Понятие о семиотике. Общий план обследования больного. Расспрос

Пропедевтика / Введение в пропедевтическую терапию. Понятие о деонтологии. Общая методика обследования больного. Расспрос больного

Понятие о семиотике. Общий план обследования больного. Расспрос

Семиотика или семиология – это учение о признаках в медицине. Она является разделом практической медицины, изучающим при помощи методов врачебного исследования симптомы заболеваний, их диагностическое значение, механизм возникновения, а также определённые их сочетания синдромы.

Таким  образом, симптом – это признак болезни, выявляемый врачом при обследовании больного и используемый для постановки диагноза и опрределения прогноза заболеваний.

По способу их выявления симптомы разделяются на субъективные, о которых врач узнаёт со слов больного при  расспросе, и объективные, которые врач выявляет при помощи как основных методов обследования, так и дополнительных – лабораторных и инструментальных.

Синдром ( syndromum – бег вместе ) – совокупность симптомов, объединённых общим  патогенезом и характеризующих определённое патологическое состояние организма. Например,  синдром портальной гипертензии проявляется асцитом, кровотечениями, расширением вен на передней брюшной стенке.

Кафедра называется пропедевтической терапией. Пропедевтика – propaedeutica – вступительный курс, введение в науку ( от греч. предварительно обучать ). Пропедевтика занимается освоением методов, применяемых для обследования здоровых и больных людей.

Все общие методы можно разделить на основные и дополнительные. К основным методам относятся : метод расспроса ( Interrogatio ), то-есть собирание анамнеза путём опроса больного, а при необходимости – и окружающих его лиц.

  Осмотр больного ( Inspectio ) – метод,  при помощи которого определяются  физические особенности строения тела больного и отдельных его частей.

Пальпация ( Palpatio ) – ощупывание, перкуссия ( Percussio ) – выстукивание отдельных частей тела, аускультация ( Auscultatio ) – выслушивание звуков, возникающих в организме в результате деятельности некоторых органов.

Эти основные методы исторически сложились раньше всех других методов исследования больного, их применение основано на  непосредственном исследовании больного и не требует сложной аппаратуры.  Выполнение этих методов не  сопряжено с какими-либо неприятными ощущениями для больного.

Дополнительные методы предполагают использование  инструментов и приборов различной  степени сложности, начиная от сантиметровой ленты до современных аппаратов : рентгеновской установки, электрокардиографа, эхокардиографа,  производятся различные лабораторные и биохимические анализы, бактериологическое и гистологическое исследование.

Следует отметить, что при изучении клинической медицины как науки теория ярко сочетается с практикой. Уже более 100 лет на фронтоне медицинской школы в Париже красуется барельеф, изображающий двух античных женщин,  подающих друг другу руки. Это теория идёт рука об руку с практикой.

В течение многих столетий медицина стала чисто эмпирическим знанием, которое основывалось только на опыте. Первый период медицины был эмпирическим, когда ещё не существовало объективных методов исследования больного,  и диагноз ставился  лишь на основании опыта врача.

В дальнейшем стали ставить диагноз по виду кожи, по выражению лица, по состоянию языка,  по особенностям пульса. Но всё-таки диагноз ставился главным образом на расстоянии.

Затем при изучении больного  человека стали применять те методы исследования, которые свойственны естественным наукам.

Поворотным пунктом явилось открытие Гарвеем закона кровообращения в 1628 году.  Только после великой французской революции, когда произошла переоценка всех ценностей, медицина входит в группу наук, изучающих природу, то-есть становится частью естествознания.

Для изучения и преподавания клинической медицины стали использовать больницы. Первая клиника ( от греч. Kline – постель ) на 7 кроватей была основана в 1640 году в Голландии в городе Лейдене. Основателем первой московской клиники следует считать профессора М.Я.Мудрова.

Клиническое знание складывается из понятия этиологии причины болезни, семиотики – симптоматологии и диагноза.  Отсюда  и знаменитая формула голландского врача ван Свитена ( 1700-1772 ) : ” Тот врач, который хорошо ставит диагноз болезни, тот хорошо и лечит её ” ( Qui bene diagnoscit – bene curat “.

Прежде чем перейти к изложению методов обследования следует остановиться на вопросах взаимоотношений врача и больного. Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача насит название деонтология ( от греч. deon – должное и logos – учение, то-есть “наука о должном”).

Профессор Т.Келановски в своей книге ”  Пропедевтика медицины ” пищет :  ” Всякое заболевание является тяжёлым переживанием. Больной человек, независимо от его образования и культуры, становится  беспомощным и в своих  страданиях ищет помощи окружающих,  прежде всего у ближайших родственников и друзей.

Если больной быстро не выздоравливает, то тогда у него появляется чувство страха, и он ждёт помощи от человека, о котором он знает, что тот овладел наукой лечения  больных. Таким человеком является врач. Больной всецело доверяет врачу, верит в его знания, в его неограниченные возможности.

Больной беспрекословно исполняет все  советы врача. Мнение о враче создаётся в такие тяжёлые минуты, когда нам кажется, что вся наша жизнь целиком и полностью зависит от знаний и матсрества лечащего нас человека. Поэтому столь разноречивы мнения об одном и том же враче.

  Хрошим врачом может  быть только хороший человек”.

Известность получили слова древнегреческого врача Гиппократа, которого называют “отцом медицины”, жившего 2000 лет до нашей эры. Его заповеди сформулированы в “Клятве Гиппократа”.

Авиценна утверждал, что врач должен обладать “глазами сокола, руками девушки, мудростью змеи и сердцем льва”.

Профессия врача не является лёгкой, спокой ной и приятной в обычном значении этих слов.  Эта профессия связана с несчастьем, страданием, грязью,  кровью, гноем, смертью. В этой связи важное значение приобретают этические проблемы медицины. Наука о взаимоотношении врача и больного называется деонтологией.

Она изучает врачебную этику, лечебную тактику,  воздействие личности врача на больного и поведение больного по отношению к врачу. Ещё В.М.Бехтерев говорил, что если  после разговора с врачом больному не становится легче, то это не врач. Быть врачом – значит всегда из двух быть сильнее.

