Первичная хирургическая обработка раны: — оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития

Овременные взгляды (показания и противопоказания) на хирургическую обработку раны

Первичная хирургическая обработка раны: — оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

В профилактике развития раневой инфекции, главное значение приобретает оперативное вмешательство, т.е. хирургическая обработка раны.

Опыт ВОВ говорит, что в 30-40% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке (мелкие осколки, пули на излете) так как не имеют зону вторичного некроза.

Лечение таких ран сводится к промыванию раневого канала, паравульнарному введению антибиотиков, дренированию раневого канала, наложению асептической повязки, транспортной иммобилизации. Лечение, как правило, заканчивается на этапе квалифицированной помощи (до 10 суток).

При повреждении внутренних органов, крупных сосудов, костей проводится конкретное оперативное вмешательство.

Хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны, либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.

Хирургической обработкой раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно-инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Первичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны, в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной.

Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней специализированной хирургической помощи.

Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается квалифицированная хирургическая помощь, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга,

Первичная хирургическая обработка раны выполняется во всех случаях, независимо от сроков поступления раненого.

В военно-полевых условиях первичная хирургическая обработка раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания.

В таких ситуациях для предупреждения развития гнойно-инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков.

В зависимости от сроков проведения, первичная хирургическая обработка называется

1. Ранней,если выполняется в первые сутки после ранения; первые 24 часа.

2. Отсроченной,если выполняется в течение вторых суток 24 – 48 час.

3. Поздней,если выполняется на третьи сутки и позднее.

Первичная хирургическая обработка огнестрельной раны как оперативное вмешательство включает шесть этапов.

Первый этап рассечение раны— производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области. Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция, мышцы по ходу волокон

Второй этап — удаление инородных тел, всех нежизнеспособных тканей, осколков, грязи, промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей.

Третий этап иссечение нежизнеспособных тканейто есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность).

Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц — сократимость в ответ на раздражение пинцетом.Нежизнеспособные мышцы бурого цвета, не сокращающиеся, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев, параллельно иссечению осуществляется гемостаз.

Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности, не удаляются.

Четвертый этап операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, костях, периферических нервах, сухожилиях и т.п.

Пятый этап — дренирование раны — создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого.

Дренирование осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных, по отношению к поврежденной области, местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.

Варианты дренирования огнестрельной раны.

1. пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки).

2. пассивное дренирование через двухпросветную трубку, по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее постоянное функционирование.

Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания квалифицированной хирургической помощи.

3. приточно-отливное дренирование — используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания специализированной хирургической помощи. Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5—6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм)

Шестой этап — закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шовпосле первичной хирургической обработки огнестрельной раны не накладывают.

Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена.

Ушивают раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной первичной хирургической обработки раны.

При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстия, а сами раны не ушиваются.

После ПХО зияющие раны, рыхло заполняютсямарлевыми салфетками, смоченных антисептическими растворами или водорастворимыми мазями, в виде «фитилей».

Более эффективный метод — это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специализированной медицинской помощи).

Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6—8 часов, а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники: полихлорвиниловые или силиконовые «полутрубки» или резиновые полоски.

При отсутствии инфекционных осложнений, через 2—3 суток рана ушивается отсроченным первичным швом.

Противовоспалительная блокада (по И. И. Дерябину — А. С.

Рожкову) введение по периметру раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД контрикала), антибиотик широкого спектра действия — аминогликозид, цефалоспорин или их сочетание в двойной разовой дозе. Показания к повторному выполнению блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса.

Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции).

Вторичная хирургическая обработка раны — оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений.

Вторичная хирургическая обработка раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в ранее необработанной ране, или второй — в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась первичная хирургическая обработка (тогда это вмешательство называют — повторная хирургическая обработка по вторичным показаниям).

омбинированное радиационное поражение (КРП)

Комбинированным поражением называется вид боевой патологии, возникающий при одномоментном или последовательном воздействии на человека огнестрельной или неогнестрельной травмы и других поражающих факторов (лучевых, термических, химических, биологических).

Комбинированные радиационные поражения (КРП) являются результатом одновременного либо последовательного воздействия на организм поражающих факторов ядерного взрыва — комбинации острых лучевых поражений с ожогами и (или) механическими травмами.

К поражающим факторам ядерного взрыва относятся ударная волна (50% энергии взрыва), световое излучение и термический эффект (35%), ионизирующая радиация (15%).

Классификация комбинированных радиационных поражений

Степень тяжести КРП Поражающие факторы Медицинская характеристика КРП
Легкая-I   Радиационные поражения менее 2 Гр; легкие травмы; ожоги I—I1IA до 10% Общее состояние удовлетворительное; прогноз благоприятный; специализированной помощи не требуется; утрата бое- и трудоспособности не более двух месяцев; в строй возвращаются практически все пораженные
Средняя II Радиационные поражения менее 2—3 Гр; травмы средней тяжести; поверхностные ожоги до 10%или IIIБ- IV до5% Общее состояние средней тяжести; прогноз зависит от своевременности и эффективности медицинской помощи; срок лечения до 4 месяцев; в строй возвращается около 50% пораженных
Тяжелая III Радиационные поражения менее 3-4 Гр; травмы средней и тяжелой степени; ожоги всех степеней более 10% Общее состояние тяжелое; прогноз сомнительный; выздоровление возможно только при раннем оказании специализированной помощи; срок лечения при благоприятном исходе 6 месяцев и более; возвращение в строй в отдельных случаях
Крайне тяжелая-IV Радиационные поражения 4—5 Гр и более; травмы средней и тяжелой степени; ожоги всех степеней более 10% Общее состояние крайне тяжелое; прогноз для жизни неблагоприятный при всех современных методах лечения; показана симптоматическая терапия

При дозах 5—10 Гр в ближайшем периоде после облучения доминируют признаки расстройства функции желудочно-кишечного тракта: в ранние сроки возникают тошнота, рвота, понос. Такие пораженные погибают в течение 3—4 недель.

При очень высоких дозах (более 30 Гр) наступает поражение ЦНС — тремор, судороги, дискоординация движений, угнетение сознания. Эти пораженные погибают в течение 1—2 сут.

⇐ Предыдущая45678910111213Следующая ⇒

Дата добавления: 2014-11-12; просмотров: 1681. Нарушение авторских прав

Рекомендуемые страницы:

Источник: https://studopedia.info/1-82238.html

MED24INfO

Первичная хирургическая обработка раны: — оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития
* а)              Определение, этапы

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ — это первая хирургическая операция, выполняемая пациенту с раной с соблюдением асептических условий, при обезболивании и заключающаяся в последовательном выполнении следующих этапов:

  • Рассечение раны.
  • Ревизия раневого канала.
  • Иссечение краев, стенок и дна раны.
  • Гемостаз.
  • Восстановление целостности поврежденных органов и структур
  • Наложение швов на рану с оставлением дренажей (по показаниям).

Таким образом благодаря ПХО случайная инфицированная рана становится резаной и асептической, что создает возможность ее быстрого заживления первичным натяжением.

Рассечение раны необходимо для полной под контролем глаза ревизии зоны распространения раневого канала и характера по- вреждения.

Иссечение краев, стенок и дна раны производится для удаления некротизированных тканей, инородных тел, а также всей раневой поверхности, инфицированной при ранении. После выполнения этого этапа рана становится резаной и стерильной. Дальнейшие манипуляции следует проводить только после смены инструментов и обработки или смены перчаток. Обычно рекомендуется иссекать края, стенки и дно раны единым блоком примерно на 0,5-2,0 см (рис. 4.3). При этом необходимо учитывать локализацию раны, ее глубину и вид поврежденных тканей. При загрязненных, размозженных ранах, ранах на нижних конечностях иссечение должно быть достаточно широким. При ранах на лице удаляются лишь некротизированные ткани, а при резаной ране иссечение краев и вовсе не производится. Нельзя иссекать жизнеспособные стенки и дно раны, если они представлены тканями внутренних органов (мозг, сердце, кишечник и др.). После иссечения осуществляется тщательный гемостаз для профилактики гематомы и возможных инфекционных осложнений. Восстановительный этап (шов нервов, сухожилий, сосудов, соединение костей и др.) желательно выполнять сразу при ПХО, если это позволяет квалификация хирурга. Если нет — можно в последующем выполнить повторную операцию с отсроченным швом сухожилия или нерва, произвести отсроченный остеосинтез. Восстановительные мероприятия в полном объеме не следует выполнять при ПХО в военное время.

Ушивание раны является завершающим этапом ПХО. Возможны следующие варианты завершения этой операции.

  1. Послойное ушивание раны наглухо

Производится при небольших ранах с малой зоной повреждения (резаные, колотые и пр.), малозагрязненных ранах, при локализации ран на лице, шее, туловище или верхних конечностях при малом сроке с момента повреждения.

