ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.: Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска: ·

Содержание
  1. Эндоскопический прогноз и профилактика рецидивных кровотечений при язвенной болезни | врачу – эндоскопия.ru
  2. ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ (методические рекомендации для врачей-курсантов)
  3. Приоритетные направления профилактики акушерских кровотечений
  4. Письмо Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2019 г. № 15-4/И/2-2535 О клинических рекомендациях Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях
  5. Клинические рекомендации “Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях”
  6. Медицинские профессиональные некоммерческие организации-разработчики
  7. Ключевые слова
  8. Термины и определения
  9. Классификация геморрагического шока [60]
  10. Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома в сравнении со шкалой Международного общества по тромбозам и гемостазу
  11. Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии
  12. Характеристика синтетических коллоидов
  13. Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов
  14. Тактика лечения коагулопатии и ДВС-синдрома
  15. Профилактика кровотечений и лечебные мероприятия

Эндоскопический прогноз и профилактика рецидивных кровотечений при язвенной болезни | врачу – эндоскопия.ru

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.: Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска: ·

Областной центр эндоскопической хирургии и гинекологии Новокузнецкий институт усовершенствования врачей курс эндоскопии и эндоскопической хирургии клинический научно-пpактический центp охpаны здоpовья шахтеpов

(г.Ленинск-Кузнецкий)

Коpоткевич А.Г., Меньшиков В.Ф., Кpылов Ю.М.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ПРОГНОЗ И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

(методические рекомендации для врачей-курсантов)

   Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки является более чем в половине случаев причиной массивных желудочно-кишечных кровотечений и обращений в стационар [D. J. Cook et al., 1992; K. C. Thomopoulos et al., 1997; Короткевич с соавт., 1998].

С широким внедрением лечебной эндоскопии в клиническую практику ожидалось существенное улучшение показателей хирургического лечения таких больных, но рандомизированные исследования популяций населения разных стран не выявили этих улучшений [A. R. Miller et al., 1995].

Однако, лечебная эндоскопия позволила уменьшить летальность больных с кровотечениями язвенного генеза [K. C. Thomopoulos et al., 1997].

   В стационарах, имеющих налаженную ургентную эндоскопическую службу показатели оперативной активности, смертности, расходов крови и кровезаменителей на возмещение кровопотери были существенно ниже среднестатистических показателей [A. Garripoli et al., 1996].

Вместе с тем, существенного снижения оперативной активности отмечено не было. Одной из важнейших причин, влияющих на рост неудовлетворительных исходов оперативного лечения язвенных кровотечений служит повторное, рецидивное, кровотечение в ранние сроки после имвшегося эндоскопического гемостаза или первого эпизода кровотечения.

Следует особо отметить, что ВСЕ вновь образовашиеся язвы в той или иной степени характеризуются кровопотерей.

Такая кровопотеря может быть подтверждена только положительной реакцией на скрытую кровь в кале у одних больных, у других пациентов могут быть клинические признаки кровопотечения, проявляющиеся меленой или даже рвотой с примесью крови.

Объектом лечебной эндоскопии и данного издания являются пациенты с язвенной болезнью, осложненной кровотечением, что подразумевает клинические, лабораторные и эндоскопические признаки кровотечения.

По нашим данным, только 14% больных, поступивших с клинико-лабораторными признаками массивной кровопотери и язвенным анамнезом имели продолжающееся кровотечение и нуждались в проведении лечебной эндоскопии – эндоскопическом гемостазе.

Эндоскопический гемостаз предполагает предварительную оценку источника кровотечения с двух позиций: во-первых, выбор эффективного приема остановки кровотечения; во-вторых, прогнозирование возможного рецидива кровотечения из конкретного источника геморрагии. К сожалению, в отечественной литературе, несмотря на обилие солидных трудов и текущих публикаций, в основном упоминается та или иная степень риска повторного кровотечения без конкретных признаков, определяющих этот риск при эндоскопии [Руководство по клинической эндоскопии, 1985; Э. В. Луцевич с соавт., 1990; Ю. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер, 1984].

   За последние 15 лет опыта эндоскопической диагностики и лечения кpовотечений из веpхних отделов ЖКТ мы pасполагаем 2100 наюлюдениями диагностической и опеpативной гастpоскопии.

   Прогноз возможного рецидива кровотечения остается проблемой лечения таких больных. Имеется несколько подходов к оценке возможной вероятности повторного кровотечения.

Визуальный прогноз основывается на двух основных моментах:

1. Локализация язвенного дефекта. Расположение язвы в проекции “ахиллессовой пяты” желудка(опасной сосудистой зоне т.е. в проекции перфорантных сосудов на передней и зад ней стенках в 2-4 см от малой и большой кривизны) является прогностически неблагоприятным признаком.

Конечно, язва может располагаться между сосудами, но при сочетании неблагоприятных обстоятельств (стресс, атеросклероз, лечение стероидными гормонами и т.п.) риск кровотечения более вероятен, чем при расположении язвы вне опасной сосудистой зоны.

Другой прогностически неблагоприятной локализацией язвенного кратера является задняя стенка луковицы 12-перстной кишки, особенно при больших размерах язвы.

Эта ситуация неприятна для эндоскописта тем, что зачастую невозможно вывести кровоточащий сосуд в поле зрения и, соответственно, выполнить адекватный эндоскопический гемостаз, а, с другой стороны, интимно подлежащие ткани поджелудочной железы и короткие артерии, кровоснабжающие луковицу могут реагировать дополнитель ной аррозией.

2. Прямые эндоскопические признаки кровотечения, которые включают “висящий” на язве тромб или сгусток, видимый сосуд и геморрагическое пропитывание дна язвы, присутствие свежей или старой крови. Эти признаки объединены в классификации Forrest.

Forrest classification (pиск для кpовоточащих язв)

• активное кровотечение    – F1a струйное, пульсирующее, артериальное кровотечение (active bleeding (sputing hemorrhage)

   – F1b венозное, вялое, паренхиматозное кровотечение(active bleeding (oozing hemorrhage)

• состоявшееся кровотечение    – F2a видимый тромбированный сосуд (visible vessel-pigmented protuberance)    – F2b фиксированный тромб или сгусток (adherent clot)

   – F2c геморрагическое пропитывание дня язвы (black base)

• состоявшееся кровотечение
   – F3 чистое дно язвы, отсутствие прямых визуальных вышепере численных признаков (no stigmata)

   Конечно, можно говорить о прогнозировании рецидива кровотечения для язв типа F2 и F3, язвенные дефекты типа F1 подлежат операциям эндоскопического гемостаза, а прогноз их эффективности базируется на локализации дефекта и степени кровопотери. Непременным условием оценки прогноза возможного рецидива кровотечения является оценка степени фиксации тромба или сгустка. При гастроскопии через катетер тромб пробуют отмыть струей жидкости для оценки степени фиксации.

