Применение аллергена туберкулезного рекомбинантного для выявления и

Приложение N 2. Рекомендации по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)

Применение аллергена туберкулезного рекомбинантного для выявления и

Приказом Минздравсоцразвития РФ от 29 октября 2009 г. N 855 настоящее приложение дополнено приложением N 2

Приложение N 2
к Инструкции по применению
туберкулиновых проб

Рекомендации
по применению аллергена туберкулезного рекомбинантного в стандартном разведении (раствора для внутрикожного введения)

Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (далее – препарат) представляет собой рекомбинантный белок, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT.

Препарат содержит два связанных между собой антигена – CFP10 и ESAT6, присутствующие в вирулентных штаммах микобактерий туберкулеза, в том числе M.tuberculosis и M.bovis. Эти антигены отсутствуют в штаммах БЦЖ M.

bovis, из которого готовятся вакцины туберкулезные – БЦЖ и БЦЖ-М.

Одна доза (0,1 мл) препарата содержит: рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 (0,2 мкг), фенол (0,25 мг) в качестве консерванта, полисорбат 80 (твин 80) в качестве стабилизатора, натрий фосфорно-кислый двузамещенный 2-водный, натрия хлорид, калий фосфорно-кислый однозамещенный, воду для инъекций – до 0,1 мл.

Биологические и иммунологические свойства.

Препарат предназначен для повышения качества диагностики туберкулезной инфекции. Действие препарата основано на выявлении клеточного иммунного ответа на специфические для микобактерий туберкулеза (далее – МБТ) антигены.

Препарат не обладает сенсибилизирующим действием, не токсичен. При внутрикожном введении вызывает у лиц с туберкулезной инфекцией специфическую кожную реакцию гиперчувствительности замедленного типа (далее – ГЗТ).

По результатам проведенных исследований установлено, что чувствительность (частота положительных ответных реакций у лиц с активной туберкулезной инфекцией) внутрикожной пробы с препаратом сопоставима с чувствительностью туберкулиновой пробы, а его специфичность (частота отсутствия реакции на препарат у здоровых лиц) выше, чем у туберкулина, так как в отличие от туберкулина у вакцинированных БЦЖ, но не инфицированных МБТ лиц, препарат не вызывает ответную реакцию ГЗТ. В связи с тем, что препарат не вызывает реакцию ГЗТ, связанную с вакцинацией БЦЖ, проба с препаратом не может быть использована вместо туберкулинового теста для отбора лиц на первичную вакцинацию и ревакцинацию БЦЖ.

Препарат используется во всех возрастных группах с целью:

1) диагностики туберкулеза и оценки активности процесса;

2) дифференциальной диагностики туберкулеза;

3) дифференциальной диагностики поствакцинальной и инфекционной аллергии (гиперчувствительности замедленного типа);

4) наблюдения за эффективностью лечения в комплексе с другими методами.

Назначение.

Для практического использования внутрикожную пробу с препаратом применяют в противотуберкулезных учреждениях или, при отсутствии таковых, по назначению врача-фтизиатра и при его методическом обеспечении.

Для раннего выявления туберкулеза внутрикожную пробу с препаратом проводят:

лицам, направленным в противотуберкулезное учреждение для дообследования на наличие туберкулезного процесса;

лицам, относящимся к группам высокого риска по заболеванию туберкулезом с учетом эпидемиологических, медицинских и социальных факторов риска;

лицам, направленным к фтизиатру по результатам массовой туберкулинодиагностики.

Факторами высокого риска заболевания туберкулезом являются:

1) эпидемиологические (контакт с больным туберкулезом человеком или животным);

2) медико-биологические:

сахарный диабет, язвенная болезнь, психоневрологическая патология, частые ОРВИ в анамнезе;

хронические заболевания различных органов и систем при торпидном, волнообразном течении и неэффективности традиционных методов лечения

длительный прием (более месяца) цитостатических, глюкокортикоидных препаратов, иммунодепрессантов;

ВИЧ-инфекция, перинатальный контакт у детей по ВИЧ-инфекции.

