Подпеченочная желтуха (механическая, обтурационная).

Механическая желтуха

Подпеченочная желтуха (механическая, обтурационная).
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

·             режим – постельный первые сутки;·             1-е сутки после операции – стол 0;·             в послеоперационном периоде – раннее зондовое энтеральное питание;·             ранняя активизация больных (на следующий день после операции;·             комплекс лечебной физкультуры и дыхательной гимнастики возможно в более ранние сроки после вмешательства;

Медикаментозное лечение:

Перечень основных лекарственных средств; Базовый комплекс интенсивной терапии:·             болеутоление ненаркотическими анальгетиками;·             внутримышечное или внутривенное введение спазмолитиков (Дротаверин и др.), спазмоанальгетиков (Метамизол натрий и его аналоги) и холинолитиков;·             инфузионная терапия, ориентированная на купирование водно-электролитных расстройств в объёме 40 мл на 1 кг массы тела пациента;·             коррекция коагулопатии – этамзилат, менадион;·             форсированный диурез, сеансовый с достижением темпа диуреза не менее 2 мл/кг массы тела больного/ч на протяжении первых 24-48 ч сеанса;·             антибактериальная терапия при наличии холангита;·             блокаторы желудочной секреции (квамател, омепразол, париет).

Перечень дополнительных лекарственных средств:

·             СЗП по показаниям;·             компоненты крови (по показаниям).

Таблица сравнения препаратов:

название МННдозаКоличество (амп, фл и т.д.)способ введенияПродолжитель ностьлеченияпримечаниеУД
Наркотические анальгетики (1-2 сутки после операции)
1 морфина гидрохлоридили 1%-1 мл 6 в/м 1-2 дня для обезболивания в послеоперационном периоде А
тримеперидин раствор для инъекций 2% – 1 мл 6 в/м 1-2 дня А
Опиоидный наркотический анальгетик
трамадол 100 мг – 2 мл 10 в/м в течение 2-3 дней Анальгетик смешанного типа действия – в послеоперационном периоде А
Ненаркотические анальгетики (1-3 сутки после операции)
кеторолак разовая доза 10­30 мг, 10 в/м, в/в, в/м или в/в в течение не более 5 дней. Дозу подбирают индивидуально С
Антибактериальная терапия
цефазолин натриевая соль или по 1 гр 15 цефалоспориновый антибиотик II поколения В
по 0,5-2 г 15 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспориновый антибиотик III поколения А
средняя суточная доза составляет 1-2 г. 1 раз в сутки или 0,5-1 г каждые 12 ч. 15 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспориновый антибиотик III поколения А  
метронидазол разовая доза составляет 500 мг, скорость в/в непрерывного (струйного) или капельного введения — 5 мл/мин. 15 в/в 5 дн В
Альтернативный режим:
цефотаксим или 1 г через каждые 12 ч,в тяжелых случаях дозу увеличивают до 3 или 4 г в день 15 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспориновый антибиотик III поколения А
цефепим или 0,5-1 г (при тяжелых инфекциях до 2 гр 7 в/м, в/в 7 дней и более цефалоспоринов IV поколения А
центамицин или разовая доза — 0,4 мг/кг, суточная — до 1,2 мг/кг. 15 в/в, в/м 7 дней и более аминогликозиды В
амикацин или 10-15 мг/кг. 15 в/в, в/м при в/в введении — 3-7 дней. аминогликозиды А
ципрофлоксацин   или    250мг-500мг 15 в/в, в/м 7 дней и более фторхинолон II поколения В
в/в: капельно медленно 250­ мг каждые 24 ч 7 в/в 7 дней и более фторхинолон В
меропенем или 500 мг, при внутрибольничных инфекциях  1 г 7 в/в 7 дней и более из группы карбапенемов А
Противогрибковые по показаниям
флуконазол 2 мг/мл – 100мл 3 однократно противогрибковые средства В
Антисекреторные препараты – лечения язв и (применяются для снижения желудочной секреции профилактики стресс-язв, назначается один из нижеследующих препаратов)
пантопрозол или 40 мг/сут 10 в/м 2-4 недели В
фамотидин   по 40 мг/сут 10 в/м 4-8 нед H2-антигистаминные средства В
Антиагрегант (применяется для улучшения микроциркуляции)
пентоксифиллин 600 мг/сут 7 внутрь, в/м, в/в 2-3 нед ингибиторы протонного насоса В
Ингибитор протеолиза
апротинин 100 000 КИЕ/сут 7 в/в медлен­но до нормализации клинической картины заболевания и показателей лабораторных анализов. Ингибитор протеолиза С
Диуретик (применяется для стимуляции диуреза)
фуросемид 20- 80 мг/сут 10 в/в, внутрь по показаниям диуретик В
Спазмолитик миотропного действия
дротаверин 40 мг 15 по показаниям спазмолитик В
Средства для стимуляции кишечного тракта при парезе
метоклопрамид     10 мг 3 раза в сутки до еды; в/м или в/в — 10 мг; максимальная разовая доза 10 в/м, в/в по показаниям В
Антисептики
хлоргексидин или 0,05% водный раствор 1 наружно по показаниям антисептик В
этанол или раствор 70%; 1 наружно по показаниям антисептик А
перекись водорода 3% раствор 1 наружно по мере необходимости антисептик В
повидон – йод неразбавленным 10% раствором смазывают, промывают инфицированные кожные покровы и слизистые оболочки; 1 наружно по мере необходимости антисептик В
натрия хлорид 0,9% – 400мл 10 в/в капельно в зависимости от показания А
глюкоза 5%,  – 400 мл, 10 в/в капельно в зависимости от показания В
декстроза моногидрат 10%- 400 мл, 5 в/в капельно в зависимости от показания В
раствор Рингера 10 в/в капельно в зависимости от показания С
аланин,аргинин,глицин,аспарагиновая кислота 500 мл 7 в/в капельно гипопротейнемия С  
нифедипин  12,5% – 2 мл 250 мг 10 в/м по показаниям С
Компоненты крови
СЗП 2 дозы 500мл в/в Коагулопатия По показаниям А
эритроцитар ная масса 2 дозы 500мл в/в анемия А

 
Хирургическое вмешательство, с указанием показаний для оперативного вмешательства, согласно приложения 1 к настоящему КП.

ЛЕЧЕНИЕ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ

Хирургическая тактика лечения МЖ зависит от степени тяжести механической желтухи и наличия сопутствующих патологий [7)].

Главные задачи лечения механической желтухи:

– Ликвидация холестаза;- Профилактика и лечение печеночно-почечной недостаточности.Учитывая высокую летальность на высоте желтухи, целесообразно хирургическое лечение проводить в два этапа (схема 3).

