Проба с нитроглицерином: Применяется для подтверждения истинно ишемической природы

����������� ����� � ����������� �������-���� ������� ������

Проба с нитроглицерином: Применяется для подтверждения истинно ишемической природы

����������     |         ����������     |    ���������

� ����������� ��� ������������ �������������� ����������� �����.

��� �������������� �� �����, ���������� ���������� � �������� (����� � ������, ���������, ����������� ����������, ����������), ���������� ���������� �������������� (����� � ���������������), ���������� �������� �� ������� � ����������� �������� � ��������� (����� � ���������� ���������).

��������������� ����� ��������������� ����� ��������� ������� � ����������� �� ��� � � ���������� �������� ������ ������������� ���������. ����� ����� ��������� �������������� �������� , ����� ���� � ������������ ���.

����� � ������ � �� ���� ����� � ������� � ���������� ����������� � �������� ���������� ��������� �������� ��������� � ������������ �������� ����� ������������� ���������. ������� ����� ������������� ������ ��� �������������� ���������� � ��������.

����� � ������ ��������������� ����� ������ 60 ���, ������� � ���������� �����-�������������� � ������������������ ������������. �������� ����� ������� �������� ���� 5�6 � ���������� �����, ������������� � 100 �� ����.

����������� ��� ����������� ����� 30, 60, 90 �����.

����������������� �����

��� ���� �������������� � ������� ��� ����������� ���������� �������� ����� ������������� ���������. ������� ������������� ����� ��������� �� ������� ���. �������� ���� 2�3 ����� 1 % �������� �������������� ��� ���� ��� 1 �������� ��������������. ����������� ��� ������� ����� 5 � 10 �����. ��� �������������� ������������� ������� ����� ����������� � �������������� ���������.

����� � ���������

����� ������������ ��� �������������� ���������� �� ������� ������ � ������� � �������� β 1 – β 2 -����������������.

����� ���������� ����� �������, �������� ���� 40�60 �� ��-������ ��� ����������. ����������� ��� ������� ����� 30, 60, 90 ����� ����� ������ ���������.

����� � �������������

�������� ����������� β 1 – � β 2 -���������������, �������� ������� ��������� ���������� � ����������� �������� � ���������. ����������� (�������) 0,5 �� (1 ������) ���������� � 250 �� ����������� ��� 5% �������� �������.

�������� ������ ����������� ������-�� �� ���������� ������� ������ 130�140 ������ (����� ��������� �� ��������������� ������� 200 � ������� � �����). ����� ���������� ����������� ������� ������ � ������� 3 ����� ���������� ��. ����� ��������� ����� � ����� 5 � 10 ����� ������� ����������� ���. ������ ����� ���������� ��� ��, ��� ��� ����� � ���������� ���������.

�� ����� ����� ����� ����������� ������������ ����������� � ������������ ��������������. ����� ���������� � ������������������ ���������.

����� � ������������

���������� �������� ����� ������� �����������, � ��� ����� ���������� �������, �������� ���������� ����������� �����������. ���������� ������ ����������� ������� 0,15 � 0,3 ��, ����� ��������� ������ ���� 5-�������� �������. ����� ���������� ��� ���������� ���-��������� �� ����� ���������� ����� � ����� 15 ����� ����� �� ���������.

������ ����� ����� ��, ��� ��� ���������� ��������������. ����� ���������� � ������������������ ���������.

����� � ���������� (�������������) �������� �������� ������ ���������������, ��������� ����-

�������� �������������� ���������� ������� � �� ��������� �������� ��������������. � ���������� ����� ���������� ��� ������� �������� ��������� � ��������������� ����� ��������, ��� �������� ��� ��������� �������� ������������ � ����������� ��������� ����������� ��� ���������� ��� ������������ ����.

����������� (��������) ������ ����������� �� ������� 0,75 �� �� 1 �� ���� ����. ��������� ���� ������� ����� �� 3 �����. ������ ����� ���� ������ �� 3 ������, ������ ����� � ������� 7 �����.

���� ���������� ������� ����������� ��� ��������� ��� ������������ ����, ���������� �������� ��������� ������� ����������, ���� �� ���, ������ ������ ����� ���� �� 5 �����. ��� ��������� �������� ����������� ��� ���� ���� �������� �������������� � ����������� ������ 5� 10 �� 0,24 % �������� ���������.

�������� �������� ��������������� ������������ ������������. ����� ���������� � ��� �������, ����� ���������� ��������� ���.

����� ������������ ��� ��������� ��� ����� � ��������� �������, ��������������� � �������� �����.

����� � ��������� ������� ����� ����������� � ��������� ���� �� �����. ��������� �������� ���. ����������� ������ �������� ���� � ����������� �������. ���������� ������������ �������� ������� � � ����� �������� ������� ����������� ���. ��� ������� ��� ���������� ������������� �. � ����� ����������� ����� �������� ������� 30 ������.

��������������� �����

�������� ��������� ������ ������������� ������� ������� � ������������ ����������. �������� ��������� ���������� ������������ ��������� ����������� �������� � ��������� � ��������� ���������� ���������.

�������� ��� ������������ � �������������� ���������, ����� �������� ������ ������ � ���������� ��� � ������������ ��������� ����� 30 ������, 3, 5 � 10 ������.

�������� ����� �������� ����� ��������� �������. ������������ ������� �������� ��� � ����������� ������ 40 �� 40 % �������� �������.

����������� ��� ������� ����� ����� �������� ������� � � ���������� 10 ����� � ������� ����.

� ������� ��� �� ��� �������������� ������������� �, �������� ��������� ������ � ������, ��-��������, �� ������ � ����������� ����������� ��������� ��������� �����, ������� ��������� ��� ���������� ������� � ��������� �����.

������� ������������� ���� ��������� ��� ���������� ������� ������� �������������������� ��������������.

������������������� �����

��� �������� ����� �� ��������� ����� � ���������� ��������� ��� ��������� ���. ��������������� �������� ��� ����������� 85 % ��� ������� �������������. ������ ��� ��� ��������� ��� ������������ ���������� �������� �� ��������, ����� �������, ����-����, ��������������� ���������� �������� � ���� ������� �� ��������, ����������, ����, ������ � ��.

��������������� �������� �������� �� �������� ��� ��������� ��� ������������ � ���, �� �������� ���������� �� ����������� ����������. ����� ������� � ����-���� ���� �������� ��� ������ �� ��������� ��� � ����� � ����� ��������� ���������� ��������. ������� ��� ������ ����������� � �����������.

���������:

1)  ��������� ��� (������ � ���������� ���������� ����);

2)  ����������� ������������� � ���������� �������� ������� ��� � ��������������� ������ ����������� ����������;

3)  �������� �� �������������� ������� ������� ���;

4)   ����������� ������������� ������������������ �������;

5)   ��������� ���������� �������. ������ ����������� ��� ��� ������ ������������ ��� ������������ ������� ������������������ ����������.

�������� ����� ��� ����������� ��� ����������� ���. ���������������� � ��� ��� ����������� ���:

1) ��������������� �����������, ���������� �� ������� ���
�����;

2)     ��������� ����� (������ ��������������, ������������ �������, ��������������� ����������);

3)     ��������� ������������ (������������������� �������, ������ ������� ����� ��� ������ ����� ����� ����).

�� ������� ��������� ��� ��� �������� �� 170/100 �� ��. ��. � ����, ��� ��������� �����������.

� ��������� ����� ����������� ����������-�������������� ������������ ��� �� �������� ����� � ��������������� ������� ������ ��� ������������� ��������� �����.

��������������� ������� ������� ����� 200 � ������� � �����. ������������ ������� ����� 3 ������, ��������� �������� ��������

180 ��/�/���, ����� ������ 3 ������ �������� �������� ������������� �� 25�30 �� (150�180 ��/�/���). �������� ����������� ������� ��� �� ����� 2 ����� ����� ������ ����. � ���� ���������� ������� ��������� �������. ������� ��� � ���� ���������� ����� �� ��������� �������, ⠖ ���������������, ���������������, ��������� �������-��, ����������.

������������� �������� ��� ��� ��������� ���:

1)  ������� ����������� �� ����� ���������� �����;

2)  ��������� ST ����� 1 �� �������������� �����;

3)  �������������� ��������� ST ����� 1,5 �� ����� 0,08 �� ����� ���������� ��� QX ����� 50;% QT ;

4)  ������ �������������� (4:40 � �����), ���������� �������-����������� � ������������ �������;

5) ���������� ��� �������� ����� �������������� Q . ������ �������� (�������� � �������� �, ���������� ��

������� R ) ����� ��������� ������������� ��� ��������� ���.

����� ��������� ������������� ��� �������� �� � � ����������� ��������������� ������� ������ ��� ��������� ���������� ���������������.

��� ������������ ��� �������� �� �� 25�30 % �� ���������, ��������� �� ����� 220/120 �� ��. ��., ������������� ������� �������� �������, ��������� ����� ��������, ��������������, ������ �������� �� ���������� �����.

��� ������ ����������� � �������� ����������� ����, ���������� ��������������, �������������� ������������������� � �������������, ����������� ��� ������������ ����������� ���������.

���������� ����� ������������� � ����� ������������ ��� �������� ���������� ������ (�������������, ���������, �������, ��������, ��������, ��������, ���������� ����� � ��.). � ������� �� ������� ������ ���������� �����.

����������� �������� (���� � ������, ��� ������� ������������) ������ ������� �������� �������������� �����������.

����� ������� ������������ ������������ ��� � 12 ����������, ����� ������ 3 ������ ���������� �������������� ��� III, avF , V 2 , V 4 � V 6 ���������, ��� ������� V 1 � V 6 , �� ������������ ������ ����� ������� � ��������� V 5 . ����� ��������� �������� ��� �������������� � 12 ����������, ��� ���������� �� �������� �������������� ����� 5 � 10 �����.

Источник: http://www.cardioportal.ru/kardiologiya/69.html

Способ определения сосудорасширяющей реакции нитроглицерина у больных ишемической болезнью сердца

Проба с нитроглицерином: Применяется для подтверждения истинно ишемической природы

Изобретение относится к медицине и может быть использовано в кардиологии, кардиохирургии, физиологии.

В Российских национальных рекомендациях BHOK и OCCH по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности (XCH) (второго пересмотра, 2007 г.) указывается: «… жесткой должна быть позиция по отношению к препаратам с неясным механизмом действия и недоказанной клинической эффективностью…» [7].

