериальная гипертония — задержка внутриутробного развития, асфиксия;
  • многоводие – врожденные пороки развития ЦНС, патологии ЖКТ и почек;
  • заболевания щитовидной железы – гипотиреоз, тиреотоксикоз, зоб;
  • заболевания почек — задержка внутриутробного развития, нефропатия, мертворождение;
  • заболевания легких и сердца – врожденные пороки сердца, задержка внутриутробного развития, недоношенность;
  • анемия —  задержка внутриутробного развития, мертворождение;
  • кровотечения – анемия, недоношенность, мертворождение

Факторы риска ВПР со стороны плода:

  • аномалии предлежания плода – кровоизлияние, врожденные пороки развития, травма;
  • многоплодная беременность – фетофетальная трансфузия, асфиксия, недоношенность;
  • задержка внутриутробного развития – мертворождение, врожденные пороки развития, асфиксия,Факторы риска во время родоразрешения:
  • преждевременные роды – чревато развитием асфиксии;
  • поздние роды (задержка родов на 2 недели и более) – возможно развитие асфиксии или мертворождение;
  • длительные роды – асфиксия, мертворождение;
  • выпадение пуповины – асфиксия.

Аномалии развития плаценты:

  • небольшая плацента – задержка внутриутробного развития;
  • большая плацента – развитие водянки плода, сердечной недостаточности;
  • преждевременная отслойка плаценты – возможна большая кровопотеря, развитие анемии;
  • предлежание плаценты – чревато кровопотерей и развитием анемия.

Диагностика пороков развития плода

Пренатальная диагностика аномалий развития плода и генетических патологий – процесс очень сложный.

Одним из этапов этой диагностики являются скрининговые обследования, назначаемые беременной женщине на сроке 10-12, 20-22 и 30-32 недели (в каждом из триместров).

Этот анализ представляет собой исследование крови на биохимические сывороточные маркеры хромосомной патологии (пороки развития).

Это позволит получить предположение о наличии или отсутствии у плода хромосомных аномалий, а проведение узи как дополнительного метода диагностики покажет, есть ли отклонения в физическом развитии плода. Узи должно выполняться высококлассным специалистом и на качественной аппаратуре. Результаты каждого исследования оцениваются совместно, без разрыва друг с другом.

Скрининг не гарантирует стопроцентной патологии, он лишь позволяет определить группу высокого риска среди беременных.

Это важная и необходимая мера и, не смотря на добровольный характер, большинство будущих мам понимают это. Нередки случаи, когда специалисты затрудняются ответить на вопрос о наличии генетических дефектов у плода.

Тогда в зависимости от триместра беременности пациентке назначаются инвазивные методы исследования:

  • биопсия хориона (исследование ворсин хориона)

Делается в 1 триместре беременности (11-12 неделя) и позволяет выявить генетические аномалоии развития плода.

  • амниоцентез (исследование анатомической жидкости, в которой находится плод)

В 1 триместре данный анализ выявляет гиперплазию коры надпочечников, во 2 – заболевания ЦНС, хромосомные патологии.

  • плацентоцентез (исследование частиц плаценты)

Выполняется с 12 по 22 недели беременности для выявления генетических патологий.

  • кордоцентез (забор крови из пуповины плода)

Позволяет выявить подверженность плода генным или инфекционным заболеваниям.

На обязательную консультацию к генетику направляют беременных женщин:

  • чей возраст превышает 35 лет;
  • имеющих ребенка или детей с генетическими отклонениями;
  • имевших в анамнезе выкидыши, неразвивающуюся беременность, мертворождение;
  • в семье которых есть родственники с синдромом Дауна и другими хромосомными аномалиями;
  • переболевших вирусными заболеваниями в 1 триместре беременности;
  • принимавших запрещенные при беременности лекарственные препараты;
  • получившие воздействие радиации.

Для диагностики патологий плода после рождения применяются следующие методы исследований: анализы крови, мочи и прочих биологических жидкостей, рентген, компьютерная и магнитно-резонансная томография, ультразвук, ангиография, бронхо и гастроскопия, прочие иммунные и молекулярные методы…

Показания к прерыванию беременности

Любое выявление ВПР плода предполагает предложение о прерывании беременности по так называемым медицинским показаниям. Если женщина отказывается от этого и решает оставить ребенка, ее берут под особый контроль и наблюдают за беременностью более тщательно.