  1. Ушивание раны с оставлением дренажа (дренажей)

Выполняют в тех случаях, когда либо есть риск развития инфекции,

но он очень невелик, либо рана локализуется на стопе или голени, либо велика зона повреждения, либо ПХО выполняется через 6-12 часов от момента повреждения, либо у больного есть сопутствующая патология, неблагоприятно влияющая на раневой процесс, и т. д.

Так поступают при высоком риске инфекционных осложнений:

  • поздняя ПХО,
  • обильное загрязнение раны землей,
  • массивное повреждение тканей (размозженная, ушибленная рана),
  • сопутствующие заболевания (анемия, иммунодефицит, сахарный диабет),
  • локализация на стопе или голени,
  • пожилой возраст пациента.

Не следует зашивать огнестрельные раны, а также любые раны при оказании помощи в военное время. Ушивание раны наглухо при наличии неблагоприятных факторов является совершенно неоправданным риском и явной тактической ошибкой хирурга! б)              Основные виды Чем раньше от момента повреждения выполнена ПХО раны, тем ниже риск инфекционных осложнений. В зависимости от давности раны применяются три вида ПХО: ранняя, отсроченная и поздняя. Ранняя ПХО производится в срок до 24 часов с момента нанесения раны, включает все основные этапы и обычно заканчивается наложением первичных швов. При обширном повреждении подкожной клетчатки, невозможности полностью остановить капиллярное кровотечение в ране оставляется дренаж на 1-2 суток. В дальнейшем проводится лечение как при «чистой» послеоперационной ране. Отсроченная ПХО выполняется с 24 до 48 часов после нанесения раны. В этот период развиваются явления воспаления, появляется отек, экссудат. Отличием от ранней ПХО является осуществление операции на фоне введения антибиотиков и завершение вмешательства оставлением раны открытой (не ушитой) с последующим наложением первично- отсроченных швов. Поздняя ПХО производится позже 48 часов, когда воспаление близко к максимальному и начинается развитие инфекционного процесса. Даже после ПХО вероятность нагноения остается большой. В этой ситуации необходимо оставить рану открытой (не ушивать) и провести курс антибиотикотерапии. Возможно наложение ранних вторичных швов на 7-20 сутки, когда рана полностью покроется грануляциями и приобретет относительную резистентность к развитию инфекции. в)              Показания Показанием к выполнению ПХО раны служит наличие любой глубокой случайной раны в течение до 48-72 часов с момента нанесения.

ПХО не подлежат следующие виды ран:

  • поверхностные раны, царапины и ссадины,
  • небольшие раны с расхождением краев менее 1 см,
  • множественные мелкие раны без повреждения глубжерасполо- женных тканей (дробовое ранение, например),
  • колотые раны без повреждения внутренних органов, сосудов и нервов,
  • в некоторых случаях сквозные пулевые ранения мягких тканей.

г)              Противопоказания

Существует всего два противопоказания к выполнению ПХО раны:

  1. Признаки развития в ране гнойного процесса.
  2. Критическое состояние пациента (терминальное состояние, шок

Длительное существование раны не способствует скорейшему функционально выгодному заживлению. Особенно это сказывается при обширных повреждениях, когда имеют место значительные потери через раневую поверхность жидкости, белков, электролитов и велик р*гск нагноения. Кроме того, выполнение раны грануляциями и закрытие ее эпителием происходят довольно длительно. Поэтому следует стремиться как можно раньше свести края раны при помощи различных видов швов.

Преимущества наложения швов:

  • ускорение заживления,
  • снижение потерь через раневую поверхность,
  • снижение вероятности повторного нагноения раны,
  • повышение функционального и косметического эффекта,
  • облегчение обработки раны.

Выделяют первичные и вторичные швы. а)              Первичные швы Первичные швы накладывают на рану до начала развития грануляций, при этом рана заживает первичным натяжением. Наиболее часто первичные швы накладывают сразу после завершения операции или ПХО раны при отсутствии высокого риска развития гнойных осложнений. Первичные швы нецелесообразно применять при поздней ПХО, ПХО в военное время, ПХО огнестрельной раны. Снятие швов осуществляется после образования плотной соединительнотканной спайки и эпителизации в определенные сроки. Первично-отсроченные швы также накладывают на рану до развития грануляционной ткани (рана заживает по типу первичного натяжения). Их применяют в тех случаях, когда имеется определенный риск развития инфекции. Техника: рану после операции (ПХО) не зашивают, контролируют воспалительный процесс и при его стихании на 1-5 сутки накладывают первично-отсроченные швы. Разновидностью первично-отсроченных швов являются провизорные: по окончании операции накладывают швы, но нити не завязывают, края раны таким образом не сводятся. Нити завязывают на 1-5 сутки при стихании воспалительного процесса. Отличие от обычных первично-отсроченных швов в том, что здесь нет необходимости повторного обезболивания и прошивания краев раны. б)              Вторичные швы Вторичные швы накладывают на гранулирующие раны, заживающие вторичным натяжением. Смысл применения вторичных швов — уменьшение (или устранение) раневой полости. Снижение объема раневого дефекта ведет к уменьшению количества грануляций, необходимых для его заполнения. В результате сокращаются сроки заживления, а содержание соединительной ткани в зажившей ране, по сравнению с ранами, которые велись открытым способом, гораздо меньше. Это выгодно отражается на внешнем виде и функциональных особенностях рубца, на его размерах, прочности и эластичности. Сближение краев раны уменьшает потенциальные входные ворота для инфекции. Показанием к наложению вторичных швов является гранулирующая рана после ликвидации воспалительного процесса, без гнойных затеков и гнойного отделяемого, без участков некротизированных тканей. Для объективизации стихания воспаления можно использовать посев раневого отделяемого — при отсутствии роста патологической микрофлоры можно накладывать вторичные швы. Выделяют ранние вторичные швы (наложение их производят на 6- 21 сутки) и поздние вторичные швы (наложение производят после 21 суток). Принципиальное различие между ними в том, что к 3 неделям после операции в краях раны образуется рубцовая ткань, препятствующая как сближению краев, так и процессу их срастания. Поэтому при наложении ранних вторичных швов (до рубцевания краев) достаточно просто прошить края раны и свести их, завязывая нити. При наложении поздних вторичных швов необходимо в асептических условиях иссечь рубцовые края раны («освежить края»), а уже после этого наложить швы и завязать нити. Для ускорения заживления гранулирующей раны кроме наложения швов можно использовать стягивание краев раны полосками лейкопластыря. Метод не настолько полно и надежно ликвидирует раневую полость, но зато его можно использовать еще до абсолютно полного стихания воспаления. Стягивание краев раны лейкопластырем широко применяется для ускорения заживления гнойных ран.

Источник: http://www.med24info.com/books/obschaya-hirurgiya/pervichnaya-hirurgicheskaya-obrabotka-ran-1517.html

Первичная хирургическая обработка ран (ПХО): суть, подготовка, проведение

Первичная хирургическая обработка раны: — оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития

Первичная хирургическая обработка ран, или ПХО, проводится для обеспечения скорейшего заживления путем формирования ровного рубца и предупреждения осложнений.

Она показана при рваных, осколочных, огнестрельных ранениях, инфицировании, кровоизлияниях, омертвении тканей в краях повреждений. Чем раньше проведена хирургическая обработка, тем быстрее и благоприятнее пройдет восстановление.

Раны — один из самых частых видов повреждений, которые человек получает не только в быту, но и на производстве. Особенно актуальной проблема лечения ран становится в условиях военных действий и вооруженных конфликтов, а также стихийных бедствий.

В последних случаях раны могут быть множественными, различной степени тяжести и требуют серьезной, кропотливой работы хирургов и длительной реабилитации.

Чем ровнее края повреждения, тем выше шансы благоприятного заживления. Однако такое возможно лишь при не слишком глубоких, резаных ранах, границы которых хорошо сопоставляются. Инфицирование — один из главных факторов, нарушающих ход регенераторного процесса и ведущих к тяжелым гнойно-септическим осложнениям, избежать которых помогает ПХО раны.

Первичной хирургической обработке подвергаются практически все виды повреждений, кроме разве что осаднений и незначительной глубины порезов с ровными краями, расстояние между которыми не более сантиметра.

Такие дефекты могут зажить самостоятельно, без дополнительного хирургического вмешательства.

Без ПХО можно обойтись и в случае колотых повреждений, протекающих без осложнений, а также сквозных пулевых ран, при которых нет серьезного травмирования мягких тканей.

Массивные участки ранений, наличие инородных предметов, глубокие дефекты мягких тканей, сосудов и нервов почти всегда требуют помощи хирурга. Однако с ней придется повременить, когда раненый находится в состоянии шока, перенес массивную кровопотерю и требует операции по спасению жизни и проведения интенсивной терапии.

