Повреждения слуховых косточек: оценить сложно. Они могут комбинироваться с нарушением целости

Клиническая диагностика и клинические показания к тимпанопластике после травм и переломов среднего уха

Повреждения слуховых косточек: оценить сложно. Они могут комбинироваться с нарушением целости

Травмы среднего уха могут быть очень разнообразными. С тех пор как лечение при таких травмах стало относиться к области тимпанопластики, она претерпела коренные изменения.

При оценке травм следует учитывать:

  1. механизм – прямые повреждения в результате воздействия давления воздуха, приборов, инструментов, инородных тел, оружия; непрямые повреждения в результате латеробазальных фрактур;
  2. окализацию и топографическую распространенность и
  3. давность повреждений.

Механизм возникновения травмы прежде всего дает сведения о том, могло ли произойти инфицирование (другой вопрос – не явилось ли инфицирование результатом неправильной обработки раны), или же возможно наличие инородных тел в среднем ухе или в пирамиде.

Повреждения среднего уха в результате воздействия воздушной волны, например при взрывах, дают нам основание считать, что они первично стерильны и в большинстве случаев ограничены барабанной перепонкой, чего нельзя предположить при других травмах. Эти разрывы барабанной перепонки большей частью локализуются в pars tensa.

Разрывы очень нежных рубцов в pars tensa встречаются уже при баротравме, а разрывы в результате продуваний евстахиевой трубы – как в pars tensa, так и в pars flaccida.

Здесь не место для обсуждения всех механизмов возникновения травм височной кости и развития их осложнений. В исключительных случаях тяжелейшие осложнения могут развиться после, казалось бы, совершенно безобидных травм среднего уха.

Пример: повреждение только барабанной перепонки соломинкой во время сельскохозяйственных работ. Отоларингологом засвидетельствовано спонтанное заживление без воспалительной реакции. Спустя 4 месяца – абсцесс височной доли, исходящий из этого уха, казавшегося совершенно здоровым (Wullstein).

Раннее отохирургическое вмешательство при свежих латеробазальных переломах с перфорацией барабанной перепонки и без таковой показано при следующих обстоятельствах:

  1. при выраженных деформациях наружного слухового прохода в результате перелома;
  2. при вероятности нарушения целости цепи слуховых косточек;
  3. при дефекте барабанной перепонки такого размера, который не позволяет надеяться на образование прочной, функционально полноценной мембраны в результате спонтанного заживления;
  4. при инфицировании гематомы в барабанной полости или в обычно хорошо развитой пневматической системе сосцевидного отростка; в случаях, когда гематома не разжижается и приводит к развитию спаечного процесса, а прежде всего – в тех редких случаях, когда имеется или имелось тяжелое кровотечение из уха (кровотечение из синуса);
  5. при парезе лицевого нерва, наступившем непосредственно после перелома либо спустя несколько часов или дней, когда в течение короткого срока не наступает обратного развития, а на электромиограмме появляются признаки денервации;
  6. при наличии ликвореи или анамнестических указаний на ликворею, хотя бы кратковременную, при появлении признаков внутричерепной инфекции – менингита или ограниченного энцефалита, но в первую очередь при пролапсе мозга в полость среднего уха.

При старых, заживших переломах ставятся следующие задачи:

  1. устранение стенозов наружного слухового прохода;
  2. закрытие перфораций барабанной перепонки;
  3. разъединение спаек;
  4. восстановление звукопроведения при дефектах косточек;
  5. помощь при парезах лицевого нерва;
  6. закрытие персистирующих разрывов твердой мозговой оболочки; при обнаженном мозге, спорадической ликворее, рецидивирующем менингите или наличии арахноидальных кист в полостях среднего уха.

Свежие, неосложненные повреждения барабанной перепонки.

При щелевидных, а иногда и при несколько зияющих разрывах спонтанное заживление наблюдается настолько часто, что следует его дожидаться, даже в тех случаях, когда возможно нарушение целости цепи слуховых косточек в результате дислокации молоточка или наковальни. При обширных разрывах с краями, завернутыми внутрь, следует немедленно произвести репозицию – эндаурально, в условиях асептики (Hahlbrock).

Функциональные исследования при помощи искусственной барабанной перепонки или слухового зонда для выявления дефекта цепи слуховых косточек в свежей стадии не показаны, так как оценка и устранение этого дефекта лучше удаются после спонтанного заживления барабанной перепонки.

Если спонтанного заживления не наступает, то разрыв за несколько недель превращается в перфорацию более или менее округлой формы с эпителизированными краями, по виду которой нельзя судить о способе ее возникновения или о ее возрасте.

Если среднее ухо не инфицировано и нет признаков дальнейшего нарастания нарушения звукопроведения, то можно приступить к мирингопластике. Причины, препятствующие спонтанному заживлению, при отсутствии инфицирования не всегда удается выявить. Размер разрыва не является решающим фактором.