Первое упоминание об эффективности органических нитратов при стенокардии относится к 1876 г., однако препараты этой группы до сих пор применяют в лечении кардиологических больных. Они незаменимы в случаях, когда необходимо быстро устранить ишемию миокарда или острые проявления левожелудочковой сердечной недостаточности.

Нитраты способствуют расширению коронарных артерий и артериол достаточно большого диаметра, воздействуя на сосуды большого круга кровообращения, вызывая расширение как периферических венозных сосудов, депонирующих кровь, так и артериол. В результате снижается венозный возврат и систолическое артериальное давление в аорте.

Соответственно уменьшаются преднагрузка, постнагрузка и напряжение стенок желудочков сердца, что приводит к снижению потребности миокарда в кислороде. Снижение давления заполнения желудочков способствует улучшению кровоснабжения субэндокардиальных слоев миокарда.

Эти механизмы лежат в основе противоишемического действия нитратов и их способности уменьшать тяжесть проявлений левожелудочковой сердечной недостаточности [21].

Основные показания к применению нитратов общеизвестны: устранение и профилактика ишемии миокарда (стабильная и нестабильная стенокардия, острый инфаркт миокарда), острая сердечная недостаточность, XCH, артериальная гипертония (АГ).

Тем не менее при длительном поддержании повышенной концентрации действующего вещества в крови развивается толерантность к нитратам, приводящая к уменьшению выраженности и продолжительности их действия. Механизмы этого феномена до конца не ясны. Это обуславливает поиск дополнительных инструментально-фармакологических приемов, которые позволят своевременно объективизировать необходимость включения нитратов в фармакотерапию больных с ишемической болезнью сердца (ИБС).

Известно, что в состоянии покоя у пациентов с поражением коронарного русла сердечно-сосудистая система может длительное время находиться в состоянии компенсации без клинических признаков ее нарушения.

Именно поэтому ЭКГ, зарегистрированная в 12 стандартных отведениях в покое, может не обнаружить признаков коронарной недостаточности тех или иных отделов миокарда, но это не повод для исключения у пациента гемодинамически значимого атеросклеротического поражения венечных артерий сердца.

В связи с этим в кардиологической практике стали широко применять нагрузочные пробы на велоэргометре или тредмиле с изотонической нагрузкой (стресс-тесты) [7]. Эти пробы позволяют дать оценку прогноза у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, определить допустимую физическую нагрузку и, в том числе, выявить адекватность проводимой антиангинальной терапии.

Наряду с преимуществами электрокардиографических проб с физической нагрузкой (относительная простота проведения, невысокая стоимость, одновременная оценка функционального статуса, риск остановки сердца – 0,02% и т.д.), тем не менее, чувствительность и специфичность этих проб не превышают 70%, причем с еще более низкой – у женщин [7].

В тех случаях когда есть показания, но по каким-либо причинам пробу с физической нагрузкой выполнить невозможно (известно 23 абсолютных и относительных противопоказаний для проведения нагрузочного теста), проводят пробы с фармакологическими препаратами (дипиридамол, аденозин, добутамин, арбутамин).

Лекарственные тесты значительно уступают в чувствительности пробе с физической нагрузкой, поэтому в настоящее время в изолированном виде их практически не применяют, а используют в сочетании с другими методами визуализации: стресс-ЭХОКГ с добутамином и арбутамином, сцинтиграфия миокарда с дипиридамолом и аденозином [7|.

Нагрузочная ЭХОКГ, стресс-эхокардиография (стресс-ЭХОКГ) – в настоящее время один из наиболее востребованных и высокоинформативных методов неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности.

Главной предпосылкой, лежащей в основе метода, служит факт возникновения ишемии миокарда с нарушением сократительной функции сердца. Изменение сократимости миокарда развивается вслед за снижением кровотока, нарушением метаболизма и диастолической функции, но до появления изменений на ЭКГ и приступа стенокардии.

Этот феномен получил название ишемического каскада и впервые описан учеными R.Tennant и S.J.Wiggers [28] в 1935 году. Стресс-ЭХОКГ может помочь врачу в отборе пациентов с высоким и низким риском сердечно-сосудистых осложнений, а также при контроле эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий.

Однако нагрузочная ЭХОКГ имеет свои ограничения: невозможность выполнения исследования у пациентов с плохим качеством визуализации структур сердца; большое значение имеет субъективный фактор при обработке результатов; ограничение применения с артериальной гипертонией, заболеваниями нижних конечностей, опорно-двигательного аппарата, а также невозможность проведения ультразвукового мониторирования во время выполнения нагрузки на тредмиле или вертикальном велоэргометре, что снижает чувствительность пробы.

Использование фармакологических проб (добутамин, диниридамол) при проведении стресс-ЭХОКГ позволяет получать наиболее качественные изображения сердца, а также определять жизнеспособность асипергичного миокарда. Однако введение добутамина (синтетического β1 – адреномиметика) провоцирует разнообразные нарушения ритма сердца, влияет на артериальное давление.

Проба с диниридамолом (артериальным вазодилататором) обладает высокой специфичностью, не вызывает подъема артериального давления (АД) и может быть рекомендована при АГ, но не показана больным с бронхиальной обструкцией, артериальной гипотензией, и часто ее плохо переносят.

Да и максимальная чувствительность лекарственной пробы требует отмены антиангинальных препаратов, ограничения приема пищи до исследования [7].

Сцинтиграфия миокарда с вазодилататорами (аденозин, дипиридамол) предназначена для выявления областей относительного или абсолютного снижения кровотока вследствие ишемии или рубцового повреждения миокарда.

При гемодинамически значимом коронарном атеросклерозе введение этих препаратов приводит к развитию синдрома отмены коронарного «обкрадывания» и гетерогенному захвату радиофармакологического препарата, что позволит, в том числе, оценить ранние и долговременные эффекты лекарственной терапии больных с ИБС.

В основу радиоизотопных методов положен эмиссионный, а не трансмиссионный принцип, поэтому возможности визуализации ограничены вероятностью случайного распространения радионуклидных фотонов в разные стороны, поэтому пространственное разрешение способа значительно ниже, чем у общепринятых рентгенологических методик, что ограничивает их использование для анализа анатомических областей сердца [7].

Даже такой «золотой стандарт» в диагностике ИБС, коронароангиография, имеет ряд ограничений: невозможность оценки поражений дистального русла коронарных артерий, влияние экстракоронарных факторов (гипертрофия миокарда, снижение коронарного резерва), плохое выявление эксцентрических стенозов и общее описание коллатерального русла, относительные пороговые критерии стенозов [7].

Указанные методы изучения состояния коронарного кровообращения дают объективную информацию о резервных возможностях макромикрогемодинамики, необходимого условия прогноза патологии, но они достаточно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не учитывают степень участия парасимпатического и симпатического звена вегетативной нервной системы в течении ИБС. Да и существующие сегодня исследования, посвященные использованию фармакологических проб с методами инвазивной и неинвазивной диагностики скрытой коронарной недостаточности для повышения максимальной чувствительности лекарственного теста, требуют отмены антиангинальных препаратов у больных ИБС. В связи с этим необходимы исследования, позволяющие дать лечащему врачу дополнительную информацию для принятия правильного решения о целесообразности, например, включения нитратов в фармакотерапию у больных ИБС. Поэтому нам представляется уместным использование в повседневной клинической практике известного метода диагностики сердечно-сосудистой патологии – дистанционной инфракрасной термографии и метода исследования функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы (ВИС) по вариабельности сердечного ритма (ВСР) в динамике нитроглицериновой пробы для контроля эффективности лечебных и реабилитационных мероприятий у больных ИБС.

Многими исследователями установлена функциональная зависимость метаболических и циркуляторных процессов периферии тела от сердечной деятельности. Так, на изменение температурной топографии конечностей при нарушениях коронарного кровообращения обращали внимание И.Г.Ступелис и соавт. в 1974 г. [22].

Пользуясь специальной методикой, они установили, что при инфаркте миокарда наиболее постоянны температурные изменения в области пальцев левой стопы.

Однако температурная топография тела человека с помощью контактной термометрии даже при значительном увеличении числа датчиков не может отразить всей сложности и многообразия процессов, определяющих температурную карту человека.

Изменения теплового рельефа в области сердца, левого предплечья и пальцев левой кисти в виде гипотермии, выявляемые тепловидением при ИБС, отражают характер и степень нарушений коронарного кровотока, что подтверждается электрокардиографическими данными и динамикой их в ходе лечения [8, 12, 13].

Причем наиболее распространенным тепловизионным признаком ИБС считается асимметрия кожной температуры рук [14], и что термография дистальных отделов верхних конечностей при коронарной патологии даже более информативна, чем в области сердца [15, 16].

Кроме того, при ИБС с выраженной гиперлипидемией изменения температурного рельефа верхних и нижних конечностей более выраженные, то есть чем глубже нарушения липидного обмена, тем в большей степени нарушается нормальная тепловизионная картина конечностей [6]. Тепловидение является наиболее точным и наглядным методом одновременного исследования температуры кожного покрова человека, зависящего от интенсивности кровотока, возможности которого возрастают при сочетании метода с фармакологическими пробами [3, 9]. Поэтому особый интерес вызывает определение возможностей тепловизионного метода при данной патологии.

В качестве прототипа взят известный способ диагностики сердечно-сосудистых заболеваний – дистанционная инфракрасная термография.

Компьютерная модификация тепловизора БТВ-3 ЭВМ (в составе тепловизионной камеры, видеоконтрольного устройства, устройства сопряжения тепловизора с ЭВМ) позволяет получить на дисплее цветную градационную картину наблюдаемого объекта с привязкой ее к температурной шкале.

Система функций тепловизора, задаваемая программой, дает возможность получить профили сечений распределения температуры по различным направлениям, с помощью устройства выделения изотермальных областей можно оценивать как температурный контраст, так и абсолютное значение температуры.

Различного рода маркеры, перекрестия, изотермы помогают производить количественную обработку термограмм непосредственно в процессе наблюдения. Типичные особенности тепловизионной картины при одних нозологических формах сердечно-сосудистой патологии и отсутствие при других позволяют использовать тепловидение как один из методов их дифференциальной диагностики [8].