Следует учиться культуре общения с больным.

Неписанный закон врачебной тайны должен соблюдаться  каждым врачом. Существует  целая группа так называемых ятрогенных заболеваний, когда врач становится источником тяжёлых переживаний своего больного.

Такие выражения , что у больного ” лежачее сердце” или ” луковица двенадцатипёрстной кишки не отшнуровывается”,  ” не пальпируется селезёнка” приводят больного в состояние тяжёлого невроза.

Всегда надо чётко помнить правило Гиппократа : ” Первое – не навреди больному “.

Наша медицина придерживается правила М.Я.Мудрова, что “врач лечит не болезнь, а больного ” ( М.Я.Мудров ).

Следует отметить, что медицина, в силу её особого положения, отличается от других наук. Она, как пишет И.А.Кассирский в своей книге ” О врачевании ” – ” наука – страдалица”. Никто не берётся рассуждать о сопротивлении материалов,  о проектировании самолёта, а на медицинские темы – практически все.

Серьёзная и всегда актуальная проблема врачевания – это врачебные ошибки. В  основе большей части врачебных ошибок лежит добросовестное заблуждение, однако,  есть и профессиональные и  профессионально-должностные нарушения.  В этом плане  очень важны патологоанатомические вскрытия.

На фронтонах некоторых патологоанатомических институтов высечены мудрые  слова : ” Это есть место, где смерть готова помогать жизни “. В Своё время С.П.Боткин писал, что он был бы рад, если бы ему удалось добиться в 30%  полного совпадения клинического и патологоанатомического диагноза.

  Сейчас процент расхождения  диагнозов достиг очень малых цифр – 3,5-5%.

Роберт Хэгглин в своей книге ” Дифференциальная диагностика внутренних болезней  ” анализирует факторы, которые могут вести к неправильным диагнозам :  незнание, недостаточное обследованние вследствие плохих привычек,  плохой техники, недостатка времени, ошибок в суждении. Есть врачи-путаники,  которые даже в ясных случаях не в состоянии ставить простых диагнозов. Характер врача играет важную роль в постановке диагноза.  Имеются врачи, которые постоянно ставят только интересные и  редкие диагнозы и  никогда не довольствуются единственным предположением, а всегда вносят в истории болезни целый ряд диагнозов. Противоположность им  составляют те врачи,  которые редко выходят за пределы избитых диагнозов и для которых всегда все случаи  ясны. Для больных одинаково опасны оба типа врачей.

Если поинтересоваться, какой метод исследования наиболее труден, то вряд ли кто  назовёт метод расспроса.  Интересные данные приводит И.А.Кассирский. Он пищет,  что за свой 30-летний опыт он сделал вывод, что в 30% диагностические ошибки в наш век торжества техники в медицине связаны с плохо собранным анамнезом.

Интересно в этом плане высказывание известного французского лётчика Антуана де Сент-Экзюпери : ” Я верю, настанет день,  когда больной неизвестно чем человек отдастся в руки физиков.  Не спрашивая его ни о чём,  эти физики возьмут у него кровь, выведут какие-то постоянные, перемножат их одна на другую.

Затем, сверившись с таблице логарифмов, они вылечат его одной единственной пилюлей. И всё же, если я заболею, то обращусь к  какому-нибудь сельскому врачу.  Он взглянет на меня уголком глаза,  пощупает пульс и живот, послушает. Затем кашлянет, раскурив трубку, потрёт подбородок и улыбнётся мне, чтобы лучше утолить боль.

Разумеется, я восхищаюсь наукой, но я восхищаюсь и мудростью”. Не секрет, что врачи стали меньше, чем раньше придавать значение анамнезу, стали хуже выстукивать и выслушивать больных.  Нельзя ставить диагноз от плёнки к больному.

Всякий специалист – медик может иметь учёные и технические познания и отличную техническую сноровку, но не каждый может быть врачом-клиницистом.

Подготовка врача, владеющего той или иной аппаратной техникой в совершенстве, требует 2-3 года, для врача-клинициста значительно больше. Нельзя  думать, что весь медицинский багаж можно получить в вузе. Медицина не исчерпывается высшей школой, по сути дела накопление знаний и опыта начинается только после окончания её.

Можно сказать, что “медицина – это, во-первых, знание, во-вторых, искусство и в-третьих – суждение “.

Каноны Авиценны : В руках врача слово, растение и нож.

Известный голландский медик Ван Тюльп предложил сделать девизом врачей слова : “Светя другим, сгораю “, а горящую свечу – гербом, символом медицины.

Хорошие слова есть в вашей студенческой песне : ”  Пусть порой очень трудно бывает, но одно лишь старайся понять : для того врач здоровье теряет, чтоб больных никогда не терять”.

Этот метод является нераздельной частью врачебного искусства.

Как считает Хэгглин, в кабинете врача диагноз устанавливается по данным анамнеза приблизительно более, чем в 50%  случаев, на основании клинического исследования – приблизительно в 30%, по лабораторным данным  – приблизительно в 20%. Так,  диагноз стенокардии можно поставить по данным расспроса в 71% случаев,  что превышает информативность ЭКГ.

Сначала подробно собирают жалобы больного с детальной характеристикой каждого симптома ( признака ) болезни. Вначале указывают главные ( ведущие ), а затем общие жалобы.

Так, при заболевании сердечно-сосудистой системы  больной жалуется на  одышку, боли в области сердца, сердцебиение, ощущение перебоев, отёки.

Отмечаются также жалобы общего характера : головная боль, слабость, плохой аппетит, головокружения.

Затем приступают к сбору анамнеза Анамнез ( от греч.  anamnesis воспоминание ) – совокупность сведений о больном и развитии заболевания, получаемых при опросе самого больного и знающих его лиц. Анамнез используется для установления диагноза и прогноза болезни, а также выбора оптимальных методов её лечения и профилактики.

Корифеи отечественной медицины : М.Я.Мудров, С.П.Боткин, Г.А.Захарьин, А.А.Остроумов  придавали анамнезу большое  значение. Матвей Яковлевич Мудров ввёл в клинику метод расспроса больного, заложив основу анамнестического метода. Он впервые в России предложил  систему ведения истории болезни, разработал схему клинического обследования.

