Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: Одно из ведущих мест в системе предупреждения туберкулеза у больных

Химиопрофилактика туберкулеза среди больных ВИЧ-инфекцией

Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: Одно из ведущих мест в системе предупреждения туберкулеза у больных

В ходе широкого обсуждения проекта инструкции по химиопрофилактике туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией из регионов поступают тревожные вопросы от фтизиатров и инфекционистов: не принесет ли социально неблагополучным гражданам неконтролируемый прием противотуберкулезных препаратов скорее вред, чем пользу. Эти проблемы медицинский редактор «МВ» Александр Рылов обсудил с руководителем Центра противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией (Центра ПТП), доктором медицинских наук, профессором О.П. ФРОЛОВОЙ.

— Ольга Петровна, в СМИ сочетание туберкулеза и СПИДа называют «смертельным дуэтом», то есть весьма опасной комбинацией заболеваний, это справедливое сравнение?

— Я бы уточнила: туберкулез на поздних стадиях ВИЧ-инфекции несомненно является исключительно опасным при несвоевременном выявлении, неинформированности больных ВИЧ-инфекцией о показаниях к незамедлительному обращению за медицинской помощью в этот период болезни и нарушении противоэпидемических требований при оказании медицинской помощи этим больным. Демонстрируют сложность ситуации статистические данные. Показатель заболеваемости туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, в России за 16 лет увеличился в 53 раза, с 0,2 на 100 тысяч населения в 1999 году до 9,8 в 2014 году; а показатель распространенности активного туберкулеза, сочетанного с ВИЧ-инфекцией, — с 0,4 до 26. Иначе говоря, в 73 раза! Туберкулез все чаще становится непосредственной причиной смерти в условиях глубокого иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией. В 2008 году на долю туберкулеза приходилось 76% всех случаев смерти больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а в 2014 — уже 87%.

ВОЗ определяет борьбу с туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией одним из приоритетных направлений в здравоохранении, при этом отмечает, что крайне важен охват эпидемиологическим надзором больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, причем особенно социально неблагополучных больных. В настоящее время в нашей стране разрабатывается стратегия борьбы с туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. Эта работа очень актуальна и требует оптимизации.

— А в чем вы видите причины роста в нашей стране заболеваемости туберкулезом среди больных ВИЧ-инфекцией?

— Основной причиной роста заболеваемости является прогрессирование иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией, уже инфицированных микобактериями туберкулеза. Но кроме этой причины есть обстоятельства, на которые мы вполне можем повлиять.

Изучив подходы к организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией в регионах, мы нашли недостатки в противоэпидемической и профилактической работе, которые можно устранить. Примеры.

В 2014 году 8% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, имели в семье ВИЧ-больных, однако мы не нашли в информационных материалах, предоставляемых таким пациентам, сведений о мерах профилактики туберкулеза в семье. В России растет заболеваемость туберкулезом среди детей на ранних стадиях ВИЧ-инфекции.

В прошлом году туберкулезом заболели 143 ребенка, из них почти половина имела ранние стадии ВИЧ-инфекции, то есть туберкулез у них развился не в связи с иммунодефицитом, а вследствие контакта детей с больными туберкулезом.

В этих условиях очень важно усилить контроль выполнения противоэпидемических требований, изолировать детей из очагов инфекции, а также активизировать работу по профилактике туберкулеза, включая химиопрофилактику. Последнюю важно проводить только под контролем медицинских или социальных работников.

— Из ваших слов я понял, что играющая ключевую роль для решения обсуждаемой нами проблемы профилактика и химиопрофилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией сейчас проводится неправильно?

— Я бы сказала иначе. Она должна быть более патогенетически и эпидемиологически обоснованной.

Предлагаемые подходы к химиопрофилактике туберкулеза в приказе Минздрава от 29 декабря 2014 года № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» допустимы только при работе с социально адаптированными и полностью приверженными к приему лекарственных препаратов больными. Беда в том, что среди больных ВИЧ-инфекцией, относящихся к группе высокого риска по заболеванию туберкулезом, их меньшинство! Среди больных ВИЧ-инфекцией, уже заболевших туберкулезом, в 2014 году лица, не работающие в трудоспособном возрасте, составили 76%, заразившиеся при введении наркотиков — 66%, находящиеся или находившиеся ранее в пенитенциарных учреждениях — 42%.

— Поясните, пожалуйста, подробнее эти положения.

— Охватить 50% больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза согласно индикаторам, определенным Минздравом России, проблематично.

Как известно, среди выявленных в стране лабораторным методом больных ВИЧ-инфекцией 30% не встают на диспансерный учет в региональные центры СПИД (ЦСПИД) или учреждения, выполняющие их функции на муниципальном уровне, а более 12% больных, встав на учет, диспансеризацию не проходят.

Среди впервые выявленных их доля составляет около 10%. Таким образом, уже около половины больных ВИЧ-инфекцией являются недоступными для химиопрофилактики туберкулеза.

— А разве нельзя проводить эти мероприятия принудительно?

— Федеральный закон от 30.03.1995 года № 38 разрешает приглашение больных ВИЧ-инфекцией в медицинские учреждения только на добровольной основе. Без согласия больного информацию о его заболевании ВИЧ-инфекцией нельзя сообщать даже его родственникам и близким.

— Ольга Петровна, а чем должна отличаться химиопрофилактика у социально трудных больных?

— Прежде всего тем, что им нельзя выдавать на руки противотуберкулезные препараты для бесконтрольного их приема.

Ведь помимо того, что более половины больных ВИЧ-инфекцией, относящихся к группе риска заболевания туберкулезом, лица социально неадаптированные, употребляющие наркотики, у 9% больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции зарегистрирована энцефалопатия, обусловленная ВИЧ-инфекцией.

Именно поэтому коллеги обеспокоены указаниями широкого охвата больных ВИЧ-инфекцией химиопрофилактикой туберкулеза.

Чтобы добиться регламентированного 50%-ного охвата пациентов химиопрофилактикой, придется выдавать противотуберкулезные препараты для самостоятельного приема, в том числе и явно недисциплинированным больным, которые не будут их принимать регулярно. А препараты им выдавать будут, поскольку уже сейчас в регионах планируются закупки этих препаратов на 50% больных ВИЧ-инфекцией.

