ПОКАЗАНИЯ К ПАРААОРТАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

GB-40

ПОКАЗАНИЯ К ПАРААОРТАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ

Хирургическое лечение рака прямой кишки в начале разработки этой проблемы было связано с обеспечением безопасности оперативных вмешательств и борьбой с интраоперационными осложнениями, затем – с возрастанием радикальности операций и расширением зоны лимфодиссекции.

Впервые радикальную операцию по поводу рака прямой кишки – брюшно-промежностную экстирпацию – выполнил W.Miles. Суть операции заключалась в футлярном удалении непосредственно самой прямой кишки.

В отечественной хирургии приоритет в разработке и внедрении в клиническую практику передней (чрезбрюшинной) резекции прямой кишки принадлежит Б.А. Петрову, впервые выполнившему эту ССО в 1937 году.

Уважаемые пациенты! Обратите внимание на следующие материалы сайта:
  • Наши сотрудники оказывают оперативную помощь в оформлении талона на ВМП на высокотехнологичные виды медицинской помощи
  • В нашей больнице применяется малоинвазивное хирургическое лечение различных видов рака с использованием робота Да Винчи по квотам на ВМП

Новые возможности для увеличения доли ССО появились с внедрением в хирургическую практику циркулярных сшивающих аппаратов последних моделей в сочетании с зажимом для наложения кисетного шва и монофиламентных нитей на прямых гнущихся иглах.

Все это упростило выполнение предельно низких от анокутанной линии резекций прямой кишки. К этому добавились специальные исследования об особенностях внутрикишечного распространения ракового поля в дистальном направлении от видимого края опухоли.

Оказалось, что достаточно отступить на 1,5 – 2 см от нижней границы пальпируемой части раковой опухоли, чтобы линия резекции пришлась по здоровой, непораженной опухолевыми клетками кишке. Стали выполняться не только низкие, но и ультранизкие резекции прямой кишки.

Появились сообщения из высококвалифицированных и специализированных лечебно-научных учреждений о транссфинктерных резекциях ПК.

Профилактика послеоперационных колоректальных расстройств
при раке прямой кишки

В последние годы с целью профилактики послеоперационных колоректальных расстройств широкое распространение получили операции формирования толстокишечного резервуара при резекциях прямой кишки.

Исходные позиции этого предложения очевидны – создать вместо утраченных после резекции прямой кишки накопительной и эвакуаторной функций, подобие их, за счет резервуара из толстой кишки. Работ в этом плане довольно много.

Использовался при этом многолетний опыт формирования тонкокишечных резервуаров при тотальной проктоколэктомии.

Со временем стало очевидным, что чисто механически замена утраченных функций прямой кишки так просто не решается и последовала оценка результатов операций с формированием толстокишечных резервуаров, сообщения об изменении методики операции и новые предложения. Термин «неоректум» стал применяться все реже и реже.

Первоначально резервуар стремились формировать достаточно объемным 7,5-10 см. По мере изучения функциональных результатов резекций ПК с созданием толстокишечных резервуаров становилось очевидным, что лучшие данные выявляются при резервуарах меньшего размера – 5 см. Так, Jin-Ichi Hida et all. (1996 г.

) проводили рандомизированные исследования с формированием резервуаров 10 и 5 см (длина). Первая группа (10 см) – 20 чел., вторая группа (5 см) – тоже 20 чел. Оценивали результаты через 1 год. Эвакуаторная функция при резервуаре 5 см была значительно выше, чем при «неоректум» 10 см. Сфинктерная функция была одинаковой в обеих группах.

Оценивая функцию по ряду параметров, авторы определенно высказываются за создание толстокишечного резервуара 5 см. Они пишут: «J-резервуар 5 см дает адекватную резервуарную функцию без компрометирующей эвакуации».

Через 3 года авторы вернулись к этому вопросу и убежденно пришли к заключению, что наблюдающиеся затруднения с эвакуацией кишечного содержимого после операций определенно связаны с размером резервуара – чем он больше, тем чаше наблюдаются затруднения.

Необходимость формирования толстокишечного резервуара возникает при низких резекциях прямой кишки. Правда понятие «низкая резекция» определяется по-разному и значение здесь имеет каждый сантиметр.