Матвей Яковлевич Мудров ( 1776-1831 ) родился в Вологде, пешком с котомкой за  плечами отправился в Москву,  окончил университет, затем учился за границей. В 1809 году он занял кафедру патологии и терапии в Московском университете.  Его считают основоположником клинической медицины в России и создал серьёзную клиническую  базу.

Он разработал проект плана строительства Клинического и Медицинского институтов. При открытии Клинического института М.Я.Мудров в актовой речи изложил общеклинические принципы и обязанности врача-клинициста. ” Во врачебном искусстве нет врачей, окончивших свою науку. В истинном врачевании ценятся наблюдения и опыт.

  Готовность к помощи во всякое время и днём и ночью. Разговор врача-клинициста только о нужном и полезном. Лицо его должно изображать  вид благоразумия без жестокости. Врач обязан быть скромным, молчаливым,  уметь хранить тайну. Подводя итог своего учения о врачебном искусстве, М.Я.

Мудров сообщил, как он выразился, новую истину : ” Поверьте же, что врачевание не состоит ни в лечении болезни, ни в лечении причин.  Так в чём же оно состоит ? Я скажу Вам кратко и ясно : врачевание состоит в лечении самого больного. Вот вам вся тайна моего врачебного искусства. Он впервые предложил новые методы врачебного исследования.

Один из них – метод сбора анамнеза путём расспроса, он также разработал план-схему написания истории болезни.

М.Я.

Мудров так учил обследовать больного : ” Должно исследовать настоящее положение  болезни, нужно врачу  пробежать все части тела больного, начиная с головы до ног, а именно первее всего надобно уловить наружный вид больного и положение его тела, а потом исследовать душевное, зависящее от мозга, состояние ума, тоску, сон, вглядеться в лицо его, глаза, лоб, щёки, рот и нос, на коих часто, как на картине, многое печатлеется.  Осмотреть язык, как вывеску желудка, спросить о позыве к пище и питью и каким именно, внимать звуку голоса и силе ответов, видеть и слышать дыхание груди его и  вычислить соразмерность биения сердца. Основа врачебного искусства – опыт и наблюдение. Применяться к разному звуку кашля грудного, желудочного, простудного, воспалительного. Уметь осязать живот, все его внутренности и сопредельные ему части,  исследовать состояние рук и ног, их силу и крепость, обратить внимание на кожу, сухость её и влажность, теплоту и холод, цвет и сыпи, видеть и исследовать все извержения, кровь,  мокроту, желчь. По теории и книгам почти все болезни исцеляются, а на практике и в больницах много больных умирает. Книжное лечение больных легко,  одно знать, другое  – уметь. М.Я.Мудров развил учение Гиппократа об этике врача. Говоря о внешнем облике врача, он подчеркнул, что нужно “иметь свежий цвет лица и здоровое крепкое тело, ибо о худощавом и вялом думают6 что он ни себе, ни другим помочь не в силах. Лицо должно изображать вид  благоразумия без жестокости. Кто склонен к смеху и слишком весел, тот в тягость больным. Далее он прелагает врачу при входе в дом к больному  “поступать скромно, одеваться пристойно, соблюдать важность, говорить коротко, отвечать благоразумно”.

М.Я.

Мудров выступал за тщательное  ведение истории болезни  скорбных листов у постели больного. Лично сам он за 20 лет работы собрал и хранил 40 томов историй болезни всех своих больных. ” Я имею истории болезни всех моих больных, Все написаны моею рукой, написаны не дома, но при самых постелях больных. Число одних фамилий простирается за тысячу. Сие сокровище для меня дороже библиотеки.  Печатные книги везде можно  найти, а истории болезни нигде. В 1812 году все книги, составлявшие моё богатство и учёную роскошь, оставались здесь на расхищение неприятелю,  но сей архив был везде со мной.

Врач без книги, всё равно, что рабочий без рук”,- говорил М.Я.Мудров.

В 1830 году М.Я.Мудров находился в очаге эпидемии холеры – в Поволжье, а на следующий год – в Петербурге, где он и умер, заразившись холерой. Похоронили  его на холерном кладбище. На простой гранитной плите значится, что он окончил земное существование ” … подвигом подавания помощи  заражённым холерою в Петербурге и пал жертвою своего своего усердия “.

Григорий Антонович Захарьин (  1829-1897 ) закончил медицинский факультет Московского университета. Он явился основоположником метода обследования больного.  Он предложил не только расспрос, но и целенаправленное выяснение анамнеза, ощущений и жалоб больного.

Интересны его труды по туберкулёзу, им были описаны зоны гиперестезии кожи при заболеваниях внутренних органов ( зоны Захарьина-Геда ). Г.А.

Захарьин способствовал выделению из общей терапии гинекологии, педиатрии,  пропедевтики внутренних болезней, а также невропатологии и бактериологии.

Максим петрович Кончаловский ( 1875-1924 ) изучал заболевания желудочно-кишечного тракта,  был первым председателем антиревматического комитета. Его  клинические лекции и учебник внутренних болезней способствовали формированию клинического мышления.

Он говорил : ” Человек имеет право быть плохим художником или плохим писателем, но он не имеет права быть плохим врачом, ибо врачу доверяют жизнь и здоровье больного, а вредить этим благам недопустимо”. Вот пример клинического мышления М.П.Кончаловского : ” 3-4 года назад меня вызвал врач.

Он думал, что у него рак желудка.  Он был очень худ, побледнел, чувствовал слабость, страдал ахилией,  чувством тяжести под ложечкой и потерей аппетита. И только одно замечание выяснило диагноз. Я спросил : ” Язык болит ? – Да. Значит,  у вас нет рака.

Больной лёг в клинику, и у него при исследовании оказалось бирмеровское малокровие”.

История медицины полна примеров героизма и мужества врачей. Опыты с эмбрионами холеры поставили на себе Петтенкофер, затем И.И.Мечников, , Н.Ф.Гамалея,  Д.К.Заболотный, И.Г.Савченко, Минх, А позднее И.И.Мечников ввёл себе кровь больного возвратным тифом.