Кроме того, для многих больных, которые все-таки будут принимать регламентированные препараты регулярно, их применение окажется бесполезным, так как почти у половины заболевающих туберкулезом выявляется первичная лекарственная устойчивость, и именно к тем средствам, которые и планируется выдавать для химиопрофилактики, то есть к изониазиду и рифампицину. Первичную лекарственную устойчивость к этим основным противотуберкулезным препаратам в среднем по стране уже имеют более 42% больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией. В пенитенциарных же учреждениях эта доля составляет 55%, а по отдельным регионам — достигает 70%. К тому же, если более глубоко рассматривать рекомендуемые в проекте инструкции и схемы применения препаратов для химиопрофилактики туберкулеза, то они построены без учета основных принципов их назначения. Рифампицин вообще нельзя назначать одновременно с ингибиторами протеазы, которые входят в основную схему антиретровирусной терапии, как раз той, которую назначают при снижении иммунитета, именно в период, когда и бывает показана химиопрофилактика туберкулеза. Кроме того, изониазид предлагается давать в малых дозировках или один раз в неделю, хотя в инструкции к использованию этого лекарства такое не допускается.

— При сочетании у больного ВИЧ-инфекции и туберкулеза обе болезни лечит один и тот же врач?

— Антиретровирусную терапию назначает инфекционист, а противотуберкулезную — фтизиатр, прошедшие подготовку по этой тематике. Химиопрофилактику туберкулеза должен назначать только врач-фтизиатр. Главным при организации противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией является разделение эпидемически опасных потоков больных.

То есть больные ВИЧ-инфекцией, имеющие иммунодефицит, и больные туберкулезом, выделяющие в окружающею среду возбудителей, устойчивых к противотуберкулезным препаратам, не должны контактировать при получении лечебной помощи.

Прием противотуберкулезных препаратов должен проходить под контролем медицинского персонала или социальных работников.

— А как при выполнении химиопрофилактики правильно организовать маршрутизацию больных ВИЧ-инфекцией, чтобы снизить вероятность их заражения туберкулезом?

— Очень плохо то, что для химиопрофилактики туберкулеза больных ВИЧ-инфекцией нередко, несмотря на иммунодефицит, направляют в противотуберкулезные учреждения, то есть в очаги туберкулезной инфекции.

Анализ организации диагностики туберкулеза также показывает, что нередко при осуществлении таких мероприятий создаются условия для его распространения среди больных ВИЧ-инфекцией.

В частности, для исключения туберкулеза пациентов с тяжелым иммунодефицитом нередко госпитализируют в диагностические отделения противотуберкулезных отделений, где часть больных имеет еще не диагностированный туберкулез и бактериовыделение.

Нередко всех больных ВИЧ-инфекцией для диагностики и лечения туберкулеза госпитализируют в одно отделение, в то время как лиц без ВИЧ-инфекции — раздельно в зависимости от бактериовыделения и показаний для госпитализации.

Такой порядок, несомненно, усугубляет эпидемиологическую ситуацию по туберкулезу среди больных ВИЧ-инфекцией. Учитывая особую эпидемиологическую опасность контакта для лиц с тяжелым иммунодефицитом с больными туберкулезом, необходимо обеспечить порядок организации и оказания противотуберкулезной помощи больным ВИЧ-инфекцией, сводящий к минимуму такую возможность.

Лечебную помощь больным туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией, следует оказывать в отделениях, формируемых с учетом наличия у пациентов бактериовыделения и лекарственной устойчивости. Для их лечения в противотуберкулезном стационаре должны быть выделены ставки врача-фтизиатра и врача-инфекциониста.

На эти должности врачей рекомендуется назначать только после соответствующего усовершенствования по вопросам лечебно-диагностической помощи больным ВИЧ-инфекцией.

Завершение лечения туберкулеза на амбулаторном этапе при стойком отсутствии бактериовыделения у больных ВИЧ-инфекцией должны проводить врачи-фтизиатры только на базе учреждений, оказывающих специализированную помощь больным ВИЧ-инфекцией.

Газета «Медицинский вестник», №32-33

Источник: https://pharmvestnik.ru/content/articles/ximioprofilaktika-tuberkuleza-sredi-boljnyx-vich-infektsiej.html

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: Одно из ведущих мест в системе предупреждения туберкулеза у больных

В начале третьего тысячелетия глобальными медико-социальными проблемами в мире являются СПИД и туберкулёз. СПИД представляет собой терминальную стадию заболевания, вызванного вирусами иммунодефицита человека.

Наиболее часто клиническое проявление СПИДа — это инфекционные заболевания, вызванные «оппортунистической» микробной и грибковой флорой. Среди них наиболее значимые — туберкулёз и микобактериозы, обусловленные M.

tuberculosis avium, intracellularae и другими атипичными бактериями.

Сегодня на планете ежедневно появляются 8,5 тысяч новых случаев ВИЧ-инфицированных людей. [3]. Глобальный рост заболеваемости туберкулёзом в период эпидемии СПИДа стал причиной создания ВОЗ новой программы «СПИД и туберкулёз».

По данным ВОЗ, в мире насчитывается 5,6 миллионов человек, инфицированных как туберкулёзом, так и ВИЧ, причём в Европе туберкулёз зарегистрирован у 5-15% больных СПИДом, а в развивающихся странах — у 40%, при этом смертность возрастает до 43-98% у больных, инфицированных ВИЧ и туберкулёзом. [6].

Эпидемиологическая ситуация по ВИЧ-инфекции в России продолжает усугубляться. Число выявленных за 2000 год инфицированных ВИЧ увеличилось в 300 раз по отношению к 1995 году.

Основной причиной резкого роста заболеваемости ВИЧ-инфекцией начиная с 1996 года явилось быстрое распространение вируса при внутривенном введении наркотиков. До 1995 года такой путь роста инфекции в России не регистрировался.

На конец 2000 года в России в центрах по профилактике и борьбы со СПИДом на учёте состоял 78 571 больной; среди последних туберкулёз в форме вторичного заболевания зарегистрирован у 753 человек, что составляет почти 1%.