Но будущей маме следует понимать, что здесь важны не только ее чувства и переживания, но и то, что рожденные с серьезными дефектами и патологиями дети часто оказываются нежизнеспособны или остаются глубокими инвалидами на всю жизнь, что, безусловно, очень тяжело для любой семьи.

Существуют и другие показания к прерыванию беременности:

  • злокачественные новообразования (беременность с онкологическим заболеванием противопоказана);
  • заболевания сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, тромбоз глубоких вен, тромбоэмболия);
  • неврологические заболевания (рассеянный склероз, миастения);
  • инфекционные заболевания (краснуха, туберкулез в активной форме, вирусный гепатит в острой и тяжелой стадии, сифилис);
  • заболевания крови и кроветворных органов (гемоглобинопатия, апластическая анемия, лейкоз);
  • заболевания глаз (болезни зрительного нерва и сетчатки);
  • заболевания почек (мочекаменная болезнь в острой форме и с большими конкрементами, острый гломерулонефрит);
  • диффузные заболевания соединительной ткани;
  • эндокринные нарушения (сахарный диабет, тиреотоксикоз, некомпенсированный гипотиреоз в тяжелых формах);
  • некоторые гинекологические заболевания;
  • акушерские показания (неподдающийся терапии гестоз и сильный токсикоз беременной, сопровождающийся тяжелой рвотой, гестационная трофобластическая болезнь, тяжелые наследственные заболевания, выявленные во время беременности и пр.)

Аборт по медицинским показаниям проводится только с согласия пациентки.

Профилактика врожденных пороков развития плода

Основным мероприятием, направленным на профилактику появления ВПР плода, является планирование беременности. От качественной подготовки может зависеть не только успех зачатия, но и процесс вынашивания беременности, быстрое и правильное родоразрешение и здоровье матери и ребенка в дальнейшем.

Перед планированием беременности необходимо пройти ряд обследований: сдать анализы на скрытые инфекции (ЗППП), ВИЧ, гепатит, сифилис, проверить свертываемость крови, гормональный статус, санацию полости рта, сделать узи органов малого таза для исключения воспалительных заболеваний и новообразований, посетить терапевта для выявления всех возможных хронических заболеваний, в идеале пройти генетическое тестирование обоим родителям.

Ключевым моментом в профилактике врожденных аномалий плода становится поддержание здорового образа жизни, отказ от вредных привычек, сбалансированное и полноценное питание, исключение воздействия на ваш организм любых негативных и вредных факторов. Во время беременности важно своевременно лечить все возможные заболевания и соблюдать предписания акушера-гинеколога.

Лечение ВПР плода

Способы лечения врожденных пороков развития плода значительно различаются в зависимости от природы и степени тяжести аномалии. Статистика по данной проблеме, к сожалению, не утешительна. Четверть детей с врожденными аномалиями погибает уже в течение первого года жизни.

Еще 25% могут жить достаточно долго, имея при этом не поддающиеся или трудно излечимые физические и умственные нарушения. И всего лишь 5% рожденных с ВПР детей поддаются лечению, в основном хирургическим путем. В некоторых случаях помогает консервативное лечение. Иногда пороки развития становятся заметны только по мере взросления, какие-то протекают и вовсе бессимптомно.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/5afd85341410c346adcbf773/5b2ba963e5a60f00a800341b

ВИЧ-инфекция: Профилактика перинатальной передачи вируса иммунодефицита человека. Клинические рекомендации

Перинатальные исходы и проблема вертикальной передачи вируса у

  • ВИЧ-инфекция
  • Дети с перинатальным контактом по ВИЧ-инфекции
  • Профилактика перинатальной передачи ВИЧ

АРВП – антиретровирусные препараты

АРВТ – антиретровирусная терапия

ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия

ВИЧ (HIV) – вирус иммунодефицита человека

ВН – вирусная нагрузка

ДН – диспансерное наблюдение

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИИ – ингибиторы интегразы ВИЧ

ИП – ингибиторы протеазы ВИЧ

ИС – ингибиторы слияния (фузии)

ИФА – иммуноферментный анализ

ИХЛА – иммунохемилюминесцентный анализ

МО – медицинская организация

НИОТ – нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

НК ВИЧ – нуклеиновые кислоты ВИЧ

ННИОТ – ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ

ПМР – передача от матери ребенку

ППМР – профилактика передачи от матери ребенку

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РНК – рибонуклеиновая кислота