Показания и противопоказания к ПХО

ПХО нужна при любом типе ранения, полученного не более чем трое суток назад, с размозжением, инфицированием, кровоизлияниями, диастазом тканей более чем на сантиметр или даже без явных вторичных воспалительных изменений.

Исключение составляют небольшие осаднения, царапины, маленькие ранки без травмирования глубжележащих структур, колотые повреждения с не задетыми внутренними органами, интактными сосудисто-нервными пучками, иногда — сквозные пулевые раны, которые способны регенерировать самостоятельно.

Препятствовать проведению ПХО могут лишь тяжелое состояние пострадавшего (шоки, кома, агония) и нарастание флегмонозного воспаления в самой ране. Это означает, что рана все равно будет обработана, но несколько позже, после стабилизации состояния больного.

Главные принципы при проведении первичной хирургической обработки раны — некрэктомия в пределах здоровой ткани, правильный выбор вида шва, мероприятия по предупреждению инфицирования, адекватные дренирование и остановка кровотечения.

Самым эффективным считается вариант, когда рана обрабатывается в наиболее ранние сроки, в условиях хирургического отделения и одномоментно.

По этой причине, повреждения тканей головы, мозга, огнестрельные раны с вовлечением костей не оперируются на первичных этапах помощи в военно-полевых условиях кроме случаев, когда есть угроза жизни при кровотечении, загрязнении землей, отравляющими веществами.

Края кожи иссекают аккуратными разрезами в виде полуовала, которые лежат в пределах здоровых тканевых лоскутов. Важно правильно оценить жизнеспособность ткани исходя из ее внешнего вида. Кожа считается жизнеспособной, если при ее разрезе обнаруживается выраженное кровотечение из капилляров. Напротив, синюшность, истончение, сильный отек или полнокровие говорят о предстоящем некрозе.

Если в зону раны попадает мышца, то сохранить ее целесообразно, когда она имеет блестящую гладкую поверхность, способна к сокращению, кровоточит, розового цвета. Нежизнеспособные мышцы лишены кровотока и внешне напоминают вареное мясо.

Сроки проведения ПХО и ее разновидности

Срок проведения ПХО — чрезвычайно важный фактор, влияющий на скорость заживления и его исход. Чем раньше пациент попал к хирургу, тем меньше риск осложнений, однако не всегда срочная хирургическая помощь оказывается доступной в первые часы после ранения, поэтому часто пострадавшие попадают к врачу спустя сутки и даже больше. Прогнозы при этом оцениваются как довольно серьезные.

В то же время, некоторые потенциальные пациенты и сами не спешат к врачу в надежде, что все заживет само собой. Спустя короткое время они наблюдают присоединение инфекции, нагноение, появление признаков интоксикации, и тогда уже точно понятно – без специалиста не обойтись.

В зависимости от сроков, в которые проведена ПХО, выделяют:

  • Раннюю ПХО — проводится в пределах 1-ых суток после получения травмы, включает все основные этапы обработки и завершается ушиванием с наложением первичного шва;
  • Отсроченную — в ближайшие двое суток, когда нарастают воспалительные изменения, отечность, появляется воспалительная экссудация, требующие обязательного назначения антибактериальных средств и открытия раны, чуть позже накладываются первично-отсроченные швы;
  • Позднюю — проводится спустя 48 часов и больше, когда налицо флегмонозное воспаление, швы не накладываются, обязательны антибиотики и дезинтоксикационные мероприятия.

Техника первичной обработки ран и оснащение

Первичная хирургическая обработка раны — это хирургическая манипуляция, которая предполагает наличие соответствующих условий (операционная или перевязочная хирургического отделения), соблюдение правил асептики и антисептики, применение специального инструментария. Иссечение краев раны, дренирование, ликвидация гнойников невозможна без адекватного обезболивания, которое обычно осуществляют путем инфильтрации тканей местными анестетиками — лидокаин, новокаин и другие.

Необходимые для ПХО раны инструменты есть в любом хирургическом отделении, ими владеет хирург любой специальности, который может оказать экстренную хирургическую помощь нуждающемуся в ней пациенту, даже если тот самостоятельно придет за ней, как говорится, с улицы. Все инструменты стерильны, а кожные покровы и область разрезов тщательно обрабатываются антисептическими средствами (йод, хлоргексидин, перекись водорода, этанол), чтобы избежать инфицирования.

Набор инструментов для ПХО включает:

  1. Корнцанги и цапки для белья;
  2. Пинцеты;
  3. Режущие инструменты — скальпели и ножницы;
  4. Шприцы;
  5. Зажимы для остановки кровотечения;
  6. Иглы и материал для сшивания;
  7. Зонды и крючки;
  8. Дренажные трубки, стерильные перчатки, бинты, ватные шарики и тампоны.

Помимо хирургических инструментов, в ходе первичной хирургической обработки раны используют медикаменты — обеззараживающие препараты (перекись водорода, йод, этанол), местные анестетики (лидокаин, новокаин), а также спирт и другие средства для обработки инструментария.

Первичная хирургическая обработка ран состоит из ряда последовательных этапов:

  • Разрезы раневых краев.
  • Осмотр раневого хода, прощупывание имеющихся полостей, их вскрытие.
  • Иссечение границ раневого дефекта, стенок и дна.
  • Остановка кровотечения коагуляцией или перевязкой сосудов.
  • Восстановление целостности травмированных тканей, сосудов, мышц и т. д.
  • Ушивание и при надобности — дренирование.

Благодаря проведению ПХО случайно полученная рана с рваными, загрязненными границами обретает ровные очертания, избавляется от инфекции, быстрее регенерирует с образованием рубца и без нагноения. Естественно, косметический результат тоже будет куда лучше, нежели после осложненных нагноившихся ран.

Алгоритм ПХО при комбинированных ранах с вовлечением разнородных структур включает последовательные стадии: ликвидация некротизированной ткани, остановка кровотечения, сшивание нервов, мышц, сухожилий, резекция нежизнеспособных фрагментов костной ткани. После этих манипуляций накладываются швы, но рана продолжает дренироваться. Если травма произошла на конечности, то она временно обездвиживается.

На первом этапе ПХО раны хирург скальпелем делает ровные аккуратные разрезы, позволяющие максимально полно осмотреть характер раневого канала и его содержимое, вовлечение окружающих структур, наличие дополнительных карманов и полостей. Ткани рассекаются послойно, режущий инструмент движется вдоль мышечных волокон, по ходу нервно-сосудистых стволов.

В сложной ране обнаруживаются инородные предметы — осколки, щепки, занозы, фрагменты одежды, а также свернувшаяся кровь, омертвевшие ткани, осколки костей. Их удаляют, омывая пространство подачей антисептических растворов под давлением.

После ревизии раны необходимо иссечение краевых зон, стенок и дна, извлечение омертвевших участков и тканей с явлениями инфицирования, удаление инородных тел. Кожа иссекается экономно, жир можно удалить ножницами шире, до явно «живых» участков, фасции иссекаются там, где они потеряли взаимосвязь с окружающими структурами, а мышцы — только в зоне несомненной нежизнеспособности.

Когда все лишнее и патологическое удалено, рану можно назвать резаной, а это важное условие для правильного сопоставления ее краев, и стерильной. Для проведения последующих этапов первичной хирургической обработки хирург обязательно сменит набор инструментов на чистые, переоденет или обработает антисептиками перчатки.

Удалять внутренние границы раны рекомендуют одним цельным блоком, отступя максимум 2 см к периферии. Важно учитывать, где расположена рана, какова ее глубина, какие ткани подверглись травмированию и лежат в ее дне или стенках. Наиболее широкое удаление окружающих тканей показано при инфицированных, загрязненных ранах на ногах, наличии размозжения и некроза.

ПХО на лице должно быть максимально щадящим, ведь результат заживления будет представлять собой так или иначе косметический дефект. В ходе первичной хирургической обработки ран лица врач действует максимально экономно, иссекая лишь те участки, которые подверглись некрозу. Если рана представляет собой разрез, то края его и вовсе не иссекаются.

Когда в жизнеспособных дне раны или ее стенках расположены внутренние органы, например, кишка, сердце, легкое, головной мозг, то ни о каком иссечении раневых составляющих не может быть и речи. Участки внутренних органов и ткани, которые могут быть сохранены, остаются на своем прежнем месте.

Важнейший этап ПХО — остановка кровотечения, которое происходит путем коагуляции сосудов или их перевязки. Это позволяет избежать кровоизлияний в рану и вторичного инфицирования.

При тяжелых, глубоких ранениях могут быть травмированы сухожилия, мышцы, костная ткань. Если хирург обладает соответствующими навыками по восстановлению целостности этих структур, то целесообразно сделать это во время обработки раны, однако в условиях военных действий с восстановительными операциями рекомендуют повременить.