   Истинное значение визуальных прогностических признаков возможного рецидива кровотечения до сих пор обсуждается в литературе [T. A. Rockal et al., 1996; B. L. Bleau et al., 1997]. Следует помнить, что рецидив кровотечения осложняет все группы (F1 – F3) язв, но с различной частотой [P. I.

Hsu et al., 1994]. Несмотря на это, применение ургентной эндоскопии и операций эндоскопического гемостаза позволяют существенно снизить общую и послеоперационную летальность, а смертность у неоперированных больных в 3-4 раза [В. П. Петров с соавт., 1987; K. C. Thomopoulos et al., 1997].

   Косвенным признаком возможного рецидива кровотечения могут служить размеры и форма язвенного дефекта. Так, рубцующиеся язвы обычно сопровождаются эпизодами кровопотери из растущих грануляций, что не представляет трудностей для гемостаза и благоприятно по прогнозу.

Язвы “свежие”, имеющие правильную форму, глубокое дно, выполненное детритом, большие размеры гораздо менее благоприятны при имевшемся кровотечении.

Однако, язвы Дьелафуа, представляющие миллиметровые дефекты с аневризматическим расширением подлежащего сосуда некоторые авторы считали показанием к хирургической агрессии [J. H. Baron et al.

, 1988] из-за высокого риска неудач эндоскопического гемостаза и рецидивов кровотечений, 4то было справедливо до появления эндолигатур и гемостатических клипс. Следует отметить, что при рубцующихся язвах эпизоды рецидива кровотечения необходимо подвергають повторному эндоскопическому гемостазу.

   Важным пунктом в определении прогноза рецидивного кровотечения является обследование пациента с кровоточащей язвой на предмет наличия хеликобактеров, проводимое методом дыхательного уреазного теста или ферментативного или микроскопического исследования серийных биоптатов слизистой желудка и 12-перстной кишки. У пациентов с положительной реакцией на хеликобактериоз достоверно чаще возникает рецидив кровотечения как в ранние сроки (до 5-6 суток), так и при длительном наблюдении (до 12 месяцев) [V. K. Sharma, 1998].

   Наиболее часто используют понятие устойчивого и неустойчивого гемостаза, удобного для определения хирургической тактики лечения пациентов с желудочно-кишечными кровотечениями язвенного генеза, определенные В. П. Петровым с соавт.[1987]. Под устойчивым гемостазом подразумевают: отсутствие свежей крови в желудке и 12-п.к.

; наличие плотно фиксированного тромба белого цвета, отсутствие видимой пульсации сосудов в области источника кровотечения.

Под неустойчивым гемостазом понимают: в дне источника кровотечения тромбированные, пульсирующие сосуды, тромбы красного или коричневого цвета; рыхлый сгусток красного цвета, наличие старой или свежей крови в желудке или 12-перстной кишке.

   Риск рецидива кровотечения резко возрастает при пожилом и старческом возрасте пациентов, при острой кровопотере средней и тяжелой степени; у лиц, перенесших глубокий коллапс.

   Прогноз вероятного рецидива кровотечения тесно связан с использованием приемов эндоскопического гемостаза. Наши исследования показали, что применение простейших приемов остановки кровотечения (орошение спиртом, инфильтрационный гемостаз и т.п.) достоверно уменьшают частоту повторных кровотечений как при признаках стойкого гемостаза (F3), так и при состоявшемся или активном кровотечении.

   Мы изучили изменения общего сопротивления слизистой верхних отделов желудочно-кишечного тракта при язвенной болезни 12-п.к., в том числе при осложненной кровотечением. Мы ставили задачей найти способ объективного прогноза рецидива кровотечения при ЯБДК.

   Сущность способа заключается в следующем: у больного с диагнозом желудочно-кишечного кpовотечения выполняется гастpоскопия, во вpемя котоpой пpи обнаpужении язвы луковицы 12-пеpстной кишки с пpизнаками состоявшегося или пpодолжающегося кpовотечения чеpез инстpументальный канал эндоскопа пpоводят гибкий зонд с двумя электpодами на конце шиpиной 1 мм каждый и пpи pасстоянии между ними в 10 мм. Зонд соединяют со стандаpтным омметpом любой модели после пpедваpительной калибpовки на “0”. Зонд укладывают на слизистую так, чтобы оба электpода плотно ее касались. По шкале омметpа считывают значение сопpотивления слизистой в течение 10 сек. (когда стpелка станет неподвижно). Измеpение последовательно пpоводят в залуковичном отделе, луковице и антpальном отделе желудка (рисунок 3). Сpавнивают показатели сопpотивления слизистой и пpи неблагопpиятном пpогнозе используют пpиемы пpедупpеждения кpовотечения. Выяснилось, что пpи неосложненной язвенной болезни луковицы 12-п.к. общее сопpотивление слизистой составило в залуковичном отделе 0, 69+0, 06 кОм; в луковице – 0, 85+0, 04 кОм; в антpальном отделе желудка 0, 87+0, 07 кОм., т.е. pазличия между показателями сопpотивления в луковице и антpальном отделе желудка пpевышали сопpотивление в залуковичном отделе пpиблизительно на 1/3. Пpи пpодолжающемся кpовотечении импеданс составил в залуковичном отделе 0, 5+0, 04 кОм; в луковице – 0, 6+0, 07 кОм; в антpальном отделе желудка – 0, 6+0, 06 кОм., т.е. показатели сопpотивления слизистой в залуковичном отделе, луковице и антpальном отделе желудка достовеpно не отличались. Пpи pецидиве кpовотечения импеданс составил в залуковичном отделе 0, 2+0, 02 кОм; в луковице – 0, 38+0, 06 кОм; в антpальном отделе желудка – 0, 37+0, 06 кОм, т.е. показатели сопpотивления слизистой в залуковичном отделе на 1/3 меньше показателей в луковице и антpальном отделе желудка, а сопpотивление как в луковице, так и в антpальном отделе желудка было меньше 0, 5 кОм. Существенные pазличия (p < 0, 01) отмечены между величиной импеданса в залуковичном отделе и пpоксимальных точках пpи хpонической язве луковицы и пpи pецидиве кpовотечения. Пpи пpодолжающемся кpовотечении и у пациентов со стойким гемостазом достовеpных отличий величины общего сопpотивления слизистой во всех тpех точках измеpения сопpотивления не выявлено.

Пpимеp 1. Больная П., 56 лет, история болезни N 1115/21, диагноз: желудочно-кишечное кpовотечение. Пpи фибpогастpодуоденоскопии выявлена язва нижней стенки луковицы до 8 мм, в кpае плотный тpомб, следы кpови в дистальных отделах кишечника.

Пpи опpеделении импеданса в залуковичном отделе – 0, 25кОм, в луковице – 0, 42 кОм, в антpальном отделе желудка – 0, 44 кОм.

Показатели сопpотивления слизистой в луковице и антpальном отделе желудка пpевышают показатели сопpотивления в залуковичном отделе более 1/3, но пpи этом показатели сопpотивления в луковице и антpальном отделе желудка меньше 0, 5 кОм.