Лица, одновременно инфицированные ВИЧ и туберкулёзом, подвержены высокому риску заболевания, так как ежегодная вероятность возникновения туберкулёза равна 5-10%, в то время как у остального контингента она не превышает 10% в течение всей жизни.

Анализируя возрастную характеристику больных инфицированных ВИЧ и туберкулёзом, становится ясно, что в 90% случаев заболевают мужчины и около 10% — женщины.

Обращает на себя внимание высокий удельный вес молодёжи, заболевшей двойной инфекцией в возрасте от 21 до 30 лет — 50%, для которых характерны высокая инфицированность туберкулёзом, с одной стороны, и активное сексуальное поведение — с другой.

Следственно, эти лица являются наиболее высокой группой риска по выявлению двойной инфекции.

Профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных делится на три этапа.

Первичная профилактика туберкулёза у ВИЧ-инфицированных направлена на предупреждение заболевания туберкулёзом среди лиц, больных ВИЧ-инфекцией, но ещё не имеющих туберкулёза.

В связи с этим необходимы следующие действия.

Первый этап профилактики

  1. Полноценная информация о туберкулёзе и мерах его профилактики, как больных ВИЧ-инфекцией, так и их родственников и лиц, ухаживающих за такими больными, путём:
    • организации консультаций больных ВИЧ-инфекцией по вопросам туберкулёза при центрах СПИДа, в наркологических диспансерах, ИТУ и т.д.;
    • демонстрацией наглядных пособий (видеофильмов, клипов, санитарных бюллетеней).
  2. Химиопрофилактика заболевания туберкулёзом у больных ВИЧ-инфекцией с учётом стадий ВИЧ-инфекции и снижения чувствительности к туберкулёзу.
  3. Обучение медицинского персонала, работающего с ВИЧ-инфицированными, основным аспектам фтизиатрической помощи.
  4. Организация и контроль проведения противоэпидемиологических мероприятий в отношении туберкулёзной инфекции при госпитализации больных ВИЧ-инфекцией, при амбулаторном наблюдении в ИТУ и т.д.

Специфическая вакцинопрофилактика ВИЧ-инфицированным не проводится.

Второй этап профилактики

Второй этап для выделения лиц с высоким риском заболевания туберкулёзом на фоне ВИЧ-инфекции проводят следующим образом:

  1. Всех вновь выявленных ВИЧ-инфицированных обязательно осматривает фтизиатр, отмечая в амбулаторной карте подробный анамнез в отношении повышенного риска заболевания туберкулёзом.
  2. Сразу при взятии на учёт и далее 1-2 раза в год (в зависимости от степени риска заболевания туберкулёзом) проводят рентгенографию органов грудной клетки (создаётся R-архив).
  3. При постановке пациентов на учёт по поводу ВИЧ-инфекции проводят тест на тубинфицированность, а затем, в период динамического наблюдения, пробу Манту выполняют 2 раза в год с регистрацией её результата в карте диспансерного наблюдения. У лиц, выделяющих мокроту, проводят её исследование на МБТ.
  4. 4. Больным ВИЧ-инфекцией при выявлении гиперергической пробы, виража или нарастании реакции на туберкулин фтизиатром проводится химиопрофилактика или лечение туберкулёза.

Третий этап профилактики

Третий этап предусматривает предупреждение прогрессирования или осложнений заболевания после того, как болезнь проявилась, и должен включать:

  1. Организацию контролируемого лечения туберкулёза у больных ВИЧ-инфекцией.
  2. Создание системы психологической и социальной адаптации больных.
  3. Стационарное лечение больных туберкулёзом на поздних стадиях ВИЧ-инфекции осуществляется специалистом по ВИЧ-инфекции в боксах инфекционной больницы или центра СПИД, так как, кроме туберкулёза у этих больных требуется лечение ВИЧ-инфекции и диагностика и лечение других вторичных заболеваний, но при консультативной помощи фтизиатра.

Проблема сочетания туберкулёза и ВИЧ-инфекции тесно переплетается с проблемой лекарственной устойчивости МБТ к противотуберкулёзным препаратам. При полирезистентности преобладает устойчивость к изониазиду, рифампицину и этамбутолу. Обычно возникновение полирезистентности отражает неаккуратность лечения и нерегулярность приёма препаратов данным контингентом больных. [11].

В значительном проценте случаев полирезистентность является результатом внутрибольничной инфекции, когда больные, госпитализированные по поводу симптомов иммунодефицита, заражаются уже устойчивыми формами возбудителя от других больных СПИДом, ранее лечившихся по поводу туберкулёза. [11, 10].

Данный путь распространения инфекции прослежен во многих госпиталях и подтвержден методами молекулярной эпидемиологии. [1, 8].

Патогенез

Патогенез туберкулёза у ВИЧ-инфицированных остается не вполне ясным.

Методы молекулярной эпидемиологии, получившие распространение в последние годы, убеждают в том, что большинство случаев туберкулёза у ВИЧ-инфицированных представляют собой либо впервые развившиеся поражения, либо результат экзогенной инфекции. [5].

Генетическая идентичность штаммов микобактерий, вызвавших внутригоспитальные вспышки туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, была подтверждена в 53-60% случаев. [1, 3, 11].

Взаимоотношения между туберкулёзом и ВИЧ-инфекцией представляются весьма сложными и недостаточно изученными.

Значительное подтверждение и снижение количества CD4-лимфоцитов у больных сочетанной инфекцией сопровождается ослаблением активности альвеолярных макрофагов, усилением размножения в легких МБТ, что способствует диссеминации туберкулёза. [7].

Наряду с этим МБТ и их продукты активируют размножение ВИЧ. Это, в свою очередь, предрасполагает к пробуждению латентной ВИЧ-инфекции. [3, 11].

Клинические и морфологические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных

ВИЧ-инфекция не только провоцирует развитие туберкулёза, но и оказывает резко выраженное отрицательное влияние на его симптоматику и течение. По данным ряда исследований, клинические проявления различных оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицированных больных возникают при разной степени подавления иммунитета.