Тепловизионным признаком у больных с нарушениями коронарного кровообращения является характерное изменение термограмм в виде снижения инфракрасного излучения в дистальных отделах левой руки (нижняя треть предплечья, пальцы рук), обусловленное взаимосвязанностью симпатической иннервации сердца и рук, отходящей именно от левого пограничного ствола нерва [5].

Эти данные нужно рассматривать как проявление раздражения вегетативных образований шейно-грудного отдела симпатического ствола слева с формированием специфических особенностей периферического кровообращения – термоасимметрии [18].

Что определяет, с одной стороны, высокую информативность тепловизионного метода, а с другой – неспецифичность получаемой информации, трактовать которую можно только с учетом данных клиники и симпатической иннервации сердца и левой руки.

Поэтому при обследовании больных ИБС возникает необходимость детального изучения состояния коронарного кровообращения, выявления его резервной мощности и компенсаторных возможностей. Кроме того, необходимо исследовать степень участия сосудистого спазма в возникновении коронарной недостаточности и определения чувствительности к нитратам. Применение нитроглицерина и тепловизионное наблюдение за вазодилатационным эффектом препарата, проявляющимся на термограмммах в виде усиления инфракрасного излучения дистальных отделов левой руки (пальцы), позволят следить за динамикой кровотока в сердечной мышце в процессе лечения больных ИБС с учетом функционального состояния различных отделов ВНС по ВСР [18].

Целью изобретения является расширение функциональных возможностей определения сосудорасширяющего эффекта нитроглицерина у больных ИБС.

Поставленная цель достигается тем, что больному проводят тепловизионное исследование рук и математический анализ ВСР в динамике нитроглицериновой пробы, при повышении температуры пальцев левой руки не менее чем в 1,3 раза и по увеличению индекса напряжения (ИН) симпатического отдела ВНС не менее чем в 2,7 раза или при повышении температуры пальцев левой руки не менее чем в 1,3 раза и уменьшении показателя активности парасимпатической регуляции ВНС (RMSSD) не менее чем в 1,9 раза после приема 0,5 мг нитроглицерина сублингвально определяют сосудорасширяющую реакцию у больных ИБС.

Для оценки системы вегетативной регуляции сердца и сосудов могут быть использованы данные о вариабельности гемодинамических параметров, из которых наиболее простым и доступным является сердечный ритм [1, 4].

Анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) – это современная методология и технология исследования и оценки состояния регуляторных систем организма, в частности функционального состояния различных отделов вегетативной нервной системы.

Популярность этого метода обусловлена высокой достоверностью и информативностью результатов при достаточной простоте проведения исследования [2].

Физиологические механизмы ВСР основаны на том, что последовательный ряд кардиоинтервалов (кардиоритмограмма) отражает регуляторные влияния на синусовый узел сердца различных отделов BHC – симпатического и парасимпатического.

В состоянии покоя влияние обоих отделов ВНС на сердце уравновешено, наблюдается так называемый вегетативный баланс. При стрессе, физической нагрузке растет активность симпатического отдела BHC и снижается парасимпатического [19]. Сон, пищеварение приводят к доминированию парасимпатического отдела BHC [17].

Парасимпатический тонус преобладает также у молодых здоровых людей в состоянии покоя. Суточный ритм вегетативного тонуса характеризуется повышением в дневное время суток симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему и парасимпатических ночью [23].

При старении рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему ослабляются, наблюдается дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности [10, 11].

У лиц старшего возраста на фоне общего снижения вегетативного тонуса формируется относительное преобладание симпатической регуляции [25], что, учитывая возраст – зависимое уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, создает предпосылки для ухудшения коронарного и периферического кровоснабжения и развития аритмий [29].

При обследовании больных ИБС возникает необходимость подробного исследования центрального и периферического кровотока, степени участия сосудистого спазма, выявления компенсаторных возможностей макро- и микрогемодинамики.

Гемодинамические эффекты нитровазодилятаторов (например, нитроглицерина) хорошо изучены и связаны с расслаблением гладкой мускулатуры вен, артерий и артериол.

Хотя, по некоторым данным, известна способность нитроглицерина тормозить агрегацию тромбоцитов, что может иметь определенное отношение к их (нитровазодилятаторов) антиишемическому действию [24].

Наличие указанных особенностей вегетативной регуляции обусловлено необходимостью изучения показателей ВСР и у больных ИБС особенно при нестабильности процесса в отношении показаний для назначения антиангинальной терапии.

На основании вариационной пульсометрии вычисляется ряд производственных показателей, среди которых наиболее употребителен индекс напряжения регуляторных систем (ИН), который отражает степень централизации управления ритмом сердца и характеризует, в основном, активность симпатического отдела вегетативной нервной системы [20].

RMSSD – показатель активности парасимпатического звена вегетативной регуляции, вычисляется по динамическому ряду разностей значений последовательных пар кардиоинтервалов и не содержит медленноволновых составляющих сердечного ритма.

Он в чистом виде отражает активность автономного контура регуляции и чем выше значение RMSSD, тем активнее звено парасимпатического влияния ВНС [20].

Западные исследователи в основном рассматривают вариабельность сердечного ритма как показатель состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и исследуют изменения их баланса при различных заболеваниях и в процессе фармакологических воздействий [23, 24, 26, 27, 29]. На наш взгляд такой подход к анализу ВСР открывает новые возможности к подбору соответствующей лечебной тактики у такой сложной категории больных – с ИБС.

Исследование осуществляют с помощью комплекса для анализа вариабельности сердечного ритма «Варикард» модели «ВК-1,4» (в дальнейшем – комплекс), питание которого осуществляется от сети переменного тока напряжением 220±22 Вт, с частотой 50±0,5 Гц и мощностью, потребляемой блоком, не более 4 ВА.

Комплекс изготавливается в климатическом исполнении УХЛ 4.2. по ГОСТ Р 50444-92 и предназначен для использования при температуре от +10°С до +35°С, атмосферном давлении от 630 до 800 мм рт.ст., относительной влажности 80±15%.

Комплекс рекомендован к серийному выпуску и использованию в медицинской практике МЗ РФ (протокол №5 от 9 июня 1998 г.

комиссии по диагностическим приборам и аппаратам) и работает под управлением IBM – совместимого ПК при помощи специализированного программного обеспечения и конструктивно состоит из блока пациента, связанного с ПК через стандартный интерфейс RS-232.

Наличие в комплексе средств для ведения базы данных позволяет хранить основные сведения о снятых ЭКГ, кардиоинтервалограмм (КИГ), результатах математического анализа КИГ для каждого обследованного, формировать и выводить на экран монитора и в печать выходные документы с основными показателями состояния системы регуляции сердечного ритма. Характер температурных реакций, место и сроки их возникновения, выраженность и продолжительность изменений тепловой картины по результатам нитроглицериновой пробы – все эти данные несут более достоверную и наглядную информацию функционального состояния коронарного кровообращения.

Способ осуществляется следующим образом.

1. Термографическое исследование начинается с получения исходного обзорного изображения верхних конечностей в серотональной характеристике.

2. При необходимости тепловое изображение верхних конечностей в компьютерной модификации регистрируется в виде градационной многоцветовой картине.

3. Включение аппаратной части комплекса «Варикард».

4. Подсоединение кабеля отведений и подключение электродов ЭКГ к пациенту: красный – к правой руке, желтый – к левой руке, черный – к правой ноге, зеленый – к левой ноге.

5. Запуск на выполнение файла.

6. Запись, отображение на экране монитора и запись в базу данных электрокардиосигнала в одном из трех стандартных отведений в течение 5 минут.

7. Выделение из кардиосигнала КИГ и отображение ее на экране монитора.

8. Корректировка КИГ включает визуальный просмотр сохраненных в памяти ЭВМ КИГ и электрокардиосигнала с целью редактирования ошибочных отметок R зубцов и выделение экстрасистол. Редактирование осуществляется в интерактивном графическом режиме.

9. Проведение пробы с 0,5 мг нитроглицерина сублингвально.

10. Выявление сосудорасширяющей реакции на нитроглицерин в виде повышения инфракрасного излучения в пальцах левой кисти.

11. Выделение 5-ти минутных фрагментов КИГ и их математический анализ после пробы с нитроглицерином.

В доступной литературе нет сообщений об одновременном использовании тепловидения и комплекса для анализа ВСР «Варикард» в сочетании с нитроглицериновой пробой для определения клинической эффективности нитратов у больных ИБС.

Необходимость такого предложения обусловлена, прежде всего, тем, что разработка объективных методов оценки клинической эффективности антиангинальных препаратов для лечения ИБС остается актуальной проблемой [7].

Это можно объяснить тем, что при ишемии миокарда состояние микроциркуляторного русла обусловлено не только высоким симпатическим тонусом, но и исходной паралитической вазодилатацией гуморального воздействия недоокисленными продуктами тканевого обмена.

Поэтому оценка состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения наряду с формированием тепловой картины сосудосуживающего плана – гипотермия дистальных отделов левой верхней конечности указывает на более тесную анатомическую связь симпатической иннервации сердца и левой кисти.

Что позволяет диагностировать ранние проявления изменений механизмов регуляции, которые предшествуют энергетическим и метаболическим нарушениям, и, таким образом, могут иметь прогностическое значение в плане назначения адекватной антиангинальной терапии у больных ИБС.

Примеры выполнения способа

Пример 1. Больной К., 57 лет, пенсионер, подрабатывает сторожем, история болезни №9093. Госпитализирован в плановом порядке. Цифры АД – 140/80-180/100 мм рт.ст. Боли ангинозного характера возникают редко, при ходьбе около 200 метров. Пользуется нитроглицерином не часто. В 2007 году перенес острый инфаркт миокарда в области задней стенки левого желудочка.

Биохимическое исследование крови: АСТ – 19 ед/л, АЛТ – 40 ед/л, общий холестерин – 6,6 ммоль/л.

Коагулограмма: ПТИ – 105,5%, фибриноген – 4,5 г/л, фибринолитическая активность – 3 часа.

ЭКГ: Ритм синусовый с ЧСС 67 в 1 минуту. Рубцовые изменения в области задней стенки левого желудочка, умеренные изменения в миокарде, ГЛЖ.

ЭХОкГ: Аорта и полости сердца не расширены. Стенки не утолщены. Глобальная систолическая функция миокарда левого желудочка не снижена. Легочной гипертензии нет. Перикард не изменен. Гемодинамически незначимый аортальный стеноз.

Реовазография рук: Относительное нарушение венозного оттока слева.