Сначала собирают анамнез болезни ( Anamnesis morbi ), затем анамнез жизни ( Anamnesis vitae ). Уточняют жалобы больного, анализируют последовательность возникновения и взаимосвязь отдельных признаков болезни и динамику заболевания в целом.

Выясняются причины и способствующие факторы.  Подробно выявляют возникновение и  развитие настоящего заболевания, рецидивы и периоды ремиссии и их продолжительность, проводимые методы обследования и лечения, мотивы госпитализации в клинику.

Анамнез жизни собирают по следующей схеме : год и место рождения, в какой семье родился,  трудовой анамнез, бытовые условия, режим питания, привычные интоксикации, перенесённые заболевания, семейно-половой анамнез, военная  служба, болезни ближайших родственников, переносимость лечебных препаратов, аллергические заболевания.  

Источник: http://www.4medic.ru/page-id-598.html

Пропедевтика внутренних болезней. Цель и задачи дисциплины. Этика и деонтология. Общий план обследования больного. Понятие о клиническом мышлении

Понятие о семиотике. Общий план обследования больного. Расспрос

ЛЕКЦИЯ 1

ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ. ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ДИСЦИПЛИНЫ. ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ.

ОБЩИЙ План ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО.

ПОНЯТИЕ О КЛИНИЧЕСКОМ МЫШЛЕНИИ.

1.  Вступительная часть

1.1.  Поздравления с началом учебного года и началом изучения первого раздела внутренних болезней – пропедевтики внутренних болезней.

1.2.  Основные требования к студентам на кафедре

1.3.  План изучения дисциплины

1.4.  Уровни изучения дисциплины

2.  Пропедевтика внутренних болезней как клиническая дисциплина.

Цели и задачи пропедевтики внутренних болезней.

Значение пропедевтики внутренних болезней в системе подготовки врача.

Методы изучения пропедевтики внутренних болезней.

Основные разделы дисциплины.

3.  Клинические понятия, используемые при изучении пропедевтики внутренних болезней:

Симптом – его определение.

Виды симптомов (субъективные, объективные; специфические, неспецифические; патогномоничные).

Методы выявления симптомов.

Синдром:

3.2.1. Определение синдрома

3.2.2. Виды синдромов

Понятие болезни

Понятие о патогенезе

4.  Понятие о диагностическом (клиническом) мышлении.

Современные требования к врачебному диагнозу.

Принципы диагностического мышления.

Методы диагностического мышления.

Синдромный принцип диагностического мышления.

5.  Основные положения этики и деонтологии.

6.  заключение

Уважаемые студенты!

Поздравляем Вас с началом учебного года. На 3 курсе для Вас начинается долгий и интересный путь, направленный на освоение новой для Вас дисциплины – внутренние болезни.

На нашей кафедре – пропедевтики внутренних болезней – Вы начинаете делать первые шаги на врачебном поприще, для того чтобы после окончания академии стать достойными врачами.

Вам необходимо будет овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, научиться проводить расспрос, осмотр, правильно провести физикальное обследование больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация), грамотно назначить и в дальнейшем интерпретировать полученные результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, что в последующем поможет Вам обосновать немедикаментозную и медикаментозную терапию Вашему пациенту. Все это имеет только одно направление, цель которого – выздоровление больного.

Основные требования к студентам на кафедре:

– на практические занятия и лекции приходить в халате и сменной обуви;

– отключать на период занятий и лекций мобильные телефоны;

– иметь при себе фонендоскоп, тетрадь и ручку;

– не опаздывать и не пропускать занятия и лекции;

– пропущенные контрольные занятия будут вынесены в качестве дополнительных вопросов на экзамен.

План изучения дисциплины – пропедевтики внутренних болезней складывается их двух больших частей:

общая часть, где Вы получите общие представления о внутренних болезнях и задачах клинической медицины; освоите методы клинического обследования больного и общую симптоматологию заболеваний внутренних органов;

специальная часть, где будут подробно изложены все методы клинического обследования больного по системам (система дыхания, кровообращения, пищеварения, мочеотделения, крови, костно-мышечная система, желез внутренней секреции и обмена веществ).

Уровни изучения дисциплины:

Пропедевтика внутренних болезней (от греческого «propaideueo» – предварительно обучаю) – это подготовительный вводный курс во внутренние болезни, систематически изложенный в сжатой и логичной форме.

Цели и задачи пропедевтики внутренних болезней – предполагают обучение основным и наиболее значимым дополнительным методам обследования больного.

Важным разделом дисциплины является семиотика – учение о признаках (симптомах) болезней. Большое внимание в пропедевтике внутренних болезней уделяется также и различным синдромам (или симптомокомплексам). При этом под синдромом понимается совокупность симптомов, объединенных единым патогенезом.

Одной из важных задач пропедевтики внутренних болезней является воспитание у будущего врача высоких морально-нравственных качеств, его готовности всегда прийти на помощь больному человеку.

Наука о взаимоотношении врача и больного, о профессиональном долге носит название – медицинской деонтологии (от греч. deon, deontos – долг, должное + logos – учение). Многие принципы медицинской деонтологии (в частности, сохранение врачебной тайны) студенты должны соблюдать при общении с больным уже в процессе изучения пропедевтики внутренних болезней.

Значение пропедевтики внутренних болезней в системе подготовки врача невозможно переоценить. В курсе пропедевтики внутренних болезней изучаются симптомы и признаки болезни, методы их выявления; студент овладевает логикой построения диагноза.

Знание пропедевтики необходимо для дальнейшего изучения не только терапии, но и других клинических дисциплин: уметь распознавать симптомы заболевания, знать основные диагностические методы, владеть методологией диагноза должен не только терапевт, но и хирург, гинеколог, невропатолог и врачи всех других специальностей.

Методы изучения пропедевтики внутренних болезней.

Пропедевтика внутренних болезней предполагает обучение основным и наиболее значимым основным и дополнительным методам обследования больного.

Основными клиническими методами исследования больного являются расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание).