Заключение: хpоническая язва луковицы, осложненная кpовотечением, пpодолжающегося кpовотечения нет. Высокий pиск pецидива кpовотечения. Однако, хиpуpгом больной назначена стандаpтная инфузионная теpапия. Пpизнаки повтоpного кpовотечения отмечены чеpез 12 часов после эндоскопии.

   В целом, сочетая классификацию Forrest и понятия устойчивого/неустойчивого гемостаза с учетом клинических факторов (возраст, степень кровопотери, локализация язвы) прогнозирование повторного кровотечения может быть максимально приближено к истинному.

   Профилактика рецидивных кровотечений включает два существенных аспекта: адекватный эндоскопический гемостаз и медикаментозная, общепринятая, традиционная терапия.

   Эндоскопический гемостаз при желудочно-кишечных кровотечениях описан в многочисленных монографиях и руководствах.

К ним относятся инфильтрационный гемостаз (достаточно простой, доступный, дешевый и высокоэффективный способ), электрокоагуляция (моно и биполярная, требует солидных материальных затрат, навыков использования, чревата серьезными осложнениями), термокоагуляция ( дорога, хороша при кровотечениях малой “мощности”), эндолигирование и эндоклипирование (дорогие, эффективные способы остановки кровотечений, требующие навыка использования), криовоздействие (хорошо при паренхиматозных кровотечениях), орошение денатурирующими агентами (спирт, нитрат серебра, колларгол, феракрил, малоэффективны при активном кровотечении, дешевы), аппликации пленкообразующих полимеров (порочный способ, требующий навыков и полимеров), лазерное воздействие (эффективный, дорогой, опасный для врача и пациента способ, доступный не всем, требующий специальных навыков и защиты).

   Внимание следует обратить на применение приемов эндоскопического гемостаза при состоявшемся кровотечении и отсутствии эндоскопических неблагоприятных признаков возможного рецидива.

Так, при язвах типа F2 следует использовать приемы укрепления тромба (орошение денатурирующими растворами типа спирта или колларгола, термокоагуляция) памятуя о том, что электрокоагуляция способна помимо уплотнения тромба привести к перфорации органа или усилению кровотечения при приваривании сгустка к электроду [P. B. Cotton et al., 1990]. При язвах типа F2 с расположением в опасных сосудистых зонах или при видимых пульсирующих сосудах в дне или крае следует применять клипирование или инфильтративный (в том числе и клеевой) гемостаз. Следует отметить, что пpименение агpессивных пpиемов воздействия на сосуд или тpомб пpи язвах F2 пpиводит к такой же частоте pецидивов кpовотечения, как пpи язвах F1 без пpименения эндоскопического гемостаза.

   Пациенты с подтвержденным хеликобактериозом с момента кровотечения должны получать адекватное медикаментозное лечение в виде триплексной терапии (ампициллин, трихопол, де-нол) или отдельных препаратов (prevacid, biaхin, trimoх, объединенных в стандартах Prevpac).

У больных, которые не были обследованы на предмет хеликобактериоза, следует в комплекс противоязвенного лечения включать ингибторы протонового насоса (омепразол).

Разумеется, что эндоскопическая и медикаментозная профилактика повторного кровотечения являются частью комплекса общетерапевтических мероприятий.

   Таким образом, использование вышеперечисленных признаков оценки источника кровотечения как потенциально опасного по риску рецидива геморрагии способно определить выбор врача в применении вполне конкретных приемов профилактики кровотечения и улучшить как результаты хирургического лечения, так и уменьшить число пациентов, подвергающихся зачастую совершенно ненужной хирургической агрессии.

Список литературы:

1. Гастроэнтерология/Под ред. J. H. Baron и F. G. Moodi – М., Ме дицина, 1988 2. Короткевич А. Г., Меньшиков В. Ф., Крылов Ю. М. Оперативная эндоскопия при желудочно-кишечных кровотечениях (метод.рекомендации) – Ленинск-Кузнецкий, 1998 – 12 стр. 3. Луцевич Э. В., Астапенко В. Г., Белов И. H. Руководство по гастpоинтестинальной эндоскопии.-Мн.: Выш.шк., 1990.

-303 с. 4. В. М. Панцырев, Ю. И. Галлингер Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта – М., Медицина, 1984 5. Петpов В. П., Еpюхин И. А., Шемякин И. С. Кpовотечения пpи заболеваниях пищеваpительного тpакта.-М.: Медицина, 1987 6. Руководство по клинической эндоскопии /Под ред. В. С. Са вельева – М., Медицина, 1985 7.

Bleeding peptic ulcer-risk factors for rebleeding and sequential changes in endoscopic findings/P-I Hsu, Х-Z Lin, S. H. Chan et al.//Gut 1994; 35: 746-49 8. Can early recurrent hemorrhage in gastroduodenal ulcer be predicted?/Moulin C; Bosson J. L; Rolachon A. et al.// Gastroenterol. Clin. Biol.1994; 18(12): 1095-101. 9. Cotton P. B., Williams C.

B Practical Gastrointestinal Endoscopy-Third Edition/Blackwell Scientific Publ. 1990 – 290 p. 10. Final results: rebleeding from peptic ulcers associated with adherent clots: a prospective randomized controlled study comparing endoscopy therapy with medical therapy [abstract]/B. L. Bleau, C. J. Gostout, M. J. Shaw et al.// Gastroint. Endoscopy 1997; 45: AB87 11.

Healing and recurrence of active duodenal ulcer with nizatidin/ ML. Cloud; WW. Offen; C. Matsumoto; SM. Chernish// Clin. Pharmacol. Ther. [DHR] 1989 Sep; 46(3): P.310 – 6 12. Impact of therapeutic endoscopy on the treatment of bleeding duodenal ulcers: 1980-1990/Miller A. R; Farnell M. B; Kelly K. A. et al.// World J. Surgery 1995 Jun-Feb; 19(1): 89-94 13.

Prospective evaluation of immediate versus delayed re bleeding and prognostic value of endoscopy in patients with upper gastrointestinal hemorrhage/L. Laine, H. Cohen, J. Brodhead et al.//Gastroenterology 1992; 102: 314-16

14. Rockall T. A., Logan R. F. A., Devlin H. B., Northfield T. C.

Selection of patients for early discharge or outpatient car after acute upper gastrointestinal haemorrhage// Lancet 1996; 347: 1138-40

Источник: http://www.endoscopy.ru/doctor/bleedprognosis.html

Приоритетные направления профилактики акушерских кровотечений

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.: Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска: ·

ПРИОРИТЕТНЫЕ  НАПРАВЛЕНИЯ  ПРОФИЛАКТИКИ  АКУШЕРСКИХ  КРОВОТЕЧЕНИЙ

Зарипова  Элина  Ануровна

студент  III   курса,  специальность  060102  Акушерское  дело  ГАПОУ  РБ  «Салаватский  медицинский  колледж»,  РФ,  г.  Салават

Арзамасова  Анна  Владимировна

научный  руководитель  преподаватель  ПМ  01,  ПМ  04  специальность  Акушерское  дело  ГАПОУ  РБ  «Салаватский  медицинский  колледж»,  РФ,  г.  Салават

E mailnna828@rambler.ru

Актуальность  темы.  Акушерские  кровотечения  являются  одной  из  ведущих  причин  материнской  смертности.  Показатель  акушерских  кровотечений  колеблется  от  3  до  8  %  по  отношению  к  общему  числу  родов.  Около  1%  возникает  при  преждевременной  отслойке  нормально  расположенной  плаценты  и  предлежании  плаценты.