Хирургическая тактика при холедохолитиазе в зависимости от степени печеночной недостаточности.  

Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастания желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации.

Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.

Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях [27].                 

Холедохолитиаз: ·     ЭРХПГ – ЭПСТ – литострипсия, литоэкстракция, дренирование – плановая холецистэктомия. ·     Реже ЧЧХГ – ЧЧХС – литоэкстракция через наружный дренаж – холецистэктомия.·     При неэффективности и высоком риске осложнений ЭРХПГ (протяженные стриктуры, большие камни): ЧЧХГ – ЧЧХС – разрешение желтухи – лапароскопическое или открытое вмешательство на протоках (литоэкстракция, анастомозы).
Стриктуры протоков: ·     ЭРХПГ – бужирование – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные) ·     ЧЧХГ – ЧЧХС – стентирование (протяженность менее 2 см – ограниченные)·     ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение анастомоза (протяженность более 2 см – тубулярные)
Воспалительное заболевание с желтухой (панкреатит, холецистит): ·     ЭРХПГ – ЭПСТ – дренирование – лечение воспаления·     ЧЧХГ – ЧЧХС – дренирование – лечение воспаления
Опухоль: ·     ЭРХПГ – ЭПСТ – стентирование – лечение опухоли·     ЧЧХГ – ЧЧХС – наложение соустья

Малоинвазивные инструментальные методы лечения МЖ

      Известно, что у пациентов старше 70-80 лет показатели смертности при открытой операции и ревизии ОЖП составляет около 4-10%, и может достигать 20% [1)21)-1)23)]. Поэтому, как и при любом хирургическом вмешательстве, оценка операционного риска должна быть оценена.

 Там, где этот риск высокий, эндоскопическую терапию следует рассматривать в качестве альтернативы.

Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, при наличии тяжелой сопутствующей патологии пациентам легкой, средней, особенно тяжелой степени тяжести МЖ целесообразно начинать с ЭПСТ, экстракции конкрементов, как первый этап операции.

При наличии противопоказаний к радикальной операции (второй этап), эндоскопическую методику дренирования желчных путей у таких пациентов можно применить как альтернативный метод лечения МЖ [2),17)-20)].

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция

ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток.

ЭПСТ является методом выбора устранения  механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, сужением БДС (стенозирующий папиллит), особенно при гнойном холангите. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока).

Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в ДПК.

Местная литотрипсия с литоэктсракцией

В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм), перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%.

Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха. Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах.

Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах.

Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и  стентирование)

Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен.При невозможности удалить конкремент из ОЖП эндоскопическим путем, в качестве временной меры необходимо использовать билиарный стент [2)].

Назобилиарное дренирование

У больных, с высоким риском холестаза, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков [2)].

Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.

ЭПСТ и эндоскопическое извлечение конкремента рекомендуется в качестве основной формы лечения пациента с холедохолитиазом после холецистэктомии. (УД –  IV, СР –  С) [1)].

Однако, при применении ЭПСТ высокочастотным током существует опасность развития тяжелых постманипуляционных осложнений, частота которых, по данным ряда авторов, составляет до 10,5% случаев, летальность – до 2,3% [1,1)24)].

  Применение тока высокой частоты в монополярном режиме при ЭПСТ в 0,8-6,5% случаев приводит к возникновению кровотечений и в 9% случаев к острым панкреатитам [1)25)]. Это связанно с тем, что при данном способе ток проходит не только в зоне разреза-коагуляции, но и во все стороны вокруг, повреждая окружающие ткани обратно пропорционально их электрическому сопротивлению [1)26)]. Для снижение осложнении после ЭПСТ большинство авторов применяет смешанный ток с преобладанием резки (30W коагуляционного и 30W режущего тока в пропорции 1/3 к 2/3).

Умеренный билиарный панкреатит после эндоскопических вмешательств не требует какой-либо терапии, только при возникновении острого панкреатита необходимо лечение. (Уровень доказательства Ib. СР –  А) [1)1)].После регрессирования признаков острого панкреатита холецистэктомию можно выполнить через 2-6 недели.

В этом случае не нужно проводить повторную ЭРХПГ, вместе него для обследование ОЖП необходимо  ИОХ (МРТ). (УД –  Ib. СР –  А.) [2),8),9)].

Пациенты с острым холангитом, которым антибиотикотерапия не эффективна, или имеют признаки септического шока требуют срочную декомпрессию билиарного тракта – ЭПСТ, дополненное стентированием или удалением камней. Чрескожное дренирование можно рассматривать в качестве альтернативы ЭРХПГ, но открытой хирургии следует воздержатся (УД –  Ib.

СР –  А) [2)].      При невозможности произвести удаление крупных камней через БДС или протяженной стриктуре ТОХ открытое хирургическое вмешательство остается единственным способом лечения (УД –  III, СР –  B) [1)].

      Чрескожное дренирование, удаление камней билиарных путей предложена как  альтернатива или дополнения к существующим способам. При неэффективности или невозможности выполнить эндоскопические или хирургические доступы к желчным путям рекомендуется чрескожный доступ (УД –  III. СР –  B). [1)1)].

      Пациентам при блоке ТОХ, неэффективности (невозможности) эндоскопического доступа чреспузырный доступ для декомпрессии билиарного тракта под контролем УЗИ (КТ) является оптимальным методом для тяжелых больных, что позволит боле тщательно подготовить к радикальной операции [1)1),1)2)].

Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей

Минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхолангиоскопия/ИОХ (традиционная  ревизия холедоха) с наружным дренированием ВПЖП.Разрез поперечный (продольный) в правом подреберье до 6-7 см, трансректально без пересечения мышц вскрывает брюшную полость.  Техника холецистэктомии, холедохотомии, инструментальной ревизии желчных путей проводится традиционно. Однако, ревизия и удаление камней из ОЖП желательно с помощью фиброхолангиоскопа, что значительно снижает вероятность травмы холедоха и постравматические стриктуры [1,2]. Операцию заканчивают дренированием ОЖП одним из способов наружного дренирования. В случае возникновения «технической сложности» данный разрез можно расширить до оптимального размера.При легкой, степени тяжести МЖ и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии хирургическое лечение пациентов с верифицированными камнями ОЖП можно выполнить в один этап [2),10)].  Последние несколько лет в Казахстане разработан и с успехом применяется минилапаротомный доступ (МЛТ) при механической желтухе [8),9)] (схема 3).В качестве альтернативного способа минилапаротомный доступ можно применить как второй этап операции, после успешной экстракции конкремента эндоскопическим методам при наличии противопоказании для лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, минилапаротомный доступ у больных холедохолитиазом можно применить вместе традиционной лапаротомии при неэффективности малоинвазивной технологии декомпрессии билиарного тракта.