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

Ф-АЗТ (pAZT) – фосфазид

ЦНС – центральная нервная система

3TC – ламивудин

ABC – абакавир

ATV – атазанавир

CD – кластер дифференцировки (англ. Cluster of Differentiation)

d4T – ставудин

ddI – диданозин

DHHS – департамент здравоохранения и социальных служб США

DRV – дарунавир

DTG – долутегравир

EFV – эфавиренз

EMA – Агентство по лекарственным препаратам Европейского Союза

ETR – этравирин

FDA – Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США

FPV – фосампренавир

FTC – эмтрицитабин

HLA-B*5701 – аллель 5701 локуса В главного комплекса гистосовместимости человека

IDV – индинавир

LPV – лопинавир

MVC – маравирок

NFV – нелфинавир

NVP – невирапин

RAL – ралтегравир

RPV – рилпивирин

RTV, r – ритонавир

SQV – саквинавир

T-20 – энфувиртид

TAF – тенофовир алафенамид

TDF – тенофовир

TPV–  типранавир

ZDV – зидовудин

Термины и определения

Детский возраст –  с рождения до 17 лет 11 месяцев 29 дней.

Младенческий возраст – первый год жизни.

Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции – контакт ребенка с ВИЧ-инфицированной матерью на протяжении периода гестации, родов и грудного вскармливания.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР) – комплекс мер для предупреждения инфицирования ВИЧ плода или ребенка от матери во время беременности, родов и при грудном вскармливании.

Иммуноферментный анализ (ИФА) и иммунохемилюминесцентный анализ (ИХЛА) в контексте диагностики ВИЧ-инфекции — лабораторные иммунологические методы качественного определения в крови суммарных антител к ВИЧ. Используются как скрининг-метод.

Иммуноблот (ИБ) – лабораторный иммунологический метод определения антител в крови к различным структурам ВИЧ раздельно по каждому. Более специфичный анализ, используется как подтверждающий метод после положительного результата ИФА.

Диагностика ВИЧ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) – качественное определение ДНК ВИЧ в лимфоцитах крови.

Используется для раннего выявления ВИЧ в сроки недостоверности ИФА/ИБ – младенческий возраст, когда в крови еще ребенка циркулируют материнские антитела, и ИФА теряет свою диагностическую значимость; а также в предполагаемом периоде «серологического окна» (в первые недели после инфицирования), когда еще не произошел синтез антител.

Вирусная нагрузка (ВН) – количество вируса в материале пациента (кровь, ликвор и т.д.). Определяется количество молекул РНК ВИЧ методом ПЦР и выражается в копиях на миллилитр.

Неопределяемый уровень ВН – уровень вирусной нагрузки ВИЧ в крови пациента ниже порога определения тест-системы в 50 копий/мл.

Определяемый уровень ВН – уровень вирусной нагрузки ВИЧ в крови пациента выше порога определения тест-системы в 50 копий/мл.

Иммунный статус – определение количества клеток CD4 и CD8 в крови (абсолютное число в микролитре и процент по отношению к общему количеству лейкоцитов). Используется для мониторинга естественного течения ВИЧ-инфекции и оценки эффективности антиретровирусной терапии (АРВТ).

CD4 и CD8 – молекулы на поверхности иммунокомпетентных клеток, основные маркеры T-хелперов и цитотоксических Т-лимфоцитов соответственно. Эти молекулы участвуют в выполнении их иммунологических функций и служат маркерами для определения субпопуляций лейкоцитов при иммунологическом обследовании.

Элитные контроллеры – лица с подтвержденной ВИЧ-инфекцией и неопределяемой ВН ВИЧ без использования АРВТ.

1.1 Определение

Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека, или ВИЧ-инфекция (англ.

Human Immunodeficiency Virus Infection, HIV-infection) – медленно прогрессирующее антропонозное заболевание с контактным путем передачи, характеризующееся поражением иммунной системы с развитием синдрома приобретённого иммунодефицита (СПИД).

Клиническими проявлениями несостоятельности иммунной защиты являются оппортунистические инфекции, злокачественные новообразования, дистрофические и аутоиммунные процессы, что в конечном итоге, в случае отсутствия специфического лечения, ведет к гибели инфицированного человека.

Профилактика перинатальной передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку (ППМР) – это организация и проведение комплекса профилактических мероприятий, направленных на предотвращение передачи ВИЧ от матери ребенку.

