Проблемы инкурабельных больных: Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних

Гнездилов А. В. Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиативной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой

Проблемы инкурабельных больных: Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних
   Гнездилов А. В.
Название:   Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиативной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой.
Формат:   HTML, DOC
Язык:   Русский

Скачать по прямой ссылке

Третья группа больных (28 человек) чаще проявляла реакции озлобления. агрессивности, что сочета-лось с такими преморбидными качествами, как вспыльчивость, импульсивность, взрывчатость, с одной стороны, и торпид-ность, вязкость, педантичность, с другой, то есть черты, которые можно обозначить как «возбудимые», — эпилептоидные.

Указанные больные обнаружили значительную силу психоген-ных реакций, но в то же время хорошо поддавались комбинированному лечению в сочетании с психо-фармакологическими средствами.В четвертой группе больных с преобладанием в преморбидном характере истероидных черт, таких, как демонстративность, театральность, преувеличенность, гротескность аффектов и т. п.

(16 человек), наиболее часто отмечались деперсонализационно-дереализационные реакции, истероидное сужение сознания. Больные хотели верить и легко верили в то, что у них нет серьезного заболевания, угрожающего жизни.Пятая группа больных с преобладанием психастенических, тревожно-мнительных черт в характере (34 человека), оказалась наиболее неблагополучнойпо сравнению с другими.

На всех этапах у этих больных преобладали реакция средней и тяжелой степени. В послеоперационном периоде у них чаще, чем в других группах, обнаруживались такие осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника.

Для этой группы были характерны обсессивно-фобические и тревожно-депрессивные реакции, которые вполне поддавались психотерапевтическому и фармакологическому воздействиям, хотя и требовали большой настойчивости в их проведении.

Исследование связи психогенных реакций с локализацией процесса выявило прямую зависимость меж-ду степенью калечащей операции, определяемо местом поражения, и выраженностью эмоциональных расстройств. Эти особенности начинали выявляться на послеоперационном этапе. Так, у больных раком желудка тяжелая степень переживаний отмечалась в 14,6% случаев, у больных раком прямой кишки — в 39,8%.

Та же зависимость обнаружилась при различном характере оперативного вмешательства. У больных с экстирпацией прямой кишки при выписке выявлялись более тяжелые переживания (35,8% тяжелой сте-пени эмоциональных расстройств), чем у больных с резекцией (9,5% тяжелых переживаний).

Связь психогенных реакций с возрастом больных обнаружила тенденцию к более сильным переживаниям у лиц молодого возраста. Так, в двух группах с приблизительно аналогичными случаями среднее число тяжелых переживаний у больных от 30 до 50 лет составляло 42%, у больных в возрасте от 50 до70 лет—31,6%.Половые различия не обнаруживали какой-либо разницы в типах реакции.

Сравнительный анализ ин-тенсивности переживаний, отмечаемых в динамике у больных различных групп, показал, что группа «тревожно-мнительных» (психастенических) субъектов является наиболее уязвимой и склонной к тяжелым психогенным реакциям; в группе «замкнутых» субъектов с преобладанием шизоидных особенностей по выписке наиболее часто образуется своеобразный синдром изоляции (в 90,6% случаев).Была разработана терапия психогенных нарушений у онкологических больных. При легкой степени для купирования симптоматики достаточно было одной психотерапии (рациональная психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка). При средней степени требовалось комбинированное воздействие психотерапии и психофармакологических средств (малые транквилизаторы типатриоксазина, 10 — 30 мг мепробамата, элениума, седуксена 10 — 20 мг). При тяжелой степени расстройств оказались необходимыми также такие препараты, как аминазин, 100 —• 200 мг в сутки, дроперидол — до 15 —20 мг в сутки, амитриптилин 150 — 300 мг в сутки.Помимо работы с онкологическими больными, получающими то или иное лечение (начальные этапы контактирования онкобольных с онкологическойслужбой), нам постоянно приходилось иметь дело и с инкурабельными пациентами. И наблюдения по-казали, что проблемы этих больных настолько обширны и специфичны, а помощь — настолько нераз-работана, что требуется классифицировать их как отдельную группу терминальных больных с органи-зацией особой службы, способной оказывать им необходимую комплексную помощь.Проблемы инкурабельных больных•Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних условиях, а также в различных неспециализированных больничных учреждениях. Однако большинство пациентов проходили через службу хосписа «Лахта», взявшего на себя заботу о больных Приморского района Санкт-Петербурга.За первые 4 года работы мы проследили более четырех тысяч больных, но для статистических наблю-дений отобрали лишь треть из них. Наша деятельность направлена не только на пациентов, но и на их родственников. Осуществление психологической поддержки близким умирающего больного позволяет проанализировать многие моменты семейных взаимоотношений, что, в свою очередь, помогает соста-вить наиболее полную картину болезни. (Забегая вперед, мы категорически «за» семейного врача.)Итак, помимо онкобольных, проходивших через службу «хоспис» (имеется в виду не только стационар, но и выездная служба, стационар на дому), мы могли пронаблюдать более 2500 родственников больных.Характеризуя наших пациентов, следует прежде всего иметь в виду, что мы брали под наблюдение больных с верифицированным онкодиагнозом, относящимся к 4-й клинической группе, то есть тот контингент, от которого отступились и онкологи, и радиологи, и химиотерапевты. Фактически это были терминальные больные, которым была показана паллиативная терапия, берущая под контроль симптомы, но не имеющая целью излечить болезнь. Показаниями для поступления в хоспис служило наличие болевого синдрома, а также социальное неблагополучие — отсутствие ухаживающих за больным лиц или усталость, перенапряжение родственников.После пребывания в стационаре хосписа подбора дозы обезболивающих и других корректоров симпто-матики многие больные выписывались домой. Таким образом естественно расширялась сфера наших наблюдений за состоянием больного в различных условиях.Итак, среди 300 больных первичная локализация процесса распределялась следующим образом: рак прямой кишки имели 30 пациентов (10%), рак желудка — 42 (14%), рак молочной железы — 64 (21,3%), рак печени —32 (01,7%), рак яичников— 30 (3.3%), рак поджелудочной железы — 13 (4,3%).рак языка — 10 (3,3%), рак гортани — 13 (4,3%), рак матки — 20 (6,7%), рак легких— 50 (16,7%), рак мозга— 11 (3,7%), рак предстательной железы—5(1,7%).Следует отметить, что фактически знание первичной локализации не имело особого значения, посколь-ку распространение процесса, обсеменение всего организма метастазами давало вполне определенную картину. Исключением, разумеется, являлись случаи, когда была возможность проведения пациентам химиотерапии.Среди наших пациентов были 162 женщины и 138 мужчин. Возраст больных колебался от 17 до 90 лет. Из них от 17 до 30 лет было 22 пациента, от 30 до 50 лет — 108, от 70 до 90 лет — 28. С начальным об-разованием — 80 больных, со средним — 156, с высшим — 64.Наблюдение над родственниками больных и исследование взаимоотношений в семьях пациентов вы-явило наличие внутрисемейных конфликтов, моменты неблагополучия в 82% случаев, которые требо-вали определенной коррекции со стороны персонала хосписа. Следует оговориться, что в основе этих дисгармоний чаще всего лежал экономический фактор (квартирно-бытовые проблемы, завещание, наследство и т. п.). Но также и в иных, положительных в этом плане ситуациях родственники больного и после его потери нуждались в психологической поддержке. Более 75% родственников сохраняли связь с хосписом в течение года. Более длительные сроки связи с хосписом сохраняли 49% близких больного.Под проблемами больных на поздних, инкурабельных стадиях заболевания мы понимаем такие пробле-мы в жизни больного, которые им не разрешены и являются факторами, травмирующими его психику. Одна из них — на этом этапе наиболее значимая — проблема смерти и умирания.Мы попытаемся осветить проблемы умирающих больных в трех аспектах: медицинском, психологиче-ском и социальном. Однако каждый из них имеет полифоническое звучание и затрагивает тему во всех трех направлениях.Возьмем первый аспект — медицинский: самый, казалось бы, страшные вопросы: «Как умирать?», «Как происходит смерть?». Для медиков смерть — это обычно фиксация момента остановки сердца или прекращения деятельности головного мозга. По описаниям людей, переживших клиническую смерть, этот процесс аналогичен переходу из бодрствования в состояние сна.Однако самой главной проблемой для умирающего является боль. Вспоминается 16-летний мальчик, который, понимая, что скоро умрет, спросил у отца: «Папа, а умирать больно?»… В нашей стране про-блема боли стоит особенно остро, поскольку никто не гарантирует снятия боли у умирающего пациен-та. Усилиями бессмертных чиновников введены лимиты на применение обезболивающих средств. Всем известна пресловутая доза в 50 мг обезболи-