В случае, если хирург не владеет техникой реконструкции нервов, костей, мягких тканей, либо отсутствуют технические возможности для этих манипуляций, пострадавшему потребуется еще одна операция с наложением отсроченных сухожильных, мышечных швов, проведением остеосинтеза.

Наложение швов на рану и дренирование считаются окончательным этапом ПХО, при этом возможны несколько вариантов действий:

  • сшивание слой за слоем без дренирования;
  • наложение швов и оставление в ране дренажной трубки;
  • временное открытие раны без швов и дренажей.

Ушитую наглухо рану можно оставить при колотых повреждениях, разрезах с малой площадью травмирования мягких тканей, без признаков загрязнения или инфекции, при расположении повреждения на видимых участках тела, небольшом промежутке времени, прошедшего от момента получения раны. При таких условиях вероятность осложнений будет мизерной, поэтому нет необходимости и в дренировании.

Если хирург не может исключить риск присоединения инфекции, даже когда такие шансы относительно малы, при расположении раны на ногах, значительном масштабе и глубине повреждения, проведении ПХО спустя 6 и более часов, наличии сопутствующего фона, отрицательно сказывающегося на регенераторном потенциале тканей, показано наложение швов с обязательным оставлением дренажей.

Наиболее сложные и опасные раны сшивать нельзя.

Их оставляют открытыми из-за высокого риска присоединения инфекции, чему способствуют загрязнение землей, наличие размозжений и ушибов, большой промежуток времени между повреждением и операцией, фоновая анемия, диабет, проблемы с иммунитетом, преклонный возраст пострадавшего, расположение раневой полости на нижних конечностях. Ранения, полученные в военных условиях или вследствие огнестрельного повреждения, тоже не нужно зашивать.

Если хирург недооценит степень риска, сопутствующую патологию, состояние самой раны и обеспечит глухой шов, то такие действия можно считать серьезной врачебной ошибкой, ведь риск тяжелых осложнений нельзя будет ничем оправдать.

Ранняя ПХО раны проводится в соответствии с перечисленным алгоритмом действий и завершается глухим швом. На первые двое суток в ране, образовавшейся от массивного повреждения подкожного слоя, может быть оставлен дренаж, так как исключить риск кровотечения довольно сложно. После извлечения дренажа рана ведется как неинфицированная.

Открытую рану хирург может оставить после отсроченной ПХО, обязательно — назначение антибиотиков широкого спектра. В последующем накладываются первично-отсроченные швы.

Если врач столкнулся с повреждением, которое существует дольше, чем двое суток, то риск гнойного воспаления слишком велик даже после проведения хирургической обработки и антибиотикотерапии, поэтому поздняя ПХО оставляет после себя открытую рану всегда.

Спустя как минимум неделю можно ставить вопрос о наложении вторичного шва, но для этого важным условием является наличие грануляционной ткани в ране.

Дренирование — завершающий этап ПХО. Самый простой способ удалить отделяемое из раны — установить в нее полую трубку, по которой пассивно будет вытекать кровь, гной, межтканевая жидкость. Более сложный путь — применении двухпросветных дренажей.

В условиях хирургического стационара может быть налажено самое сложное, но и наиболее эффективное дренирование, суть которого состоит во введении омывающей жидкости по одному дренажу, а выведение отделяемого — через другие. Еще лучше, если к выводному дренажу будет подсоединен аспиратор для активного выведения раневого содержимого.

Специфика наложения швов при ПХО и их виды

Сшивание тканей и правильный выбор не только техники, но и срока играют далеко не последнюю роль в исходе регенераторного процесса и косметическом результате.

Раны, существующие продолжительное время без швов, не способны к быстрому заживлению.

Кроме того, наличие открытого дефекта способствует испарению жидкости, потере белка и важных микроэлементов, а также присоединению гнойного воспаления.

Открытая рана заполняется грануляционной тканью и эпителизируется очень медленно, поэтому задача хирурга — как можно раньше сблизить ее концы и скрепить их одним из видов шва.

Несомненными преимуществами сшивания краев раны считаются:

  1. Укорочение периода регенерации;
  2. Уменьшение потери через рану влаги и электролитов;
  3. Снижение риска вторичного нагноения;
  4. Улучшение функции в последующем и более благоприятный косметический результат;
  5. Облегчение ухода и обработки раневых элементов.

В зависимости от сроков наложения, выделяют:

  • Первичные швы — собственно первичные и отсроченные;
  • Вторичные.

Первичный шов показан до того момента, как в ране начнет развиваться грануляционная ткань, при этом само повреждение заживет первичным натяжением. Этот вид шва возможен сразу же после ПХО, окончания оперативного вмешательства.

Условие, которое должно быть соблюдено — минимальная вероятность нагноения. После образования рубца и покрытия раны эпителием, шов удаляется.

Первичные швы не рекомендуются для применения в случае поздней обработки ран, в условиях войны, при огнестрельных повреждениях.

Первичные отсроченные швы тоже накладываются до того, как в ране появится грануляционная ткань, но лишь тогда, когда есть вероятность инфицирования. Хирург сначала оставляет рану открытой, следит за воспалением, а после его уменьшения возможно сшивание (в первые 5 дней).

Вариантом первичного отсроченного шва считается провизорный: хирург сшивает края раны, но не завязывает узлы, поэтому рана остается частично открытой. Завязать нити можно будет тоже в ближайшие 5 суток.

Этот шов удерживает края раны, не позволяя им слишком отдалиться друг от друга, но, в то же время, обеспечивает доступ к раневой поверхности для осмотра и контроля хода воспаления.

виды хирургических швов

Вторичные швы показаны в том случае, если в ране начался процесс образования грануляционной ткани. Заживление будет происходить вторичным натяжением с формированием грубой волокнистой ткани. Вторичные швы дают возможность если не устранить, то, по крайней мере, уменьшить объем раневых полостей.

Открытые раны с обилием грануляций оставляют после себя грубые рубцы, а заживление занимает довольно продолжительное время. При уменьшении размера раневой полости снижается и объем грануляционной ткани, и период заживления, а косметический результат становится более выгодным для пациента. Кроме того, через близко расположенные края повреждения сложнее проникнуть возбудителям инфекции.

Вторичные швы показаны при ранах с грануляциями, без нагноения и некроза. Для определения времени, когда можно приступить к наложению шва, целесообразно провести посев отделяемого: если патогенных микробов нет, то пора накладывать вторичные швы.

Вторичный шов может быть ранним и поздним. Ранний накладывается в ближайшие три недели от момента повреждения, поздние — спустя 21 и более суток. Главное отличие этих видов швов — в состоянии раны.

До трех недель в ней еще нет явного рубцевания, поэтому края сближаются, а нити связываются. При применении позднего шва хирургу предстоит удалить рубцовые изменения, только после этого возможно сшивание раны.

При гнойных ранах применяется дополнительное сближение краев пластырем.

Параллельно с хирургической обработкой раневых дефектов, пациентам со сложными повреждениям назначается антибактериальная, дезинтоксикационная терапия, обязательно — адекватное обезболивание, для борьбы с воспалительным процессом — кортикостероиды.

***

Таким образом, ПХО — это сложная хирургическая манипуляция, которая может потребовать от хирурга владения специальными навыками по наложению сложных швов (на нервах, сухожилиях и т. д.

), наличия специализированного инструментария, условий операционной, поэтому она не всегда возможна вне специализированных хирургических клиник.

Успех ее зависит не только от квалификации врача и оснащения стационара, но и от времени, которое прошло с момента получения травмы и ее особенностей.

: проведение ПХО

Источник: https://operaciya.info/estetik/pho/

Принципы лечения огнестрельных ран. хирургическая обработка огнестрельных ран

Первичная хирургическая обработка раны: — оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития

Мероприятия хирургической помощи при огнестрельных ранениях направлены на решение четырех задач: спасение жизни, то есть устранение жизнеугрожающих последствий ранения (асфиксии, кровотечения, напряженного или открытого пневмоторакса и др.

), предупреждение развития травматического шока или других нарушений жизненно важных функций, восстановление структуры и функций поврежденных органов и тканей, предупреждение развития раневой инфекции.

Основным методом предупреждения развития тяжелых инфекционных осложнений огнестрельных ранений является операция – первичная хирургическая обработка (ПХО) ран.

Принципиально важным является правильное определение показаний к хирургическому лечению ран.

Отечественными хирургами в годы Великой Отечественной войны установлено, что в 30-40\% случаев огнестрельные раны не подлежат хирургической обработке, поскольку они наносятся РС с низкой кинетической энергией (мелкие осколки, пули, утратившие кинетическую энергию в процессе полета), не имеют зоны вторичного некроза, а зона первичного некроза при поражении ими незначительна. В клиническом отношении – это множественные мелкие поверхностные слепые осколочные раны; сквозные пулевые и осколочные раны с точечными входным и выходным отверстиями без признаков напряженной гематомы и отека; слепые осколочные некровоточащие ранения мягких тканей спины, ягодичной области; поверхностные касательные раны. Эти раны, как правило, самостоятельно освобождаются от некротизированных тканей путем первичного очищения.