  Эта  группа  кровотечений  характеризуется  значительной  интенсивностью,  требует  большего  объема  помощи  и  отличается  худшим  прогнозом.

  Поэтому  необходимо,  чтобы  акушерка  хорошо  знала  причины,  приводящие  к  акушерским  кровотечениям,  умела  выделять  факторы  риска,  проводить  профилактические  мероприятия,  как  во  время  беременности,  так  и  во  время  родов  и  послеродового  периода.

  Она  должна  заподозрить  акушерское  осложнение,  оценить  тяжесть  состояния  женщины,  уметь  оказать  неотложную  доврачебную  помощь,  быстро  и  эффективно  выполнять  назначения  врача  по  оказанию  помощи  женщине  с  кровотечением,  проводить  уход,  организовывать  периоперативные  мероприятия,  согласованно  действовать  вместе  со  всей  бригадой  в  обслуживании,  спасении  женщины  и  ее  ребенка  [3,  с.  35].

Цель  исследовательской  работы:  выявить  причины,  приводящие  к  акушерским  кровотечениям  в  третьем  триместре  беременности  и  определить  профилактические  мероприятия  по  предупреждению  данной  патологии.

Задачи:

1.  Выявить  основные  группы  риска  женщин,  предрасположенных  к  акушерским  кровотечениям.

2.  По  статистическим  данным  и  историям  родов  выявить  случаи  акушерских  кровотечений  в  третьем  триместре  беременности.

3.    На  основании  полученных  результатов  исследования  определить  приоритетные  направления  профилактики  данной  патологии.

Объект  исследования:  беременные  женщины  из  группы  риска  по  возникновению  акушерских  кровотечений.

Предмет  исследования:  факторы  риска  развития  акушерских  кровотечений.

Практическая  значимость  исследовательской  работы:  доказать  необходимость  динамического  наблюдения  за  беременными  группы  риска  по  акушерским  кровотечениям  с  обязательной  комплексной  оценкой  профилактических  мероприятий.

Акушерские  кровотечения  —  кровотечения,  возникающие  во  время  беременности,  в  родах,  в  последовом  и  раннем  послеродовом  периоде.

Особенностями  акушерских  кровотечений  являются:

·     массивность  и  внезапность  их  появления;

·     при  акушерских  кровотечениях  страдает  плод  и  это  диктует  необходимость  срочного  родоразрешения;

·     для  акушерских  кровотечений  характерны  острый  дефицит  объема  циркулирующей  крови  (ОЦК),  нарушения  сердечной  деятельности;

·     возникает  опасность  развития  развернутой  картины  синдрома  диссеминированного  внутрисосудистого  свертывания  (ДВС)  и  массивного  кровотечения  [6,  с.  114].

Основные  причины  акушерских  кровотечений  в  третьем  триместре  половине  беременности:

·       Предлежание  плаценты

·       Преждевременная  отслойка  нормально  расположенной  плаценты  (ПОНРП).

Студентами  ГАПОУ  РБ  «Салаватский  медицинский  колледж»  специальности  Акушерское  дело  3  курс  проведено  исследование  на  основании  статистических  данных,  для  выявления  количества  предлежаний  плаценты  и  ПОНРП  к  общему  количеству  родов,  с  целью  прогнозирования  мероприятий  по  профилактической  работе  акушерки.

Место  проведения:  ГБУЗ  РБ  *ЦРБ.

Таблица  1.

Количественное  отношение  числа  предлежания  плаценты,  преждевременной  отслойки  нормально  расположенной  плаценты  к  общему  числу  родов  в  2011—2013  гг.  (ГБУЗ  РБ  *ЦРБ)

2010  г.2011  г.2012  г.2013  г.
Общее  количество  родов289303315320
Предлежание  плаценты171298
ПОНРП10735

Рисунок  1.  Количественное  отношение  числа  предлежания  плаценты,  преждевременной  отслойки  нормально  расположенной  плаценты  к  общему  числу  родов  в  2010—2013  гг.  (ГБУЗ  РБ  *ЦРБ)

Вывод:  Таким  образом,  можно  сделать  вывод,  что  по  сравнению  с  2010  годом,  в  2013  году  количество  беременностей,  с  патологией  ПП  и  ПОНРП  уменьшилось,  потому  что  с  ранних  сроков  беременности  в  женской  консультации  осуществляют  тщательный  отбор  и  наблюдение  за  беременными  группы  высокого  риска  по  возникновению  акушерских  кровотечений.  У  этого  контингента  беременных  проводят  тщательное  обследование  и  лечение  сопутствующих  заболеваний  и  осложнений  под  контролем  за  эффективностью  проводимой  терапии. 

Мероприятия  по  прогнозированию  и  профилактике  предлежании  плаценты  и  преждевременной  отслойки  нормально  расположенной  плаценты:

·     Своевременная  госпитализация  в  стационар  при  отсутствии  эффекта  от  проводимого  лечения  в  амбулаторных  условиях,  а  также  обязательная  дородовая  перевозка  в  клинику  на  38-й  неделе  беременности. 

·     Соблюдение  принципа  преемственности  между  тактикой  ведения  беременных  в  женской  консультации  и  в  стационаре. 

·     Выбор  оптимального  способа  родоразрешения  и  разумное  ведение  родов.

Таблица  2. 

Критерии  групп  риска  по  развитию  предлежания  плаценты

НаименованиеРиск  развития  предлежания  плаценты
Аборты42  %
Выскабливания33  %
Рубец  на  матке9  %
Воспалительные  заболевания  матки12  %
Аномалии  матки4  %

Рисунок  2.  Процентное  соотношение  групп  риска  по  развитию  предлежания  плаценты

Вывод:  Наибольший  процент  отводится  абортам,  потому  что  в  результате  аборта  травмируется  и  истончается  внутренний  слой  матки  —  эндометрий,  тот  самый  слой,  к  которому  прикрепляется  плодное  яйцо.

  При  наличии  истончений,  плодное  яйцо  прикрепляется  в  то  место  на  стенке  матки,  где  отсутствуют  эти  пов­реждения.

  Часто  такие  участки  располо­жены  в  нижних  отделах  матки,  что  приво­дит  к  низкому  расположению  плаценты,  предлежанию  плаценты,  а  наименьший  процент  отводится  аномалиям  матки,  так  как  это  редко  встречающаяся  патология.

Таблица  3. 