Обычно речь идет о раке среднеампулярного отдела прямой кишки с определением нижней границы резекции. Т.С.Одарюк с соавт. (2000 г.) пишут, что это в среднем 1,5 см от аноректальной линии.

Необходимость в резервуаре авторы обуславливали развитием «Синдрома низкой передней резекции» после прямых наданальных анастомозов.

Jin-ichi Hida et all (1998 г.) приходят к заключению, что при резекции прямой кишки выше 4 см от зубчатой линии нужно выполнять прямой колоанальный анастомоз, а ниже 4 см – формировать J-резервуар.

Для оценки колоректальной функции у больных после резекций прямой кишки с формированием толстокишечного резервуара используется метод анкетирования (вопросник) и объективные исследования аноректальной функции в разные сроки после оперативного вмешательства.

Наряду с безусловно положительной оценкой резекции прямой кишки при раковом ее поражении с формированием толстокишечного резервуара, ряд авторов обращает внимание на недостатки такой операции. Справедливо замечают Г.И.Воробьев с соавт. (2000 г.

), что «до настоящего времени сохраняется нестабильность и непредсказуемость функциональных результатов, особенно в отдаленные сроки после данного вмешательства (операции с резервуарами)». Так, у 15-20% больных не удается добиться нужной континенции.

В связи с выявленными негативными сторонами J-резервуаров в литературе стали обращать внимание на особенности формирования самого толстокишечного резервуара. Г.А.Покровский с соавт. (1998 г.

) вместо J-образного создавали Э-образный резервуар, но число таких операций невелико – всего пять оперированных больных. G.A.Maurer et all (1999 г.) высказывают мнение, что короткий толстокишечный резервуар более физиологичен и приближается к «неоректум».

В эксперименте на свинках они формировали несколько видов резервуаров и наиболее приемлемой оказалась простая конструкция с поперечной колопластикой которая создает подобие ампулы прямой кишки. Они анастомозировали ее с оставшейся частью анального канала. R.Ruppert &D.Staimmer (1999 г.

), зная эти экспериментальные исследования на свинках и видя недостатки J-резервуаров, использовали колопласткиу у 31 больного. Функциональные результаты оказались заметно лучше.

Интересный вариант ССО предложили В.В.Яновой с соавт. при низких резекциях ПК, когда опухоль располагается не выше 3 см от зубчатой линии анального канала. Эти авторы с 1989 г.

делают в низведенной кишке две продольные насечки с последующим сшиванием их поперек, что создает S-образный изгиб и увеличивает объем кишки. Функция финктерного аппарата признана хорошей и удовлетворительной у 60.

5% больных: 5-летнее выживание – 69%. Опыт авторов – лечение 700 больных РПК.

Поиск лучших вариантов формирования толстокишечных резервуаров и оценка колоанальной функции в таких случаях продолжается. Совершенствование колопластических операций в этом плане, вероятно, займет определяющее место.

Склонностью к лимфотропизму при раке прямой кишки

В связи с тем, что рак прямой кишки, согласно исследованиям, обладает склонностью к лимфотропизму, именно лимфаденэктомии в хирургическом лечении рака прямой кишки придается весьма важное значение.

Лимфогенное метастазирование рака прямой кишки является одной из вероятных причин развития локорегионального рецидива после операции.

Поэтому наряду с удалением первичной опухоли целью хирургического лечения является радикальное удаление зон регионарного метастазирования опухоли.

Еще W.Miles в 1908 г. были определены три основные пути лимфогенного метастазирования при раке прямой кишки – восходящий, нисходящий и латеральный, что послужило началом разработки принципов лимфодиссекции при неопластических образованиях ПК.

  • Восходящее метастазирование охватывает параректальные, верхние ректальные и нижние брыжеечные лимфоузлы.
  • Латеральное метастазирование затрагивает средние ректальные, запирательные, внутренние подвздошные и общие подвздошные узлы.
  • Нисходящее метастазирование – паховые лимфоузлы.

Периневральная инвазия

 При наличии инвазии опухоли в нервную ткань метастазы в лимфоузлах обнаруживается в 81%, а без такового – в 37%.