Трофические нарушения в барабанной перепонке могут играть известную роль, обусловленную:

  1. повреждениями сосудов.
  2. физическими или химическими повреждениями, например раскаленными брызгами металла при сварке.

Необычный пример: разрыв барабанной перепонки ударом молнии. Место вхождения молнии – в височной области, непосредственно над ушной раковиной; место выхода – в области лодыжки. Помимо разрыва барабанной перепонки, отмечено повреждение внутреннего уха средней степени (Wullstein).

При свежих прямых повреждениях барабанной перепонки с острым поражением кохлеарного и вестибулярного отделов внутреннего уха следует заподозрить вывих стремени. Необходимы госпитализация, строгий постельный режим, фиксация головы между мешками с песком, введение антибиотиков.

Если при тяжелом поражении в течение суток не наступает улучшения, операция показана и при свежем повреждении барабанной перепонки. Ранняя репозиция стремени может уменьшить тяжесть последующих вестибулярных нарушений и в ряде случаев способствовать улучшению слуха.

Правда, перспективы в этом отношении невелики, однако они ухудшаются после образования рубцов в области окна и преддверия. Опыт показывает, что выбор правильной тактики лечения в каждом случае труден.

При ранней репозиции можно, правда, предотвратить образование спаек, например в преддверии, однако вторая травма – операционная – может привести к окончательной гибели уже поврежденного внутреннего уха.

Наоборот, при выжидании открытое внутреннее ухо может пострадать, например, от инфекции или могут образоваться сращения, которые нельзя удалить без опасности травмирования внутреннего уха.

Освобождение ущемленного стремени может представлять большие трудности.

Травматические нарушения звукопроведения 50-60 дб при неповрежденной или зажившей барабанной перепонке, как правило, являются результатом дефектов цепи слуховых косточек; чаще всего вывиха наковальни, реже – молоточка, еще реже – перелома одной из этих косточек или ножек стремени.

Если ранее была произведена антротомия, особенно в детском возрасте, то, как правило, острая ложка захватывает наковальню у короткого отростка и вырывает ее из цепи слуховых косточек. При ревизии, к сожалению, часто выясняется, что наковальня удалена.

Вывих при прямых травмах среднего уха через наружный слуховой проход наблюдается редко и всегда сочетается с разрывом барабанной перепонки.

При повреждениях среднего уха любой тяжести безусловно показана тимпанопластика во всех случаях, когда в достаточной степени сохранена функция внутреннего уха.

Не считая пластических мероприятий в области ушной раковины, хрящевого и костного отделов наружного слухового прохода, при подобных вмешательствах всегда руководствуются правилами, применяемыми при тяжелых непрямых повреждениях среднего уха.

К сожалению, при прямых повреждениях в глубине височной кости не часто имеются предпосылки для вмешательства с целью восстановления среднего уха, так как они преимущественно вызываются осколками при взрывах бомб или снарядов, реже – колющими предметами.

Такие латеробазальные ранения лишь при счастливом стечении обстоятельств не поражают внутреннего уха. Повреждения такого рода с разрывами синуса и твердой мозговой оболочки, а также разрушениями в глубине пирамиды часто являются смертельными.

В менее тяжелых случаях в глубине височной кости застревают осколки снарядов или другие инородные тела.

Даже в том случае, если они не повреждают кортикального слоя пирамиды и непосредственно не разрушают внутреннего уха, в капсуле последнего образуются трещины, сопровождающиеся тяжелыми функциональными нарушениями, а в ряде случаев – инфекцией, развитие которой при определенных условиях можно проследить рентгенологически в виде картины эндостального остита (Wullstein). Наиболее важными моментами являются оценка опасности развития осложнений, загрязнения раны, угрозы синусу или сонной артерии, решение вопроса о том, можно ли без риска удалить инородное тело, в том числе стекло и пластические материалы, а также тактика обработки раневой воронки в целях обеспечения стойкого заживления.

Непрямые повреждения среднего уха почти без исключения являются результатами латеробазальных переломов черепа, поэтому тимпанопластика должна рассматриваться как необходимый компонент хирургического лечения при травмах.

Непрямые повреждения бывают самой различной тяжести – от легких, почти не заметных при наружном осмотре ввиду отсутствия перфорации барабанной перепонки или быстрого и бесследного заживления последней, до поражений с множественными линиями переломов, проходящими через anulus tympanicus и костный отдел наружного слухового прохода.

При этом могут наблюдаться сужения наружного слухового прохода и такие смежные повреждения, как переломы, проходящие через чешую височной кости и сосцевидный отросток вплоть до затылочной кости. Иногда поражается и скуловая кость.

Часто встречается парез лицевого нерва в тимпанальном, а чаще – в мастоидальном отделе в результате кровотечения и давления. Реже наблюдается полный разрыв нерва. Прочими тяжелыми последствиями являются разрывы твердой мозговой оболочки, особенно по направлению к средней черепной ямке, ликворея, пролапс мозга.