Критерии  групп  риска  по  развитию  преждевременной  отслойки  нормально  расположенной  плаценты

НаименованияРиск  развития  ПОНРП
Гестоз54  %
ЭГЗ23  %
Многоводие10  %
Многоплодие8  %
Аномалии  пуповины  и  плаценты5  %

Рисунок  3.  Процентное  соотношение  групп  риска  по  развитию  преждевременной  отслойки  нормально  расположенной  плаценты

Вывод:  Наибольший  процент  занимают  гестозы  второй  половины  беременности,  так  как  вследствие  отека  переднебрюшной  стенки,  отекает  стенка  матки,  и  начинает  отслаиваться  плацента,  и  кровотечение  происходит  из  сосудов  матки.  Плод  не  теряет  кровь.  Однако  ему  угрожает  кислородное  голодание,  так  как  отслоившаяся  часть  плаценты  не  участвует  в  газообмене.

Вывод  по  исследованию:  Анализ  случаев  материнской  смертности  от  маточных  кровотечений  показывает,  что  в  90  %  случаев  можно  было  избежать  патологической  кровопотери.  Не  все  лечебные  учреждения  своевременно  и  в  полном  объеме  проводят  профилактические  и  лечебные  мероприятия.

  Однотипные  ошибки  повторяются  из  года  в  год,  поэтому  акушерские  кровотечения  можно  назвать  организационно-профессиональной  проблемой,  поскольку  благоприятное  окончание  родов  для  матери  и  новорожденного  при  маточных  кровотечениях,  сохранение  в  последующем  репродуктивного  здоровья  женщины  обусловлено,  прежде  всего,  четкой  организацией  неотложной  помощи  и  профессионализмом  медицинского  персонала. 

Обследование  и  лечение  беременных  женщин  с  кровотечением  во  второй  половине  беременности  рекомендуется  проводить  в  стационарных  условиях.  Выбор  соответствующего  лечения  определяется  специалистом  после  проведения  обследования  родовых  путей  беременной,  определения  того,  как  предлежит  плацента.

Акушерка  обязана  осуществлять  уход,  наблюдение  под  контролем  врача  и  выполнять  его  назначения  при  консервативной  тактике;  готовить  женщину  к  операции,  обеспечить  послеоперационный  уход  в  случае  кровотечения.

На  доврачебном  уровне  вне  стационара  на  ФАПе,  акушерка  должна  выявить  предлежание  плаценты,  оценить  степень  кровопотери,  тяжесть  состояния,  обеспечить  экстренную  госпитализацию  в  ближайший  роддом  (на  носилках  с  опущенным  головным  концом),  проводить  инфузионную  терапию  для  восполнения  объема  циркулирующей  крови  (ОЦК),  сообщить  в  стационар  для  подготовки  к  операции  и  гемотрансфузии.

При  уходе  за  женщиной  с  предлежанием  плаценты  в  родильном  доме  акушерка  должна  обеспечить  максимальный  комфорт,  следить  за  выполнением  режима,  наблюдать  за  АД,  пульсом,  температурой,  сердцебиением  плода,  выделениями  (контроль  подкладной),  физиологическими  отправлениями,  суточным  диурезом,  количеством  вводимой  жидкости,  сообщать  эту  информацию  врачу,  выполнять  назначения.  Помогать  женщине  в  решении  ее  проблем.  Для  оказания  специализированной  помощи  необходимо  врачебное  вмешательство  [4,  с.  78].

При  выявлении  преждевременной  отслойки  нормально  расположенной  плаценты  показано  срочное  родоразрешение.  Во  время  беременности  или  в  I  периоде  родов  —  это  кесарево  сечение.

  Если  отслойка  возникает  во  II  периоде  родов,  проводят  срочное  родоразрешение  через  естественные  родовые  пути,  для  этого  применяют  вакуум-экстракцию.  Проводят  ручное  удаление  последа  и  ручное  обследование  полости  матки.

  При  этой  патологии  необходимо  быстрое  обеспечение  госпитализации  и  развертывание  операционной,  адекватное  восполнение  кровопотери  и  борьба  с  нарушениями  свертывания  и  гемодинамики.

  Поэтому  женщина  направляется  в  ближайший  родильный  дом,  в  который  сообщается  о  ее  поступлении,  диагноз  и  некоторые  сведения  (например,  группа  крови  и  резус-фактор).

Несмотря  на  большое  внимание  к  проблеме  акушерских  кровотечений,  их  частота  снижается  медленно.  Частота  акушерских  кровотечений,  и  особенно  материнской  смертности  в  связи  с  кровотечением,  увеличиваются  с  возрастом  женщин.

  Это  во  многом  зависит  от  одновременного  роста  числа  соматических  заболеваний  и  числа  предшествовавших  беременностей  с  неблагоприятным  исходом.

  Главным  резервом  снижения  материнской  смертности  при  кровотечениях  остается  правильно  организованная  профилактика  акушерских  кровотечений,  начиная  с  этапа  наблюдения  за  беременными  в  женской  консультации.

  И  особое  значение  приобретает  профилактика  патологических  кровопотерь  в  процессе  родового  акта,  в  частности  настороженность  медицинского  персонала  при  родоразрешении  женщин  с  риском  развития  кровотечения,  своевременная  правильная  оценка  возникшего  осложнения  и  его  срочное  устранение  путем  проведения  лечения  в  правильно  выбранном  объеме  [5,  с.  38].

Список  литературы:

1.Гемостатическая  терапия  при  кровотечениях  во  время  беременности.  Тетруашвили  Н.К.  (к.м.н.),  Агаджанова  А.А.  (д.м.н.),  Ионанидзе  Т.Б.  (к.м.н.)  ФГБУ  «НЦАГИП  им.  В.И.  Кулакова»  Минздрава  России.  Эффективная  фармакотерапия.  //  Акушерство  и  гинекология»,  №  1,  2013. 

2.Кузьминых  Т.У.  Акушерские  кровотечения,  тактика.  Принципы  инфузионно-трансфузионной  терапии.//  Журнал  акушерства  и  женских  болезней,  —  2007.  —  №  2.  —  с.  122—129.

3.Момот  А.П.,  Молчанова  И.В.,  Цхай  В.Б.  Массивные  акушерские  кровотечения:  от  гистерэктомии  к  фармакотерапии.  //  Вопросы  гинекологии,  акушерства  и  перинатологии,  —  2012.  —  №  2.  —  с.  32—37.

4.Неотложные  состояния  в  акушерстве:  Руководство  для  врачей  /  В.Н.  Серов,  Г.Т.  Сухих,  И.И.  Баранов,  А.В.  Пырегов,  В.Л.  Тютюнник,  Р.Г.  Шмаков.  М.:  Гэотар-медиа,  2013.  —  784  с.:  ил.

5.Причины  и  исходы  акушерских  кровотечений.  //  Журнал  акушерства  и  женских  болезней,  —  2012.  —  №  1.  —  с.  34—40.

6.Сидорова  И.С.,  Макаров  И.О.  Кровотечения  во  время  беременности  и  в  родах:  Учебное  пособие  //  И.С.  Сидорова,  И.О.  Макаров.  Изд-во  «Медицинское  информационное  агентство»  2009.  —  128  с. 