Первичный рак прямой кишки характеризуется тем, что опухоль остается длительное время локализованной и относительно медленно растет по сравнению с другими опухолями пищеварительного тракта.

Локализованный и медленный рост характерен так же и для метастазов в лимфоузлы.

Исходя из этой биологической особенности рака прямой кишки, было сделано предположение, что, увеличив объем лимфаденэктомии, можно достичь снижения количества рецидивов.

Впервые расширенная лимфаденэктомия была описана Kuru в 1942 г. Однако, результаты исследований не показали статистически значимой разницы в 5-летней выживаемости между группами больных, которым проводились стандартная и расширенная лимфаденэктомия. Вновь интерес к расширенной лимфаденэктомии появился в 80-е годы, когда Heald и соавт.

предложили выполнение тотальной мезоректумэктомии, т.е. удаление совокупности тканей и органов, находящихся в пределах фасциальной оболочки прямой кишки, включающей в себя параректальную клетчатку, кровеносные и лимфатические сосуды.

Используя данную методику, этим авторам удалось снизить частоту местных рецидивов до 5%, что, однако не удалось воспроизвести другим исследователям, но вновь возник интерес к расширенной лимфаденэктомии.

Takahashi T. и соавт. предложили различать несколько вариантов лимфаденэктомии: ограниченную, стандартную и расширенную. Однако такое деление не является общепризнанным.

  • Ограниченной лимфаденэктомии соответствует тотальная мезоректумэктомия.
  • Стандартная лимфаденэктомия – ограниченная + высокая перевязка нижней брыжеечной артерии у аорты и удаление лимфоузлов по ходу подвздошных сосудов.
  • Расширенная лимфаденэктомия – стандартная + лимфодиссекция в запирательном пространстве.

По мнению японских хирургов, ограниченная лимфаденэктомия показана при ранних стадиях рака прямой кишки, стандартная – при распространенном раке верхних отделов ПК, расширенная – при распространенном раке нижних отделов ПК.

Данные о влиянии расширенной лимфаденэктомии на 5-летнюю выживаемость больных раком стадии В и С по Dukes весьма противоречивы. Необходимы дальнейшие многоцентровые исследования.

Недостатки лимфаденэктомии при раке прямой кишки

Основным недостатком лимфаденэктомии является нарушение мочевой и половой функций, которые встречаются в 30% и 80 – 100% наблюдений соответственно. Такие нарушения могут быть связаны с разными причинами, но, несомненно, они возникают при пересечении вегетативных нервов таза.

Выясняя функциональные результаты ССО выполненных по поводу РПК, мы также обращали внимание на частоту мочеполовой дисфункции у этих больных. Это послужило поводом для проведения собственных исследований по выяснению особенностей строения и расположения вегетативных нервов таза.

Казалось бы очевидным, что для получения лучших функциональных результатов после низкой резекции ПК необходимо позаботиться о сохранении вегетативной иннервации органов таза, однако специальных исследований в этом плане очень мало. Вероятно, правы Yasutomi Masayuki et all.

(1995 г.), которые пишут, что в предыдущие годы все внимание было сосредоточено на повышение радикальности операций. К этому нужно добавить, что не существует, а мы специально интересовались, специфических методов идентификации нервных структур (окраска, свечение и т.д.).

Проблему составляет сохранение иннервации при резекциях ПК и ряд хирургов призывают бережно относиться к нервным структурам таза. В этом отношении нужно отметить определенную настойчивость и последовательность исследований японских хирургов.

Сохранение вегетативных нервов малого таза при операциях у больных РПК реально при начальных формах ракового поражения при стадиях по Dukes А и В. Окончательно неясным и спорным является вопрос о возможности и целесообразности сохранения гипогастральных нервов при более распространенных формах опухолевого поражения ПК, не пренебрегая онкологическими интересами.

Оригинальные исследования T.Kono et all. (1998 г.), которые провели исследование на крысах по трансплантации тазовых нервов после их предварительного иссечения.

Через 6 недель они уже регистрировали ритмичные сокращения мочевого пузыря у всех подопытных.

Авторы делают смелый вывод, что трансплантация нервов таза успешно восстанавливает функцию мочевого пузыря и поэтому такую операцию можно рекомендовать в практику.