вающих наркотических средств в сутки. Но если у человека зубная боль, он может рассчитывать на ее облегчение, и никто не посмеет оставить его с этим страданием без помощи, с онкологическими же больными все иначе.

Разместите, пожалуйста, ссылку на эту страницу на своём веб-сайте:

Код для вставки на сайт или в блог:      

Код для вставки в форум (BBCode):      [url=https://www.psyoffice.ru/3470-gnezdilov-a.-v.-psikhologija-i-psikhoterapija.html][/url]
Прямая ссылка на эту публикацию:      https://www.psyoffice.ru/3470-gnezdilov-a.-v.-psikhologija-i-psikhoterapija.html

Источник: https://www.psyoffice.ru/page,10,3470-gnezdilov-a.-v.-psikhologija-i-psikhoterapija.html

Проблемы инкурабельных больных

Проблемы инкурабельных больных: Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних
Социальная работа в хосписе Читать далее: Социально-психологический аспект

1.2 Проблемы инкурабельных больных

Под проблемами больных на поздних, инкурабельных стадиях заболевания мы понимаем такие проблемы больного, которые им не разрешены и являются факторами, травмирующими его психику.

Мы попытаемся осветить проблемы умирающих больных в трех аспектах: медицинском, психологическом и социальном. Однако такое деление проблем весьма условно: все они взаимопереплетены.

Среди медицинских проблем на этом этапе наиболее значимая – проблема смерти и умирания. Однако самой главной проблемой для умирающего является боль. В нашей стране проблема боли стоит особенно остро, поскольку никто не гарантирует снятие боли у умирающего пациента.

Усилиями бессмертных чиновников введены лимиты на применение обезболивающих средств. Их основной довод, выставляемый в ответ на жалобы больных, их родственников и врачей-практиков – развитие наркомании.

Хотя исследования специалистов показывают, что опухолевый процесс распространяется по всему организму, вовлекая все новые участки поражения, и больной неминуемо приближается к смерти; кроме того, эффект воздействия наркотиков на онкологического больного в корне отличен от воздействия их на наркомана, получающего от приема дозы “кайф”.

Для онкобольного наркотик является единственно возможным спасением от нестерпимой боли. Здесь же следует отметить, что помимо боли у пациентов достаточно других тяжелых физических симптомов и связанных с ними проблем: тошнота, рвота, запоры, анорексия, дегидратация, расстройства сознания и т. д. и т. п.

Все это требует лекарств, которые зачастую либо слишком дороги, либо отсутствуют в аптеках, не говоря о том, что трудность подбора адаптивных средств, индивидуальная непереносимость отдельных препаратов требуют постоянных усилий и знаний, чтобы держать эти симптомы под контролем.

Серьезность этих проблем подтверждает тот факт, что многие пациенты, в преддверии ожидаемых страданий или столкнувшись с ними, кончают жизнь самоубийством.

К медицинским проблемам следует отнести и проблемы ухода за больными. Лучшего оставляет желать уровень осведомленности населения в вопросах ухода за больным человеком, отсутствуют также и элементарные предметы ухода за больными.

Следует сказать и о проблеме помощи родственникам больных, психика которых испытывает непомерную перегрузку. Однако куда обратиться им с их душевной болью – они не знают.

Проблемы зачастую необходимой радиологической и химиотерапевтической помощи больным тесно переплетаются с социальными возможностями, например, транспортировки, а последние упираются в неприспособленные лифты и архитектуру, “забывающую” об инвалиде.

Среди психологических терминальных больных на первый план выступает приближающаяся смерть, весь комплекс мыслей и чувств больного вращается вокруг нее. Ужас небытия, уничтожения личности представляется конечной точкой.

Проблема смерти отягощается проблемами лжи. Больные ощущают ложь скорее, чем кто-либо другой, ибо в период умирания невероятно обостряются все чувства.

И вряд ли способствует большей любви, близости и взаимопониманию обнаруженный, хоть и последнюю минуту жизни, обман близких.

По мнению больных, уходить с чувством одиночества в окружении родных тяжелее, чем остаться один на один со смертью конечно, проблема смерти часто рождает проблему смысла жизни.

Безусловно, нам не перечислить всех психологических проблем, с которыми сталкивается уходящий больной, хотя они на поверхности: проблемы любви, надежды, долга, вины, благодарности; сохранение своей жизни в детях, идей – в учениках и т. д.

Говоря о социальных проблемах, прежде всего хотелось бы подчеркнуть, что рак – это особое заболевание, которое зачастую помимо смерти несет в себе бремя представления о “заразе”. Эта навязчивая мысль о “заразе” порождена неясностью этиологии заболевания.

Тяжесть этого двойного гнета – смерти и “заразы” – порождает социальную изоляцию больного. Он сам начинает сторониться окружающих, и окружающие избегают слишком близкого общения с ним.

Беспомощность медицины перед грозным заболеванием и в ряде случаев возникающее у больного ощущение некой “постыдности” этой болезни заставляют скрывать диагноз. Социальные проблемы связаны с инвалидностью больного, которая оформлена или должна быть оформлена до его смерти, что в свой черед связано с деньгами на похороны. Эта проблема в настоящее время актуальна, как никогда.

Социальной проблемой является в настоящее время и написание завещания, и контакт с нотариусом, стоимость услуг которого непомерна, как сложен и его вызов в больницу.

Подводя итог всему вышесказанному, мы видим, что боль, смерть и отсутствие гарантированной социальной помощи, – основные проблемы, которые ждут своего разрешения.

Те внимание и помощь, которое мы оказываем приходящим в мир, должно оказываться и тем, кто его покидает.

2. Социальная работа в хосписе

2.1 Медико-социальный аспект

Социальная работа в хосписе включает в себя совокупность социальных услуг: уход; организация питания; содействие в получении медицинской, правовой, социально-психологической и натуральных видов помощи; организации досуга; содействие в организации ритуальных услуг и других услуг, которые предоставляются гражданам не зависимо от форм собственности.

В хоспис может определиться любой ребенок, подросток или взрослый с неизлечимым заболеванием и тот, кому осталось жить менее 6 месяцев.

Для этого они должны лично войти в контакт с хосписом и предоставить направление от участкового врача с указанием предпочтительного метода лечения. Акцент переносится с целительного на паллиативное лечение. Дома должен быть круглосуточный координатор по обслуживанию.