Они не только позволяют во многих случаях сразу поставить диагноз заболевания или его осложнения, но и помогают врачу решить вопрос о том, какие дополнительные методы исследования нужно будет провести в том или ином случае.

Дополнительные (лабораторные и инструментальные) методы исследования часто выполняют не лечащие врачи, а другие специалисты.

К таким методам относят лабораторные (например: общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.

) и инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические, морфологические, ультразвуковые и другие методы исследования), позволяющие уточнить или опровергнуть первоначальный диагноз.

Клинические понятия, используемые при изучении пропедевтики внутренних болезней.

Симптом (греч. symptom – совпадение) – представляет собой характерный признак или проявление болезни или болезненного состояния.

Виды симптомов:

– субъективные,

– объективные;

– специфические,

– неспецифические;

– патогномоничные;

– ранние;

– поздние.

Субъективные – основаны на описании больным своих ощущений, например боли.

Объективные – основаны на данных полученных при обследовании больного врачом.

Специфические – это симптомы характерные для конкретного заболевания

Неспецифические – это симптомы, встречающиеся при целом ряде заболеваний.

Патогномоничные – это симптомы, однозначно описывающие определенную болезнь, что в значительной степени помогает врачу в постановке диагноза.

Ранние симптомы – это симптомы, появляющиеся в начале болезни.

Поздние симптомы – симптомы, появляющиеся на поздних стадиях течения болезни.

Методы выявления симптомов разделяются на основные и дополнительные.

Основными клиническими методами являются расспрос, осмотр, пальпация (ощупывание), перкуссия (выстукивание), аускультация (выслушивание).

Дополнительные (лабораторно-инструментальные) исследования часто выполняют не лечащие врачи, а другие специалисты. К таким методам относят лабораторные (например: общий анализ крови, биохимический анализ крови и др.

) и инструментальные методы (рентгенологические, эндоскопические, морфологические, ультразвуковые и другие методы исследования).

Синдром

– представляет собой устойчиво воспроизводящуюся от одного клинического наблюдения к другому группу (совокупность) симптомов, объединенных общим патогенезом.

Синдром выступает или как важное звено патогенеза болезни, или как ее существенное проявление, или как осложнение болезни.

Синдром отражает способность организма реагировать относительно ограниченным числом типовых реакций на многочисленные раздражающие факторы. Поэтому диагностика синдрома служит важнейшей ступенью к диагнозу болезни, а также основание к назначению патогенетической терапии еще до получения окончательного клинического диагноза.

В настоящее время известно более 1500 синдромов.

Различают 2 виды синдромов – анатомические и функциональные.

Анатомические синдромы – это сочетания физических симптомов или признаков, которые соответствуют структурным изменениям органов.

Функциональные синдромы – это сочетание функциональных симптомов.

Различают простые и сложные (или большие) синдромы. Большой синдром – представляет собой сочетание симптомов, патогенетически связанных между собой и охватывающих весь организм.

Характерной чертой синдрома является то, что он может быть следствием влияния на организм разных патогенетических причин.

Необходимо помнить, что понятия «синдром» и «симптом» не равнозначны определению болезни как нозологической единицы.

Понятие болезни

Здоровье и болезнь – это различные, но взаимосвязанные формы жизнедеятельности организма в окружающей среде – физической и социальной.

Болезнь – это жизнь, нарушенная в своем течении повреждением структуры и функций организма под влиянием внешних и внутренних факторов при мобилизации его компенсаторно-приспособительных механизмов. Болезнь характеризуется общим или частичным снижением приспособительности к среде и ограничением свободы жизнедеятельности больного.

Первым существенным признаком болезни – является повреждение организма (нарушение анатомической целостности или функционального состояния ткани, органа или части тела, вызванное внешним воздействием). К повреждениям относятся и отсутствие ферментов или других веществ, недостаточность механизма гомеостаза и др.

Вторым существенным признаком болезни – является реакция организма на различные повреждения.

Повреждение и реакция на него – признаки, необходимые и в то же время достаточные для основного определения болезни, т. е. болезнь можно рассматривать как реакцию организма на его повреждение.

Понятие об этиологии

Этиология («aetia» – причина + «logos» – учение) – наука о причинах возникновения болезней.

К факторам (причинам), вызывающим заболевания внутренних органов, относят:

– физические (ионизирующее излучение, термическое воздействие, механическая травма и др.);

– химические (воздействие кислот, щелочей, ядов);

– биологические (патогенные микроорганизмы, их токсины, эндогенные вещества);

– социальные (вредные условия труда, недостаточное, неполноценное питание, низкий уровень жизни, злоупотребление алкоголем и т. д.).

Наряду с вышеперечисленными причинами в возникновении патологических состояний важную роль играет индивидуальная способность внутренней среды человека отвечать на внешние факторы воздействия. Другими словами – возникновение болезни во многом зависит от индивидуальной реактивности («reactio» – противодействие) организма.

Понятие о патогенезе

Патогенез («pathos» – страдание + «genesis» – зарождение) – учение о механизмах развития болезней и патологических процессов на различных уровнях организма — от молекулярных нарушений до изменений в органах и системах.

Патогенез в значительной степени зависит от этиологических факторов, которые являются пусковым механизмом, а в некоторых случаях – и решающим фактором на протяжении всего заболевания.

Понятие о диагностическом (клиническом) мышлении.

Отношение врача и больного в значительной мере определяется диагнозом. Сквозь призму диагноза врач оценивает прогноз заболевания и лечебную тактику применительно к данному больному. Диагноз добывается в процессе диагностики (греч. diagnosticos – способный распознавать). Диагностика представляет собой первостепенный раздел клинической медицины.

Диагностика как деятельность врача включает в себя:

– целенаправленное медицинское обследование;

– истолкование выявленных симптомов, синдромов, лабораторных, инструментальных и морфологических признаков;

– обобщение полученных данных в виде установленного диагноза.