3) социальные:

алкоголизм, наркомания, пребывание в местах лишения свободы, безработица;

беспризорность детей и подростков, попадание детей в детские приюты, детские дома, социальные центры и т.д.;

миграция.

Для дифференциальной диагностики туберкулеза и других заболеваний внутрикожную пробу с препаратом проводят в комплексе с клинико-лабораторным и рентгенологическим обследованием в условиях противотуберкулезного учреждения.

Для наблюдения за пациентами, состоящими на учете у фтизиатра с различными проявлениями туберкулезной инфекции в условиях противотуберкулезного учреждения (все контингенты ПТД) внутрикожную пробу с препаратом проводят при контрольном обследовании во всех группах диспансерного учета с интервалом 3-6 месяцев.

Способ применения и дозировка.

Назначение и методическое руководство проведением пробы осуществляет врач-фтизиатр. Проба проводится детям, подросткам и взрослым специально обученной медицинской сестрой, имеющей допуск к проведению внутрикожных тестов.

Препарат вводят строго внутрикожно. Для проведения пробы применяют только туберкулиновые шприцы и тонкие короткие иглы с косым срезом. Перед употреблением необходимо проверить дату их выпуска и срок годности.

Запрещается применять шприцы, предназначенные для инъекций инсулина.

Резиновую пробку флакона с препаратом обрабатывают 70% этиловым спиртом. Для забора препарата из флакона используется тот же шприц, который будет использован для инъекции (СП 3.3.2342-08 от 03.03.

2008) Если туберкулиновые шприцы имеют съемные иглы, пробку флакона прокалывают отдельной иглой для подкожных или внутримышечных инъекций, которую после каждого забора препарата в шприц оставляют в пробке, накрыв стерильной салфеткой.

Туберкулиновым шприцем набирают 0,2 мл (две дозы) препарата, и выпускают раствор до метки 0,1 мл в стерильный ватный тампон. Флакон с препаратом после вскрытия допускается хранить не более 2 часов в защищенном от света месте.

Пробу проводят обследуемым в положении сидя.

После обработки участка кожи на внутренней поверхности средней трети предплечья 70% этиловым спиртом в верхние слои натянутой кожи, параллельно ее поверхности, вводят 0,1 мл препарата.

При постановке пробы, как правило, в коже образуется папула в виде “лимонной корочки” беловатого цвета диаметром 7-10 мм. Если на одном предплечье ставилась проба с туберкулином, препарат вводят в другое предплечье.

Лицам, у которых в анамнезе имелись проявления неспецифической аллергии, пробу рекомендуется проводить на фоне приема десенсибилизирующих препаратов в течение 7 дней (5 дней до постановки пробы и 2 дня после нее).

Учет и интерпретация результатов.

В учетных документах после постановки пробы с препаратом отмечают:

а) название препарата;

б) предприятие-изготовитель, номер серии, срок годности;

в) дату проведения пробы;

г) результат – реакция на пробу.

Результат пробы оценивает врач или обученная медсестра через 72 часа с момента ее проведения путем измерения поперечного (по отношении к оси предплечья) размера гиперемии и инфильтрата (папулы) в миллиметрах прозрачной линейкой. Гиперемию учитывают только в случае отсутствия инфильтрата.

Ответная реакция на пробу считается:

отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии “уколочной реакции”;

сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата;

положительной – при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

Условно различают следующие ответные кожные реакции на препарат:

слабо выраженная – при наличии инфильтрата размером до 5 мм.

умеренно выраженная – при размере инфильтрата 5-9 мм;

выраженная – при размере инфильтрата 10 мм и более;

гиперергическая – при размере инфильтрата 15 мм и более, при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата.