Профилактика передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку – комплексная задача, успех которой складывается из эффективного решения следующих этапов:

  • первичная профилактика ВИЧ-инфекции у женщин репродуктивного возраста, в том числе мероприятия по планированию беременности;
  • раннее выявление ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста, в том числе с учетом ВИЧ-статуса их половых партнеров;
  • планирование беременности у ВИЧ-инфицированных женщин;
  • назначение АРВТ ВИЧ-инфицированным женщинам, планирующим беременность;
  • назначение АРВТ всем ВИЧ-инфицированным беременным;
  • выбор способа родоразрешения и тактики ведения родов в зависимости от показателей вирусной нагрузки ВИЧ (ВН) у женщины перед родами;
  • назначение антиретровирусных препаратов (АРВП) в родах;
  • назначение АРВП ребенку;
  • консультирование матери на всем протяжении беременности, во время родов и после рождения ребенка по вопросам ППМР.

Программы ППМР ВИЧ предусматривают выявление факторов высокого риска заражения ВИЧ у беременных, осведомленность беременных женщин о своем ВИЧ-статусе путем консультирования и тестирования на ВИЧ в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь беременным женщинам, для  раннего выявления ВИЧ-инфекции и своевременного проведения мероприятий по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, в том числе применению антиретровирусных препаратов женщине и новорожденному, использованию более безопасных методов родоразрешения, а также ведение ребенка в первые полтора года жизни, включающее отказ от грудного вскармливания [15]. Указанная задача решается при активном взаимодействии врачей различных специальностей (терапевты, врачи общей практики, инфекционисты, акушеры-гинекологи, неонатологи, педиатры).

Учитывая высокую значимость перинатального пути инфицирования и возможность сведения к минимуму риска заражения ребенка ВИЧ-инфекцией, особое внимание в данных клинических рекомендациях уделено применению антиретровирусных препаратов во время беременности, родов и ребенку.

В целом тактика профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку определяется индивидуально для каждой конкретной женщины с учетом совокупности эпидемиологических, клинических и лабораторных показателей [8,15,18,25].

1.2 Этиология и патогенез

ВИЧ-инфекцию вызывает РНК-содержащий вирус, относящийся к семейству ретровирусов, роду лентивирусов. ВИЧ попадает в организм с разными жидкостями инфицированных людей, такими как кровь, грудное молоко, семенная жидкость и вагинальные выделения.

Мишенями для ВИЧ являются клетки-носители рецептора CD4, основными представителями которых являются иммунорегуляторные лимфоциты Т-хелперы. Последующее развитие инфекционного процесса приводит постепенному снижению уровня CD4 и соотношения CD4/CD8.

В результате этого, ВИЧ, с одной стороны, подрывает защитную функцию иммунной системы человека, а с другой – создает условия для персистирования неспецифической воспалительной активации.

Кроме того, CD4-рецепторы есть и на некоторых других клетках – моноцитах, эозинофилах, мегакариоцитах, клетках Лангерганса, альвеолярных макрофагах легких, дендритных клетках головного мозга, эпителиальных клетках кишечника и шейки матки.

Все они, наряду с Т-лимфоцитами, также являются клетками-мишенями для ВИЧ и многие из них, имея более длительное время жизни, выступают в качестве резервуаров ВИЧ в организме инфицированного человека.

Итогом поражения CD4-несущих клеток является весь спектр заболеваний нарушенного гомеостаза: от несостоятельности противомикробной и противоопухолевой защиты до заболеваний хронического воспаления с поражением всех органов и систем. Такими несвязанными напрямую со СПИД состояниями являются аутоиммунные реакции, болезни иммунных комплексов и метаболические нарушения, приводящие к поражению эндотелия сосудов и соединительной ткани. Таким образом, прогрессирование заболевания ведет к появлению как СПИД-связанных вторичных инфекций и опухолей, так и СПИД-несвязанных заболеваний – кардиоваскулярной, неврологической и костносуставной патологии.

Иммунные механизмы нормально функционирующей плаценты хорошо защищают организм ребенка от ВИЧ-инфекции. Однако дефекты плаценты, особенно при ее старении в 3 триместре, а также течение сопутствующей экстрагенитальной патологии, приводят к реализации вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции.

Заражение ВИЧ-инфекцией во время беременности значительно повышает риск инфицирования плода в связи с активным распространением ВИЧ и высокой вирусной нагрузкой в организме в острую стадию заболевания.

Кроме того, грудное вскармливание ребенка матерью с неподавленной ВН часто приводит к заражению ребенка, поскольку защитные функции слизистой оболочки полости рта и желудка новорожденного еще несовершенны, а ВИЧ в молоке может присутствовать в большом количестве [1,21].