Лапароскопическая холедохотомия, фиброхолангиоскопия, наружное дренирование холедоха.

Лапароскопическая холецистэктомия, как второй этап операции после эндоскопической санации холедоха остается основным оперативным вмешательством.По данным различных авторов  лапароскопическая холедохотомия и фиброхолангиоскопическое удаление камней холедоха стали применятся широко в клинической практике [11),12)].

После удаления конкрементов из ОЖП, холедох дренируются через холедохотомический доступ или через пузырный проток с ушиванием раны холедоха рассасывающим шовным материалом (викрил/PSD) [1,2]. После удаления всех камней под контролем фиброхолангиоскопа, хорошей проходимости сфинктера Одди операцию можно закончить «глухим» швом холедоха [13].

Лапароскопическая холедохотомия с ревизией и удалением камней ОЖП позволяет за одну процедуру произвести и холецистэтомию. Это может привести к снижению длительности лечения пациента по сравнению с двухэтапным подходом: ЭРХПГ и лапароскопической холецистэктомии [11),12)].

Осложнения после лапароскопической ревизии ОЖП главным образом связаны с холедохотомией – истечение желчи, перемещение Т-образной трубки, а так же такое осложнение как панкреатит встречается редко [13)]. Учитывая техническую сложность лапароскопической операции на желчных путях данную вмешательству необходимо рассматривать как альтернативу к открытой операции.

Пациентам с холедохолитиазом показано лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной фиброхоангиоскопией или до-, послеоперационное эндоскопическое удаление камней. Эти оба метода лечения считаются равноценными, и необходимо  поощрять обучение хирургов к лапароскопическим технологиям. (УД –  Ib. СР –  B.) [1),14)-16)].

Лапаротомный доступ все еще остается основным доступом, когда не возможен удаление камней эндоскопическим методам. Особенно данный доступ актуален, когда возникают технические трудности из МЛТ и при лапароскопических операциях.

Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.

Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи.

Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) формируется при мегахоледохе (более 2 см) и множественном холедохолитиазе.

Двойное внутреннее дренирование холедоха применяется при тех же показаниях, что ХДА и вклиненном конкременте ТОХ.

Другие виды лечения;

·     плазмаферез;·     гемодиафильтрация;·     гемосорбция;·     физиолечение.

Показания для консультации специалистов:

·     Консультация онколога для уточнения тактики (схемы) лечения пациентов с опухолью;·     Консультация анестезиолога при подготовке к операции;·     Консультация реаниматолога, терапевта и других узких специалистов – по показаниям.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:

·     МЖ тяжелой степени в сочетании с тяжелой сопутствующей патологией;·     холангит;·     полиорганная недостаточность;·     нарушение витальных функций;

Индикаторы эффективности лечения;

·     Устранение (регресс) симптомов  механической желтухи;·     Заживление операционной раны первичным натяжением, отсутствие признаков воспаления послеоперационной раны в раннем послеоперационном периоде;·     При нагноении послеоперационной раны – гранулирующая рана с положительной динамикой.·     Положительная динамика, снижение показателей ОАК и печеночной пробы или отсутствие желтухи, лихорадки, болевого и других симптомов, указывающих на осложненное течение послеоперационного периода.

Дальнейшее ведение – при эффективной малоинвазивной технологии (эндоскопического  метода или транспеченочных доступов) и нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний). Плановую холецистэктомию проводят через 4-6 недель после эндоскопической экстракции конкремента из холедоха [1,2]. После успешной декомпрессии желчных путей пациента с злокачественным новообразованием направляет на дальнейшее к онкологу.

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BC%D0%B5%D1%85%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%82%D1%83%D1%85%D0%B0/14844

Механическая (обтурационная) желтуха

Подпеченочная желтуха (механическая, обтурационная).

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России

Кафедра патологической физиологии

РЕФЕРАТ

Натему:«Механическая(обтурационная)желтуха».

Выполнила:

Студентка 3 курса лечебного факультета

31 группы ИНО

Лавриенко Анастасия Владимировна

Саратов 2014

План

Введение

Физиология билирубина

Классификация желтух

Механизм развития механической желтухи

Причины и основные клинические признаки механической желтухи

Диагностика

Инструментальные методы диагностики

Лечения

Список литературы

Введение

желтуха диагностика билирубин лечение

Желтухой называется синдром, развивающийся вследствие накопления в крови избыточного количества билирубина. В клинике он диагностируется по окрашиванию кожи и слизистой в различные оттенки желтого цвета.

Интенсивность желтухи зависит от кровоснабжения органа или ткани. В начале обнаруживается желтое окрашивание склер, несколько позднее – кожных покровов. Накапливаясь в коже и слизистой, билирубин в сочетании с другими пигментами прокрашивает их в светло-желтый цвет с красноватым оттенком.

В дальнейшем происходит окисление билирубина в биливердин, и желтуха приобретает зеленоватый оттенок. При длительном существовании желтухи кожные покровы приобретают черновато-бронзовую окраску.

Таким образом, осмотр больного позволяет решить вопрос о длительности желтухи, что имеет большое дифференциально-диагностическое значение.

Физиология билирубинового обмена

Для того, чтобы классифицировать различные формы желтухи, необходимо знать основные данные физиологии билирубина.

Эритроциты разрушаются в селезенке или ретикуло-эндотелиальной системе. При этом гемоглобин расщепляется на глобин, железосодержащий гемосидерин и не содержащий железа гематоидин. Глобин распадается на аминокислоты и снова идет на построение белков организма.

Железо подвергается окислению и снова используется организмом в виде ферритина. Гематоидин (порфириновое кольцо) превращается через стадию биливердина в билирубин. Свободный билирубин захватывается плазмой крови. Он совершенно не растворим в воде и соединяется с белками плазмы.

В этом состоянии он задерживается печенью, где под влиянием фермента глюкоруноилтрансферазы переходит в билирубин – глюкуроновую кислоту. В отличие от свободного билирубина эта кислота растворима в воде.

Таким образом в печени образуется прямой билирубин, который растворим в воде и в дальнейшем выделяется с желчью в кишечник.

В кишечнике часть прямого билирубина превращается в уробилиноген, который, реабсорбируясь, частично возвращается в печень, а частично выделяется с мочой в виде уробилина (около 4 мг в сутки). Другая часть прямого билирубина, попавшего в кишечник, под действием кишечной флоры, превращается в стеркобилин, который выделяется с калом (60-80 мг в сутки).