7.Хашукоева  А.З.,  Смирнова  Л.Ю.,  Протопопова  Л.О.,  Хашукоева  З.З.  Акушерские  кровотечения.  Неотложная  помощь  на  догоспитальном  этапе.  //Лечащий  врач,  —  2009.  —  №  10.  —  с.  50—54.

8.Черноусов  А.С.  Течение  и  ведение  беременности  по  триместрам  //  А.С.  Черноусов.  Изд-во  «Медицинское  информационное  агентство»,  2011.  —  304  с.

Источник: https://sibac.info/studconf/natur/xxix/41229

Письмо Министерства здравоохранения РФ от 26 марта 2019 г. № 15-4/И/2-2535 О клинических рекомендациях Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.: Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска: ·

Министерство здравоохранения Российской Федерации направляет клинические рекомендации “Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях” для использования в работе руководителями органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения при подготовке нормативных правовых актов, руководителями медицинских организаций акушерско-гинекологического профиля, а также для использования в учебном процессе.

Приложение: на 76 л. в 1 экз.

Первый заместительминистра Т.В. Яковлева

Согласовано:

Главный внештатный специалист

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

по акушерству и гинекологии,

академик РАН. профессор

Л.В. Адамян

28 декабря 2018 г.

Утверждаю:

Президент Российского

общества акушеров-

гинекологов,

академик РАН, профессор

В.Н. Серов

28 декабря 2018 г.

Клинические рекомендации
“Профилактика, алгоритм ведения, анестезия и интенсивная терапия при послеродовых кровотечениях”

Согласовано:

Главный внештатный специалист

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

по анестезиологии и

реаниматологии, профессор

М.В. Молчанов

28 декабря 2018 г.

Утверждаю:

Президент Общероссийской

общественной организации

Федерации анестезиологов-

реаниматологов, профессор

К.М. Лебединский

21 декабря 2018 г.

Утверждаю:

Президент Ассоциации акушерских

анестезиологов-

реаниматологов, профессор

Е.М. Шифман

21 декабря 2018 г.

Медицинские профессиональные некоммерческие организации-разработчики

Российское общество акушеров-гинекологов

Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов

Федерация анестезиологов и реаниматологов

Ключевые слова

– акушерство

– атония матки

– геморрагический шок

– гемостатическая терапия

– гипотония матки

– ДВС-синдром

– инфузионно-трансфузионная терапия

– коагулопатия

– нарушения свертывающей системы крови

– послеродовое кровотечение

– травма родовых путей

– утеротонические препараты

Термины и определения

Физиологическая кровопотеря – кровопотеря на 30 уд/мин.;

– ЧДД > 30/мин;

– систолическое АД снижается на 30 мм рт. ст.;

– выделение мочи < 30 мл/час;

– снижение гематокрита < 30%.

При положительной оценке мнемонического “Правила тридцати” можно начать интенсивную терапию согласно “Правилу четырех” (предложено как схемы для лучшего запоминания) [59]:

– 4 лечебные дозы эритроцитарной массы + транексамовая кислота;

– +4 лечебные дозы СЗП;

– +10 лечебных доз криопреципитата;

– +рекомбинантный фактор VIla (при неэффективности других методов терапии).

Определения:

– Артериальная гипотония, шок – систолическое артериальное давление < 90 мм рт. ст., или среднее артериальное давление (САД) < 65 мм рт. ст., или уменьшение 40 мм рт. ст. от исходного уровня (табл. 11).

Таблица 11

Классификация геморрагического шока [60]

——————————

* Объем кровопотери и % общего объема крови для беременной весом 70 кг

– Циркуляторный шок – угрожающая жизни генерализованная форма острой недостаточности кровообращения, связанная с недостаточным использованием кислорода клетками.

В результате возникает клеточная дизоксия – нарушение баланса доставки и потребления кислорода клетками с повышением уровня лактата в крови. Необходимо измерять уровень лактата в крови во всех случаях при подозрении на шок.

Уровень лактата при шоке обычно более 2 мг/экв/л (или ммоль/л) [61].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 1).

– У пациенток с центральным венозным катетером (CVC), рекомендуется измерять насыщение центральной венозной крови кислородом и артериовенозную разницу в [61].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

– Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром) – приобретённая, вторичная острая патология гемостаза, которая сопутствует только критическому состоянию и относится к коагулопатиям потребления, при которых потребляются компоненты свертывающей и противосвертывающей системы крови [3, 62-64]. Клинически ДВС-синдром может сопровождаться как кровотечением, так и тромбозами в зоне микроциркуляции с формированием полиорганной недостаточности.

– Шкала диагностики ДВС-синдрома в акушерстве приведена в таблице 12 [65].

Для проведения инфузионной терапии необходимо обеспечить:

– адекватный внутривенный доступ 2-мя периферическими венозными катетерами диаметром 16 или 18G;

– стандартный мониторинг (SpО2, ЭКГ, ЧД, ЧСС, АД);

– придать горизонтальное положение с поднятым ножным концом операционного стола (кровати);

– провести катетеризацию мочевого пузыря;

– обеспечить согревание пациентки;

– начать инфузию кристаллоидов с максимальной скоростью 30-40 мл/кг под контролем состояния дыхания и АД;

– ввести транексамовую кислоту 1,0 г внутривенно.

– Обеспечить оборудование для проведения быстрой внутривенной инфузии [3, 66].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

Таблица 12

Модифицированная для акушерства шкала явного (с кровотечением) ДВС-синдрома в сравнении со шкалой Международного общества по тромбозам и гемостазу

Действия при массивной акушерской кровопотере:

– Быстрая диагностика массивной кровопотери и коагулопатии (прикроватный тест, тромбоэластография) [67-70].

– До остановки кровотечения: допустимая артериальная гипотония (систолическое АД не более 90-100 мм рт. ст.) [71].

– Быстрая остановка кровотечения хирургическим путем.

– Предотвращение/лечение гипотермии, ацидоза и гипокальциемии.

– Кислородотерапию желательно начинать сразу по поступлению в операционную через назальные канюли либо лицевую маску, при снижении SpО2 ниже 96% и/или наличии признаков дыхательной недостаточности [2, 72].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1).

– Предотвращение гемодилюции за счет ограничения введения плазмозаменителей. Инфузионная терапия плазмозаменителями с максимальной скоростью проводится для устранения гиповолемии на пике шока в объеме 30-40 мл/кг.

– Дальнейшая инфузия плазмозаменителей в прежнем темпе, при отсутствии компонентов крови, должна проводиться только при мониторинге параметров гемодинамики, поскольку может привести к дилюционной коагулопатии и перегрузке жидкостью [73].

– Для регуляции гемодинамики в этих условиях допустимо использовать вазопрессоры (норадреналин, адреналин).

– Избегать гиперволемии кристаллоидами или коллоидами до уровня, превышающего интерстициальное пространство в устойчивом состоянии и за его пределами оптимальной сердечной преднагрузки.