Повреждения синуса в области сосцевидного отростка встречаются редко.

Вопрос о тимпанопластике возникает только при продольных переломах пирамиды, окружающих капсулу внутреннего уха, а не при поперечных переломах пирамиды с линиями переломов, проходящими через внутреннее ухо или внутренний слуховой проход, а также не при комбинированных переломах, так как функция внутреннего уха при таких поперечных переломах сохраняется лишь как исключение. Однако даже в таких исключительных случаях функция улитки настолько нарушена, что реконструкция среднего уха не имеет смысла.

Продольный перелом пирамиды (в том виде, который может нас интересовать в рамках разбираемого вопроса) нередко приводит к вывиху или перелому слуховых косточек.

По данным исследований Kley, произведенных на материале Вюрцбургской клиники, воздействие травмы на цепь слуховых косточек зависит в первую очередь от смещения костных фрагментов, в особенности от надломов и деформаций tegmen tympani et antri.

Особую роль при этом играет впадение линии перелома в барабанную полость и в margo tympanicus. Тремя типичными местами впадения являются (по частоте) задняя верхняя стенка, верхняя стенка и задняя стенка (рис. 22).

Во главе травматических изменений в области цепи слуховых косточек стоят вывихи наковальни. Последняя более всего подвержена смещению, поскольку удерживается на месте, помимо сочленений, только двумя связками, из которых одна, а именно верхняя, нередко отсутствует.

Другой причиной является то обстоятельство, что большинство переломов, ведущих к травме косточек, проходят тангенциально по отношению к кости, окружающей наковальню.

При функционально наименее значительной форме вывиха наковальни суставная поверхность proc lentiformis несколько соскальзывает с головки стремени, сохраняя, однако, контакт с последним на меньшей площади. Эту форму невозможно диагностировать аудиологически.

Если же лентикулярный отросток находится на некотором расстоянии над головкой стремени или возле нее (рис. 23, а, б), то это дает типичную аудиологическую картину разрыва цепи слуховых косточек даже в тех случаях, когда между косточками образовался мостик из мягких тканей. логически ятрогенному дефекту наковальни соответствует звукопроводящий компонент 50-60 дб.

Чаще Kley находил полное отделение наковальни от цепи. Одновременно может произойти перелом ножек стремени (рис. 24). Вывихи или подвывихи подножной пластинки, напротив, встречаются редко. Описаны случаи полной секвестрации наковальни (Voss, Leisse), ее перемещение в антрум (Escher) и даже в среднюю черепную ямку (McHugh).

Если линия перелома проходит через recessus epitympanicus или впадает в margo tympanicus примерно на высоте головки молоточка, то, по данным Kley, одновременно с вывихом наковальни часто наблюдается вывих молоточка (рис.

25), а иногда и изолированный вывих молоточка (рис. 26). При перемещении молоточка всегда происходит разрыв барабанной перепонки.

Полная секвестрация молоточка описана Voss и Boenninghaus, его перемещение в область устья евстахиевой трубы – McHugh.

Переломы молоточка и наковальни встречаются значительно реже, чем вывихи. Мы наблюдали по одному случаю таких переломов (рис. 27 и 28). В обоих случаях линия перелома проходила почти горизонтально через сосцевидный отросток и основание латеральной стенки аттика и отмечался парез лицевого нерва.

Вывих или перелом слуховых косточек лишь редко удается диагностировать на основании отоскопической картины. Иногда диагноз ставится во время хирургического вмешательства, предпринятого по витальным показаниям или для декомпрессии лицевого нерва.

При давних переломах о разрыве цепи слуховых косточек могут свидетельствовать видимое место перелома, покрытое кожей, образование ступеньки, типичная рентгенологическая картина, но в первую очередь – большой звукопроводящий компонент на аудиограмме.

Более чем в половине случаев, проанализированных Kley, переломы и вывихи слуховых косточек сочетались с парезом лицевого нерва. Частота подобной комбинации указывает на то, что к нарушениям целости цепи слуховых косточек ведут преимущественно тяжелые травмы.

При обширных разрушениях барабанной перепонки и цепи слуховых косточек простой мирингопластики недостаточно: показана тимпанопластика.

Она показана также в случаях, когда изменение окраски барабанной перепонки и звукопроводящая тугоухость сохранились после гематотимпанума с целью раннего разъединения спаек – до превращения сгустков крови в фиброзную ткань и гибели эпителия на значительном протяжении.

Само собой разумеется, что предварительно нужно попытаться восстановить просвет барабанной полости путем продуваний слуховой трубы, которые можно комбинировать с инъекциями стрептокиназы.

При всех старых повреждениях среднего уха, сопровождающихся звукопроводящей тугоухостью без перфорации барабанной перепонки с целью уточнения диагностики показана тимпаноскопия.

Оперативное вмешательство производят согласно принципам тимпанопластики, руководствуясь операционными находками – смещениями, спайками и т. д. При старых повреждениях с дефектами барабанной перепонки всегда показана тимпанопластика.