Если такие раны локализуются только в мягких тканях, лечение сводится к туалету раны: обработке кожи вокруг раны антисептиками, промыванию раневого канала раствором антисептиков, местному введению антибиотиков, дренированию раневого канала полихлорвиниловой трубкой, наложению асептической повязки, транспортной иммобилизации (при повреждениях сустатов, ранении нервных стволов). В последующем осуществляются перевязки; дренажи удаляются на 3-4-е сут., а лечение осуществляется на этапе оказания КХП в течение 8-10 суток.

Если РС с низкой кинетической энергией повредил внутренние органы, кровеносные сосуды либо кость – предпринимается оперативное вмешательство по поводу конкретного повреждения (например,

ушивание раны кишки, восстановление поврежденной артерии или остеосинтез перелома). При этом входное и выходное отверстия раневого канала хирургической обработке не подвергаются, а лечатся как вышеописанные ранения мягких тканей.

Первичной хирургической обработке подлежат огнестрельные раны, имеющие значительные по протяженности зоны первичного и вторичного некроза, освобождение от которых без операции возможно только путем вторичного очищения раны, то есть через нагноение. Невыполнение хирургической обработки раны либо ее чрезмерная отсрочка неизбежно ведут к скоплению гноя в замкнутых пространствах, нарушению физиологических барьеров и развитию раневой инфекции.

Хирургической обработкой огнестрельной раны называется хирургическое вмешательство (операция), направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

В соответствии с показаниями хирургическая обработка раны может быть первичной (профилактической) или вторичной (направленной на лечение развившихся инфекционных осложнений). При необходимости хирургическая обработка раны может повторяться: производится повторная хирургическая обработка по первичным либо вторичным показаниям.

Первичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны.

Предупреждение развития осложнений достигается достаточно широким рассечением входного и выходного отверстий, удалением содержимого раневого канала и явно нежизнеспособных тканей, составляющих зону первичного некроза, а также тканей с сомнительной жизнеспособностью из зоны вторичного некроза, хорошим гемостазом, полноценным дренированием раны. Создание благоприятных условий для заживления раны сводится к созданию условий для регресса патологических явлений в зоне вторичного некроза путем воздействия на общие и местные звенья раневого процесса.

ПХО раны, если она показана, выполняется во всех случаях, независимо от сроков проведения. В военно-полевых условиях ПХО раны может вынужденно откладываться, если отсутствуют неотложные и срочные показания к операции. В таких ситуациях для

предупреждения развития инфекционных осложнений применяется паравульнарное и парентеральное (лучше внутривенное) введение антибиотиков.

В зависимости от сроков проведения, ПХО называется ранней, если выполняется в 1-е сутки после ранения; отсроченной, если выполняется в течение 2-х суток; поздней, если выполняется на 3-и сутки и позднее.

ПХО раны в идеальном варианте должна быть исчерпывающей и одномоментной. Оптимальным образом этот принцип может быть реализован при оказании ранней СХП.

Поэтому на этапах эвакуации, где оказывается КХП, не выполняется первичная хирургическая обработка ран черепа и головного мозга, а ПХО огнестрельных переломов костей производится только в случаях повреждения магистральных сосудов, заражения ран ОВ ТВ, РВ, загрязнения землей и при обширных повреждениях мягких тканей.

ПХО огнестрельной раны, как оперативное вмешательство, включает 6 этапов.

1-й этап – рассечение раны (рис. 4.2) – производится скальпелем через входное (выходное) отверстие раневого канала в виде линейного разреза достаточной длины для последующей работы на поврежденной области.

Направление разреза соответствует топографо-анатомическим принципам (вдоль сосудов, нервов, кожных линий Лангера и т.д.). Послойно рассекаются кожа, подкожная клетчатка и фасция.

На конечностях фасция рассекается (рис. 4.

3) и за пределами операционной раны на протяжении всего сегмента в проксимальном и дистальном направлениях Z-образно для декомпрессии фасциальных футляров (широкая фасциотомия).

Рис. 4.2. Методика ПХО огнестрельной раны: рассечение раны

Рис. 4.3. Методика ПХО огнестрельной раны: широкая фасциотомия

Ориентируясь на направление раневого канала, рассекаются мышцы вдоль хода их волокон. В случаях, когда масштабы повреждения мышц превышают длину кожного разреза, последний расширяется до границ поврежденных мышечных тканей.

2-й этап – удаление инородных тел: РС или их элементов, вторичных осколков, обрывков одежды, свободно лежащих костных осколков, а также кровяных сгустков, кусков мертвых тканей, составляющих содержимое раневого канала.

Для этого эффективно промывание раны растворами антисептиков пульсирующей струей.

Отдельные инородные тела располагаются глубоко в тканях, и для их удаления требуются специальные доступы и методы, использование которых возможно только на этапе оказания специализированной помощи.

3-й этап – иссечение нежизнеспособных тканей (рис. 4.4), то есть иссечение зоны первичного некроза и сформировавшихся участков вторичного некроза (где ткани имеют сомнительную жизнеспособность).

Критериями сохраненной жизнеспособности тканей являются: яркий цвет, хорошая кровоточивость, для мышц – сократимость в ответ на раздражение пинцетом.

Иссечение тканей осуществляется послойно с учетом различной реакции тканей на повреждение. Кожа является наиболее устойчивой к повреждению, поэтому иссекается скальпелем экономно. Следует избегать выкраивания больших круглых отверстий («пятаков») вокруг входного (выходного) отверстия раневого канала. Подкожная клетчатка менее устойчива к повреждению, и поэтому иссекается

Рис. 4.4. Методика ПХО огнестрельной раны: иссечение нежизнеспособных тканей

ножницами до отчетливых признаков жизнеспособности. Фасция плохо кровоснабжается, но устойчива к повреждению, поэтому иссекаются только те ее участки, которые утратили связь с подлежащими тканями.

Мышцы являются той тканью, где в полной мере развертывается раневой процесс и в которой прогрессирует либо регрессирует вторичный некроз.

Ножницами методично удаляются явно нежизнеспособные мышцы: бурого цвета, не сокращающиеся, потерявшие упругость, не кровоточащие при удалении поверхностных слоев. По достижении зоны жизнеспособных мышц параллельно иссечению осуществляется гемостаз.

Следует помнить, что зона жизнеспособных мышц имеет мозаичный характер. Участки мышц, где отчетливо преобладают жизнеспособные ткани, хотя и встречаются мелкие кровоизлияния, очаги пониженной жизнеспособности – не удаляются.

Эти ткани составляют зону «молекулярного сотрясения» и образования вторичного некроза.

Именно от характера операции и последующего лечения зависит течение раневого процесса в этой зоне: прогресс либо регресс вторичного некроза.

4-й этап – операция на поврежденных органах и тканях: черепе и головном мозге, позвоночнике и спинном мозге, на органах груди и живота, на костях и органах таза, на магистральных сосудах, периферических нервах, сухожилиях и т.п. Методика ПХО и восстановительных операций на конкретных органах и тканях изложена в соответствующих разделах учебника.

5-й этап – дренирование раны (рис. 4.5) – создание оптимальных условий для оттока раневого отделяемого.

Дренирование осуществляется путем установки трубок в образовавшуюся после хирургической обработки рану и выведения их через контрапертуры в наиболее низко расположенных по отношению к поврежденной области местах. При сложном раневом канале каждый его карман должен дренироваться отдельной трубкой.

Возможны 3 варианта дренирования огнестрельной раны. Самый простой – пассивное дренирование через толстую однопросветную трубку (трубки). Более сложный – пассивное дренирование через двухпросветную трубку: по малому каналу осуществляется капельное постоянное орошение трубки, что обеспечивает ее непрерывное функционирование.

Оба эти метода используются при лечении неушитых ран и являются методом выбора на этапах оказания КХП. Третий способ – приливно-отливное дренирование – используется при ушитой наглухо ране, то есть на этапе оказания СХП.

Суть метода состоит в установке в рану входной полихлорвиниловой трубки меньшего диаметра (5-6 мм) и выходной (одной либо нескольких) силиконовой или полихлорвиниловой трубки большего диаметра (10 мм). В ране трубки устанавливаются таким образом, чтобы жидкость через входную трубку омывала раневую полость, а через выходную – свободно оттекала.

Наилучший эффект достигается при активном при-ливно-отливном дренировании, когда выходная трубка соединяется с аспиратором и в ней создается слабое отрицательное давление в 30-50 см вод.ст.

Рис. 4.5. Методика ПХО огнестрельной раны: простое дренирование раны

6-й этап – закрытие раны. С учетом особенностей огнестрельной раны (наличие зоны вторичного некроза) первичный шов после ПХО раны не накладывается!