1.3 Эпидемиология

Эпидемия ВИЧ-инфекции в России имеет тенденцию к распространению за пределы ключевых групп и генерализации среди популяции.  В настоящее время прослеживается угрожающая тенденция к росту удельного числа женщин в структуре инфицированных ВИЧ, в 2015 году доля женщин составила 41% [2,10,13].

Увеличение бремени ВИЧ среди женщин фертильного возраста приводит к росту числа родов у ВИЧ-положительных женщин. За весь период эпидемии ВИЧ-инфицированными женщинами в России рождено 145287 детей [2,13].

По данным формы ГСН № 61 в России в 2015 году зарегистрировано 16078 родов у ВИЧ-позитивных женщин (72% женщин с ВИЧ-инфекцией сохранили беременность), что обуславливают ежегодный прирост числа детей с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, сохраняющийся, несмотря на значительные успехи в ППМР [13]. Вероятность передачи ВИЧ-инфекции тесно коррелирует с вирусной нагрузкой ВИЧ [1,21].

Риск вертикальной трансмиссии вируса иммунодефицита без профилактических мероприятий колеблется от 10 до 40%, причем из них 15–30% приходятся на трансплацентарный путь передачи вируса (т. е. внутриутробное заражение), 50–75% случаев заражения имеют место во время родов и 10–20% — при грудном вскармливании [11,8,21].

Современные подходы к применению антиретровирусных препаратов для профилактики передачи ВИЧ от инфицированной женщины ее ребенку во время беременности и родов (при отказе от последующего грудного вскармливания молоком инфицированной женщины) значительно снижают риск заражения ребенка (с 30–40% до 0,5–1%) [24].

Наиболее важным фактором, влияющим на вероятность передачи ВИЧ-инфекции от матери плоду и ребенку, является концентрация вируса в крови женщины – вирусная нагрузка (ВН) во время беременности и родов, поэтому важно как можно раньше во время беременности достичь ее неопределяемого уровня с помощью антиретровирусной терапии (АРВТ) [15,18,21,22].

Основные факторы риска перинатальной передачи ВИЧ-инфекции:

  • Высокая вирусная нагрузка у матери;
  • Низкий уровень CD4;
  • Сопутствующая (в том числе экстрагенитальная) патология матери;
  • Роды через естественные родовые пути при вирусной нагрузке> 50 копий РНК ВИЧ/мл;
  • Преждевременный разрыв плодного пузыря с безводным периодом более 4 часов;
  • Преждевременные роды (1 месяца;
  • Цитомегаловирусная инфекция (с поражением других органов, кроме печени, селезенки, лимфатических узлов) у пациента в возрасте старше одного месяца;
  • Цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения;
  • Энцефалопатия, обусловленная действием ВИЧ;
  • Инфекция, обусловленная вирусом простого герпеса: хронические язвы, сохраняющиеся более 1 мес., или бронхит, пневмония, эзофагит у пациента в возрасте старше одного месяца;
  • Гистоплазмоз диссеминированный или внелегочный;
  • Изоспороз кишечника (с диареей длительностью более 1 мес.);
  • Саркома Капоши;
  • Интерстициальная лимфоидная пневмония у ребенка в возрасте до 13 лет;
  • Лимфома Беркитта;
  • Иммунобластная лимфома;
  • Лимфома мозга первичная;
  • Микобактериозы, вызванные M.kansasii, M. avium-intracellulare, диссеминированные или внелегочные;
  • Туберкулез легких у пациента старше 13 лет (российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией: выраженный иммунодефицит, подтвержденный лабораторными методами или диагностируемый на основании клинических проявлений ВИЧ-инфекции; диссеминация туберкулезного процесса; значительное снижение реактивности, регистрируемое при морфологическом исследовании тканей, вовлеченных в туберкулезный процесс, например, лимфатического узла);
  • Туберкулез внелегочный (российские критерии случаев, в которых туберкулез следует рассматривать как проявление СПИДа у больных ВИЧ-инфекцией – см. п. 20);
  • Другие не дифференцированные диссеминированные или внелегочные микобактериозы;
  • Пневмоцистная пневмония;
  • Пневмонии возвратные (две и более в течение 12 месяцев);
  • Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
  • Сальмонеллезные (не тифоидные) септицемии возвратные;
  • Токсоплазмоз мозга у пациента в возрасте старше одного месяца;
  • Синдром истощения, обусловленный ВИЧ.
  • 2. Диагностика

    Основой профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку является своевременная диагностика ВИЧ-инфекции у женщин детородного возраста.Раннее выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины преследует две основные цели: предотвращение трансмиссии вируса ребенку и своевременное начало лечения ВИЧ-инфицированной женщины [5,8,15,17,25]. Вопросы ранней диагностики ВИЧ-инфекции у детей освещены ниже.