Yasutomi M. et all. при низких резекциях ПК у 185 больных ранними формами ракового поражения всегда стремились сохранить пучки вегетативных нервов. Дисфункция мочеиспускания после операции уменьшилась до 15% (раньше – 33%), половая потенция снизилась до 21% (раньше – 81%), 5-летняя выживаемость – 81%.

Sugihara Kenichi et all., сохраняя нервные пучки с обеих сторон при резекциях прямой кишки отметили способность к произвольному мочеиспусканию у 93,5%, а половую потенцию – у 70,4%. При ранних раках прямой кишки, замечают авторы, нервы должны сохраняться полностью, а при обнаружении метастазов опухоли в тазу – следует стремиться к сохранению нервов хотя бы с одной стороны.

5-летняя выживаемость составила при стадиях по Dukes А – 96,4%, В – 84,0%, С – 67,3%. Ishikura S. et all. (1999 г.) оперировали 50 больных низким РПК, сохраняя нервные тазовые пучки. 3-летняя выживаемость составила в среднем – 88%. При I-II стадиях – 97%, при III стадии – 73%. Авторы подчеркивают, что сохранение нервных пучков не было причиной местного рецидива раковой опухоли.

Matsumoto A. et all. (1995 г.) обращают внимание на то, что рассечение пучка гипогастрального нерва с одной стороны не нарушает функцию мочевого пузыря. Sugihara K. et all. (1996 г.) при операции 214 больных с низким РПК сберегали нервы таза. У 70,4% мужчин сохранилась половая функция.

5-летняя выживаемость после таких операций составила: при стадии А – 96,4%, В – 84%, С – 67,3%.

Интересна работа хирургов из Нидерланд. Хирурги этой страны обратили внимание на то обстоятельство, что после операций по поводу рака на прямой кишке, возникает значительное число мочеполовых нарушений, что, безусловно, сказывается на КЖ этих пациентов.

В связи с этим они пригласили японских хирургов и с их помощью оперировали 47 больных с низким раком ПК, которым сохраняли нервы таза. Мочевых расстройств не развилось ни у кого из больных. 19 из 30 мужчин были сексуально активны.

Половое бессилие связано по их наблюдениям с повреждением гипогастрального сплетения. Для сохранения эякуляции необходимо сохранение верхнего гипогастрального сплетения.

Авторы заключают, что операции с сохранением нервов таза должны стать хирургическим стандартом при оперативном лечении начальных форм рака прямой кишки.

О возможности сохранения нервов таза при резекциях прямой кишки сообщают и отечественные авторы: Г.И.Воробьев с соавт., П.В.Царьков с соавт. А.И.Темников и Ю.П.Дугин.

Мы провели собственное исследование с целью изучить некоторые особенности и варианты расположения верхнего подчревного сплетения, подчревных нервов и их ветвей, с целью возможного сохранения их при операциях по поводу низкого рака ПК.

Материалом для исследования послужили 12 бальзамированных и 5 нефиксированных трупов людей, умерших от причин не связанных с патологией органов малого таза. Методика исследования заключалась в проведении общей и специальной антропометрии, препарирования, зарисовки, протоколирования, фотографирования, видеозаписи.

Верхнее подчревное сплетение формируется при слиянии вегетативных нервов расположенных впереди нижней части абдоминального отдела аорты и, как правило, по своей ширине соответствует поперечным размерам аорты в области ее бифуркации.

В результате проведенных исследований было выявлено в основном два варианта строения верхнего подчревного сплетения – многоветвистая и маловетвистая формы.

Многоветвистая форма представлена нервным сплетением в виде широкой «пластины», имеющей треугольную или трапецивидную форму с основанием обращенным вниз, образованной большим количеством нервных волокон, формирующих густую сеть ниже бифуркации аорты. При этом сплетение располагается кзади от позадипрямокишечной клетчатки и прямокишечных сосудов.

Позади верхнего подчревного сплетения располагается пристеночный листок фасции таза и левая общая подвздошная вена. Нижний край сплетения определялся четко при выделении тупфером и располагался ниже мыса крестца (по средней сагиттальной линии) на 0,4 – 2,4 см. От нижнего края сплетения, являясь продолжением его, отходят правый и левый подчревные нервы.