Больной или члены семьи подписывают заявление о согласии лечения по поводу неизлечимого заболевания и предписание DNR (отказ от реанимации).

На основании приказа Министерства здравоохранения РСФСР от 1 февраля 1991 года № 19 “Об организации домов сестринского ухода, хосписов и отделений сестринского ухода, многопрофильных и специализированных больниц”, противопоказаниями для направления в хоспис являются:

▬ активные формы туберкулеза;

▬ венерические заболевания;

▬ острые инфекционные заболевания;

▬ психические заболевания.

В недавнем прошлом считалось обязательным скрывать от пациента наличие у него злокачественной опухоли. Подобное сообщение часто создает для пациента так называемую экстремальную ситуацию, ответной реакцией на которую является эмоциональный стресс пациента.

Однако обман, по мнению А. В. Гнездилова служит не на пользу больному, он, узнав различными путями об истинном положении дел, теряет доверие к врачу и близким. Ложь о диагнозе и прогнозе – это то, что отягощает умирание. Издревле в книгах о смерти подчеркивалось, что больной должен уходить из мира в ясном сознании и понимании того, что с ним происходит.

С 1993 года Законодательством РФ статьей № 31 закреплено право больного на получение в доступной для него форме имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличие заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.

Для врача высшим приоритетом является благо больного, а интересы его родственников, сотрудников и друзей должны стоять на втором месте и ими можно иногда и пренебречь.

Что же касается прав человека, то в “Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан” записано, что гражданин имеет право “на отказ от медицинского вмешательства или на требование прекратить его” (статья 33).

Это явно противоречит статье 45 тех же Основ, где четко указано: “Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни”.

В Конвенции о правах человека и биомедицине (1996) сказано: “В случаях, когда в момент проведения по отношению к нему медицинского вмешательства пациент не в состоянии выразить свою волю, необходимо учитывать пожелания по этому поводу, выраженные им заранее” (статья 9)

Можно сказать, что хоспис, в определенном отношении, является альтернативой эвтаназии. А. В. Гнездилов считает, обрывать жизнь больного, даже по его просьбе, не только не гуманно, но и противоестественно и мы полностью согласны с его точкой зрения.

Просьба ускорить наступление смерти – это зов отчаяния, момент слабости, депрессии, беспомощности и одиночества.

Этот момент проходит и сменяется другим, и задача персонала хосписа – вовремя снять боль и купировать то психическое состояние, в котором человек решился на ускорение прихода смерти.

С точки зрения природы, в которой большинство процессов целесообразно, каждый организм обладает своими биоритмами, и акушеры, исходя из этих позиций, считают, что лучшие роды происходят без постороннего вмешательства. С этих же позиций можно попытаться оценить и смерть.

С позиций философии, науки – никто еще не знает определенно, является ли смерть концом жизни, или мы можем надеяться на ее продолжение. Если принять во внимание последнее, то вхождение в мир, откуда человек пришел, также должно быть естественным, ненасильственным.

Но даже если следовать привычной точки зрения о смерти “всего” человека, то медицинские исследования последнего времени показывают, что момент фиксации смерти отдаляется и отдаляется: прежде это была остановка сердца, теперь фиксируется остановка деятельности мозга, а завтра может оказаться, что и наше физическое тело полностью прекращает свою деятельность в гораздо более поздние сроки.

Социальная работа в хосписе Читать далее: Социально-психологический аспект

… медицинским сестрам особой квалификации, получившим подготовку по социологии, основам социальной работы, психологии, биоэтике, курсу паллиативной терапии.

Для реализации основных положений по медико-социальной работе в онкологии в части организации паллиативной помощи больным с онкопатологией, также необходимо: Разработать методические рекомендации по организации паллиативной помощи больным с …

… ; опираться на данные социологических, психологических, социально-экономических и других видов исследований. Глава 2. Особенности социальной работы с пожилыми и старыми людьми   2.1 Законодательная база социальной работы Проблема социальной работы с пожилыми людьми имеет общегосударственное значение. Законодательную и правовую основу социальной работы составляют: 1)  Конституция …

… . Учитывая, что деятельность социальных служб основывается на заканодательстве , регулируется им , мы считаем необходимым обратиться к этому вопросу . 1.3. Законодательство в области социальной работы с детьми- инвалидами . Конституция, как основной закон государства, важнейшие законы, нормативно-правовые акты образуют то правовое пространство , в …

… выше. Вместе с тем в ряде домов-интернатов для пожилых людей нет ставок психиатра, психолога, соци­ального работника.

Современные теории старения играют важную роль в органи­зации социальной работы с пожилыми людьми, ибо они интерпре­тируют и обобщают опыт, информацию и результаты наблюдений, помогают предвидеть будущее.

Они нужны социальному работнику прежде всего для того, чтобы организовать и …

Источник: https://www.KazEdu.kz/referat/185380/1

Психология и психотерапия потерь. Пособие по паллиатив­ной медицине для врачей, психологов и всех интересующихся проблемой. Спб.: Издательство «Речь», 2002 (стр. 9 из 39)

Проблемы инкурабельных больных: Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних

Прослеживая динамику выраженности описанных синдромов в процессе прохождения больных через клинику, мы могли отметить ее волнообразный характер с двумя основными пиками на диагностическом и предоперацион­ном этапах, то есть в моменты наибольшей напряженности стрессирующих

факторов.

Тяжелая степень переживаний на диагностическом этапе составляла 50%, при поступлении — 39,7%, в предоперационный период — 52,8%, в после­операционный — 29,4%, на этапе выписки — 25,5% случаев.

Практическая ценность этих наблюдений подтверждается тем обстоятель­ством, что обнаруживается прямая связь между тяжестью психогенных реак­ций, выявленных до операции, и осложнениями послеоперационного перио­да. Так, в группе с легкой степенью переживаний число осложнений состави­ло — 17%, со средней степенью — 36%, с тяжелой — 68%.

Исследование содержания катехоламинов в моче больных выявило на пос­леоперационном этапе в группе с тяжелой степенью психогенных реакций истощение симпато-адреналовой системы. На этот период приходится основ­ной процент летальности и таких осложнений, как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника, мочевого пузыря и т. д.

Изучение психогенных реакций, их характера и связей с преморбидными особенностями личности помогли выявлению пяти условных психологичес­ких типов личностей, которые в свое время описывались Э. Кречмером и по­могли нам осуществить определенную типологию обследуемых пациентов.

Так была выделена группа снн генных больных (83 человека), отличав­шихся в преморбиде преимущественно такими чертами, как общительность, сердечность, доступность, с преобладанием в психической жизни эмоциональ­ной сферы.

У части из них отмечались колебания настроения от грустного к веселому, то есть особенности характера, обозначаемые как циклоидные.

Боль­ные этой группы обнаруживали относительно адекватные формы реакции (ас-тено-депрессивные, астено-ипохондрические, апатические), которые незави­симо от степени выраженности исчезали одновременно с ликвидацией ситуа­тивных моментов. Больные хорошо поддавались психотерапии и сравнитель­но легко адаптировались.

Вторая группа больных (51 человек) объединяла лиц с преобладанием в характере замкнутости, сдержанности, известной осторожности, преимуще­ственно интеллектуальных интересов. Некоторые отличались теми или ины­ми странностями, укладывающимися в рамки так называемой шшоидности.

Интровертированность, сосредоточенность и преобладание внутренней жиз­ни над внешней способствовала тому, что возникавшие расстройства в этой группе отличались стойкостью и ригидностью и труднее поддавались лече­нию.

Среди указанных больных отмечалась склонность к образованию сверх­ценных и бредоподобных идей, явлений аутизации, самоизоляции, суицидных тенденций.