Исключение составляют поверхностные раны волосистой части головы, раны мошонки, полового члена.

Ушиванию подлежат раны груди с открытым пневмотораксом, когда дефект грудной стенки небольшой, мало поврежденных тканей и имеются условия для закрытия дефекта без натяжения после полноценной ПХО раны; в противном случае предпочтение следует отдать герметизирующим мазевым повязкам.

При лапаротомии, со стороны брюшной полости после обработки краев наглухо ушивается брюшина в области входного и выходного отверстий раневого канала, а сами раны входного и выходного отверстий не ушиваются.

Первичный шов накладывается также на операционные раны, расположенные вне раневого канала и образовавшиеся после дополнительных доступов к раневому каналу – лапаротомии, торакотомии, цистостомии, доступа к магистральным сосудам на протяжении, к крупным инородным телам и т.п.

После ПХО образуется одна либо несколько больших, зияющих ран, которые должны быть заполнены материалами, обладающими дренажными свойствами, помимо установленных дренажных трубок.

Самым простым способом является введение в рану марлевых салфеток, смоченных антисептическими растворами, в виде «фитилей», или использование водорастворимых мазей.

Более эффективный метод – это заполнение раны угольными сорбентами, ускоряющими процесс очищения раны (применяется на этапе оказания специализированной медицинской помощи).

Поскольку любая повязка в ране теряет гигроскопичность и высыхает через 6-8 час., а перевязки через такие промежутки времени невозможны, в рану вместе с салфетками должны обязательно устанавливаться выпускники: полихлорвиниловые или силиконовые «полутрубки», т.е. трубки диаметром 10-12 мм, разрезанные вдоль на 2 половины.

При отсутствии инфекционных осложнений, через 2-3 сут. рана ушивается первичным отсроченным швом.

После ПХО, как после любого оперативного вмешательства, в ране развивается защитно-приспособительная воспалительная реакция, проявляющаяся полнокровием, отеком, экссудацией. Однако поскольку в огнестрельной ране могут быть оставлены ткани с пониженной жизнеспособностью, – воспалительный отек, нарушая

кровообращение в измененных тканях, способствует прогрессиро-ванию вторичного некроза. В таких условиях воздействие на раневой процесс заключается в подавлении воспалительной реакции.

С этой целью сразу же после ПХО раны и при первой перевязке производится противовоспалительная блокада (по И.И. Дерябину – А.С.

Рожкову) путем введения в окружность раны раствора следующего состава (расчет ингредиентов осуществляется на 100 мл раствора новокаина, а общий объем раствора определяется размерами и характером раны): 0,25\% раствор новокаина 100 мл, глюкокортикоиды (90 мг преднизолона), ингибиторы протеаз (30 000 ЕД контрика-ла), антибиотик широкого спектра действия – аминогликозид, цефалоспорин 1-го-второго поколений или их сочетание в двойной разовой дозе. Показания к повторному выполнению блокад определяются степенью выраженности воспалительного процесса.

Варианты ПХО раны. В связи с вариабельностью морфологии различных огнестрельных ран (локализация, величина входных и выходных отверстий раневого канала, протяженность участков первичного и вторичного некроза, количество инородных тел, наличие повреждений внутренних органов и анатомических структур и др.

), содержание операции ПХО у разных раненых может существенно различаться.

Различаются огнестрельные раны, подлежащие только рассечению (например, мелкоосколочное ранение с повреждением магистрального сосуда); раны, подлежащие только иссечению (ог не с т р е л ьн ые и л и МВР с обширным повреждением мягких тканей, где дополнительное рассечение является ненужным), раны, при которых обязательно наложение контрапертурных отверстий (длинный раневой канал с вероятностью задержки раневого отделяемого). В годы Великой Отечественной войны ПХО при огнестрельных переломах конечностей в 47,9\% случаев состояла только в рассечении тканей (по С.С. Гирголав).

Повторная хирургическая обработка раны (по первичным показаниям) выполняется при выявлении на перевязке прогрессирования вторичного некроза в ране (в отсутствие признаков раневой инфекции). Цель операции состоит в удалении некроза, диагностике и устранении причины его развития.

При нарушении магистрального кровотока некроти-зируются большие мышечные массивы, мышечные группы – в этих случаях некрэктомии носят обширный характер, но обязательно проводятся мероприятия по восстановлению либо улучшению магистрального кровотока.

Причиной развития вторичного некроза часто бывают ошибки в методике предыдущего вмешательства (неадекватное

рассечение и иссечение раны, невыполнение фасциотомии, плохой гемостаз и дренирование раны, недостаточная иммобилизация переломов костей, наложение первичного шва и др.).

Вторичная хирургическая обработка раны – оперативное вмешательство, направленное на лечение развившихся в ране инфекционных осложнений.

ВХО раны может быть первой операцией у раненого, если осложнения развились в прежде необработанной ране, или второй – в случаях, когда по поводу ранения уже выполнялась ПХО (тогда это вмешательство называется повторной хирургической обработкой по вторичным показаниям).

Объем ВХО зависит от характера и степени выраженности развившихся в ране осложнений. Если ВХО раны выполняется как первое вмешательство, она осуществляется в такой же последовательности и с теми же этапами, что и ПХО.

Различия заключаются в расширении отдельных этапов операции, связанных с характером и масштабами повреждения тканей, формированием гнойных полостей, затеков и др.

В случаях, когда ВХО выполняется как повторное вмешательство, целенаправленное воздействие реализуется на отдельных этапах операции.

При развитии гнойной инфекции основным элементом ВХО раны является вскрытие абсцесса, флегмоны, затека и их полноценное дренирование. Техника операции зависит от локализации гнойной инфекции, а принципом является сохранение естественных защитных барьеров.

Наиболее обширной и сложной является ВХО раны при анаэробной инфекции. Рассекается, как правило, весь сегмент конечности или область тела, иссекаются большие объемы пораженных мышц, осуществляется широкая фасциотомия всех мышечных футляров. Раны хорошо дренируются и заполняются салфетками с перекисью водорода.

Налаживается региональное внутриартериальное введение антибиотиков и препаратов, улучшающих кровообращение. Выполняются околораневые противовоспалительные блокады. Параллельно осуществляется интенсивная общая и специфическая терапия.

При неэффективности ВХО – необходимо своевременно ставить показания к ампутации конечности.

После стихания инфекционного процесса и очищения огнестрельных ран, с целью ускорения их заживления накладываются вторичные швы.

Вторичный ранний шов – накладывается после появления грануляционной ткани в ране при возможности сведения ее краев без натяжения.

Вторичный поздний шов – накладывается после появления грануляционной ткани и развития рубцовых изменений в ране, при невозможности сведения ее краев без натяжения; рубцы и грануляционная ткань перед наложением швов иссекаются.

Таким образом, хирургическая обработка огнестрельной раны является сложным и многокомпонентным вмешательством, требующим понимания учения об огнестрельной ране, знания топографической анатомии и хирургической тактики, а также владения техникой выполнения всех этапов операции.

Наиболее частые ошибки при хирургической обработке огнестрельных ран:

• излишнее иссечение кожи (вырезание «пятаков»); •недостаточное рассечение раны (плохой доступ, некачественная

• фасциотомия); неправильное дренирование раны (тампоны); •первичный шов раны (в непоказанных слуаях); •позднее восстановление магистрального кровотока; •недостаточно жесткая иммобилизация переломов длинных костей; •неадекватная анестезия; •операция на фоне невосполненной кровопотери.

Контрольные вопросы:

1.  Какое значение имеет единство понятий и терминов для этапного лечения раненых?

2.  Назовите основные виды боевой хирургической патологии.

3.  Чем принципиально отличается огнестрельная травма от неогнестрельной?

4.  Назначение нозологической классификации огнестрельных ранений. Основные правила формулирования диагноза в военно-полевой хирургии и его составные части.

5.  Что такое первичное и вторичное очищение раны? Как соотносятся понятия «нагноение раны» и «раневая инфекция»?

6.  Назовите виды и этапы ПХО огнестрельной раны; показания к первичному шву раны.

7.  Охарактеризуйте принципы дренирования огнестрельной раны.

Источник: https://yamedik.org/gospitalnaya_hirurgiya/vpx_gum/pryncypy_lechenyja_ognestrelnyh_ran_hyrurgycheskaja_obrabotka_ognestrelnyh_ran/

Первичная хирургическая обработка ран конечностей Ампутация конечностей Оперативные

Первичная хирургическая обработка раны: — оперативное вмешательство, направленное на предупреждение развития

Первичная хирургическая обработка ран конечностей. Ампутация конечностей. Оперативные вмешательства на суставах и костях конечностей.