Повышение в крови уровня непрямого билирубина может быть следствием повышенного гемолиза, при снижении способности гепатоцитов захватывать билирубин из плазмы крови, обусловленного недостаточностью трансферазной активности клеток печени (синдромы Жильбера и Криглера – Найара – наследственная недостаточность глюкуронилтрансферазы).

Накопление в крови избыточного количества билирубина и продуктов его обмена обусловливает окрашивание покровов тела в различные оттенки желтого цвета.

Компенсаторным механизмом организма на гипербилирубинемию является снижение его выработки, а также усиленная экскреция почками и слизистой желудочно-кишечного тракта.

Поэтому даже при полной обструкции желчных путей выраженность желтухи может варьировать.

Причинами повышения концентрации билирубина в крови могут быть:

1. усиленное образование непрямого билирубина;

2. нарушение захвата и переноса непрямого билирубина в гепатоцит;

3. нарушение процесса конъюгации непрямого билирубина;

4. нарушение экскреции прямого билирубина в желчь через канальцевую мембрану;

5. обструкция желчевыводящих путей на различных уровнях.

Классификация желтух

На основании перечисленных патогенетических механизмов гипербилирубинемии выделяют 3 вида желтух, различающихся уровнем нарушения обмена билирубина.

I.Надпеченочная(предпеченочная)желтуха, при которой происходит избыточное разрушение эритроцитов крови. Функция печени при этом не нарушена.

В крови повышается непрямой билирубин, моча и кал интенсивно окрашиваются (в темно-бурый цвет) за счет усиленного образования уробилиногена.

Причинами надпеченочной желтухи являются гемолиз в результате токсического воздействия на эритроциты, обширных гематом, инфарктов; врожденные эритропатии, гемоглобинопатии, врожденные гемолитические анемии при функциональной недостаточности печени (у новорожденных).

II.Печеночная(паренхиматозная)желтуха.Выделяют 4 ее формы:

1. Молекулярная желтуха. При этом нарушены внутриклеточные процессы захвата, переноса, конъюгации и экскреции билирубина. Причинами являются различные врожденные и приобретенные ферментопатии.

2. Гепатоцеллюлярная желтуха. Обусловлена нарушениями на клеточном уровне: органические повреждения гепатоцитов в результате воспаления, цирроза, сосудистой недостаточности ведут к неспособности как захватывать, так и выделять билирубин.

3. Холестатическая желтуха. Патологические процессы расположены на внеклеточном уровне: снижение или прекращение тока желчи, сопровождающееся регургитацией билирубина в кровь в результате поражения внутрипеченочных желчных путей на уровне холангиол или более крупных внутрипеченочных протоков.

4. Смешанная гепатоцеллюлярная холестатическая желтуха

При печеночной желтухе в крови повышается содержание обеих фракций билирубина в различных соотношениях, моча приобретает зеленовато-бурый цвет (цвет пива) за счет прямого билирубина и уробилиногена, цвет кала в различной степени обесцвечен.

III.Подпеченочная(обтурационная)желтуха. При ней препятствие оттоку желчи находится во внепеченочных желчных путях.

Механизм развития механической желтухи

Механическое препятствие оттоку желчи приводит к застою и повышению давления желчи, расширению и разрыву желчных капилляров и поступлению желчи прямо в кровь или через лимфатические пути.

В связи с этим возникают следующие изменения показателей обмена желчных пигментов:

а) увеличивается содержание в крови прямого билирубина (гипербилирубинемия);

б) в крови появляются желчные кислоты (холалемия);

в) увеличивается содержание в крови холестерина (гиперхолестеринемия). Появляются модифицированные липопротеиды (липопро-теид X), обладающие атерогенными свойствами;

г) в моче появляется билирубин (билирубинурия), вследствие чего она приобретает темную окраску (“цвет пива”), а также желчные кислоты (холалурия). Из мочи исчезает стеркобилиноген;

д) в кале не содержится стеркобилиноген (бесцветный кал). Перечисленные изменения пигментного обмена обусловливают развитие двух важных клинических синдромов, характерных для механической желтухи: холемического и ахолического.

Причины механической желтухи и клиника

1.Доброкачественныезаболеванияжелчныхпутейиподжелудочнойжелезы,этиологическисвязанныесжелчнокаменнойболезнью(холедохолитиаз, стеноз большого дуоденального сосочка, индуративный панкреатит).

· Холедохолитиаз – наиболее частая причина механической желтухи. Он составляет 20-30% всех случаев обтурации желчных путей. Локализация конкрементов при холедохолитиазе может быть на уровне общего печеночного и желчного протоков (наиболее часто), внутрипеченочных протоков и ампулы БДС.

Клиника. Для закупорки камнем общего желчного протока характерно появление желтухи вслед за болевым приступом. Желтуха развивается в течение суток после боли или потрясающего озноба и эта временная зависимость имеет большое дифференциальное значение. Болевой синдром, как правило, проявляется типичной желчной коликой.

В случае присоединения восходящего холангита характерна триада клинических признаков: боль, желтуха, лихорадка. Кожный зуд наблюдается у половины больных. Длительная закупорка камнем обычно бывает неполной, поэтому клинико-лабораторные признаки холестаза при холедохолитиазе могут попеременно то усиливаться, то исчезать.

Билирубинемия редко превосходит 170-200 мкмоль/л.

При закупорке крупной ветви печеночного протока желтуха неинтенсивная ввиду неполной блокады желчевыделения.

Камни большого дуоденального сосочка сопровождаются полной обтурацией желчных путей и стойкой механической желтухой с максимальной билирубинемией до 300 мкмоль/л и выше.

· Стеноз БДС(большой дуоденальный сосочек).Сочетание стеноза с калькулезом желчного пузыря встречается чаще, чем изолированный стеноз БДС. При этом в анамнезе насчитывается 2-3 приступа с преходящей желтухой, иногда больные поступают с приступом, сопровождающимся желтухой.

Различают три степени стеноза, которые прямо зависят от количества фиброзных волокон: I – наличие сужений без функциональных нарушений; II – наличие выраженного сужения с незначительным (12-15 мм) расширением протоков; III – выраженный стеноз с холестазом.

Стеноз БДС практически никогда не приводит к полной облитерации протока (если нет камня), что является главным отличием от опухолей, где быстро наступает тотальная и стойкая непроходимость холедоха.

2. Воспалительныеирубцовыесуженияжелчевыводящихпутей.

Рубцовые стриктуры внепеченочных желчных протоков обычно возникают после операций (ранение стенки протока на ограниченном участке, полное пересечение желчного протока, иссечение участка стенки, полная или краевая перевязка). Диагностическое значение имеет не исчезающая после операции, либо вновь развившаяся стойкая механическая желтуха при отсутствии болевого приступа. Общее состояние остается какое-то время относительно удовлетворительным.