Туберкулёз относится к наиболее вирулентным инфекциям, возникающим ранее других. Клинико-рентгенологические проявления туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных и у больных СПИДом в значительной степени зависят от степени угнетения иммунитета.

При этом количество CD4-клеток рассматривается в качестве маркера иммунокомпетентности макроорганизма. [9]. В норме число таких клеток варьирует от 500-2000×109 л–1. По мере снижения их количества в крови до 200×109 л–1 наряду с легочными формами поражения всё чаще начинают обнаруживаться внелегочные локализации туберкулёза.

Милиарный туберкулёз и менингит преимущественно развиваются при количестве CD4 около 100×109 л–1 и ниже. [10].

Туберкулёзные изменения по данным рентгенографии грудной клетки у ВИЧ-положительных больных отличаются более частым развитием прикорневой аденопатии, милиарных высыпаний, наличием преимущественно интерстициальных изменений и образованием плеврального выпота. В то же время у них достоверно реже поражаются верхние отделы лёгких, не столь часто формируются полости распада и ателектазы.

Нередко у ВИЧ-инфицированных больных вместо милиарных высыпаний на R-граммах лёгких обнаруживались диффузные инфильтративные затемнения. Нарушения питания, весьма характерных для больных СПИДом, ещё более изменяют клинико-рентгенологические проявления туберкулёза, а также способствуют развитию кандидоза, дерматитов и нейрофизиологических отклонений у больных с сочетанной инфекцией.

Распространенность поражений, наклонность к диссеминации с множественными внелегочными локализациями, рассматриваются как главные отличительные особенности туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных.

Их обнаружение должно вызвать подозрение на иммуннонекомпетентность даже при отрицательных реакциях на ВИЧ-инфекцию. Развитие менингита весьма характерно для ВИЧ-положительных больных.

Показательно, что экссудативный плеврит у ВИЧ-инфицированных больных развивается чаще, чем у ВИЧ-отрицательных.

Не только ВИЧ-инфекция оказывает неблагоприятное влияние на течение туберкулёза, но и сам туберкулёз способствует прогрессированию латентной ВИЧ-инфекции и развитию СПИДа.

Химиотерапия

Пока ещё немногочисленные исследования по химиотерапии легочного и внелегочного туберкулёза у ВИЧ инфицированных больных подтвердили столь высокую её эффективность, как и у ВИЧ отрицательных пациентов. [2].

Сохраняющиеся более высокими показатели летальных исходов у больных СПИДом отнюдь не всегда связаны с безуспешностью противотуберкулёзной терапии, а объясняются развитием другой оппортунистической инфекции.

Высокая эффективность противотуберкулёзной терапии в определенной степени связана с одинаковой фармакокинетикой изониазида, рифампицина и пиразинамида, отмеченной как у ВИЧ-инфицированных, так и у ВИЧ-отрицательных больных туберкулёзом. [4, 8].

У больных с сочетанной патологией чаще, чем у остальных, наблюдаются побочные реакции на лекарственные препараты. [10]. Изониазид и рифампицин оказывают на них более выраженное гепато- и гематоксическое действия. Однако исключение рифампицина заметно снижает эффективность лечения туберкулёза. Рифабутин переносится больными с сочетанной инфекцией значительно лучше рифампицина.

Стойкость достигнутых результатов противотуберкулёзной терапии ещё не уточнена. Большинство авторов указывают на более высокую частоту рецидивов и обострений туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных, что непосредственно связано со степенью подавления клеточного иммунитета. [6].

Особенным аспектом лечения больных туберкулёзом и СПИДом является необходимость в одновременном назначении антиретровирусных препаратов в виде три-терапии: криксиван — ингибитор, подавляющий ВИЧ, появление которого в 1995 году стало «прорывом в медицине», подавляет репликацию вируса. Начинают с 800 мг каждые 8 часов — 2,4 г в сутки. Этот препарат хорош в сочетании с ретровитром и эпивитром. Антиретровирусные средства проникают в инфицированную ВИЧ клетку, блокируют синтез провирусной ДНК.

Дозировка — 150 мг 4 раза в день (суточная доза — 0,6 г). Стоимость три-терапии составляет 10 тысяч долларов.

Более высокая эффективность подобной комплексной терапии объясняется нормализацией иммунных реакций, сопровождающихся повышением количества CD4-лимфоцитов в крови и реверсией кожных туберкулиновых реакций. Однако в результате этих сдвигов нередко отмечается и парадоксальные реакции в виде обострения туберкулёзного процесса на фоне проводимого лечения.

Традиционная терапия туберкулёза у больных в термальной стадии оказывается неэффективной, так как больные умирают от других инфекций и осложнений СПИДа (пневмоцистные пневмонии). На первом этапе лечения ВИЧ+туберкулёза чаще применяют комбинацию: канамицин + протионамид + таривид или протионамид + таривид + мак-саквин.

На втором этапе назначают 2 АБП — протионамид + пиразинамид + этамбутол до 18 месяцев. В настоящее время назначение антиретровирусных средств считается необходимым элементом лечения туберкулёза у больных СПИДом.

Выводы

  1. Двойная инфекция ВИЧ+туберкулёз чаще всего встречается среди молодых мужчин в возрасте 20-30 лет, сопровождается наркоманией и большими распространенными процессами.
  2. Больные сочетанной инфекцией ВИЧ+туберкулёз являются группой риска по формированию мультирезистентного туберкулёза, у них отмечается плохая переносимость противотуберкулёзных препаратов, вследствие чего их лечение необходимо проводить в стационарных условиях.
  3. Сопутствующие заболевания в виде кандидоза и гепатита являются серьёзным препятствием для проведения противотуберкулёзного лечения в полном объёме, характерном для интенсивной фазы.
  4. Плевриты туберкулёзной этиологии у таких больных отличаются злокачественным течением с повторным накоплением экссудата после пункции.
  5. Необходимо проводить лечение ретровирусной инфекции совместно с туберкулёзной инфекцией.