В отличие от реакции ГЗТ, кожные проявления неспецифической аллергии (в основном гиперемия) на препарат, как правило, наблюдаются сразу после постановки пробы и через 48-72 ч обычно исчезают.

Отрицательная реакция на пробу.

Кожная ГЗТ к препарату, как правило, отсутствует:

1) улиц, не инфицированных МБТ;

2) у лиц, ранее инфицированных МБТ с неактивной туберкулезной инфекцией.

3) у больных туберкулезом в период завершения инволюции туберкулезных изменений при отсутствии клинических, рентгено-томографических, инструментальных и лабораторных признаков активности процесса;

4) у лиц, излечившихся от туберкулеза.

Одновременно проба с препаратом может быть отрицательной у больных туберкулезом с выраженными иммунопатологическими нарушениями, обусловленными тяжелым течением туберкулезного процесса, у лиц на ранних стадиях инфицирования МБТ, на ранних стадиях туберкулезного процесса, у лиц, имеющих сопутствующие заболевания, сопровождающиеся иммунодефицитным состоянием. В связи с этим при наличии характерных клинико-рентгенологических признаках туберкулеза отрицательная реакция на препарат не должна препятствовать проведению дальнейших мероприятий по диагностике туберкулезной инфекции.

Лица с сомнительной и положительной реакцией на препарат подлежат обследованию на туберкулез.

Лица старше 18 лет, у которых впервые установлена сомнительная или положительная проба с препаратом, подлежат полному клинико-рентгенологическому обследованию в противотуберкулезном диспансере.

По итогам обследования, при отсутствии у указанной группы лиц признаков локального туберкулеза, им показано наблюдение у фтизиатра по “0” группе диспансерного учета с проведением лечебно-профилактических мероприятий (по показаниям).

Детям и подросткам при наличии сомнительной или положительной реакции на препарат показано полное обследование на туберкулез с последующим лечением и наблюдением в соответствующей группе диспансерного учета. При отрицательном результате реакции на препарат лечение по поводу туберкулезной инфекции не показано. Повторная постановка пробы – через 2 месяца.

Противопоказания для постановки пробы:

1) острые и хронические (в период обострения) инфекционные заболевания за исключением случаев подозрительных на туберкулез;

2) соматические и др. заболевания в период обострения;

3) распространенные кожные заболевания;

4) аллергические состояния;

5) эпилепсия.

В детских коллективах, где имеется карантин по детским инфекциям, проба проводится только после снятия карантина.

В случаях дифференциальной диагностики локального туберкулеза и других заболеваний, кроме индивидуальной непереносимости туберкулина, противопоказаний для постановки пробы с препаратом не имеется.

Побочное действие.

У отдельных лиц, как и при проведении туберкулинодиагностики, могут наблюдаться кратковременные признаки общей неспецифической реакции: недомогание, головная боль, повышение температуры тела.

Взаимодействие с другими лекарственными препаратами.

Здоровым лицам с отрицательным результатом пробы профилактические прививки (кроме БЦЖ) можно проводить непосредственно после оценки и учета результата пробы.

Если профилактические прививки уже проведены, то пробу с препаратом осуществляют не ранее, чем 1 месяц после прививки.

Источник: https://base.garant.ru/4179360/ede8b16cd6c45b7d50eee15d6e28ef85/

Аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении

Применение аллергена туберкулезного рекомбинантного для выявления и

Используемый в диагностических целях аллерген туберкулёзный рекомбинантный в стандартном разведении известен под названием Диаскинтеста.

Это предназначенный для введения под кожу раствор, содержащий белок генетически изменённых культур бактерии E. coli.

Тест используют в диагностике туберкулёза, в результате у пациента развивается иммунный кожный ответ, считающийся признаком заболевания.

Рассматриваемый тест позволяет оценить реакцию человека на введение антигенов туберкулёза, произведённых чистой, генетически изменённой культурой кишечной палочки. Он несёт в себе белки, содержащиеся в вирулентных формах туберкулёзной бактерии, но отсутствующие в БЦЖ-вакцине.