3.Опухолигепатопанкреатодуоденальнойзоны(ГПД).

Уровень поражения внепеченочных желчных протоков при опухолях ГПД зоны определяется развилкой общего печеночного протока – проксимальная граница, и большим дуоденальным сосочком (БДС) – дистальная.

Обтурация может возникнуть как за счет роста опухоли из эпителия собственно внепеченочных желчных протоков (ВЖП), так и за счет сдавления их из вне – при опухолях головки поджелудочной железы, первичном раке печени и метастазах из различных отделов желудочно-кишечного тракта, лимфогранулематозе, лейкозе и других доброкачественных и злокачественных образованиях в области гепатодуоденальной связки.

Клиника. Общим является то, что заболевание развивается исподволь, начальные стадии у части пациентов протекают бессимптомно. Первые признаки заболевания: дискомфорт в надчревной и правой подреберной областях, отсутствие аппетита, общая слабость – неспецифичны.

При обращении в лечебное учреждение основными жалобами являются пожелтение кожных покровов, зуд, ахоличный стул. Болевой синдром отсутствует или носит ноющий, умеренной интенсивности характер, не связанный во времени с основными жалобами. К этому моменту у 46-53% больных опухоль является нерезектабельной.

При опухолевой обтурации развивается продолжительная полная непроходимость общего желчного или печеночного протоков с отрицательной реакцией на желчные пигменты в моче и кале и стабильной билирубинемией до 500 мкмоль/л (30 мг%).

Дифференциальным признаком поражения на уровне общего печеночного или общего желчного протоков является пальпаторное определение увеличенного, безболезненного желчного пузыря (симптом Курвуазье), хотя этот признак не абсолютный. Наиболее часто симптом Курвуазье положительный при раке БДС и поджелудочной железы.

В основе хирургической классификации опухолей ВЖП лежит определение анатомической локализации опухоли, от чего зависит тактика оперативного лечения:

I. Опухоль проксимального отдела ВЖП (правый и левый печеночный протоки и место их слияния – бифуркация).

1. С преимущественным поражением правого печеночного протока;

2. С преимущественным поражением левого печеночного протока;

3. Опухоль бифуркации печеночных протоков;

4. Опухоль бифуркации и обеих печеночных протоков.

II. Опухоль центрального отдела ВЖП (между бифуркацией печеночных протоков и верхним краем верхней части 12 п.кишки – холедоходуоденальным переходом).

III. Опухоль дистального отдела ВЖП (до ампулы общего желчного протока).

IV. Опухоль терминального отдела ВЖП.

1. Опухоль ампулы общего желчного протока;

2. Опухоль большого сосочка дуоденальной кишки.

Наиболее часто выявляются опухоли терминального (около 40%) и проксимального (около 30%) отделов.

Особенностью злокачественного новообразования БДС является повышение температуры тела до фибрильных цифр, периодическое или постоянное. Кроме того, во многих случаях отмечается дегтеобразный стул или положительная реакция на кровь в кале.

Злокачественное образование головки поджелудочной железы сопровождается механической желтухой в 80-90% случаев. Большой желчный пузырь (положительный симптом Курвуазье) с полным закрытием холедоха является патогномоничным для этого заболевания.

Для первичной злокачественной опухоли печени характерно развитие механической желтухи одновременно со стойким асцитом, рефрактерным к общепринятой терапии.

Известны единичные случаи механической желтухи вследствие доброкачественных опухолей в области БДС. Правильная диагностика возможна во время операции после гистологического исследования. Сдавление желчных протоков возможно также при наличие объемных образований печени в области ворот печени или крупных магистральных желчных протоков (абсцессы печени, кисты, гемангиомы).

4.Врожденныеприобретенные)порокиразвитияжелчныхпутей,паразитарныезаболеванияпечениижелчныхпутей(аскаридоз)являютсяредкимипричинамимеханическойжелтухиивыявляютсявраннемдетствеилинаоперации.

Основнымиклиническимипризнаками механической желтухи или синдрома холестаза являются:

1. пожелтение кожных покровов,

2. зуд кожи,

3. ахоличный стул,

4. стеаторея,

5. темно-бурый цвет мочи.

Другие симптомы связаны с основным заболеванием, вызвавшим нарушение оттока желчи.

Диагностика

При установлении клинико-биохимических признаков механической желтухи начинаются этапы диагностического поиска.

I этап – топическая диагностика: установление уровня и локализации поражения гепатобилиарной зоны;

II этап – установление причины механической желтухи (этиологии).

Уровень поражения гепатобилиарной зоны при холестазе делят на внутрипеченочный и внепеченочный. Внутрипеченочный холестаз ограничен желчесекреторным аппаратом гепатоцита с одной стороны и магистральными желчными протоками с другой. Он включает следующие формы:

· Интралобулярный холестаз наблюдается при всех заболеваниях, связанных с повреждением паренхиматозных клеток печени (гепатоцеллюлярный) и внутридольковых желчных протоков (канальцевый).

Основными причинами являются гепатиты (вирусные, алкогольный, лекарственный, токсический) с холестазом, холестаз беременных, прием гормональных препаратов, доброкачественный рецидивирующий холестаз, заболевания с врожденным или приобретенным дефектом клеточных органел и ферментных систем, которые ведают образованием и экскрецией желчных субстанций. Интралобулярный холестаз является проявлением диффузных заболеваний печени с соответствующей клиникой, лабораторными и патоморфологическими изменениями, выявляемыми инструментально и гистологически. Главным дифференциальным признаком интралобулярного холестаза является отсутствие обструкции желчных протоков.

· Экстралобулярный холестаз: наблюдается при

1) дегенеративных поражениях желчных протоков – атрезия, первичный билиарный цирроз, первичный склерозирующий холангит, болезнь Каролли (врожденная кистозная трансформация внутрипеченочных желчных протоков);

2) инфильтративно-воспалительных процессах в портальных трактах – холангит, грануломатоз печени, амилоидоз, нодулярная гиперплазия; 3) при очаговых поражениях печени, оказывающих механическое сдавление желчных капилляров.

Внепеченочный холестаз обусловлен механическим препятствием оттоку желчи на уровне крупных внутри- или (и) внепеченочных желчных ходов.

Таким образом, м е х а н и ч е с к а я ж е л т у х а это обобщающее понятие, включающее в себя признаки подпеченочной желтухи и внепеченочного холестаза, причинами которой являются заболевания, требующие хирургического лечения.

Инструментальные методы диагностики

УЗИультразвуковоеисследование. УЗИ играет роль отсеивающего теста в дифференциальной диагностике внутри- и внепеченочного холестаза, а также печеночной и подпеченочной желтухи.