Третья группа больных (28 человек) чаще проявляла реакции озлобления.

агрессивности, что сочеталось с такими преморбидными качествами, как вспыльчивость, импульсивность, взрывчатость, с одной стороны, и торпид-ность, вязкость, педантичность, с другой, то есть черты, которые можно обо­значить как «возбудимые», — эпилептоидные.

Указанные больные обнару­жили значительную силу психогенных реакций, но в то же время хорошо под­давались комбинированному лечению в сочетании с психофармакологически­ми средствами.

В четвертой группе больных с преобладанием в преморбидном характере истероидных черт, таких, как демонстративность, театральность, преувели­ченность, гротескность аффектов и т. п.

(16 человек), наиболее часто отмеча­лись деперсонализационно-дереализационные реакции, истероидное сужение сознания.

Больные хотели верить и легко верили в то, что у них нет серьезно­го заболевания, угрожающего жизни.

Пятая группа больных с преобладанием психастенических, тревожно-мни­тельных черт в характере (34 человека), оказалась наиболее неблагополучной

по сравнению с другими. На всех этапах у этих больных преобладали реакция средней и тяжелой степени.

В послеоперационном периоде у них чаще, чем в других группах, обнаруживались такие осложнения, как инфаркт миокарда, инсульт, стрессорные язвы, атония кишечника.

Для этой группы были харак­терны обсессивно-фобические и тревожно-депрессивные реакции, которые вполне поддавались психотерапевтическому и фармакологическому воздействи­ям, хотя и требовали большой настойчивости в их проведении.

Исследование связи психогенных реакций с локализацией процесса выя­вило прямую зависимость между степенью калечащей операции, определяе­мо местом поражения, и выраженностью эмоциональных расстройств. Эти особенности начинали выявляться на послеоперационном этапе. Так, у боль­ных раком желудка тяжелая степень переживаний отмечалась в 14,6% случа­ев, у больных раком прямой кишки — в 39,8%.

Та же зависимость обнаружилась при различном характере оперативного вмешательства. У больных с экстирпацией прямой кишки при выписке выяв­лялись более тяжелые переживания (35,8% тяжелой степени эмоциональных расстройств), чем у больных с резекцией (9,5% тяжелых переживаний).

Связь психогенных реакций с возрастом больных обнаружила тенденцию к более сильным переживаниям у лиц молодого возраста. Так, в двух группах с приблизительно аналогичными случаями среднее число тяжелых пережива­ний у больных от 30 до 50 лет составляло 42%, у больных в возрасте от 50 до

70 лет—31,6%.

Половые различия не обнаруживали какой-либо разницы в типах реакции.

Сравнительный анализ интенсивности переживаний, отмечаемых в дина­мике у больных различных групп, показал, что группа «тревожно-мнитель­ных» (психастенических) субъектов является наиболее уязвимой и склонной к тяжелым психогенным реакциям; в группе «замкнутых» субъектов с преобла­данием шизоидных особенностей по выписке наиболее часто образуется сво­еобразный синдром изоляции (в 90,6% случаев).

Была разработана терапия психогенных нарушений у онкологических боль­ных. При легкой степени для купирования симптоматики достаточно было одной психотерапии (рациональная психотерапия, гипнотерапия, аутогенная тренировка).

При средней степени требовалось комбинированное воздействие психотерапии и психофармакологических средств (малые транквилизаторы типатриоксазина, 10 — 30 мг мепробамата, элениума, седуксена 10 — 20 мг).

При тяжелой степени расстройств оказались необходимыми также такие пре­параты, как аминазин, 100 —• 200 мг в сутки, дроперидол — до 15 —20 мг в сутки, амитриптилин 150 — 300 мг в сутки.

Помимо работы с онкологическими больными, получающими то или иное лечение (начальные этапы контактирования онкобольных с онкологической

службой), нам постоянно приходилось иметь дело и с инкурабельными паци­ентами. И наблюдения показали, что проблемы этих больных настолько об­ширны и специфичны, а помощь — настолько неразработана, что требуется классифицировать их как отдельную группу терминальных больных с органи­зацией особой службы, способной оказывать им необходимую комплексную помощь.

Проблемы инкурабельных больных

Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних ус­ловиях, а также в различных неспециализированных больничных учреждени­ях. Однако большинство пациентов проходили через службу хосписа «Лахта», взявшего на себя заботу о больных Приморского района Санкт-Петербурга.

За первые 4 года работы мы проследили более четырех тысяч больных, но для статистических наблюдений отобрали лишь треть из них. Наша деятель­ность направлена не только на пациентов, но и на их родственников.

Осуще­ствление психологической поддержки близким умирающего больного позво­ляет проанализировать многие моменты семейных взаимоотношений, что, в свою очередь, помогает составить наиболее полную картину болезни.

(Забе­гая вперед, мы категорически «за» семейного врача.)

Итак, помимо онкобольных, проходивших через службу «хоспис» (имеет­ся в виду не только стационар, но и выездная служба, стационар на дому), мы могли пронаблюдать более 2500 родственников больных.

Характеризуя наших пациентов, следует прежде всего иметь в виду, что мы брали под наблюдение больных с верифицированным онкодиагнозом, от­носящимся к 4-й клинической группе, то есть тот контингент, от которого от­ступились и онкологи, и радиологи, и химиотерапевты.

Фактически это были терминальные больные, которым была показана паллиативная терапия, беру­щая под контроль симптомы, но не имеющая целью излечить болезнь.

Показа­ниями для поступления в хоспис служило наличие болевого синдрома, а так­же социальное неблагополучие — отсутствие ухаживающих за больным лиц или усталость, перенапряжение родственников.

После пребывания в стационаре хосписа подбора дозы обезболивающих и других корректоров симптоматики многие больные выписывались домой. Таким образом естественно расширялась сфера наших наблюдений за состоя­нием больного в различных условиях.

Итак, среди 300 больных первичная локализация процесса распределя­лась следующим образом: рак прямой кишки имели 30 пациентов (10%), рак желудка — 42 (14%), рак молочной железы — 64 (21,3%), рак печени —32 (01,7%), рак яичников— 30 (3.3%), рак поджелудочной железы — 13 (4,3%).

рак языка — 10 (3,3%), рак гортани — 13 (4,3%), рак матки — 20 (6,7%), рак легких— 50 (16,7%), рак мозга— 11 (3,7%), рак предстательной желе­зы—5(1,7%).

Следует отметить, что фактически знание первичной локализации не име­ло особого значения, поскольку распространение процесса, обсеменение все­го организма метастазами давало вполне определенную картину. Исключени­ем, разумеется, являлись случаи, когда была возможность проведения пациен­там химиотерапии.

Среди наших пациентов были 162 женщины и 138 мужчин. Возраст боль­ных колебался от 17 до 90 лет. Из них от 17 до 30 лет было 22 пациента, от 30 до 50 лет — 108, от 70 до 90 лет — 28. С начальным образованием — 80 больных, со средним — 156, с высшим — 64.

Источник: https://mirznanii.com/a/282013-9/psikhologiya-i-psikhoterapiya-poter-posobie-po-palliativnoy-meditsine-dlya-vrachey-psikhologov-i-vsekh-interesuyushchikhsya-problemoy-spb-izdatelstvo-rech-2002-9/

Проблемы инкурабельных больных: Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних

Проблемы инкурабельных больных: Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних

Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних ус­ловиях, а также в различных неспециализированных больничных учреждени­ях. Однако большинство пациентов проходили через службу хосписа «Лахта», взявшего на себя заботу о больных Приморского района Санкт-Петербурга.