Ультразвуковая допплерография: Характер кровотока ламинарный, некоторое ускорение кровотока над левой подключичной артерией.

Тепловидение: Определяется снижение кожной температуры в дистальных отделах левой руки (нижняя треть предплечья, пальцы) по сравнению с симметричной областью правой руки SD, гемодинамический стеноз.

Больному проведена проба 0,5 мг нитроглицерина сублингвально.

Термография: Отмечается явное «потепление» дистальных отделов левой руки – предплечья, пальцев. Практически пальцы рук в изотерме S

Источник: https://findpatent.ru/patent/244/2444278.html

Экг с нитроглицериновой пробой

Проба с нитроглицерином: Применяется для подтверждения истинно ишемической природы

Всё о сердце » Обследования » ЭКГ »

Проба с хлоридом калия.

Медикаментозные пробы.

ЭКГ при пороках сердца.

Гипертрофия правого желудочка.

Развивается при митральном стенозе, хроническом легочном сердце и др. заболеваниях, приводящих к длительной перегрузке правого желудочка.

1. увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях V 1 V2 и амплитуды зубца S в левых грудных отведениях V5 V6

2. Смещение ЭОС вправо

3. Появление в отведении V, комплекса QRS типа rSR или QR

4. Смещение переходной зоны влево к отведениям V5 V6

5. Смещение сегмента ST в отведениях V1 V2 III avF ниже изолинии
(косонисходящее) и формирование отрицательного зубца Т.

Изменения ЭКГ при пороках сердца заключаются в появлении соответствующих признаков гипертрофии предсердий и желудочков, а также нарушений ритма и проводимости.

ЭКГ при стенозе левого атриовентрикулярного отверстия (митральный стеноз):

1.Признаки гипертрофии левого предсердия

2. Признаки гипертрофии правого желудочка

3. Часто мерцательная аритмия

ЭКГ при недостаточности митрального клапана (митральная недостаточность):

1. Признаки гипертрофии левого желудочка

2. Признаки гипертрофии левого предсердия

3. В далеко зашедших случаях может быть гипертрофия правого
желудочка.

ЭКГ при сужении устья аорты (аортальный стеноз):

1. Выраженные признаки гипертрофии левого желудочка с его

систолической перегрузкой (депрессия сегмента ST У5 V6 и двухфазный или

отрицательный зубец Т в отведениях V5 V6)

2. Признаки полной или неполной блокады левой ножки п. Гиса (не

ЭКГ при недостаточности клапана аорты (аортальная недостаточность:

1. Выраженная гипертрофия левого желудочка без его систолической перегрузки (т.е. без изменения сегмента ST и зубца Т)

2. Депрессия сегмента ST и отрицательный зубецТ наблюдаются только в период
декомпенсации порока.

Чаще всего медикаментозные пробы проводятся для дифференциальной
диагностики функциональных (нейроциркуляторная дистония,

дисгормональная миокардиодистрофия) и органических (ИБС стенокардия и др.) заболеваний сердца.

Пробы с анаприлином, хлоридом калия, нитроглицерином проводятся с

целью уточнения природы выявленных на ЭКГ нарушений процессов реполяризации (изменения сегмента ST и зубца Т). Пробы показаны при наличии на ЭКГ изменений зубца Т и сегмента SТ.

Все пробы назначает только врач.

Противопоказания к проведению пробы зависят от препарата, с которым будет проводится проба.

Проба с бета-блокаторами — анаприлином.

Проводится утром натощак:

Регистрируют исходную ЭКГ в 12- отведениях;

Дают больному внутрь 40-80 мг

Записывают повторно ЭКГ через 30, 60 и 90 минут.

Положительная проба — если улучшение на ЭКГ (частичная или полная нормализация ЭКГ) — свидетельствует в пользу функциональных изменений ЭКГ.

Регистрируют исходную ЭКГ в 12-отведениях;

Дают больному внутрь хлорид калия (5-б-8г хлорида калия, растворенного в 100 мл воды);

Записывают повторно ЭКГ через 30, 60 и 90 минут.

Положительная проба — если улучшение на ЭКГ (частичная или полная нормализация ЭКГ) — свидетельствует в пользу функциональных измененийЭКГ.

Регистрируют исходную ЭКГ в 12-отведениях; Дают больному 1 таб. нитроглицерина под язьк; Записывают повторно ЭКГ через 1-2 мин., в течении 10 минут. Положительная проба — если улучшение на ЭКГ — свидетельствует в пользу ИБС.

Самостоятельная работа:повторить и выписать в тетрадь противопоказания к приёму анаприлина, хлорида калия, нитроглицерина.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Отключите adBlock! и обновите страницу (F5)

очень нужно

Нитроглицериновый тест изредка используется в электрокардиографии для выявления скрытой коронарной недостаточности пли для анализа компенсаторных возможностей коронарного кровообращения у больных с заведомо имеющейся хронической ишемической болезнью сердца [Чернов А. 3., 1971].

При проведении нитроглицеринового теста больному дают под язык 2 – 3 капли 0,1% спиртового раствора или реже 1 таблетку нитроглицерина. Одновременно проводят электрокардиографическое исследование.

ЭКГ снимают до назначения нитроглицерина, а затем последовательно несколько раз с интервалом 1 – 2 мин в течение 10-минутного периода после приема препарата.

Эту пробу обычно проводят утром натощак или через длительный период после приема пищи в горизонтальном положении исследуемого.

Калиевая проба

Калиевую пробу назначают в основном при наличии изменений конечной части желудочкового комплекса [Маколкин В. П., 1973]. Исследование проводят утром натощак. Перед началом пробы снимают исходную контрольную ЭКГ. Затем больному дают 5 – 6 – 8 г хлорида калия, растворенного в 100 мл воды.

Повторное электрокардиографическое исследование осуществляют через 45 – 60 – 90 мин. Как контрольное исследование, так и исследование после приема калия проводят в горизонтальном положении больного с фиксацией электродов на тех же точках. ЭКГ обычно регистрируется в 12 общепринятых отведениях.

Абсолютные противопоказания к проведению пробы: • острый ИМ (в течение первых 2-5 дней); • нестабильная стенокардия; • наличие неконтролируемых нарушений ритма, сопровождающихся субъективными симптомами и вызывающих гемодинамические нарушения; • аортальный стеноз с выраженной симптоматикой; • неконтролируемая симптоматичная сердечная недостаточность ЦБ и III стадий; острая тромбоэмболия легочной артерии или инфаркт легких с выраженной легочной недостаточностью; • острый миокардит или перикардит; • острая расслаивающая аневризма аорты. Относительными противопоказаниями к проведению пробы являются: • стеноз ствола левой коронарной артерии; • аневризма сердца или сосудов; • выраженная гипертония (систолическое АД более 200 мм рт. ст. или диастолическое АД более 110 мм рт. ст.); • тахиаритмия неясного происхождения; • выраженная брадиаритмия; • блокада ножек пучка Гиса (в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке); • атриовентрикулярная блокада высокой степени; • наличие указаний в анамнезе на серьезные нарушения ритма сердечной деятельности или обморочные состояния; • электролитный дисбаланс; • умеренно выраженные стенозы клапанов сердца (аортальный стеноз); • гипертрофическая кардиомиопатия и другие формы обструкции выносящего тракта ЛЖ;

• психическая или физическая неспособность выполнять адекватную физическую нагрузку.

Не рекомендуется проводить пробу с ФН при наличии лихорадочных заболеваний, остром тромбофлебите, недавно перенесенном инсульте.

Считается, что относительными противопоказаниями можно пренебречь, если значимость результатов нагрузочных проб превосходит степень риска.

Методика проведения ВЭМ

Начинать исследование следует с 25 Вт (I ступень), II ступень — 50 Вт, III — 75 Вт, IV — 100, V — 125, VI — 150 Вт. Нагрузка на ВЭМ повышается беспрерывно ступенеобразно.

Продолжительность каждой ступени составляет 3-5 мин, желательно, чтобы ЧСС максимально продолжалась не более 10-12 мин.

Проба прекращается либо при достижении испытуемым субмаксимальных величин ЧСС, либо при появлении клинических или ЭКГ-критериев ее прекращенияю.

Критерии прекращения проведения пробы: • выраженное снижение (более 2 мм) или подъем сегмента S-T; • желудочковая тахикардия; • суправентрикулярная тахикардия; • частая желудочковая экстрасистолия; • атриовентрикулярная блокада П-Ш степени; • падение систолического АД на 25-30% от исходного; • симптомы недостаточности периферического кровообращения; • выраженная усталость, одышка, перемежающаяся хромота, беспокойство; • желание пациента остановиться, прекратить пробу; • появление симптомов со стороны ЦНС (дезориентация в пространстве, атаксия); • значительное повышение АД при нагрузке (выше 230/120 мм рт. ст.);

• достижение максимальной ЧСС (для больных ИБС — достижение субмаксимальной ЧСС, равной 85% от максимальной).

Указанные признаки и изменения свидетельствуют, что пациент достиг такого уровня физического напряжения, при котором увеличение его будет мало информативным, плохо переносимым и даже станет опасным.

Показатели ВЭМ: • нагрузка малой мощности 300 кгм/мин (50 Вт); • нагрузка средней мощности 300-450 кгм/мин (50-75 Вт);

• нагрузка большой мощности > 450 кгм/мин (> 75 Вт).

Субмаксимальная частота пульса в зависимости от возраста:
20-29 лет — 170 уд/мин 30-39 лет — 160 уд/мин 40-49 лет — 150 уд/мин 50-59 лет — 140 уд/мин 60 и > лет — 130 уд/мин

Проба с нитроглицерином

Под влиянием нитроглицерина у больных коронарной недостаточностью может наблюдаться сдвиг ЭКГ как в сторону нормализации, так и в сторону ухудшения.

Если во время приступа стенокардии регистрируется патологическая ЭКГ (смещение вниз сегмента S-T, отрицательный зубец Т), а после его прекращения в результате приема нитроглицерина она нормализуется, то это убедительное доказательство существования коронарной недостаточности и в то же время свидетельство улучшения коронарного кровообращения под влиянием нитроглицерина.

Большое значение проба с нитроглицерином имеет как второй тест после физической нагрузки. Улучшение под влиянием нитроглицерина показателей ЭКГ, измененных после пробы с физической нагрузкой, является демонстративным для установления коронарной недостаточности.