Изображение гепатикохоледоха в норме представляет собой трубчатую структуру с высокоэхогенными стенками и эхонегативным просветом – диаметром до 8 мм.

Главным критерием механической желтухи является расширение желчных протоков в супрастенотическом отделе.

При обтурации общего желчного протока выявляются симптомы внутрипеченочной билиарной гипертензии, общий печеночный проток расширяется до 2 см, желчный пузырь значительно увеличивается и может достигать 15-17 см в длину.

При обтурации дистального отдела холедоха – на УЗИ хорошо виден расширенный общий желчный проток с утолщенными стенками.

ЭФГДС– эндоскопическая фиброгастродуоденоскопия. Основной целью фиброскопического исследования при механической желтухе является осмотр БДС. При его изучении обращают внимание на место его расположения, его форму, размеры, консистенцию, цвет, воспалительные изменения в области сосочка, наличие или отсутствие выделения желчи.

ЭРХПГ– эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Метод прямого контрастирования желчевыводящих путей и протока поджелудочной железы.

Является основным методом для дифференциальной диагностики механической желтухи, при этом дает возможность выполнения ряда лечебных процедур (папиллотомия – рассечение большого дуоденального сосочка, литотрипсия – разрушение конкрементов, литоэкстракция – удаление конкрементов, стентирование – протезирование протоков, наложение эндоскопического холедоходуоденоанастомоза).

ЧЧХГ – чрезкожная чрезпеченочная холангиография – также метод прямого контрастирования желчных путей, который проводится путем их пункции под рентген- или УЗ-контролем.

Это антеградное контрастирование желчных протоков, поэтому при полной обтурации общего желчного протока с помощью ЧЧХГ выявляется верхняя граница блока, а при ЭРХПГ – нижняя.

Во время ЧЧХГ можно получить цитологический материал, и также выполнить ряд лечебных манипуляций – баллонная дилатация, дренирование желчных протоков, их стентирование.

КТиМРТ – относятся к дополнительным методам исследования, которые необходимо использовать, когда из-за технических или анатомических особенностях ЭРХПГ или ЧЧХГ выполнить невозможно.

Лапароскопия, при необходимости с биопсией, завершает инструментальные методы диагностики. При необходимости проводятся лапароскопическое дренирование и санация желчных путей.

Диагностическийалгоритмпримеханическойжелтухе:

1. Анамнез: наличие и характер болей, связь их с желтухой и кожным зудом, лихорадкой и ознобом, снижение массы тела, пожилой возраст, операции на желчных путях. В экстренной хирургии подробно собранный анамнез дает не менее 60% информации, необходимой для постановки диагноза.

2. Объективные данные: интенсивная желтуха, интенсивно окрашенная моча, обесцвеченный кал, кожный зуд, высокая температура тела, послеоперационные рубцы напряжение мышц передней брюшной стенки, симптом Курвуазье, болезненный край печени (при острой механической желтухе).

3. Лабораторные данные-ТП в сыворотке крови, отсутствие уробилиногена в моче и кале, низкие цифры аминотрансфераз вскоре после появления желтухи.: высокий уровень прямого билирубина, ЩФ.

Объективные и лабораторные данные доводят информативность постановки диагноза до 80%.

4. Инструментальная диагностика лапароскопия. КТ, МЯР ЧЧХГ ЭРХПГ ЭФГДС : УЗИ.

Лечение

Общие принципы хирургического лечения больных с механической желтухой:

· Больные с механической желтухой при отсутствии тенденции к стиханию симптомов заболевания должны быть прооперированны как можно быстрее.

· Чем тяжелее протекает заболевание, тем раньше следует оперировать.

· При повышенном операционном риске необходимо проводить декомпрессию желчных протоков в виде наружного дренирования, как 1-ый этап хирургического лечения:

· пункционное дренирование желчных протоков или желчного пузыря под контролем УЗИ;

· лапароскопическое дренирование;

· холецистостома из минилапаротомного доступа.

· При неоперабельных опухолях желчных протоков необходимо шире производить паллиативные операции; эксплоративная лапаротомия (пробная, диагностическая) показана лишь при массивном опухолевом процессе и широком его метастазировании:

· реканализация опухоли;

· обходные анастомозы (холецисто-, холедохо- или гепатикоеюностомии);

· наружное дренирование желчных протоков: гепатико- или гепатикохолангиостомии;

· некоторые больные после реканализации пораженных опухолью протоков живут более 1-2 лет, поэтому во избежании рецидива желтухи необходимо применять сменный транспеченочный дренаж.

Декомпрессию желчных путей следует выполнять при любой форме, локализации и стадии рака.

Список литературы

1. Бунин К.В., Соринсон С.К. Неотложная терапия при инфекционных болезнях, Медицина, 1983.

2. Виленский Б.С. Дифференциальная диагностика заболеваний печени, Медицина, 1987.

3. Дунаевский О.А., Поставит В.А., Особенности течения некоторых инфекционных болезней. М., Медицина, 1979.

4. Казанцев А.Р. Посиндромная диагностика внутренних болезней. М., Медицина, 1980.

5. Тиц Н.Г. клиническая оценка лабораторных тестов. М., Медицина, 1993.

6. Джозеф М. Хендерсон. Патофизиология органов пищеварения. Бином паблишерс, 1997.

7. Барбара Бэйтс, Линн Бикли, Роберт Хекельман и др. Энциклопедия клинического обследования больного, перевод с английского. Москва, Геотар медицина 1997.

8. Привес М.Г. Анатомия человека. М. “Медицина”, 1985.

Размещено на Allbest.ru

Источник: https://otherreferats.allbest.ru/medicine/00373267_0.html

Обтурационная желтуха: причины, симптомы, методы лечения

Подпеченочная желтуха (механическая, обтурационная).

Желтуха — это один из самых распространенных синдромов, который сопровождает болезни печени и желчевыводящих путей. Существует несколько видов данного состояния, один из них — обтурационная желтуха.

Обтурационная желтуха — это совокупность клинических изменений, которые возникают из-за нарушений функции оттока желчи по желчевыводящим путям. Состояние обусловлено закупоркой просвета последних.

При обтурационной или механической желтухе билирубин поступает в двенадцатиперстную кишку и откладывается в коже и слизистых оболочках, из-за чего те приобретают желтый оттенок.