    2.1 Жалобы и анамнез

    Наличие жалоб у женщины обусловлено течением беременности и имеющейся стадии ВИЧ-инфекции.При сборе анамнеза следует учитывать ВИЧ-статус женщины, в том числе выполнение обязательного обследования на ВИЧ во время беременности, полноту предпринятых мер, направленных на профилактику перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку (ППМР), наличие грудного вскармливания, гемотрансфузии, инвазивные медицинские манипуляции, случайные травмы иглой, небезопасные инъекции или половые контакты, выявление других инфекций, передаваемых половым путем.

    • Рекомендуется соблюдать высокую настороженность в отношении вероятности ВИЧ-инфекции [1,11,15].

    Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

    Источник: https://medi.ru/klinicheskie-rekomendatsii/vich-infektsiya-profilaktika-perinatalnoj-peredachi-virusa-immunodefitsita_14330/

    Вертикальная передача вируса

    Перинатальные исходы и проблема вертикальной передачи вируса у
    Вертикальная передача вируса – передача вируса от матери к потомству. В районах, эндемичных по гепатиту В, вертикальная передача реализуется на протяжении нескольких поколений, что вероятно определяет высокую частоту носительства вируса гепатита В.

    В настоящее время “вертикальную передачу” конкретизируют более точно, как “перинатальную передачу”, что делает возможным охарактеризовать различные механизмы ее реализации:

    • пренатальную — трансплацентарную;
    • интранатальную — непосредственно в родах;
    • постнатальную — после родов, во время ухода за ребенком и/или при его кормлении грудью.

    В классической эпидемиологии под вертикальной передачей инфекции подразумевают передачу инфекционного агента половыми клетками. Такая передача при вирусных гепатитах отсутствует.

    Перинатальная передача инфекции присуща гепатитам В, С, D и G. Особенно часто она реализуется в регионах с высоким уровнем заболеваемости гепатитом В.

    Считается, что перинатальная передача гепатита В обеспечила его сохранение и распространение в эпоху до широкого внедрения парентеральных манипуляций в практическую медицину.

    Заражение детей может происходить от матерей больных как острым, так и хроническим гепатитом В, а также вирусоносителей.

    В настоящее время считается признанным положение о возможном пренатальном заражении плода гепатитом В. Однако вопрос о том, как часто происходит это заражение, окончательно не решен.

    Предполагается, что в регионах с высоким уровнем распространения гепатита В трансплацентарное заражение происходит у 5—15% детей, родившихся от матерей-носителей HBsAg. Вместе с тем, существует гипотеза о более частом внутриутробном заражении плода.

    При этом вирус гепатита В инфицирует плод, однако активной репликации вируса гепатита В в гепатоцитах не происходит.

    Для объяснения этого явления высказано несколько гипотез.Так, предполагается, что материнские анти-НВс оказывают супрессивное влияние на экспрессию вируса гепатита В и его антигенов.

    После рождения ребенка и элиминации из его организма анти-НВс происходит активация репликации ДНК ВГВ и развитие инфекционного процесса гепатита В.

    Другим объяснением служит предположение, что репликация вируса гепатита В может происходить только в зрелых гепатоцитах.

    Интранатальное заражение ребенка происходит во время родов при прохождении через родовые пути, когда кожа ребенка значительно мацерирована.

    Высказывается предположение о возможном заражении новорожденных детей в результате заглатывания или аспирации околоплодных вод, в которых имеется вирус гепатита В.

    Кроме того, предполагают, что резкое сжатие матки (при угрозе аборта, в процессе родов) может привести к попаданию вируса из материнской крови в кровеносную систему плода.

    В качестве доказательства приводятся данные о возможном отсутствии инфицирования новорожденных детей после того, как их матерям, носителям вируса, было сделано кесарево сечение. Вместе с тем необходимо признать, что истинные механизмы интранатального заражения до сих пор окончательно не ясны. Заражение в родах составляет основную часть в перинатальной передаче гепатита В.

    Постнатальное заражение после родов при тесном контакте с матерью-носителем вируса гепатита В происходит реже, чем интранатальное; это прежде всего связано с тем, что большинство детей уже инфицированы в родах. Представляет интерес, что грудное молоко матерей-вирусоносителей не играет большой роли в инфицировании их детей.