За первые 4 года работы мы проследили более четырех тысяч больных, но для статистических наблюдений отобрали лишь треть из них. Наша деятель­ность направлена не только на пациентов, но и на их родственников.

Осуще­ствление психологической поддержки близким умирающего больного позво­ляет проанализировать многие моменты семейных взаимоотношений, что, в свою очередь, помогает составить наиболее полную картину болезни.

(Забе­гая вперед, мы категорически «за» семейного врача.)

Итак, помимо онкобольных, проходивших через службу «хоспис» (имеет­ся в виду не только стационар, но и выездная служба, стационар на дому), мы могли пронаблюдать более 2500 родственников больных.

Характеризуя наших пациентов, следует, прежде всего, иметь в виду, что мы брали под наблюдение больных с верифицированным онкодиагнозом, от­носящимся к 4-й клинической группе, то есть тот контингент, от которого от­ступились и онкологи, и радиологи, и химиотерапевты.

Фактически это были терминальные больные, которым была показана паллиативная терапия, беру­щая под контроль симптомы, но не имеющая целью излечить болезнь.

Показа­ниями для поступления в хоспис служило наличие болевого синдрома, а так­же социальное неблагополучие — отсутствие ухаживающих за больным лиц или усталость, перенапряжение родственников.

После пребывания в стационаре хосписа подбора дозы обезболивающих и других корректоров симптоматики многие больные выписывались домой. Таким образом, естественно расширялась сфера наших наблюдений за состоя­нием больного в различных условиях.

Итак, среди 300 больных первичная локализация процесса распределя­лась следующим образом: рак прямой кишки имели 30 пациентов (10%), рак желудка — 42 (14%), рак молочной железы — 64 (21,3%), рак печени —32 (01,7%), рак яичников— 30 (3.3%), рак поджелудочной железы — 13 (4,3%).

рак языка — 10 (3,3%), рак гортани — 13 (4,3%), рак матки — 20 (6,7%), рак легких— 50 (16,7%), рак мозга— 11 (3,7%), рак предстательной желе­зы—5(1,7%).

Следует отметить, что фактически знание первичной локализации не име­ло особого значения, поскольку распространение процесса, обсеменение все­го организма метастазами давало вполне определенную картину. Исключени­ем, разумеется, являлись случаи, когда была возможность проведения пациен­там химиотерапии.

Среди наших пациентов были 162 женщины и 138 мужчин. Возраст боль­ных колебался от 17 до 90 лет. Из них от 17 до 30 лет было 22 пациента, от 30 до 50 лет — 108, от 70 до 90 лет — 28. С начальным образованием — 80 больных, со средним — 156, с высшим — 64.

Наблюдение над родственниками больных и исследование взаимоотноше­ний в семьях пациентов выявило наличие внутрисемейных конфликтов, мо­менты неблагополучия в 82% случаев, которые требовали определенной кор­рекции со стороны персонала хосписа.

Следует оговориться, что в основе этих дисгармоний чаще всего лежал экономический фактор (квартирно-бытовые проблемы, завещание, наследство и т. п.). Но также и в иных, положительных в этом плане ситуациях родственники больного и после его потери нуждались в психологической поддержке.

Более 75% родственников сохраняли связь с хосписом в течение года. Более длительные сроки связи с хосписом сохраняли 49% близких больного.

Под проблемами больных на поздних, инкурабельных стадиях заболева­ния мы понимаем такие проблемы в жизни больного, которые им не разреше­ны и являются факторами, травмирующими его психику. Одна из них — на этом этапе наиболее значимая — проблема смерти и умирания.

Мы попытаемся осветить проблемы умирающих больных в трех аспектах: медицинском, психологическом и социальном. Однако каждый из них имеет полифоническое звучание и затрагивает тему во всех трех направлениях.

Возьмем первый аспект — медицинский: самый, казалось бы, страшные вопросы: «Как умирать?», «Как происходит смерть?». Для медиков смерть — это обычно фиксация момента остановки сердца или прекращения деятельно­сти головного мозга. По описаниям людей, переживших клиническую смерть, этот процесс аналогичен переходу из бодрствования в состояние сна.

Однако самой главной проблемой для умирающего является боль. Вспо­минается 16-летний мальчик, который, понимая, что скоро умрет, спросил у отца: «Папа, а умирать больно?»… В нашей стране проблема боли стоит осо­бенно остро, поскольку никто не гарантирует снятия боли у умирающего па­циента.

Усилиями бессмертных чиновников введены лимиты на применение обезболивающих средств. Всем известна пресловутая доза в 50 мг обезболивающих наркотических средств в сутки.

Но если у человека зубная боль, он может рассчитывать на ее облегчение, и никто не посмеет оставить его с этим страданием без помощи, с онкологическими же больными все иначе.

Возможность развития наркомании — вот основной довод бюрократов, выставляемый в ответ на жалобы больных, их родственников и врачей-прак­тиков.

Меж тем всем известно, что опухолевый процесс распространяется по всем организму, вовлекая все новые участки поражения, и больной неминуемо приближается к смерти; кроме того, эффект воздействия наркотиков на онко­логического больного в корне отличен от воздействия их на наркомана, полу­чающего от приема дозы «кайф». Для онкобольного наркотик является един­ственно возможным спасением от нестерпимой боли.

Отсутствие необходимых обезболивающих препаратов в аптечной сети и особенно препаратов для приема внутрь перорально, что позволяет боль­ному оставаться дома и держать боль под контролем, создает тяжелейшую проблему. Кому из родственников больного не известна странная, изматыва­ющая процедура получения рецепта от врача раз в три дня?..

Кто не истап­тывал сапог, бегая по разным аптекам, чтобы найти нужный препарат, кто из них не стоял в бесконечных очередях к онкологу, вымаливая увеличить боль­ному дозу, поскольку боли не проходят? Неуж-то узаконенные легальные пытки (иначе не назовешь!) оставленного без помощи умирающего онкологическо­го больного — картина менее страшная, чем возможное превращение обре­ченного человека в наркомана? Кстати, статистика показывает, что наркома­нию среди онкобольных можно фиксировать в одном случае из 10 000'. Но даже если предположить оправданность подобных опасений и среди обре­ченных больных появятся наркоманы — какой страшный грех в том, если человек умрет наркоманом, но без боли?

Есть и другие опасения у нашей медицины: существование опасности пе­редозировки наркотика и возможная угроза жизни пациента. Лицемерие этой отговорки очевидно. Во-первых, резонно предположить, что онкологические больные (как, впрочем, и все другие), у нас ли, на Западе или где бы то ни было, мало чем отличаются друг от друга.

Однако там, на Западе, врач отчего-то не опасается «передозировки» и без всякой боязни за свой и больного мо­ральный облик, всегда в нужный момент имеет возможность спасти больного от боли. Выполняя при этом свой врачебный долг.

Долг «нашего» врача — «знать свое место» и неукоснительно помнить, что от таких лекарств им нужно «держаться подальше».

Во-вторых, в 1988 году, тогда еще в СССР, было издано Методическое пись­мо Всемирной организации здравоохранения «Обезболивание при раке», и в Твайкрос Р. Лекции по паллиативной медицине. Л.: 1992.

В нем указывалось что, предупреждая боль, наркотик следует вводить прибли­зительно каждые четыре часа (поскольку действие его на организм не рассчи­тано на большее время), при средней дозе одиночного приема 30-50 мг! Как же быть с нашими миллиграммами? Или мы подписываем бумаги, не читая, или для мировой общественности у наших чиновников одно лицо, а для свое­го народа другое?