Литература

  1. Белозеров Е.С., Клебанов Я.А., Сапарбеков М.К. // СПИД, Алма-Аты, 1995.
  2. Греймер М.С., Рахманова А.Г., Чайка Н.А. и др. // Туберкулёз и СПИД, СПб, 1991.
  3. Карачунский М.А. // Туберкулёз при ВИЧ-инфекции — Проблемы туберкулёза, 2000., №1, с. 47-49.
  4. Казанцева А.П., Матковский B.C. // Туберкулёз у ВИЧ инфицированных — Справочник по инфекционным болезням, М, 1985 г., с. 264.
  5. Кравченко А.В. и др. // Терапевтический архив, 1997, Т. 68, №4, с. 69-71.
  6. Наркевич М.И., Фролова О.П., Кочетков Н.М. // ВИЧ/СПИД и родственные проблемы, 1998, т.2, №2, с. 76-79.
  7. Потемина Л.П., Рахманова А.Г. // Проблемы инфекционных патологий в районах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера, сб. тез., 1998, с. 23-24.
  8. Приймак А.А., Рахманова А.Г. и др. // Журнал микробиологии, 1999, №1 с. 67-69.
  9. Семенцов И.Я. // Туберкулёз у ВИЧ-инфицированных больных — Проблемы туберкулёза, 2000, №2, с. 48-49.
  10. Фролова О.П. и др. // Эпидситуация среди больных ВИЧ инфекцией в России и система мер его профилактики — Проблемы туберкулёза, 2001, №5, с. 31-33.
  11. Хауадамова Г.Т., Аруинова Б.К. и др. // Особенности течения туберкулёза у ВИЧ-инфицированных больных — Проблемы туберкулёза, 2001, №5, с. 34-35.
  12. Хоменко А.Г. // Туберкулёз, М, 1996.

Источник: https://www.sochiptd1.ru/for_medics/experience/200306/

Профилактика туберкулеза у больных с ВИЧ-инфекцией

Профилактика туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией: Одно из ведущих мест в системе предупреждения туберкулеза у больных

В.Н. Зимина, И. А. Васильева, А. В. Кравченко

В Российской Федерации с 2001 г. отмечается стремительный рост числа людей, живущих с ВИЧ. По данным статистических форм № 13, 32 и 61 М3 России, к 2011 г. в возрастной группе от 15 до 49 лет 0,7% людей в нашей стране жили с установленным диагнозом ВИЧ-инфекции, а среди беременных в 2010 г. 0,5% были заражены ВИЧ.

При этом значительная часть людей, живущих с ВИЧ (ЛЖВ), не знают о своём ВИЧ-статусе. По оценочным данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом (ФНМЦ ПБ СПИД), в России примерно 1 100 000 – 1 200 000 людей, живущих с ВИЧ, что составляет 1,5 – 1,6% в возрастной группе от 15 до 49 лет.

В 2010 г. наиболее распространённым у людей, живущих с ВИЧ, вторичным заболеванием продолжал оставаться туберкулёз (39% от числа всех вторичных заболеваний).

А среди всех больных туберкулёзом, состоящих на учёте в противотуберкулёзных учреждениях на конец 2010 г., доля пациентов с сочетанием ВИЧ-инфекции и туберкулёза составила 6,8%.

Ежегодный стремительный рост регистрации новых случаев сочетанной инфекции (ВИЧ/ТБ) в России связан с высокой распространённостью обеих инфекций в популяции.

Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в разработке стратегии уменьшения бремени туберкулёза среди людей, живущих с ВИЧ, основной приоритет отдают трём лечебно-профилактическим направлениям (три «И» для ВИЧ/ТБ): приём изониазида для профилактики туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией и раннее назначение антиретровирусной терапии (АРВТ) при снижении количества СВ4+-лимфоцитов менее 350 клеток/мкл; активное выявление случаев туберкулёза и противотуберкулёзное лечение надлежащего качества; инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях и в местах концентрации большого числа людей.

Лекарственная терапия ВИЧ-инфекции включает базисную терапию, а также терапию вторичных и сопутствующих заболеваний. Базисная терапия состоит из АРВТ и химиопрофилактики вторичных заболеваний.

Основным компонентом лечения больных с ВИЧ-инфекцией является АРВТ, с помощью которой можно добиться контролируемого течения заболевания, т. е.

состояния, при котором, несмотря на невозможность полного излечения, удаётся остановить прогрессирование болезни, добиться регресса вторичных заболеваний и восстановить трудоспособность пациента.

Согласно рекомендациям ФНМЦ ПБ СПИД, начинать АРВТ следует в следующих случаях:

  • при снижении количества СВ4+-лимфоцитов до 350 клеток/мкл независимо от стадии и фазы болезни;
  • при наличии стадии ВИЧ-инфекции 4Б в фазе прогрессирования, стадии 4В, независимо от количества СВ4+-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ;
  • при количестве СВ4+-лимфоцитов в диапазоне 350-500 клеток/мкл (в стадии 4 независимо от фазы, при уровне РНК ВИЧ более 100 000 копий в мл, пациентам старше 50 лет;
  • больным с острой ВИЧ-инфекцией (стадия 2) при варианте течения 2А или 2Б, если количество СВ4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл, при варианте течения 2В рекомендуется начинать лечение вне зависимости от количества СБ4+-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ, если клинические проявления вторичных заболеваний соответствуют стадиям 4Б, 4В, а если они соответствуют стадии 4А, то при CD4 ниже 200 клеток/мкл).

В результате девяти клинических исследований, включавших наблюдения более чем за 37 000 пациентами и посвящённых изучению связи развития туберкулёза и смертности от него в зависимости от сроков и длительности проведения АРВТ, установлено, что своевременное назначение АРВТ до развития вторичных заболеваний и выраженного иммунодефицита снижает риск развития туберкулёза.

Показано, что длительность АРВТ коррелирует со снижением вероятности развития туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией. В целом назначение АРВТ снижает риск развития туберкулёза на 54 – 92%.

В первые месяцы лечения доля больных туберкулёзом увеличивается за счёт проявлений воспалительного синдрома восстановления иммунной системы. Однако этот эффект зависит от исходного количества С04-лимфоцитов у пациентов до начала АРВТ.

В долгосрочной перспективе заболеваемость туберкулёзом на фоне АРВТ в значительной степени зависит от изменения количества СВ4-клеток с течением времени.