Следовательно, содержательной частью диагноза выступают три раздела:

– семиотика (процесс собирания, выявления и оценки проявлений, признаков, симптомов различных заболеваний)

– диагностическая техника (методы диагностического обследования больного)

– теория и методы диагностики (методология диагностики)

В соответствии с основными положениями клинического мышления необходимо стремиться, в каждом конкретном случае, рассматривать диагностическое исследование как предпосылку для лечения, исходя при этом из общих установок.

1.  Болезнь является реакцией организма на его повреждение, поэтому клинический анализ конкретного больного обязывает различать оба этих момента и при этом выявлять приспособительную тенденцию реакции.

2.  Принцип целостности организма обязывает к полноте диагностики болезни и оценки состояния всех физиологических систем, а также личности больного.

3.  Принцип единства организма и среды лежит в основе этиологического анализа отношений больного – внешняя среда, включая социальные факторы.

4.  Принцип нервизма требует конкретного изучения роли нервной системы, включая высшую нервную деятельность, в развитии заболевания.

Современные требования к врачебному диагнозу.

При оформлении диагноза обязательно требуется выделить:

1.  Основное заболевание, по поводу которого больной лечиться или от которого он умер. При этом нужно указать нозологическую единицу, степень компенсации или стадию болезни, характер морфологического процесса, преимущественную локализацию изменений, характер и степень функциональных нарушений, патогенез и этиологию болезни.

2.  Конкурирующее или фоновое заболевание (если оно имеется).

3.  Осложнения основного заболевания.

4.  Сопутствующие заболевания.

Принципы диагностического мышления.

Различают следующие принципы диагностики и виды диагноза.

По методу построения:

1.  Диагноз прямой или по аналогии (диагноз по аналогии является наиболее простым и элементарным. При этом признаки заболевания, выявляемые у больного, сравниваются с симптомами известных врачу болезней.

При сходстве признаков, выявленных у больного, с проявлениями какого-нибудь заболевания считается, что больной страдает идентичным заболеванием. Сходство признаков при первичном осмотре может быть кажущимся, поверхностным.

Поэтому метод построения диагноза по аналогии должен применяться только лишь в исключительных случаях, когда время для размышлений у врача ограничено и нет возможности для более глубоко обследовать больного);

2. Дифференциальный диагноз (diagnosis differentialis) и как часть его – диагноз путем исключения (diagnosis per exclusionem);

3. Синтетический, или полный, диагноз (diagnosis morbid et aegroti) (Синтетический, или патогенетический, диагноз, опирающийся на синтез и установление патогенетической связи явлений, служит для конкретного определения заболевания у больного с его индивидуальными морфо-функциональными проявлениями.

Метод построения синтетического диагноза основывается на разграничении болезней среди групп патологических состояний и болезней, которые проявляются единым ведущим симптомокомплексом — синдромом. Синдромы значительно отличаются друг от друга, их количество сравнительно невелико.

Это облегчает диагностику заболеваний и суживает круг поиска конкретных нозологических форм.

Установление синтетического диагноза часто определяется как решение научно-познавательной логической задачи. При этом диагноз — есть логическая формула, в которой отражается суть болезни в понятиях современной медицинской науки и лексики.

Процесс построения диагноза обычно проходит в 2 этапа: 1 — аналитический, 2 — синтетический.

Анализ и синтез как логические приемы диагностического исследования являются альфой и омегой врачебной деятельности, без которых клиническое мышление невозможно);

4.  Диагноз путем наблюдения (diagnosis ex observatione);

5.  Диагноз по лечебному эффекту (diagnosis ex juvantibus);

По времени выявления заболевания:

1.  Ранний диагноз;

2.  Поздний диагноз;

3.  Ретроспективный диагноз;

4.  Посмертный диагноз.

По степени обоснованности:

1.  Диагноз предварительный, т. е. гипотетический;

2.  Диагноз окончательный, или обоснованный;

3.  Диагноз под вопросом – при отсутствии уверенности в правильности диагностики.

Методы диагностического мышления:

диагностирование по сходству (сравнение симптомов, присутствующих у данного больного, с симптомами известных болезней);

индуктивное диагностирование (основан на совпадении и сходстве нескольких симптомов, наблюдающихся у больного, с симптомами предполагаемой болезни; основывается на гипотетическом первичном обобщении и последующей проверке врачебного заключения по совокупности наблюдаемых факторов. Характерной чертой индуктивного метода является предположение или гипотеза);

дифференциальный диагноз (основан на исключении возможности какого-либо другого заболевания и основан на поисках различий между данным, конкретным случаем и всеми возможными случаями с исключением предположений, не выдержавших проверки).

Дифференциальный диагноз имеет пять фаз:

1 фаза – выделение наиболее специфичного симптома или симптомокомплекса,

2 фаза – привлечение всех возможных для данного случая симптомов,

3 фаза – сравнение изучаемого случая с рядом возможных заболеваний,

4 фаза – первоначально предполагавшееся заболевание исключают при нахождении различий или противоречий на основании трех основных принципов дифференцирования:

1 принцип – существенного различия

2 принцип – исключение через противоположность (присутствует симптом противоречащий диагнозу)

3 принцип – несовпадение признаков.

5 фаза – на основе логических выводов и полученных данных исключаются все наименее вероятные заболевания, и ставится окончательный диагноз.

В своей диагностической работе врач применяет три основных подхода:

– нозологический,

– синдромальный,

– диагностический алгоритм.

На основании нозологического подхода врач устанавливает диагноз путем совпадения всей имеющейся клинической симптоматики болезни с известными и описанными в учебниках и руководствах проявлениями данной нозологической формы.

При синдромальном подходе выявление ведущего клинического синдрома, определяющего прогноз заболевания, служит промежуточным этапом на пути к формированию развернутого диагноза.

Диагностический алгоритм представляет собой многоэтапный процесс мысленного или практического исключения менее вероятных диагнозов для обоснования наиболее вероятного. Такой подход наиболее широко применяется при проведении дифференциального диагноза.