Разовая доза инъекции – всего 0.1 миллилитра.

В ней содержится:

  • 2 микрограмма туберкулёзного рекомбинантного белка;
  • 46 мг соли хлорида натрия;
  • 3876 миллиграмм фосфорнокислого натрия;
  • 063 микрограмма фосфорнокислого калия;
  • 005 микрограмма компонента полисорбата;
  • 25 миллиграмма вещества фенола;
  • около 0.01 мл подготовленной воды инъекционной.

Форма фабричного выпуска диаскина – 3-миллилитровые флаконы из стекла, поставляемые пачками от 1 до 10 штук.

Каждая ёмкость закрыта резиновой пробкой, обкатана колпачком из алюминия, что позволяет обнаружить, вскрывалась ли ампула.

После выпуска средство пригодно для использования на протяжении двух лет, если хранилось правильно: в температурных условиях от 2 до 8 градусов, в сухом и защищённом от света месте. Подвергать заморозке препарат нельзя.

Инструкция устанавливает, что с момента вскрытия ампулы её содержимое должно быть использовано не позднее, чем через 120 минут.

Необходимо строго соблюдать требования срока пригодности! Применять тест после его истечения нельзя, продукт подлежит утилизации.

Механизм действия – возникновение у носителей туберкулёза особого иммунного ответа организма на введённые антигены. При наличии микобактерий разовьётся кожная реакция, являющаяся признаком болезни.

Диаскин показан всем группам людей для диагностики туберкулёза внутрикожным методом. Тестирование позволяет оценить стадию патологического процесса, если тот активен, и риски выхода болезни из латентного состояния, если микобактерии в организме пока пассивны.

Этой методикой пользуются при дифференциальной диагностике, чтобы отличить туберкулёз от других патологий со схожими симптомами. Ею же оценивают, насколько эффективно проводимое лечение.

Следует помнить, что Диаскин нельзя использовать в качестве замены туберкулиновой пробы для выявления граждан, нуждающихся в первичной вакцинации БЦЖ (или ревакцинации), поскольку белок не вызывает нужного вида реакции.

Исследование с применением туберкулёзного белка, назначают группам пациентов:

  • лицам, направленным в тубдиспансер для дополнительной диагностики;
  • находящимся в группе повышенного риска по этой патологии;
  • гражданам, получившим после туберкулинового исследования направление к фтизиатру.

Использование препарата как метода дифференциальной диагностики проводится комплексно, вместе с другими процедурами – рентгеноскопией и прочими техниками клинико-лабораторных исследований.

Ещё одно показание к аллергопробе – наблюдение за состоянием лиц, пребывающих на фтизиатрическом учёте. С интервалом от 3 месяцев до полугода в противотуберкулёзном учреждении проводятся контрольные обследования, в том числе и этим методом.

Применение

Каксказано ранее, Диаскинтест – лекарство для внутрикожного использования. Средство должен вводить только медицинский персонал, прошедший специальное обучение и владеющий соответствующими техниками.

Диагностика любым пациентам, будь то дети или взрослые, проводится только по врачебному назначению.

Средство впрыскивается под кожу при помощи специального туберкулинового шприца, оснащённого короткой иглой с косым срезом.

Обязательно следует проверить, не истёк ли срок годности как у раствора, так и у шприцов! При использовании просроченных средств есть серьёзный риск развития осложнений.

Методика проведения:

  • человека следует усадить;
  • врач набирает две полных дозы вещества в шприц (что составляет 0.2 миллилитра);
  • далее часть выпускается в стерильный медицинский тампон из ваты, чтобы осталось ровно 0.1 миллилитра (объём контролируется по разметке шприца);
  • участок кожи на внутренней части предплечья (в средней трети такового) обрабатывают медицинским спиртовым составом;
  • доктор натягивает кожный покров и вводит иглу в верхние слои, по направлению параллельно поверхности;
  • производится инъекция раствора.