Наличие высокого уровня заболеваемости туберкулёзом в когорте больных, получающих АРВТ, связывают с тем, что большинство пациентов начинают АРВТ при глубоком иммунодефиците (исходное количество С04+-лимфоцитов менее 150 клеток/мкл).

Результаты крупного клинического когортного исследования, проведённого в Южной Африке, показывают, что среди 7 536 больных с ВИЧ-инфекцией, получавших АРВТ, туберкулёз в течение четырёх лет развился у 501(6,6%) пациента, причём в 284 случаях (56,7% от всех случаев) в первые шесть месяцев от начала терапии.

Обращала на себя внимание тесная корреляционная связь вероятности развития туберкулёза в первые шесть месяцев лечения со степенью иммуносупрессии.

Так, среди больных с исходным количеством С04+-лимфоцитов менее 50 клеток/мкл туберкулёз развился в 42,3% случаев, а с количеством С04+-лимфоцитов более 200 клеток/мкл – лишь у 5,5% пациентов, и это было связано с развитием воспалительного синдрома восстановления иммунной системы.

Целью химиопрофилактики туберкулёза у пациентов с ВИЧ-инфекцией является снижение риска развития туберкулёза в результате заражения (первичного или повторного) и/или реактивации латентной туберкулёзной инфекции (ЛТИ).

Лечение ЛТИ (химиопрофилактика, превентивная терапия) у больных с ВИЧ-инфекцией является важной составляющей в борьбе с туберкулёзом в странах с высоким уровнем инфицированности микобактериями туберкулёза (МВТ) населения.

По оценочным данным ВОЗ, в мире инфицирована МВТ треть населения Земли. В нашей стране инфицировано практически всё взрослое население.

Термин «латентная туберкулёзная инфекция» употребляется в отношении пациентов, инфицированных МВТ при отсутствии признаков активности туберкулёзного процесса по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным.

Диагностика ЛТИ строится на оценке иммунологических тестов, характеризующих ответ гиперчувствительности замедленного типа в ответ на введение специфического антигена in vivo или in vitro.

Чаще в рутинной практике используют традиционный метод – пробу Манту (внутрикожную пробу), и её основными недостатками являются низкая специфичность и перекрёстная аллергия с антигенами вакцинных штаммов БЦЖ.

В последнее время в клинической практике появились современные методы диагностики ЛТИ, основанные на высвобождении гамма-интерферона лимфоцитами (IGRA-тесты проводятся in vitro; тест- системы: T-SPOT.TB, QuantiFERON-TB Gold).

Эти методы выявляют секрецию гамма-интерферона мононуклеарами периферической крови в результате их взаимодействия со специфическими белками МБТ ESAT-6 и CFP-10, представленными в уникальной части генома МБТ.

С 2010 г.

в Российской Федерации применяется новая проба – Диаскинтест, представляющий собой антигенный препарат, в основе которого присутствуют те же видоспецифичные для МБТ белки, что и в IGRA-тестах (CFP10 и ESAT6), но тест предназначен для внутрикожного введения по аналогии с пробой Манту.

У больных с ВИЧ-инфекцией туберкулинодиагностика ввиду пассивной анергии при иммунодефиците оказывается несостоятельной. В 80-94% случаев у пациентов с выраженным иммунодефицитом (CD4+-лимфоциты менее 200 клеток/мкл) реакция на туберкулин становится отрицательной.

Клинические исследования по изучению диагностической ценности новой внутрикожной пробы (Диаскинтест) у больных с ВИЧ-инфекцией показали, что при высокой специфичности (до 100%) чувствительность этого диагностического метода также снижается по мере уменьшения количества СИ4+-лимфоцитов и сопоставима с чувствительностью пробы Манту.

Последние результаты исследований показывают, что чувствительность IGRA-тестов незначительно превосходит пробу Манту в отношении диагностики туберкулёза и ЛТИ у больных с ВИЧ-инфекцией и имеет скромную прогностическую ценность, поэтому наличие любого отрицательного теста у ВИЧ-инфицированного больного при выраженном иммунодефиците (СИ4-лимфоциты менее 200 клеток/мкл) не исключает наличия ЛТИ. Кроме того, наличие положительной реакции в результате проведения теста не позволяет дифференцировать ЛТИ от активного туберкулёза.

Важно начинать химиопрофилактику туберкулёза при уверенном исключении активного заболевания.

ВОЗ рекомендует выявление туберкулёза у ЛЖВ по обращаемости на основании скрининга четырёх клинических симптомов (кашель, лихорадка, ночная потливость, потеря массы тела), который проводят при каждом обращении пациента за медицинской помощью.

Дополнительное обследование также может включать проведение пробы Манту и рентгенологическое исследование лёгких. По мнению экспертов ВОЗ, при отсутствии указанных симптомов у лиц с ВИЧ-инфекцией наличие активного туберкулёза маловероятно, поэтому им должна быть предложена профилактика изониазидом.

ВОЗ рекомендует в качестве химиопрофилактики туберкулёза использовать ежедневный приём изониазида из расчёта 5 мг/кг массы тела (до 300 мг/ день) по крайней мере в течение 6 мес., CDC (Центр по контролю и профилактике заболеваний США) – до 9 месяцев.

Эксперты ВОЗ рекомендуют проведение химиопрофилактики всем взрослым и подросткам, живущим с ВИЧ, не имеющим признаков активного туберкулёза, вне зависимости от результата реакции на пробу Манту, уровня иммуносупрессии и наличия АРВТ, а также лицам, прежде получавшим лечение от туберкулёза, и беременным женщинам.

Результаты пробы Манту не являются условием назначения химиопрофилактики, однако её эффективность выше у лиц, имеющих положительную реакцию на пробу Манту. ВОЗ не рекомендует IGRA-тесты для скрининга ЛЖВ с целью решения о назначении химиотерапии.

Согласно рекомендациям CDC, химиопрофилактику назначают ЛЖВ только при подтверждении ЛТИ (положительные реакции на пробу Манту или IGRA-тест).

В России решение о назначении химиопрофилактики туберкулёза принимается на основании и по совокупности анамнестических, эпидемиологических, лабораторных данных и результатов туберкулиновой диагностики или Диаскинтеста.