Существует определенный свод правил, который постоянно должен держать в голове врач и который помогает в диагностической работе:

– диагноз должен следовать из имеющихся симптомов (синдромов);

– диагноз не должен вступать в противоречие ни с одним из имеющихся симптомов;

– диагноз должен выступать в качестве обобщающего вывода: этот вывод следует проверять новыми выявленными симптомами, в том числе и противоречащими первоначальному диагнозу;

– предпочтение следует отдавать диагнозу, в котором все многообразие симптоматики охватывается наименьшим числом включаемых в диагноз нозологических форм;

– из двух равно удовлетворяющих диагнозов выбирают тот, который проще.

Основные положения этики и деонтологии.

С первого шага на врачебном поприще, для того чтобы после окончания академии стать хорошими врачами, студентам необходимо овладеть очень сложной и важной наукой взаимоотношений с больными, цель которой – выздоровление больного.

Это не только наука, но и талант, врачебное чутье.

Здесь нет общих, строго заданных фраз и правил, поскольку каждый больной из-за особенностей своего заболевания, образования, интеллекта, конкретных условий (усталость, неприятности, радость, раздражение) требует особого подхода и такта.

Наука о взаимоотношениях врача и больного, о долге и обязанностях врача носит название врачебной деонтологии (от греч. deon, deontos – должное, logos – учение). Медицинскую деонтологию можно также определить как совокупность этических норм выполнения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей.

Начиная работу в клинике, студенты должны помнить, что первое впечатление на больного производит внешний вид врача. Любая неопрятность в одежде, недостаточно чистый халат, неухоженные или плохо вымытые руки врача оставляют у больного неприятный осадок, что в известной степени снижает авторитет врача.

Во время перерыва в занятиях или лекциях студенты не должны забывать, что они уже в какой-то степени врачи, им нельзя заниматься в отделении посторонними делами и устраивать шумные обсуждения. К тому же шум, громкие разговоры в палатах и коридоре отделения беспокоят больных.

В лечебных учреждениях вся организация работы и обстановка должны обеспечивать больным хорошее настроение, покой и отдых (лечебно-охранительный режим), что укрепляет их нервную систему. Следует помнить, что больные обращают внимание на то, как сам врач относится к рекомендациям, которые он дает.

Например, если врач советует больному прекратить курить, а сам в это время курит, то его совет не будет принят всерьез.

Врачебная деонтология включает необходимость сохранения врачебной тайны. Все сведения о больном, характере его заболевания и лечении врач должен держать в тайне, иначе он может повредить больному, причинить ему моральный, а в некоторых случаях и материальный ущерб.

Это требование не включает, однако, случаев, когда сохранение врачебной тайны может причинить вред окружающим.

Например, если человек болен инфекционной болезнью, его необходимо госпитализировать как для лечения, так и в целях изоляции, ограничения распространения инфекции, а окружающих его лиц в ряде случаев нужно поставить в известность о характере заболевания в целях более строгого соблюдения ими санитарно-гигиенических требований и своевременного выявления новых вспышек болезни.

Вопросы врачебной деонтологии тесно соприкасаются с профессиональной этикой. Между врачами отношения должны быть действительно товарищескими, основываться на взаимной поддержке и помощи для блага больного.

Если врач обнаружил ошибку или неточность в назначениях своего коллеги, он должен их исправить, однако в такой форме, чтобы не подорвать у больного веру в медицину и успех лечения.

Правила врачебной этики с самого начала своей работы должны усвоить и студенты – будущие врачи.

Заключение.

Таким образом, современный врач должен быть высокообразованным клиницистом, имеющим обширные знания, способным правильно оценить общее состояние больного, выявить при осмотре симптомы и синдромы, свидетельствующие о тех или иных заболеваниях внутренних органов, грамотно сформулировать диагноз и назначить необходимое лечение.

Источник: https://pandia.ru/text/79/090/50125.php

Расспрос и общий осмотр больных

Понятие о семиотике. Общий план обследования больного. Расспрос

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Краснодарский муниципальный медицинский

Институт высшего сестринского образования

Борисов Ю.Ю.

МАТЕРИАЛЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ

ПО ДИСЦИПЛИНЕ «ПРОПЕДЕВТИКА

ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ»

Учебно-методическое пособие

Для студентов институтов (факультетов)

Высшего сестринского образования

По направлению подготовки 060500.62

«Сестринское дело», квалификация

(степень) «бакалавр»

Краснодар 2014

УДК 616(091):378.661(07.07)

Борисов Ю.Ю. доктор медицинских наук, профессор,

Заслуженный деятель науки Кубани, завкафедрой терапии с

Курсом педиатрии Краснодарского муниципального меди-

Цинского института высшего сестринского образования

Материалы для самоподготовки по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней». Методические рекомендации для студентов заочной формы обучения институтов (факультетов) высшего сестринского образования по направлению подготовки 060500.62 «Сестринское дело». – Краснодар, 2014. – 28 с.

Рецензенты: Адамчик А.С. д.м.н. профессор, зав. кафедрой пропедевтики

Внутренних болезней ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России,

Горбань В.В. д.м.н., профессор, зав. кафедрой поликлинической

Терапии с курсом общей врачебной практики ФПК и ППС

ГБОУ ВПО КубГМУ Минздрава России.

Настоящие методические рекомендации предназначены для оказания помощи студентам заочной формы обучения институтов (факультетов) высшего сестринского образования при самостоятельной работе по подготовке к практическим занятиям по дисциплине «Пропедевтика внутренних болезней».

Печатается по решению редакционно-издательского совета

МАОУ ВПО “Краснодарский муниципальный медицинский

институт высшего сестринского образования”

© МАОУ ВПО Краснодарский муниципальный медицинский институт

Высшего сестринского образования

Основная цель изучения дисциплины:

– дать знания и умения по методике обследования различных органов и систем;

– показать роль и место данного предмета в профессиональной подготовке и деятельности медсестры с высшим образованием.

Основная задача медсестры с высшим образованием, помимо организации и проведения лечебно-профилактических мероприятий и формирования поведенческих мотивов здорового образа жизни, – диагностика заболеваний, раннее выявление первых их признаков. Диагностика, как научная дисциплина, состоит из трех основных разделов:

· изучение методов наблюдения и исследования (физические и инструментально-лабораторные) – сбор информации;

· изучение диагностического значения основных симптомов и синдромов болезни – семиотика;

· изучение особенностей мышления при распознавании болезней – методика установление диагноза.