Причины развития

Причинами возникновения обтурационной или подпеченочной желтухи могут быть:

  • онкологический процесс;
  • цирротическое поражение печени;
  • неблагоприятное воздействие лекарственных препаратов;
  • употребление наркотических веществ;
  • синдром Дубина-Джонсона;
  • желчнокаменная болезнь;
  • киста печени;
  • рак фатерова соска;
  • стеноз (стойкое сужение просвета);
  • заражение паразитическими червями;
  • воспалительные, вирусные и химические болезни печени;
  • язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
  • воспаление аппендикса, если тот находится у печеночных ворот.

Главной причиной возникновения заболевания у молодых людей является желчнокаменная болезнь, у пациентов среднего возраста — опухолевый процесс и желчнокаменная болезнь, а у пожилых — преимущественно опухолевый процесс.

Одна из самых редких причин обтурационной желтухи — это врожденные патологии развития и заражение гельминтами. Почти в половине случаев этиология заболевания заключается в патологии поджелудочной железы или желчного пузыря и желчных протоков.

Существует три стадии прогрессирования обтурационной желтухи:

  • холестатическая, когда нарушается процесс секреции желчи;
  • цитолитическая, при которой накопление желчи провоцирует гепатоцитолиз;
  • смешанная, когда возникает холангит и серьезное изменение печеночных тканей.

Симптомы обтурационной желтухи

Проявление тех или иных симптомов обтурационной желтухи зависит от вызвавших ее причин. При желчнокаменной болезни патология характеризуется сильной болью в правом подреберье, напоминающей колики. Боль имеет волнообразный характер и иррадирует в лопатку или ключицу.

Рак поджелудочной железы провоцирует опоясывающие боли, возникающие в верхней части брюшной полости. Также происходит нарушение процесса дефекации (запор или диарея), изжога, тошнота, отрыжка, горький привкус во рту.

Часто обтурационная желтуха протекает без болевых приступов.

Также среди признаков заболевания:

  1. гипертермия;
  2. рвота, тошнота, диспептические расстройства;
  3. темный оттенок мочи и ее пенистая структура;
  4. светлый цвет кала;
  5. отсутствие аппетита, головные боли;
  6. насыщенный желто-зеленый или землистый оттенок кожных покровов;
  7. кожный зуд, возникающий из-за накопления желчных кислот.

Каловые массы при обтурационной желтухе часто содержат большое количество непереваренной пищи и жира. Печень и желчный пузырь увеличиваются,  при онкологии фатерова соска могут возникать кровоизлияния кишечника и восходящий холангит.

Также гипертермия может появляться при желтухе после удаления наружного желчного свища. Темный (пивной) цвет мочи обсуловлен высоким содержанием стеркобилиногена и уробилиногена. Если пациент страдает желтухой долгое время, кожа может приобрести черно-бронзовый оттенок.

Анализ крови демонстрирует повышенную скорость оседания эритроцитов, большой уровень содержания белых кровяных телец (лейкоцитоз) и холестерина.

Болезненных ощущений при прощупывании печени нет. Орган несколько выступает из-под ребер, у него плотный край. Желчный пузырь не прощупывается. Если есть раковая опухоль, то печеночные ткани узловатые. Наблюдаются задержки дыхания, так как происходит давление на область правого подреберья.

Диагностика

При любых тревожных признаках следует незамедлительно обратится к врачу, чтобы оперативно начать лечение и не допустить прогрессирования заболевания.

Диагностирование обтурационной желтухи может проводиться с помощью лабораторных, клинических и аппаратных методик. Среди инструментальных способов обследования:

  • Ультразвуковое исследование. 75% всех случаев обтурационной желтухи диагностируются с его помощью. УЗИ позволяет наблюдать морфологические изменения в тканях и наличие образований в желчном пузыре или протоках, а также онкологических патологий.
  • Рентгенография. Применяется при обследовании кишечника и выявлении опухолевого процесса;
  • Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Используется для детального исследования желчных протоков, желчного пузыря, поджелудочной железы. МРХПГ не так травматична, как эндоскопическая ретроградная холангиопанкретография (ЭРХПГ). ЭРХПГ сочетает в себе изучение органов оптическим инструментом и рентгенографию.
  • Чрескожная и чреспеченочная холангиография.
  • Радиоизотопное исследование печени. В большинстве случаев применяется при заражении паразитическими червями.
  • Лапароскопия. Это самый эффективный метод диагностики, с помощью которого можно определить поражение паразитическими червями, наличие, размер и местоположение злокачественных образований.

Лабораторные методы включают в себя биохимический анализ крови, мочи и кала. На поздних стадиях тяжело установить этиологию заболевания.

При диагностике обтурационной желтухи следует исключить и другие заболевания, такие как гемолитическая желтуха и гепатиты. Легче всего распознать патологию при больших раковых образованиях, поскольку они хорошо пальпируются.

Лечение заболевание

Лечение необходимо проводить в стационарных условиях. Чаще всего лечение обтурационной желтухи осуществляется посредством операции однако не исключается и консервативная терапия.

Последняя включает в себя специальную диету с большим количеством овощей, молочных продуктов, фруктов и ягод, блюд, приготовленных на пару, сваренных, протертых. Принимать пищу нужно около 4 раз в день, а порции при этом должны быть небольшие.

Также пациенту следует пить много жидкости, соков. Лекарственная терапия применяется для подготовки больного к операционному вмешательству и в период восстановления после операции. Используются следующие процедуры:

  1. детоксикационная терапия (используется раствор глюкозы, физиологический и солевой растворы, «Фуросемид» для стимулирования диуреза);
  2. гепатопротекторы (витаминный комплекс группы B, аминокислоты, соответствующие препараты);
  3. налаживание нормального процесса метаболизма;
  4. нормализация кровообращения в печеночных тканях;
  5. антибактериальная терапия;
  6. применение кровоостанавливающих препаратов;
  7. профилактика язвы ЖКТ.

Метод хирургического вмешательства выбирается в соответствии с этиологией обтурационной желтухи, состоянием пациента и результатов диагностики. Основная цель операции — уменьшение давления в желчевыводящих протоках, восстановление процесса оттока желчи и профилактика печеночной недостаточности и цирроза.

Используется лапароскопический метод совместно с ультразвуковым исследованием и КТ. Это наиболее предпочтительный способ, поскольку он менее травматичен и имеет наименьший риск осложнений. Применяются также:

  • эндоскопическая папиллосфинктеротомия;
  • холедохолитотомия (удаление камней в желчевыводящих протоках);
  • панкреатодуоденальная резекция (удаление сегмента поджелудочной железы);
  • гепатектомия (удаление пораженных сегментов печени).

Профилактика обтурационной желтухи, а также и других заболеваний печени, включает в себя здоровое питание, контроль количества употребляемых лекарств, отказ от спиртных напитков, своевременное лечение заболеваний.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Источник: https://MedPechen.ru/obturatsionnaya-zheltuha.html

Подпеченочная желтуха: причины, симптомы, диагностика и лечение

Подпеченочная желтуха (механическая, обтурационная).