Если при старом повреждении имеются выделения из среднего уха, нужно предварительно выяснить локализацию наиболее выраженных воспалительных изменений и решить, возможно ли их уменьшение путем консервативного лечения. Тимпанопластика становится тем ургентнее, чем больше костные фрагменты выступают в наружный слуховой проход, суживают его и нарушают его обозреваемость.

При свежих переломах через впадину челюстного сустава можно путем шинирования челюсти с одновременной репозицией стенки наружного слухового прохода в достаточной степени восстановить анатомические соотношения. При старых, сросшихся переломах осуществить это невозможно.

Переднюю стенку слухового прохода, однако, при подобной деформации можно сносить лишь частично, так как не рекомендуется обнажать челюстной сустав на значительном протяжении. В таких случаях для достаточного расширения просвета наружного слухового прохода приходится переносить манипуляции в область задней стенки.

При разгибах твердой мозговой оболочки (свежих или старых), связанных с полостями среднего уха, хирургическое лечение может производиться либо нейрохирургом – эндокраниально, либо отохирургом – со стороны уха.

Если тимпанопластика показала в связи со свежим или старым переломом височной кости, то в случае повреждения лицевого нерва у большинства больных рекомендуется одновременно обнажить нерв и произвести соответствующее вмешательство – нервный шов или трансплантацию (Miehlke). Прогноз в отношении функции определяется преимущественно электромиограммой.

При полном отсутствии признаков иннервации можно только на основании анамнеза и рентгенологической картины решить, произошел ли разрыв нерва. На рентгенограмме, например, может быть обнаружена линия перелома, пересекающая нерв. В таком случае паралич должен был бы быть полным, начиная с момента травмы.

Если же указания на разрыв нерва отсутствуют, можно допустить возможность тупой травмы нерва и подождать примерно до третьей недели. При наличии хотя бы незначительных признаков электровозбудимости можно надеяться на восстановление функции нерва.

Если же между первой и третьей неделей появляются признаки посттравматической дегенерации нерва, необходимо обнажить фаллопиев канал с целью его декомпрессии.

Только при отсутствии признаков денервации и появлении признаков электровозбудимости можно придерживаться консервативной тактики и ожидать дальнейшего восстановления нервно-мышечной активности при условии еженедельной электромиографии.

[к оглавлению] Premium Aesthetics. лечение постакне лазером по невысоким ценам . Подробнее на сайте.

Источник: http://www.medvvman.ru/uho/019.htm

1.11. Травмы уха

Повреждения слуховых косточек: оценить сложно. Они могут комбинироваться с нарушением целости

Повызывающему повреждение фактору травмыуха делятся на механотравмы, термотравмы,электротравмы, актинотравмы (повреждениялучистой энергией), химиотраввмы, аку-,вибро-, баро- и акцелеротравмы. Онивозникают в бытовых условиях, напроизводстве, транспорте, при занятииспортом и на военной службе.

Травмыбывают изолированные и комбинированныес повреждением соседних органов(головного мозга, глаза, челюстно-лецевойобласти). Среди повреждающих факторовнаиболее частыми являются механические,химические и термические.

Повреждениябывают поверхностные без разрушениякостей и глубокие с трещинами и переломамивисочных костей.

Механические повреждения уха

Отгематома.Отгематомой называется кровоизлияниемежду хрящом и надхрящницей ушнойраковины или, иногда, между надхрящницейи кожей.

Причинами отгематомы являютсятравмы ушной раковины у борцов, боксеров,лиц тяжелого физического труда, придлительном давлении твердой подушкиили другого предмета, подкладываемогопод голову, особенно у лиц с нарушеннымкровообращением, преимущественно упожилых и истощенных.

Даже несильнаякасательная травма ушной раковины можетвызвать отгематому. Она имеет видполушаровидной гладкой припухлости напередней поверхности ушной раковины,багрового цвета, болезненная, флюктуирующая.

Лечение.Отгематома небольшого размера можетрассосаться самостоятельно или послесмазывания ее спиртовым раствором йодаи наложения давящей повязки. При отсутсвииобратного развитияотгематомыпроводят ее пункцию, отсасываниесодержимого, введение нескольких капель5% спиртового раствора йода, накладываниедавящей повязки или коллодийной пленки.

При показаниях пункции повторяются.Если они безуспешны, то отгематомувскрывают и дренируют. При нагноении,развитии хондроперихондрита делаютразрезы с выскабливанием грануляций,погибших тканей, промывают антибиотиками,дренируют и накладывают давящую повязку. Назначают антибиотики параэнтеральнос учетом чувствительности к ним флоры.

При переломах хряща вправляют отломкии накладывают моделирующую давящуюповязку.

Поврежденияушной раковины.Поверхностные повреждения ушной раковинывозникают при ушибах, ударах, порезах,укусах насекомых. Бывает частичный илиполный отрыв ушной раковины. Инфицированиеран может привести к перихондриту иобезображивающим рубцам.