    Так, частота развития гепатита В между детьми, получавшими грудное вскармливание и искусственное, практически не отличается. Заражение новорожденных детей от матерей-носителей вируса гепатита В зависит от многих причин. Известно, что дети, родившиеся от матерей с наличием HBeAg, подвержены повышенному риску инфицирования гепатитом В.

    Вероятно, восприимчивость новорожденных детей, родившихся от матерей-носителей ВГВ с HBeAg, как и экспрессия HBeAg у матерей, генетически детерминирована.

    Этим предположением может быть объяснено, почему у некоторых этнических групп Китая, Тихоокеанского региона перинатальное инфицирование широко распространено, а в странах Африки и Латинской Америки этот путь передачи не столь интенсивен.

    Профилактику перинатального гепатита В рекомендуется проводить с помощью вакцинации новорожденных, чьи матери имеют вирус гепатита В.

    Для повышения эффективности проводимой вакцинации рекомендуется вводить вакцину в сочетании с гипериммунньм гаммаглобулином против гепатита В. Перинатальное инфицирование дельта-вирусом встречается гораздо реже, чем при гепатите В.

    При этом развитие хронической дельта-инфекции у новорожденных детей регистрируется в единичных случаях.

    При гепатите С роль перинатального инфицирования в распространении этой инфекции до конца не определена.

    Появление антител к вирусу гепатита С через 6-12 месяцев после рождения у детей, чьи матери имели антитела, может косвенно свидетельствовать о перинатальном инфицировании.

    Обнаружение РНК вируса гепатита С в сыворотках крови детей на 1-5 день после рождения делают правомерным предположение о наличии пренатального инфицирования и при этой инфекции.

    Реклама:
    Где раздвижные межкомнатные двери купить

    Источник: http://hcv.ru/dictionary/slo/vertikal.html

    Профилактика вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции

    Перинатальные исходы и проблема вертикальной передачи вируса у

    Баллаева Ф. Х., Габуева Я. О., Дзасохова А. О. Профилактика вертикального пути передачи ВИЧ-инфекции // Молодой ученый. — 2020. — №4. — С. 191-193. — URL https://moluch.ru/archive/294/66832/ (дата обращения: 13.02.2020).

    

    ВИЧ-инфекция — медленно прогрессирующее заболевание, вызываемое вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Вирус поражает клетки иммунной системы, имеющие на своей поверхности рецепторы CD4: Т-хелперы, моноциты, макрофаги, клетки Лангерганса, дендритные клетки, клетки микроглии.

    Основные пути передачи ВИЧ:

    1. незащищенный половой контакт с ВИЧ-инфицированным;
    2. совместное использование с ВИЧ-инфицированным принадлежностей для инъекций;
    3. вертикальный путь передачи от ВИЧ-инфицированной матери ребенку. [4]

    ВИЧ остается одной из основных проблем глобального общественного здравоохранения. По данным ВОЗ в мире зарегистрировано примерно 40 миллионов ВИЧ — положительных людей, половину из которых составляют женщины детородного возраста, более 9 миллионов детей, чьи матери или оба родителя умерли от ВИЧ-инфекции [5]. На сегодняшний день этот вирус унес более 32 миллионов человеческих жизней.

    –Каждую неделю в мире ВИЧ заражаются около 6000 молодых женщин в возрасте от 15 до 24 лет.

    –Более одной трети (35 %) женщин по всему миру подвергались физическому и/или сексуальному насилию в некоторые периоды своей жизни, в результате чего вероятность заражения ВИЧ возрастает в 1,5 раза [3].

    Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках гестации (после 30 недель), во время родов и при грудном вскармливании.

    Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20–40 %.

    Факторами, влияющими на прогноз для матери и ребенка при ВИЧ-инфекции, являются социальные характеристики беременной, концентрация РНК вируса в ее крови и состояние иммунной системы, состоятельность плацентарного барьера. [3]

    С целью проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку все беременные (не стоящие на диспансерном учете в Центре СПИД) должны быть обследованы на антитела к ВИЧ при постановке на учет по беременности и на 31–33 неделе беременности. Если обследование не было проведено, то обязательно проводится при госпитализации в акушерский стационар на роды.