У большинства людей сразу после процедуры образуется маленькая, в районе 7-10 миллиметров, папула беловатого цвета, напоминающая лимонную корочку.

Препарат содержит в составе потенциально аллергические агенты. Поэтому те больные, что имеют в своём анамнезе какие-либо патологические реакции невыясненного происхождения, должны перед тестированием пройти курс специального лечения для десенсибилизации (снижения чувствительности).

Терапия начинается за 5 дней перед назначенной датой исследования, и продолжается ещё два дня потом. Медикаменты в каждой конкретной ситуации выбирает доктор.

Интерпретация результатов

Говорить об итогах теста данным лекарством можно спустя 72 часа после процедуры, результат оценивает доктор или подготовленная медицинская сестра. Критерием служит поперечный размер образовавшейся области гиперемированной ткани и папулы. Величина измеряется в миллиметрах с помощью прозрачной линейки; учёт пятна покраснения делают лишь при полном отсутствии инфильтрата.

Виды реакции:

  1. Отрицательная. Нет покраснения, папула не обнаруживается, или же размеры образований не более 2 миллиметров в диаметре.
  2. Сомнительная. Папула не видна, но есть гиперемированная область более 2 мм.
  3. Положительная. У пациента имеется зона инфильтрата диаметром 2-14 миллиметров.

Различают степени ответа:

  • у больного слабая реакция – папула 2-5 миллиметров;
  • эффект умеренный – в пределах 5-9 миллиметров;
  • гиперергические явления (сильно выражен ответ) – около 10, и до 14 миллиметров. Она также может сопровождаться лимфаденитом или везикуло-некротическими тканевыми изменениями.

Если результат проверки положителен или вызывает сомнения, человеку даётся направление на дополнительные диагностические исследования.

Есть вероятность полного отсутствия реакции, отрицательная говорит о:

  • здоровье человека – в его организме микобактерий нет;
  • излечении пациента от туберкулёза;
  • возможной начальной стадии болезни или недавнем инфицировании;
  • неактивной форме инфекции у заражённых патогеном.

В некоторых случаях демонстрируется отрицательная реакция у лиц на финальной стадии излечения. Противоположный фактор – тяжёлый туберкулёз, сопровождающийся иммунопатологическими нарушениями, тогда тест не покажет правильных данных. Некоторые сопутствующие заболевания, такие, как ВИЧ, влияют на состояние иммунитета и способны исказить данные.

Проводя диагностику, врач должен внести в документы название лекарства, где и кем оно было произведено, серию и номер, а также срок годности. Записывается дата тестирования и место, куда был сделан укол. По результатам в бумаги вносится эффект от инъекции.

Побочные действия и дополнительная информация

Несмотря на относительную безопасность лекарства, некоторым обратившимся к врачу его не назначают или делают это с осторожностью:

  • не используют инъекции аллергена туберкулёзного рекомбинантного лицам, имеющим хронические инфекционные патологии в фазе обострения, и острые расстройства аналогичного происхождения – за исключением ситуаций, когда врач подозревает у подопечного туберкулёз;
  • противопоказанием служат соматические расстройства в острой стадии;
  • при эпилепсии;
  • некоторых кожных болезнях;
  • при различных подтверждённых аллергиях.

Не применяется Диаскин в детских учреждениях, если те находятся на карантине. После снятия последнего запрет снимается.

Внимательно стоит относиться к лекарству в период беременности. Это состояние не является абсолютным противопоказанием, но решение должен принять наблюдающий врач по совокупности факторов.

Рассматриваемый белковый препарат в основном безопасен, но может конфликтовать с компонентами других прививок, поэтому постановку можно делать до вакцинации или через месяц после проведения таковой. Информация о побочных эффектах от передозировки действующим веществом на сегодняшний день отсутствует.