Загрузка…

Источник: https://serdce-moe.ru/obsledovaniya/ekg/ekg-s-nitroglitserinovoj-proboj

Медикаментозные пробы

Проба с нитроглицерином: Применяется для подтверждения истинно ишемической природы

8 июня 2009

Медикаментозные тесты проводятся для установления реакции сердечно-сосудистой системы на различные лекарственные препараты. При проведении всех проб регистрируется ЭКГ до и через определенное время после применения препарата. Исследования проводят в положении больного лежа, обычно натощак.

Атропиновая проба

Для проведения этой пробы регистрируют ЭКГ до и через 15 и 30 мин после подкожного введения 1 мл 0,1% раствора атропина. Пробу проводят у больных, имеющих брадикардические нарушения ритма, синдром WPW и некоторые другие изменения ЭКГ, для определения роли парасимпатических влияний в патогенезе этих расстройств.

Нитроглицериновая проба

Эта проба заключается в регистрации ЭКГ и 12 обычных отведениях несколько раз повторно в течение 10 мин до и после приема 1 таблетки или 3 капель 0,1% раствора нитроглицерина. Пробу обычно проводят у лиц, имеющих на ЭКГ изменении конечной части желудочкового комплекса для уточнения их генеза.

Если после приема нитроглицерина ни ЭКГ выявляется уменьшение депрессии сегмента ST и исчезновение инверсии зубца Т, то проба считается положительной, что может свидетельствовать об ишемическом генезе указанных изменений.

Отрицательная нитроглицериновая проба не исключает ишемического гнезда изменений ЭКГ, поэтому ее диагностическое значение невелико.

Калиевая проба

Для проведения этой пробы снимают ЭКГ В 12 отведениях до и через 1 – 1,5 ч после приема внутрь 6 г хлорида калия, растворенною в 100 мл воды.

Так же как нитроглицериновую, калиевую пробу пытаются использовать для дифференциальной диагностики и уточнения происхождения изменений сегмента ST и зубца Т на ЭКГ.

Положительная калиевая проба не характерна для больных стенокардией и чаще наблюдаемся при изменениях ЭКГ, обусловленных нарушениями электролитного баланса.

Проба с пропранололом

Регистрируют ЭКГ в 12 общепринятых отведениях до и через час после приема внутрь 40 мг пропранолола (индерала, обзидана, анаприлина).

После приема пропранолола могут уменьшаться или исчезнуть патологические изменения конечной части желудочкового комплекса, связанные с адренергическими влияниями, что бывает как при дистрофиях миокарда различного генеза, так и при ишемической болезни сердца.

В связи с этим дачная проба мало информативна. Используют и ряд других лекарственных тестов под контролем ЭКГ.

В частности, для выявления коронарной недостаточности применяют пробы с дипиридамолом и эргометрином (последняя проба небезопасна и используется только в специализированных учреждениях), для уточнения генеза изменений ЭКГ у лиц с преждевременным возбуждением желудочков используют пробу с аймалином и новокаинамидом.

«Практическая электрокардиография», В.Л.Дощицин

На нормальной ЭКГ различают ряд зубцов и интервалов между ними. Выделяют зубец Р, зубцы Q, R и S, образующие комплекс QRS, зубцы T и U, а также интервалы P-Q(P-R), S-T, Q-T, Q-U и T-P. Для характеристики относительной амплитуды зубцов Q, R и S используют не только прописные, но и строчные буквы q, r и s….

При оценке зубца Т обращают внимание на его направление, форму и амплитуду. Как уже указывалось выше, зубец Т, как правило, направлен в сторону главного зубца комплекса QRS.

Изменения зубца Т неспецифичны и бывают при самых разнообразных патологических состояниях.

Так, увеличение амплитуды зубца Т возможно при ишемии миокарда, гипертрофии левого желудочка, гиперкалиемии и иногда наблюдается в…

Зубец Q представляет собой первый направленный вниз зубец желудочкового комплекса, предшествующий зубцу R. Если комплекс QRS представлен единственным отрицательным зубцом (т.

е зубец R не регистрируется), то нот комплекс обозначают как зубец QS. Зубец Q отражает деполяризацию межжелудочковой перегородки. Это необязательный элемент ЭКГ. У многих лиц он отсутствует.

В норме зубец Q может быть глубоким,…

Укорочение этого интервала менее величин, нормальных для данной частоты ритма, может наблюдаться при гиперкальциемии, дигиталисной интоксикации и некоторых других состояниях.

Удлинение интервала Q-T бывает при гипокальциемии, при диффузных поражениях сердца, инфаркте миокарда, заболеваниях, центральной нервной системы.

Иногда интервал Q-T удлиняется под влиянием некоторых медикаментозных средств, в частности хинидина, кордарона, а также при отравлении некоторыми алкалоидами….

Возникновение электрических потенциалов в сердечной мышце связано с движением ионов через клеточную мембрану. Основную роль при этом играют катионы натрия и калия [Hoffman В. Е., Cranefield P. F.

, 1976, и др.]. Внутри клетки калия значительно больше, чем во внеклеточной жидкости, концентрация внутриклеточного натрия, наоборот, намного меньше, чем вне клетки.

В покое наружная поверхность клетки миокарда…

Источник: https://www.medkursor.ru/biblioteka/electrocardiography/information/7042.html

Пособие по ЭКГ (учебник) – расшифровка ЭКГ – Стр 10

Проба с нитроглицерином: Применяется для подтверждения истинно ишемической природы

дита зубцы Т могут нормализоваться. При остром экcсудативном перикардите амллитуда комплекса QRS во всех отведениях снижена.

11.4. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ РАССЛАИВАЮЩЕЙ АНЕВРИЗМЕ АОРТЫ

Расслаивающаяся аневризма аорты возникает в результате разрыва интимы аорты на фоне атеросклероза аорты и гипертонического синдрома. Реже причиной расслоения аорты может быть синдром Марфана.

Ведущим клиническим синдромом расслаивающей аневризмы является резчайшая боль в грудной клетке, которая возникает внезапно, продолжается часами, нередко на фоне повышенного АД. Через несколько часов на аорте может выслушиваться систоло-диастолический шум, в яремной ямке появляется усиленная пульсация. Возможны 2 варианта ЭКГ изменений на фоне расслаивающей аневризмы аорты:

1) расслаивающая аневризма электрокардиографически напоминает инфаркт миокарда задней стенки, в III, avF отведениях уменьшается амплитуда R, увеличивается амплитуда и продолжительность Q, ST-депрессия, зубец Т – отрицательный; 2) снижение амплитуды QRS во всех отведениях, небольшой подъем ST, (1–2 мм), выпуклостью направленный кверху с переходом в отрицательный зубец Т

(рис. 73).

11.5. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ СУБАОРТАЛЬНОМ СТЕНОЗЕ

Наибольшие трудности в интерпретации ЭКГ возникают при субаортальном стенозе. Субаортальный стеноз относится к идиопатической гипертрофии миокарда. В связи с гипертрофией перегородочной области на ЭКГ (чаще II, III, avF, V4– V6) появляется глубокий (более 2 мм) зубец Q нормальной ширины.

Гипертрофия миокарда основания сердца приводит к сужению выходного отдела левого желудочка, его гипертрофии, систолической перегрузке и коронарной недостаточности (рис. 74).

Клинически у больного возможны типичные приступы загрудинных болей и, учитывая изменения на ЭКГ, больные госпитализируются нередко с диагнозом инфаркта миокарда.

11.6. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

Нарушение мозгового кровообращения часто сочетается с коронарным атеросклерозом, но нередко изменения на ЭКГ носят рефлекторный характер. Изменяется конечная часть желудошкового комплекса, появляется реверсия или инверсия зубца Т, сочетающаяся с удлинением электрической систолы сердца. Патологические изменения

ЭКГ выражены преимущественно в I, avL, V3–V6 отведениях, чаще они свидетельствуют об ишемии миокарда или о сочетании ишемии и перегрузках левого желудочка.

11.7. ЭКГ ПРИ ПАНКРЕАТИТАХ

Выраженное рефлекторное влияние на коронарное кровообращение наблюдается при острых заболеваниях органов брюшной полости и прежде всего – остром панкреатите. Изменения касаются конечной части желудочкового комплекса– сегмента ST и зубца Т, наблюдается депрессия ST и инверсия зубцов Т на передней или задней

стенке левого желудочка. Изменения на ЭКГ могут симулировать инфаркт миокарда. После стихания клиники панкреатита наблюдается положительная динамика на ЭКГ.

Особенности диагностики инфаркта миокарда на фоне нарушений внутрижелудочковой проводимости описаны в соответствующей главе.

11.8. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ У БОЛЬНЫХ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОЙ МИОКАРДИОДИСТРОФИЕЙ

В климактерическом периоде у женщин наблюдаются изменения ЭКГ, как при хронической ИБС. Чаще в грудных отведениях регистрируются отрицательные (1–3 мм) зубцы Т. Они отличаются стабильностью, малой динамичностью. Зубец Т несколько изменяется в зависимости От менструального цикла (если он сохранен).

Улучшение конечной части желудочкового комплекса наступает после приема обзидана, анаприлина, амбосекса.

Болевой синдром у больных климактерической миокардиодистрофией локализуется в области верхушки сердца, левой половине грудной клетки, неинтенсивный, его длительность может продолжаться часами, сочетаться с вегетативными нарушениями (приливами крови к лицу, потливостью, дрожью в теле, тахикардией). Климактерическая миокардиодистрофия постепенно переходит в коронарный атеросклероз.

11.9. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ФЕОХРОМОЦИТОМЕ

Феохромоцитома – гормонально активная опухоль из мозгового слоя надпочечников, при которой резко усиливается синтез катехоламинов – адреналина и особенно норадреналина.

Это сопровождается тяжелыми гипертоническими кризами с систолической перегрузкой и коронарной недостаточностью. В связи с высоким уровнем катехоламинов в крови и сердечной мышце повышается возбудимость миокарда и появляются аритмии: тахикардия, экстрасистолия, суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия, пароксизмы мерцательной аритмии.

Изменения ЭКГ при феохромоцитоме:

1)увеличение амплитуды R в I, avL, V4–V6 отведениях:

2)депрессия ST горизонтальной или косонисходяшей формы, преимущественно в левых грудных отвелениях (V4–V6);

3)отрицательные зубцы Т в отведениях, отражающие потенциалы субэпикардиальной поверхности левого желудочка (I, avL, V4–V6):

4)удлинение интервала QТ в связи с нарушением функцио-

нальной способности миокарда.