Мы знаем, что боль имеет два аспекта: физический и психологический. Если первый аспект требует выяснения источника, характера или подбора тех или иных обезболивающих средств, то второй, психологический, включает в себя целый комплекс проблем. Это и социальная боль от потери своего стату­са, нарушения контактов с привычной средой, трудовым ритмом и т. д.

; и боль эмоциональная — от потери своей эстетической цельности, привлекательнос­ти, перспектив на счастье; это и боль от утраты своих финансовых возможно­стей, утраты возможных дивидендов и т. п.; наконец, это и духовная боль, свя­занная с утратой веры в справедливость мира; а также межперсональная боль, выражающаяся в страхе потерять любовь окружающих.

Связь психологичес­кой и физической боли не подлежит сомнению, если учесть, что психический компонент реализуется в таких состояниях, как депрессия, тревога, страх. Сколько раз отмечалось медиками, что во время психотерапевтической бесе­ды, нередко купирующей эти явления, больной забывал о времени очередного приема обезболивающих.

Наверное, потому так важна психотерапевтическая настроенность всех окружающих больного людей, создание так называемого психологического климата.

Здесь же следует отметить, что помимо боли у пациентов достаточно дру­гих тяжелых физических симптомов и связанных с ними проблем: тошнота, рвота, запоры, анорексия, кахексия, дегидратация, дисфагии, кашель, икота, гиперкальцемия, расстройства сознания и т. д. и т. п.

Все это требует лекарств, которые зачастую либо слишком дороги, либо отсутствуют в аптеках, не гово­ря о том, что трудность подбора адаптивных средств, индивидуальная непере­носимость отдельных препаратов требуют постоянных усилий и знаний, что­бы держать эти симптомы под контролем.

Серьезность этих проблем подтверждает тот факт, что многие пациенты, в преддверии ожидаемых страданий или столкнувшись с ними, кончают жизнь самоубийством.

К медицинским проблемам следует отнести и проблемы ухода за боль­ными.

Мало того, что оставляет желать лучшего уровень осведомленности на­селения в вопросах ухода за больным человеком, отсутствуют также и элемен­тарные предметы ухода за больными: вата, перевязочный материал, подклад­ные судна, калоприемники, катетеры, кресла-каталки, — все это является у нас дефицитом и доступно лишь ограниченному числу больных.

Тут же следует сказать и о проблеме помощи родственникам больных, пси­хика которых испытывает непомерную перегрузку. Однако куда обратиться им с их душевной болью — они не знают.

Проблемы зачастую необходимой радиологической и химиотерапевтической помощи больным тесно переплетаются с социальными возможностями, например, транспортировки, а последние упираются в неприспособленные лифты и архитектуру, «забывающую» об инвалиде.

Как видим, деление проблем на медицинские, социальные и психологи­ческие весьма условно: все они взаимопереплетены.

Среди психологических проблем терминальных больных на первый план выступает приближающаяся смерть, весь комплекс мыслей и чувств больного вращается вокруг нее. Ужас небытия, уничтожение личности представляются конечной точкой. Нам кажется порой, что эта мысль не может быть перекрыта чем-нибудь иным.

Однако, говоря словами Виктора Франкла1: «…не только созидание, некая объектная деятельность, может придавать смысл бытию, и не только переживание, противостояние и любовь могут делать жизнь осмыс­ленной, но и страдание.

И это особая, исключительная возможность реализо­вать высочайшую ценность, возможность осуществить глубочайший смысл осуществляется благодаря принятию своей судьбы, своей болезни и, наконец, неизбежности страдания.

Ибо в настоящем, подлинном страдании, в недуге, определяющем судьбу, открывается человеку последняя, но величайшая воз­можность самореализации и осуществления смысла».

Проблема смерти отягощается проблемами лжи. Мы много говорим о лжи во спасение, но обратимся к самим себе: возможно ли не почувствовать при­ближения смерти?..

Больные ощущают ложь скорее, чем кто-либо другой, ибо в период умирания невероятно обостряются все чувства.

И вряд ли способ­ствует большей любви, близости и взаимопониманию обнаруженный, хоть и R последнюю минуту жизни, обман близких.

По мнению больных, уходить с чувством одиночества в окружении род­ных тяжелее, чем остаться один на один со смертью.

Больной часто оценивает свой уход из жизни с позиций жизни и потому. приняв грозное известие, начинает «готовиться»: одни просят принести чистую одежду, другие ордена, третьи зовут самых близких людей, чтобы простить или быть прощенными.

В отношении к своему телу проявляется отношение к болез­ни. Некоторые персонифицируют рак, ощущая его как злого духа или «заразу» и требуют по смерти непременного сожжения тела и всех личных вещей.

Возни­кает и вопрос о похоронах: это вопрос о «доме после смерти», и этот дом не обязательно должен быть могильным холмом с крестом или звездочкой. Кто-то

1 Франкл Виктор, Психотерапия на практике. СПб.: Речь. 2001.

просит развеять его прах в лесу, кто-то — над морем, кому-то ближе представле­ние о цветущем саде (просьба «закопать в саду или под деревом»)…

И конечно, проблема смерти часто рождает проблему смысла жизни. Для многих умирающих вопрос смерти упирается в «наличие» или «отсутствие» Бога: «Если есть Бог, то нет смерти и для человека. А если нет Бога, есть смерть и нет смысла жизни».

Безусловно, нам не перечислить всех психологических проблем, с кото­рыми сталкивается уходящий больной, хотя они на поверхности: проблемы любви, надежды, долга, вины, благодарности; сохранение своей жизни в де­тях, идей — в учениках и т. д. Но все они преломляются в зеркале смерти и настолько индивидуальны, что даже кратко обрисовать их в данном обзоре не представляется возможным.

Говоря о социальных проблемах, прежде всего, хотелось бы подчерк­нуть, что рак — это особое заболевание, которое зачастую помимо смерти несет в себе бремя представления о «заразе». Эта навязчивая мысль о «зара­зе» порождена неясностью этиологии заболевания.

Тогда как рассеять недо­умение, связанное с этой мыслью, способен и самый простой эксперимент. Увы, люди верят в это с трудом. Даже самые образованные готовы есть из той же посуды, которой пользовался онкологический больной, но дать эту посуду своему ребенку они воздержатся или задумаются.

То же касается и одежды больного.

Тяжесть этого двойного гнета — смерти и «заразы» — порождает соци­альную изоляцию больного. Он сам начинает сторониться окружающих, и окружающие избегают слишком близкого общения с ним.

Беспомощность медицины перед грозным заболеванием и в ряде случаев возникающее у больного ощущение некоей «постыдности» этой болезни за­ставляют скрывать диагноз. Один умирающий больной со слезами облегчения заявил: «Да, у меня был рак, но я умираю не от него, а от пневмонии…»

Социальные проблемы связаны с инвалидностью больного, которая офор­млена или должна быть оформлена до его смерти, что в свой черед связано с Деньгами на похороны. Эта проблема в настоящее время актуальна, как никог­да, немыслимой дороговизной похорон травмированы сегодня сотни тысяч пожилых людей.

Социальной проблемой является в настоящее время и написание завеща­ния, и контакт с нотариусом, стоимость услуг которого непомерна, как сложен и его вызов в больницу.

Проблемой для больного является представление о встрече с прозекторс­кой. Одна больная умоляла выполнить ее «последнее желание», вынуть после смерти ее золотые коронки: «Я не могу представить грязные руки санитара, который будет лезть в мой рот и тащить зубы». (Стоит ли говорить, что найти зубного врача, готового снимать коронки у умершего, невероятно трудно и также требует немалых денег.)