Лечение.Производят туалет кожи вокруг раныспиртом, 5% настойкой йода, накладываютпервичные косметические швы под местнойанестезией, асептическую повязку. Вводятподкожно столбнячный анатоксин. Назначаютантибиотики внутримышечно илисульфаниламидные препараты внутрь.

Приотсутствии нагноения рана заживаетпервичным натяжением. В таких случаяхперевязку со снятием швов производятчерез неделю. При нагноении раны швыснимают через несколько дней и лечатее по правилам гнойной хирургии (перевязкис фурацилином, мазью Вишневского илигипертоническим раствором хлориданатрия).

Заживление проходит вторичнымнатяжением.

Приглубоких (колотых и резаных) ранах,отрывах ушных раковин делают первичнуюхирургическую обработку, удаляютинородные тела, нежизнеспособные ткании рану зашивают. Новокаиновую анестезиюпроизводят с пенициллином.

Для определенияхарактера и распространения поврежденияосуществляют рентгенографию височныхкостей, черепа, отоскопию, исследованиеслуха с помощью речи и камертонов(качественными тестами), спонтанныхвестибулярных реакций (головокружения,нистагма, отклонения рук, нарушениястатического и динамического равновесия).

Повреждениянаружного слухового прохода.

Травмы перепончатой части слуховогопрохода нередко сочетаются с повреждениемушной раковины или возникают изолированнопри удалении инородного тела, сернойпробки, туалете уха.

Повреждение костныхстенок слухового прохода частокомбинируется с травмами скулового исосцевидного отростков, нижнечелюстногосустава, барабанной полости, а иногда– с повреждением внутреннего уха.

Косвенныеповреждения костной части слуховогопрохода встречаются чаще. Они наблюдаютсяпри ударах в нижнюю челюсть, когдапроисходит перелом передненижней стенкислухового прохода, что сопровождаетсякровотечением из уха и болью при движенияхнижней челюстью.

Диагнозустанавливается на основе осмотра раны,зондирования, отоскопии, рентгенографиивисочных костей и нижнечелюстногосустава, а также исследования слуха ивестибулярной функции.

Лечение.Туалет раны с промыванием фурацилином,первичная хирургическая обработка,стерильные турунды или с вазелиновыммаслом, синтомициновой эмульсией вслуховой проход. Введение столбнячногоанатоксина (0,5 мл подкожно).

При перевязкахв слуховой проход вводят 10 капельэмульсии гидрокортизона. При наклонностик атрезии в слуховой проход вставляютполивиниловый трубчатый дилятатор.Назначают антибиотки, УФО эндаурально,УВЧ и СВЧ.

При переломах передненижнейстенки слухового прохода назначаетсяжидкая пища, нижняя челюсть фиксируетсяповязкой.

Повреждениябарабанной перепонкипроисходят при внезапном повышении илипонижении давления в слуховом проходевследствие герметичного закрытия егово время удара по уху, падения на него,игры в снежки, прыжках в воду, припоцелуе, нарушении правил компрессиии декомпрессии у водолазов, кессонщиков,акубаротравме от взрыва и при лечениибольных в барокамере. Целостностьбарабанной перепонки может нарушатьсяпри переломах основания черепа, пирамидывисочной кости.

Отмечаетсярезкая боль в ухе, шум и тугоухость. Приотскопии могут наблюдаться кровоизлиянияв барабанную перепонку, гематома вбарабанной полости, кровотечение изуха и травматическая перфорация вплотьдо полного дефекта перепонки. Перфорациячасто имеет фестончатые края.

Лечение.При кровянистых выделениях в слуховомпроходе врач осторожно делает сухойтуалет уха с помощью ватодержателя илиотсасывателя для обзора барабаннойперепонки.

Затем в слуховой проходвводится стерильная сухая турунда.Капли в ухо и промывание его противопоказаныиз-за возможного инфицирования.

Назначаются антибиотики внутримышечнодля профилактики среднего отита, а еслион развивается, то применяют лечениекак при остром гнойном среднем отите.

Небольшиетравматические перфорации нередкозамещаются рубцовой тканью самопроизвольно.

При больших свежих сухих перфорацияхцелесообразно наклеивать на барабаннуюперепонку яичный амнион (пленку), покоторому, как по мостику, можетрегенерировать эпителий и эпидермис,закрывая перфорацию.

При застарелыхперфорациях, края которых покрытырубцовой тканью, этот метод может бытьэффективен, но только после освежениякраев. Обычно стойкие сухие перфорацииили полный дефект барабанной перепонкиликвидируется в последующем, припоказаниях, с помощью операции –мирингопластики.

Поврежденияслуховых косточекоценить сложно. Они могут комбинироватьсяс нарушением целости барабаннойперепонки. Возникает перелом молоточка,наковальни, их вывих, смещение пластинкиоснования стремени, вывих его. Такиеизменения бывают и при травмах черепа,нижней челюсти.