ЭКГ изменения появляются преимущественно во время гипертонического криза и сохраняются в течение нескольких дней.

11.10.ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ МИКСЕДЕМЕ

Всвязи со снижением уровня гормонов щитовидной железы и

как следствие основного обмена развивается дистрофия сердечной мышцы, что сопропождается снижением вольтажа комплекса QRS, уплощением Т, вплоть до инверсии. Нередко удлиняются интервалы РQ и QТ. На фоне микседемы рано развивается ишемическая болезнь сердца.

11.11. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ТИРЕОТОКСИКОЗЕ

Гипертиреоз сопровождается повышением уровня тиреоидных гормонов, катехоламинов, основного обмена, что приводит к различным нарушениям со стороны органов и систем, прежде всего сердечнососудистой. Развивается гипертрофия и дистрофия сердечной мышцы.

На стадии гипертрофии наблюдается отклонение электрической оси сердца влево, увеличение амплитуды R в отвелениях, отражающих потенциалы левого желудочка, тахикардия.

При дистрофии миокарда амплитуда R и Т снижается, наблюдается тахикардия с систолической перегрузкой, экстрасистолия, пароксизмы мерцательной аритмии и другие нарушения ритма и проводимости. В связи с высокой потребностью миокарда в кислороде на ЭКГ могут быть признаки коронарной недостаточности.

11.12. ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕКОТОРЫХ ЛЕКАРСТВ И ЭЛЕКТРОЛИТНЫХ НАРУШЕНИЙ

11.12.1. Действие сердечных гликозидов

Сердечные гликозиды оказывают лечебное и токсическое действие на больного. Лечебный эффект проявляется в виде увеличения диуреза, уменьшения одышки, урежения пульса.

На ЭКГ наблюдается укорочение электрической систолы сердца, изменяется конечная часть желудочкового комплекса – наблюдается снижение амплитуды Т и корытообразное смещение сегмента ST.

Начало и конец сегмента ST находится на изолинии, середина провисает, выпуклостью направленная вниз.

На фоне действия сердечных гликозидов затрудняется, а часто невозможна диагностика коронарных нарушений. Изменения конечной части желудочкового комплекса более выражены на фоне тахикардии.

Токсическое действие сердечных гликозидов проявляется рвотой, брадикардией, частой политопной групповой и ритмированной экстрасистолией. наличием синоаурикуляпной, атриовентрикулярной и

внутрижелудочковой блокады. Перезодировка сердечных гликозидов может проявиться в виде миграции водителя ритма, гетеротопным ритмом (предсердный, узловой, идиовентрикулярный).

Характер проявления и длительность токсического действия зависят от путей введения и вида гликозидов. Токсическое действие строфантина быстро проявляется, резко выражено, но продолжается всего несколько часов, токсический эффект таблетированных гликозидов продолжается несколько суток.

При дозе гликозидов более 2–3 мг возможно острое отравление с летальным исходом.

Антидотом сердечных гликозидов является унитиол, который следует вводить внутривенно, дозировка с учетом тяжести интоксикации. При отравлении сердечными гликозидами проводится инфузионная терапия, форсированный диурез, гемосорбция.

Признаки действия сердечных гликозидов не являются основанием уменьшения их дозы, при передозировке ими необходима временная отмена препарата, при отравлениях проводится интенсивная терапия.

11.12.2. Гипокалиемия, гиперкалиемия

Недостаток калия в крови и сердечной мышце наблюдается у больных ишемической болезнью сердца и у лиц, длительно принимающих сердечные гликозиды. мочегонные, стероидные гормоны, при острых и хронических энтеритах и т. п.

Наиболее частый признак – уменьшение амплитуды Т, отношение T/UII ≤ I, зубец UII>0,5, UV3>1 мм, наблюдается депрессия STII

– 0,5–0,7 мм. Гиперкалиемия встречается преимущественно у больных с хронической почечной недостаточностью.

Основным ЭКГ признаком гиперкалиемии является увеличение амплитуды Т с заостренной вершиной и узким основанием.

Эти изменения могут сочетаться с укорочением электрической систолы желудочков, удлинением интервала PQ, уширением комплекса QRS.

Гиперкалиемия может привести к брадикардии, гетеротопному водителю ритма (атриовентрикулярному и идиовентрикулярному ритму), отказу в работе синусового узла.

11.13. СИНДРОМ РАННЕЙ РЕПОЛЯРИЗАЦИИ

Синдром ранней реполяризацни является вариантом нормы и встречается у практически здоровых людей. При этом в ряде отведении (чаще V4–V6) наблюдается подъем сегмента ST выше изолинии на 1–3 мм. Он имеет закругленную форму и непосредственно переходит в вы-

сокий положительный зубец Т (рис. 75), нередко подъем ST начинается после зазубрины нисходящего колена зубца R.

Синдром ранней реполяризации не динамичен, его следует дифференцировать с инфарктом миокарда и перикардитом в острой стадии. Какой-либо терапии синдром РР не требует.

12. НАГРУЗОЧНЫЕ ПРОБЫ В ДИАГНОСТИКЕ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА

В диагностике ИБС используются функциональные нагрузочные пробы. Они подразделяются на пробы, улучшающие метаболизм в миокарде (проба с калием, обзиданом, препаратами раувольфии, амбосексом), улучшающие коронарное кровообращение (пробы с нитроглицерином), повышающие нагрузку на миокард и потребность миокарда в кислороде (проба с физической нагрузкой).

Медикаментозные пробы

Медикаментозные пробы назначают больным с подозрением на ИБС и с измененной конечной частью желудочкового комплекса. Перед дачей ппепарата регистрируется исходная, после дачи – контрольная ЭКГ.

Проба с калием

При даче калия у больных с нарушением метаболизма в миокарде отмечается улучшение обменных процессов и нормализация конечной части желудочкового комплекса. Поэтому проба положительная бывает при функциональных нарушениях в миокарде.

Проба с калием противопоказана лицам старше 60 лет, больным с нарушением атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости. Больному после легкого завтрака дают 5–6 г хлористого калия, растворенного в 100 мл воды.

Контрольная ЭКГ исследуется через 30, 60, 90 минут.

Нитроглицериновая проба

При даче нитроглицерина у больных ИБС наблюдается улучшение конечной части желудочкового комплекса. Поэтому положительная проба указывает на наличие ИБС. Больному дают 2–3 капли 1 % раствора нитроглицерина под язык или 1 таблетку нитроглицерина. Контрольную ЭКГ снимают через 5 и 10 минут. Для предупреждения коллаптоидных реакций проба выполняется в горизонтальном положении.

Проба с обзиданом

Проба положительна при функциональных нарушениях со стороны сердца и связана с блокадой β1- β2-адренорецепторов.

Проба проводится утром натощак, больному дают 40–60 мг обзидана или анаприлина. Контрольную ЭКГ снимают через 30, 60, 90 минут после приема препарата.

Проба с изопреналином

Препарат стимулирует β1- и β2-адренорецепторы, повышает частоту сердечных сокращений и потребность миокарда в кислороде. Изопреналин (изадрин) 0,5 мг (1 ампула) разводится в 250 мл физраствора или 5% раствора глюкозы.

Препарат вводят внутривенно капельно до достижения частоты пульса 130–140 ударов (более правильно до субмаксимальной частоты 200 – возраст в годах). После достижения необходимой частоты пульса в течение 3 минут удерживают ее. После окончания пробы и через 5 и 10 минут снимают контрольную ЭКГ.

Оценка пробы проводится так же, как при пробе с физической нагрузкой. Во время пробы может наблюдаться артериальная гипертензия и желудочковая экстрасистолия. Проба проводится в специализированном отделении.

Проба с эргометрином

Эргометрин повышает тонус гладкой мускулатуры, в том числе коронарных сосудов, выявляет вариантную стенокардию Принцметала. Эргометрин вводят внутривенно струйно 0,15 и 0,3 мг, между введением должен быть 5-минутный перерыв. Проба проводится под постоянным ЭКГ-контролем во время проведения пробы и через 15 минут после ее окончания.

Оценка пробы такая же, как при проведении велоэргометрии. Проба проводится в специализированном отделении.

Проба с курантилом (дипиридамолом)

Препарат является мощным вазодилататором, расширяет непо-

раженные атеросклерозом коронарные артерии и не расширяет суженные атеросклерозом. В результате этого происходит еще большее снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда, что известно под названием феномена «обкрадывания» и проявляется приступом стенокардии или изменением ЭКГ ишемического типа.

Дипиридамол (курантил) вводят внутривенно из расчета 0,75 мг на 1 кг веса тела. Расчетную дозу условно делят на 3 части. Первую треть дозы вводят за 3 минуты, вторую треть в течение 7 минут.

Если появляется приступ стенокардии или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, если их нет, вводят третью часть дозы за 5 минут. При появлении приступа стенокардии под язык дают таблетку нитроглицерина и внутривенно вводят 5– 10 мл 0,24 % раствора эуфиллина.

Эуфиллин является физиологическим антагонистом дипиридамола. Пробы проводятся в тех случаях, когда невозможно выполнить ВЭП.

Менее информативны для выявления ИБС пробы с задержкой дыхания, ортостатическая и сахарная пробы.

Проба с задержкой дыхания

Проба выполняется в положении лежа на спине. Снимается исходная ЭКГ. Обследуемый делает глубокий вдох и задерживает дыхание. Определяют длительность задержки дыхания и в конце задержки снимают контрольную ЭКГ. При наличии ИБС появляются отрицательные Т. В норме минимальное время задержки дыхания 30 секунд.

Ортостатическая проба

Вызывает повышение тонуса симпатической нервной системы и рефлекторную тахикардию. Учащение сердечных сокращений способствует повышению потребности миокарда в кислороде и появлению коронарных нарушений.

Исходная ЭКГ записывается в горизонтальном положении, затем больного просят встать и записывают ЭКГ в вертикальном положении через 30 секунд, 3, 5 и 10 секунд.

Сахарная проба

Сахарную пробу выполняют натощак. Обследуемому снимают исходную ЭКГ и внутривенно вводят 40 мл 40 % раствора глюкозы. Контрольные ЭКГ снимают сразу после введения глюкозы и с интервалом 10 минут в течение часа.