    Риск заражения новорожденного от инфицированной ВИЧ матери обусловлен следующими факторами:

    – свойства вируса: генотип, штамм, количество, лекарственная резистентность;

    – исходное состояние женского организма: клиническая и иммунологическая характеристика заболевания, наличие инфекций, передаваемых половым путем, коинфекций, статус питания;

    – социальные характеристики беременной употребление наркотиков, алкоголя, курение, промискуитет;

    – характер вскармливания ребенка в первый год жизни, постнатальная антиретровирусная профилактика;

    – способ, срок и особенности родоразрешения, применение акушерских манипуляций, антиретровирусная профилактика во время беременности и в родах.

    При выявлении у беременной ВИЧ проводится клинико-лабораторное обследование (определяются стадия заболевания, уровень CD4-лимфоцитов, вирусная нагрузка). По результатам обследования назначают антиретровирусные препараты (АРВП).

    Беременные женщины с установленным диагнозом ВИЧ наблюдаются совместно с акушер-гинекологом различных ЛПУ и специалистом Центра СПИД.

    При ведении инфицированных беременных преимущество отдается неинвазивным методам обследования — эхография, доплерография, тест «шевеление плода», стараются избежать дополнительного контакта плода с кровью матери при таких инвазивных процедурах, как амниоцентез, кордоцентез и т. д.

    Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод значительно уменьшает степень контакта плода с инфицированными секретами материнского организма.

    И поэтому считается самостоятельным методом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, снижая риск инфицирования на 50 %.

    За 3 часа до операции начинают внутривенное введение зиновудина (из расчета: в 1 час — 2 мг/кг, затем 1 мг/кг/час до пересечения пуповины).

    Рождение ребенка через естественные родовые пути в несколько раз повышает риск заражения его ВИЧ-инфекцией.

    Есть ряд особенностей, требующих строгого выполнения: продолжительность безводного периода менее 4–6 часов; обработка влагалища 0,25 % раствором хлоргексидина; строго обоснованное проведение акушерских манипуляций, повышающих контакт крови матери с ребенком (эпизиотомия, перинеотомия и т. д.); специальная обработка ребенка после рождения.

    Прикладывание ребенка к груди или вскармливание молоком ВИЧ-инфицированной матери нужно исключить, риск заражения возрастает на 16–30 %. Дополнительный фактор инфицирования наличие трещин сосков матери. Строго рекомендовано искусственное вскармливание.

    Чтобы максимально снизить вероятность инфицирования плода АРВП назначаются во время беременности (1 этап); во время родов (2 этап); ребенку после рождения (3 этап — назначается всем детям независимо от того, принимала мать АРВП или нет).

    Терапия назначается с целью химиопрофилактики (для плода) и терапии (для матери). В I триместре плод наиболее чувствителен к воздействию фармакологических препаратов, поэтому по возможности АРВП не назначают.

    Выбор схемы АРВП для беременной ВИЧ-инфицированной женщины определяется:

    – стадией ВИЧ-инфекции;

    – величиной вирусной нагрузки;

    – уровнем CD4-лимфоцитов;

    – сроком гестации;

    – наличием и характером сопутствующих заболеваний

    Химиопрофилактика для новорожденного должна быть начата в возрасте не более 3 суток (72 часов) жизни при отсутствии вскармливания грудным молоком матери (позже начатая химиопрофилактика неэффективна). В случае вскармливания материнским молоком ХП должна быть начата не позднее, чем через 2 часа с момента последнего вскармливания.

    Литература:

    1. Клинические рекомендации по профилактике передачи ВИЧ-инфекции от матери ребенку. к.м.н. Л. Ю. Афонина, д.м.н., профессор Е. Е. Воронин, к.м.н. Ю. А. Фомин (Сыктывкар)
    2. ВИЧ-инфекция и беременность, 2011 г / Е. И. Барановская, С. В. Жаворонок, О. А. Теслова, А. Н. Воронецкий, Н. Л. Громыко (Минск, 2011).
    3. Дж. Бартлетт, Дж. Галлант, П. Фам Клинические аспекты ВИЧ-инфекции. 2012./ Дж. Бартлетт; [пер. с англ. Е. Жуковой]. — Москва: Р. Валент, 2012 (Чебоксары). — 119 с., 58 с.
    4. К.Хоффман, Ю. К. Рокштро Лечение ВИЧ-инфекции 2009. — М.: Р.Валент, 2012. — стр. 235

    Основные термины(генерируются автоматически): время беременности, ВИЧ-инфицированная мать, мать, ребенок, вирусная нагрузка, иммунная система, социальная характеристика беременной, время родов, риск заражения, час.

    Источник: https://moluch.ru/archive/294/66832/

Medic-studio
Добавить комментарий