Еслипри отоскопии и микроскопии необнаруживается повреждения слуховыхкосточек, то диагностировать это весьматрудно, так как кондуктивная тугоухостьзависит от состояния всей цепизвукопроводящего аппарата.

При целойбарабанной перепонке можно выявитьразрыв цепи слуховых косточек с помощьютимпанометрии, когда выявляетсятимпанограмма типа D(гиперподатливость барабанной перепонки).

При перфорации барабанной перепонки инарушении цепи слуховых косточекхарактер патологии их чаще всегораспознается во время операции –тимпанопластики.

Лечение.Производятся различные вариантытимпанопластики в зависимости отхарактера травматических поврежденийслуховых косточек и барабанной перепонкис целью восстановления звукопроведенияв среднем ухе.

Переломыоснования черепанередко сопровождаются переломомпирамидывисочных костей.Различают продольный и поперечныйпереломы височной кости (рис. 1.11.1).

Рис.1.11.1

Продольныйпереломбывает чаще. Он соответствует поперечномуперелому основания черепа. При продольномпереломе пирамиды височной кости можетбыть разрыв барабанной перепонки, таккак трещина проходит через крышубарабанной полости, верхнюю стенкунаружного слухового прохода.

Отмечаетсятяжелое состояние, кровотечение иликворея из уха, нарушение слуха. Можетбыть паралич лицевого нерва. Рентгенографиявисочных костей подтверждает переломили трещину.

Переломы основания черепаи пирамиды височной кости при отсутствии наружных ран, но истечении ликвора изуха, считаются открытыми травмами всвязи с возможностью инфицированияполости черепа.

Поперечныйперелом.При поперечном переломе височной костибарабанная перепонка часто не страдает,трещина проходит через массив внутреннегоуха, поэтому нарушаются слуховая ивестибулярная функции и выявляетсяпаралич лицевого нерва. Кровотеченияи ликвореи из уха не бывает.

Особаяопасность переломов височной костисостоит в возможном развитии внутричерепныхосложнений (отогенного пахилептоменингитаи энцефалита) при проникновении инфекциииз среднего и внутреннего уха в полостьчерепа.

Обращаютвнимание на тяжелое состояние больного,спонтанные вестибулярные реакции(головокружение, нистагм, отклонениерук, нарушение статического и динамическогоравновесия, тошноту и рвоту), симптом“двойногопятна”на перевязочном материале при кровотечениииз уха с отоликвореей, тугоухость илиотсутствие слуха при заглушениипротивоположного уха трещоткой Барани,паралич лицевого нерва, менингеальныеи очаговые мозговые симптомы. Припоражении лабиринта звук в опыте Вебералатерализуется в здоровое ухо, а гемотимпанум без повреждения лабиринтапроявляется латерализацией звука в больное ухо. При люмбальной пункцииобнаруживается кровь в ликворе. Показанарентгенография височных костей поШюллеру, Майеру и Стенверсу, компъютернаяи магнитно-резонансная томография длядиагностики линии перелома и исключениявнутричерепной гематомы.

Лечение.Первая помощь заключается в остановкекровотечения из уха, для чего делают тампонаду слухового прохода стерильнымитурундами или ватой, накладывают асептическую повязку. Транспортируютбольного лежа на спине, обеспечиваянеподвижность.

В госпитале при повышениивнутричерепного давления производятлюмбальную пункцию. При обильномкровотечении и признаках внутричерепногоосложнения делают широкое хирургическоевмешательство на среднем ухе.

Удалениевнутричерепной гематомы требуетнейрохирургического пособия

Прогнозпри травме височной кости зависит отхарактера перелома основания черепа иневрологической симптоматики. Обширныеповреждения нередко ведут к смертисразу после травмы. В ближайшие послетравмы дни причиной смерти являетсясдавление мозга гематомой. Выздоровлениередко бывает полным. Остаются головнаяболь, головокружение, тугоухость илиглухота, нередко с эпилептиформнымиприпадками.

Отоликворея,как правило, прекращается самостоятельно.При продолжающейся ликворее производятоперацию на среднем ухе с обнажениемтвердой мозговой оболочки и пластикойее дефекта височной мышцей.

Стойкийпаралич лицевого нерва требуетхирургической декомпрессии. Костныйканал нерва в височной кости обнажаетсяи вскрывается его эпиневральная оболочка.При разрыве нерва края сшиваются илипроизводится нейропластика. Операциядолжна осуществляться до наступлениянеобратимых дегеративных изменений внерве (не позднее 6 месяцев с моментатравмы).

Источник: https://studfile.net/preview/467972/page:31/

Лекция № 9. Травматическое поражение уха / Лор-заболевания: конспект лекций

Повреждения слуховых косточек: оценить сложно. Они могут комбинироваться с нарушением целости

  • 1. Механические повреждения
  • 2. Повреждения ушной раковины
  • 3. Повреждения барабанной перепонки
  • 4. Повреждения слуховых косточек
  • 5. Перелом височных костей
  • 6. Отоликворея
  • 7.