После прохождения цикла пропедевтики внутренних болезней студенты должны знать:

· структуру и организацию терапевтической помощи;

· основы семиологии и диагностики;

· основные и дополнительные лабораторно-инструментальные методы обследования внутренних органов;

· правила работы, технику безопасности при работе с аппаратурой, приборами и инструментами, приспособлениями и устройствами, используемыми в диагностическом и лечебном процессе в терапии;

· происхождение и клиническое значение основных симптомов и синдромов при наиболее распространенных заболеваниях внутренних органов;

· основные показатели лабораторно-диагностических исследований в норме и при наиболее распространенных терапевтических заболеваниях, неотложных и критических состояниях в терапии;

В результате выполнения программы студент должен уметь:

· применять правила медицинской этики и деонтологии при обследовании пациента;

· провести сбор информации о больном (расспрос, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию);

· подготовить пациента к дополнительным методам обследования;

· оценить данные, полученные при физикальных, лабораторных, функциональных и инструментальных исследованиях;

· выявить основные симптомы наиболее распространенных терапевтических заболеваний и объединить их клинические синдромы;

· оформить историю болезни и индивидуальную карту амбулаторного больного.

Изучение дисциплины завершается защитой академической истории болезни и экзаменом.

Тема 1: Основные методы клинического обследования:

расспрос и общий осмотр больных.

Цели:после изучения темы студентдолжен:

Представлять:

1. Семиологическое значение расспроса больного.

2. Семиологическое значение общего осмотра больного.

Знать:

1. Последовательность и методику проведения расспроса больного.

2. Классификацию и детализацию жалоб больного.

3. Последовательность и правила проведения общего осмотра больного.

4. Нарушения общего состояния, сознания, положения больного.

5. Типы телосложения больного.

6. Изменения окраски кожных покровов, виды сыпей.

7. Патологические изменения подкожно жирового слоя и лим­фатических узлов.

Уметь:

1. Выяснить жалобы больных, систематизировать их (по ведущим синдромам и симптомам).

2. Выяснить историю развития болезни.

3. Выяснить историю жизни.

4. Составить генеалогическую схему.

5. Изложить в истории болезни жалобы и основные разделы анамнеза заболевания и анамнеза жизни.

6. Оценить общее состояние, сознание, положение, тип тело­сложения больного.

7. Провести исследование кожных покровов.

8. Исследовать подкожно жировой слой и лим­фатические узлы.

Вопросы, подлежащие самостоятельному изучению

1. Расспрос больного и его значение в диагностике различных заболе­ваний.

2. Схема и последовательность расспроса: паспортные данные, жало­бы, анамнез заболевания, анамнез жизни.

3. Характеристика основных раз­делов анамнеза жизни.

4. Трудовой и бытовой анамнез.

5. Вред­ные привычки, перенесенные заболевания, семейный анамнез с составле­нием генеалогической схемы.

Контрольные вопросы и задания

1. Назовите последовательность проведения расспроса больного.

2. Перечислите виды жалоб больного

3. Что такое детализация жалоб больного?

4. Каковы правила сбора анамнеза заболевания?

5. Каковы правила сбора анамнеза жизни больного?

6. Какова последовательность и правила проведения общего осмотра больного?

7. Перечислите нарушения общего состояния больного.

8. Перечислите возможные нарушения сознания больного.

9. Перечислите возможные нарушения положения больного.

10. Охарактеризуйте типы телосложения больного.

11. Перечислите изменения окраски кожных покровов, виды сыпей.

12. Назовите патологические изменения подкожно жирового слоя и лим­фатических узлов.

Тема 2: Расспрос, осмотр и пальпация при заболеваниях

органов дыхания. Перкуссия легких

Цели:после изучения темы студент должен:

Иметь представление:об основных патогенетических механизмах развития симптомов при заболеваниях органов дыхания,

Знать:условия, правила, последовательностьрасспроса пациента с патологией органов дыхания,основные жалобы при заболевании органов дыхания, сущность и методику осмотра, пальпации, сравнительной и топографической перкуссии грудной клетки.

Уметь:

1. Провести расспрос больных с заболеваниями органов дыхания.

2. Провести исследование верхних дыхательных путей.

3. Провести осмотр и пальпацию грудной клетки.

4. Провести сравнительную перкуссию легких.

5. Провести топографическую перкуссию легких.

6. Научиться определять характер перкуторного звука.

7. Правильно описывать результаты расспроса больного, осмотра, пальпации перкуссии грудной клетки.

Вопросы, подлежащие самостоятельному изучению

1. Основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания: одышка, удушье, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, лихорадка.

2. Исследование верхних дыхательных путей. Основные жалобы: затрудненное дыхание через нос, ощущение сухости в носу, выделения из носа, носовые кровотечения и др.

3. Осмотр грудной клетки. Определение формы грудной клетки, ее деформаций, симметричности. Равномерность движения ее правой и левой половин в акте дыхания. Оценка типа и частоты дыхания, его глубины и ритма. Определение окружности и максимальной дыхательной экскурсии грудной клетки.

Контрольные вопросы и задания.

1. Перечислите основные жалобы больных с заболеваниями органов дыхания и дайте их детализацию.

2. Назовите основные факторы риска заболеваний органов дыхания.

3. Какова методика исследования верхних дыхательных путей?

4. Перечислите этапы осмотра грудной клетки.

5. В чем заключается диагностическое значение осмотра грудной клетки?

6. Какова последовательность и техника пальпации грудной клетки?

7. Перечислите изменения, выявляемые при пальпации грудной клетки и их семиологическое значение.

8. Назовите правила и последовательность проведения сравнительной перкуссии легких.

9. Каково диагностическое значение изменений перкуторного звука?

10. Назовите цели и задачи топографической перкуссии легких.

11. Какова последовательность и техника сравнительной перкуссии легких?

12. При каких патологических состояниях изменяются границы легких?

Источник: https://megaobuchalka.ru/7/45786.html

Medic-studio
Добавить комментарий