Они располагаются на заднебоковой поверхности таза и направляются вниз, вдоль и медиальнее мочеточников и внутренней подвздошной артерии. В местах перекреста мочеточника с маточной артерией или семенным протоком, эти нервы располагаются так, что артерия матки (семенной проток) находится спереди, а мочеточник сзади от нервов.

В этой зоне нервы распадаются преимущественно на три группы нервных волокон, образуя нижнее подчревное билатеральное сплетение. Эти группы нервных волокон направляются соответственно: к мочевому пузырю, к матке (семенным пузырькам, простате), к прямой кишке. К стенке кишки волокна нервов подходят в составе боковой связки прямой кишки вместе со средней прямокишечной артерией и веной, располагаясь произвольно относительно друг друга.

Маловетвистая форма строения нервов характеризовалась наличием отдельных, немногочисленных, относительно толстых волокон с единичными анастомозами между ними. Волокна сплетения так же располагаются кзади от позадипрямокишечной клетчатки, верхних прямокишечных сосудов и не связаны с этими образованиями.

С учетом особенностей топографо-анатомического расположения автономных нервов таза, мы применили нерв-сберегающую технику оперирования при выполнении операций на прямой кишке по поводу рака ее различной локализации.

Показанием к операции у всех больных была аденокарцинома. Большинство новообразований соответствовало стадии Dukes B с высокой и умеренной степенью дифференцировки опухоли и локализацией ее в средне и нижнеампулярном отделах.

Преобладающим типом операции была низкая передняя аппаратная резекция и брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

Обязательными этапами операции у всех больных были: высокая перевязка нижнебрыжеечной артерии и вены непосредственно у аорты, иссечение мезоректальной клетчатки, определение формы верхнего подчревного сплетения, выделение, взятие на «держалку» и мобилизация правого и левого подчревных нервов.

После предварительной перевязки нижних мезентериальных сосудов у аорты и пересечения сигмовидной кишки, мы считали необходимым выяснить особенности строения верхнего гипогастрального сплетения, а затем приступали к выделению правого и левого подчревных нервов, до этапа мобилизации прямой кишки.

Ориентиром для определения верхнего гипогастрального сплетения является тазовый мыс, где нетрудно визуализировать его нижний край. Над поверхностью нерва тупфером сдвигали жировую ткань, брали его на “держалку” и преимущественно острым путем выделяли из параректальной клетчатки, передвигая “держалку” вниз к боковой связке прямой кишки.

С помощью такого приема выделяли нерв с другой стороны. После этого подчревные нервы становились подвижными и смещаемыми в стороны на 5 – 6 см. Это обстоятельство является весьма важным, так как дает возможность производить иссечение мезоректальной клетчатки в необходимом объеме, без ущерба для онкологических принципов проведения операции.

У большинства больных гипогастральные нервы никак не выделяются, а сливаются с окружающими тканями и представляются в виде тонкой и узкой “полоски”. Именно у таких пациентов подчревные нервы могут быть легко повреждены при мобилизации прямой кишки или иссечения мезоректальной клетчатки.

Только у трех больных подчревные нервы были представлены хорошо контурирующимися, достаточно толстыми стволами и легко визуализировались.

При дальнейшей мобилизации прямой кишки, мы старались выделить и визуализировать боковые связки ее (которые пересекаем на зажимах), с тем чтобы в инструмент, вместе со средними прямокишечными сосудами, попали только те веточки нижнего билатерального сплетения, которые направляются к стенке прямой кишки.

Ветви идущие к другим органам малого таза, сохраняли с удалением окружающей их клетчатки.

В тех случаях, когда раковая опухоль распространялась на окружающие ткани и вовлекала гипогастральный нерв с одной стороны, мы принебрегали им, соблюдая онкологические принципы оперирования и старались сохранить целостность подчревного нерва с другой стороны. Так мы оперировали трех больных.

В тех же случаях, когда опухоль распространяется на окружающие ткани с вовлечением вегетативных нервов таза с обеих сторон, ее следует удалять единым блоком совместно с нервами.