Отбор пациентов для превентивного лечения туберкулёза проводит врач-фтизиатр территориального центра по профилактике и борьбе со СПИДом. Лечение проводят на базе этого центра.

Режим химиопрофилактики включает два противотуберкулёзных препарата: изониазид (5 мг/кг массы тела) + пиразинамид (25 мг/кг)/(этамбутол 25 мг/кг) в течение не менее 3 месяцев.

Российские показания для назначения химиопрофилактики у больных с ВИЧ-инфекцией:

  • ранее перенесённый туберкулёз, в том числе спонтанно излеченный; контакт с больным туберкулёзом;
  • впервые положительная реакция на пробу Манту или Диаскинтест (размер папулы 5 мм и более) при постановке на учёт или при динамическом наблюдении; количество СБ4+-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл;
  • число лимфоцитов в клиническом анализе крови менее 1 200 кл/мкл;
  • наличие одного из СПИД-индикаторных заболеваний/состояний (перечень СПИД-индикаторных заболеваний/состояний утверждён приказом М3 СР РФ от 17.03.2006 № 166 «Об утверждении инструкции по заполнению годовой формы Федерального государственного статистического наблюдения № 61»).

Во время нахождения пациента в очаге туберкулёзной инфекции осуществляют превентивное лечение. При уровне СЮ4-лимфоцитов менее 200 клеток/мкл химиопрофилактику проводят до тех пор, пока количество клеток не превысит 200 клеток/мкл. Вместе с тем её продолжительность должна быть не менее 3 мес.

Дальнейшая тактика зависит от состояния пациента: при прогрессировании иммунодефицита приём препаратов продолжается, при повышении показателей иммунного статуса и исчезновении клинических проявлений иммунодефицита – прекращается.

Помимо монотерапии изониазидом, в клинической практике изучали эффективность различных альтернативных схем применения противотуберкулёзных препаратов для химиопрофилактики туберкулёза.

Исследовали эффективность использования комбинации препаратов рифапентина и изониазида в интермиттирующем режиме. Рифапентин (циклопентильный рифамицин) – противотуберкулёзный препарат, одобрен FDA для лечения туберкулёза с 1998 г. и был зарегистрирован в РФ с 2011 г.

Применяли две схемы комбинированной химиопрофилактики: рифапентин 900 мг + изониазид 900 мг раз в неделю в течение 3 мес. и рифапентин 600 мг + изониазид 900 мг 2 раза в неделю также в течение 3 мес. Выявили, что режимы не превосходят по эффективности и безопасности предложенный режим ВОЗ, состоящий из изониазида, на протяжении 6 мес.

Эксперты CDC считают, что эти краткосрочные режимы химиопрофилактики в интермиттирующем режиме могут стать хорошей альтернативой традиционному лечению ЛТИ изониазидом.

Эффективность применения режима, состоящего из рифампицина 600 мг и пиразинамида 1 500 мг, при ежедневном приёме в течение 2-3 мес. оказалась сопоставима с химиопрофилактикой изониазидом.

К сожалению, использование этой схемы в некоторых исследованиях было связано со значительным числом нежелательных явлений, прежде всего с тяжёлым поражением печени, в связи с чем эксперты CDC изъяли его из списка рекомендованных режимов для лечения ЛТИ.

Замечено, что монопрофилактика рифампицином 600 мг в течение 3-4 мес. хорошо переносится ЛЖВ и не уступает по эффективности монотерапии изониазидом.

Эффективность противотуберкулёзной химиопрофилактики у больных с ВИЧ-инфекцией и ЛТИ была доказана в нескольких рандомизированных контролируемых исследованиях. В 2010 г.

опубликован обзор «Лечение латентной туберкулёзной инфекции у ВИЧ-инфицированных лиц», обобщающий результаты 12 рандомизированных контролируемых исследований (8 578 больных с ВИЧ-инфекцией), посвящённых этой проблеме.

Пациенты были условно разделены на две группы: получавшие химиопрофилактику туберкулёза (различные её варианты) и получавшие плацебо.

Выявлено, что по сравнению с плацебо лечение ЛТИ (то есть приём каких-либо противотуберкулёзных препаратов) снижает риск развития активного туберкулёза на 32% у ЛЖВ и на 62% у лиц с положительной реакцией на туберкулиновую кожную пробу. Не удалось доказать, что химиопрофилактика туберкулёза уменьшает смертность больных с ВИЧ-инфекцией.

Эффективность была одинакова для всех режимов химиопрофилактики. Однако химиопрофилактика изониазидом была сопряжена с меньшим количеством нежелательных явлений (прежде всего гепатотоксических) по сравнению с использованием двух препаратов.

Доказано, что лечение ЛТИ снижает риск развития активного туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией, а выбор режима зависит от доступности, стоимости и региональной лекарственной устойчивости МВТ.

Опасения, связанные с широкомасштабным проведением химиопрофилактики изониазидом, прежде всего связаны с вероятностью селекции устойчивых к изониазиду штаммов МВТ.

Для анализа риска развития устойчивости к изониазиду у людей, инфицированных и не инфицированных ВИЧ, проходивших профилактический курс лечения изониазидом на протяжении 6-12 мес., выполнен метаанализ 12 рандомизированных и одного обсервационного исследований.

По результатам анализа не удалось исключить повышенного риска развития устойчивости к изониазиду из-за незначительного общего числа новых случаев устойчивого туберкулёза.

Однако в рандомизированном исследовании, проведённом среди горняков в Южной Африке, выявлен сопоставимый уровень распространённости устойчивости к изониазиду по данным первого и повторного курса лечения туберкулёза у лиц, ранее проходивших профилактическое лечение изониазидом, и в группе контроля.

Результаты длительного наблюдения за больными с ВИЧ-инфекцией, получавшими химиопрофилактику изониазидом, показали, что в регионах с высоким уровнем заболеваемости туберкулёзом (РФ входит в число таких регионов) защитное действие химиопрофилактики у ВИЧ-инфицированных лиц оказывается кратковременным (1,5-2,5 года). В связи с этим было предложено пролонгировать приём изониазида на очень длительный срок. В 2011 г. опубликованы данные рандомизированного исследования, проведённого в Ботсване, по сравнительной эффективности 6-месячной против 36-месячной профилактики изониазидом у больных с ВИЧ-инфекцией.