– Не следует применять центральный венозный катетер для выбора объема инфузионной терапии и оптимизации преднагрузки при тяжелом кровотечении: вместо них следует рассмотреть динамическую оценку ответа на введение жидкости и неинвазивное измерение сердечного выброса [60].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

– При массивной кровопотере как можно раньше следует применить “протокол массивной трансфузии”: эритроциты, плазма, тромбоциты, криопреципитат в соотношении 1:1:1:1 (Приложение Г1) [74, 75].

– Соотношение лечебных доз эритроцитов и СЗП также может варьировать от 1,4:1 до 2:1 [76]. При возможности мониторинга параметров системы гемостаза проводится “контролируемый протокол массивной трансфузии” с целенаправленным введением компонентов крови в зависимости от критического снижения тех или иных параметров [68, 77-79].

– Использование антифибринолитиков (транексамовая кислота) [33, 49, 50].

– После диагностики массивной кровопотери в течение 10 мин вызывается анестезиолог-реаниматолог, обеспечивается венозный доступ (2 вены катетерами G), проводится лабораторное исследование (OAK, коагулограмма, лактат, газы крови), неинвазивный мониторинг (АД, ЧСС, ЭКГ, ) оценка диуреза [34].

– Важным условием является подогревание растворов до 35-40°С, что позволяет предупредить развитие гипокоагуляции, гипотермии, уменьшить объём кровопотери [2].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

– Инфузионно-трансфузионная терапия начинается незамедлительно. В качестве стартового раствора переливается до 2000 мл подогретых сбалансированных кристаллоидных растворов.

Объем коллоидных растворов, который может быть введен до начала гемотрансфузии, после введения кристаллоидных растворов или параллельно с ними, составляет в среднем около 1500 мл [2, 80].

Максимальные дозы введения различных типов растворов коллоидов указаны в инструкциях к препаратам

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2).

– При расчёте объема инфузионно-трансфузионной терапии следует помнить о необходимости переливания при массивной кровопотере СЗП в объёме 15-20 мл/кг. Введение донорских эритроцитов производится не позднее чем через 40 минут, при наличии показаний и после проведения проб на индивидуальную совместимость.

– Коррекция артериальной гипотонии. шока начинается с инфузии плазмозаменителей.

Восстановление ОЦК и поддержание адекватного сердечного выброса обеспечивается в первую очередь (стартовый раствор) кристаллоидами (оптимально полиэлектролитными и сбалансированными (табл.

13), а при неэффективности – синтетическими (гидроксиэтилированный крахмал (ГЭК) и/или модифицированный желатин) и/или природными (альбумин) коллоидами (табл. 14) [81-83].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

– При массивной кровопотере и геморрагическом шоке инфузионная терапия в объеме 30-40 мл/кг должна проводиться с максимальной скоростью, а при декомпенсированном шоке необходимо подключить вазопрессоры.

– При отсутствии эффекта стабилизации гемодинамики (систолическое АД более 90 мм рт. ст., САД более 65 мм рт. ст.) от введения 30 мл/кг плазмозаменителей в течение 1 часа начать введение вазопрессоров (табл.

15) и инотропных препаратов при низком СИ [61, 84]. Вазопрессоры должны быть применены немедленно при декомпенсированном геморрагическом шоке и необходимости экстренной операции в условиях общей анестезии и ИВЛ.

Таблица 13

Характеристика некоторых кристаллоидных растворов для инфузионной терапии

Примечание: При наличии могут использоваться и другие кристаллоиды

Таблица 14

Характеристика синтетических коллоидов

Примечание: Препараты ГЭК применяются только при шоке и гиповолемии на фоне кровопотери в дозе не более 30 мл/кг из-за увеличения риска развития коагулопатии и нарушения функции почек. Введение должно быть прекращено после стабилизации гемодинамики. Могут применяться другие препараты ГЭК, зарегистрированные в РФ.

Таблица 15

Дозы вазопрессоров и инотропных препаратов

– Средства для купирования коагуляционных нарушений включают в себя ингибиторы фибринолиза, препараты протромбинового комплекса, активированный VII рекомбинантный фактор, криопреципитат и СЗП (Приложение Г1).

Основные показания для трансфузии компонентов крови [85-87]:

– Массивная кровопотеря: более 25-30% ОЦК или более 1500 мл.

– Продолжающееся кровотечение.

– Изменения лабораторных показателей (табл. 16).

– При остановке кровотечения и достижении целевых лабораторных показателей трансфузия компонентов крови должна быть прекращена.

Таблица 16

Тактика лечения коагулопатии и ДВС-синдрома

——————————

* При отсутствии СЗП;

** при неэффективности проводимой гемостатической терапии

——————————

– Оптимальный вариант коррекции анемии: интраоперационная аппаратная реинфузия крови, применение которой снижает объем послеоперационной трансфузии и уменьшает время госпитализации [86, 88].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2).

– Введение транексамовой кислоты в составе комплексной терапии при массивной кровопотере снижает ее величину и риск гистерэктомии [32, 33, 49, 50].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 1).

– При кровопотере

Источник: https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/72186142/

Профилактика кровотечений и лечебные мероприятия

ПРОФИЛАКТИКА КРОВОТЕЧЕНИЙ.: Прогнозировать кровотечение можно и надо по группами риска: ·

Как отмечалось выше, уже во время беременности или в начале родов иногда можно предвидеть характер возможной кровопотери.

На основании тщательно собранного анамнеза о бывших родах или абортах, сведений о кровоточивости при случайных ранениях, а также, руководствуясь данными объективного исследования (многоводие, многоплодие, крупный плод, быстрота образования кровяного свертка, проявления гиповитаминоза С), можно своевременно выполнить ряд профилактических мероприятий.

Предположить о возможной величине кровопотери можно также по характеру родовой деятельности. По данным нашей клиники, кровопотеря в родах свыше физиологической нормы чаще встречается у повторнородящих, при слабости родовой деятельности, и у рожениц с избыточным питанием.

К профилактическим мероприятиям должно быть отнесено правильное ведение последового периода. Не следует бесцельно и грубо мять матку, выясняя, отслоилась ли плацента, и особенно потягивать послед за пуповину.

В случае обнаружения избыточной кровоточивости следует быстрей приступить к ручному отделению последа и одновременно приступить к переливанию крови. При кровотечении после рождения (или удаления последа) необходимо убедиться в том, что в матке не осталось элементов плацентарной ткани.

Если обнаружен дефект плаценты, то в зависимости от величины его (долька, небольшой участок поверхности) следует приступить к ручному или инструментальному обследованию полости матки. Последнее производится большой тупой кюреткой, осторожно, не травмируя тканей матки.

Если же в целости родившегося последа сомнений нет, а кровотечение продолжается, то причина его может быть связана:

1. С атоническим состоянием матки вследствие: а) расслабления ее в результате исчерпания энергетических ресурсов и нарушения сократительной способности; б) расслабления в связи с проникновением ворсин хориона в мышечные слои матки; 2. С глубокими разрывами шейки матки и вовлечением в разрыв шейной ветви маточной артерии;

3. С нарушением процессов свертывания крови — афибриногенемией.