Подытоживая перечисленные проблемы, можно еще раз подчеркнуть, что боль, смерть и отсутствие гарантированной социальной помощи, — основные проблемы, которые ждут своего разрешения. То внимание, которое мы оказы­ваем приходящим в мир, должно оказываться и тем, кто его покидает.

Источник: https://med-books.info/63_samosovershenstvovanie_829/problemyi-inkurabelnyih-bolnyih-71647.html

Проблема сообщения диагноза инкурабельным больным

Проблемы инкурабельных больных: Часть больных, о которых пойдет речь, наблюдалась нами в домашних

Принципы общения с умирающим человеком:

· Будьте всегда готовы оказать помощь.

· Проявляйте терпение.

· Дайте возможность выговориться.

· Произнесите несколько утешающих слов, объясните больному, что испытываемые им чувства совершенно нормальны.

· Спокойно относитесь к его гневу.

· Избегайте неуместного оптимизма.

Сообщая больному диагноз, необходимо помнить о следующем:

· Начиная разговор о диагнозе, необходимо иметь в запасе достаточно длительное время (может быть несколько часов) на общение с больным.

· Диагноз, как правило, сообщает врач, но это может быть и другое доверенное лицо.

· Больной должен быть расположен к тому, чтобы услышать правду о диагнозе.

· Диагноз сообщается после достаточно продолжительного подготовительного разговора о проведенных исследованиях и имеющихся изменениях в организме.

· Надо стараться избегать медицинских терминов, которые могут быть непонятны или неправильно поняты больным.

· Сообщение диагноза не должно выглядеть как вынесение приговора. Больной не должен услышать в словах интонацию: “Ты обязательно скоро умрешь”, а: “Диагноз столь серьезен, что, возможно, ты скоро умрешь”.

· Надо быть готовым к проявлению различных, иногда очень сильных эмоций больного: гнева, отчаяния и др.

· Надо быть готовым разделить с больным его сильные переживания.

При общении с инкурабельным больным всегда важно помнить о том, как сообщить пациенту плохие новости о диагнозе и прогнозе так, чтобы не нанести своими словами тяжелую психологическую травму. Рассмотрим конкретные рекомендации.

1. Очень часто родственники больного просят врача, персонал, соцработника не говорить ему правду. Они обманывают сами себя и пытаются обмануть больного, пытаясь тем самым облегчить его участь и на разрушать иллюзорную надежду.

С первых же контактов с семьей необходимо поставить родственников перед фактом, что в первую очередь соблюдается принцип уважения человеческого достоинства больного и автономии, а больной, будучи в здравом уме, имеет право знать полную информацию о своем состоянии.

Требуется объяснить, что той же позиции ожидают и от семьи. Предупредив родственников, можно более свободно общаться с пациентом. Это правило должно действовать, конечно, не всегда.

Располагая возможно более полной информацией о больном, его психологических и духовных потребностях, отношениях с близкими, профессионал сможет принять правильное решение в каждом конкретном случае.

2. Для беседы с больным о столь жизненно важных для него проблемах необходимо найти спокойное место и время. Это специальное время должно определяться не только врачом, но и пациентом. Для больного важно будет не только каждое услышанное слово, но и движения, и тон, с которыми с ним будут говорить. Речь идет о здоровье и жизни человека, и мелочей здесь быть не может.

3. Очень важны доверительные отношения врача (либо человека к которому пациент может обратиться со своими вопросами) и больного Особенно это относится к персоналу хосписа или отделения паллиативной помощи.

Все члены команды должны иметь готовность к совместному «переживанию информации на двоих», владеть методикой сообщения плохих новостей.

Особую важность приобретает то, чтобы абсолютно все сотрудники имели одинаковую информацию о больном и согласованное решение, какую информацию и в какое время он должен получить.

4. Вступая в диалог, нужно в первую очередь уступить больному активную позицию, а самому занять место слушателя. Иногда пациенту необходимо “выплеснуться”, но всегда нужно помнить, что он внимательно наблюдает за вашей реакцией. И даже если Вы не произнесли ни слова, это может быть истолковано как подтверждение его мыслей.

5. На вопросы пациента, что с ним происходит, что у него за болезнь или что его ждёт, нельзя спешить с ответом. Первое, что необходимо понять, не провоцирует ли больной вас, ожидая получить желаемый ответ, а вовсе не истину. Для этого существует метод контрвопроса. Например:

– Доктор, скажите правду, что у меня, и насколько это серьезно? – спрашивает пациент.

– А почему Вы спрашиваете об этом? Как Вы сами думаете? Что Вы подразумеваете под серьезностью, и как Вы сами оцениваете свои силы? – следует ответ.

Вопросов можно задать достаточно много, но из ответов следует понять, хочет ли больной узнать правду, а если хочет, то, в каком объеме. Если пациент высказывается в оптимистическом духе, вы не станете разубеждать его.

Значит, на данном этапе он не готов поверить в серьезность диагноза, и ему проще оставаться в неведении, хотя он, конечно, может и догадываться обо всем. Можно согласиться с его точкой зрения, не подтверждая ее. Например: “Возможно, Вы и правы. Кто как не Вы способны правильно оценить свои силы”.

В этом случае Вы не прибегаете к обману, но лишь соглашаетесь с возможностью существования определенной точки зрения больного. И в дальнейшем он не сможет обвинить вас в обмане. Доверие к врачу не пошатнется, так как, не сказав правды, Вы не сказали и неправды.

Если же пациент действительно ждет правдивой информации, он сам скажет о своем диагнозе и ожидаемом прогнозе. При этом ваша задача проконтролировать, что пациент подразумевает под слова­ми опухоль, злокачественные новообразования, метастазы и т. д.

6. Важным моментом в информировании больного является не давать всю информацию сразу. Открытие правды по частям помогает пациенту подготовиться для восприятия истины во всей ее полноте. Чуткая связь с больным позволит врачу заметить, когда информации будет для него достаточно.

Следующая беседа будет еще более откровенной и приближенной к истине.

Порой, когда пациент находится в полном неведении, начинать надо с понятия новообразования (в случае онкобольного), в следующий раз появляется понятие опухоли, затем злокачественной опухоли и, наконец, рака, метастазов и т. д.

Один из основоположников отечественной онкологии Н. Н. Петров в свою книгу «Вопросы хирургической деонтологии», 1944 г, включил специальный раздел «Информирование больного», в котором подчёркивал, что при общении с онкобольным: «Терминов «рак», «саркома» лучше избегать совершенно, заменяя их словами «опухоль», «язва», «сужение», «инфильтрат» и т.п.».

7. Контакт с больным должен быть максимально тесным. Медработник должен смотреть в лицо больному, делать паузы во время разговора, предоставляя пациенту проявлять активность. Слушая пациента, важно поддерживать его, употребляя междометия или повторяя его последние слова.

Идеальным является использование физического контакта. В процессе беседы врач берет пациента за руку или касается его плеча. Тогда негативная реакция и страх разделяется на двоих.

Фактически физический контакт означает без слов: “Да, положение безнадежное, но Вы не останетесь одни. Мы будем с Вами до конца и поможем справиться с любыми трудностями”. В присутствии кого-либо, особенно врача, медсестры, родных боль и страдания всегда переносятся легче.

Человек, как правило, боится не самой смерти или страдания, предшествующего ей, в того, что он останется один.

8. Самыми тяжелыми бывают случаи двойной ориентации пациента в диагнозе и прогнозе. Неверная информация, полученная от одного врача, порой порождает крайне тяжелые проблемы в общении впоследствии.