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ХО) Оперативное вмешательство, направленное на удаление нежизнеспособных тканей, предупреждение либо лечение гнойно -инфекционных осложнений и создание благоприятных условий для заживления раны, а также анатомическое и функциональное восстановление поврежденных тканей. ВИДЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ РАНЫ (ПО СРОКАМ) Первичная ХО – Ранняя – первые 24 часа – Отсроченная – 48 часов – Поздняя – после 48 часов Вторичная ХО Оперативное лечение развившихся в ране осложнений (прогрессирующий некроз тканей, раневая инфекция)

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ (ПХО) Операция, предупреждающая развитие инфекции и создающая условия для наиболее благоприятного течения раневого процесса и заживления раны.

«Не борьба с бактериями в ране, а борьба за анатомическую чистоту раны – руководящий девиз хирурга» (И. Давыдовский, 1946 г.

) Основной элемент ПХО – удаление нежизнеспособных или сомнительно жизнеспособных тканей, а также загрязненных тканей, инородных тел, излившейся крови, которые являются питательной средой для развития инфекции.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение тканей 2. Иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, мелких костных отломков 3. Гемостаз – окончательная остановка кровотечения 4.

Вскрытие гематом и устранение слепых карманов 5. Создание контрапертуры и дренирование раны 6. Восстановительный этап: – остеосинтез – сосудистый шов – первичный шов сухожилия – первичный шов нерва – пластические операции 7.

Зашивание раны

ШВЫ ДЛЯ за.

ШИВАНИЯ РАНЫ ПОСЛЕ ПХО (ВИДЫ) Первичный шов • Первичный шов или первичная кожная пластика – сразу после завершения ПХО; • Первичный отсроченный шов (кожная пластика) – через 5 -8 дней после ПХО, до появления в ране грануляций Вторичный шов Накладывается на рану, заживающую вторичным натяжением • Ранний вторичный шов (кожная пластика) – через 8 -15 дней на гранулирующую рану при отсутствии рубцов • Поздний вторичный шов (кожная пластика) – 15 -30 дней и более – в ране развита рубцовая ткань и фиксированные края Наложению шва предшествует иссечение краев и дна раны с рубцовой тканью.

ПЕРВИЧНАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ОБРАБОТКА РАНЫ КОНЕЧНОСТЕЙ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение тканей 2. Иссечение нежизнеспособных тканей и удаление инородных тел, мелких костных отломков 3. Гемостаз – окончательная остановка кровотечения 4.

Вскрытие гематом и устранение слепых карманов 5. Создание контрапертуры и дренирование раны 6. Восстановительный этап: – остеосинтез – сосудистый шов – первичный шов сухожилия – первичный шов нерва – пластические операции 7.

Зашивание раны

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ Удаление периферической части конечности на протяжении кости. Экзартикуляция – удаление периферической части конечности на уровне суставной щели. Ампутации проводятся (в мирное время) по поводу: в 47% – осложнений заболеваний кровеносных сосудов конечностей; в 43% – травмы конечности; в 10% – опухолей, неизлечимого остеомиелита, тяжелых уродств.

ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ « … никакая другая операция не требует от врача столько сообразительности и здравого смысла, как выработка показаний к операции ампутации» (Н. И. Пирогов, 1865 г.

) Абсолютные (первичные): – Некроз дистального отдела конечности; гангрена, вызванная окклюзией питающих сосудов; – Отрыв дистального отдела конечности при невозможности его реплантации; – Сочетанные повреждения тканей конечностей, при которых на одном уровне имеется: • раздробление кости или костей; • полный разрыв всех сосудисто-нервных пучков; • разрушение более 2/3 объема мышц. – Глубокие обширные ожоги (циркулярные), глубокое отморожение

ПОКАЗАНИЯ К АМПУТАЦИИ Относительные (вторичные): – Анаэробная инфекция (газовая гангрена); – Острое гнойное воспаление (например гонит) с угрозой развития сепсиса; – Хронический неспецифический (остеомиелит) или специфический (туберкулез костей и суставов) воспалительный процесс, длительное время не излечивающийся и угрожающий амилоидным перерождением внутренних органов (печени, почек); – Злокачественные опухоли тканей конечностей; – Уродства конечностей, приобретенные деформации, не поддающиеся коррекции Более многочисленная, но менее однородная группа. Конечность жизнеспособна, но протекающие в ней процессы угрожают жизни больного.

АМПУТАЦИи КОНЕЧНОСТЕЙ (ВИДЫ) В зависимости от сроков: Первичная – в течение суток после травмы (в порядке первичной хирургической обработки для удаления явно нежизнеспособной части конечности) Вторичная – при прогрессировании инфекции, эрозивных кровотечениях, сепсисе, тромбозах, раневом истощении; Реампутация – повторная ампутация при порочной культе, каузалгиях, концевых остеомиелитах. Поздняя (плановая) – при онкологическом заболевании, хроническом остеомиэлите, функциональной неполноценности конечности, анкилозе сустава и др. В зависимости от способа рассечения мягких тканей: Круговые – мягкие ткани рассекаются перпендикулярно к продольной оси конечности Эллипсоидные (овальные) – мягкие ткани рассекаются под углом к продольной оси конечности Лоскутные – из тканей конечности выкраиваются языкообразные лоскуты для закрытия раневой поверхности культи

Круговые ампутации В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей: Гильотинная – мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне Одномоментная – все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости Двухмоментная – мягкие ткани конечности рассекаются в два приема: – кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции; – все мышцы до кости по краю сократившейся кожи Трехмоментная – (Н. И. Пирогов) – мягкие ткани конечности рассекаются в три приема: – кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция; – все мышцы до кости по краю сократившейся кожи; – повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи

Круговые ампутации В зависимости от количества этапов рассечения мягких тканей: Гильотинная – мягкие ткани и кость пересекаются на одном уровне Одномоментная – все мягкие ткани конечности одним циркулярным движением рассекаются до кости Двухмоментная – мягкие ткани конечности рассекаются в два приема: – кожа, подкожная клетчатка, поверхностная и собственная фасции; – все мышцы до кости по краю сократившейся кожи Трехмоментная – (Н. И. Пирогов) – мягкие ткани конечности рассекаются в три приема: – кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция; – все мышцы до кости по краю сократившейся кожи; – повторное циркулярное рассечение мышц до кости по краю смещенной проксимально кожи

Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: – с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) – с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические – в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические – в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические – в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические – в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей сращение костей голени в единый блок) Костнопластические – в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н. И. Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру)

Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: – с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) – с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические – в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические – в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические – в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические – в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей сращение костей голени в единый блок) Костнопластические – в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Н. И. Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру )

Лоскутные ампутации Однолоскутные Двулоскутные: – с равной длиной лоскутов (равнолоскутные) – с неравной длиной лоскутов (неравнолоскутные) В зависимости от тканей, входящих в состав лоскутов: Фасциопластические – в лоскуте кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция (в настоящее время наиболее часто используемый вариант выкраивания лоскутов) Миопластические – в лоскут наряду с кожей, подкожной клетчаткой, собственной фасцией включаются мышцы Тендопластические – в лоскут включается сухожилие (ампутация бедра в н/3 по Каллендеру) Периостопластические – в состав лоскута (как правило кожнофасциального) включается надкостница (на голени у детей и подростков – сращение концов костей голени в единый блок, что препятствует их смещению и неравномерному росту) Костнопластические – в состав лоскута входит фрагмент кости, покрытый надкостницей (ампутация голени в н/з по Пирогову, ампутация бедра по Гритти-Шимановскому, ампутация голени по Биру)

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) Уровень ампутации – место перепила кости, который определяет длину культи и ее функциональные возможности. Разные точки зрения в отношении выбора уровня ампутации.

Ранее два основных направления: – смещение уровня ампутации как можно дистальнее к месту повреждения или патологическому очагу; – проведение ампутации в пределах заранее выбранных «оптимальных» зон. Были выработаны ампутационные схемы, авторы которых (Цурверт, Юсевич М. С. , Приоров Н. Н. и др.

) для облегчения протезирования рекомендовали проводить усечение конечности на строго определенном ( «оптимальном» ) уровне. В настоящее время в связи с успехами протезирования (индивидуальное протезирование) соблюдается общее правило при всех видах ампутации: – максимальное сохранение каждого сантиметра конечности.

«Максимально беречь длину сегментов нижней и верхней конечности» (Н. И. Пирогов. )

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) ОБРАБОТКА НАДКОСТНИЦЫ (СПОСОБЫ) Апериостальный (Бунге) – надкостницу пересекают циркулярно и сдвигают дистально; кость перепиливают на 20 -30 мм ниже края надкостницы.

Субпериостальный (Олье-Вальтер) – надкостницу пересекают циркулярно, смещают проксимально, формируя «манжетку» ; кость перепиливают у основания «манжетки» , которую используют для закрытия опила кости Транспериостальный – надкостницу пересекают циркулярно на уровне ампутации и смещают дистально; кость перепиливают, отступя от видимого края надкостницы на 2 -3 мм.