У больных ИБС на ЭКГ регистрируются отрицательные Т, механизм изменения зубцов Т неясен, по-видимому, он связан с увеличением потребления кислорода сердечной мышцы, который необходим для утилизации глюкозы в сердечной мышце.

Частота положительных проб нарастает при увеличении степени тяжести атеросклеротического кардиосклероза.

Велоэргометрическая проба

ВЭП является одним из вариантов пробы с физической нагрузкой для выявления ИБС. Диагностическая ценность ВЭП составляет 85 % при высокой специфичности. Помимо ВЭП для выявления ИБС используется физическая нагрузка на тредмиле, проба Мастера, стептест, ненормированная физическая нагрузка в виде подъема по лестнице, приседаний, бега, ходьбы и др.

Диагностическая ценность нагрузки на тредмиле для выявления ИБС приближается к ВЭП, но лечебные учреждения не располагают тредмилами. Проба Мастера и степ-тест мало пригодны для ранней диагностики ИБС в связи с малой мощностью физической нагрузки. Поэтому ВЭП широко применяется в кардиологии.

Показания:

1)выявление ИБС (ранних и клинически выраженных форм);

2)определение толерантности к физической нагрузке больных ИБС и функционального класса стенокардии напряжения;

3)контроль за эффективностью лечения больных ИБС;

4)определениеэффективностикоронаролитических
средств;
5)выявление преходящих аритмий. Помимо диагностики ИБС

ВЭП широко используется для реабилитации больных сердечнососудистой патологией.

Наиболее часто ВЭП применяется для диагностики ИБС. Противопоказания к ВЭП при диагностике ИБС:

1) прогрессирующая стенокардия, подозрение на инфаркт мио-

карда;

2)нарушение ритма (частая экстрасистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия);

3)нарушения проводимости (атриовентрикулярные блокады, полные блокады левой или правой ножек пучка Гиса).

Не следует назначать ВЭП при исходном АД 170/100 мм рт. ст.

ивыше, при повышении температуры.

В настоящее время общепринята непрерывно-ступенеобразно возрастающая ВЭП до конечных точек – субмаксимальной частоты пульса или положительных критериев пробы.

Субмаксимальным следует считать пульс 200 – возраст в годах. Длительность каждого этапа 3 минуты, начальная мощность нагрузки

Источник: https://studfile.net/preview/540764/page:10/

Фармакологические пробы

Проба с нитроглицерином: Применяется для подтверждения истинно ишемической природы

? – Ишемическая болезнь сердца

1 2 3 4 5

6

7 8 9 10 11 12 13

>

Следует иметь в виду, что при нагрузке тахикардия может быть обусловлена также сердечной и легочной недостаточностью, малой тренированностью больных, психогенными факторами.

Если у обследуемого достигается субмаксимальная частота сердечных сокращений при отсутствии клинических и электрокардиологических признаков ишемии миокарда, проба считается отрицательной. В небольшом числе случаев объективные признаки коронарной недостаточности появляются только после максимальных нагрузок.

Эти данные не опровергают диагностической ценности субмаксимальных нагрузок, но говорят о том, что положительный результат пробы подтверждает предполагаемый диагноз коронарной недостаточности, а отрицательный – не исключает его.

При проведении нагрузочной пробы необходимо знать пределы диагностических возможностей этого метода. При интерпретации полученных результатов нагрузочных тестов следует учитывать всю доступную информацию. Реакцию на нагрузку следует рассматривать как с диагнозом, а не как диагноз определенных болезней, например ИБС.

Нельзя ставить знак равенства между положительным результатом пробы и диагнозом ИБС. Аналогично этому отрицательный результат пробы не всегда позволяет отвергнуть этот диагноз.

В научных исследованиях для верификации результатов нагрузочных проб в качестве эталона сравнения используют данные метода коронарографии.

Если у больного с положительной нагрузочной пробой ангиографически находят коронарный атеросклероз, то пробу расценивают как .

Если при положительных результатах пробы по данным ангиографии не находят патологии, пробу расценивают как . Соответственно, проба может быть .

Возможность ложноположительных и ложноотрицательных результатов пробы с физической нагрузкой говорит о том, что результаты нагрузочной пробы не могут быть решающими у каждого конкретного больного.

Предсказующая ценность ангинозной грудной боли как показателя ишемической болезни во время нагрузочного теста убывает в следующей последовательности:

1) боль + изменения ЭКГ;

2) изменения ЭКГ без боли;

3) боль без изменений ЭКГ;

4) ни изменений ЭКГ, ни боли.

По сравнению с велоэргометром тредмил обладает тем преимуществом, что при его применении нагрузка на левый желудочек сердца меньше, так как в меньшей степени повышается среднее артериальное давление и частота пульса. Кроме того, при велоэргометрии часто, еще до достижения субмаксимальной величины нагрузки, появляется усталость в ногах, вследствие чего исследование прекращают.

Существуют различные способы ступенчатого увеличения дозированной нагрузки: повышение скорости движения дорожки через равные промежутки времени, изменения угла наклона ее плоскости, комбинация этих двух условий.

Велоэргометр позволяет дозировать нагрузку в положении и сидя, и лежа, но многие больные не умеют работать на велоэргометре. Требуется специальный инструктаж. На тредмиле исследование может быть проведено сразу же. Проводимая опытными специалистами проба с физической нагрузкой сопряжена с минимальным риском.

Проведение ЭКГ-пробы с физической нагрузкой противопоказано: в острый период инфаркта миокарда (менее 4 недель от начала заболевания), при прединфарктном и прединсультном состояниях, остром тромбофлебите, недостаточности кровообращения IIБ-III стадии, выраженной дыхательной недостаточности.

Относительными противопоказаниями к проведению пробы являются: аневризма сердца и аорты, выраженная артериальная гипертензия (систолическое артериальное давление выше 220 мм рт. ст. и диастолическое выше 130 мм рт. ст.), тахикардия неясного происхождения (частота сердечных сокращений свыше 100 в минуту), анамнестические указания на тяжелые нарушения ритма сердца и обморочные состояния.

Пробу не рекомендуется проводить при лихорадочных заболеваниях. Она нецелесообразна при наличии блокады ножек предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса) в связи с невозможностью оценить изменения конечной части желудочкового комплекса при нагрузке.

В диагностике коронарной недостаточности определенное место занимают фармакологические нагрузочные пробы с использованием лекарственных препаратов, обладающих способностью влиять на коронарное русло и функциональное состояние миокарда. Особенный интерес вызывают фармакологические нагрузочные пробы с изопреналином, дипиридамолом, эргометрином и некоторыми другими.

Проба с изопреналином

Проба с изопреналином проводится для выявления коронарной недостаточности. Препарат оказывает бета-адреностимулирующий эффект, сочетающий в себе воздействие на b1 и b2 рецепторы.

Изопреналин повышает число сердечных сокращений, сократительную способность миокарда и коронарный кровоток, в результате чего возрастает потребность миокарда в кислороде подобно тому, как это происходит при проведении пробы с физической нагрузкой или при электрической стимуляции предсердий.

Проба с изопреналином показана в случаях невозможности проведения велоэргометрической пробы (дефекты опорно-двигательного аппарата, перемежающаяся хромота, хронические заболевания легких, при психологическом предубеждении в пробе с физической нагрузкой).

Изопреналин (изадрин) в количестве 0,5 мг (1 ампула препарата) предварительно разводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5%-ного раствора глюкозы.

Во избежание нежелательных реакций сердечно-сосудистой системы препарат вначале вводят медленно (со скоростью 30 капель в минуту) в течение 2-3 минут.

Затем скорость введения препарата постепенно увеличивают, ориентируясь на частоту сердечных сокращений.

После достижения частоты сердечных сокращений 130 в минуту продолжают в течение 3 минут введение препарата с той же скоростью, стараясь удержать частоту сердечных сокращений на доступном уровне.

Пробу проводят, контролируя состояние больного, измерение артериального давления и запись ЭКГ. ЭКГ регистрируют до введения изопреналина, каждую минуту на фоне введения препарата и после прекращения введения до момента возвращения конфигурации ЭКГ в исходное состояние. Изменения ЭКГ оценивают по тем же критериям, что и при велоэргометрической пробе.

Пробу с изопреналином расценивают как положительную при проявлении изменений ЭКГ ишемического характера в сочетании или без сочетания с приступом стенокардии. Если болевые ощущения в грудной клетке не сопровождаются изменениями ЭКГ, то пробу расценивают как сомнительную.

Отсутствие приступа стенокардии и изменений ЭКГ указывает, что проба с изопреналином является отрицательной. Проба обычно переносится хорошо. Может наблюдаться покраснение лица, сменяющееся бледностью, преходящая артериальная гипертензия. Как правило, через 5-10 минут после прекращения введения изопреналина ЭКГ приходит к исходному состоянию.

Если ЭКГ не нормализуется или не проходит приступ стенокардии, необходимо ввести бета-адреноблокатор – пропранолол в дозе 3-5 мг внутривенно медленно (в течение 5 минут).

При ИБС по специфичности и чувствительности проба с изопреналином не уступает велоэргометрической пробе.

Проба с дипиридамолом

Будучи мощным вазодипататором, дипиридамол влияет больше всего на не пораженные атеросклерозом коронарные артерии, что приводит к перераспределению кровотока в пользу неишемизированных зон миокарда. В результате этого происходит снижение кровотока в ишемизированных зонах миокарда (так называемый ).

Дипиридамол (синоним – курантил, персантил) вводят в суммарной дозе из расчета 0,75 мг на 1 кг массы тела, что для обследуемого массой 70 кг составляет около 10 мл 0,5%-ного раствора. Расчетную дозу препарата условно делят на 3 равные части, которые вводят в 3 этапа.

В течение первых трех минут внутривенно вводят первую часть дозы. Затем в течение последующих 7 минут вводят вторую часть дозы.

Если проявляются ангинозная боль или изменения ЭКГ ишемического типа, дальнейшее введение препарата следует прекратить, не дожидаясь окончания введения второй части дозы.

Если же реакция на введение препарата на втором этапе отсутствует, дополнительно вводят третью часть расчетной дозы в течение 3-5 минут. Таким образом, при положительной пробе необходимость во введении полной расчетной дозы препарата отпадает.

Дипиридамоловую пробу проводят под контролем ЭКГ. Ее регистрируют до введения препарата, каждую минуту во время введения и после прекращения введения каждые 5 минут в течение 15-30 минут.