Если ранее больному сказали, что у него нет рака, или что он излечился, то он будет верить в это, так как в это он хочет верить. При возвращении же симптомов, придется пережить сложный разговор, как самому пациенту, так и врачу.

Кроме того, вера во врача может быть подорвана.

9. Информация о болезни и прогнозе часто не обсуждается с больными, особенно в последнее время, когда врачи постоянно спешат, и, кажется, уже утратили способность общаться с пациентом. Следует помнить о способности человека прочесть информацию через ситуацию, а не путем слов. Значительную роль играет и так называемый язык тела, которым пользуются сотрудники.

Специфика повышенного внимания и готовность откликнуться на любую просьбу приводят больных в недоумение и таким образом заставляют задуматься о серьезности своей ситуации. Нередко пациенты, попавшие в хоспис, сами догадываются о том, чем вызвано милосердие работающего там персонала, что за люди им служат, и какова специфика учреждения, в которое они помещены.

Перед лицом неизбежной смерти для многих людей, духовная жизнь имеет особенно большое значение. Даже многие неверующие люди перед лицом смерти ищут смысл прожитой ими жизни. Окружающие, в том числе и врач, должны понимать, в каком смятении пребывает больной, и быть готовы протянуть ему руку помощи. Огромную помощь здесь оказывает священник.

Когда умирает верующий человек, его вера дает ему силы и утешение в это трудное время. У верующего человека возникает острая потребность в общении со священником, потребность в подготовке своей души к встрече с Богом.

Его беспокоит не столько вопрос о том, как он будет умирать, сколько вопрос о том, что можно успеть сделать в этой жизни, чтобы подготовиться к другой жизни.

Элизабет Кюблер-Росс считает, что врачи должны быть честными в отношении сообщения больному правды о его состоянии, но не должны быть абсолютно честными. Следует ответить на их вопросы, но не давать им добровольно информацию, о которой они не просили, потому что это значит, что они еще к ней не готовы.

Она считает, что существует множество способов помочь человеку, не леча его: «Надо быть очень внимательными по поводу каждого своего слова, и никогда, никогда не отнимать надежду у умирающего. Никто не может жить без надежды. Врач – не Бог.

Он не знаете, что еще Бог приберег для этого человека, что еще может помочь ему, или, может быть, насколько значимыми могут быть последние полгода его жизни. Они могут изменить абсолютно все вокруг». Врач не имеет права просто кидать больному правду в лицо. Золотое правило доктора Росс – отвечать на вопросы насколько возможно честно.

Если ее спрашивают, каковы шансы больного статистически, она обычно рассказывает про своего прекрасного учителя, который говорил, что из его пациентов 50% живут 1 год, 35% – два года, другие сколько-то процентов живут два с половиной года и т.д. Если больной достаточно сообразителен и сложит все эти цифры, он получит на один процент меньше.

И один пациент однажды спросил его: “Извините, Вы забыли, как насчет последнего одного процента?”. И учитель всегда отвечал: “Последний процент – на надежду”. Это очень интересный и гуманный подход. Врач никогда не расписывал все 100 процентов – он был бы волшебником.

Умирающему человеку бывает очень страшно. В основном это:

· Страх возможных болей, которые начнутся или усилятся в дальнейшем.

· Страх мучительных и тягостных физических и душевных переживаний в момент смерти.

· Страх одиночества. Больной боится остаться в момент смерти один

Для того, чтобы помочь больному справиться со страхом, необходимо:

· уметь слушать;

· понимать невербальный язык;

· оказывать эмоциональную поддержку;

· общаться с больным открыто, доверительно;

· относиться к нему с сочувствием;

· честно отвечать на вопросы;

· не внушать несбыточных надежд;

· давать возможность задавать вопросы;

· понимать потребности больного;

· принимать во внимание и стараться удовлетворить психические, социальные и духовные потребности больного;

· предвидеть трудности и быть готовым к их преодолению.

«Умирающие люди больше всего нуждаются в понимании и уважении к себе. Наверное, мы должны меньше говорить с ними о чём-то грустном и смерти, а вместо этого непрерывно делать то, что бы им напоминало о жизни». Доктор Штейн Хюзебё, главврач отделения анестезии и интенсивной терапии, университет Бергена, Норвегия.

Считают, что самым главным этическим моментом в общении

родственников, врачей и медицинских сестер, специалистов по социальной работе с инкурабельным больным является выполнение милосердного правила – не оставлять умирающего одного. Быть с больным рядом до самой смерти.

Больной не должен чувствовать себя в изоляции, не должен ощущать, что от него что-то утаивают. Нельзя использовать ложные обещания выздоровления как способ не говорить с больным на трудные темы. Само по себе наше присутствие у постели тяжело больного и умирающего может иметь успокаивающее действие.

Больной должен быть уверен в том, что ему помогут снять боли и другие тягостные ощущения в момент смерти. Многие больные нуждаются в телесном контакте с близкими людьми в момент смерти. Они просят, чтобы их взяли за руку, положили руку на лоб, обняли и т.п.

Психологическое наблюдение, что в присутствии кого-либо, особенно врача, медсестры, родных, боль и страдания переносятся легче, работает неукоснительно.

Общение с инкурабельным ребёнком и его родственникамивыстраивается в соответствии с ответами на следующие вопросы.

Что ребенок должен знать? Что вы будете делать. Что произойдет. Что он будет чувствовать. Важно уважать личность и независимость ребенка.

Что ребенок хочет знать? Определить тревоги и опасения ребенка. Почему так случилось? Почему это со мной, а не с моей сестрой? Спросить, что ребенок думает о происходящем. Честно ответить на вопросы. Составить договор. Спросить, чего ребенок хотел бы получить от вас.

Общение с родителем или опекуном должно соответствовать таким критериям:

· Быть честным.

· Добиваться ясности.

· Признавать, что не все известно.

· Слушать внимательно, задавать уточняющие вопросы.

· Уважать личность и независимость.

· Утешать и поддерживать.

Следует учитывать роль ребенка, родителя или опекуна, медицинского работника в принятии решения. Необходимо выстраивать с родными умирающего ребёнка сотрудничество, а не противостояние.

Для раскрытия правды ребенку (например, сообщения диагноза ВИЧ-инфекции) рекомендуют предусмотреть удобный момент которым может стать определенный возраст; момент постановки диагноза; при назначении или изменении лечения.

Следует заранее решить, что сказать и кто будет говорить. Изъясняться просто и недвусмысленно. Взрослых тревожит стигматизация и утрата надежд.

Общение с ребёнком с целью оказания социальной и эмоциональной помощи в конце жизни подразумевает:

· Общение с учетом уровня развития ребенка: телесный контакт; игра.

· Честность.

· Создание наследия, памяти о ребенке: фотографии и видеофильмы; слепки или отпечатки руки; пожелания ребенка тем, кто останется.

При общении следует учитывать и роль юмора. «Юмор – это спасательный круг, позволяющий выживать.»(Виктор Франкл). Позитивное влияние юмора на болезнь, боли является общепризнанным фактом. Благодаря возникновению в 1953 г.

науки гелотологии (gelos – смех) появилась возможность научно доказать влияние смеха на физическое и психическое состояние человека.

Так, например, смех способствует очищению дыхательных путей и активации дыхания улучшению работы сердечно-сосудистой системы сокращению количества стрессовых гормонов выделению гормона счастья (эндорфина) изменению отношения к ситуации уменьшению страха и ослаблению боли улучшению настроения

Дата добавления: 2015-02-10; просмотров: 101; Нарушение авторских прав

Источник: https://lektsii.com/1-111151.html

Medic-studio
Добавить комментарий