     Инородные тела уха

  • По вызывающему повреждение фактору травмы уха могут быть различны. Наиболее частыми повреждающими факторами являются механические, химические и термические.

    Повреждения бывают поверхностными (без разрушения костей) и глубокими (с трещинами и переломами височных костей).

    Отгематома – кровоизлияние между хрящом и надхрящницей ушной раковины. Причинами отгематомы являются травмы ушной раковины. Даже несильная травма ушной раковины может вызвать отгематому. Она имеет вид полушаровидной гладкой припухлости багрового цвета на передней поверхности ушной раковины, бывает болезненной, флуктуирующей.

    Лечение

    Отгематома небольшого размера может рассосаться самостоятельно или после смазывания ее спиртовым раствором йода и наложения давящей повязки. При отсутствии обратного развития отгематомы проводят ее пункцию, отсасывание содержимого, введение нескольких капель 5 %-ного спиртового раствора йода, накладывание давящей повязки. При показаниях пункции повторяются.

    Если они безуспешны, то отгематому вскрывают и дренируют. При нагноении, развитии хондроперихондрита делают разрезы с выскабливанием грануляций, погибших тканей, промывают антибиотиками, дренируют и накладывают давящую повязку. Назначают антибиотики парентерально с учетом чувствительности к ним флоры.

    При переломах хряща вправляют отломки и накладывают моделирующую давящую повязку.

    Поверхностные повреждения ушной раковины возникают при ушибах, ударах, порезах, укусах насекомых. Бывает частичный или полный отрыв ушной раковины.

    Лечение

    Производят туалет кожи вокруг раны спиртом, накладывают первичные косметические швы под местной анестезией, асептическую повязку. Подкожно вводят столбнячный анатоксин. Назначают антибиотики внутримышечно или сульфаниламидные препараты внутрь. При отсутствии нагноения рана заживает первичным натяжением.

    При нагноении раны швы снимают через несколько дней и лечат ее по правилам гнойной хирургии (с древности звучащих так: «Где гной, там вскрой»). При глубоких (колотых и резаных) ранах, отрывах ушных раковин делают первичную хирургическую обработку, удаляют инородные тела, нежизнеспособные ткани, затем рану зашивают.

    Новокаиновую анестезию производят с пенициллином.

    Повреждения барабанной перепонки возникают в результате повышения или понижения давления в слуховом проходе вследствие герметичного закрытия его во время удара по уху, падения на него, игры в снежки, прыжках в воду, нарушении правил компрессии и декомпрессии у водолазов, кессонщиков, баротравме от взрыва, а также при лечении больных в барокамере. Целостность барабанной перепонки может нарушаться при переломах основания черепа, пирамиды височной кости.

    Отмечаются резкая боль в ухе, шум и тугоухость. При отоскопии наблюдаются кровоизлияния в барабанную перепонку, гематома в барабанной полости, кровотечение из уха и травматическая перфорация вплоть до полного дефекта перепонки.

    Лечение

    При кровянистых выделениях в слуховом проходе врач осторожно делает сухой туалет уха с помощью ватодержателя или отсасывателя для обзора барабанной перепонки. Затем в слуховой проход вводится стерильная сухая турунда.

    Введение капель в ухо и промывание его строго противопоказаны из-за возможного инфицирования.

    Внутримышечно назначаются антибиотики для профилактики среднего отита, а если он развивается, то применяют лечение, как при остром гнойном среднем отите.

    Небольшие травматические перфорации нередко замещаются рубцовой тканью самопроизвольно. При больших свежих сухих перфорациях целесообразно наклеивать на барабанную перепонку яичный амнион (пленку), по которому, как по мостику, может регенерировать эпителий и эпидермис, закрывая перфорацию.

    Повреждения слуховых косточек могут комбинироваться с нарушением целостности барабанной перепонки. Развиваются перелом молоточка, наковальни, их вывих, смещение пластинки основания стремени.

    Если при отоскопии и микроскопии не обнаруживаются повреждения слуховых косточек, то диагностировать это трудно (кондуктивная тугоухость зависит от состояния всей цепи звукопроводящего аппарата).

    При целой барабанной перепонке можно выявить разрыв цепи слуховых косточек с помощью тимпанометрии, когда выявляется тимпанограмма типа D (гиперподатливость барабанной перепонки).

    При перфорации барабанной перепонки и нарушении цепи слуховых косточек характер их патологии чаще всего распознается во время операции – тимпанопластики.

    Лечение

    Производятся различные варианты тимпанопластики в зависимости от характера травматических повреждений слуховых косточек и барабанной перепонки с целью восстановления звукопроведения в среднем ухе.

    Различают продольный и поперечный переломы височной кости.

    Продольный перелом соответствует поперечному перелому основания черепа. При продольном переломе пирамиды височной кости может быть разрыв барабанной перепонки, так как трещина проходит через крышу барабанной полости, верхнюю стенку наружного слухового прохода.