Мочевую функцию оценивали путем расспроса пациентов о характере позывов, частоте мочеиспускания и объеме выделяемой мочи, после удаления мочевого катетера, который вводили на 2 – 4 суток.

У 94% больных было свободное, произвольное мочеиспускание сразу после извлечения катетера Фоллея. Пациенты не отмечали разницы в характере позывов, частоте мочеиспускания и объеме мочи, по сравнению с дооперационным периодом.

У всех сексуально-активных мужчин сохранилась половая функция.

  • Мы представили современное состояние проблемы, связанной с функциональными результатами после операций на прямой кишке при раковом поражении ее. 
  • Мы не склонны давать категорические рекомендации относительно выбора одного единственного способа лечения, для уменьшения частоты функциональных расстройств после операций на прямой кишке. 
  • Знание литературы этой проблемы – залог для оперирующих хирургов правильно подойти к выбору нужной тактики в каждом конкретном случае. Однако несомненно, что соблюдение онкологических принципов оперирования нужно иметь в виду прежде всего. Далее – всегда следует стремиться к выполнению ССО, если даже для этого придется делать интерсфинктерные резекции ПК. Несомненно, оперирующим на ПК хирургам нужно освоить методику формирования толстокишечных резервуаров и колопластику. 
  • Бережное отношение к нервам таза – еще одна забота при операциях на прямой кишке. Это реально, о чем свидетельствуют, как литературные данные, так и наши целенаправленные исследования и результаты проводившихся оперативных вмешательств.

Источник: https://www.gb40.ru/stacionar/koloproktologicheskoe-otdelenie/article/rak-pryamoi/

Расширенная лимфаденэктомия для локально продвинутого и рецидивирующего рака прямой кишки

ПОКАЗАНИЯ К ПАРААОРТАЛЬНОЙ ЛИМФАДЕНЭКТОМИИ ПРИ РАКЕ ПРЯМОЙ КИШКИ
Extended lymphadenectomy for locally advanced and recurrent rectal cancer
Источник: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5316388/

Целью этого исследования является оценка ценности расширенной (латеральной) лимфаденэктомии (EL) при оперативном лечении локально развитого и рецидивирующего рака прямой кишки.

Пациенты, подвергшиеся экстентной хирургии для локального прогрессирующего или рецидивирующего рака прямой кишки в период с 2006 по 2009 год, были включены в исследование. Решение EL было принято на местном междисциплинарном совещании на основе радиологических данных. Периоперационные и онкологические результаты оценивались и сравнивались между группами EL и non-EL проспективно.

Сорок один последовательный пациентов были включены в исследование (EL = 17). Средний возраст составлял 57 (40-71) для EL и 66 (39-81) лет для non-EL. Из пациентов 27 (EL = 13) и 14 (EL = 4) были подвергнуты тазовой экстинктации и абдоминосакральной резекции, соответственно.

У 12 (EL = 7) пациентов был диагностирован местно-распространенный первичный ректальный рак. Тридцать один (EL = 12) пациенты получали неоадъювантную лучевую терапию.

Среднее интраоперационное время, кровопотеря и пребывание в больнице составляли 9 ч (3-13), 1,5 л (0,3-7) и 14 дней (12-72) соответственно для группы EL и 8 ч (4-15) , 1,6 л (0,25-17) и 14 дней (10-86), соответственно, для не-EL (p ≥ 0,394). Заболеваемость была одинаковой между двумя группами (EL = 4, не-EL = 9; p = 0,344).

Полная резекция опухоли (R0) была достигнута у 30 (73,17%) пациентов, 12 (70,58%) в группе EL и 18 (75%) в группе, не являющейся EL (p = 0,649). Не было существенной разницы в выживаемости 5 лет (EL = 60,7%, не-EL = 75,2%, p = 0,477), локальный рецидив (EL = 53,6%, не-EL = 65,4%, p = 0,489) (EL = 53,6%, не-EL = 51,4%, p = 0,814).

Настоящее исследование показало, что EL не дает статистически значимого преимущества в отношении выживаемости или частоты рецидивов, для пациентов с локально распространенным первичным или рецидивирующим раком прямой кишки.

Наличие метастазов в боковых тазовых лимфатических узлах при ректальном раке впервые было сообщено в 1950-х годах [1].