Вполне понятно, что каждая из этих причин, приведшая к кровотечению, требует соответствующих мероприятий по борьбе с ним. Наиболее частой причиной кровотечения является атоническое состояние матки вследствие несостоятельности ее. Поэтому в подобных случаях необходимо применить те средства и мероприятия, которые могут способствовать ее сокращению.

К их числу относятся: переливание крови, массаж матки через брюшную стенку и массаж «на кулаке», использование питуитрина, эрготина, раздражение рецепторов матки холодом (пузырь со льдом на низ живота, протирание влагалища и, главным образом, сводов, эфирным тампоном).

Если эти средства оказываются недостаточными, то при продолжающейся трансфузии крови может быть использован прием двуручного прижатия атонической матки, предложенный Буммом (рис. 101), или в модификации его Гринхилла (рис. 102). При этих приемах сдавление матки приводит к сжатию сосудов матки, вызывая в ней временную анемизацию, последняя же способствует сокращению ее.

В большинстве случаев этими мероприятиями удается вызвать сокращение гипо- и атонической матки, вслед за чем прекращается и кровотечение. Однако в редких случаях этих средств оказывается недостаточно.

Рис. 101. Двуручное прижатие атонической матки, по Э. Бумму.Рис. 102. Прижатие матки и массаж ее на кулаке, по Гринхиллу. Рис. 103. Поперечный шов на шейку матки, по Лосицкой.
Рис. 104. Способ Генкеля для сжатия маточных артерий со стороны влагалищных сводов.

Тогда может быть использован метод, предложенный В. А. Лосицкой. Он состоит в наложении поперечного шва на всю заднюю половину верхнего отдела шейки матки. Рис. 103 дает ясное представление об этом шве. По данным В. А.

Лосицкой, метод этот приводит к быстрой остановке кровотечения не только вследствие сжатия швом части сосудов, а главным образом в результате раздражения большой рецепторной зоны. Может случиться, что для остановки атонического кровотечения потребуется произвести сжатие обоих пучков маточных сосудов через влагалищные своды, по Генкелю.

По данным автора, метод достаточно надежен и, будучи применен с осторожностью, не травмирует мочеточники. Для этого требуется достаточно вытянуть шейку матки. В предложении автора пучки сосудов маточной артерии клеммируются инструментом типа Мюзе.

Нам представляется, что для этой цели лучше использовать либо длинные кровоостанавливающие зажимы типа Пеана, либо мягкие кишечные жомы, с насаженными на концы резиновыми трубками. Эта насадка создает большее сжатие сосудов и менее травматична. Рис. 104 дает представление об этом приеме.

Следует еще раз подчеркнуть, что при обширном кровотечении не следует терять драгоценного времени сменой консервативных мероприятий. Настойчивое, но не эффективное применение многих консервативных мероприятий приводит иногда к
тяжелому состоянию больной. Поэтому нередко оказывается, что драгоценное время упущено и операция удаления матки выполняется не своевременно. По данным Ф.

А. Сыроватко и В. С. Берман * время от начала атонического кровотечения до наступления смертельного исхода, в среднем, колеблется в пределах от 4 до 6 ч. Поэтому наибольшего успеха в борьбе за спасение жизни больной можно достигнуть только в первые 1—2 ч. Следовательно, в каждом отдельном случае ждать успеха от консервативных мероприятий можно только в пределах разумного времени.

Кровотечение из глубоких разрывов шейки матки диагностируется значительно легче. В этих случаях матка хорошо сокращена.

Не представляет большой трудности и остановка такого кровотечения.

Больная укладывается на операционный стол или в крайнем случае на край кровати; зеркалами раскрывается влагалище и после сжатия аорты ассистентом, по удалении крови из влагалища, обнажается шейка матки.

На обнаруженную рану накладываются узловые кетгутовые швы. Первый шов должен быть наложен всегда несколько выше угла раны с тем, чтобы в лигатуру попал и конец кровоточащего сосуда, ушедший в глубину тканей.

Борьба за спасение жизни больной при атоническом кровотечении сводится не только к остановке кровотечения. Необходимо помочь организму справиться с последствиями кровопотери.

Выше уже было сказано о влиянии кровопотери на организм и, в частности, на мозг. Поэтому, добиваясь остановки кровотечения, нужно одновременно создать и условия для нормальной функции органов: замещение кровопотери, придание роженице (родильнице) положения с приподнятым нижним концом тела и оксигенотерапия (рис. 105).

Рис. 105. Борьба с анемизацией мозга — положение родильницы с приподнятой нижней половиной тела.

В нашей клинике Д. 3.

Симановский, при изучении вопроса борьбы с тяжелой кровопотерей в родах, отметил, что восстановление нарушенной гемодинамики лучше всего обеспечивает свежая неконсервированная кровь, с добавлением норадреналина или мезатона. Такой кровью можно заменять не весь объем потерянной крови, а ограничиться только 50—75% объема. Хороший эффект был отмечен и от трансфузии некоторых кровезаменяющих жидкостей.

1.       Полиглюкин в сочетании с глюкозой, аскорбиновой кислотой и витамином B1, с добавлением 10—15% крови, от общего количества потерянной крови. Если, например, кровопотеря была равной 1 л, то к кровезамещающей жидкости может быть прибавлено крови только 100—150 мл.

2.       Жидкость И. Р. Петрова, в состав которой входит: Дистиллированная вода …………100 мл Хлористый натр ………… 02 » Хлористый калий ………… 0,02 »

Хлористый кальций ………….0,01 »

К этой жидкости также добавляется глюкоза, витамины и норадреналин или мезатон и донорская кровь (консервированная или свежая) в количестве 10—15% от объема потерянной крови.

Однако при использовании кровезамещающих растворов их объем должен соответствовать полному объему потерянной крови.

Добившись необходимого успеха в борьбе с атоническим кровотечением, не следует забывать о том, что появление тонуса матки может оказаться временным. Спустя некоторое время, когда казалось бы с катастрофой покончено, матка вновь расслабляется и начинается кровотечение.

Поэтому первые 2—3 ч родильница должна находиться в родильном отделении под строгим наблюдением.

Как показал опыт, по прошествии этого времени рецидив атонического состояния матки — явление очень редкое, а если и возникает некоторое расслабление матки, то грозного кровотечения обычно не бывает и оно может быть остановлено обычными мероприятиями: пузырь со льдом на область матки и средства, сокращающие мускулатуру матки.

* Ф. А. Сыроватко и В. С. Берман. Врачебная тактика при атонических маточных кровотечениях с декомпенсированной кровопотерей. Акушерство и гинекология, 1962, 6.

Источник: http://www.medical-enc.ru/akusherstvo/l/profilaktika-krovotecheniy.shtml

Medic-studio
Добавить комментарий