Заболеваемость туберкулёзом была значительно ниже у пациентов, получавших 36 мес. изониазид, чем у тех, кто получал 6 мес. При этом в группе больных с положительной реакцией на пробу Манту различия были более значимыми.

Однако 36-месячный режим сопровождался наибольшим числом серьёзных нежелательных явлений, прежде всего гепатотоксических.

Считается, что длительное применение изониазида, скорее всего, защищает пациента от повторного заражения, а не является более эффективным лечением ЛТИ, поэтому режим непрерывного приёма изониазида оправдан к применению только в регионах с очень высоким бременем туберкулёза.

К настоящему времени опыт применения химиопрофилактики у больных с ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации накоплен во многих регионах.

Результаты широкомасштабного проведения химиопрофилактики в Свердловской области у 710 больных с ВИЧ-инфекцией с выраженным иммунодефицитом (исходное количество CD4+- лимфоцитов менее 200 клеток/мкл) показывают, что после внедрения в практику химиопрофилактики вероятность заболеваемости туберкулёзом с 2005 по 2008 г.

уменьшилась в 2,91 раза, а летального исхода в 8,04 раза. Химиопрофилактика в регионе включала назначение в течение 3 мес. двух препаратов: изониазида и этамбутола/пиразинамида, а затем в течение ещё 3 мес. монотерапии изониазидом.

Особый интерес вызывают исследования по эффективности одновременного применения АРВТ и превентивного лечения противотуберкулёзными препаратами как инструмента профилактики туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией.

На 19-й Международной конференции по СПИДу (AIDS 2012) в Вашингтоне были представлены первые результаты рандомизированного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведённого в Кейптауне (Южная Африка) по эффективности химиопрофилактики изониазидом у больных с ВИЧ-инфекцией на фоне АРВТ. В исследование были включены 1 369 добровольцев.

Пациенты были рандомизированы на две группы: 662 больных, получавших помимо антиретровирусных препаратов изониазид (неконтролируемое лечение, препарат выдавался на руки) в течение 12 мес., и 667 больных, получавших АРВТ и плацебо.

Длительность наблюдения составила 4 года с момента начала исследования и 12 мес. после рандомизации последнего пациента. Исходные возрастно-половые характеристики пациентов групп сравнения были схожими: средний возраст 34 года, в основном женщины, средний уровень СВ4+-лимфоцитов – 200 клеток/мкл.

Около 40% пациентов ранее болели туберкулёзом. Результаты исследования показали, что уровень заболеваемости туберкулёзом среди тех, кто получал плацебо, был значительно выше (3,6 на 100 человеко/лет) по сравнению с показателем в группе больных, получавших изониазид (2,3 на 100 человеко/лет).

Однако различий в уровне летальности в группах сравнения не выявлено. В дискуссии после презентации авторами сделан предположительный вывод, что защитное действие изониазида даже на фоне АРВТ снижается со временем, хотя не так быстро как у пациентов, не получающих АРВТ.

Однако для окончательного утверждения этого факта требуется более длительный период наблюдения за пациентами.

Большинство исследователей, изучающих эффективность химиопрофилактики туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией, отмечают, что основная проблема, связанная с её проведением, заключается в том, что завершают рекомендованный курс лечения не более половины пациентов.

Прежде всего это связано со сложностью и малой экономической целесообразностью организации контролируемого лечения и мониторинга нежелательных явлений в амбулаторных условиях, а также низкой мотивацией пациента на длительный приём химиопрепаратов при отсутствии клинических признаков заболевания.

Доказано, что своевременное назначение АРВТ у больных с ВИЧ-инфекцией до развития вторичных заболеваний и выраженного иммунодефицита снижает риск развития туберкулёза в долгосрочной перспективе на 54-92% и является самой эффективной мерой профилактики туберкулёза в регионах с высоким его бременем. Эффективность специфической химиопрофилактики у больных с ВИЧ-инфекцией и ЛТИ была доказана многими исследованиями. Однако, несмотря на достаточно большой накопленный опыт клинического применения различных схем противотуберкулёзных препаратов для профилактики туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией, многие аспекты превентивного лечения у пациентов этой категории требуют дальнейшей разработки и уточнения. Не определено, какой режим химиопрофилактики рекомендовать для пациентов, находившихся в контакте с больным туберкулёзом с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя.

Исследований, посвящённых этой проблеме, нет, а мнения экспертов различны. Эксперты ВОЗ не рекомендуют использовать препараты резерва для проведения химиопрофилактики.

Также неизвестно, какова эффективность химиопрофилактики изониазидом в регионах с высоким бременем туберкулёза с множественной лекарственной устойчивостью МБТ, так как большинство исследований по изучению эффективности монопрофилактики изониазидом выполнены в регионах с невысоким уровнем распространённости МБТ с множественной лекарственной устойчивостью.

Не вполне ясно, какова должна быть оптимальная длительность химиопрофилактики и целесообразно ли назначать превентивное лечение туберкулёза больным с ВИЧ-инфекцией при количестве CD4+- лимфоцитов более 500 клеток/мкл.

Идеальная модель мероприятий по профилактике туберкулёза у больных с ВИЧ-инфекцией сводится к уменьшению «бациллярного ядра» в обществе, в результате чего значительно сокращается число людей, инфицированных МБТ, в том числе и ЛЖВ. Также значительно уменьшается вероятность повторного заражения людей, уже инфицированных МБТ.

У больных с ВИЧ- инфекцией с выраженной иммуносупрессией роль «суперинфекции» является приоритетной в развитии туберкулёза. Вторым важным аспектом снижения заболеваемости туберкулёзом среди ЛЖВ является своевременное назначение АРВТ.

При этом, несмотря на наличие ВИЧ-позитивного статуса, пациент опять становится иммунокомпетентным, а вероятность развития туберкулёза у таких людей не превышает общепопуляционной.

Источник: https://ftiza.su/profilaktika-tuberkuleza-u-bolnyih-s-vich-infektsiey/

Medic-studio
Добавить комментарий