Впоследствии было показано, что участие в узле отрицательно влияет на прогноз [2-7], что приводит к более высокой частоте локального рецидива и снижению выживаемости [2, 3, 5, 6].

Сообщалось, что метастазы в латеральных лимфатических узлах таза (вдоль обтуратора, внутреннего подвздошного и медиального аспекта внешней подвздошной артерии) участвуют в 10-25% пациентов, перенесших рак прямой кишки [1-3].

Основываясь на этих выводах, хирурги Японии применили методику боковой тазовой болевой стенки (расширенной) лимфаденэктомии (EL) для дополнения обычной ректальной хирургии, направленной на снижение местных показателей рецидивов и улучшение выживаемости, связанной с раком [8-10].

Проводилась постоянная дискуссия о ценности боковой лимфаденэктомии боковой тазовой боковины в лечении первичного рака прямой кишки.

Недавний метаанализ [11] продемонстрировал более высокую вероятность низкого качества жизни с точки зрения сексуальной и мочевой дисфункции у пациентов, перенесших расширенную лимфаденэктомию, без какой-либо значительной онкологической пользы, за исключением рака прямой кишки стадии III. Авторы пришли к выводу, что значение боковой болевой стенки таза должно быть дополнительно исследовано в рандомизированном контролируемом исследовании. Было высказано мнение, что расширенную лимфаденэктомию следует сравнивать с неоадъювантной химиолучевой терапией, которая, как было показано, снижает риск локального рецидива до 61% [12], хотя и без какого-либо значительного улучшения общей выживаемости.

В серии из 93 пациентов, подвергшихся тазовой экстинктации при локальном распространенном раке прямой кишки [13], было продемонстрировано, что боковое поражение лимфатических узлов тазовой боковины было значительно связано с уменьшением выживаемости (p = 0,01) по сравнению с пациентами без метастазов в лимфатические узлы.

Сообщается, что латеральный локальный рецидив (включая участие лимфатических узлов боковой тазовой боковины) после операции по поводу рака прямой кишки составляет около 27% всех пациентов с локальным рецидивом [14, 15].

Таким образом, это общая форма локального отказа, требующая агрессивного управления либо в виде химиолучевой терапии, либо удаления лимфатических узлов.

Несоблюдение этого может привести к прогрессированию болезни в смежных подвздошных сосудах или седалищному нерву, что увеличивает вероятность того, что болезнь станет неодолимой [16].

В группе пациентов с локально развитыми первичными и рецидивирующими ректальными раковыми образованиями, которые требуют экстинентной хирургии таза с целебным назначением, ценность расширенной лимфаденэктомии не исследовалась.

По мнению авторов, это первое исследование, целью которого является оценка онкологической пользы от выполнения боковой боковой тазовой лимфаденэктомии у пациентов, перенесших хирургическое вмешательство за пределы стандартного полного мезоректального иссечения (TME).

Данные были получены из перспективной базы данных последовательных пациентов, перенесших экторальную тазовую хирургию для локально расширенного первичного и рецидивного рака прямой кишки в период с марта 2006 года по октябрь 2009 года.

Регулярные данные, зарегистрированные в базе данных, включали (1) демографию пациентов; (2) оперативные детали; (3) неоадъювантное лечение и постановка; (4) гистопатологию опухоли и (5) последующие данные, включая причину смерти, когда это применимо, и данные о местных рецидивах.

Данные были собраны в модифицированной электронной таблице Microsoft® Excel / SPSS.

Решение о латеральной лимфоэктомии боковой тазовой боковины было принято либо во время местных междисциплинарных совещаний, основанных на радиологическом изображении, указывающем на узлы боковой стенки, участвующие в опухолевых или интраоперационных доказательствах метастазирования боковых тазовых боковых лимфатических узлов. Это было обсервационное исследование без какого-либо влияния на лечение пациентов, и оно было одобрено региональной онкологической сетью.

Были включены все взрослые пациенты (возраст> 18 лет), подвергшиеся тазовой эктотерапевтической хирургии для местного первичного или рецидивирующего рака прямой кишки. Пациенты с метастатическим раком (этап IV TNM) или те, которые проходят паллиативные процедуры, были исключены.