Критериями положительной пробы являются депрессия сегмента ST на ЭКГ и появление приступа стенокардии. Положительная проба с дипиридамолом, как правило, указывает на наличие у больного стенозирующего коронарного атеросклероза.

Проба обычно переносится хорошо, иногда во время ее проведения возможно головокружение.

Если при проведении пробы возникает приступ стенокардии, который не удается быстро купировать нитроглицерином, или отмечаются стойкие изменения ЭКГ, то благоприятный эффект отмечается под влиянием эуфиллина – физиологического антагониста дипиридамола.

Эуфиллин вводят внутривенно медленно (в течение 2-3 минут). Под влиянием эуфиллина обычно полностью купируются боли и устраняются изменения ЭКГ, вызванные дипиридамолом.

Дипиридамоловая проба может быть с успехом применена во всех случаях, когда показана велоэргометрическая проба, но по тем или иным причинам ее проведение невозможно.

Проба с эргометрином

Проба с эргометрином применяется для выявления спазма коронарных артерий у больных особой (вариантной) стенокардией. Проба показана в тех случаях, когда в генезе приступа стенокардии у конкретного больного предполагают то или иное участие ангиоспазма.

Эргометрила малеат (синоним – эргоновин) вводят внутривенно струйно в нарастающих дозах. Начальная доза – 0,05 мг. Последующие дозы – 0,15 мг и 0,3 мг.

Между введениями очередной дозы эргометрина нужно выдержать пятиминутный интервал. Суммарная доза эргометрина не должна превышать 0,5 мг.

При появлении приступа стенокардии или изменений ЭКГ ишемического типа дальнейшее введение эргометрина прекращают.

Пробу с эргометрином проводят под постоянным контролем ЭКГ как в период введения препарата, так и в течение 15 минут после введения последней дозы или после купирования приступа стенокардии, вызванной эргометрином.

Критериями положительной пробы являются смещение сегмента ST кверху или книзу от изоэлектрической линии, а также появление приступа стенокардии.

Если после введения эргометрина в указанных выше дозах развивается приступ стенокардии, сопровождающийся подъемом сегмента ST, это является подтверждением диагноза особой формы стенокардии (типа Принцметала).

Положительная проба с эргометрином по другим критериям (депрессия сегмента ST, приступ стенокардии, сочетание этих признаков) указывает на определенную роль ангиоспазма в генезе приступов стенокардии у данного больного, что помогает в выборе лекарственных препаратов (антагонисты кальция, нитраты).

Пробу с эргометрином можно применять только в условиях специализированных кардиологических отделений. Обязательным правилом безопасного проведения пробы с эргометрином является немедленное купирование приступа стенокардии, возникшего во время проведения пробы. Проба противопоказана у больных с острыми очаговыми изменениями миокарда.

Врачи кабинетов функциональной диагностики часто используют фармакологические пробы с пропранололом, хлоридом калия и нитроглицерином в тех случаях, когда имеются исходные изменения конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

Положительная проба с пропранололом чаще наблюдается при выраженной гиперсимпатикотомии. Изменения ЭКГ под влиянием хлорида калия носят неспецифический характер. Отрицательная реакция на прием нитроглицерина вовсе не исключает ишемического генеза изменений ЭКГ. Все эти три пробы не имеют дифференциально диагностического значения при ИБС.

В основе патогенеза и клинических проявлений ИБС лежит атеросклеротическое поражение коронарных артерий, поэтому не подлежит сомнению важность получения прижизненной информации о состоянии коронарного русла.

Одним из наиболее важных достижений в диагностической кардиологии является метод селективной коронароангиографии, позволяющий дать визуальную (киноангиографическую) оценку состояния коронарных артерий диаметром до 0,5 мм.

Селективное введение рентгеноконтрастных растворов в коронарные артерии позволяет получить информацию о рентгенологической анатомии коронарного русла, типе коронарного кровообращения, о наличии или отсутствии стенозов и окклюзий в коронарном русле, о локализации и распространенности сужения коронарных артерий, о наличии коллатеролей.

Разработка и развитие метода селективной коронарографии явились наибольшим стимулом для применения хирургических методов лечения ИБС. Поскольку вопрос о проведении коронарного шунтирования не может быть решен без данных ангиографического исследования, то без селективной коронарографии было бы невозможно развитие коронарной хирургии.

Успехи коронарной хирургии стимулировали совершенствование методики точного анатомического определения локализации и выраженного поражения крупных коронарных артерий.

На основе данных коронароангиографии устанавливается число пораженных коронарных артерий, что позволяет отнести больного в группу с высоким или низким риском для жизни и принять окончательное решение о показаниях и противопоказаниях к аортокоронарному шунтированию.

Селективная коронароангиография является экстраординарным эффективным диагностическим методом.

В настоящее время наибольшее распространение получили две методики селективной коронарографии – по Джадкинсу и Соунсу.

Методика Джадкинса предполагает введение катетера путем чрескожной пункции бедренной артерии.

Используют заранее моделированные катетеры, предназначенные для раздельной катетеризации правой и левой коронарных артерий. Методика отвечает задачам массового обследования лиц, страдающих ИБС.

Применение этой методики ограничено у больных с одновременным поражением атеросклерозом бедренных артерий, а также в случаях аномального расположения коронарных артерий. В этих случаях показано применение методики Соунса, которая предполагает введение катетера через обнаженную правую плечевую артерию.

Показания и противопоказания

Проведение селективной коронароангиографии показано в следующих случаях:

1. У больных с несомненным диагнозом ИБС для оценки степени, локализации и распространенности поражения коронарных артерий, что помогает выбрать способ лечения (консервативный или хирургический), оценить тяжесть состояния, трудоспособность больного и прогноз заболевания.

Так, при тяжелой стенокардии, приведшей к инвалидности, выявление поражения основного ствола левой коронарной артерии является первоочередным показанием для хирургического лечения.

У больных с тяжелыми ночными приступами стенокардии, сопровождающимися изменениями ЭКГ, когда неэффективно консервативное лечение и нарастает угроза возникновения инфаркта миокарда, коронарография помогает решить вопрос о возможности хирургического лечения.

При синдроме Принцметала необходимо определить: имеет ли место спазм нормальной коронарной артерии или спазм происходит в пораженной атеросклерозом артерии.

Уточнению диагноза помогает внутривенное введение эргометрина малеата во время коронарографии, которое у больных стенокардией Принцметала вызывает спазм одной из крупных коронарных артерий. У лиц молодого возраста, перенесших инфаркт миокарда, определение коронарного русла помогает вырабатывать оптимальный режим физических нагрузок, в том числе профессиональных.

2. Коронарография необходима или очень желательна, когда диагноз ИБС невозможно установить другими методами исследования, включая электрокардиографические нагрузочные пробы и радионуклидное сканирование сердца с помощью таллия-201.

Это относится к тем случаям, когда при наличии загрудинных болей, возникающих при физической нагрузке и проходящих после приема нитроглицерина (то есть при типичной стенокардии), электрокардиографическая нагрузочная проба дает отрицательные или сомнительные результаты, когда при болях в грудной клетке неопределенного характера велоэргометрическая проба положительна или же при отсутствии стенокардии наблюдаются изменения ЭКГ в покое, указывающие на возможную ишемию миокарда.

У молодых и физически активных лиц (спортсмены, люди, занимающиеся тяжелым физическим трудом) при проведении электрокардиографической нагрузочной пробы могут выявляться признаки ишемии миокарда при отсутствии каких-либо жалоб (бессимптомное течение ИБС).

Врач должен учитывать также и возможность диссимуляции симптомов болезни лицами определенных профессий (летчики, машинисты, водители автобусов и т.п.), у которых диагноз ИБС означает профессиональную непригодность. В этих случаях данные коронароангиографии имеют очень большое значение для установления диагноза.

Самостоятельную клиническую проблему представляют женщины в возрасте до 50-55 лет, у которых диагноз ИБС устанавливают на основании кардиалгий и изменений ЭКГ, проявляющихся главным образом отрицательными зубцами Т.

Частота и продолжительность болевых приступов, а также слабый эффект антиантигальной терапии нередко создают у врачей ошибочное представление о тяжести коронарной патологии.

Таким больным часто устанавливают группу инвалидности. Коронароангиография у этих больных бывает полезной.

Обнаружение нормальных коронарных артерий оказывает благоприятный психотерапевтический эффект, заставляет врачей пересмотреть тактику ведения больных.

3. Коронароангиография (в сочетании с вентрикулографией) является одним из наиболее информативных методов дифференциальной диагностики между ИБС и другими заболеваниями сердца.

Исследования проводят при нейроциркуляторной дистонии, особенно с выраженными ипохондрическим и кардиофобическим синдромами; для уточнения диагноза кардиомиопатий, в частности субкортального стеноза, асимметричной гипертрофии левого желудочка, при синдроме пролепсамитрального клапана и др.

; при подозрении на патологию коронарных артерий, не связанную с ИБС (при аортальных пороках сердца, когда решается вопрос об операции, при подозрении на врожденную аномалию венечных артерий).

4. Коронарография необходима при планировании хирургического лечения больного, страдающего ИБС. Она является обязательным компонентом предоперационного обследования больного, идущего на операцию аортокоронарного шунтирования; при подозрении на аневризму сердца для определения показаний к оперативному лечению.

Это исследование желательно проводить и после операции аортокоронарного шунтирования для оценки проходимости коронарных шунтов, особенно при отсутствии клинического улучшения состояния больного после операции.

Первоочередность и значимость каждого из показаний к коронароангиографии определяется в каждом случае индивидуально.

В кардиохирургических клиниках на первое место ставят показания, связанные с выбором больных для оперативного лечения и контролем эффективности аортокоронарного шунтирования.

В других случаях первоочередными считают вопросы диагностики, дифференциальной диагностики, оценки трудоспособности и прогноза.

При решении вопроса о проведении коронароангиографии, с одной стороны, необходимо взвешивать значение предполагаемых результатов исследования, то есть информации о состоянии коронарного русла; с другой стороны, учитывать факторы риска, связанные с самой методикой, токсичностью контрастного вещества и состоянием больного.

Абсолютными противопоказаниями к коронароангиографии являются:

1) лихорадочные состояния;

2) тяжелые поражения паренхиматозных органов;

>

Источник: http://medbookaide.ru/books/fold9001/book2040/p6.php

Medic-studio
Добавить комментарий