Источник: https://tuberkulez03.ru/test/allergen-rekombinantnyj.html

Иммунодиагностика туберкулеза

Применение аллергена туберкулезного рекомбинантного для выявления и

Согласно Приказа МЗРФ №951 от 29.12.2014г. “Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания”:

V. Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания

1. Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Иммунодиагностика подразделяется на массовую и индивидуальную.

Проведение массовой иммунодиагностики в условиях медицинских организаций общей лечебной сети обеспечивает скрининг детского населения на туберкулез.

Для проведения иммунодиагностики применяются:

  • аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ);
  • аллерген туберкулезный рекомбинантный в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.).

Организация иммунодиагностики:

  • Пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л проводят один раз в год всем детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно (при отсутствии вакцинации БЦЖ (БЦЖ-М) – с 6-месячного возраста 2 раза в год).
  • Пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) проводят один раз в год всем детям с 8 лет до 17 лет включительно.
  • Детям с 12 месячного возраста до 7 лет включительно по показаниям (инфицирование МБТ) проводится проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) наряду с пробой Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Допускается одновременная постановка пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР 10- ЕSАТ6 0,2 мкг.) на разных руках.
  • Проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) не может быть использована для отбора лиц для вакцинации и ревакцинации БЦЖ (БЦЖ-М), однако ее результаты необходимо учитывать при принятии решения о проведении иммунизации против туберкулеза.
  • Техника проведения пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) идентична и проводится в соответствии с инструкцией по применению препарата.
  • Внутрикожные иммунологические пробы проводит медицинская сестра, прошедшая инструктаж в противотуберкулезном учреждении и имеющая справку-допуск для постановки внутрикожных проб.
  • Проведение проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) необходимо планировать до проведения профилактических прививок, предусмотренных Национальным календарем профилактических прививок. При проведении профилактических прививок до постановки иммунодиагностических проб, последние проводят не ранее, чем через месяц после вакцинации.

2. Учет и интерпретация проб с туберкулином и аллергеном туберкулезным рекомбинантным.

Результаты пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л и пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) учитывают через 72 часа.

Результаты проб фиксируют в учетной форме № 063/у, в медицинской карте ребенка (форма № 026/у), в истории развития ребенка (форма № 112/у) и прививочном сертификате. При этом отмечают: предприятие-изготовитель препарата, номер серии, срок годности; дату проведения пробы; результат пробы – инфильтрат (папула) или гиперемии (при отсутствии инфильтрата) в мм.

2.1. Реакция на пробу Манту с 2ТЕ ППД-Л может быть:

  • отрицательной – при наличии только уколочной реакции (0-1 мм);
  • сомнительной — при наличии инфильтрата (папулы) 2-4 мм или гиперемии любого размера без инфильтрата;
  • положительной – при наличии инфильтрата (папулы) 5 мм и более.

2.2. Реакция на пробу с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (белок СFР10-ЕSАТ6 0,2 мкг.) может быть:

  • отрицательной – при полном отсутствии инфильтрата и гиперемии или при наличии укол очной реакции до 2 мм или «синяка» до 1-3 мм в диаметре;
  • сомнительной – при наличии гиперемии без инфильтрата;
  • положительной — при наличии инфильтрата (папулы) любого размера.

3. Обследование детей и подростков в группах риска по заболеванию туберкулезом.

Дети и подростки из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащие диспансерному учету у фтизиатра:

  • больные сахарным диабетом, язвенной болезнью;
  • с хроническими неспецифическими заболеваниями бронхолегочной системы и почек;
  • больные ВИЧ-инфекцией;
  • длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, стероидные гормоны, активные иммунобиологические препараты и др.).

Дети из вышеперечисленных групп риска нуждаются в проведении иммунодиагностики 2 раза в год в условиях медицинских организаций.

ДИАСКИНТЕСТ памятка

Памятка реакция Манту

Источник: http://www.tbclinic.ru/public_echo.php?id_public=53

Medic-studio
Добавить комментарий