Хотя желтуха – это синдром, выражающийся в окрашивании кожи, склер и слизистых оболочек, она разнообразна. Выделяют три вида желтухи, в зависимости от причины изменения уровня билирубина в крови. Кроме того, существует ложная и истинная желтуха.

Развитие ложной желтухи связано с употреблением пищу ярко окрашенных продуктов или медицинских препаратов. Выражено окрашиванием кожи и слизистых оболочек. Истинная развивается по причине патологических изменений в организме человека. Одним из видов является подпеченочная желтуха (механическая, обтурационная).

Что такое подпеченочная желтуха?

Это такое поражение печени, которое связано с нарушением нормальной работы желчных протоков. В группе риска находятся люди старше 45 лет.

Особенность подпеченочной желтухи – сопутствующие тяжелые заболевания органов. В том числе, онкологические.

Механизм развития болезни: нарушается проходимость желчных протоков, из-за чего желчь из организма не выводится или выводится не полностью. Происходит превышениев крови уровня вещества, являющегося главным составляющим желчи – билирубина.

Подпечёночная желтуха опасна тем, что из-за блокировки протоков развиваются гораздо более серьёзные заболевания: цирроз печени, гепатит, сильное воспаление желчевыводящих протоков, рак желудка.

Причины заболевания

Подпечёночная желтуха обычно развивается на фоне иных заболеваний. Их наличие, оставленное без лечения, неизбежно приведет к появлению желтушных симптомов.

Такими причинами являются:

  • Отсутствие проходимости желчных протоков. Такая ситуация может быть вызвана опухолью, сдавливающей проток, паразитами или желчными камнями. Характерным признаком обструкции желчных путей является боль в животе. При ее появлении срочно обращаются к врачу. Кроме того, появляется тошнота, рвота и отсутствует стул;
  • Внешнее давление на проток. Например, это может быть опухоль. Она перекроет проток и возникнет холестатический симптом, характеризуемый застоем желчи;
  • Сращение (атрезия) протока желчи. Наиболее частые случаи, когда происходит срастание стенок проток – врожденные, но возможно такое и в результате развития патологий.

:  Желтуха у взрослых: причины, симптомы, диагностика и лечение

Таким образом, причинами развития подпеченочной желтухи являются заболевания, которые характерны для лиц старшего возраста. Причиной развития первичных заболеваний являются вредные привычки пациентов.

Симптомы подпеченочной желтухи

Внешние симптомы проявляется быстро, хотя это означает, что внутренние показатели уже вышли за пределы нормы.

Симптоматика:

  • Стремительное появление характерного окрашивания, поскольку уровень билирубина быстро растет. Характерным признаком будет оттенок окрашивания – зеленоватый. При длительном течении болезни цвет кожи становится чёрным;
  • Изменение цвета испражнений: потемнение мочи и обесцвечивание кала. Обесцвечивание кала происходит из-за синдрома ахолии. При нем нарушается полостное пищеварение, поскольку в кишечнике отсутствует желчь;
  • Характерен синдром холемии. В крови появляются составляющие компоненты желчи, в частности, желчные кислоты (гликохолевая и таурохолевая);
  • Кожный зуд и крапивница, расчесы на коже;
  • Воспалительный синдром: температура тела повышается, лейкоцитоз;
  • Развитие некротического нефроза.

Лечение

При лечении обтурационной желтухи самое главное – восстановить проходимость желчных путей. По причине того, что отсутствие проходимости вызвано механическими причинами, их устранение невозможно достичь используя медикаменты. Производят это путем хирургического вмешательства: операция по устранению опухоли, спаек, рубцов или извлечение камней.

:  Дренаж желчного пузыря и протоков при механической желтухе

Однако, лечение этого вида желтухи в целом складывается из этапов, в который входит и профилактика:

Диета

Переход на диетический рацион является обязательным. Диета предполагает полное исключение из рациона жирной и богатой углеводами пищи. Диетического питания пациенты придерживаются всю жизнь. Это позволяет исключить рецидив болезни;

Медикаментозное лечение

Выбор направления зависит от первичного заболевания. Перед началом терапии врач делает тест МНО, который покажет соотношение протромбированного времени конкретного пациента к такому же показателю здорового человека. Затем такой тест делают ежемесячно или чаще. По результатам корректируют медикаментозное лечение.

Медикаменты и курс их применения назначаются врачом в зависимости от причины развития желтухи. Назначают комплекс препаратов: противовоспалительные, спазмолитики, гепатопротекторы, желчегонные, антибиотики (в случае инфекции). Назначают витамины и средства дезинтоксикации;

Оперативное лечение

Для пациентов с доброкачественным течением болезни используют малоинвазивные методики. В остальных случаях необходимо хирургическое вмешательство. Перед операцией пациенту требуется подготовка, включающая дезинтоксикацию организма;

Народные средства

Больные используют травяные сборы, оказывающие положительный эффект. Травы продаются без рецепта в аптечной сети, но их бесконтрольное применение не допустимо. Необходимо консультация с врачом.

К народным средствам, которые применяют для увеличение тока желчи, относят настои из различных трав: шалфей, полынь, крапива, спорыш, шиповник, лещина, хрен и другие.

Травы могут быть использованы как по отдельности, так и в сборе.

Осложнения и прогноз

Одновременно с подпеченочной желтухой возникают осложнения в виде патологий. Это: болезни сердца, цирроз и энцефалопатия печени, развитие гепатита, кровотечения внутренние, печёночная недостаточность и почечная.

При доброкачественном течении заболевания прогноз выживаемости благоприятный.

При метастатической стадии подпеченочного вида желтухи, смерть наступает в течение 1 года. При хирургическом вмешательстве, восстанавливающем протоки желчи, отмечается высокий риск для жизни пациентов. После операции возможно возникновение осложнений. Протоки могут быть дополнительно сдавлены рубцами, оставшимися после оперативного вмешательства.

Подпеченочная желтуха характеризуется непроходимостью протоков желчи. Это происходит из-за механических препятствий. Лечение заключается в соблюдении диеты, применении медикаментов.

При тяжелом течении заболевания, применяют оперативное вмешательство: малоинвазивное или хирургическое. В качестве дополнительных средств пациенты используют травяные сборы с желчегонным эффектом. Прогноз на выздоровление и выживаемость при подпеченочном виде благоприятный, кроме случаев возникновения метастаз.

Источник: https://progepatity.ru/zheltuha/podpechenochnaya-zheltuha

Medic-studio
Добавить комментарий