    Отмечаются тяжелое состояние, кровотечение и ликворея из уха, нарушение слуха. Может быть паралич лицевого нерва. Рентгенография височных костей подтверждает перелом или трещину.

    Переломы основания черепа и пирамиды височной кости при отсутствии наружных ран, но истечении ликвора из уха считаются открытыми травмами в связи с возможностью инфицирования полости черепа.

    Поперечный перелом. При поперечном переломе височной кости барабанная перепонка часто не страдает, трещина проходит через массив внутреннего уха, поэтому нарушаются слуховая и вестибулярная функции, выявляется паралич лицевого нерва. Кровотечения и ликвореи из уха не бывает.

    Особая опасность переломов височной кости состоит в возможном развитии внутричерепных осложнений (отогенного пахилептоменингита и энцефалита) при проникновении инфекции из среднего и внутреннего уха в полость черепа.

    Обращают внимание на тяжелое состояние больного, спонтанные вестибулярные реакции (головокружение, нистагм, отклонение рук, нарушение статического и динамического равновесия, тошноту и рвоту), симптом двойного пятна на перевязочном материале при кровотечении из уха с отоликвореей, тугоухость или отсутствие слуха, паралич лицевого нерва, менингиальные и очаговые мозговые симптомы.

    Лечение

    Первая помощь заключается в остановке кровотечения из уха, для чего делают тампонаду слухового прохода стерильными турундами или ватой, накладывают асептическую повязку.

    Транспортируют больного лежа на спине, обеспечивая неподвижность. В госпитале при повышении внутричерепного давления производят люмбальную пункцию.

    При обильном кровотечении и признаках внутричерепного осложнения делают широкое хирургическое вмешательство на среднем ухе.

    Прогноз при травме височной кости зависит от характера перелома основания черепа и неврологической симптоматики. Обширные повреждения нередко ведут к смерти сразу после травмы.

    В ближайшие после травмы дни причиной смерти является сдавление мозга гематомой. Выздоровление редко бывает полным.

    Остаются головная боль, головокружение, тугоухость или глухота, нередко с эпилептиформными припадками.

    Отоликворея, как правило, прекращается самостоятельно. При продолжающейся ликворее производят операцию на среднем ухе с обнажением твердой мозговой оболочки и пластикой ее дефекта височной мышцей.

    Стойкий паралич лицевого нерва требует хирургической декомпрессии. Костный канал нерва в височной кости обнажается, и вскрывается его эпиневральная оболочка. При разрыве нерва края сшиваются или производится нейропластика. Операция должна осуществляться до наступления необратимых дегеративных изменений в нерве (не позднее 6 месяцев с момента травмы).

    Инородные тела в наружном слуховом проходе чаще встречаются у детей, которые во время игр засовывают себе в ухо различные мелкие предметы.

    У взрослых инородными телами могут быть обломки спичек, кусочки ваты, застрявшие в слуховом проходе. Иногда во сне в ухо проникают насекомые. Симптомы зависят от величины и характера инородных тел наружного уха.

    Инородные тела с гладкой поверхностью не травмируют кожу слухового прохода и долго не проявляются симптомами.

    Другие предметы часто приводят к появлению наружного отита с раневой и язвенной поверхностью. Одним из симптомов обтурирующего инородного тела являются кондуктивная тугоухость и шум в ухе. При частичной закупорке слухового прохода слух не ухудшается. Насекомые в момент движения в ухе причиняют неприятные, мучительные ощущения, особенно в области барабанной перепонки.

    При грубых, неудачных врачебных манипуляциях во время попытки извлечения инородного тела может произойти повреждение барабанной перепонки и среднего уха.

    Распознавание инородных тел не вызывает трудностей при отоскопии и зондировании.

    Лечение

    Свободнолежащие инородные тела удаляются с помощью промывания уха теплой водой или раствором фурациллина из шприца Жане емкостью 100–150 мл. При наличии перфорации барабанной перепонки или гнойного отита рекомендуется проводить удаление пуговчатым зондом Воячека или крючком.

    Не рекомендуется удалять инородное тело пинцетом или щипцами во избежание проталкивания его в глубину слухового прохода и повреждения барабанной перепонки. Насекомых умерщвляют закапыванием в ухо 70-градусного спирта или жидкого стерильного масла, затем вымывают их наружу.

    Набухшие инородные тела удаляют после уменьшения объема за счет закапывания спирта.

    При вклинившихся инородных телах в слуховом проходе или внедрении их в барабанную полость, когда обычным путем удалить невозможно, прибегают к хирургическому лечению. Под местным или общим обезболиванием производят заушный разрез мягких тканей, отсепаровывают, рассекают заднюю кожную стенку и удаляют инородное тело.

    Источник: http://www.nnre.ru/medicina/lor_zabolevanija_konspekt_lekcii/p8.php

    Medic-studio
    Добавить комментарий