АМПУТАЦИЯ КОНЕЧНОСТИ (ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ) 1. Рассечение мягких тканей 2. Обработка надкостницы и перепиливание кости 3. Формирование культи ( «туалет» культи) -остановка кровотечения, обработка нервных стволов, ушивание операционной раны

ПОРОЧНАЯ КУЛЬТЯ культя непригодная к протезированию Причины порочности культи: – расположение на «рабочей поверхности» грубого, неподвижного, спаянного с костью рубца (20, 7%-бедро, 26%-голень); – форма культи – высокое расположение усеченных мышц и «выстояние» конца кости из кожи или рубца «коническая культя» (22, 3%-бедро, 0, 7%-голень); – контрактуры и анкилозы суставов (23%-бедро, 5, 8%голень); – резкая болезненность культи(неврома в области культи) – хронические воспалительные процессы в культе; – остеофиты вследствие неправильного перепиливания кости (2, 9%); – избыток мягких тканей (19, 2%-бедро, 0, 5%-голень) и др.

Полноценность – «функциональность» культи зависит: – правильный выбор способа ампутации и соблюдения всех правил техники ее выполнения; – квалифицированное проведение послеоперационного периода.

Восстановление функциональности культи возможно путем: Реампутации (повторная операция на более высоком уровне в пределах здоровых тканей); Сберегательные методы (пластические) • на мягких тканях – при рубцово-измененных тканях на конце культи с незаживающими язвами – кожная пластика; • на костях – удаление остеофитов путем их резекции вместе с надкостницей и обработкой ложа остеофита рашпилем; • на нервах – неврэктомия – удаление периферического участка нерва вместе с невромой и окружающими ее рубцами на протяжении 5 -6 см от конца культи.

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА СУСТАВАХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Особенности хирургической анатомии тазобедренного сустава § § § Глубокое расположение в тканях (важность знания проекций на кожу) Прикрепление капсулы сустава на шейке бедра Внутрисуставная связка – lig. capitis femoris «Мощный» внесуставной связочный аппарат и слабые места между связками

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА § Поверхностное расположение (свободный оперативный доступ, частое травмирование) § Наличие развитого вне-и внутрисуставного связочного аппарата(относительная редкость вывихов) § Плотное прилегание капсулы сустава по боковым поверхностям (разделение на передний и задний отделы ) § Наличие большого количества (9) выпячиваний синовиальной облочки – заворотов (recessus synovialis) § Близкое прилегание сосудисто-нервного пучка § Множество синовиальных сумок в окружности сустава

ОСОБЕННОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА § Глубокое расположение в тканях (доступ через мышцы) § Синтопия: n.

axillaris располагается кнутри от подмышечного заворота(recessus synovialis axillaris) в месте его прикрепления к хирургической шейке плеча (вовлечение нерва в процесс при омартритах и повреждение его при вывихах сустава) § Сухожилие m.

biceps brachii, окруженное синовиальным влагалищем, проходит через полость сустава: возможность вскрытия полости сустава и распространения гноя при гнойном омартрите §

Особенности хирургической анатомии локтевого сустава § Поверхностное расположение сзади, медиально и латерально от сухожилия трехглавой мышцы § Капсула прилегает плотно к боковым поверхностям сустава, разделяя передний и задний отделы § Взаимоотношение с крупными нервами: n. radialis u n. ulnaris располагаются непосредственно на капсуле сустава § Слабое место в нижнем отделе сустава – мешкообразный заворот (recessus sacciformis): возможность распространения гноя вниз в переднем фасциальном ложе предплечья

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов – диагностическая – лечебная Артротомия (рассечение сустава) – дренирующая – оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Пункция суставов – диагностическая – лечебная Артротомия (рассечение сустава) – дренирующая – оперативный доступ Резекция сустава экономная (типичная) расширенная (атипичная) гемирезекция полная резекция По технике выполнения внутрисуставная внесуставная

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Артроскопия – диагностическая – оперативный доступ Артродез – создание неподвижности сустава – внутрисуставной – внесуставной – комбинированный Артрориз – ограничение подвижности сустава Артропластика – восстановление подвижности сустава Эндопротезирование – создание искусственного сустава

ОПЕРАЦИИ НА СУСТАВАХ Артроскопия – диагностическая – оперативный доступ Артродез – создание неподвижности сустава – внутрисуставной – внесуставной – комбинированный -компрессионный (с помощью аппарата внешней фиксации) Артрориз – ограничение подвижности сустава Артропластика – восстановление подвижности сустава Эндопротезирование – создание искусственного сустава

ОПЕРАТИВНЫЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА НА КОСТЯХ

ФОРМЫ ПАТОЛОГИИ КОСТЕЙ, ТРЕБУЮЩИЕ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА – ВРОЖДЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ И ДЕФОРМАЦИИ конечностей, позвоночника, костей груди и таза – ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ (ПЕРЕЛОМЫ, СДАВЛЕНИЯ И ДР. ) – ОПУХОЛИ ( ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫЕ И ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ)

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 1. ОСТЕОТОМИЯ – рассечение кости. Применяется для: – исправления положения конечности – удлинения или укорочения конечности – удаления части кости или получения трансплантата Типичные виды остеотомии – поперечная – угловидная – косая – овальная

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 2. ТРЕПАНАЦИЯ КОСТИ – вскрытие костной полости Применяется для -удаления секвестров, опухолей -оперативного доступа к очагу остеомиэлита 3.

РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ – удаление части кости (опухоль, омертвение кости при остеомиэлите, забор аутотрансплантата) – окончательная и временная – краевая (удаление части кости при ограниченном патологическом процессе) и сегментарная (при опухолях) 4. КОСТНАЯ ПЛАСТИКА (син.

остеопластика) – замещение дефекта кости ауто- и аллотрансплантатами Применяется при – врожденных или приобретенных дефектах костей – лечении ложных суставов и замедленной консолидации переломов

ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ Консервативное -Репозиция отломков кости; -Иммобилизация конечности (на срок, необходимый для образования прочной костной мозоли) – наложение гипса – скелетное вытяжение Оперативное остеосинтез – накостный (экстрамедуллярный) – внутрикостный (интрамедуллярный) -чрескостный компрессионно-дистракционный

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5.

ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений – Накостный (экстрамедуллярный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость – Внутрикостный (интрамедуллярный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. -Чрескостный (компрессионно-дистракционный) Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. )

Накостный (экстрамедулярный) остеосинтез Недостатки: -снижение репаративных процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы); -обширное рассечение мягких тканей и наличие в них инородного тела. -длительное пребывание больного в пассивном состоянии;

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5.

ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений – Накостный (экстрамедулярный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость – Внутрикостный (интрамедуллярный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. -Чрескостный (компрессионно-дистракционный) Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. )

Накостный (экстрамедулярный) остеосинтез Недостатки: -снижение репаративных процессов в тканях (нарушение кровоснабжения из-за сдавления надкостницы); -обширное рассечение мягких тканей и наличие в них инородного тела. -длительное пребывание больного в пассивном состоянии;

ВНУТРИКОСТНЫЙ (ИНТРАМЕДУЛЯРНЫЙ) ОСТЕОСИНТЕЗ Методы введения штифта: – без вскрытия области перелома под контролем рентгеновского аппарата; – с обнажением отломков кости разрезом мягких тканей и их репозицией в открытой ране – проведение штифта под контролем глаза.

Преимущества: – раннее начало движений в конечности (через 2 недели больной ходит на костылях) Недостатки: – возможность нарушения трофики костного мозга; – нарушение формирования эндостальной костной мозоли; – необходимость проведения двух операций (введение штифта и его извлечение.

ОПЕРАЦИИ НА КОСТЯХ (ВИДЫ) 5.

ОСТЕОСИНТЕЗ – соединение отломков кости и устранение их подвижности с помощью фиксирующих приспособлений – Накостный (экстрамедулярный) Фиксация отломков кости проволокой, винтами, шурупами, металлическими пластинками Лена (Lehn), Ламбота (Lambotte), накладываемыми на кость – Внутрикостный (интрамедуллярный) Введение в костномозговой канал металлических штифтов, с помощью которых сопоставляются и прочно фиксируются костные отломки. -Чрескостный (компрессионно-дистракционный) Сопоставление костных отломков и их фиксация с помощью специальных приспособлений – аппаратов внешней фиксации (Илизарова, Гудушаури, Сиваша и др. )

Чрескостный (компрессионно-дистракционный) остеосинтез Монтаж аппарата включает 3 основных действия: 1. проведение спиц через проксимальный и дистальный отломки кости; 2. закрепление спиц в кольцах; 3. установка соединительных стержней Недостатки: -трудности наложения при избыточной массе тела; -требует постоянного контроля

Источник: https://present5.com/pervichnaya-xirurgicheskaya-obrabotka-ran-konechnostej-amputaciya-konechnostej-operativnye/

Medic-studio
Добавить комментарий