Основными конечными точками были локальный рецидив рака прямой кишки, диагностированный с помощью радиологического или гистопатологического исследования и выживаемости, связанной с раком (CSS).

Были оценены периоперационные результаты, такие как интраоперационное время, предполагаемая потеря крови, продолжительность пребывания и заболеваемость между группами EL и non-EL. Интраоперационное время определялось как продолжительность операции и не включало анестезирующее время.

Аналогичным образом, предполагаемая потеря крови регистрировалась в литрах, потерянных во время операции. Продолжительность пребывания определялась как время, затраченное на выписку с первого послеоперационного дня.

Заболеваемость определялась как любое неожиданное событие, которое отклонялось от идеального послеоперационного восстановления, которое либо отсрочивало выделение, либо требовало лечения антибиотиками, либо дополнительных инвазивных процедур (например, чрескожного дренажа), либо последующей хирургии.

После вскрытия и мобилизации сигмовидной и нисходящей ободочной кишки нижняя брыжеечная артерия и вена были лигированы и разделены высоко (в первичных резекциях и повторных операциях, если не выполнялись ранее).

Маленькая кишка была отражена и защищена, чтобы дать возможность тазобедренному суставу активировать боковое рассечение. Забрюшинный участок был расчленен на уровне бифуркации аорты, подверженной возникновению общих подвздошных артерий.

Рассечение боковых лимфатических узлов проводили так же, как это было описано ранее в 1989 году Морией [10]. Была идентифицирована бифуркация общей подвздошной артерии, а внутренняя подвздошная артерия была прослежена до нижней части таза.

Боковая тазовая лимфаденэктомия была выполнена либо в блоке с внутренними подвздошными сосудами, либо путем их сохранения в зависимости от близости опухоли к внутренней подвздошной артерии. Это решение часто было направлено на предоперационную оценку на местном межотраслевом групповом совещании.

Рассечение боковых тазовых боковых лимфатических узлов началось с вскрытия внутренних подвздошных сосудов из медиальных структур. Были идентифицированы ветви внутренних подвздошных сосудов, лигированные и разделенные как можно ближе к их происхождению.

Для случаев, когда опухоль была близка к подвздошной артерии, латеральная тазовая боковая лимфаденэктомия была выполнена в блоке с резецированным образцом, включая одностороннюю внутреннюю подвздошную артерию, и, если это возможно, сохранение верхней пузырной артерии и затылочного нерва.

Когда была проведена боковая тазовая боковая лимфаденэктомия для удаления подозрительных по подозрению в отношении злокачественных новообразований или изолированных злокачественных латеральных лимфатических узлов, использовался подход сохранения нерва (обычная боковая диссекция) [10].

Образец был подвергнут резекции в блоке с опухолью, в то время как боковые области тазовой боковины были открыты между боковым аспектом внутренних подвздошных сосудов и тазовой боковины, обнажая боковую лимфатическую ткань и позволяя собирать лимфатические узлы.

Используя технику сохранения нерва, обтураторный нерв и внутренние подвздошные сосуды с их ветвями были сохранены без нарушения сакрального нервного сплетения.

После завершения бокового раскрытия боковой тазовой боковины и мобилизации брюшной полости образца, в зависимости от степени опухоли, проводили экзистенциальную процедуру таза с удалением крестца (абдоминосакральной резекцией) или без нее.

Категориальные демографические характеристики сравнивались с использованием теста хи-квадрат; возраст и непрерывные переменные были сопоставлены с использованием ANOVA. Кривые выживания были получены с использованием метода Каплана-Мейера, который позволяет оценивать результаты в наборах данных, в которых присутствуют цензурированные данные.

Для сравнения двух групп использовался тест логарифмического ранжирования. Цензурированными пациентами считались те, у кого было неполное наблюдение или те, кто умер во время наблюдения, до достижения 5 лет, не испытывая ожидаемых результатов. Оценки локальной выживаемости и безрецидивной выживаемости были оценены в отношении как EL, так и не-EL групп.

Сравнения считались статистически значимыми при значении вероятности p

Источник: http://rupubmed.com/rak/rak-kishechnika/72630

Medic-studio
Добавить комментарий